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Instrucciones para la solicitud de ayuda financiera
El Programa de Ayuda Financiera del North Shore-LIJ Health System está diseñado para ayudar
a los pacientes que han recibido servicios clínicamente necesarios pero no tienen seguro o han
agotado sus beneficios para un servicio en particular. Los requisitos para el programa están
basados en el ingreso actual y está disponible para personas con ingresos en el hogar por debajo
de los que se muestran a continuación:
Hogar/tamaño de la familia
1
2
3
4
5
6
Por cada persona adicional, agregue
Ingreso máximo del hogar
(500 % del nivel de pobreza
establecido por el gobierno federal)
$58,350
$78,650
$98,950
$119,250
$139,550
$159,850
$20,300
Cuando llene la solicitud para Ayuda Financiera recuerde:

Usted tiene 90 días a partir de la fecha del servicio para solicitar ayuda financiera y 20
días para llenar la solicitud y devolvérnosla.

La solicitud no está completa hasta que recibamos toda la documentación requerida. Si la
solicitud está incompleta no se revisará y continuará el ciclo de facturación normal.
Documentos requeridos – por favor adjunte copias de los cheques, comprobantes de
pago o extractos de cuentas que respaldan cualquiera de los tipos de ingreso que ha
reportado en su solicitud de ayuda financiera. Además, provea copias de todas las cuentas
o extractos de cuentas que usted desea que revisemos como parte de su solicitud. Tenga
en cuenta que nos reservamos el derecho de pedir documentación adicional relacionada
con los activos para los pacientes con un ingreso familiar por debajo del 150% del nivel
de pobreza establecido por el gobierno federal.

Una vez recibamos su solicitud completa, puede hacer caso omiso de cualquier cuenta o
extracto de cuentas hasta que reciba notificación por escrito con relación a su solicitud de
asistencia financiera.

Se espera que los solicitantes de asistencia financiera cooperen de lleno mandando una
solicitud para cualquier programa de seguro público (por ejemplo, Medicaid, Child
Health Plus, etc) que NSLIJ considere que usted puede participar.

Por favor envíe su solicitud a:
North Shore LIJ Health System
Financial Assistance Unit
PO Box 9001
Melville, NY 11747-9001
Para obtener información adicional llame al 1-800-995-5727
FA Cover Letter & Application 1.2014/Spanish
SOLICITUD DE AYUDA FINANCIERA
Información del solicitante:
/
Nombre del solicitante:
Número del Seguro Social (opcional)
Dirección del hogar del solicitante
(
)
Teléfono de la casa
Ciudad
-
(
)
Teléfono celular
-
/
Fecha de nacimiento: (mes/día/año)
Estado
Código postal
(
)
Teléfono del trabajo/otro
Información del paciente:
Nombre del paciente
Número del Seguro Social (opcional)
/
/
Fecha de nacimiento: (mes/día/año)
Relación del paciente con el solicitante:
Mismo
Cónyuge/pareja
Padre/tutor legal
Hijo
Otro:
Especifique
POR FAVOR SEÑALE CON UN CÍRCULO EL CENTRO DE NS-LIJHS EN DONDE EL PACIENTE TIENE
CUENTAS PENDIENTES
NORTH SHORE
LIJ
GLEN COVE
SYOSSET
Fecha aproximada del servicio:
PLAINVIEW FOREST HILLS FRANKLIN
LENOX HILL
HUNTINGTON
SOUTHSIDE
STATEN ISLAND
Número de la cuenta:
Tamaño del hogar: haga una lista de los dependientes que viven en el hogar del solicitante por los cuales el solicitante tiene responsabilidad financiera.
Seleccione la casilla adecuada para cada dependiente. Si necesita más espacio, escriba al respaldo de la solicitud.
Nombre
Edad
Cónyuge/pareja
Parentesco
Padre/Madre
Hijo
Otro
1.




2.




3.




4.




5.




6.




Total del ingreso mensual bruto por los últimos 30 días:
Fuentes de ingreso
Salarios
pago del Seguro Social
Indemnización por desempleo
pago por discapacidad
Compensación laboral
Pensión alimenticia/ayuda para el hijo
Dividendos, intereses, ingreso de renta
Otro
Solicitante/paciente
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$
Esposa/pareja que vive en el hogar
$
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$
$
$
$
$
$
Por favor presente
copias de cheques,
comprobantes de
pago o extractos
de cuentas para
sustentar todo el
ingreso reportado.
Certifico que la información y la documentación provista y las respuestas dadas son verdaderas y correctas. Mi fallo en pagar cualquier saldo
reducido o ajustado me someterá a las prácticas normales de facturación y cobro del Sistema de Salud.
X
Firma del solicitante/paciente (padre/tutor legal de un niño menor de edad)
FA Cover Letter & Application 1.2014/Spanish
/
/
Fecha
Envíe la solicitud completa a:
NSLIJ Financial Assistance Unit
PO Box 9001
Melville, NY 11747-9001