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FORMACIÓN CONTINUADA
PARA FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL V
1.2
EXTRAVASACIÓN DE CITOSTÁTICOS
Javier Mateu de Antonio.
Hospital del Mar (Barcelona)
SUMARIO 1.2
1. INTRODUCCIÓN
Definición
Incidencia
2. MECANISMOS DE DAÑO TISULAR
TRAS LA EXTRAVASACIÓN
Compresión mecánica
Hipertonicidad
Toxicidad celular directa
3. CAPACIDAD AGRESIVA TISULAR DE
LOS CITOSTÁTICOS
TRAS SU EXTRAVASACIÓN
No agresivos
Irritantes
Vesicantes
4. ETIOLOGÍA DE LA EXTRAVASACIÓN
5. FACTORES DE RIESGO
Factores asociados con el paciente
Factores anatómicos
Factores fisiológicos
Factores relacionados
con la administración
6. PREVENCIÓN
Vías periféricas
Vías centrales y reservorios
7. CURSO CLÍNICO
Inmediatamente después
de la extravasación
En horas
En días
En semanas
A largo plazo
8. DIAGNÓSTICO
Vías periféricas
Vías centrales y reservorios
9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Reacciones de hipersensibilidad
local
Flebitis y tromboflebitis
Fenómenos de recuerdo
10. TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico
Cirugía radical temprana
Lavado salino subcutáneo
y liposucción
11. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Medidas generales
Medidas inmediatas
Medidas no inmediatas (1)
12. MEDIDAS ESPECIFICAS
Antraciclinas y afines
Antraciclinas liposomales
Alcaloides de la vinca
Epipodofilotoxinas
Taxanos
Derivados de platino
Dacarbazina
Mecloretamina
Extravasaciones múltiples
13. TRATAMIENTOS ADICIONALES
Fotoprotección
Analgesia
Antibioterapia
14. PROTOCOLO DE EXTRAVASACIÓN
15. BOTIQUÍN DE EXTRAVASACIÓN
16. TABLAS
Tabla 1
- Clasificación de la agresividad
tisular de los citostáticos
tras su extravasación
Tabla 2
- Medidas especificas en la
extravasación de citostáticos
17. BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN
La extravasación de citostáticos es
una de las complicaciones mas graves
que se pueden presentar durante la administración de estos fármacos (1). Puede resultar en consecuencias devastadoras para el paciente con afectación de
la funcionalidad de la extremidad donde
se ha producido y, en los casos más
graves, incluso la amputación de dicha
extremidad. Todo ello merma la calidad
de vida del paciente oncológico, a la vez
que puede empeorar su estado y dificultar su posterior tratamiento (2). Es, por
tanto, fundamental el conocimiento de
la toxicidad de los fármacos, los factores
de riesgo, el tratamiento y la prevención
de esta complicación para minimizar sus
consecuencias.
Definición
Se define como la salida no intencionada de un fármaco citostático al espacio perivascular o subcutáneo durante su
administración (1, 3). Las causas pueden
ser tanto debidas a factores intrínsecos
del vaso sanguíneo o como por el desplazamiento de la cánula o aguja fuera de
la vena (2).
Incidencia
Su incidencia se ha valorado entre el
0, 1 y el 6 % (2), aunque se han llegado
a reportar tasas tan altas como del 22%
(3). En una de las primeras directrices
de consenso publicadas sobre extravasaciones de citostáticos se documentaron 24 extravasaciones (0,7%) en 3258
tratamientos con fármacos vesicantes
en 26 meses (4). En uno de los estudios
prospectivos sobre extravasaciones que
incluyó más pacientes, se detectaron
144 extravasaciones (0,8%) de 18.000
infusiones intravenosas de quimioterapia
(5). En una encuesta retrospectiva con
participación de 68 centros en Australia
(6) se observó una incidencia de 15 extravasaciones (0,028%) en 53.673 administraciones intravenosas de alcaloides
de la vinca excluida la vindesina. En otro
estudio retrospectivo unicéntrico en el
Anderson Cancer Center de Houston, la
incidencia detectada fue de un 0.01% en
un periodo de 6 años (7). Recientemente
en Japón, se detectaron 10 extravasaciones (0.14%) en 7.059 administraciones
de citostáticos (8). En España, un estudio
realizado entre los años 2000 a 2003 en
el Instituto Valenciano de Oncología, se
detectaron 9 (0,41 % de los pacientes)
casos de extravasación entre los 2.186
pacientes sometidos a quimioterapia (9).
Hoy en día, la implantación cada vez
más rutinaria de vías centrales y reservorios subcutáneos para la administración
de la quimioterapia ha reducido posiblemente la incidencia de extravasaciones
por vía periférica. Sin embargo, el uso de
estos dispositivos intravenosos no descarta la posibilidad de extravasaciones
(10). La incidencia de extravasaciones
en este caso esta menos estudiada. Se
ha evaluado retrospectivamente en 1.3%
de los reservorios implantados en su uso
a largo plazo (11), aunque otros autores
elevan esta cifra al 0,3%-6% (12-14).
En cuanto a la incidencia de extravasaciones por cada fármaco citostático
por separado, no hay datos publicados
a excepción de los ya comentados an45
3. CAPACIDAD AGRESIVA TISULAR
DE LOS CITOSTÁTICOS TRAS SU
EXTRAVASACIÓN
teriormente sobre la administración de
derivados de los alcaloides de la vinca (6).
En un estudio encuesta durante 16 meses,
se reportaron 162 extravasaciones en 310
centros australianos (15). El citostático más
reportado fue fluorouracilo con el 50% de
las extravasaciones y luego siguieron carboplatino y paclitaxel con el 8.6% cada
uno, epirubicina 5,5%, cisplatino y etopósido 4,9% cada uno, citarabina 3,7%,
metotrexato 1,8% y el resto de citostáticos
en porcentajes menores. No se reportó en
número de pacientes o perfusiones totales
de cada citostático.
totalmente los vasos sanguíneos locales y
se instaura una hipoxia que a su vez puede
provocar una isquemia. Esta isquemia dificulta el drenado del líquido extravasado y
aumenta la hipoxia, estableciéndose así un
círculo vicioso de daño tisular.
En The National Extravasation Information Service británico (http://www.extravasation.org.uk), en su servicio en línea, entre
febrero de 1999 y febrero de 2006 se recibieron unas 8100 comunicaciones voluntarias de extravasaciones de las cuales se
analizaron 2000 comunicaciones escogidas al azar. El citostático más reportado fue
fluorouracilo con el 27% y luego siguieron
carboplatino 8,9%, cisplatino 7,9%, doxorubicina y etopósido con 6,6% cada uno,
epirubicina 6,4%, paclitaxel 5,6% y el resto de citostáticos en porcentajes menores.
Se produce edema local que provoca isquemia por compresión mecánica, hipoxia
y daño tisular como en el caso anterior.
Se clasifican según las referencias que haya
de su acción toxica tisular local en tres grandes
grupos: no agresivos, irritantes y vesicantes.
Esta clasificación es solo orientativa. Se puede
haber reportado distintos niveles de agresión tisular para un mismo fármaco y, por tanto, ser
clasificado en grupos o subgrupos distintos según
los autores.Una relación de los citostáticos clasificados según su agresividad tisular tras su extravasación se detalla en la Tabla 1.
Este es un mecanismo que no suele estar presente en la extravasación de citostáticos, ya que las soluciones administradas
suelen ser prácticamente isotónicas. Una
excepción es posiblemente la administración de cisplatino en una solución de suero
fisiológico con manitol, sulfato magnésico
y cloruro sódico. Esta solución puede tener una osmolaridad teórica entre 500 y
700 mOsm/L según las proporciones usadas de cada componente, sin embargo el
cisplatino no contribuye a este valor, si no
que lo hacen el manitol y los electrolitos.
No agresivos
Se consideran aquellos fármacos de los que
no hay constancia que su extravasación produzca daños. Esta clasificación se puede deber a
que no se han publicado casos de extravasación para ese fármaco concreto y que por su
mecanismo de acción o su grupo farmacológico
no se ha asociado con daño tisular tras su extravasación, por ejemplo gemcitabina; o que se
han publicado casos de extravasación que no
han resultado en daño alguno, por ejemplo cladribina (17), metotrexato (18) y topotecán (19).
Toxicidad celular directa
Es el principal mecanismo de toxicidad
de los citostáticos tras su extravasación.
Los distintos fármacos ejercen su mecanismo de acción de manera local en el área
afectada. Son de especial agresividad los
citostáticos con unión al ADN.
Irritantes
Se consideran aquellos fármacos que causan
una irritación local sin necrosis tisular generalmente asociada a dolor o sensación de quemazón local. Suelen haber estudios o casos que
avalan esta clasificación, por ejemplo ciclofosfamida (20) e ifosfamida (21), aunque en algún
fármaco esta se puede basar en la supuesta capacidad agresiva por su mecanismo de acción,
al no haber casos reportados de su extravasa-
2. MECANISMOS DE DAÑO TISULAR
TRAS LA EXTRAVASACIÓN
En la extravasación se pueden presentan a la vez varios mecanismos de daño
tisular que se potenciarán entre ellos. Se
pueden diferenciar (16):
Compresión mecánica
Una vez se ha extravasado un cierto
volumen de solución intravenosa, esta se
infiltra en el tejido y aumenta la presión tisular. Esta sobrepresión colapsa parcial o
Una vez extravasados, no todos los citostáticos
tienen el mismo poder agresivo para los tejidos.
Esta capacidad depende de su mecanismo de
acción, lipofilia y afinidad por el ADN.
Hipertonicidad
Una vez se ha extravasado un cierto
volumen de solución intravenosa hipertónica, el equilibrio entre los fluidos intracelular y extracelular se ve alterado: El fluido
tiende a salir de la célula para compensar
la hipertonicidad del espacio extracelular,
produciendo una deshidratación celular.
46
ción. En este caso estaría los agentes alquilantes bendamustina y estramustina.
Vesicantes
Se consideran aquellos fármacos que frecuentemente se asocian a necrosis una vez extravasados. Estos a su vez se pueden subdividir en
fármacos que se unen al ADN, con una acción
tóxica más prolongada, y fármacos que no se
unen al ADN, con una duración menor del efecto
toxico (3, 22).
Los citostáticos que se unen al ADN, como
las antraciclinas, son inicialmente absorbidos
por endocitolisis a nivel local causando la muerte directa de unas células. Estas células muertas
al lisarse liberan los complejos citostático - ADN
absorbidos. Las células circundantes captan de
nuevo estos complejos y se inicia así un proceso
local de liberación – captación que se prolonga
mucho tiempo. Se pueden detectar altos niveles
de citostático y sus metabolitos en los tejidos
circundantes al lugar de la extravasación durante meses (2, 22).
Los citostáticos que no se unen al ADN, como
los alcaloides de la vinca o las epipodofilotoxinas, pueden eliminarse o metabolizarse en el
tejido afectado, lo que limita su grado de lesión
tisular (22).
Caso aparte merece la extravasación de citostáticos asociados a radionúclidos como el ibrutumomab tiuxetán – itrio 90. En un caso reportado la extravasación de menos de 1 mL del
radioinmunoterápico produjo una ulceración de
77 cm2 que tardó semanas en mejorar. Se consideró que el tejido dañado recibió una dosis de
radiación de al menos 20–40 Gy, dosis en los
márgenes de los que produce necrosis, unos 25
Gy (23). Este tipo de fármacos se deberían clasificar como vesicantes (23, 24).
47
4. ETIOLOGÍA DE LA
EXTRAVASACIÓN
La extravasación es una complicación
iatrogénica inevitable en un cierto porcentaje de casos por las propias características de fragilidad venosa de los pacientes que reciben quimioterapia (25),
aunque las causas concretas de una
extravasación en vías periféricas pueden
ser varias:
• Venas de calibre pequeño:
Las venas pequeñas tendrán
concentraciones de fármaco más altas
al ser perfundidas que las venas
grandes con circulación rápida.
La fisiología venosa se vera alterada
y se podrá producir una extravasación
más fácilmente (3).
• Múltiples punciones. La realización
de extracciones sanguíneas o
cateterizaciones previas recientes
en la extremidad donde se va a
producir la infusión venosa de
citostático puede facilitar la
extravasación por la disrupción de la
pared vascular. La extravasación se
puede presentar incluso en un lugar
distal al punto de inserción venoso (2).
• Punción de la pared venosa opuesta
al punto de inserción. Durante la
inserción de la cánula se puede
producir accidentalmente la rotura de
la pared venosa opuesta al punto de
inserción por la propia maniobra
de punción (26).
• Desplazamiento de la cánula. La
movilidad de la extremidad donde se
administre el citostático puede
producir el desplazamiento de la
cánula dentro de la vena y la rotura
de la pared venosa.
• Flujo retrogrado de la infusión a
través del punto de inserción venosa
(26). En casos de flujo venoso
obstruido o sobrepresión de la
infusión (bombas) puede producirse
una salida de líquido venoso por
el punto de venopunción.
En cuanto a las vías centrales, catéteres y reservorios para la administración
de quimioterapia, tampoco están exentos de la posibilidad de que se produzcan extravasaciones. En estos casos, las
causas serian (13, 14, 22):
Factores asociados con el paciente
- Pacientes que no pueden comunicar bien sus
sensaciones como niños, comatosos, con alteraciones psiquiátricas, con barrera idiomática,
etc. (1, 2, 26)
- Uso de bombas de perfusión. (1, 2)
- Pacientes tratados con depresores del sistema
nervioso central como opiáceos, benzodiazepinas, altas dosis de metoclopramida, etc. (1, 26)
- Inexperiencia del personal sanitario que administra la quimioterapia. (3, 26)
Factores anatómicos
- Pequeño diámetro venoso. (1, 3, 26)
- Venas esclerosadas. (1, 3, 26)
- Venas frágiles. (1, 3, 26)
- Lugares de punción con poco panículo adiposo como el dorso de la mano (2, 26).
La extravasación menos dañina es la que no
se produce, por lo tanto las medidas más efectivas son las medidas preventivas. Estas están
bien establecidas y se pueden resumir en:
- Pocos puntos posibles de venopunción por
factores quirúrgicos, alteraciones anatómicas,
etc. (26).
• Separación de catéter del cuerpo
de reservorio.
• Ruptura en el catéter de salida.
Factores fisiológicos
- Linfedema por mastectomía, amputación, etc.
(1, 3, 26). Esto aumenta la presión venosa local.
• Ruptura en la membrana del reservorio.
• Compresión retrograda excesiva
alrededor de la aguja atribuible a
una película de fibrina en la punta
del catéter u otra causa que obstruya
el flujo de salida.
- Procesos que cursan con alteraciones de la
circulación como el síndrome de vena cava superior, síndrome de obstrucción venosa, edema,
enfermedad de Raynaud, flebitis, etc. (1, 3, 26)
• Penetración incompleta o nula de la
aguja de inyección en la membrana
del reservorio.
- Neuropatía como puede ser el caso de diabéticos o pacientes ya tratados con alcaloides de
la vinca. (3, 26)
• Retracción espontánea de la punta
de catéter de la vena subclavia.
- Irradiación previa de la zona de punción. (3, 26)
• Perforación de la vena donde se
aloja el catéter.
Factores relacionados con la administración
- Uso de agujas de acero. (1, 2, 26)
- Múltiples punciones (extracciones sanguineas,
administraciones venosas previas, intentos de
canulación previos, etc.) (1-3, 26).
5. FACTORES DE RIESGO
Ciertos factores aumentan el riesgo de
sufrir una extravasación. Se pueden clasificar en:
- Perfusiones venosas de larga duración. (1, 2, 26)
48
- Venopunciones difíciles de monitorizar, como fosa
antecubital, o tapadas por vendas o gasas. (26)
- Uso de vías periféricas. (26)
6. PREVENCIÓN
Vías periféricas
- El personal que administra los citostáticos
debe tener la suficiente experiencia y entrenamiento en ello, es decir debe ser personal especializado (1).
- Los catéteres periféricos serán de pequeño
calibre y deben evitarse las agujas con aletas
o palomitas (1).
- Se evitaran venas con problemas vasculares
(1, 3, 22, 26).
- El lugar de venopunción se elegirá en el siguiente orden de preferencia: antebrazo, dorso
de la mano, muñeca y fosa de antecubital (3).
- Se puede mejorar la canulación de la vena mejorando su distensión. Se puede usar una compresa
caliente tópica, pidiendo al paciente abra y cierre la
mano varias veces o con un esfingomanómetro en
el brazo inflado a 40 - 50 mm Hg. (3)
- La punción se iniciara por la parte distal de la vena (1).
- La zona de venopunción ha de quedar siempre visible y no debe ser tapada por vendas o
gasas. (1, 3, 22)
- No usar cánulas de acero sino de teflón o
plástico. (3, 22, 26)
49
- Previamente al inicio de la infusión, siempre se comprobará la presencia de retorno
venoso con suero fisiológico o glucosado al
5%. (1, 3, 26)
- El orden de administración de los citostáticos es un punto controvertido (1, 26), pero
generalmente se recomienda empezar del
más vesicante al menos (9, 22). Si son varios
los vesicantes, el de menor volumen se administrará primero (26).
- Se ha de lavar la vena antes y después de la
administración de cada citostático con 20-100
ml de suero fisiológico o glucosado al 5% (1,
3, 22, 26).
- Los citostáticos irritantes o vesicantes no
deben administrarse mediante bombas de infusión cuando se infunden por vías periféricas
(1, 26).
- Se deberá observar frecuentemente la vía
durante la infusión del citostático y, a la más
mínima sospecha de extravasación, se parará la infusión y se cambiará de lugar de venopunción (1, 3, 22, 26).
- Se instruirá al paciente para que comunique cualquier sensación extraña (quemazón, dolor o tumefacción) que sienta alrededor de la zona de punción (1, 3, 22, 26).
- Se instruirá al paciente para que evite los
movimientos bruscos de la extremidad canulada, ya que éstos pueden facilitar la extravasación (1, 26).
Vías centrales y reservorios
- En el caso de infusiones continuas de 24
o más horas de duración, o en el caso de
pacientes con venopunciones dificultosas,
la quimioterapia debe administrarse por un
catéter venoso central o un reservorio implantable (1, 22).
- Se aconseja la utilización de bombas de
perfusión en la administración a través de
catéteres venosos centrales (1).
ma o palidez, hinchazón y/ o piel fría o caliente
(2, 22). El dolor, a menudo citado como principal
síntoma, no siempre está presente inicialmente
en una extravasación. En los dos estudios prospectivos mas importantes sobre extravasaciónes
de antraciclinas, el grupo de citostáticos considerado como el más agresivo tisular, sólo el 60%
(28) y el 49% (29) respectivamente de los pacientes presentaron dolor inicialmente. Incluso altas
concentraciones tisulares de doxorubicina tras
la extravasación pueden ser indoloras (30). Sin
embargo, la hinchazón y el eritema se presentan
en proporciones superiores al 73% (28, 29). La
presencia de una zona indurada podría indicar
un mal pronóstico (16). La valoración inicial suele
infraestimar el daño tisular que el paciente puede
padecer, ya que este se desarrollará durante las
próximas horas y días.
- En el caso de reservorios, utilización de agujas de tamaño y longitud adecuados (13).
- Como en el caso de las vías periféricas,
el personal que administra los citostáticos
debe tener la suficiente experiencia en su
administración, pero además en el manejo
de catéteres y reservorios (14).
- La correcta colocación del catéter se
debe verificar antes de cada administración con la comprobación del retorno
venoso por la aspiración de sangre a su
través (13, 14, 27).
- Antes y después de administrar el citotóxico, se deber lavar el catéter o reservorio con suero fisiológico o glucosado
durante al menos 5 minutos. (27)
En horas
Se presenta vasodilatación, aparece o aumenta el dolor y se hace mas intenso el eritema.
Suele aparecer una zona edematosa que rodea
al área afectada por la extravasación inicial (16).
- Se debe observar atentamente el área
del “bolsillo” del reservorio para detectar
la aparición de cualquier hinchazón con la
instilación inicial de suero fisiológico o glucosado (14).
En días
Hay trombosis capilar y extravasación de
eritrocitos. Se mantienen el dolor, el eritema y
la induración (16). Las biopsias precoces demuestran necrosis superficial epidérmica y de
las glándulas ecrinas sin infiltrado inflamatorio
acompañante, trombosis masiva de los vasos
dérmicos superficiales y profundos, necrosis de
los adipocitos subcutáneos pudo verse cercanos al septo, así como paniculitis de predominio
septal, escasamente celular (9).
- El paciente debe ser informado que en
caso de dolor u otro malestar durante la
administración debe comunicarlo al personal sanitario inmediatamente (14, 27).
7. CURSO CLÍNICO
Una vez extravasado el citostático podemos distinguir varias fases secuenciales:
Inmediatamente después de la
extravasación
El paciente puede presentar alguno o varios síntomas en la zona de administración
como son dolor, picor o quemazón, erite-
En semanas
Se presenta esclerosis del área afectada con
distintos grados de dolor, atrofia cutánea y si el
daño es más grave, la ulceración afectará a todas las capas de la dermis (16). El daño tisular
50
está directamente relacionado con el volumen
extravasado y con la concentración del citostático (16, 27). Las úlceras además son fácilmente
colonizables por microorganismos predominantemente gram-positivos (16), aunque también
pueden ser colonizadas por Pseudomonas sp (2).
Si no se desarrolla una ulcera, puede aparecer
una zona edematosa o indurada que persiste
largo tiempo y que suele hiperpigmentarse (16).
A largo plazo
La ulceración puede acabar extendiéndose y
afectando a la fascia, los tendones y el periostio
(22). En los casos más graves y localizados en
zonas de flexión se puede perder la movilidad
total o parcialmente con contracturas, distrofia y dolor intenso (16). Estas ulceras no curan
espontáneamente, especialmente en los casos
de vesicantes que se unen al ADN y puede ser
necesaria el injerto de tejido o en el peor de los
escenarios la amputación de la extremidad (2,
16, 22). Los estudios histológicos de las úlceras
a los 2 - 3 meses después de la extravasación
observan que los vasos sanguíneos en el borde
del tejido dañado son permeables. La epidermis
es hipertrófica y la presencia de células inflamatorias es escasa. La aparición de miofibroblastos y fibroblastos esta muy retrasada en comparación a lesiones de otro origen y además estos
presentan daños crónicos. Todo ello indica una
lesión directa celular por parte del citostático
más que una reacción inflamatoria local, lo que
justificaría que el tratamiento de una extravasación no incluya corticoides (25, 31-33).
La zona afectada por una extravasación puede además tener el riesgo de desarrollar una
neoplasia local a largo plazo (34, 35).
8. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de una extravasación no es
51
fácil, ya que a menudo no se manifiesta
inicialmente de forma clara (2). Se suele
basar en manifestaciones clínicas (22).
Vías periféricas
Los síntomas iniciales suelen ser una
sensación de quemazón, picor o dolor,
aunque como se ha comentado anteriormente, si esta sensación no se presenta
no excluye la posibilidad de una extravasación. La hinchazón y el eritema suelen
estar presentes a menudo al inicio de una
extravasación (2). También se puede sospechar una extravasación cuando repentinamente se observa una disminución de la
velocidad de flujo de la infusión o no hay
retorno venoso a través de la cánula, aunque en algunos casos puede la infusión no
presenten ninguna alteración (2, 26).
En los casos dudosos, se pueden aplicar un torniquete proximal al punto de inyección y si la infusión continúa, es probable que se esté extravasando (2).
Vías centrales y reservorios
A diferencia de la extravasación por vía
periférica, en el caso de vías centrales, el
principal síntoma es el dolor generalmente
torácico, seguido de fiebre y leucocitosis
(10, 12).
El diagnóstico generalmente se efectúa
por radiografía con contraste a través de
la vía o reservorio o por tomografía axial
computerizada (10, 12, 14).
9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Algunos fenómenos locales asociados a
la administración de citostáticos pueden confundirse inicialmente con una extravasación.
tático diferente al inicialmente extravasado, por
ejemplo doxorubicina y mitoxantrona (42).
Reacciones de hipersensibilidad local
Es una reacción que se puede producir con bastantes citostáticos. En el caso
de doxorubicina se ha descrito que puede
ocurrir hasta en el 3% de sus infusiones (2,
16, 26). Se conocen como “flare reactions”
en terminología anglosajona o erupciones
cutáneas. También se han presentado en
otras antraciclinas, asparaginasa, bleomicina, melfalán, trimetexato y cisplatino (16).
Cursan con eritema, urticaria, prurito e incluso dolor en la zona proximal al lugar de
venopunción. Suelen desaparecer en poco
tiempo, entre media hora y un día, una vez
se ha parado la administración y “lavado”
la vena (2, 16, 26).
10. TRATAMIENTO
Se han propuesto, estudiado y descrito muchos tratamientos para las extravasaciones de
citostáticos por vía periférica, pero básicamente
podemos agruparlos dos grandes tipos según el
abordaje terapéutico empleado, quirúrgico y no
quirúrgico. Además se pueden considerar tratamientos adicionales en el caso de las complicaciones de las extravasaciones (43).
Caso aparte merecen las extravasaciones
por vías centrales y reservorios subcutáneos.
En este momento no existe un consenso claro
de cuales son las medidas a aplicar una vez detectada la extravasación, ya que el número de
casos descritos es todavía bajo (10). Mientras
no se refiera lo contrario, las recomendaciones
siguientes son para las extravasaciones por vías
periféricas.
Flebitis y tromboflebitis
Suelen cursar asociadas a dolor local
y vasospasmo (2, 16). Se ha descrito especialmente en la administración de bisantreno, carmustina, mecloretamina, dacarbazina, dactinomicina, daunorubicina,
doxorubicina, mitomicina y vinblastina (2).
El vasospasmo dificulta el flujo de la infusión y esto aumenta a su vez el riesgo de
extravasación (2).
Tratamiento quirúrgico
Es el propuesto principalmente por cirujanos
plásticos. Posiblemente es el tratamiento de
elección en el caso de extravasaciones por vía
central (12) aunque se desconoce cual es el momento adecuado para intervenir y posiblemente
se debería esperar a que cursen tórpidamente
(10).
Fenómenos de recuerdo
Son los llamados “recall phenomenon”
en inglés. Se trata de reacciones locales de
toxicidad, llegando incluso a la necrosis,
en áreas que contienen cantidades subletales de fármaco retenidas tras la extravasación en algún ciclo anterior cuando se
vuelve a administrar el citostático, incluso
por una vía diferente. Se han descrito para
cisplatino (36), docetaxel (9), doxorubicina
(16, 26), doxorubicina liposomal pegilada
(37), epirubicina (5, 38), mitomicina (16) y
paclitaxel (16, 26, 39-41). También se ha
descrito con la administración de un citos-
El tratamiento quirúrgico a su vez se podría
subdividir en dos tipos:
Cirugía radical temprana
Se ha propuesto para extravasaciones de
citostáticos vesicantes que se unen al ADN (antraciclinas) por la agresividad tisular que presentan en zonas especialmente susceptibles
de presentar necrosis como son el dorso de la
mano, la muñeca o la fosa antecubital. Se pro52
cede a una escisión amplia de la zona afectada
por la extravasación y la reconstrucción con un
injerto de tejido del propio paciente. Este procedimiento quirúrgico tendría que ser efectuado
lo más tempranamente posible, incluso dentro
de las primeras 24 horas tras la extravasación
(44-47). Su principal problema es delimitar el
área afectada por la extravasación, ya que los
injertos cutáneos presentan una alta tasa de fallos en una zona que aun contenga citostático
infiltrado. Se han propuesto, por tanto, distintas
técnicas para poder delimitar el área a escindir
(48-51).
Hoy en día, el desbridamiento quirúrgico radical queda restringido a pacientes que evolucionan mal o que hayan desarrollado una ulcera
después de tratamiento más conservador (2, 3,
22, 27).
Lavado salino subcutáneo y liposucción
Se conoce como técnica “flush-out” o “washout” y fue descrita inicialmente por un equipo de
cirugía plástica londinense (52, 53). La técnica
debe ser llevada a cabo lo más tempranamente
posible después de la extravasación. Se realiza
bajo anestesia local o general. En la zona de extravasación y alrededor de ella se inyectan 1500
unidades de hialuronidasa diluidas con 10 mL
de suero fisiológico. Luego se realizan cuatro
pequeñas incisiones alrededor de la zona de la
lesión de extravasación. Por el espacio subcutáneo debajo del área de extravasación y a través
de una de las incisiones se infunde suero fisiológico con una cánula de inyección de punta
cerrada y agujeros laterales del tipo usado para
inyecciones rápidas antes de una liposucción.
El acúmulo de líquido subcutáneo infundido sale
por las restantes incisiones o es retirado con la
propia cánula. Se puede realizar una liposuc53
ción local si es necesario. Se suelen pasar
volúmenes grandes de suero, hasta 500
mL repartidos en alícuotas de 20 – 30 mL
para lavar minuciosamente el tejido. Después del lavado subcutáneo se aplica una
gasa empapada en povidona yodada en la
herida y se venda. La extremidad se mantendrá levantada durante 24 horas. Las
incisiones no se suturan para permitir que
se cierren espontáneamente. En pacientes
gravemente debilitados, por ejemplo los
neutropénicos, seria recomendable el uso
de una profilaxis antibiótica (52-56).
El uso de esta técnica se ha descrito
también para extravasaciones de fármacos necrosantes no citostáticos (57-59).
La técnica esta inicialmente descrita para
el dorso de la mano y del pie (52, 56). En
otras áreas puede ser más difícil su aplicación. Se necesita personal experto para
realizarla y su tasa de éxito (89%) es algo
inferior a los tratamientos no quirúrgicos
(98%-100%).
11. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Hoy en día es el tratamiento de elección
ya que ha demostrado ser muy efectivo y
poco iatrogénico. Se compone de dos tipos de medidas, unas generales que se
aplicaran en todos los casos y unas específicas que son distintas para cada citostático o grupo de citostáticos.
Medidas generales
Son medidas no farmacológicas que se
aplican en todos los casos de extravasación de citostáticos vesicantes e irritantes
(1). Seria aconsejable también hacer un
seguimiento de cualquier extravasación
Medidas no inmediatas (1)
aunque sea de citostáticos no agresivos
(60) y aplicar estas medidas. Las medida
generales se dividen a su vez en medidas
inmediatas y medidas no inmediatas.
1. Elevar la extremidad afectada a un nivel
superior al del corazón.
2. No aplicar ningún tipo de presión
en la zona. Evitar vendajes.
3. Valorar y documentar los signos y
síntomas del paciente, la cantidad
extravasada, las intervenciones efectuadas
y el tiempo transcurrido entre las mismas.
4. Informar al paciente.
5. Higiene del área de extravasación:
medidas higiénicas habituales con suavidad,
si no presenta necrosis.
6. Si la evolución no es satisfactoria y con
posible afectación de estructuras profundas
especialmente si la zona afectada es el
dorso de la mano o se presentan alteraciones
que impidan el movimiento de la extremidad
será necesaria la valoración por parte de
un cirujano plástico o un traumatólogo.
Medidas inmediatas
Son las medidas que se aplican en todos los casos inmediatamente que se detecta una extravasación (1):
1. Para la infusión del fármaco
citostático. La dosis restante se
administrará por otra vía y,
preferiblemente, en otra extremidad.
Esta medida es aplicable también
para extravasaciones por
vía central (10).
2. Aspirar a través de la vía 5-10 ml
de sangre con la finalidad de extraer
la máxima cantidad posible de
fármaco extravasado. Esta medida
es aplicable también por vía central
intentando aspirar la máxima cantidad
de extravasado posible (10, 12).
3. Extraer la vía de administración.
Esta medida es aplicable también
por vía central (10, 12).
4. En el caso de formación de una
ampolla con fármaco extravasado en
su interior se extraerá su contenido.
La aspiración del tejido subcutáneo
es un procedimiento doloroso e
inefectivo en otros casos.
5. Localizar el “botiquín de extravasación”
y, atender a las instrucciones referentes
al fármaco extravasado.
6. Se contactará con el médico
responsable del paciente, o en su
ausencia, con el médico de guardia y
con el farmacéutico, médico o
enfermera responsable del protocolo
de extravasaciones.
12. MEDIDAS ESPECIFICAS
Como su nombre indica son específicas para
cada citostático o grupo de citostáticos, aunque
no todos los fármacos tienen una recomendación especifica en este apartado. Se pueden dividir en medidas farmacológicas, generalmente
la aplicación de un fármaco o sustancia local o
sistémica para contrarrestar el efecto del citostático extravasado (”antídoto) y medidas físicas,
generalmente la aplicación de frío o calor seco
local. Un resumen de las medidas específicas se
presenta en la tabla 2.
54
El uso de otras sustancias como acido ascórbico, antiinflamatorios no esteroides locales,
bicarbonato sódico, corticosteroides, edetato tetrasódico, propranolol, sulfadiazina argéntica, son
medidas no probadas y deberían evitarse para no
producir mas daño del que se pretende evitar (2,
43, 60).
Antraciclinas y afines
Son considerados los citostáticos más agresivos una vez extravasados y de los que se dispone de más estudios y casos reportados. No
existe prácticamente ninguna experiencia con
extravasaciones de amsacrina ni de idarubicina
(16).
Medidas farmacológicas. Hasta hace poco,
la medida farmacológica empleada en su extravasación era la aplicación de dimetilsulfóxido (DMSO) a partir de diversos estudios abiertos que habían dado muy buenos resultados
(>99%) (5, 28, 61). Su aplicación es tópica a una
concentración del 90-99%, 4 gotas por cada 10
cm2 de superficie cutánea cada 8 horas en el
doble del área afectada, dejándola secar al aire
sin vendajes, durante 7-14 días (5, 28, 61). El
DMSO es una substancia no registrada como
medicamento, de olor característico, de fácil
penetración cutánea y potente acción neutralizante de radicales libres (5). Su toxicidad en
general es baja presentando principalmente
una sensación transitoria de quemazón local y
el olor característico de la sustancia en el aliento por su absorción transcutánea (5, 61) Se han
descrito también casos de moderada toxicidad
cutánea con la posología anterior con la aparición local de dolor, eritema, ampollas o descamación local (62, 63)
En los últimos años, se ha estudiado la utilización de dexrazoxano (Savene®) como tratamiento de la extravasación de antraciclinas. El
régimen propuesto es dexrazoxano intravenoso
administrado en una perfusión de 1-2 horas una
vez al día durante tres días consecutivos con las
siguientes dosis diarias: 1000, 1000 y 500 mg/
m2. Para pacientes con una superficie corporal
superior a 2 m2, la dosis individual no debe exceder los 2000 mg. La inyección se administra
en el brazo contralateral al de la extravasación.
55
La primera dosis debe de ser administrada
antes de 6 horas después de la extravasación, y las próximas dos dosis a las 24 y
48 h (29). Ha sido registrado recientemente
como único fármaco para esta indicación
por la FDA (64), por la EMEA (65) y también
en nuestro país (http://www.emea.europa.
eu/humandocs/PDFs/EPAR/savene/H682-Pl-es.pdf). Se ha demostrado la eficacia (>98%) de dexrazoxano en 2 ensayos
clínicos multicéntricos abiertos que incluyeron 54 pacientes con extravasación grave de antraciclinas confirmada por biopsia,
a diferencia de estudios anteriores. Se ha
usado anecdóticamente en una extravasación múltiple incluyendo epirubicina por
vía central (66) o en una de doxorubicina
por vía central con la posterior administración de factor estimulante de colonias de
granulocitos-macrófagos (GM-CSF) (67)
No se debe utilizar DMSO en los pacientes en los que se administra desrazoxano.
Recientemente The Nacional Extravasation
Information Service británico ha propuesto
su uso en extravasaciones de volumen >5
mL donde el diagnóstico de extravasación
está claro, extravasaciones de gran volumen (> 10 ML) o sospecha de extravasación donde una antraciclina sea el fármaco
causante más probable y en extravasaciones a través de una central o una vía central
de acceso periférico (Position Statement on
dexrazoxane in the Treatment of Anthracycline Extravasation (http://www.extravasation.org.uk/Dexrazoxane.htm).
El dexrazoxano es una bisdioxopiperazina
de gran penetración celular y que una vez
hidrolizado es un quelante análogo al EDTA.
Inicialmente fue considerado como un citostático pero su potencial antineoplásico fue
insuficiente para el desarrollo en este campo. Durante su estudio se evidenció como
un protector contra la cardiotoxicidad de las
antraciclinas y ha sido comercializado durante varios años para esta indicación (65).
Sus efectos adversos en los estudios sobre
extravasaciones (29) incluyeron nauseas
(18%), reacciones locales en el punto de inyección (14%), infección de heridas (10%),
flebitis (7,5%) y vómitos (7,5%). También se
presentaron alteraciones graves (grado IV)
pero transitorias en parámetros de laboratorio como neutropenia (23,8%), leucopenia
(20%), transaminitis (6,2%), aumento de
creatinina (1,3%) e hiponatremia (1,3%).
caso han causado necrosis (70). Sin embargo, el
número de casos de extravasación reportados
es inferior al de antraciclinas convencionales y se
dispone de menos experiencia.
Medidas farmacológicas. Ser ha propuesto a
partir de estudios en animales la inyección local
de hialuronidasa (22, 77), pero no ha habido casos reportados en humanos de su efectividad.
Medidas farmacológicas. Existen limitadas experiencias en la aplicación de DMSO en estos casos (16, 71). Tampoco hay mucha experiencia (un
caso) de la administración de dexrazoxano (29).
Medidas físicas. Se ha propuesto la aplicación
de calor seco local (16, 22). La hipertermia puede reducir la citotoxicidad del etopósido (78,
79), pero no ha sido reportado su uso en extravasaciones.
Medidas físicas. La sola aplicación de frío
local durante 20 minutos cuatro veces al
día por 72 horas ya se demostró muy útil
en reducir la toxicidad post-extravasación
(25, 69). Posteriormente el uso combinado
de frío local durante una hora repetido cada
8 horas durante tres días mas la aplicación
de DMSO en la posología antes descrita
se ha demostrado altamente efectivo en la
reducción de la toxicidad de extravasaciones de antraciclinas (5, 61). Este régimen ha
sido el recomendado hasta hace poco (1).
No existe experiencia del uso combinado
de frío y dexrazoxano, los elementos refrigerantes deben retirarse del área al menos
15 minutos antes de la administración del
Savene® ya que el frío podría interferir con
la difusión tisular del fármaco e impedir su
acción protectora (67).
Alcaloides de la vinca
Son considerados vesicantes, aunque su capacidad agresiva tisular es algo menor que las
antraciclinas al no unirse al ADN (22).
Medidas físicas. La aplicación de frío local durante varios días ha presentado resultados positivos en varios casos (72, 73).
La aplicación de calor estaría contraindicada,
ya que puede aumentar la citotoxicidad de la
antraciclinas liposomal (74).
Medidas farmacológicas. La administración local
de hialuronidasa se ha reportado como efectiva
en las extravasaciones de vinblastina, vincristina
y vinorelbina (75) y un análogo a la hialuronidasa, la condroitinsulfatasa, en una caso de extravasación de vindesina (76). La dosificación seria
hialuronidasa 250 UI diluidas en 6 mL de suero
fisiológico administradas en 6 punciones subcutáneas alrededor de la zona afectada (75).
Medidas físicas. Se ha propuesto la aplicación de
calor seco local, pero la experiencia clínica esta
poco documentada (16). Aun así, es la medida física actualmente recomendada (1, 3, 16, 22, 26).
Se aplica calor seco local durante 30 minutos tras
la hialuronidasa (1) o 15 minutos cada 6 horas por
dos días (26) o varias veces durante 24 horas (3).
Antraciclinas liposomales
La extravasación de antraciclinas liposomales parece ser menos agresiva que la de
los correspondientes fármacos sin vehiculizar por liposomas. Se las ha clasificado
como irritantes (3, 26), aunque en algún
Epipodofilotoxinas
Han sido clasificados como irritantes (1, 3,
16, 26) o como vesicantes (22), aunque no hay
casos reportados en humanos.
56
Taxanos
Paclitaxel ha sido clasificado como vesicante
(3, 16, 22, 27) porque en la mayoría de casos su
extravasación ha resultado en necrosis (33, 41,
80-82). Docetaxel ha sido clasificado como irritante (16, 26) porque la mayoría de casos reportados
no han presentado necrosis (83-87), aunque algunos autores lo clasifican como vesicante (22, 27).
Medidas farmacológicas. En los casos de extravasaciones de paclitaxel, la hialuronidasa ha
sido propuesta como la medida farmacológica
a utilizar, a partir de los resultados obtenidos en
modelos murinos (41) y en pequeñas series de
extravasaciones en humanos (82). Las dosis utilizadas fueron 250 UI diluidas en 6 mL de suero
fisiológico inyectados subcutáneamente alrededor de la zona afectada (82). La aplicación de
estas podría reducir el tiempo de curación frente
a la no aplicación de ninguna medida (16).
En los casos de extravasaciones de docetaxel,
se ha utilizado la hialuronidasa en las mismas
dosis que en el caso de paclitaxel (82). También
se utilizó en un caso DMSO, aunque los propios
autores dudaron de su eficacia (85).
Medidas físicas. En el caso de paclitaxel, la aplicación de frío o calor local no resultó en ningún
beneficio en un modelo murino (41). En humanos,
el uso de frío local parece que ha sido efectivo en
resolver los síntomas de una extravasación (41).
57
El uso de frío no debería de ser concomitante con el uso de hialuronidasa pues se
podría retrasar la curación (41). La aplicación de calor estaría contraindicada (41).
car al aire sin vendajes, durante 7 – 14 días
(5). En el mismo estudio, se aplico también
este régimen a las extravasaciones de carboplatino (5 pacientes) (5).
En el caso de docetaxel, no existe un consenso en la aplicación de frío aunque se ha
aplicado junto al DMSO en un caso (85). La
aplicación de calor local parece contraproducente (16).
En el caso de oxaliplatino, su tratamiento
farmacológico no esta definido actualmente
(16, 63).
Derivados de platino
Cisplatino ha sido considerado mayoritariamente como vesicante (1, 22, 26),
aunque parece que esta efecto seria dependiente de la concentración y del volumen extravasado. A concentraciones
inferiores a 0,4 mg/mL seria considerado
irritante (16), al igual que en volúmenes extravasados inferiores a 20 mL (26).
Carboplatino es considerado como irritante (1, 3, 16, 22) aunque solo hay un caso
de toxicidad descrito hasta la fecha (88).
Oxaliplatino es considerado como, al
menos, irritante (16, 22, 89-93).
Medidas farmacológicas. No hay un tratamiento farmacológico común para la extravasación de los tres derivados del platino.
La recomendaciones para las extravasaciones de cisplatino incluían la administración subcutánea de tiosulfato sódico 1/6 M
(1, 22, 77), pero hasta la fecha no hay casos ni estudios que describan el resultado
de tal abordaje terapéutico. El único tratamiento estudiado (37 pacientes) es el mismo protocolo que para la extravasación de
antraciclinas, DMSO tópico a una concentración del 90-99%, 4 gotas por cada 10
cm2 de superficie cutánea cada 8 horas en
el doble del área afectada, dejándolo se-
tamiento. El dilema surge porque algunos vesicantes tienen antídotos diferentes y tratamiento
físico opuesto.
En un caso de extravasación múltiple de epirubicina, vincristina, ifosfamida y mesna por
vía central descubierta semanas después del
último ciclo administrado, se trató a la paciente durante 14 días con DMSO y frío local en la
zona del cuello afectada por necrosis. No quedaron secuelas, aunque tardó 4 semanas en curar (94). En un caso de extravasación doble de
vincristina y doxorubicina por vía periférica, la
aplicación tópica de DMSO 90% y la administración subcutánea local de un análogo a la hialuronidasa, sin la aplicación de ninguna medida
física adicional resulto efectiva en prevenir la
toxicidad local (95). Una infusión accidental del
epirubicina y fluorouracilo en mediastino tras la
perforación de la vena cava produjo una intensa reacción durante 24 horas. La administración
de corticoides no evitó las secuelas posteriores,
una moderada disfunción esofágica (96). En otra
extravasación de epirubicina y ciclofosfamida a
través de un reservorio, se administró dexrazoxano. La paciente sufrió un empiema y un engrosamiento pleural que hubo de ser tratado quirúrgicamente, pero se recobró sin problemas (66).
Medidas físicas. En los casos de extravasaciones de cisplatino o carboplatino, el protocolo
que acompaña a la aplicación de DMSO incluye la aplicación de frío local durante 1 hora
repetido cada 8 horas durante tres días (5).
En el caso de oxaliplatino, la aplicación
de frío local podría propiciar la aparición de
neuropatía periférica (93). Se ha propuesto
el uso de calor local (93), pero no hay casos descritos de su uso.
Dacarbazina
Es considerada como irritante (1, 3, 26).
No hay estudios en humanos de las medidas a tomar tras su extravasación. En
animales el único tratamiento efectivo fue
tiosulfato sódico, la aplicación de otras
medidas farmacológicas o físicas aumento
su capacidad ulcerativa (16).
A la vista de estos casos, en estos momentos no se pueden deducir unas pautas claras
de actuación en los casos de extravasaciones
múltiples.
Mecloretamina
Es considerada vesicante (1, 3, 26). Actualmente esta en desuso. Se ha propuesto como medida farmacológica la administración local de tiosulfato sódico a partir
de su utilidad modelos animales(1, 3, 22,
77). En humanos solo se ha utilizado en un
caso de administración intramuscular accidental con buen resultado (77).
13. TRATAMIENTOS ADICIONALES
Fotoprotección
Se han descrito casos de fototoxicidad en
zonas afectadas por una extravasación de dacarbazina, fluorouracilo y mitomicina.(1),
Extravasaciones múltiples
Son poco frecuentes, pero la implicación
de múltiples citostáticos hace difícil su tra-
Analgesia
Muchas extravasaciones, sobre todo de vesi58
cantes, cursan con intenso dolor local. Habrá que
establecer pautas analgésicas sistémicas adecuadas en estos casos. Es preferible el uso de pautas
fijas a las condicionales (1).
Antibioterapia
En los casos de descamación cutánea o de
franca necrosis, se deberá valorar el uso de antibioterapia sistémica ya que existe un alto riesgo de infección, especialmente por microorganismos gram-positivos (1), aunque no hay que
descartar la presencia de Pseudomonas sp (2).
14. PROTOCOLO DE EXTRAVASACIÓN
La necesidad de un protocolo de tratamiento de las extravasaciones de citostáticos y su
estandarización ha sido puesta de manifiesto
repetidamente (1, 60) y se ha mostrado como
una medida efectiva en reducir el numero de extravasaciones y su gravedad (8). Es fundamental, por lo tanto, la confección de un protocolo
de extravasaciones de fármacos citostáticos
actualizado que contenga todas las líneas de
actuación, donde se expliquen las medidas a
tomar y los pasos a seguir, la documentación a
cumplimentar de de forma clara para poder minimizar los daños ante esta complicación.
15. BOTIQUÍN DE EXTRAVASACIÓN
La disponibilidad de un botiquín es básica
para ofrecer una respuesta inmediata y correcta
frente a una extravasación de forma que se facilite la labor del personal sanitario. El botiquín
debe contener todos los antídotos (medidas
farmacológicas), junto con el material necesario para su administración, así como el material
para las medidas físicas. Estará ubicado en los
controles de enfermería de las unidades donde
se administren citostáticos. El servicio de farmacia deberá reponer los utilizados (1).
59
16. TABLAS
TABLA 1 - Clasificación de la agresividad tisular de los citostáticos tras su extravasación
TABLA 2 – Medidas especificas en la extravasación de citostáticos
Vesicantes
Irritantes
No agresivos
Citostáticos
Condiciones
Medidas farmacológicas
Medidas físicas
Amsacrina
Bleomicina*
Asparaginasa
Antraciclinas y afines
Bendamustina*
Carboplatino
Bortezomib
Cisplatino > 0.4 mg/mL
Carmustina*
Citarabina
Ciclofosfamida
Cladribina
Dimetilsulfóxido (DMSO) 90-99%
tópico, 4 gotas/10 cm2
de superficie cutánea cada 8 h
en el doble del área afectada
durante 7 – 14días. Dejar
secar al aire sin vendajes.
Frío local durante
1 hora repetido cada
8 h durante 3 días
tras la aplicación de
DMSO.
Dactinomicina
Extravasación
confirmada de
volumen < 5 mL
o sospecha de
extravasación de
volumen <10 mL
Daunorubicina
Cisplatino < 0.4 mg/mL
Fludarabina
Doxorubicina
Dacarbazina
Irinotecan
Epirubicina
Daunorubicina liposomal
Metotrexate
Antraciclinas
liposomales
Doxorubicina
liposomal
Daunorubicina
liposomal
DMSO 90-99% tópico,
4 gotas/10 cm2 de superficie
cutánea cada 8 h en el doble
del área afectada durante
7 – 14 días. Dejar secar al
aire sin vendajes.
Frío local durante
1 hora repetido cada
8 h durante 3 días
tras la aplicación de
DMSO.
Estramustina*
Docetaxel
Pegaspargasa
Fotemustina*
Doxorubicina liposomal
Pemetrexed
Ibrutumomab tiuxetan – Itrio 90
Estreptozocina*
Pentostatina
Alcaloides de la vinca
Vinblastina
Vincristina
Vindesina
Vinorelbina
Hilauronidasa 250 UI en 6 ml
de suero fisiológico
administradas en 6 punciones
subcutáneas alrededor de la
zona afectada
Calor moderado seco
local durante 30 min.
tras la hialuronidasa.
Alternativamente 15 min.
cada 6 h por dos días
Idarubicina
Etoposido fosfato
Raltitrexed
Mecloretamina
Fluorouracilo
Epipodofilotoxinas
Etopósido
Tenipósido
Mitomicina
Gemcitabina
Hilauronidasa 250 UI en
6 mL de suero fisiológico
administradas en 6 punciones
subcutáneas alrededor
de la zona afectada*
Ninguna
Topotecan
Mitoxantrona
Ifosfamida
Melfalan*
Vinblastina
Oxaliplatino
Hilauronidasa 250 UI en 6 ml de
suero fisiológico administradas
en 6 punciones subcutáneas
alrededor de la zona afectada
Ninguna
Paclitaxel
Taxanos
Paclitaxel
Docetaxel
Vincristina
Teniposido*
Vindesina
Tiotepa*
DMSO 90-99% tópico,
4 gotas/10 cm2 de superficie
cutánea cada 8 h en el doble
del área afectada durante
7 – 14 días. Dejar secar
al aire sin vendajes.
Frío local durante
1 hora repetido cada
8 h durante 3 días
tras la aplicación de
DMSO.
Dacarbazina
Tiosulfato sódico 1/6 M
administradas en 6 punciones
subcutáneas alrededor de la
zona afectada*
Ninguna
Fotoprotección del
área afectada
Mecloretamina
Tiosulfato sódico 1/6 M
administradas en 6 punciones
subcutáneas alrededor de la
zona afectada*
Ninguna
Fotoprotección del
área afectada
DMSO 90-99% tópico, 4
gotas/10 cm2 de superficie
cutánea cada 8 h en el doble
del área afectada durante
7 – 14 días. Dejar secar al
aire sin vendajes.
Frío local durante
1 hora repetido cada
8 h durante tres días
tras la aplicación
de DMSO.
Fotoprotección del
área afectada
Derivados del Pt
Cisplatino
Carboplatino
Sólo en
extravasaciones
de cisplatino
(> 0,4 mg/mL)
o carboplatino
Vinorelbina
* Clasificación según su mecanismo de acción, sin casos o estudios reportados.
TABLA 2 – Medidas especificas en la extravasación de citostáticos
Citostáticos
Condiciones
Medidas farmacológicas Medidas físicas Medidas adicionales
Antraciclinas y afines
Doxorubicina
Daunorubicina
Epirubicina
Idarubicina
Mitomicina
Mitoxantrona
Amsacrina
Indicado para el
tratamiento de la
extravasación de
antraciclinas
Dexrazoxano IV en
Ninguna
perfusión de 1 - 2 h una
vez al día durante 3 días
en el brazo contralateral.
Dosis diarias: 1000, 1000,
y 500 mg/m2. 1º dosis
de 6 horas de la
extravasación, luego
a las 24 y 48 h.
Fotoprotección
en el caso
de mitomicina
Fluorouracilo
60
En casos graves
Medidas adicionales
* Estudios o casos solo en animales.
61
17.
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