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CASO CLÍNICO
Gangrena de Fournier. A propósito de un caso
M. NAVARRO MIRA, G. PÉREZ-PASTOR, J.L. SÁNCHEZ CARAZO, J. M. FORTEA BAIXAULI, A. ALIAGA BONICHE
Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario de Valencia.
La denominada gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante del área genital de etiología polimicrobiana de rápida progresión.
Fue descrita por Alfred Fournier en 1883 como una
gangrena de pene y escroto de etiología desconocida y
de evolución rápida y fatal. Actualmente se considera
que es una infección polimicrobiana en la que bacterias tanto aerobias como anaerobias actúan de forma
sinérgica provocando una gran destrucción tisular.
Es una patología infrecuente (1), no existiendo muchos casos descritos en la literatura. Se trata de una infección grave con una tasa de mortalidad alta que alcanza hasta el 75% en algunas series.
La gravedad y la alta mortalidad del cuadro dependen de varios factores: el foco de inicio anorrectal, la
edad avanzada del paciente y la existencia de patologías de base como el enolismo crónico, la diabetes
mal controlada y el uso de fármacos inmunosupresores
como los corticoides y los antineoplásicos.
Los gérmenes más frecuentemente aislados son Escherichia coli entre los aerobios y Bacteroides entre
los anaerobios, existiendo una media de cuatro gérmenes aislados por cada caso.
La gangrena de Fournier representa una verdadera
urgencia urológica. Es imperativo el diagnóstico temprano así como la instauración precoz de tratamiento.
Éste se basa en antibióticos de amplio espectro unido
a una intervención quirúrgica de emergencia que desbride ampliamente todos los tejidos necrosados. La reconstrucción posterior da excelentes resultados.
Pese a realizar de forma precoz y correcta el tratamiento, la mortalidad ronda el 50% (2).
■ Caso
clínico
Paciente varón de 62 años de edad que acudió al
Servicio de Urgencias a causa de un edema peneano.
En la exploración física se observaba eritema y edema
difusos en la piel del pene, escroto y periné (Fig. 1). La
zona más intensamente afecta tenía aspecto "bronceado" con ampollas y flictenas en la base del pene
(Fig. 2). A la palpación se apreciaba tumefacción e induración con discreta crepitación. El paciente no relató ningún antecedente personal de interés salvo enolismo activo y un traumatismo genital hacía 25 días. En
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las exploraciones complementarias se objetivó leucocitosis de 51.000 leucocitos y glucemia de 470 mg/dL.
Se realizó un Gram de la secreción purulenta que demostró abundante flora Gram positiva y negativa.
Con el diagnóstico de gangrena de Fournier se
pautó tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam 4 gr/ 6h iv y se realizaron múltiples incisiones
quirúrgicas para que drenara el material purulento.
También se disecó la piel del pene y periné. Durante
la intervención se hizo evidente la extensión del proceso hacia el abdomen (Fig. 3). Posteriormente se realizaron curas de las lesiones con agua oxigenada.
El paciente evolucionó favorablemente.
■ Comentarios
La gangrena de Fournier es una patología infrecuente, afectando sobre todo a varones con una proporción 10:1 (3). Esto es debido probablemente al mejor drenaje de la región perineal en la mujer.
La mayoría de los casos se producen en adultos
entre 30 y 60 años y solo excepcionalmente se ha descrito en niños (4). La edad media es de unos 50 años
aproximadamente (5).
Los pacientes con alcoholismo, diabetes, desnutrición y neoplasias están más predispuestos a desarrollar
el cuadro clínico. La puerta de entrada suele ser una
leve herida a nivel genital. También es frecuente que
el cuadro se desarrolle a partir de abscesos o fisuras
anales, perforaciones de colon (por neoplasias o traumáticas) o hidrosadenitis. La existencia de un foco
anal o rectal conlleva un peor pronóstico (6).
El cuadro comienza de forma insidiosa con prurito
y molestias en la zona genital. La piel de la zona aparece discretamente edematosa y congestiva. Después
se produce una rápida evolución con aparición de ampollas y la piel se torna indurada y con aspecto cianótico. Por último, aparece fluctuación con crepitación y
desarrollo de úlceras.
El deterioro de las defensas del huésped hace que las
bacterias aerobias y anaerobias, muchas de las cuales
constituyen flora normal del aparato digestivo o de la uretra, puedan acceder a los tejidos circundantes y propagarse a lo largo de los planos fasciales naturales. La oxidación incompleta de las fuentes de energía causada por
Gangrena de Fournier
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
plio espectro y la eliminación de tejidos necróticos y
esfacelos. Parte de la reducción en los índices de mortalidad se relaciona con la terapia agresiva instaurada
tempranamente.
Es mandatorio el empleo antibióticos de amplio espectro debido a la flora bacteriana mixta que tienen
estos pacientes. Se recomienda utilizar pautas con tres
antibióticos: un aminoglucósido (3-5 mg/k/24 h) que
da una cobertura frente a microorganismos gram negativos, clindamicina (600 mg/4 h) para cubrir la existencia de microorganismos anaerobios (fundamentalmente
bacteroides spp) y penicilina o amoxicilina más clavulánico que cubre la flora cutánea, entérica y anaerobia. También puede emplearse ticarcilina, que es efectiva frente a pseudomonas y la mayoría de gérmenes
gram positivos, gram negativos y muchos anaerobios.
El tratamiento quirúrgico debe ser precoz y agresivo. Deben desbridarse amplias áreas de tejido y aplicar curas antisépticas con povidona yodada y azúcar.
El empleo de oxígeno hiperbárico, sobre todo en casos
severos con enfisema subcutáneo intenso, afectación
generalizada de tejidos profundos o con mala respuesta a terapias convencionales, mejora el pronóstico (9).
La reconstrucción será diferida. Se realiza generalmente mediante injertos de piel libre e incluso, si la
destrucción ha sido muy importante, con injertos musculo-cutáneos para cubrir los defectos profundos.
los microorganismos anaerobios produce gases (hidrógeno) que se acumulan en el tejido. Este factor perpetúa el
proceso y desemboca en una gangrena fulminante (7).
La etiología del cuadro es polimicrobiana. En la mayoría de los pacientes se aíslan múltiples microorganismos tanto de naturaleza aerobia como anaerobia que,
en muchos casos, actúan sinérgicamente. Según un trabajo publicado, los patógenos más frecuentemente aislados son GRAM negativos: E. Coli (47%) entre los aerobios y bacteroides (44%) entre los anaerobios (8).
El tratamiento debe ser instaurado lo más precozmente posible y estar basado en antibioterapia de am-
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