Download Histoplasmosis meníngea reporte de seis casos.

Histoplasmosis meníngea reporte de seis casos.
María de la Asunción Sánchez Domínguez1
Ana Johanna Samayoa Bran2
María Remei Gordillo Mata3
1
Médica residente II, Medicina Interna, Hospital Roosevelt, Guatemala
2
Infectóloga, Hospital Roosevelt, Guatemala
3
Química Bióloga, Jefa de Laboratorio de Microbiología, Hospital Roosevelt, Guatemala
Abstract
Objective: Describe clinical features and prognosis of patients with Meningeal
Histoplasmosis. Material y methods: descriptive and retrospective study of adult
patients with isolation of Histoplasma capsulatum in cerebral spinal fluid (CSF) from
2008 to 2014 at National reference Roosevelt Hospital from Guatemala; the clinical
files were examined and, demographic, clinical and laboratory findings were
analyzed through descriptive and analytic stadistics. Results: 5 cases were
identified: 100% were HIV positive and masculine. 40% were residents at Guatemala
City and 60% at other departments. The frequent symptoms were: fever 100%,
weight loss 60%, headache 40% and, conduct disorder and general discomfort in
20%. CSF findings in 2 patients were hypoglycorrhachia and proteinorrhachia; the
rest of them without available data. About hematologic and serologic results, a
patient was found with pancytopenia and one with anemia; 40% of patients were
found with high levels of serum DHL. 60% of CT cerebral scans were reported as
normal, 20% with encephalitis and 20% didn’t count with reports on the clinical file.
Only one patient was treated with amphotericin B (only survivor) and 60% was
treated with antifimic drugs as high clinical suspects of meningeal tuberculosis.
Conclusions: HIV infection is a definite risk of SNC histoplamosis. The differential
diagnosis of meningeal histoplasmosis must be considered at the moment of SNC
opportunistic infection suspicion, so an early diagnose and treatment can be made
through focused anamnesis, fast tests of antibodies and antigens detection, and so,
giving an early treatment to reduce mortality of the disease.
Key words: meningeal histoplasmosis, meningitis, Central Nervous System, HIV,
AIDS, Histoplasma capsulatum.
7
Resumen
Objetivo: caracterización clínica y pronóstico de pacientes con Histoplasmosis
meníngea. Material y métodos: estudio descriptivo y retrospectivo de pacientes
adultos con Histoplasma capsulatum aislado en líquido cefalorraquídeo (LCR) de
2008 a 2014 en Hospital de referencia Nacional Roosevelt de Guatemala; se
revisaron expedientes clínicos de los sujetos incluidos y se analizaron las
características demográficas, clínicas y estudios paraclínicos, tomando datos de
historia clínica, mediante estadística descriptiva y analítica. Resultados: Se
identificaron 5 casos: el 100% con VIH/SIDA y de sexo masculino. El 40% residentes
de la ciudad de Guatemala y 60% de otros departamentos. Los síntomas frecuentes:
fiebre 100%, pérdida de peso 60%, cefalea 40% y, alteraciones conductuales y
malestar general 20%. Hallazgos de LCR en 3 pacientes con hipoglucorraquia y
proteinorraquia; el resto sin datos disponibles. Entre resultados hematológicos y
serológicos, un paciente con pancitopenia y uno con anemia; el 40% con LDH sérica
elevada. El 60% con TAC cerebral normal el 20% con encefalitis y 20% sin reporte
en historial. Solamente un paciente fue tratado con anfotericina B (único
sobreviviente) y el 60 % fue tratado con antifímicos por sospecha de TB meníngea.
Conclusiones: el VIH es una entidad de riesgo definitivo para histoplasmosis de
SNC. El diagnóstico diferencial de histoplasmosis meníngea debe ser tomado en
cuenta al momento de sospecha de infección oportunista en SNC para un
diagnóstico temprano mediante anamnesis dirigida, realización de pruebas rápidas
de detección de antígenos y anticuerpos, y así, brindar tratamiento oportuno para
reducir la tasa de mortalidad de la infección.
Palabras clave: Histoplasmosis meníngea, meningitis, sistema nervioso central,
VIH, SIDA,
8
Introducción
de Norteamérica o Europa, se han
registrado brotes de histoplasmosis en
grupos de viajeros que han estado
expuestos a sitios en construcción,
cuevas o criaderos de aves en áreas
endémicas de América Central y del Sur.
(4)
Histoplasma capsulatum es un hongo
dimórfico térmico, causante de la
histoplasmosis. Ésta se debe a la
infección por dos variedades de
Histoplasma capsulatum: H. capsulatum
var. capsulatum y H. capsulatum var.
duboisii. En casi todas las zonas
endémicas la variedad capsulatum es el
organismo
identificado,
causando
infecciones pulmonares y diseminadas en
la mitad oriental de EE.UU y la mayor
parte de Latinoamérica; en las zonas
tropicales de África también se observa el
ataque de H. capsulatum variedad
duboisii, la cual produce principalmente
lesiones cutáneas y óseas. (1,2)
H. capsulatum causa enfermedad en
humanos luego de la inhalación de
microconidios. Al alcanzar los alveólos,
éstos son fagocitados por los macrófagos
y se convierten en levaduras, e
intracelularmente son transportadas a
cualquier tejido, incluyendo sistema
nervioso central (SNC) (5). El periodo de
incubación se encuentra entre 1 a 3
semanas, casos extremos 1 a 3 días,
hasta 1 a 5 meses con un promedio 7 a
10 días
Entre los países con alta incidencia en
Norte y Centro América se encuentran
México, Guatemala, Honduras, Nicaragua
y Panamá; en América del Sur,
Venezuela, Colombia, Perú, Brazil y
Argentina.
La histoplasmosis de SNC no es una
infección poco común, y ha sido reportada
hasta en un 20% de los casos de infección
diseminada. Éste tipo de infección es
mortal hasta en 11.1% a 100%, y los
factores de riesgo de diseminación
cerebral no han sido determinados. (6, 7)
Se han reportado casos de infección
diseminada en pacientes infectados por
VIH, en países y regiones no endémicas.
La mayoría de pacientes son nativos o
han estado expuestos al hongo al viajar a
áreas endémicas. (3)
La manifestación más común de
histoplasmosis de SNC, es meningitis
aguda o crónica. Otras presentaciones
son eventos cerebrovasculares por
émbolos
sépticos
secundarios
a
endocarditis, histoplasmomas solitarios
que se comportan como un seudotumor
cerebral en el plexo coroideo, lóbulos
cerebrales, tálamo y cerebelo, encefalitis,
mielopatías, lesiones miliares cerebrales,
hidrocefalia crónica recurrente, (8)
Los sujetos inmunodeprimidos y los niños
presentan una tendencia más acusada a
padecer una enfermedad sintomática con
cualquiera de ambas variedades de
histoplasma. La reactivación del proceso
y su diseminación son frecuentes en las
personas inmunodeprimidas. Es una
enfermedad
definitoria
de
SIDA
(Síndrome
de
Inmunodeficiencia
Adquirida) en personas con VIH (Virus de
Inmunodeficiencia Humana) positivo,
encontrándose usualmente en pacientes
con un recuento de linfocitos T
CD4+menor de 100/mm3. (1, 2)
En sujetos inmunocompetentes, la
infección, comúnmente cursa de forma
asintomática o como una infección de vías
respiratorias bajas auto limitada. En un 50
a 90% de los casos el curso es
asintomático, mientras un 80% de éstos
se auto limitan. (8)
Se considerada una micosis endémica en
Latinoamérica. En pacientes provenientes
9
El diagnóstico es, a menudo difícil, lo cual
lleva a retraso en el tratamiento. La
prueba para diagnóstico definitivo de
histoplasmosis, es el cultivo de hongo, sin
embargo éste puede tardar hasta un mes;
y en los casos de menor gravedad pueden
ser negativos. (1, 2). Pero, existen otros
métodos de apoyo diagnóstico que
consisten en identificación de anticuerpos
y antígenos en los diferentes líquidos
corporales, que pueden llegar a tener
sensibilidades y especificidades de hasta
100%,
dependiendo
del
estado
inmunológico del paciente; además,
existen pruebas moleculares basadas en
la amplificación de una variedad de genes
blanco del microorganismo, cuyos valores
de sensibilidad y especificidad son
variables
(69-100%
y
77-100%,
respectivamente, éstos últimos aún no
disponibles en Guatemala. (9)
con cultivo de LCR positivo para H.
capsulatum pudo ser identificado, de los
cuales uno fue excluido por no
encontrarse el expediente clínico.
Se procedió a revisar los expedientes
clínicos de los sujetos incluidos,
solicitando dichos expedientes en el
departamento de archivo médico propio
del Hospital Roosevelt en donde fue
posible obtener solamente 2 archivos, ya
que el resto había sido depurado por
antigüedad de los mismos; el resto de
información se pudo obtener en archivo
médico de la Clínica de Enfermedades
Infecciosas del mismo hospital.
De los pacientes incluidos en el estudio,
fue posible obtener la siguiente
información: número de expediente
clínico, género, edad, lugar de residencia,
fecha de aislamiento, tiempo de evolución
de síntomas antes de consultar, conteo de
Linfocitos T CD4+ al momento de
diagnóstico
de
VIH,
hallazgos
hematológicos, niveles de LDH sérica,
creatinina, hallazgos en LCR y hallazgos
de
TAC
(Tomografía
Axial
Computarizada) cerebral.
El tratamiento recomendado para
histoplasmosis de SNC, incluye dosis
altas de anfotericina B liposomal seguido
de terapia de mantenimiento con azoles,
usualmente durante 12 meses; sin
embargo, no se han realizado estudios
comparativos para comprobar la eficacia
de un régimen sobre otro. (6)
No se tomaron en cuenta hallazgos al
examen físico en el momento de
realización de pruebas diagnósticas, ya
que solamente se contaba con tales datos
de 3 pacientes; debido a que en la Clínica
de Enfermedades Infecciosas solamente
se da seguimiento de los pacientes;
actualmente, se realiza un resumen de
evolución de estancia hospitalaria y se
archiva en el expediente de cada
paciente, por lo que se contaba con datos
del examen físico en el caso de un
paciente de la Clínica de Enfermedades
Infecciosas, además de los dos que aún
cuentan con expediente en el archivo
médico del Hospital Roosevelt.
Raramente, la histoplasmosis se presenta
con un síndrome neurológico aislado, sin
evidencia de diseminación. Ello, lo hace
un reto diagnóstico, por lo que se requiere
una alta sospecha clínica, principalmente
en co-infectados con VIH (3, 10)
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo,
retrospectivo, transversal de pacientes
mayores a 12 años, con diagnóstico
microbiológico
de
Histoplasma
capsulatum en líquido cefalorraquídeo
(LCR) en el Hospital Roosevelt de
Guatemala (uno de los dos hospitales de
referencia del país, ubicado en la ciudad
de Guatemala). Un total de 6 pacientes
10
Todos los datos fueron trascritos a una
base de datos en Microsoft Excel en
donde se analizaron para poseer
proporciones de los datos identificados.
Tabla 1. Características demográficas, clínicas,
tratamiento y evolución
de pacientes con Histoplasmosis meníngea
Total
%
Características
Género
Femenino
0
0
Masculino
5
100
Edad promedio
30.8
Residencia
Guatemala
2
40
Otros
3
60
departamentos
Sintomatología
Cefalea
2
40
Fiebre
5
100
Malestar general
1
20
Pérdida de peso
3
60
Alteración de la
1
20
conducta
VIH/SIDA
5
100
Tratamiento
Antifímicos
3
60
Antirretrovirales
4
80
Anfotericina B*
1
20
Evolución
Fallecido**
4
80
Vivo
1
20
Resultados
De los 5 casos incluidos, el 100% se
identificó con diagnóstico de VIH/SIDA y
de sexo masculino, con una edad
promedio de 30.8 años. El 40%
residentes de la ciudad de Guatemala y el
60% de otros departamentos.
Los síntomas frecuentes encontrados
fueron: fiebre en el 100%, pérdida de
peso 60%, cefalea 40% y, alteraciones
conductuales y malestar general 20%. El
tiempo promedio de consulta desde el
inicio de los síntomas fue de 19.2 días.
Tres de los cinco historiales encontrados
contaba con evidencia de otros resultados
de análisis de líquido cefalorraquídeo
además del cultivo positivo para H.
Capsulatum. Dichos hallazgos fueron:
hipoglucorraquia y proteinorraquia en los
tres pacientes; uno de ellos con látex
positivo para criptococo el cual fue tratado
con anfotericina B y mantenimiento con
itraconazol; a otro paciente se le realizó
PCR
(Reacción
en
Cadena
de
Polimerasa) para Herpes Virus tipo 2 y
Carga Viral de VIH en LCR con resultados
positivo y 1,807 copias respectivamente,
recibiendo tratamiento con Aciclovir y
antirretrovirales (zidovudina, lamivudina y
efavirenz)
Casos confirmados de Histoplasmosis meníngea por cultivo de LCR, desde 2008
a 2014. Datos brindados Archivo por Unidad de Microbiología y de historiales
clínicos de pacientes de la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital
Roosevelt y de Médico.
*se inició tratamiento por látex positivo para criptococo en LCR
**Los 4 casos se diagnosticaron post mortem
Cabe mencionar, que el paciente que se
encuentra vivo, se encontraba siendo
estudiado por fiebre de origen
60
desconocido por lo que se
60
realizaron análisis de LCR.
20
Los 3 pacientes fueron tratados con
antifímicos por la alta sospecha clínica de
tuberculosis
meníngea,
debido
a
hallazgos en LCR; dos de ellos contaban
con prueba de PCR para tuberculosis de
LCR, negativa.
11
Entre los resultados hematológicos y
serológicos, se identificó un paciente con
pancitopenia y uno con anemia; el 40%
con LDH sérica elevada; el 60% de los
pacientes con un conteo menor a 100
cel/mm3, y uno no cuenta con conteo por
falta de recurso al momento de sus
estudio.
El 60% contaba con TAC
cerebral normal, el 20% con reporte de
encefalitis encapsulada y 20% sin reporte
en historial. Cabe mencionar, que el
paciente con PCR para Herpes tipo 2 en
LCR positivo, se realizó una segunda TAC
cerebral durante estancia hospitalaria, la
cual ya fue reportada con hidrocefalia
comunicante. Solamente el paciente
tratado con anfotericina B se encuentra
vivo hasta la fecha.
Tabla 2. Características paraclínicas de
pacientes con histoplasmosis meníngea
confirmada
Característica
Conteo de CD4
promedio
Leucocitos
promedio (k/ul)
Linfopenia (%)
Anemia (%)
Trombocitopenia
(%)
Fallo renal
LDH elevada
Tac cerebral (%)
Normal
Encefalitis
No disponible
Hallazgos en LCR
Hipoglucorraquia
Proteinorraquia
Látex para
criptococo
positivo
No disponible
Discusión
En un estudio retrospectivo, descriptivo
realizado en el Hospital Roosevelt en
2013 sobre Histoplasmosis en pacientes
adultos, confirmada por cultivo de
diferentes líquidos de 2006 a 2013 se
concluyó que: entre los 94 pacientes que
se incluyeron, 91 pacientes (97%) tenían
infección por el VIH confirmada; de los
tres pacientes restantes, dos eran
diabéticos y uno estaba bajo tratamiento
con prednisona.
Valor
71
6.37
80
40
20
20
40
60
20
20
60
60
20
40
Cuatro pacientes fueron trasladados a
otros centros, once (12%) abandonaron
su seguimiento de la Clínica de
Enfermedades Infecciosas del Hospital
Roosevelt, 55 (58%) pacientes fallecieron
y 24 (26%) permanecían activos hasta
ese momento. De 79 pacientes que
contaban con recuento de linfocitos T
CD4+ el 80% se presentó por debajo de
50 cell/mm3, 15% entre 50-99 cél/mm3 y
5% mayor a 100 cél/mm3. (12).
Como
descrito en la literatura, los
pacientes con VIH/SIDA tienen mayor
riesgo de histoplasmosis meníngea y
además, la mayoría de pacientes de la
serie de casos, contaban con menos de
100 cél/mm3 de Linfocitos T CD4 al
momento de la toma de muestras para
12
cultivos. (1, 2) Los síntomas encontrados,
como lo descrito (8, 9), son inespecíficos
para sospechar la patología en discusión,
sospecha de meningitis bacteriana o
enfermedades con signos focales del
SNC. Principalmente, porque Guatemala
se encuentra entre los países endémicos
de H. capsulatum. (4)
por lo que se debe incluir en pacientes
con
La histoplasmosis meníngea es una
enfermedad
mortal
que
se
ha
documentado de forma incrementada,
particularmente como un proceso aislado.
Debe de considerarse como diagnóstico
diferencial en pacientes con síntomas
neurológicos inespecíficos, meningitis
crónicas, lesiones de parénquima
cerebral de etiología desconocida,
pacientes con fiebre de origen no
identificado,
principalmente
en
inmunosupresos para poder iniciar
tratamiento adecuado y oportuno. (6)
El predominio de sexo masculino puede
deberse a que el diagnóstico de VIH/SIDA
en nuestro país aún sea de predominio
masculino y el menor acceso de la mujer
a los servicios de salud.
Es posible que no se incluya el
diagnóstico diferencial de histoplasmosis
meníngea, muy a menudo y por lo tanto
no se realicen los cultivos y pruebas de
detección de tal microorganismo.
La mortalidad reportada ha sido de hasta
80%, como es el caso de éste reporte; sin
embargo no se puede hacer una
comparación adecuada ya que solamente
un
paciente
recibió
tratamiento
específico, quien sobrevivió.
El aislamiento del hongo en cultivo
específico es el diagnóstico definitivo,
como sucedido en los pacientes en
estudio. Sin embargo, el cultivo de H.
capsulatum es positivo en el LCR en un
30-60% de los casos y requiere varias
semanas (alrededor de 40 días) para su
crecimiento. Cuando existe una sospecha
clínica de histoplasmosis del SNC se
recomienda la extracción de 15-20 ml de
LCR para cultivo en al menos tres
ocasiones consecutivas para aumentar la
probabilidad
de
aislamiento
de
Histoplasma. El estudio bioquímico del
LCR suele mostrar pleocitosis moderada
de
predominio
linfomonocitario,
hiperproteinorraquia y normoglucorraquia
o hipoglucorraquia. En ocasiones es
necesario realizar una biopsia cerebral o
meníngea para establecer el diagnóstico,
pero su sensibilidad se estima en un 50%.
(13).
La infección por histoplasmosis puede
permanecer latente por años y debe ser
considerada en pacientes que han estado
previamente en áreas endémicas.
Además, las manifestaciones clínicas en
pacientes VIH positivos, pueden resultar
de la infección latente, siendo el
microorganismo capaz de reactivarse
conforme la inmunidad se suprime
progresivamente (3, 7)
Entre las limitaciones de éste estudio
debe mencionarse que no fue posible el
acceso a todos los expedientes de los
sujetos incluidos y además, en los
expedientes a los que se pudo acceder en
la Clínica de enfermedades infecciosas,
no se encontró la totalidad de exámenes
paraclínicos realizados durante su
estancia hospitalaria y además de
13
algunos importantes datos de pacientes
tales como el tipo de ocupación, ya que
éste puede ser factor de riesgo para el
desarrollo de diversas patologías. Por
ello, se justifica el adecuado archivo de
análisis realizados para futuros estudios.
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