Download 2 - Dr. Juan Ignacio Ramos Suppicich

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TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN
GANGRENA DE FOURNIER. 10 AÑOS DE EXPERIENCIA
FOURNIER GANGRENE: A 10 YEAR EXPERIENCE
NESTOR KATZ, JUAN RAMOS S, IGNACIO VALTORTA, VÍCTOR NEUDECK, LEONARDO CALOT,
MIGUEL TROMBINI, JULIÁN SALAS, SERGIO LÓPEZ, HORACIO LAZZARINI, DAMIÁN HALAC,
DEMIAN FRASNEDO, SERGIO DE MICEU.
Servicio de Urología Hospital Ramos Mejía. Buenos Aires. Argentina.
RESUMEN
Introducción: La gangrena de Fournier es una entidad infecciosa caracterizada por una fascitis
necrotizante sinérgica rápidamente progresiva a punto de partida urinaria o colorrectal que amenaza
la vida del paciente de no instaurarse un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo. Tiene alta
prevalencia en pacientes diabéticos e inmunosuprimidos.
El objetivo del trabajo es recabar la experiencia de nuestro Servicio y valorar el índice de severidad
de gangrena de Fournier en un subgrupo de pacientes.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo que incluyó 52 pacientes que
fueron atendidos en el Servicio de Urología del Hospital Ramos Mejía en el período comprendido
entre 2000-2009 con diagnóstico de gangrena de Fournier. Se evaluaron los factores predisponentes,
el tiempo de evolución, el manejo quirúrgico y la mortalidad. El índice de severidad de gangrena de
Fournier se realizó en el subgrupo de los últimos 20 pacientes. Todos los pacientes fueron sometidos
a debridamiento quirúrgico y cobertura antibiótica.
Resultados: La diabetes como factor predisponente fue identificada en 26/52 pacientes (50%). La tasa de
mortalidad en nuestra serie fue del 11,5% (6/52). De los 52 pacientes incluidos, en los últimos 20 se utilizó el
índice de severidad de gangrena de Fournier. De éstos, 4 presentaron un ISGF ≥9 puntos con 50% (2/4) de
mortalidad. 49 pacientes fueron sometidos a un único y extenso debridamiento quirúrgico; los otros 3 pacientes
requirieron 3 procedimientos quirúrgicos. Al 75% se les realizó derivación urinaria previo a la cirugía.
Conclusión: La gangrena de Fournier es una urgencia urológica. El primer debridamiento quirúrgico debe
ser el más agresivo de todos pudiendo disminuir la mortalidad y la necesidad de reintervenciones. Un
índice de severidad de gangrena de Fournier ≥9 puntos se acompaña de una elevada tasa de mortalidad.
ABSTRACT
Introduction: Fournier gangrene is an infectious entity characterized by a necrotic fascytis or urinary
or colonic origin that quickly spreads and may compromise the patient life if not timely treated. It has
a high prevalence in diabetic and immunosuppressed patients.
Objective: To review the experience gathered at our institution on Fournier gangrene and to evaluate
the severity of this situation on a specific subgroup of patients.
Material and method: Our retrospective study included 52 patients seen between the year 2000 and
2009 at the Ramos Mejía Hospital with Fournier Gangrene. Associated factors, time of evolution,
surgical management and mortality were evaluated. Severity index (SI) was used on the last 20 patients.
All patients underwent surgical exploration and antibiotic therapy.
Results: Diabetes as predisposing factor was seen in 26 of 52 patients (50%). Mortality was 11.5% (6
patients). Out of the 20 patients in which SI was used, 4 had SI ≥ 9 with 50% mortality. Of the 52 patients,
3 required more than one surgical procedure. All patients underwent urinary diversion prior to surgery.
Conclusion: Fournier gangrene is a urological emergency. First surgical intervention should be very
aggressive though it may decrease mortality and the need for further interventions. A SI ≥ 9 is associated
with higher mortality.
Recibido el 7 de septiembre de 2009. Aceptado el 10 de noviembre de 2009.
Correspondencia a: Dr. Néstor Katz. Servicio de Urología, Hospital Ramos Mejías, Buenos Aires, Argentina.
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INTRODUCCIÓN
La gangrena de Fournier (GF) es una fascitis
necrotizante sinérgica rápidamente progresiva de
origen polimicrobiano, que afecta a los tejidos blandos del periné, zona genital, perianal e incluso pared abdominal. El primer caso publicado de gangrena perineogenital se atribuye a Baurienne en 1764 y
no fue hasta 1883 cuando Fournier dio nombre a esta
entidad al presentar cinco casos de necrosis de los
tejidos de la zona perianal en varones jóvenes sin
otro tipo de patologías de base, de aparición súbita
y de rápida progresión1.
Afecta principalmente al varón adulto inmunodeprimido, registrándose el mayor número de casos
entre los 20 y los 50 años. El punto de partida puede
ser: genitourinario, colorrectal, piel e idiopático. El
proceso infeccioso es desencadenado por un factor
local, traumático o quirúrgico, destacando las estenosis uretrales, abscesos rectales, fístulas y fisuras
perianales, así como traumatismos genitourinarios
e instrumentación. Después de una fase inicial
inflamatoria, la infección se extiende rápidamente en
forma de celulitis necrotizante perineoescrotal con
la involucración de microorganismos aerobios y
anaerobios.
Esta entidad constituye una urgencia médicoquirúrgica que requiere antibioticoterapia parenteral
de amplio espectro, reposición hidroelectrolítica y
debridamiento amplio de tejidos necrosados. A pe-
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sar del tratamiento agresivo, las tasas de mortalidad
media son del 20%-43% actualmente.
En 1995, LAOR desarrolla el índice de severidad de la gangrena de Fournier (ISGF) el cual es un
score numérico que incluye 9 parámetros clínicos,
se debe realizar al momento de la hospitalización
del paciente y sirve como factor pronóstico de
sobrevida en pacientes con GF (Tabla 1).
El objetivo del trabajo es recabar la experiencia
de nuestro servicio y valorar el índice de severidad
de gangrena de Fournier en un subgrupo de pacientes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo que
incluyó 52 pacientes que fueron atendidos en el Servicio de Urología del Hospital Ramos Mejía en el
período comprendido entre 2000-2009 con diagnóstico de gangrena de Fournier. Del total, 50 fueron
hombres y 2 fueron mujeres, la media de edad fue
55 años (rango 22-89 años). Se evaluaron los factores predisponentes, el tiempo de evolución, el manejo quirúrgico y la mortalidad. El índice de severidad de gangrena de Fournier se realizó en el
subgrupo de los últimos 20 pacientes, los cuales se
presentaron a partir de 2008. Todos los pacientes
fueron sometidos a debridamiento quirúrgico y cobertura antibiótica.
Tabla 1.
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RESULTADOS
La diabetes Mellitus como factor predisponente fue
identificada en 26/52 pacientes (50%), el tabaquismo se asoció en 9/52 pacientes (17%) y el HIV en 6/
52 pacientes (11%) (Tabla 2 y Figura 1).
El tiempo de evolución desde los síntomas iniciales hasta la consulta en nuestro hospital fue de
11,2 días. En 51 pacientes la causa fue genitourinaria
y sólo en 1 paciente fue colorrectal a punto de partida de una diverticulitis, y este paciente fue el único
que requirió colostomía.
La tasa de mortalidad en nuestra serie fue del
11,5% (6/52) y la causa más frecuente fue la sepsis
(Tabla 3 y Figura 2).
El hallazgo bacteriológico predominante fue flora mixta, siendo la E coli el germen hallado más frecuente y luego los anaerobios. A 49 pacientes se les
realizó un solo procedimiento quirúrgico inicial y agresivo y 4 de estos pacientes obitaron (mortalidad
8,1%). Los otros 3 pacientes requirieron 3 procedimientos quirúrgicos con una mortalidad de 2 pacientes (66%). Por lo que concluimos que los pacientes
que requieren más de un debridamiento quirúrgico
tienen peor pronóstico. De los 52 pacientes incluidos, en los últimos 20 se utilizó el índice de severidad de gangrena de Fournier. De estos 20 pacientes, 4 presentaron un ISGF ≥9 puntos con 50% (2/4)
de mortalidad. Al 75% se les realizó derivación urinaria previo a la cirugía (Tabla 4).
DISCUSIÓN
En 1883 Fournier describió cinco casos de “gangrena escrotal idiopática”, un síndrome que desde entonces lleva su nombre.
La gangrena de Fournier es una fascitis
necrotizante sinérgica fulminante y rápidamente progresiva, que afecta al periné, región genital y perianal,
Tabla 2.
Autor, año
No pacientes
en la serie %
Diabetes
Mellitus %
Alcoholismo
%
Inmunodepresión
%
Acsi, 1998
34
32
21
-
Baskin, 1990
29
41
52
-
Basoglu, 1997
26
26
-
-
Enríquez, 1987
28
21
4
-
Hejase, 1996
38
66
66
-
Hollabaugh, 1998
26
38
35
-
Korhonen, 1998
33
21
12
6
Olsofka, 1999
14
31
0
-
Savino, 1993
10
60
20
20
Yaghan, 2000
10
70
-
-
Katz, 2009
52
50
6.7
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Figura 1.
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Tabla 3.
Autor, año
Núm. de pacientes
Tasa de mortalidad (%)
Acsi, 1998
55
14
Baskin, 1998
29
21
Basogiu, 1997
26
20
Benizri, 1996
24
24
Eke, 2000
1.726
16
Enríquez, 1987
28
25
Hajese, 1996
38
3
Hollabaugh, 1998
26
23
Korhonen, 1996
33
9
Olsofka, 1999
14
38
Savino, 1993
Stephens, 1993
10
10
449
22
Yaghan, 2001
10
20
Katz, 2009
52
11,5
09
1
20
z, 200
0
at
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1
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B
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originada principalmente a nivel
40
genitourinaria o colorrectal2,3. Las
35
etiologías proctológicas son fundamentalmente abscesos perirrec30
tales, fisuras anales, fístulas y
25
carcinomas. Las etiologías
genitourinarias engloban las infec20
ciones del aparato urinario inferior,
15
estrechez de uretra y las causas
iatrogénicas (catéteres uretrales,
10
cirugía endoscópica, biopsias
5
prostáticas transrectales). Entre los
factores de riesgo reconocidos y
0
más frecuentemente encontrados
están la diabetes mellitus, el alcoholismo crónico, los tratamientos
quimioterápicos o la corticoterapia,
la desnutrición y el HIV4.
El periné se divide en dos triángulos: el triángulo urogenital (anterior) y el triángulo anorrectal (posterior). El triángulo
urogenital está definido posteriormente por una línea imaginaria entre las tuberosidades isquiáticas,
lateralmente por la rama isquiática y anteriormente
por el pubis5. La fascia de Colles está fija lateralmente
a la rama pubiana y la fascia lata. Posteriormente, la
fascia de Colles se fija a la fascia inferior del
diafragma urogenital que se condensa en el cuerpo
perineal. Estas inserciones tienden a confinar la diseminación posterior y lateral de la gangrena de
9
19
352
Figura 2.
Fournier. La fascia de Colles se convierte en la fascia
de Scarpa en la pared abdominal inferior y en el
dartos del pene y el escroto. Estas capas tisulares
comunes son las que permiten la libre diseminación
de la fascitis.
En la patogenia propuesta para la gangrena de
Fournier de origen uretral, las bacterias procedentes
del tracto urinario infectan las glándulas periuretrales.
En las infecciones no tratadas, o en los huéspedes
inmunodeprimidos, la infección, se puede extender
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Tabla 4.
Autor, año
No pacientes
en la serie %
Fecal
%
Urinaria
%
Orquiectomía
%
Acsi, 1998
Baskin, 1990
55
18
79
32
29
31
83
10
Basoglu, 1997
26
33
0
0
Enríquez, 1987
28
21
14
-
Hejase, 1996
38
0
60
21
Hollabaugh, 1998
26
27
62
23
Korhonen, 1998
33
57
0
9
Olsofka, 1999
14
57
-
0
Savino, 1993
10
20
20
10
Yaghan, 2000
10
0
0
10
Katz, 2009
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2
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hacia el cuerpo esponjoso, atraviesa la albugínea y
alcanza la fascia de Buck. Si ésta resulta dañada se
produce la diseminación a través de la fascia de
Dartos comprometiendo el escroto y el pene. También puede propagarse desde esta fascia hacia la
fascia de Colles y la región perineal o hacia la fascia
de Scarpa y la pared abdominal anterior. Los testículos y los cuerpos cavernosos no suelen estar
involucrados en el proceso necrótico, debido a su
vascularización independiente, salvo en casos de
gangrena muy evolucionados o cuando el foco infeccioso se sitúa en alguna de las siguientes localizaciones: orquitis, epididimitis, absceso escrotal e
implantación de prótesis intracavernosa para
disfunción eréctil6. Independientemente de sí la gangrena de Fournier es de origen genitourinario,
colorrectal o idiopático, el acontecimiento inicial es
el establecimiento de una infección local adyacente
al punto de entrada. Esta se extiende a planos profundos y progresa rápidamente hacia la endarteritis
obliterante característica, generando una necrosis
vascular cutánea y subcutánea. La necrosis tisular
resultante es secundaria a la isquemia y al efecto
sinérgico de diferentes bacterias. La consecución de
un medio hipóxico es determinante en la patogenia
de esta gangrena, ya que la baja presión de oxígeno
es fundamental en la proliferación de los microorganismos anaerobios característicos de ella. El consumo local de oxígeno por parte de los aerobios se
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combina con un menor aporte vascular secundario
al edema y la inflamación, pudiendo ser clave la trombosis de los pequeños vasos subcutáneos7.
Desde el punto de vista clínico, la gangrena de
Fournier se inicia con la aparición de fiebre, síndrome tóxico, dolor y edema de los genitales con áreas
de escarificación y necrosis manifiesta. Se constata
crepitación subcutánea en el 50%-60% de los casos. En situaciones más graves el enfisema subcutáneo puede extenderse a la pared abdominal anterior, tórax, zona lumbar, muslos y miembros. La rapidez del avance de la enfermedad se explica por los
estrechos vínculos anatómicos entre las diferentes
fascias del perineo: fascia de Colles por detrás, de
Scarpa por delante y la fascia de Buck alrededor de
los órganos genitales externos.
Navarro y cols8 en un estudio de 12 pacientes y
en su revisión al respecto, resaltan que la gangrena
de Fournier es una infección polimicrobiana, en la
cual los microorganismos implicados actúan
sinérgicamente produciendo necrosis de los tejidos
blandos y gangrena. Los organismos aislados con
mayor frecuencia son los bacilos gram-negativos (E
coli, Pseudomonas A, Klebsiella P), los cocos
grampositivos (Estafilococo aureus) y los anaerobios
(Bacteroides, Clostridium y Peptostreptococcus). Los
factores pronósticos están relacionados con el estado del paciente, la enfermedad y el tratamiento. El
factor pronóstico más importante es la extensión en
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superficie de la necrosis. Moorthy y cols9 describen
entre los factores asociados con alta mortalidad el
shock séptico, la alta superficie de tejido afecto, la
afectación testicular, el descenso del hematocrito, el
aumento de urea y creatinina y, finalmente, la
hipoalbuminemia. El índice de severidad (ISGF) es
un score numérico obtenido de la combinación de
parámetros médicos incluyendo (temperatura, FC,
FR, Na, K, Cr, hematocrito, GB y HCO3) con un score
≥9 la tasa de mortalidad es mayor al 46%10-11. Este
score debe realizarse al momento de la hospitalización del paciente y sirve como predictor de mortalidad con alta sensibilidad y especificidad.
La morbimortalidad de esta infección depende
de un diagnóstico temprano y un tratamiento quirúrgico extenso al inicio del diagnóstico12. El tratamiento es multidisciplinario2 y, como tal urgencia terapéutica, requiere antibioticoterapia, estabilización hemodinámica y la extracción de los tejidos necróticos.
El esquema inicial empírico de ATB fue
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ampicilina-gentamicina (o ceftriaxona)/metronidazol,
piperacilina tazobactam/vancomicina o amikacina/
imipenem. Todos ajustados según función renal y
luego de la toma de hemo y urocultivos.
CONCLUSIÓN
A pesar de los avances en el manejo quirúrgico, los
cuidados críticos del paciente y nuevos antibióticos la
GF sigue teniendo alta mortalidad. El reconocimiento
temprano de esta infección y el debridamiento quirúrgico extenso, son las principales intervenciones para
frenar el proceso infeccioso y rápidamente progresivo
de la gangrena de Fournier. Esta intervención debería
estar combinada con triple terapia antibiótica y otras
medidas de soporte vital debido a los efectos sistémicos
de esta fascitis necrotizante. Un índice de severidad
de gangrena de Fournier ≥9 puntos al ingreso se acompaña de una elevada tasa de mortalidad (46%).
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