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Histoplasmosis diseminada crónica.
A propósito de un caso con
características clínicas inusuales.
MINICASOS TERAPÉUTICOS
Dra. S. Acuña, Dr. A. Sehtman,
Dra. L. Donatti y col.
Act Terap Dermatol 2008; 31: 38
Histoplasmosis
diseminada crónica.
A propósito de un caso con
características clínicas inusuales
Dra. Susana Acuña *, Dr. Ariel Sehtman **,
Dra. Lucila Donatti ***, Dra. Nora Tiraboschi ****,
Prof. Dr. Miguel Allevato M.♦, Prof. Dr. Hugo Cabrera „
*
**
***
****
MÉDICA CURSISTA 3° AÑO DE LA CARRERA DE MÉDICO ESPECIALISTA EN DERMATOLOGÍA (UBA).
MÉDICO DE PLANTA. DIVISIÓN DERMATOLOGÍA. JEFE DE MÉDICOS BECARIOS Y CURSISTAS.
MÉDICA DE PLANTA. DIVISIÓN DERMATOLOGÍA.
MÉDICA DE PLANTA. DIVISIÓN INFECTOLOGÍA. JEFA SECCIÓN MICOLOGÍA.
JEFE DIVISIÓN DERMATOLOGÍA.
PROFESOR TITULAR DE DERMATOLOGÍA. UBA.
♦
„
HOSPITAL DE CLÍNICAS "JOSÉ DE SAN MARTÍN" (UBA).
RESUMEN
RESUMO
SUMMARY
La histoplasmosis es una micosis sistémica producida por el hongo Histoplasma
capsulatum, que afecta al hombre y a los
animales. Hay dos formas clínicas de presentación: la pulmonar (aguda o crónica)
y la diseminada (aguda, subaguda o crónica); ésta última se acompaña de deterioro del sistema inmune. En la forma diseminada el compromiso cutáneo se manifiesta
por eritema (tóxico, nodoso y/o polimorfo), placas, pápulas, nódulos pequeños o
úlceras cutáneas y/o mucosas. Las lesiones localizan por lo general en cara, tronco y en miembros superiores.
Se presenta un caso de Histoplasmosis
diseminada crónica con compromiso cutáneo en forma de tumoración ulcerada
dolorosa localizada en el dedo meñique
de la mano derecha, de 10 meses de evolución, en un varón de 69 años oriundo de
la provincia de Buenos Aires con antecedentes de EPOC y automedicación prolongada con corticoides sistémicos. Se realizó
tratamiento con itraconazol oral con muy
buena respuesta.
A histoplasmose é uma micose sistêmica
produzida pelo fungo Histoplasma capsulatum, que afeta ao homem e aos animais.
Há duas formas de apresentação clinica: a
pulmonar (aguda ou crônica) e a disseminada (aguda, sub-aguda ou crônica); esta
última vem acompanhada de deterioração
do sistema imune. Na forma disseminada
o compromisso cutâneo manifesta-se por
eritema (tóxico, nodoso e/ou polimorfo),
placas, pápulas, nódulos pequenos ou
úlceras cutâneas/ mucosas. As lesões localizam pelo geral no rosto, tronco e em
membros superiores.
Apresenta-se um caso de Histoplasmose
disseminada crônica com compromisso
cutâneo em forma de tumor ulcerado com
dor localizada no dedo mindinho da mão
direita, de 10 meses de evolução, num
homem de 69 anos nascido na província
de Buenos Aires com antecedentes de
EPOC e automedicação prolongada com
corticóides sistêmicos. Realizou-se tratamento com itraconazol oral com ótima resposta.
Histoplasmosis is a systemic micosis
generated by the fungus histoplasma capsulatum, which affects men and animals.
There are two clinical presentations: pulmonary (acute or chronic) and disseminated (acute, sub-acute and chronic), the latter is accompanied by immune system
damage. In the disseminated form, the
cutaneous involvement manifests itself as
erythema (toxic, nodose and/or polymorphous), plaques, papules, little nodules or
cutaneous/mucosa ulcers. In general,
lesions are located on the face, trunk and
upper limbs.
We present a patient with a case of disseminated, chronic histoplasmosis, with
cutaneous involvement, manifested as a
painful ulcerous tumor localized on the
right-hand little finger, with ten-month
evolution, in a sixty-nine-year-old male,
native of the Buenos Aires Province with
previous Chronic Obstructive Pulmonary
Disease and self-medicated with systemic
corticoids for a long time. Patient was treated with oral itraconazol and the response was very good.
Palabras clave: histoplasmosis diseminada crónica;lesión cutánea inusual;corticoterapia prolongada; terapeútica;itraconazol.
Palavras chaves: Histoplasmose disseminada crônica. Lesão cutânea infreqüente.
Corticoterapia prolongada. Terapêútica.
Itraconazol.
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| Act Terap Dermatol | 2008 | 31
Keywords: chronic disseminated histoplasmosis, unusual cutaneous lesion,
long-time corticoid therapy, therapeutics, itraconazol.
INTRODUCCIÓN
La histoplasmosis es una
micosis respiratoria endémica que puede afectar al
hombre y a los animales,
causada por el hongo
Histoplasma
capsulatum,
saprófito ambiental aislado
del suelo, particularmente de
aquellos que contienen altas
concentraciones de deyecciones de pájaros y murciélagos1.
Foto Nº 2: Tumoración ulcerada
con secreción sanguinolenta.
Existen dos variedades de
Histoplasma capsulatum: el
capsulatum, responsable de
la forma clásica y la duboisii
de la forma africana. La primera se distribuye ampliamente en América, las zonas
Foto Nº 1: Tumoración ulcerada
endémicas corresponden a
en dedo meñique derecho.
áreas templadas cercanas a
grandes ríos como el
tienden a ubicarse en la cara, el tronMississipi, el Missouri y el Ohio
co y los miembros superiores.
(EE.UU) y el Río de la Plata
2,3
Pudimos observar un paciente
(Argentina y Uruguay) .
inmunocomprometido
por el uso proLa puerta de entrada es el pulmón:
longado de corticoides sistémicos por
ingresa al organismo por inhalación
un cuadro respiratorio crónico
de microconidias, luego de la trans(EPOC), con una histoplasmosis en
formación en levaduras dentro del
forma de tumoración única y ulceraparénquima pulmonar éstas migran,
da, dolorosa, localizada en el dedo
presumiblemente dentro de las célumeñique de su mano derecha.
las, hacia los ganglios linfáticos de
drenaje locales y ulteriormente a
órganos ricos en fagocitos mononucleares como el hígado y el bazo;
podrían desde allí diseminarse por el
torrente sanguíneo y producir infección generalizada4.
El estado inmunitario del huésped
así como la exposición intensa y prolongada a las microconidias son las
determinantes de las formas clínicas
de presentación.
En los casos con compromiso cutáneo pueden observarse eritema, placas, pápulas, nódulos o úlceras cutáneas y/o mucosas que por lo general
La localización y el aspecto clínico
inusual que planteó diversos diagnósticos diferenciales, en especial con patología neoplásica, así como su favorable evolución tras el correcto tratamiento, motivan esta comunicación.
Caso clínico
dicación crónica con corticoides vía oral
(dexametasona 1.2 mg/día, hace más
de 20 años).
Motivo de consulta: Tumoración ulcerada dolorosa en dedo meñique derecho
de 10 meses de evolución, posterior a
una fisura periungueal; en los 4 últimos
meses previos a la consulta presenta un
rápido crecimiento asociado al aumento
de la intensidad dolorosa.
Examen dermatológico: Tumoración
úlcerovegetante que compromete cara
anterior y laterales del dedo meñique
derecho, de bordes netos sobreelevados,
superficie húmeda con secreción serosanguinolenta. Verrugas en dedos mayor, índice y pulgar. Onicodistrofia del
dedo pulgar (Fotos nº 1 y 2).
Exámenes complementarios:
• Biopsia de piel por losange en donde se observan microorganismos intracelulares PAS positivos (Fotos nº 3 y 4).
• Cultivo: se aísla colonia de Histoplasma capsulatum. (Foto nº 5)
• Rx tórax: sin compromiso.
69 años
de edad, argentino, residente en la provincia de Buenos Aires, dedicado ocasionalmente a tareas de albañilería.
• RNM de dedo meñique derecho:
edema de partes blandas con alteración
de estructuras ligamentarias y tendinosas
en el extremo distal del dedo.
Antecedentes patológicos: EPOC, Síndrome de Cushing secundario a autome-
Diagnóstico: Histoplasmosis diseminada crónica con compromiso cutáneo.
Datos personales: Varón de
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MINICASOS TERAPÉUTICOS
Tratamiento: Itraconazol 400 mg/día
por un mes, luego se disminuyó la dosis
a 200 mg/día por un lapso de 5 meses
(tratamiento total: 6 meses).
Evolución: favorable, con disminución
del dolor y el diámetro de la lesión a los
15 días (Foto nº 6) con signos claros de
cicatrización a los 2 meses de tratamiento (Foto nº 7) y presencia de mácula residual en la zona comprometida a los 6
meses.
Foto Nº 5: Cultivo. Colonia de
Histoplasma en placa de Petri.
Foto Nº 4: Tinción de PAS. Microorganismo intracelular pequeño, de
núcleo rojo y halo periférico.
Seguimiento: Sin recidiva luego de
transcurrido 14 meses de finalizado el
tratamiento.
DISCUSIÓN
Foto Nº 3: Tinción con HyE.
Infiltrado linfohistiocitario con células
gigantes multinucleadas.
La histoplasmosis es una enfermedad granulomatosa producida por un
hongo dimórfico intracelular, el His-
toplasma capsulatum. Fue descubierto
en 1905 por Darling en tejido de un
paciente presumiblemente fallecido
por tuberculosis miliar1-3.
Es la infección micótica más ampliamente extendida en el mundo. Se
ha convertido en una infección oportunista cada vez más frecuente entre
los pacientes con un sistema deteriorado por agentes farmacológicos o
por la infección del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).
Se ha estimado que la población
infectada en los Estados Unidos
asciende a 30.000.000, mientras que
en Argentina es de aproximadamente
7.000.000 de personas10.
Ocurrida la primoinfección (en general asintomática), puede seguir dos
formas clínicas de presentación: la
pulmonar (aguda o crónica) y la diseminada progresiva (aguda, subaguda
o crónica); esta última se acompaña
de deterioro del sistema inmune y se
desarrolla en personas con linfomas o
neoplasias sólidas, extremos de la
vida, alcoholistas crónicos, diabéticos
y en sujetos tratados con corticoides
por tiempo prolongado como es el
caso de nuestro paciente1-3, 5-17.
Foto Nº 6: Evolución a los 15
días de iniciado el tratamiento.
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| Act Terap Dermatol | 2008 | 31
Foto Nº 7: Evolución a los 60 días.
Al examen físico es frecuente hallar
úlceras orofaríngeas profundas, indoloras o no, localizadas en la lengua,
mucosa oral, laringe, encías y labios
que pueden ser interpretadas erróneamente como entidades neoplásicas
malignas. Se acompaña de debilidad,
pérdida de peso, fiebre, letargia y a
veces hepatoesplenomegalia6,9.
Hay que tener en cuenta que en
variadas ocasiones la enfermedad
persiste durante años sin ser diagnosticada.
En la forma diseminada el compromiso cutáneo se manifiesta por eritema (tóxico, nodoso y/o polimorfo),
placas, pápulas, nódulos pequeños o
úlceras cutáneas y/o mucosas. Las
lesiones localizan por lo general en
cara, tronco y en miembros superiores. Pero pueden hallarse en genitales
o miembros inferiores5-17.
Las lesiones únicas como la de nuestro pacientes son poco frecuentes así
como las características que tenía.
En inmunocomprometidos la forma
de presentación en piel más comúnmente observada es como una placa
única, infiltrada, que evoluciona a la
necrosis; y en los pacientes con VIH,
pápulas o nódulos pequeños por lo
general numerosos que en casos
semejan moluscos contagiosos.
En la República Argentina la histoplasmosis diseminada crónica es la
forma clínica habitualmente más
observada6-7,9,17-19, se presenta con
mayor frecuencia en el sexo masculino
entre los 40 y los 60 años. Suele cursar con fiebre, sudoración nocturna,
adelgazamiento, síntomas respiratorios, hepato-esplenomegalia, linfadenopatías y lesiones cutáneas o mucosas (úlceras infiltradas periorificiales).
Se mencionan como factores de riesgo
la edad superior a 54 años, las enfermedades subyacentes graves y los
estados de inmunodeficiencia. La frecuencia con la que se presenta según
las áreas endémicas es de 1 por 6.000
a 1 por 60.000 infectados 10.
El diagnóstico de histoplasmosis
puede hacerse por cultivo, tinciones en
sangre periférica, aspirado de médula
ósea o biopsia de piel, además de
pruebas serológicas para anticuerpos
y detección de antígeno1-19.
El cultivo es fundamental para el
diagnóstico ya que permite obtener el
aislamiento y la tipificación del hongo
(en un 85% de los casos de histoplasmosis diseminada)5 pero el tiempo de
incubación es de 3 a 6 semanas; las
muestras pueden ser de tejido pulmonar (o de secreciones respiratorias),
linfático, cutáneo, médula ósea y sangre periférica.
Para diferenciar el Histoplasma capsulatum de hongos de los géneros
Sepedonium spp. y Chysosporidium
spp., que presentan conidios similares, es necesario demostrar la existencia del dimorfismo de este hongo (fase
miceliar y levaduriforme).
Existen dos pruebas rápidas que
facilitan el diagnóstico precoz de las
formas diseminadas de histoplasmosis. Uno es la determinación del antígeno en orina o suero del paciente. En
la orina la sensibilidad alcanza al 82
% mientras que en suero llega al 60 %.
Este método diagnóstico también sirve
para evaluar la efectividad del tratamiento, ya que este antígeno disminuye cuando la respuesta es favorable y
aumenta ante una recaída.
El segundo método es la observación del hongo gracias a coloraciones
realizadas en extendidos de sangre
periférica o en una escarificación de
la lesión cutánea. Esta forma es sencilla, económica y rápida. La tinción
con methenamina plata o Giemsa
pone de manifiesto las levaduras,
generalmente intracelulares9,14-17.
Las pruebas que detectan anticuerpos para Histoplasma capsulatum son
rápidas y tienen una alta sensibilidad,
pero en los pacientes inmunosuprimidos cabe la posibilidad de dar falsos
negativos, además de tener limitaciones por compartir antígenos comunes
con Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis y Paracoccidioides
brasiliensis.
En residentes de zonas endémicas
se han encontrado anticuerpos circu-
lantes en ausencia de infección activa
que varía según el método utilizado5.
La tinción del tejido y sangre periférica es rápida pero tiene una sensibilidad muy baja en comparación al
cultivo o a la detección del antígeno
(ésta última mediante las pruebas de
fijación del complemento e inmunodifusión en gel de agar con histoplasmina). La intradermorreacción con histoplasmina es más fiable en pacientes
inmunocompetentes fuera de las áreas
endémicas7-18.
En el examen histopatológico se
observa inflamación granulomatosa
constituida por células epitelioides,
células gigantes tipo Langhans y
denso infiltrado inflamatorio mononuclear histiocitario- linfocitario; con tinciones de ácido periódico de Schiff
(PAS) o Grocott se puede observar al
microorganismo en el interior de las
células mononucleares.
En los últimos años se han diseñado
otros métodos alternativos basados en
la detección de ácidos nucleicos,
demostrando una sensibilidad y una
especificidad variables. Un estudio
recientemente incorporado es la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) 9. Este es un procedimiento no
cuantitativo basado en la amplificación de ADN dirigido al ADN ribosómico o a genes específicos como el
que codifica el antígeno M o la proteína de 100 kDa de H. capsulatum.
Se ha descrito una técnica basada
en PCR cuantitativa para la detección
del hongo a partir de cultivos, que
también ha demostrado no sólo su utilidad como método de diagnóstico clínico sino que permite automatizar la
extracción y detección de los ácidos
nucleicos, evaluar la carga fúngica y
la respuesta al tratamiento. Una de
estas técnicas es la denominada PCR
en tiempo real (PCR-TR), que utiliza la
detección de fluorescencia como técnica de cuantificación18.
En nuestro paciente se aisló el H.
| Dra. S. Acuña y col. |
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MINICASOS TERAPÉUTICOS
capsulatum desde el medio de cultivo
y en la biopsia de piel con tinción de
PAS se observó al microorganismo
intracelular.
Debido al aspecto clínico que presentaba la lesión, se plantearon diversos diagnósticos diferenciales entre
ellos: tumoral (carcinoma espinocelular), infeccioso (micosis profunda,
micobacterias atípicas, ectima gangrenoso, piodermitis) e inflamatorio
(pioderma gangrenoso).
La histoplasmosis diseminada tiene
una mortalidad que llega al 80 % sin
tratamiento y que disminuye a un 25
% al ser tratada9.
Entre los antifúngicos, el de elección es la anfotericina B y como segunda opción el itraconazol6,9-10, 20-24.
La anfotericina B se presenta en dos
formas: convencional y liposomada.
Ambas se recomiendan en pacientes
que están severamente comprometidos y/o con dificultad para recibir
medicación por vía oral. En el caso de
la anfotericina B convencional, la
dosis es de 0.7-1 mg/kg/día por vía
endovenosa, hasta alcanzar una dosis
total para completar el tratamiento de
35 mg/kg en 2 a 4 meses. La forma
liposomal se utiliza a 3-5 mg/kg/día,
también por vía endovenosa, hasta
alcanzar una dosis total de 100-120
mg/kg. Esta última representa una
opción frente a pacientes que tengan
compromiso renal, debido a la nefrotoxicidad de la anfotericina convencional. Tiene como desventaja su elevado costo.
La anfotericina B pertenece al grupo
de los polienos. Su mecanismo de
acción es alterar la permeabilidad de
la membrana citoplasmática llevando
a la pérdida de proteínas, glúcidos y
cationes mono y divalentes, causando
de esta forma la muerte del hongo.
Esto se debe a su afinidad por el
ergosterol presente en dicha membrana a la cual se fija y despolariza.
Todas las formulaciones se indican
por vía endovenosa en solución de
42
glucosa al 5% y en forma lenta (2 a 6
horas).
Sus efectos adversos inmediatos
más frecuentes son: fiebre, escalofríos
y temblores durante su infusión en la
primera semana. Puede acompañarse
de cefaleas, vómitos e hipotensión.
Los tardíos incluyen nefrotoxicidad
(el más frecuente, es dosis dependiente y/o duración del tratamiento, suele
revertirse tras la suspensión del fármaco), hipopotasemia y hipomagnesemia (25%), anemia normocítica normocrómica, tromboflebitis, necrosis
tisular por extravasación. Pueden ocurrir arritmias y paro cardíaco por infusión rápida9,20-24.
La mayoría de los pacientes responden con rapidez a la anfotericina B;
esto permite rotar a itraconazol vía oral
hasta completar el tiempo total del
mismo. La transición de una droga a la
otra se debe realizar cuando el paciente esté afebril y sin requerimientos de
terapéutica por vía endovenosa.
El itraconazol es de elección en
pacientes que puedan recibir medicación por vía oral o que estén leve o
moderadamente comprometidos. Éste
no erradica la funguemia tan rápidamente como la anfotericina B. La dosis
de carga debe ser de 200 mg, tres
veces por día durante 3 días para
luego continuar con dosis de mantenimiento de 200 mg, una o dos veces
por día, dependiendo de la severidad
de la infección. La duración del tratamiento es de 6 a 18 meses según el
grado de inmunodepresión6,9,12.
El itraconazol es un triazol que
actúa sobre la membrana citoplasmática. Su actividad fungistática se debe
a la inhibición de la demetilación del
lanosterol de dicha membrana por
unión a una de las enzimas del citocromo P-450. Esto conduce a la acumulación de metil esteroles y a la disminución de la concentración del
ergosterol, llevando a la pérdida de la
integridad de la membrana citoplasmática del hongo.
| Act Terap Dermatol | 2008 | 31
Se debe administrar con comidas o
bebidas colas, ya que requiere de un
pH ácido para su solubilización. Tiene
baja incidencia de efectos adversos,
entre ellos: náuseas, vómitos, diarrea,
distensión abdominal, cefaleas, exantemas, aumento de transaminasas y
bilirrubina6,9-10,20-24.
La terapeútica seleccionada en cada
caso se basa fundamentalmente en la
forma de presentación como así del
estado clínico del paciente, como por
ejemplo: en las formas poco diseminadas o localizadas se utiliza el itraconazol oral 200 a 400 mg/día, por un
lapso de 5 a 6 meses; y en las infecciones generalizadas y graves la
anfotericina B deoxicolato (convencional) en dosis de 0.5-1 mg/ kg/ día o
la anfotericina B liposomal a razón
de 1-5 mg/ kg/ día, ambas de administración endovenosa, siendo esta
última de elección en pacientes con
deterioro de la función renal debido a
su menor nefrotoxicidad9,24.
Actualmente se están introduciendo,
como opción terapéutica, a los nuevos
triazoles como es el caso del voriconazol, fármaco derivado del fluconazol.
Tiene actividad in vitro sobre el Histoplasma capsulatum y está disponible
para su administración oral e intravenosa. En esta última se recomienda
como dosis de carga 6 mg/kg/12 hs
y de mantenimiento 3-4 mg/kg/
12 hs; cuando la situación clínica del
paciente se estabiliza puede emplearse el voriconazol en comprimidos, en
dosis de 200 mg/12 hs.
El voriconazol tiene una concentración del 50% en LCR y su metabolismo es hepático por vía del citocromo
P-450. Su uso por vía endovenosa se
indica en pacientes con clearance de
creatinina mayor a 50 ml/min, debido a que el solvente tiene excreción
renal.
El efecto adverso más frecuente es
un trastorno reversible de la visión
(30%), le siguen exantemas, fotosensibilidad y aumento de las transaminasas24.
En nuestro caso, la elección fue el
itraconazol lográndose la resolución
del proceso.
CONCLUSIONES
La histoplasmosis diseminada crónica con lesión cutánea única es un
hecho poco frecuente de observar.
Su presentación como una tumoración ulcerada y dolorosa de rápido
crecimiento localizada en un dedo
obliga a establecer diagnósticos diferenciales con patologías tumorales
neoplásicas.
Hay que tener presente esta entidad
infecciosa en pacientes con algún
grado de inmunosupresión.
Una vez obtenido el diagnóstico, el
tratamiento debe hacerse por un
tiempo no inferior a los 6 meses. Destacamos la buena respuesta y tolerancia al itraconazol en este paciente.‰
BIBLIOGRAFÍA
1. Deepe (h), G. Histoplasma capsulatum. En Mandel, Douglas y
Bennett. Enfermedades infecciosas Principios y Práctica. 5ta Ed.
España. Volumen 2. Editorial Panamericana 2000. Cap. 254.
Págs 3289-3307.
2. Kauffman CA, Israel KS, Smith JE. Histoplasmosis in
Immunosuppressed patients. Am J Medicine 1978; 64: 923932.
3. Molina L; Garau M, García J, Odrilzola M, del Palacio A. A
propósito de tres casos de histoplasmosis importada en nuestro
hospital. Rev Iberoam Micol 2002. 19: 204-207.
4. Velásquez F; Ballona R; Cáceres Ríos H; Rivera J; Escalante R;
Bravo F. Histoplasmosis diseminada. Dermatol Pediatr Lat 2005
3 (2): 167-170.
5. Peching G; Kumakawa Z, Galarza C. Histoplasmosis diseminada aguda: enfoque de manifestaciones cutáneas. Folia
Dermatol Perú 2004; 15(3): 172-175
6. Cabrera H, Poledore I, Mejía Angulo H, García S. Histoplasmosis en paciente con lupus eritematoso sistémico.
Act.Terap. Dermatol. 2001; 24 (6):498-499.
7. Negroni R; Arechavala A; Robles M. Histoplasmosis diseminada crónica como afección oportunista. Med.Cut.ILA 1997 (15):
377-383.
8. Cohen PR, Held JL, Grossman ME, Ross MJ, Silvers DN.
Disseminated Histoplasmosis Presenting as an Ulcerated
Verrucous Plaque in a Human Immunodeficiency Virus-Infected
Man. Report of a Case Possibly Involving Human-to-Human
Transmission of Histoplasmosis. Int J Dermatol. 1991 Feb, 30
(2): 104-8.
9. Sorgentini C, Allevato M, Cabrera H, Tiraboschi I. Histoplasmosis en un paciente con lupus eritematoso. Act Terap
Dermatol 2005; 28 (5): 324-330.
13. Couppiac P; Roussel M; Thual N. Disseminated histoplasmosis
an atypical ulcerous form in patient. Ann Dermatol Venereol
2005 Feb; 132(2): 133-5.
14. Hay RJ. Micosis profunda. Fitzpatrick Dermatología en Medicina
General. 6ta Ed. 2006 Argentina. Tomo III. Cap. 207. Págs
2283-2291.
15. Giessel, M; Rau JM. Primary cutaneous histoplasmosis: a new
presentation. Cutis 1980 Feb; 25 (2):152-4.
16. Krunic AL; Carag H; Medenica MM, Lorincz AL. A case of
Primary Cutaneous Histoplasmosis in a Patient with Diabetes and
Multi-infarct Dementia. J Dermatol 2002; 29: 797-802.
17. Negroni R; Arechavala A; López Daneri G. Problemas clínicos
en Micología Médica: problema nº 14. Rev Iberoam Micol
2005; 22: 60-61.
18. Bava AJ; Robles AM; Negroni R; Bianchi M. Estudio de 102
casos de histoplasmosis no asociada al Sida diagnosticados en
el Hospital Muñiz durante 1975-1994. Rev Arg Micol 1996; 19:
12-18.
19. Buitrago MJ, Gómez-López A, Monzón A, Rodríguez Tudela JL,
Cuenca Estrella M. Evaluación de una técnica de PCR cuantitativa para el diagnóstico clínico de la histoplasmosis importada.
Enfermedades infecciosas y Microbiología Clínica 2007; 25 (1):
16 - 22.
20. Wheat J. Diagnosis and treatment of disseminated histoplasmosis. Up to Date 2003.
21. Fica A. Tratamiento de infecciones fúngicas sistémicas. III parte:
Anfotericina, aspectos farmacoeconómicos y decisiones terapéuticas. Rev Chil Infect 2004; 21 (4): 317-326.
10. Marini M; Starck F; Parra SL. Histoplasmosis genital. Un caso de
difícil diagnóstico. Act Terap Dermatol 2006; 29: 184-187.
22. Richardson MD; Warnock DW. Fungal Infection Diagnosis and
Management. Second edition. Nexstar pharmaceuticals 1997;
16: 182-190.
11. Romano C; Castelli A; Laurini L; Massai L. Case report. Primary
cutaneous histoplasmosis in an immunosuppressed patient.
Mycosis 2000; 43 (3-4): 151-4.
23. Wheat J, Sarosi G, McKinsey D. Practice Guidelines for the
Management of Patiens with Histoplasmosis. Clin Infect Dis
2000: 30: 688-695.
12. Tseg TC; Liaw SJ; Hsiao CH. Molecular evidence of recurrent
histoplasmosis with 9-year latency in a patient with Addison`s
disease. J Clin Microbiol. 2005 Sep; 43 (9): 4911-3.
24. Allevato, MA; Negroni, R; Galimberti, R. Antifúngicos Ayer, hoy
y mañana. Act Terap Dermatol 2007; 30 (1): 8-19.
| Dra. S. Acuña y col. |
43