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Vivir con el VIH:
cuidados centrados en el paciente
Esta actividad educativa está patrocinada por una beca educativa independiente de Viiv Healthcare.
http://www.medscape.org/viewarticle/835981
Vivir con el VIH: cuidados centrados en el paciente
http://www.medscape.org/viewarticle/835981
Esta actividad formativa va dirigida a una audiencia internacional de profesionales sanitarios de fuera de los EE.UU.,
concretamente a especialistas en enfermedades infecciosas y VIH, médicos de atención primaria y pediatras, involucrados en el
tratamiento de pacientes que viven con el VIH.
El objetivo de esta actividad es revisar los retos de todas las partes interesadas en el manejo moderno del VIH, centrado en el
paciente, incluida la colaboración en programas de cribado activo realización de la prueba en poblaciones de riesgo, el criterio
para el inicio y la selección de los regímenes antirretrovirales adecuados, y las implicaciones prácticas de los últimos datos clínicos
sobre los nuevos tratamientos antirretrovirales (TAR), en concreto sobre los inhibidores de la integrasa.
Tras completar esta actividad, los participantes serán capaces de:
1. Debatir los fundamentos de los programas de cribado activo del VIH/realización de la prueba en las poblaciones de riesgo
2. Evaluar las recomendaciones sobre el momento oportuno para iniciar el TAR en los pacientes con diagnóstico reciente de VIH
3. Revisar las últimas pruebas clínicas para los nuevos TAR y debatir estrategias prácticas para un enfoque del tratamiento individualizado en distintas poblaciones con VIH
Facultativos y declaraciones de conflicto de intereses
WebMD Global exige que todas las personas que tengan control sobre el contenido de una de sus actividades educativas declaren
cualquier relación económica relevante que se haya producido en los últimos 12 meses y que pudiera crear un conflicto de
intereses.
Moderador:
Dr. Pedro E. Cahn, Director científico, Fundación Huésped; Profesor adjunto de Enfermedades Infecciosas, Universidad de Buenos
Aires; Jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Juan Fernández, Buenos Aires, Argentina
Declaración: El Dr. Pedro E. Cahn ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare
Recibió becas para la investigación clínica de: AbbVie Inc.; Merck & Co., Inc.; ViiV Healthcare
El Dr. Cahn no pretende comentar usos fuera de indicación de medicamentos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o
métodos diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Y
El Dr. Cahn no pretende comentar medicamentos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos en fase
de investigación no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Participante:
Dr. Manuel E. Battegay, Profesor de Enfermedades Infecciosas y Medicina Interna, Unidad de Enfermedades Infecciosas y
Epidemiología Hospitalaria, Hospital Universitario, Basilea, Suiza.
Declaración: El Dr. Manuel E. Battegay ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: AbbVie Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; Merck Sharp & Dohme
Corp.; Pfizer Inc.
Recibió becas para la investigación clínica de: AbbVie Inc.; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb
Company; F. Hoffmann-La Roche Ltd; Gilead Sciences, Inc.; Janssen-Cilag; Merck Sharp & Dohme Corp.; Pfizer Inc.; ViiV Healthcare
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El Dr. Battegay pretende comentar usos fuera de indicación de medicamentos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o
métodos diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Y
El Dr. Battegay pretende comentar medicamentos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos en fase
de investigación no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Participante:
Dr. David A. Cooper, DSc, Director, Institute for Infection and Immunity in Society, Universidad de New South Wales, Sídney,
Australia.
Declaración: El Dr. David A. Cooper, DSc, ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: Gilead Sciences, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; ViiV Healthcare
Trabajó como conferenciante o miembro de una agencia de conferenciantes para: Merck Sharp & Dohme Corp.
Recibió becas para la investigación clínica de: AbbVie Inc.; Gilead Sciences, Inc.; Merck Sharp & Dohme Corp.; ViiV Healthcare
El Dr. Cooper no pretende comentar usos fuera de indicación de fármacos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o
métodos diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Y
El Dr. Cooper no pretende comentar medicamentos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos en
fase de investigación no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Participante:
Dr. Jonathan M. Schapiro, Director de VIH/Sida, Centro Nacional de Hemofilia, Centro Médico Sheba, Ramat Gan, Israel
Declaración: El Dr. Jonathan M. Schapiro ha declarado las siguientes relaciones económicas relevantes:
Trabajó como asesor o consultor para: Abbott Laboratories; Bristol-Myers Squibb Company; Gilead Sciences, Inc.; GlaxoSmithKline;
Janssen Pharmaceuticals Products, L.P.; Merck Serono; Pfizer Inc.; Teva Pharmaceutical Industries Ltd; Tibotec, Inc.; ViiV Healthcare
El Dr. Schapiro no pretende comentar usos fuera de indicación de medicamentos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o
métodos diagnósticos aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Y
El Dr. Schapiro no pretende comentar medicamentos, dispositivos mecánicos, productos biológicos o métodos diagnósticos en
fase de investigación no aprobados por la Agencia Europea de Medicamentos.
Información del editor y declaración de conflicto de intereses
Maria Uravich, BSc, Directora científica, WebMD Global, LLC
Declaración: Maria Uravich, BSc, no ha declarado ninguna relación económica relevante.
Gillian A. Griffith, BA (Mod), MA, Directora científica, WebMD Global, LLC
Declaración: Gillian A. Griffith, BA (Mod), MA, no ha declarado ninguna relación económica relevante.
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Vivir con el VIH: cuidados centrados en el paciente
Dr. Pedro E. Cahn: ¡Hola! Bienvenidos a este programa. Soy Pedro Cahn. Vengo de Buenos Aires, Argentina, y quiero daros la
bienvenida a esta mesa redonda titulada “Vivir con el VIH: cuidados centrados en el paciente”.
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Este programa tratará sobre los distintos retos del manejo moderno, centrado en el paciente, del VIH, que incluyen el cribado
activo, realización de la prueba, mantenimiento de la atención, criterios para comenzar y elegir los regímenes de antirretrovirales
adecuados, así como las implicaciones prácticas de los últimos datos de los ensayos clínicos sobre nuevos antirretrovirales. Hoy
me acompaña en esta mesa un distinguido grupo de participantes: Manuel Battegay de Basilea, Suiza; David Cooper de Sídney,
Australia; y Jonathan Schapiro de Tel Aviv, Israel. Muchas gracias por estar con nosotros.
Antes de comenzar con el debate, le invitamos a tomarse un momento para comprobar sus conocimientos sobre el tema,
respondiendo algunas preguntas. Tendrá la oportunidad de responder a estas preguntas nuevamente al final de la actividad para
comprobar lo que ha aprendido.
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Vivir con el VIH: cuidados centrados en el paciente
Evalúe su conocimiento clínico completando esta breve encuesta. Al responder de nuevo estas preguntas después de la actividad,
podrá ver lo que ha aprendido y podrá comparar sus respuestas con las de sus compañeros.
Me gustaría pedirle a David que nos comentara qué debe saber todo médico sobre el cribado y la prueba del VIH en las
poblaciones de mayor riesgo.
Dr. David A. Cooper, DSc: Gracias, Pedro. Creo que estamos ante una nueva etapa en lo que respecta a la prueba. Antes, cuando
no había muy buenos tratamientos, poníamos en funcionamiento sistemas de asesoramiento voluntario y para la prueba porque
conocer la situación del VIH del paciente no era necesariamente beneficioso para su salud. Ahora que los fármacos cada vez son
mejores y más fáciles de usar (con las combinaciones de dosis fija, etc.) es más importante saber la situación del VIH. Por tanto,
necesitamos simplificar los complejos sistemas de asesoramiento voluntario y para la realización de la prueba que se habían
puesto en funcionamiento inicialmente.
Podemos verlo de 2 formas. La primera es la prueba iniciada por los proveedores del servicio sanitario: el médico o enfermero
realiza la prueba del VIH a una persona con la que se halla o con la que interactúa en el entorno sanitario. La segunda es la prueba
centrada en la persona, es dicha persona quien la solicita.
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Comencemos con la prueba iniciada por los profesionales sanitarios. Hay varias pistas que ayudarán a los médicos y al personal
de enfermería a identificar a los pacientes que se encuentren potencialmente en riesgo. La primera es si el paciente se presenta
con una infección primaria por el VIH, una de las etapas más infecciosas de la enfermedad, en la que el riesgo de transmisión es
muy alto. Es una enfermedad similar a la mononucleosis y es muy importante identificarla en una persona en riesgo. Ahora hay
pruebas combinadas de antígenos y de anticuerpos que ayudan a realizar el diagnóstico si, por ejemplo, la persona es positiva
para antígenos y negativa para anticuerpos. Es una puerta de entrada muy importante.
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Vivir con el VIH: cuidados centrados en el paciente
La otra situación que hay que tener en cuenta es realizar la prueba del VIH a todas las embarazadas, porque se sabe que la tasa de
transmisión madre-hijo es cero si la mujer recibe tratamiento durante el embarazo.
Es muy importante aprovechar las oportunidades del sistema sanitario para hacer la prueba a personas que presenten
determinadas enfermedades. Por ejemplo, alguien con herpes zóster, candidiasis oral o dermatitis persistente debería someterse a
la prueba. Es una pista. Hay que pensar en la posibilidad que tenga el VIH y realizarle la prueba.
Obtener el historial social en cada visita sanitaria es vital. El proveedor sanitario debe sentirse cómodo preguntando a los
pacientes sobre consumo de drogas, sexualidad y encuentros de riesgo.
El centro de enfermedades de transmisión sexual (ETS) es un lugar perfecto para poner en marcha la realización de la prueba. Si
alguien presenta una infección por transmisión sexual o cree que puede tenerla, también es posible que esté infectado por el VIH:
cada visita a un centro de ETS debe incluir una prueba del VIH.
Otro entorno sanitario importante es la sala de urgencias de un hospital. Hay una concienciación cada vez mayor de que en las
salas de urgencias de los hospitales se puede identificar a personas en riesgo, por ejemplo, aquellas que presenten neumonía, así
como aquellas que no necesariamente presenten indicios de una enfermedad. La prueba en urgencias es muy importante.
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La otra situación es cuando es el propio paciente quien inicia la realización de la prueba. Ahora esta perspectiva es prácticamente
una revolución: por ejemplo, se están creando centros totalmente abiertos en los que la gente puede entrar y hacerse la prueba.
La prueba es rápida, se tienen los resultados en aproximadamente media hora, y se puede organizar la derivación al sistema
sanitario inmediatamente. Los puntos de intercambio de agujas y jeringuillas también son un buen lugar para proporcionar este
servicio.
También es cada vez más habitual la prueba en casa. Una persona en riesgo que se sienta cómoda haciéndola puede comprobar si
está infectada por el VIH con una prueba en casa. Esta opción será cada vez más popular, gracias a su privacidad.
El compromiso de la comunidad con las pruebas iniciadas por el paciente es muy importante, y es necesario que las
organizaciones comunitarias las apoyen, lo que ya es habitual. Las redes sociales pueden utilizarse para animar a la gente a que se
haga la prueba, especialmente en ciudades con un porcentaje alto de población homosexual.
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También tenemos que animar a que repitan nuevamente la prueba. Es vital que a las personas que anteriormente han dado
negativo se las anime a repetir la prueba si siguen manteniendo comportamientos de riesgo.
Dr. Cahn: La exposición repetida implica la repetición de la prueba.
Dr. Cooper: Sí, sin duda alguna. Por ejemplo, los hombres homosexuales en países desarrollados probablemente deberían
someterse a la prueba por lo menos 3 o 4 veces al año, si tienen comportamientos de riesgo.
Hay que conocer la epidemia controlando lo que está sucediendo y determinando si el índice de pruebas está aumentando. A
cuantas más personas se pueda realizar la prueba, más personas se podrán derivar a tratamiento precoz y, potencialmente, se
estará reduciendo la transmisión. También es necesario concienciar a las personas de que deberían tomar medidas profilácticas
antes de la exposición.
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Dr. Cahn: El consejo es muy claro para personas sintomáticas o en riesgo alto. ¿Cuál sería tu consejo para un médico de atención
primaria que atiende a una mujer heterosexual que no utiliza siempre preservativo? ¿La animarías a que se someta a la prueba del
VIH?
Dr. Cooper: Sí, creo que es muy importante tener un umbral muy bajo para recomendar la prueba a personas jóvenes
sexualmente activas. Debemos desmitificar esto y debería ser parte de la rutina de la atención primaria.
Dr. Jonathan M. Schapiro: David ha mostrado algunos puntos clave. Es un cambio de mentalidad para los médicos. La mística
y el secretismo que envuelven la prueba son históricos: se trataba de una enfermedad en la que le hacías la prueba a alguien
y a continuación tenías que decirle que se iba a morir. Esto hoy en día no es así. Sabemos que ahora el VIH es fácil de tratar y
disponemos de fármacos excelentes. También sabemos que la prueba en sí es fácil. Para nosotros, como médicos, todos los
obstáculos se han superado. Es fácil. Es rápido. Es barato. Queremos que los médicos les digan a sus pacientes sexualmente
activos que deben someterse a la prueba. No es algo de lo que avergonzarse. No es necesaria una larga charla sobre el uso del
preservativo. Es una prueba fácil. Todos la hacemos periódicamente y se convierte en parte de nuestra rutina.
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Dr. Manuel E. Battegay: Coincido en que es muy importante. Lo que veo muy a menudo es que los médicos no saben cómo
afrontar esta situación. Deberíamos decirle a nuestros colegas que lo importante es que no se compliquen y digan “en esta
situación, lo que le recomendaría es que se someta a la prueba del VIH”. Después, que contesten a las preguntas del paciente, si
las tiene, porque habitualmente queda satisfecho si se le informa desde el respeto. No empecemos con una pregunta sobre su
historial sexual, riesgos, etc., esperemos. Entonces, a menudo son los pacientes los que preguntan.
Dr. Cahn: Claro. Para evitar cualquier tipo de ansiedad, les digo a mis pacientes “le estoy pidiendo que se someta a la prueba del
VIH solo para confirmar que es VIH-negativo”. Si no, la gente puede preguntarse si tiene aspecto de VIH positivo.
David, esta es una explicación fantástica. ¿Cuál es el siguiente obstáculo en esta cascada? ¿Cuáles son los principales problemas a
los que nos enfrentamos cuando ya le hemos hecho la prueba al paciente?
Dr. Cooper: Debemos controlar el número de personas que han comenzado el tratamiento antirretroviral (TAR), porque previene
la transmisión del VIH. Resulta vital que aumentemos el número de personas VIH positivas controladas con TAR.
Dr. Cahn: En pocas palabras, necesitamos que los pacientes sigan recibiendo atención.
Dr. Cooper: Rotundamente.
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Dr. Cahn: Ahora, Manuel, coméntanos cuándo y cómo iniciar el TAR. Este asunto lleva tiempo sobre la mesa, ¿qué opinas?
Dr. Battegay: Ya lo creo. Gracias, Pedro. Aquí, podéis ver las distintas guías: la de la Sociedad Internacional del Sida (IAS), la de la
Sociedad Clínica Europea del Sida (EACS), la del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. y la de la Organización
Mundial de la Salud (OMS). Todas recomiendan comenzar con el TAR antes de lo que se recomendaba anteriormente, con
umbrales de CD4 más altos, en general de <500 células/µl. Solo las guías de la EACS son un poco más conservadoras, pues
recomiendan comenzar el TAR únicamente cuando el recuento de CD4 es de <350 células/µl y considerar el TAR si es de <500
células/µl.
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La razón de esto es que es necesario hacer una distinción entre el riesgo de mortalidad, que realmente comienza a aumentar
cuando el recuento de CD4 es de ≤350 células/µl, tal y como vemos en este gráfico, y el riesgo de que tengan lugar episodios
relacionados con el sida, que comienzan a aumentar antes con recuentos de CD4 de ≤500 células/µl. También depende de las
comorbilidades, edad y carga viral. Cuánto más alta sea la carga viral, más dinámica es la infección. Muchos factores influyen en la
decisión de comenzar antes el TAR.
El pronóstico personal del paciente que tenemos delante es muy importante, pero otro concepto de importancia es que mediante
el uso del TAR, podemos frenar la transmisión.
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En el estudio PARTNER, de casi 1000 parejas serodiscordantes, en la que uno de los integrantes era VIH positivo y recibía TAR y el
otro era VIH negativo, no se observó la transmisión del VIH a la pareja no infectada durante un periodo de aproximadamente un
año.
Dr. Cahn: Si lo recuerdo bien, estas parejas no utilizaban preservativo.
Dr. Battegay: Es un punto muy importante: las parejas no utilizaban preservativo y mantuvieron aproximadamente 44.000
encuentros sexuales inseguros. El estudio demuestra con un alto grado de confianza que se previene la transmisión. Por supuesto,
existe un intervalo de confianza estadístico, pero es importante hablar sobre el tratamiento como prevención con cada paciente.
Cada vez se utiliza más esta razón para comenzar el tratamiento.
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Dos factores principales influyen sobre cuándo empezar el tratamiento: el pronóstico individual y el tratamiento como
prevención.
Dr. Cahn: Si te sigo bien, el número mágico de 350 o 500 células/µl no es definitivo. Se puede tener un recuento de CD4 de 350 o
600 células/µl, pero si hay otras condiciones a considerar, se debería comenzar el tratamiento independientemente del recuento
de CD4.
Dr. Battegay: Así es, independientemente de esto. De hecho, en mucho centros se trata a >90% de los pacientes. Esto significa
que actualmente solo una pequeña parte de los pacientes no está en tratamiento.
Dr. Schapiro: Manuel, ¿ha cambiado nuestra forma de pensar? Los recuentos de CD4 solían indicar cuando no comenzar el
tratamiento. Como médicos de enfermedades infecciosas que somos, cuando alguien tiene una infección la tratamos. Antes no lo
hacíamos debido a los obstáculos. Creo que estos obstáculos ya están superados, así que ¿por qué no empezamos el tratamiento?
Dr. Battegay: Esto es cierto. No obstante, creo que es importante tener una conversación con el paciente para que conozca su
pronóstico y lo que desde una perspectiva individual puede esperar. Sin embargo, debido a sus altas cargas virales y a pesar
de que todavía presentan una muy buena inmunidad con un recuento de CD4 de 600 células/µl, es mejor que protejan a su
compañero sexual comenzando con el TAR. Es bueno mantener una charla profunda al principio del tratamiento porque motiva al
paciente y genera confianza. Nuestra forma de pensar ha cambiado, pero se debe distinguir aún entre el pronóstico personal y la
prevención de la transmisión.
Dr. Cooper: En alguien que tenga un recuento de CD4 alto y una carga viral baja también está el tema de la autonomía sanitaria.
No hay pruebas de que esta persona vaya a obtener ventajas del TAR. Si son jóvenes es posible que quieran hacer cosas que
dificultan tomar la medicación y tener que estar vigilados todo el tiempo. Creo que la autonomía del paciente es importante.
Por otro lado, si alguien me dice “tengo un recuento de CD4 muy bueno y no estoy seguro del tratamiento, pero quiero proteger a
mi pareja”, entonces no hay duda de que esa persona debe comenzar con el TAR.
Dr. Cahn: De acuerdo. Digamos que la mayoría de nuestros pacientes deberían comenzar el TAR. La siguiente pregunta es con qué
empezar.
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Dr. Battegay: Aquí tenemos las guías de la ECAS como ejemplo, y hay otras guías muy similares. Tenemos el eje del tratamiento,
que consiste en 2 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) combinados bien con un inhibidor no nucleósido de
la transcriptasa inversa (INNTI), un inhibidor de la proteasa (IP) potenciado o un inhibidor de la integrasa. Se suele administrar en
una pastilla. Ahora que disponemos de tratamientos excelentes, que normalmente son bien tolerados y que tienen una tasa de
respuesta muy alta, lo difícil es cuál escoger.
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Tenemos que tener en cuenta los factores individuales del paciente. A menudo la situación es muy buena, pero en
aproximadamente el 30 a 40% de los pacientes hay factores que influyen en la decisión. Por ejemplo, la resistencia al VIH, sobre la
que debemos hacer una prueba al principio, o la carga viral alta. Otros factores que hay que tener en cuenta son el consumo de
drogas, las personas con circunstancias sociales difíciles, las interacciones entre fármacos, etc. Todo esto os debería guiar hacia un
tratamiento concreto, pero no es tan matemático, y un aspecto clave es la magnitud de la carga viral del paciente.
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Aproximadamente del 20 al 30% de los pacientes tienen una carga viral muy alta (>100 000 copias/ml).
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Otras combinaciones, por ejemplo, abacavir (ABC)/lamivudina (3TC) con efavirenz o con un IP potenciado como atazanavir o los
regímenes con rilpivirina, muestran una respuesta menos eficaz.
Dr. Cahn: ¿Nunca utilizarías ABC/3TC en pacientes con >100.000 copias/ml?
Dr. Battegay: No, aunque ahora se dispone de datos muy buenos del inhibidor de la integrasa dolutegravir, que indican que se
puede utilizar ABC/3TC, pero si los utilizas o no depende de la combinación del TAR. Hay que ser cauto con ABC/3TC, porque si se
combina con efavirenz o atazanavir, la respuesta no es tan buena. No obstante, también hay una buena respuesta con el inhibidor
de la integrasa dolutegravir con las cargas virales >100.000 copias/ml, así que se puede administrar con ABC/3TC.
Dr. Schapiro: Manuel, puede que el punto clave sea en que antes no hubiésemos pensado en utilizar ABC/3TC en pacientes
con una carga viral alta, pero supongo que tenemos que mirar a los regímenes en conjunto. No tratamos a los pacientes con un
solo fármaco. Es importante observar la potencia del conjunto del régimen, no de cada componente particular: lo que sucederá
cuando juntemos todo. Como estamos combinando ABC y 3TC con fármacos más nuevos, quizás algo cambie.
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Dr. Battegay: Esta diapositiva muestra los diferentes regímenes del TAR. Tenemos los INNTI, que son fáciles de tomar en
coformulación como un único fármaco en una pastilla. Sin embargo, con efavirenz producen efectos secundarios en el sistema
nervioso central. Luego tenemos los IP, con datos muy sólidos. También son muy buenos respecto a la aparición de resistencia
en el tratamiento inicial, pero tiene efectos en los lípidos. También tenemos la nueva clase de inhibidores de la integrasa, que ha
mostrado muy buena tolerancia y que ya está disponible, o lo estará, en combinaciones de dosis fija. También han demostrado
ser muy eficaces. Actualmente, los tratamientos son a menudo muy bien tolerados, en particular los inhibidores de la integrasa. La
tasa de abandono en los ensayos clínicos fue ≤2%, que es una tasa muy baja.
Hemos considerado cómo acercarnos al paciente, cuándo empezar el TAR y con qué empezar. Jonathan, ¿qué es lo que debería
saber un médico sobre la resistencia?
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Dr. Schapiro: Es una pregunta importante. Creo que la resistencia ha sido la parte misteriosa, que asusta, del tratamiento del
VIH, pero hemos aprendido muchísimo al respecto. Ha cambiado mucho la forma de entender el tratamiento para pacientes con
VIH. Hemos identificado los retos de tratar al paciente y los obstáculos que impedían un tratamiento exitoso. Hemos recorrido un
largo camino. Sabemos que para conseguir que un tratamiento funcione, ante todo el paciente tiene que tomarse el fármaco y
tiene que hacerlo más o menos a tiempo. Existen obstáculos para tomar estos fármacos, como la frecuencia con la que se tienen
que tomar, si hay restricciones con alimentos o líquidos y, sobre todo, los efectos adversos. Si quiero que mi paciente tome una
pastilla que enferma, le produce diarrea o una erupción, no va a querer tomársela. Así que el primer paso clave es que el paciente
se tome el fármaco. Conseguido esto, el fármaco tiene que llegar al virus dentro de la célula, mediante su absorción por el aparato
digestivo y su entrada en el torrente sanguíneo. En este momento se pueden dar interacciones entre los fármacos: el metabolismo
y la absorción difieren de paciente a paciente, así que esto también puede ser un obstáculo. Si el fármaco lo metaboliza una
enzima que metabolice otros muchos fármacos, seguro que tendremos un problema.
Cuando superamos todos estos problemas y nuestro fármaco finalmente llega al virus, es necesario tener en cuenta el mecanismo
de acción. ¿Cuál es la concentración y la resistencia viral? La resistencia se refiere básicamente a la susceptibilidad. ¿Sigue siendo el
virus susceptible al fármaco? La diapositiva anterior con reflexiones sobre cuándo elegir un régimen del TAR mostró que estos son
los factores con los que a menudo evaluamos un fármaco. ¿Cuántas veces hay que tomarlo al día? ¿Cuántas pastillas? ¿Qué efectos
adversos produce? ¿Cuál es su nivel de toxicidad? ¿Cómo se metaboliza?
Respecto a la resistencia, debido a que los fármacos han mejorado tanto y ahora podemos tratar fácilmente al paciente con
pastillas de toxicidad baja y con una sola dosis diaria a la que es difícil volverse resistente, es obvio que el paciente debería
conocer la situación de su VIH para comenzar el tratamiento pronto.
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Con respecto a la resistencia, tendemos a querer simplificar las cosas. ¿Eres resistente o no? No funciona así. La resistencia
forma un continuo con la susceptibilidad. Sabemos esto por los antibióticos. Hay un fármaco que funciona con un microbio y
necesitamos saber cuánto hay que dar. ¿Qué concentración lo inhibirá? Es un continuo. Podemos ver en esta diapositiva clásica
de que para un virus de tipo natural, hay una concentración determinada. Aunque el virus se vuelva más resistente o menos
susceptible, todavía se puede inhibir. Simplemente se necesita más cantidad de fármaco: si el doble, el doble de fármaco; si cuatro
veces, cuatro veces.
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Vivir con el VIH: cuidados centrados en el paciente
Se pueden simplificar algunos términos que utilizamos sobre el VIH. Hablamos sobre mutaciones o nivel de cambio. Esto se refiere
al continuo, de susceptible a resistente. Como médicos, de lo que nos preocupamos es de si tiene un impacto clínico. ¿Cuándo
el nivel de cambio o las mutaciones provocarán que nuestro fármaco deje de funcionar? Es algo a lo que tenemos que dedicar
mucha atención, tanto en las pruebas como en desarrollar mejores fármacos.
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Hay un concepto que llamamos la barrera genética a la resistencia, sobre el que no hablaremos en profundidad. En general,
significa cuánto le cuesta al virus volverse resistente a un fármaco en concreto. Queremos que la barrera genética sea muy alta
porque queremos un fármaco al cual el VIH le resulte difícil volverse resistente. Algunos de nuestros primeros problemas en el
tratamiento del VIH eran debidos a la facilidad con que el virus se volvía resistente. Hoy esto ha cambiado, no solo mediante
combinaciones de fármacos o poniéndolos todos en una pastilla, sino diseñando mejores fármacos.
Un factor es cuánta resistencia puede oponer el virus con una mutación única. Como hemos visto aquí, algunos fármacos como
neviparina y efavirenz, que son excelentes, tienen una barrera genética baja a la resistencia y se presenta una alta resistencia con
una mutación única. Luego hay fármacos que presentan una barrera más alta, como los IP potenciados, lopinavir y darunavir, con
los que solo se da una pequeña resistencia con cada mutación.
Los inhibidores de la integrasa son una nueva clase de agentes antirretrovirales. Tienen muchos atributos buenos, como una
baja toxicidad, lo que hace que sea muy fácil que los pacientes los tomen. En la conversación de Manuel, hemos visto que a
menudo los damos en una etapa temprana, porque al paciente le resulta más fácil tomar un fármaco sin toxicidad. Algunos de
los inhibidores de la integrasa, raltegravir o elvitegravir, tienen una barrera genética baja a la resistencia porque cada mutación
genera mucha resistencia.
La comunidad científica lo sabe. Cuando diseñamos nuevos fármacos, una de las cosas que intentamos hacer es manipular la
molécula para que se genere muy poca de resistencia con cada mutación.
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Vivir con el VIH: cuidados centrados en el paciente
Con dolutegravir, el programa permitió conseguir un fármaco con una barrera genética superior y, como vemos aquí, con un
nivel de cambio que parece más el de un IP potenciado que el de un INNTI. De hecho, podéis ver cuanta resistencia provoca
cada inhibidor de la integrasa. Con elvitegravir y raltegravir (mostrados en amarillo y verde) se genera mucha resistencia. Con
dolutegravir (mostrado en azul), tal y como se diseñó cuando se desarrolló el fármaco, solo hay un poco de resistencia. Así que
quizás no deberíamos sorprendernos que los ensayos clínicos mostraran que dolutegravir es un fármaco con una barrera genética
superior y que al virus le resulta mucho más difícil volverse resistente.
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Dr. Cahn: Hasta ahora, creo que los ensayos SINGLE, FLAMINGO y todos los ensayos que probaron dolutegravir en el tratamiento
de pacientes sin tratamiento previo no han podido identificar una sola mutación de resistencia. ¿Estoy en lo cierto?
Dr. Schapiro: Sí. En los ensayos con pacientes sin tratamiento previo no hemos observado resistencia en su fase clínica.
Obviamente, tendremos que ver cómo sigue. Disponemos de indicios claros de que al virus le resulta más difícil volverse resistente
a este fármaco, a diferencia de lo que ocurre con otros fármacos.
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Vivir con el VIH: cuidados centrados en el paciente
Dr. Cahn: A modo de resumen, estamos en un momento en el que no hay excusas para los obstáculos que impidan que la gente
se someta a la prueba del VIH. Tenemos que abrir la puerta para que se hagan la prueba, tanto si es iniciada por el proveedor
como por el paciente, la autoprueba o la prueba rápida, etc. Necesitamos que los pacientes sigan recibiendo atención y que no se
pierdan una vez que se les haya identificado como VIH positivos. Hay que analizar con cada paciente la conveniencia de comenzar
el tratamiento pronto. Hay que dejarles tomar la decisión junto con su médico, tanto por las ventajas en términos de prevención
de otras enfermedades como para prevenir la transmisión del VIH. Al elegir un régimen, tenemos que tener en cuenta no solo la
potencia, que es el factor más importante, sino la tolerabilidad, las toxicidades, la comodidad para los pacientes, el número de
pastillas y la resistencia.
Antes de terminar, revise las preguntas presentadas al principio de la actividad para ver lo que ha aprendido.
¿Qué ha aprendido con esta actividad? Haga clic en el botón «Continuar» para proceder a un breve cuestionario para comprobar
cómo han mejorado sus conocimientos tras esta actividad educativa. También podrá comparar sus respuestas con las de sus
compañeros.
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Muchas gracias por su atención. Espero que esta sesión le haya sido tan instructiva como a nosotros.
Este documento ha sido editado por razones de estilo y claridad.
Declaración
Este documento es solo para fines educativos. No se otorgará ningún crédito de Formación Médica Continuada (CME) por leer los
contenidos de este documento. Para participar en esta actividad, visite http://www.medscape.org/viewarticle/835981
Para cualquier consulta relacionada con el contenido de esta actividad, póngase en contacto con el proveedor de esta actividad
formativa en CME@webmd.net.
Para asistencia técnica, póngase en contacto con CME@medscape.net
La actividad educativa presentada más arriba puede incluir situaciones simuladas basadas en casos. Los pacientes que se
describen en esas situaciones son ficticios, y no se pretende establecer ni se debe inferir ninguna relación con pacientes reales.
El material aquí presentado no refleja necesariamente las opiniones de Medscape, LLC, o de las empresas que patrocinan los
programas educativos en medscape.org. Estos materiales pueden comentar productos terapéuticos que no hayan sido aprobados
por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de los EE. UU. y usos fuera de indicación de productos aprobados.
Antes de utilizar cualquiera de los productos terapéuticos que aquí se comentan, se debe consultar a un profesional de la salud
cualificado. Los lectores deben verificar toda la información y los datos antes de tratar a pacientes o aplicar cualquiera de las
terapias que se describen en esta actividad educativa.
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