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INFORMACION DEL PACIENTE
¿Usted necesita a un interprete?
¿Cual es su lenguaje primario?
SI
Nombre
Apellido
NO
Inicial
Dirreccion del paciente
Telefono de casa
Telephono del trabajo
Nombre del empleador
Direccion del empleador
Sexo (H or
M)
Fecha de Nacimiento
Numero de Seguro Social
Ciudad
Estado
Zona Postal
Telephono para mensajes
Estado Civil (S,C,V,D, Sep)
Ciude, Estado, Zona Postal
Telephono
INFORMACION DEL FLADOR (COMPLETE AQUI SI EL PATIENTE ES UN MENOR O ESTUDIANTE)
Nombre del padre (apellido, nombre)
Direccion del padre (Si es diferente de la del patiente)
Nombre del empleador del padre
Direccion del empleador
Ciudad, Estado, Zona Postal
Numero de seguro social del padre
Fecha de nacimiento
Telefono del trabajo
Nombre del la madre (apellido, nombre)
Direccion del la madre (Si es diferente de la del patiente)
Nombre del empleador del madre
Direccion del empleador
Ciudad, Estado, Zona Postal
Numero de seguro social del madre
Fecha de nacimiento
Telefono del trabajo
INFORMACION DE ESPOSO(A) O A QUIEN SE PUEDA NOTIFICAR EN UNA EMERGENCION
Nombre
Relacion al paciente
Telefono
Apellido
INFORMACION DE ASEGURANZA
Numero de poliza
Numero de grupo
Seguro primario
Nombre de titular de la poliza
Fecha de nacimiento
Seguro secundario
Numero de poliza
Nombre de titular de la poliza
Fecha de nacimiento
Numero de plan
Numero de seguro
social
Numero de grupo
Empleador
Numero de seguro
social
Empleador
Numero de plan
¿TIENE EL PACIENTE OTRO SEGURO MEDICO? SI TIENE, FAVOR DE COMPLETAR LA SIGUIENTE INFORMACION:
Nombre de compania de seguros
Nombre de titular de la poliza
Numero de poliza
FAMILIAR MAS CERCANO (QUE NO VIVA CON USTED)
Nombre del familiar
Direccion
Periodico
Familiar/Amigo
Otro (flavor de indcar)______________
¿Como supo de esta clinica Y favor de
Telefono
Radio
Tarjeta Postal
Television
Compania de seguros
Sitio web
Mi firma adjunta autoriza la compania(s) de seguros aqui nombrado(s), pagar todo los servicios medicos dados. Entiendo que yo soy responsable
financialmente por todos los pagos que no estan cubiertos por mi compania de seguros. Autorizo aqui que toda informacion medica sea entrega a la
compania de seguros aqui nombrada. Inclusive, mi firma aqui da mi consentimiento para todos los pedimientos medios que se necessiten,, inclyendo
tratamiento o servicios de emergencia que pudieron incluir, pero no limitado o, analisis de laboratario, examenes de rayos-x, tratamiento a
procediemientos medicos a quirurgicos anestesia a servicios practicados al paciente bajo los instrucciones gernerales y especiales establecidos por el
medico del paciente a la persona designada por to medico
________________________________________________________ _______________________________________________________
Firma
Si usted no es el paciente, ¿Cual es su relacion?
_______________________________________________________
Fecha
06/22/11
Toma de informacion medica del paciente
(Pediatrica)
Apellido: ______________
Nombre _______________ Fecha de Nacimiento:________
Nombre preferencia:__________________
Ocupación ___________________________
Farmacia preferida: ___________________ Número de teléfono: _(___)_________________
Circule uno (casa, cellular, trabajo)
Prescripciones(actuales con o sin recetas)
Medicamento
Docis
Instruciones
Fecha de
comienzo
Condicion Medica
Alergias
Medicamento
Reaciones
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Otras alergias (comida, animales, plantas etc)
Reaciones
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Record de Inmunizacion : Para los pacientes de pediatria, por favor de traer la tarjeta actual)
Resultado deseado de esta visita
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Firma del Padres/Tutor:__________________________________ Fecha: _________________
HISTORIAL MEDICO DE SU EMBARAZO CON ESTE NINO:
¿En q́ue mes de su embarazo visito usted por primera vez al doctor? ______mes ¿Done nacio su bebe?________________
¿De cuantos meses fue su embarazo? ___________________meses
Si nacio el bebe en casa, ¿le hicieron analisis de sangre de seteccion basica para un recien nacido?
¿Tuvo usted alguna enfermedada o problemas?(esto
incluye enfermedades transmitidas sexualamente o
enfermadades contagiosas)
¿Tomo usted alguna medicina recetada por su doctor?
Si
No
Si
Si
No
No
□Si
□ No
¿Uso usted alguna droga? (Tabaco, bebidas
alcoholicas, drogas de la calle, remedios caseros o de
la farmacia)
¿Le nacio a usted mas de un bebe?
Si
No
Si
Si
No
No
¿Tuvo un parto dficil/anormal/cesarea?
¿Le dieron de alto a su bebe juntamente con usted?
¿Tuvo el bebe algun problema durante la primera semana Si No
Si
¿Se puso al bebe al guna vacuna para la hepatitis B?
de vida?
Historial medico del nino: □M □F ¿fue adoptado este nino? □Si □ No Peso al nacer:___lbs__oz La medida: ___ Pulgadas
No
¿Ha tenido alguna vez:
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Problemas con los ojos o con la vista
Si
No
Problemas de la piel
Si
No
Problemas con los oidos o oir
Si
No
Dolores de cabeza o mareos
Si
No
Dificultad al respirar/roncar en las noche
Si
No
Convulsiones, ataques, epilepsia
Si
No
Problemas del corazon
Si
No
Diabetes
Si
No
Asthma, bronquitis o pulmonia
Si
No
Problemas con la tiroides
Si
No
Anemia, Problemas de hemorragia, transfusiones de
sangre
Dolores de estomago
Si
No
Alegias
Si
No
Si
No
Si
No
Diarrhea, manchandose con el excremento
Si
No
Problemas con el desarollo o con el desempeno
escolar
Enfermedades o accidentes graves
Si
No
Problemas con la vejiga o con los rinones, orinarse en la
cama o en la ropa interior
Cirugia o hospitalization
Si
No
Si
No
(Ninas) ¿Ha comenzado con su menstruacion
Si
No
Estrenimiento/constipacion
Si
No
(Ninas) ¿Hay problemas con su menstruacion
Si
No
Sarampion, varicela, paperas,sarampion aleman
Tuberculosis a una prueba positiva de tuberculosis
Vomitos despues de comer, se rehusa a comer
Problemas de los musculos, articulaciones o huesos
Historial medico de la familia: Tiene alguien de las familia: madre(M), padre(P), hermano(HO), hermana(HA), tio(TO),
Tia(TA), abuela(AA), abuelo(AO)
¿Cual miebro familiar?
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
Diabetes
Epilepsia o convoisione
Retraso mental
Cancer
Entermeda de los rihones or
orinaria
¿Cual miembro familiar?
Si
Si
Si
Si
Si
Informacion sobre los padres:
Edad:
Altura:
Ocupacion:
Madre:
_____________
_____________
_____________
No
No
No
No
No
Alta presion de sangre
Tamstornos sanguineos
Tuberculosis
Alergias
Problemas de los pulmones
o con la respiracion
Informacion domiciliaria:
Padre:
_____________
_____________
_____________
¿Cuantas personas viven en su casa? _____________
No
¿Viven ambos padres en las casa? Si
¿Alguien en la casa fuma o usa drogas o bedidas
No
alcoholicas? Si
¿Que idioma se habla en casa?_______________
¿Vive usted en una Casa
Apartamento
Refugio
Casa Remoique
Sin casa ni hogas
Identificacion del Paciente:
Firma:_____________________________________ Fecha:______________
Parenterco con el nino:_____________________________________________
Firma del que revisa:_______________________
Fecha:__________
Notificación sobre las Prácticas de Manejo y
Privacidad de Información Medica según el Acta de
Manejo y Responsabilidad
de Planes Medicos de 1996
(Health Insurance Portability and Accountability Act
of 1996 or HIPAA)
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE
USAR Y REVELAR SU INFORMACIÓN MÉDICA, Y
CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A DICHA
INFOR-MACIÓN. POR FAVOR REVISE ESTA
NOTIFICACIÓN CUIDADO-SAMENTE.
¿Quién va a seguir las prácticas descritas en esta notificación?
Inland HealthCare Group suministra servicios de salud a
nuestros pacientes en conjunto con otros médicos, proveedores
de salud, profesionales y organizaciones, en un convenio
organizado de cuidados de la salud (que de ahora en adelante
se denominará como nosotros o nuestro/a). Ésta es una
notificación conjunta sobre nuestro manejo de la información
privada. Las normas que figuran en esta notificación serán
seguidas por:
• cualquier profesional de salud que participe en un convenio
de servicios de salud con nosotros, para ofrecer a usted un
tratamiento médico. Estos profesionales incluyen a, pero no
están limitados a, médicos, profesionales aliados de la salud,
y otros profesionales autorizados de la salud;
• todos los departamentos y unidades de nuestra organización,
incluyendo enfermeras entrenadas, servicios de salud en el
hogar, clínicas, servicios ambulatorios, unidades móviles,
asilos y el departamento de emergencias; y
• Nuestros empleados, personal y voluntarios, incluyendo las
oficinas de apoyo regional y sus afiliadas.
¿Que es “Información Medica Protegida" ó “IMP”?
Información medica protegida, es información que lo identifica
a usted y tiene que ver con su condición física ó mental
presente, pasada ó futura, servicios medicos provistos a usted,
ó pagos por servicios medicos provistos a usted en el presente,
pasado ó futuro. Información Medica Protegida no incluye
información sobre usted que este disponible publicamente, ó
que este en un formulario que no divulge su identidad.
Proposito de esta Notificación
Como parte de nuestra operación, obtenemos y mantenemos
IMP sobre nuestros miembros. Respetamos la privacidad de su
IMP y comprendemos la importancia de mantener la misma
segura y confidencial. Esta notificación describe nuestras
practicas de privacidad y como protegemos la confidencialidad
de su IMP. Estamos obligados a explicarle a usted mediante
esta Notificación, nuestra obligación legal en cuanto a
mantener la privacidad de su IMP. Debemos seguir nuestra
Notificación que esta vigente actualmente.
Como protegemos su IMP
Nosotros restringimos acceso a su IMP, a empleados que
necesiten dicha información para proveer servicios a nuestros
miembros. Hemos establecido y mantenemos procedimientos y
medidas de seguridad apropiadas con el propósito de mantener
su IMP protegida contra el uso no autorizado y prevenir que
esta información sea divulgada. Hemos establecido un
programa de entrenamiento que nuestros empleados deben
completar. Tambien tenemos un Oficial de Privacidad que esta
a cargo de crear, adiestrar y supervisar la implementación y la
aplicación de las normas y medidas para asegurar que su IMP
contra su acceso, uso y divulgación inapropiada.
Tipos de Uso y Divulgación de IMP que Hacemos sin su
Autorización
Tratamiento, Pagos, Operaciones de Servicios de Salud
Leyes Federales y Estatales nos permiten usar y divulgar su
IMP con el propósito de proveerle a usted servicios de salud,
asi como para facturar y recibir pagos por servicios de salud
provistos por nuestros medicos participantes. Por ejemplo,
podemos utilizar su IMP para autorizar referidos a especialistas
y para revisar la calidad de servicio ofrecida por su medico
participante. Podemos divulgar su IMP a planes medicos y
otras partes responsables por recibir pago por servicios
provistos a usted por nuestros medicos participantes.
Tambien podemos divulgar su IMP, por ejemplo, para
recomendarle a usted alternativas para su tratamiento, para
informarle sobre beneficios relacionados a salud y otros
servicios que podamos ofrecer, ó para contactarlo a usted para
recordarle sus citas. Llevamos a cabo estas actividades para
proveerle a usted mejores servicios de salud y no como una
forma de mercadeo. La ley Federal y Estatal tambien nos
permite el uso y divulgación de su IMP según sea necesario en
conección con nuestra operación en cuanto a servicios de salud.
Podemos utilizar su IMP para resolver alguna queja o
apelación que usted presente si no esta satisfecho con el
cuidado que ha recibido. Podemos usar su IMP para realizar
ciertas funciones de negocio a nuestros asociados de negocios,
quienes a su vez deben acceder a salvaguardar us IMP según
requiere la ley.
La ley tambien nos permite el uso y divulgación de su IMP sin
su autorización para los siguientes propósitos:
1. Cuando sea requerido por ley-bajo algunas
circunstancias, se nos es requerido por ley federal o
estatal divulgar cierta IMP a otros, tales como agencias
publicas por varias razones.
2. Para actividades de salud publica-tales como informes
sobre enfermedades comunicables, aparatos medicos
defectuosos al FDA ó asuntos de salud relacionados al
empleo.
3. Reportes sobre maltrato de menores asi como otros
tipos de maltrato o descuido, asi como violencia
domestica.
4. Para actividades de descuido de salud-tales como
informes a agencias de gobierno que son responsables
de licenciar medicos u otros proveedores de servicios
de salud.
5. Para demandas y otros pleitos legales-en conección con
procedimientos en corte o procedimientos ante agencias
administrativas, ó para defendernos ó defender nuestros
proveedores participantes en una disputa legal.
6. Para la aplicación de la ley-por ejemplo para responder
a ordenes de arresto ó reportar un crimen.
7. Informes a fiscales forenses, examinadores medicos ó
directores de funerarias-para asistirlos en el dempeño
de sus deberes legales.
8. Para donación de organos ó de tejido-para ayudar a las
organizaciones de adquisición o transplante de órganos.
9. Para investigación-para investigación medica con la
aprobación
del
panel
de
revisión
institucional(Institutional Review Board ó IRB) ó el
panel de privacidad que supervisa estudios de materias
humanas. Los investigadores tambien estan requeridos
a mantener la confidencialidad y proteger su IMP.
10. Para apartar una amenaza seria para la salud o
seguridad suya o de otros miembros del publico.
11. Para la seguridad nacional asi como acciones de
inteligencia militar tales como para proteger al
Presidente o dignatarios del extranjero.
12. En conección con servicios provistos bajo las leyes de
compensación laboral.
Podemos divulgar su IMP, sin su consentimiento por
escrito, a sus miembros de la familia u otras personas
envueltas en el cuidado ó en el pago de dicho cuidado.
Usted, como padre, puede generalmente controlar el IMP
de su hijo menor de edad. En algunos casos, sin embargo,
se nos permite ó hasta se nos requiere por ley, denegarle el
acceso a la IMP de su hijo, tal como cuando su hijo pueda
consentir legalmente a servicios medicos sin necesitar su
permiso. Existen algunos tipos de IMP, tales como
resultados a pruebas de HIV ó información sobre salud
mental, los cuales estan protegidos por leyes mas estrictas.
Sin embargo, aun asi tal IMP puede ser usado ó divulgado
sin su consentimiento escrito de ser necesario o permitido
por ley.
Autorizaciones
Todo otro uso o divulgación de su IMP debe tener su
consentimiento por escrito.
Si usted necesita una forma de autorización, nosotros le
enviaremos una a usted y a su representante para completar.
Al recibir esta forma, por favor completela y enviela a la
entidad que solicita su IMP.
Usted puede revocar o modificar su autorización en
cualquier momento notificandolo por escrito a su Medico
Primario. Por favor tenga en consideración que su
revocación o modificación puede no ser efectiva bajo
ciertas circunstancias, como por ejemplo cuando ya hemos
tomado acción en cuanto a su autorización original.
Sus Derechos en cuanto a su IMP
Acceso a su IMP
Usted tiene derecho de revisar y obtener copias de su IMP que
nosotros mantenemos. Si usted desea tener acceso a su IMP,
por favor solicitela por medio de su Medico Primario. Su
Medico Primario se comunicara con usted y le dira donde y
cuando usted puede revisar su IMP que el posee. Usted puede
solicitar copia de la información que nosotros tenemos, pero el
medico puede cobrarle un razonable cargo administrativo por
copiar su IMP hasta el punto donde sea permitido por las leyes
aplicables.
Derecho de Enmendar su IMP
Usted tiene el derecho de solicitar enmiendas a su IMP. La
enmienda debe ser limitada a 250 palabras por cada alegado
articulo incompleto ó incorrecto en el registro medico del
miembro. Su enmienda permanecera con el registro de su IMP.
Esta enmienda sera incluida cada vez que su IMP sea
divulgado.
Derecho a Recibir un Conteo de Divulgaciones de su IMP
Usted tiene el derecho de solicitar un conteo de ciertas
divulgaciones que hemos hecho de su IMP. Usted puede
tambien solicitar un conteo de su Medico Primario. Por favor
tenga en consideración que ciertas divulgaciones, tales como
las hechas para tratamiento, pagos y operaciones de servicios
medicos; no necesitan ser incluidas en el conteo que le
proveemos a usted. Responderemos su solicitud en un periodo
de tiempo razonable, pero no mas tarde de 60 dias despues de
que su solicitud sea recibida por nosotros.
Derecho a Recibir Copia de Esta Notificación
Usted tiene el derecho de solicitar y recibir una copia escrita de
esta notificación. Puede comunicarse con Servicio al Cliente
para una copia, y se le proveera una sin ningún cargo. Copias
tambien estan disponibles en las oficinas de nuestros medicos
participantes.
Derecho a Solicitar Restricciones
Usted tiene el derecho de solicitar restricciones en cuanto al
uso y divulgación de su IMP para nuestro tratamiento, pagos y
operaciones relacionadas a servicios medicos. Toda solicitud
debe ser hecha por escrito. Al ser recibida, revisaremos su
solicitud y le notificaremos si hemos aceptado o denegado su
solicitud. Por favor tenga en consideración que no se nos
requiere aceptar su solicitud de restricción. Su IMP es crítico
para proveerle servicios de salud de calidad. Nosotros creemos
que hemos tomado medidas de seguridad apropiadas y
restricciones internas para proteger su IMP, y que restricciones
adicionales pueden ser perjudiciales para su cuidado.
Derecho de Comunicaciones Confidenciales
Usted tiene derecho a solicitar que le proveamos su IMP de una
manera confidencial. Usted puede solicitar que le enviemos su
IMP por vias alternas o a una dirección alterna. Acomodaremos
cualquier petición razonable, a menos que esta requiera extensa
acción administrativa, o que esteas sean prohibidas por ley.
Derecho a Quejas
Debemos seguir las practicas de privacidad presentadas en esta
Notificación mientras esta este en efecto. Si tiene alguna
pregunta acerca de esta Notificación, desea ejercer sus
derechos, o presentar una queja formal; por favor dirija sus
indagaciones a:
Inland HealthCare Group
Attn: Privacy Officer
1980 Orange Tree Lane
Suite 200
Redlands, CA 92374
Puede comunicarse con su Plan Medico ó el “California
Department of Managed Care” con sus dudas o
preocupaciones.
Tambien tiene usted el derecho de quejarse directamente al
Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de
Estados Unidos. No tomaremos ninguna represalia hacia usted
por presentar una queja.
Derecho Reservado por Inland HealthCare Group
Utilizaremos y divulgaremos su IMP hasta donde este
autorizado por ley. Nos reservamos el derecho según expresado
en esta Notificación. Nos reservamos el derecho de revisar
nuestras practicas de privacidad, en consistencia con la ley y
hacerlas aplicables a toda IMP que mantenemos de usted, sin
importar de cuando haya sido recibida o creada. En caso que
hagamos cambios materiales ó importantes a nuestras practicas
de privacidad, haremos una revisión inmiediata de nuestra
Notificación. A menos que los cambios sean requeridos por
ley, no implementaremos cambios materiales a nuestras
practicas de privacidad antes de revisar y cambiar nuestra
Notificación.
Fecha de Efectividad
Esta Notificación es efectiva a partir de el 1 de Octubre de
2007.
Inland HealthCare Group
_____________________________________________________________________________________
AVISO DE PRACTICAS SOBRE LA PRIVACIDAD:
RECONOCIMIENTO DEL RECIBO
Al firmar esta forma, esta dando constansa de recibir El Aviso De Practica de Privacidad
de su salud en Inland HealthCare Group. Nuestro aviso contiene informacion de como
podemos usar la informacion protejida de su salud. Le recomendamos que por favor lea
toda la informacion completa.
Nuestro aviso esta sujeto a cambiar y si es asi, Ud. Puede obtener una copia de la
informacion revisada por medio de nuestro servicio al cliente al numero (800) 339-2364.
Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, por favor communiquese con
Inland HealthCare Group
Privacy Official
1980 Orange Tree Drive Suite 200
Redlands, CA 92374
(800) 339-2364
Yo, doy constansa de que eh recivido el Aviso de Practica Sobre La Privacidad de
Inland HealthCare Group.
Firma: ____________________________________
Fecha: ___________
(Paciente, Padre/Conservador/Guardian)
INAVILIDAD PARA OBTENER RECONOCIMIENTO.
Complete esto sólo si ninguna firma es obtenida. Si no es posible obtener el
reconocimiento del individuo, describa los esfuerzos de buena fe hechos para obtener el
reconocimiento del individuo, y las razones por qué el reconocimiento no fue obtenido.
La firma del representante de proveedor: ___________________La Fecha : __________
POSICION DIRECTIVA ANTICIPADA
He sido informado de mi derecho de formular una Directiva Anticipada, y yo he sido
proporcionado con información con respecto a la ejecución de una Directiva Anticipada
(Verifique uno):
ρ
ρ
ρ
He completado previamente una Directiva Anticipad y he proporcionado una copia para la
inclusión en mi registro médico.
Proporcionaré una copia de mi ha Directiva Anticipada previamente ejecutada al Inland
HealthCare Group para la inclusión en mi registro médico.
Una copia de mi Directiva Anticipada está en el archivo con _________________________
El Nombre de la Facilidad o Médico
ρ
ρ
Yo no he ejecutado una Directiva Anticipada y yo no soy interesado en más información.
Soy interesado a formular una Directiva Anticipada y discutiré mis opciones con mi
proveedor primario del cuidado.
_______________________________________________
_________________
Paciente de Firma
La Fecha
_______________________________________________
El Nombre del Paciente (Por Favor Impresión)
Los Comentarios (incluye los pasos tomados para obtener una copia de Directiva Anticipada):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ρ
Una copia de la Directiva Anticipada se ha solicitado.
_______________________________________________
_________________
Firma del Grupo Representativa
La Fecha
Autorización para el Uso y la Revelación de Información Protegida de Salud
Yo._____________________ por la presente autorizo Inland HealthCare Group ("IHG")
utilizar y revelar Información de Salud Protegida ("PHI") en una manera describe abajo.
Comprendo que mi información puede ser revelada por la persona o la identidad que reciba mi
informacion de IHG, y que entonces ya no puedo ser protegido(a) por regulaciones federales
de intimidad. La ley del estado puede o no puede prohibir tal revelacion por la persona o la
entidad que reciben mi información protegida de IHG. Firmo voluntariamente esta
autorización, y yo comprendo que mi cuidado de salud no será afectado si yo no firmo esta
forma. Esta autorización es solicitada para conformarse con los términos de la
Confidencialidad de Acto de Información de Historiales médicos de 1981, la Sección 56 et seq.
de la California Código Civil y la Ley de Portabilidad y Contabilidad de los Seguros de Salud)
de 1996 (HIPAA).
Nombre del Paciente
Fecha de
Numero de Seguro Social
Nacimiento
Direcion
Zona Postal
Otro nombre usado bajo tratamiento recivido
Numero de Telefono:
( )
El recipiente de Información Protegida de
Salud (PHI)
Nombre:
Yo autorizo a los siguientes denominados
abajo)
Nombre de Proveedor de Asistencia médica u
Hospital
Direccion
Ciudad/Estado/Zona Postal
Direccion
Ciudad/Estado/Zona Postal
La siguiente información Protegida de mi salud puede ser rebelada:
‰ Historial Medico
‰ Consultas
‰ Visitas de sala de
‰ Reportes operativos y
‰ Notas de
Emergencia y Urgencias
Patologicos
progresso/desarollo
‰ Tratamiento Continuo(dado
‰ Reportes Radiologicos y
‰ Inmunizaciones
de alta)
Analisis
‰ Expediente Completo
‰ Otro: ___________________
Fechas:
El propósito de esta revelación es para (elija una):
‰ Tratamiento Medico
‰ Solicitud del cliente/Compensacion de Trabajo (fecha de accidente)
‰ Otro: Reclamo
Duracion de Autorización:
‰ Hasta la fecha siguiente: ___________________
‰ Siempre que necesario para la petición o para cumplir las obligaciones necesarias por las
actividades emprendidas
AUTORIZACION: El firmante que es (verifique uno)
‰ El paciente susodicho
‰ El representante legal del menor susodicho o paciente incompetente
‰ El cónyuge o persona financieramente responsable del paciente susodicho (Sólo donde la
información autorizada para la liberación es buscada el único propósito de procesar una
aplicación para el seguro de salud o matriculación en un plan no lucrativo del hospital, plan de
servicio de asistencia médica o plan de beneficio de empleado y el paciente son de ser un
cónyuge matriculado o
‰ El dependiente más abajo.
‰ El representante del beneficiario o la persona del paciente susodicho que
es difunto
Por la presente autorizo y solicito que el proveedor susodicho de la liberación de asistencia
médica a la persona o la entidad denominó arriba, sujeto a las limitaciones y usos indicó en esto,
la información médica solicitó arriba.
Comprendo aún más que tengo el derecho de recibir una copia de esta autorización sobre mi
petición.
Copia solicitada y recivida ____ SI
_____ NO
Fecha: ________________
Firma: _____________
Testigo:______________
_______________________________________________
Nombre:____________Direcion:_____________ Ciudad: _________ Estado/Codigo:_______
(letra impresa)
(Si es diferente al paciente)
Yo por la presente autorizo aún más la liberación de la información confidencial siguiente que es
protegida bajo el Bienestar de California y las Instituciones Codifican, la Sección 5328. Esta
autorización será válida hasta que la fecha indicara arriba
psicoterapia y/o psiquiátricos
__________Notas de Psicoterapia y/o Psiquiátricos ________ Abuso de Sustancia
______ VIH/SIDA
______________________________________________________
Firma: Paciente/Eposo(a)/padre/madre, tutor/guardian /representante
Fecha: ___________
_______________________________________________________
Si es firmada por otra persona aparte del paciente, indique la relación
________________
Testigo
Eligibility and Payment Guarantee
Verificacion de la convertura de su aseguranza Medica no puede ser hecha
en este momento. Usted recibera servicios, entendiendo que caso que su
aseguranza no cubra sus servicios a usted le mandaran un bill y sera
responsable por los servicios extendidios a usted.
____________________________
_________________________
Nombre de la persona asegurada
Nombre de aseguranza
____________________________
_________________________
Nombre del paciente
Numero de group de la poliza
____________________________
_________________________
Direccion Permanente
Ciudad
____________________________
_________________________
Estado
Numero de telefono
Zona Postal
Yo entiendo y certificio que soy elegible pormi aseguranza asta el dia
indicado arriba por mi doctor o aseguranza. Yo entiendo que mi aseguranza
Medica no puede ser verificada este momento. Yo entiendo que si lo que
esta dicho antes no es verdad. O no soy elegibile bajo los terminos de mi
aseguranza, yo soy responsable por todos los cargos por los servicios
extendidios aqui. Tan bien si lo dicho antes no es verdad. Yo me ago
responsible en pagar la cuenta en trienta (30) dias despues de haber recibido
el bill de mi doctor. Yo entiendo que al no hacerlo usteds me pueden referir
a colecciones.
_____________________________________
Firma de la persona asegurada/padre/guardian
_______________
Fecha
Dedicated to your health and well-being
Arreglo De Tratamiento
Para: __________________________________________________________
Nombre del Paciente
1.
CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO: El individuo con firma abajo da su consentimiento para
recibir cuiadado de salud que incluye procedimientos diagnósticos rutinos, tratamiento médico y dental y otros servicios de
salud rendidos al paciente por la Inland HealthCare Group, y sus agentes y personal debidamente autorizados.
2.
NINGUNA GARANTIA: Se da a entender que la práctica de la medicina y la cirugía y el rendimiento de cuidado de salud
no pertenecen a una ciencia exacta y que no se han hecho ningunas garantias con relación a los resultados de los tratamientos,
examinaciones u otros servicios de salud rendidos por la Inland HealthCare Group.
3.
DIVULGACION DE INFORMACION: El individuo con firma abajo está de acuerdo que, hasta el extento que sea
necesario para determinar responsabilidad de pago y para obtener reembolso, la Inland HealthCare Group puede divulgar
porciones de los archivos del paciente incluyendo sus archivos médicos, a cualquier persona o entidad que es a quizás sea
responsable por todos o alguna porción de los cobros de la Inland HealthCare Group. Se necesita permiso especial para
divulgar esta información cuando el paciente está recibiendo tratamiento para el abuso del alcohol y las drogas.
4.
ASIGNACION DE BENEFICIOS DE SUGRO: El individuo con firma abajo autoriza, aunqué él/ella haya firmado como
agente o como paciente, pago directo a la Inland HealthCare Group de cualquier beneficios de seguro de otra manera
pagables a o de parte de el individuo con firma abjo, por tratamiento y servicios de cuidado de salud rendidos por la Inland
HealthCare Group a una taza que no excederá los cobros regulares de la Inland HealthCare Group. Se concurre que pago a la
Inland HealthCare Group, en conformidad con esta autorización , por una compańia de seguros descargará dicha compañia de
seguros de cualquier y toda obligación bajo una póliza hasta el extento de dicho pago. Se da a entender por el individuo con
firma abajo que él/ella es rentisticamente responsable por los cobros no cubiertos por esta asignación en conformidad con el
párafo 5 abajo.
5.
ARREGLO RENTISTICO: Se el paciente no es miembro de la Inland HealthCare Group al tiempo que los servicos son
rendidos, el individuo con firma abajo concurre, aunqué él/ella haya firmado como agente o como paciente, que él/ella, con la
presente, individualmente se obliga él mismo/ella misma a pagar la cuenta presentada por la Inland HealthCare Group de
acuerdo con las tazas y los términos regulares de la Inland HealthCare Group. Si por alguna razón la cuenta se refiere a un
abogado o a una agencia de colecciones para ser coleccionada, el individuo con firma abajo pagará la cuota acutal del
abogado y los gastos de colección. Se le cobrará
intereses según la taza legal a toda cuenta delincuente.
6.
CERTIFICACION: El individuo con firma abajo certifica que él/ella ha leido lo de arriba, ha recibido una copia de esto, y
que él es el paciente, el representante legal del paciente o ha sido debidamente autorizado por el paciente para actuar como
agente general en la ejecucioń de este arreglo y para aceptar sus términos.
___________________________________________________
FIRMA: _________________________________________
Fecha y Hora de la Firma
Paciente/Padres/Guardian/Conservador//Otro
_______________________________________________________________
Testigo
______________________________________________________________
Se es alguien además del paciente, indiquese el parentesco
Arreglo de responsabilidad rentistica por una persona además del paciente, o el representante legal del paciente; estoy de acuerdo en
aceptar la responsabilidad rentistica por los servicios rendidos al paciente y en aceptar los términos del Arreglo Rentistico y las
provisiones de Asignación de Beneficios de Seguro mencionados arriba.
___________________________________________________
FIRMA: _________________________________________
Fecha y Hora de la Firma
El Partido Retisticamente Responsable
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Testigo
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Fecha De nacimiento