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79 76 North Valley Lake Elsinore Sun City 22 76 79 74 Murrieta Valley Center Temecula Vista Tri-City Mira Costa 78 79 Twin Oaks Oceanside Fallbrook Ocean Hills HH Valley View 78 San Marcos Escondido Carlsbad 78 Leucadia 76 H Rancho Santa Fe 9 SRS Encinitas Ramona San Diego County Estates Poway Carmel Mountain Solana Beach Nuestra red de grupos médicos 67 76 Rancho Bernardo Rosemont 78 North City Del Mar SRS 56 Sabre Springs SRS 67 Del Mar Heights 78 SRS Sharp Rees-Stealy Medical Group (SRS) Sharp Community Medical Group (SCMG) Mira Mesa SRS H Alpine Santee La Jolla 52 52 H Lakeside 6H H11HSRS 4 5 SRS Rady Children’s Health Network/CPMG Especialistas del Grupo médico SRS Miramar 67 125 Mission Linda SRS Vista SRS Valley 163 SRS SRS SRS La Mesa University Heights Ocean SRS Beach Loma Portal 56 HH SRS 3 10 El Cajon Grossmont Jamacha 15 H 2 Crest SRS 52 Lemon Grove 94 SRS Encanto Spring Valley 52 125 Coronado National City Hospitales SRS Chula Vista (Imperial Beach) (San Ysidro) 54 Rolling Hills Ranch Bonita 125 SRS H 1 94 163 15 Eastlake Vistas SRS (Otay Mesa) 94 Jamul 54 Si tiene dudas sobre el Área de servicio cubierta y la disponibilidad de proveedores, llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004 o envíenos un correo electrónico a customer.service@sharp.com. 8520 Tech Way, Ste. 200 San Diego, CA 92123-1450 1-855-995-5004 sharphealthplan.com/CalPERS Publicado en septiembre de 2014. SHPA219.08.14 © 2014 SHC Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) Sharp Performance Plus Medicare Evidencia de cobertura En vigor desde el 1.° de enero de 2015 Contratado por la Junta Administrativa de CalPERS conforme a la Ley de Atención Médica y Hospitalaria de Empleados Públicos (PEMHCA). Este documento constituye su EVIDENCIA DE COBERTURA Y FORMULARIO DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN COMBINADOS que indica los términos y las condiciones de la cobertura. Los solicitantes tienen el derecho de ver esta Evidencia de cobertura antes de la inscripción. Esta Evidencia de cobertura es solo un resumen de los Beneficios cubiertos que están a su disposición como Miembro de Sharp Health Plan. El Acuerdo colectivo y la presente Evidencia de cobertura se pueden enmendar en cualquier momento. En caso de conflictos entre el Acuerdo colectivo y la presente Evidencia de cobertura, las disposiciones de esta Evidencia de cobertura serán vinculantes para el Plan, sin perjuicio de lo dispuesto en el Acuerdo colectivo que podría ser menos favorable para los Miembros. Esta Evidencia de cobertura brinda información sobre la manera de obtener los Beneficios cubiertos y las circunstancias en las que estos beneficios se le proporcionarán. Le recomendamos que lea la presente Evidencia de cobertura detenidamente y que la guarde en un lugar al que pueda acceder con facilidad. Los Miembros que tengan necesidades especiales para el cuidado de la salud deben leer atentamente las secciones que les conciernan. Con el fin de facilitar la lectura, escribimos algunas palabras con mayúscula inicial en esta Evidencia de cobertura para que sepa que puede encontrar su significado en la sección “GLOSARIO”, a partir de la página 51. El contenido del presente documento está sujeto a cambio hasta tanto se realice la revisión del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC). Comuníquese con nosotros si tiene alguna pregunta respecto de esta Evidencia de cobertura. Customer Care 8520 Tech Way, Suite 200 San Diego, CA 92123 Correo electrónico: customer.service@sharp.com Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. sharphealthplan.com/CalPERS ÍNDICE TABLA DE COBERTURA Y BENEFICIOS..................................................................................................1 Cambios en los beneficios para el año en curso ................................................................................................4 Tarifas de Sharp Health Plan para empleados y pensionados de la agencia de contratación...............................5 Tarifas de Sharp Health Plan para empleados y pensionados estatales...............................................................5 BIENVENIDO A SHARP HEALTH PLAN...................................................................................................6 Folletos y material de información....................................................................................................................6 ¿CÓMO FUNCIONA EL PLAN?..................................................................................................................7 Elección de los Médicos del plan y los Proveedores del plan..............................................................................7 Llame a su PCP cuando necesite recibir atención.............................................................................................8 Presente su tarjeta de identificación de Miembro y pague el Copago.................................................................8 ¿CÓMO PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA?.................................................................................8 Use su tarjeta de identificación de Miembro.....................................................................................................8 Acceda a los servicios de cuidado de la salud mediante su Médico de cuidado primario....................................8 Cómo obtener la Autorización requerida..........................................................................................................9 Segundas opiniones médicas...........................................................................................................................10 Servicios y atención de emergencia.................................................................................................................11 Servicios de atención de urgencia...................................................................................................................12 Servicios de asistencia en idiomas...................................................................................................................12 Acceso para personas con dificultades de la vista.............................................................................................12 Afecciones médicas preexistentes....................................................................................................................12 Manejo de casos.............................................................................................................................................12 ¿A QUIÉN PUEDE LLAMAR SI TIENE PREGUNTAS?............................................................................13 Atención al Cliente.........................................................................................................................................13 Sharp Nurse Connection®...............................................................................................................................13 Manejo de la utilización.................................................................................................................................13 ¿QUÉ DEBE PAGAR?...................................................................................................................................13 Copagos.........................................................................................................................................................13 Desembolso máximo anual.............................................................................................................................13 ¿Qué debe hacer si recibe una factura médica?................................................................................................14 ¿CUÁLES SON SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO?...............................15 Seguridad de la información confidencial (Aviso de prácticas de privacidad)...................................................16 RESOLUCIÓN DE DISPUTAS...................................................................................................................18 Procedimiento de Reclamos de farmacia.........................................................................................................18 Procedimiento de Reclamos médicos..............................................................................................................18 Decisiones urgentes........................................................................................................................................19 Rechazo de cobertura de servicios experimentales o en investigación..............................................................19 Revisión médica independiente de Servicios de cuidado de la salud en disputa...............................................21 Departamento de Atención Médica Administrada..........................................................................................22 Derechos de Apelación posteriores al procedimiento de Reclamos..................................................................22 Mediación......................................................................................................................................................23 Arbitraje vinculante voluntario.......................................................................................................................23 Revisión administrativa de CalPERS..............................................................................................................23 Audiencia administrativa................................................................................................................................24 Apelación posterior a la revisión administrativa y a la audiencia administrativa...............................................24 Resumen de los procesos y los derechos de los miembros según la Ley de Procedimiento Administrativo.......24 Cuadro de Apelaciones...................................................................................................................................25 ¿CUÁLES SON SUS BENEFICIOS CUBIERTOS?.....................................................................................27 Beneficios cubiertos........................................................................................................................................27 Acupuntura....................................................................................................................................................27 Servicios del centro de rehabilitación para pacientes internados con enfermedades agudas..............................27 Servicios de hemoterapia................................................................................................................................27 Cirugía sin transfusiones................................................................................................................................27 Servicios quiroprácticos..................................................................................................................................27 Quimioterapia................................................................................................................................................28 Tratamiento contra la dependencia de sustancias químicas y el alcoholismo...................................................28 Circuncisión...................................................................................................................................................28 Estudios clínicos.............................................................................................................................................28 Servicios dentales o servicios de cirugía bucal.................................................................................................29 Tratamiento para la diabetes...........................................................................................................................30 Insumos médicos desechables.........................................................................................................................30 Equipo médico duradero................................................................................................................................30 Servicios de emergencia..................................................................................................................................31 Servicios de planificación familiar...................................................................................................................31 Servicios de educación sobre la salud..............................................................................................................32 Servicios para la audición...............................................................................................................................32 Servicios de salud a domicilio ........................................................................................................................32 Servicios para enfermos terminales.................................................................................................................33 Servicios hospitalarios para pacientes internados.............................................................................................33 Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios.........................................................................................34 Servicios de infertilidad..................................................................................................................................34 Terapia de infusión.........................................................................................................................................34 Medicamentos inyectables..............................................................................................................................34 Servicios de maternidad y embarazo...............................................................................................................35 Servicios de salud mental................................................................................................................................35 MinuteClinic®................................................................................................................................................35 Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.....................................................................................36 Servicios de tratamiento de rehabilitación para pacientes ambulatorios...........................................................36 Servicios de ambulancia y transporte médico con personal auxiliar.................................................................36 Tratamiento de la fenilcetonuria.....................................................................................................................37 Servicios de cuidados preventivos ..................................................................................................................37 Servicios profesionales....................................................................................................................................37 Servicios protésicos y ortopédicos...................................................................................................................38 Radioterapia...................................................................................................................................................38 Servicios de radiología....................................................................................................................................38 Servicios de cirugía reconstructiva..................................................................................................................38 Servicios de Centros de enfermería especializada.............................................................................................39 Servicios para dejar de fumar..........................................................................................................................39 Servicios de esterilización................................................................................................................................39 Interrupción del embarazo..............................................................................................................................39 Trasplantes.....................................................................................................................................................39 Servicios de atención de urgencia...................................................................................................................40 Servicios de la visión.......................................................................................................................................40 ¿QUÉ NO CUBRE EL PLAN?.....................................................................................................................41 Exclusiones y limitaciones..............................................................................................................................41 Acupuntura....................................................................................................................................................41 Ambulancia....................................................................................................................................................41 Servicios quiroprácticos..................................................................................................................................41 Estudios clínicos.............................................................................................................................................41 Servicios de cirugía estética.............................................................................................................................42 Cuidados supervisados....................................................................................................................................42 Servicios dentales o servicios de cirugía bucal.................................................................................................42 Insumos médicos desechables.........................................................................................................................42 Equipo médico duradero................................................................................................................................42 Servicios de emergencia..................................................................................................................................42 Servicios experimentales o en investigación.....................................................................................................43 Servicios de planificación familiar...................................................................................................................43 Cuidado para los pies.....................................................................................................................................43 Pruebas, tratamiento o asesoría genéticos........................................................................................................43 Servicios y tratamientos gubernamentales.......................................................................................................43 Servicios para la audición...............................................................................................................................43 Vacunación....................................................................................................................................................44 Servicios de infertilidad..................................................................................................................................44 Servicios hospitalarios para pacientes internados y ambulatorios.....................................................................44 Servicios de salud mental................................................................................................................................44 Exámenes psicológicos o físicos no preventivos...............................................................................................45 Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios.....................................................................................45 Servicios de cuidado de enfermería particular.................................................................................................45 Servicios protésicos y ortopédicos...................................................................................................................45 Tratamiento para la disfunción sexual.............................................................................................................46 Servicios de la visión.......................................................................................................................................46 Otros..............................................................................................................................................................46 ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN.............................................................................................................47 Coordinación con Medicare...........................................................................................................................47 ¿Qué debe hacer si sufre una lesión en el trabajo?...........................................................................................47 ¿Qué debe hacer si otra persona le causa una lesión?.......................................................................................47 ¿Qué puede hacer si considera que la finalización de su cobertura fue injusta?................................................47 ¿Cuáles son sus derechos de cobertura después de desafiliarse de Sharp Health Plan?......................................48 INFORMACIÓN ADICIONAL..................................................................................................................49 ¿En qué casos reúne los requisitos para continuar recibiendo atención?...........................................................49 ¿Cuál es la relación entre el Plan y sus proveedores?........................................................................................49 ¿Cómo puede participar en la política del plan?..............................................................................................50 ¿Qué ocurre si celebra un acuerdo de maternidad subrogada?.........................................................................50 GLOSARIO...................................................................................................................................................51 TABLA DE COBERTURA Y BENEFICIOS CalPERS Sharp Performance Plus Medicare HMO 10/10/0-L ESTA TABLA ES PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE COBERTURA Y ES SOLO UN RESUMEN. DEBE CONSULTAR LA EVIDENCIA DE COBERTURA Y EL CONTRATO DEL PLAN SI DESEA UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LAS LIMITACIONES. Beneficios cubiertos Copagos Deducible anual y Desembolso máximo anual No hay deducibles para los beneficios médicos de este Plan. Máximo desembolso anual (por persona o por familia) 1 $0 $1,500 /$3,0001 1 Máximo de por vida Este Plan no tiene máximo de por vida. $0 Atención preventiva2 Exámenes físicos, vacunas y servicios de laboratorio relacionados para bebés y niños sanos (hasta los 18 años) Exámenes físicos de rutina, vacunas y servicios de laboratorio relacionados para adultos Laboratorio, radiología y otros servicios para detectar enfermedades en forma temprana cuando los indica un médico Exámenes ginecológicos de rutina, vacunas y servicios de laboratorio relacionados $0 $0 $0 $0 Mamografía $0 Examen para detectar cáncer de próstata $0 Exámenes para detectar cáncer de colon, como sigmoidoscopia y colonoscopia $0 Servicios de bienestar de Best HealthSM Educación sobre salud y talleres sobre bienestar en línea y otras herramientas para mejorar la salud Asesoramiento sobre salud por teléfono (control del peso, ayuda para dejar de fumar, control del estrés, actividad física, nutrición) $0 $0 Servicios profesionales Visita al consultorio del Médico de cuidado primario para consultas, tratamientos, pruebas de diagnóstico, etc. Visita al consultorio del médico especialista para consultas, tratamientos, pruebas de diagnóstico, etc. Servicios de laboratorio Servicios de radiología (radiografías) $10/visita $10/visita $0 $0 Radiología avanzada (como MRI, MRA, MRS, CT, PET, MUGA, SPECT) $0/procedimiento Pruebas para detectar alergias $0/visita Inyecciones para tratar alergias $0/visita Examen de audición $0 Audiometría $0 1 Beneficios cubiertos Copagos Servicios para pacientes ambulatorios (como servicios quirúrgicos, de diagnóstico y terapéuticos) Cirugía para pacientes ambulatorios $0/procedimiento Terapia de infusión (como quimioterapia) Variable3 Diálisis $0 Terapia física, ocupacional y del habla $10/visita Radioterapia Variable3 Hospitalización Servicios para pacientes internados $0/admisión Trasplante de órganos $0/admisión Rehabilitación para pacientes internados $0/admisión Servicios de atención de emergencia y urgencia Servicios de la sala de emergencias (no se cobra si la persona es admitida en el hospital) $50/visita Ambulancia para admisiones en hospital o servicios de emergencia Servicios de atención de urgencia $0 $10/visita Atención de maternidad Visitas al consultorio antes y después del parto $0/visita Hospitalización $0/admisión Apoyo, suministros y asesoramiento para la lactancia materna $0 Servicios de planificación familiar Anticonceptivos inyectables (como Depo-Provera) $0 Esterilización voluntaria para mujeres $0 Esterilización voluntaria para hombres Variable3 Interrupción del embarazo Variable3 Servicios para tratar la infertilidad (diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de base) 50 % de coseguro4 Equipo médico duradero y otros insumos Equipo médico duradero 0 % de coseguro Insumos para diabéticos 0 % de coseguro Prótesis y ortótica $0/visita Servicios de salud mental El diagnóstico y el tratamiento de Enfermedades mentales graves para todos los Miembros, de Trastornos emocionales graves para niños y de otras afecciones de salud mental están cubiertos con los Copagos indicados abajo.5 Pacientes internados $0/admisión Visitas al consultorio $10/visita Análisis del comportamiento aplicado en el hogar para tratar el autismo $0/visita 2 Beneficios cubiertos Copagos Servicios para tratar la dependencia de sustancias químicas Servicios de emergencia para desintoxicar pacientes con casos agudos de abuso de alcohol o drogas Pacientes internados $50/visita $0/admisión Visitas al consultorio $10/visita Enfermería especializada, cuidado de la salud en el hogar y servicios para enfermos terminales Servicios de Centros de enfermería especializada (máximo de 100 días por año calendario) $0/admisión Servicios de cuidado de la salud en el hogar (máximo de 100 visitas por año calendario) $0/visita Atención en centro para enfermos terminales (pacientes internados) $0/visita Atención en centro para enfermos terminales (pacientes ambulatorios) $0/visita Cobertura de medicamentos recetados Puede encontrar más información sobre la cobertura de medicamentos recetados en www.Caremark.com/CalPERS. 1 Medicamentos genéricos y de marca del formulario; medicamentos fuera del formulario; hasta 30 días de suministro Medicamentos genéricos y de marca del formulario; medicamentos fuera del formulario; hasta 90 días de suministro con venta por correo (solo para medicamentos de mantenimiento) Anticonceptivos genéricos del formulario y de venta libre recetados para mujeres $5/$20 /$50 $10/$40/$100 $0 Beneficios suplementarios1 Servicios quiroprácticos y de acupuntura (20 visitas combinadas por año calendario) Inseminación artificial $15/visita 50 % de coseguro4 Audífonos o moldes auditivos (hasta un máximo de $1,000 cada 36 meses) Variable6 Examen de la vista (una vez cada 12 meses) $10/visita Anteojos o lentes de contacto (luego de cirugía de cataratas) $0 Notas Los Copagos para los Beneficios suplementarios (servicios quiroprácticos y de acupuntura, Inseminación artificial, audífonos, medicamentos recetados para pacientes ambulatorios y servicios de la visión) no se aplican al Desembolso máximo anual. 1 Incluye los servicios preventivos con calificación A o B del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos; las vacunas para niños, adolescentes y adultos recomendadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades; y la atención y los exámenes preventivos respaldados por la Administración de Recursos y Servicios de Salud para bebés, niños, adolescentes y mujeres. Si se recibe atención preventiva junto con otros servicios, puede corresponder el Copago aplicable para dichos servicios distintos de la atención preventiva. 2 3 El Copago depende del tipo de servicio y del lugar donde se presta. 4 De las tarifas contratadas. Las enfermedades mentales graves incluyen esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maniacodepresiva), trastornos depresivos graves, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno generalizado del desarrollo o autismo, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. 5 6 Beneficio máximo de $1,000. El Miembro es responsable de los cargos superiores a los $1,000. 3 CAMBIOS EN LOS BENEFICIOS PARA EL AÑO EN CURSO A continuación, ofrecemos un resumen de los cambios más importantes en la cobertura y las aclaraciones correspondientes a la Evidencia de cobertura para 2015 del plan básico de Sharp Performance Plus. Si desea leer el texto completo de los cambios, además de los cambios que no se incluyen en este resumen, lea esta Evidencia de cobertura. Consulte la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud en la página 1 para obtener información detallada sobre los beneficios y el monto que los Miembros deben pagar por los Beneficios cubiertos. Consulte las tarifas de Sharp Health Plan en la página 5 si desea información sobre las tarifas para 2015. Los beneficios también están sujetos a lo estipulado en la sección sobre exclusiones y limitaciones de esta Evidencia de cobertura. Servicios quiroprácticos y de acupuntura Hemos agregado un beneficio combinado de servicios quiroprácticos y de acupuntura. 4 Tarifas de Sharp Health Plan para empleados y pensionados de la agencia de contratación 2015 Individual Dos personas Familiar $327.66 $655.32 $982.98 Tarifas de Sharp Health Plan para empleados y pensionados estatales 2015 Individual Dos personas Familiar $327.66 $655.32 $982.98 5 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. BIENVENIDO A SHARP HEALTH PLAN Evidencia de cobertura Gracias por elegir el plan Performance Plus Medicare de Sharp Health Plan para recibir sus beneficios de salud. Su salud y su nivel de satisfacción con respecto a nuestro servicio son los aspectos más importantes para nosotros. Le pedimos que nos comunique cómo podríamos atenderlo de mejor manera llamando al número gratuito 1-855-995-5004. La Evidencia de cobertura explica su membrecía del plan de salud, cómo usar el Plan y con quién comunicarse si necesita asistencia. Esta Evidencia de cobertura es sumamente importante, ya que describe los beneficios del plan de salud y explica cómo funciona. También brinda información sobre los Copagos que se aplican al plan de beneficios. Con el fin de facilitar la lectura, escribimos algunas palabras con mayúscula inicial en esta Evidencia de cobertura para que sepa que puede encontrar su significado en la sección “GLOSARIO”, a partir de la página 51. Los representantes de Atención al Cliente están disponibles todos los días, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., para responder cualquier pregunta que pudiera tener. Además, después de las 5:00 p. m. y durante los fines de semana, puede llamar al mismo número de Atención al Cliente y consultar con enfermeros registrados especialmente capacitados para responder consultas médicas en forma inmediata. Directorio de proveedores Como Miembro de CalPERS inscrito en el plan Performance Plus Medicare, tiene acceso a los proveedores de la Red del plan Performance. Este directorio incluye una lista de los Médicos del plan, los Hospitales del plan y otros Proveedores del plan de la Red del plan Performance. Tiene mucha importancia porque enumera a los Proveedores del plan que brindan todos los servicios que no sean de emergencia. La Red del plan Performance se encuentra impresa en su tarjeta de identificación (ID) de Miembro. Es fundamental que utilice la Red del plan correcta. Utilice el directorio adecuado para elegir a su Médico de cuidado primario (PCP), quien será responsable de atender o coordinar sus necesidades de cuidado de la salud. Los directorios se encuentran disponibles en sharphealthplan.com/CalPERS. También puede solicitar un directorio llamando a Atención al Cliente. Sharp Health Plan es un plan de servicios para el cuidado de la salud con base en San Diego y autorizado por el estado de California. Constituimos un sistema de atención médica controlada que combina cuidados preventivos y médicos integrales en un solo Plan. Usted recibe servicios de cuidado de la salud y de atención preventiva de una red de proveedores que se centran en preservar su salud. Asimismo, no debe presentar facturas ni otros documentos para obtener un reembolso. Folletos y material de información Le proporcionaremos folletos y material de información para ayudarlo a comprender y a utilizar su plan de salud. Estos incluyen la presente Evidencia de cobertura, un Directorio de proveedores y boletines informativos para los Miembros. Es muy importante que lea toda la información para entender mejor su plan de beneficios y cómo acceder a la atención, y que conserve los folletos y el material de información en caso de que necesite consultarlos. Esta información también se encuentra disponible en línea en sharphealthplan.com/CalPERS. Boletín informativo para los Miembros Distribuimos este boletín informativo para comunicarle las actualizaciones de Sharp Health Plan durante todo el año. El boletín puede incluir datos sobre el cuidado de la salud, el Comité Asesor de Miembros (también denominado “Comité Asesor de Políticas Públicas”), las clases de educación sobre la salud y la manera de utilizar los beneficios de su plan de salud. 6 ¿CÓMO FUNCIONA EL PLAN? LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA CONOCER DE QUIÉN O DE QUÉ GRUPO DE PROVEEDORES SE PUEDEN OBTENER LOS CUIDADOS MÉDICOS. TODAS LAS REFERENCIAS A LOS PROVEEDORES DEL PLAN, LOS GRUPOS MÉDICOS DEL PLAN, LOS HOSPITALES DEL PLAN Y LOS MÉDICOS DEL PLAN QUE APARECEN EN ESTA EVIDENCIA DE COBERTURA HACEN REFERENCIA A LOS PROVEEDORES Y LOS CENTROS DE ATENCIÓN DE LA RED DEL PLAN A LA QUE PERTENECE, SEGÚN SE IDENTIFICA EN SU TARJETA DE ID DE MIEMBRO. • En la mayoría de los casos, los recién nacidos se asignan al PMG de la madre hasta el primer día del mes después del nacimiento (o del alta, el que sea posterior). Para elegir un PCP o PMG diferente para el recién nacido después del mes de nacimiento, llame a Atención al Cliente. • Escriba el PCP que haya seleccionado en su formulario de inscripción y entrégueselo a su Empleador. • Si no puede escoger un médico en el momento de la inscripción, seleccionaremos uno por usted, para que pueda acceder a la atención de forma inmediata. Si desea cambiar su PCP, simplemente comuníquese con Atención al Cliente. Sabemos que la elección de un médico es una decisión personal; por esto, le recomendamos que seleccione el PCP que mejor se adapte a sus necesidades. Lea esta Evidencia de cobertura detenidamente para comprender cómo aprovechar al máximo los Beneficios cubiertos del Plan. Después de leer la Evidencia de cobertura, le recomendamos que llame a Atención al Cliente si tiene alguna pregunta. Para comenzar, se detallan los conceptos básicos que explican cómo hacer para que el Plan se adapte mejor a sus necesidades. • Usted y sus Dependientes obtienen los Beneficios cubiertos a través de su PCP y de los Proveedores del plan que están afiliados a su PMG. Si debe hospitalizarse, por lo general, su médico lo derivará al Hospital del plan o a otro centro de atención del Plan donde su médico tenga privilegios de admisión. Dado que los médicos no siempre tienen privilegios en todos los centros de atención, puede consultar con su médico para conocer los lugares donde tiene permitido ingresar pacientes. Si desea obtener ayuda con esta información, llame a Atención al Cliente. Elección de los Médicos del plan y los Proveedores del plan Los proveedores de Sharp Health Plan están ubicados en todo el condado de San Diego. El Directorio de proveedores enumera las direcciones y los números de teléfono de los Proveedores del plan, incluidos los PCP, los hospitales y otros centros de atención. • Si no está conforme con la relación que tiene con el Médico del plan, analice el tema con el Plan y solicite el cambio de Médico del plan. • El Plan cuenta con varios grupos médicos (llamados “Grupos médicos del plan” o “PMG”). De ellos puede elegir a su PCP y recibir cuidados especializados o acceder a hospitales y otras instituciones. • Algunos hospitales y otros proveedores no brindan uno o más de los siguientes servicios que podrían estar cubiertos en el contrato de su Plan y que usted o un miembro de su familia podrían necesitar: planificación familiar; servicios de anticoncepción, incluida la anticoncepción de emergencia; esterilización, incluida la ligadura de trompas en el momento del trabajo de parto y del parto; tratamiento para la infertilidad o aborto. Debe obtener más información antes de inscribirse. Llame a su posible médico, grupo médico, asociación de práctica independiente, clínica o Atención al Cliente para asegurarse de poder obtener los servicios de cuidado de la salud que necesita. • Escoja un PCP para usted y uno para cada uno de sus Dependientes. Busque en el Directorio de proveedores de la Red del plan Performance su médico actual o seleccione uno nuevo si este no se encuentra en la lista. Los Dependientes elegibles para inscribirse en el plan Performance Plus Medicare pueden elegir distintos PCP y PMG, según sus necesidades individuales, salvo en los siguientes casos. Si necesita ayuda para seleccionar un PCP, llame a Atención al Cliente. 7 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. • Si no puede comunicarse con su PCP, llame a Atención al Cliente. En caso de que necesite realizar una consulta médica de inmediato, puede acceder a nuestra línea telefónica de asistencia de enfermeros durante la noche y los fines de semana. Si tiene dudas sobre el Área de servicio cubierta y la disponibilidad de proveedores, llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004 o envíenos un correo electrónico a customer.service@sharp.com. Llame a su PCP cuando necesite recibir atención • Si tiene una Afección médica de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. • Llame a su PCP para todas sus necesidades de cuidado de la salud. El nombre y número telefónico de su PCP figuran en su tarjeta de ID de Miembro. Recibirá su tarjeta de ID poco después de la inscripción. Si es un paciente nuevo, envíe una copia de su historia clínica a su PCP antes de la cita, para que su médico pueda brindarle una mejor atención. • Para los servicios de obstetricia y ginecología, las mujeres tienen acceso directo e ilimitado a los obstetras/ginecólogos del Plan y a los PCP (medicina de familia, clínica médica, etc.) en el PMG de su PCP. Presente su tarjeta de identificación de Miembro y pague el Copago • Asegúrese de indicarle a su PCP su historia clínica completa, así como cualquier tratamiento o afección médica actual, u otros médicos que lo atienden. • Siempre presente su tarjeta de ID de Miembro a los Proveedores del plan. Si tiene una tarjeta de ID nueva porque cambió los PCP o PMG, asegúrese de mostrar la tarjeta nueva a su proveedor. • Si es la primera vez que asiste a su PCP, debería pedir una cita para realizarse una evaluación de salud inicial. Si tiene algún problema de salud más urgente, no espere hasta la cita. Comuníquese con su PCP o con otro profesional del cuidado de la salud del consultorio, quienes lo atenderán como corresponde. • Cuando reciba algún servicio, debe pagar al proveedor cualquier Copago que se especifique en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud de la página 1. Para brindar más comodidad, algunos Copagos también aparecen en la tarjeta de ID del Miembro. • Puede llamar al consultorio de su PCP las 24 horas del día. Si su PCP no está disponible o si ya pasó el horario habitual de atención, puede dejar un mensaje. Un profesional de salud calificado le devolverá la llamada dentro de los 30 minutos. Si tiene preguntas, llámenos al número gratuito 1-855-995-5004, o bien envíenos un mensaje por correo electrónico a customer.service@sharp.com. ¿CÓMO PUEDE OBTENER ATENCIÓN MÉDICA? servicios y podría finalizar su cobertura. Si pierde su tarjeta de ID o si requiere algún servicio médico antes de recibir su tarjeta de ID, comuníquese con Atención al Cliente. Use su tarjeta de identificación de Miembro El Plan le enviará a usted y a cada uno de sus Dependientes una tarjeta de ID de Miembro que indica su número de Miembro, información sobre los beneficios, determinados Copagos, la Red del plan a la que pertenece, su PMG, el nombre y el número telefónico de su PCP e información sobre cómo obtener Servicios de emergencia. Presente esta tarjeta siempre que necesite atención médica e identifíquese como Miembro de Sharp Health Plan. Su tarjeta de ID solo se puede utilizar para obtener servicios para usted. Si permite que otra persona utilice su tarjeta de ID, el Plan no cubrirá los Acceda a los servicios de cuidado de la salud mediante su Médico de cuidado primario Llame a su PCP para todas sus necesidades de cuidado de la salud Su PCP le proporcionará servicios o lo remitirá a otros Proveedores del plan, según corresponda. Si necesita cuidados especializados, su PCP lo remitirá 8 a un especialista. Todos los cuidados especializados se deben coordinar a través de su PCP. Puede recibir una remisión permanente a un especialista si su PCP determina, junto con el especialista y el Plan, que necesita cuidados continuos de este tipo de médico. por el Plan que usted necesita. En estas situaciones, su PCP lo remitirá a un proveedor que ofrezca los servicios que usted necesita. Debe asegurarse de que estos servicios estén autorizados previamente. Si los servicios están autorizados, solo debe pagar los Copagos que pagaría si un Proveedor del plan hubiera proporcionado los servicios. Si no consigue la Autorización de su PCP, es posible que el Plan no cubra la atención que reciba y que deba pagarla usted. Recuerde que, para los servicios de obstetricia y ginecología, las mujeres tienen acceso directo e ilimitado a los obstetras/ginecólogos del Plan y a los PCP (medicina de familia, clínica médica, etc.) en el PMG de su Médico de cuidado primario. Utilice los hospitales de Sharp Health Plan Si debe hospitalizarse, su Médico del plan lo ingresará en un Hospital del plan que esté afiliado a su PMG y que forme parte de la red del plan Performance. Si los servicios hospitalarios que necesita no están disponibles en dicho Hospital del plan, se lo remitirá a otro Hospital del plan para que reciba esos servicios hospitalarios. Para saber qué Hospitales del plan están afiliados a su PMG, consulte el Directorio de proveedores de Performance o llame a Atención al Cliente. Usted es responsable del pago de cualquier cuidado no proporcionado por los Hospitales del plan afiliados a su PMG, a menos que su PMG haya autorizado el servicio previamente o que sea una emergencia. Utilice los proveedores de Sharp Health Plan Usted recibe los Beneficios cubiertos de los Proveedores del plan que están afiliados a su PMG y que forman parte de la Red del plan Performance. Para saber qué Proveedores del plan están afiliados a su PMG, consulte el Directorio de proveedores de Performance o llame a Atención al Cliente. Si los Proveedores del plan afiliados a su PMG no ofrecen Beneficios cubiertos, se lo remitirá a otro Proveedor del plan para que reciba dichos Beneficios cubiertos. Usted es responsable del pago de cualquier cuidado no proporcionado por los Proveedores del plan afiliados a su PMG, a menos que su PMG haya autorizado el servicio previamente o que sea una emergencia. Cambio de PCP Es una buena idea mantener un mismo PCP, de modo que el médico pueda conocer sus necesidades médicas y su historia clínica. No obstante, puede cambiar a otro PCP de la Red del plan Performance por cualquier motivo. Si desea cambiar su PCP, comuníquese con Atención al Cliente. Uno de nuestros representantes de Atención al Cliente lo ayudará a escoger un nuevo médico. Por lo general, el cambio entrará en vigor el primer día del mes posterior a su llamada. Programe las citas Cuando sea el momento de programar una cita, simplemente llame al médico que haya seleccionado como su PCP. El nombre y el número telefónico de su PCP se encuentran en la tarjeta de ID de Miembro que recibe cuando se inscribe como Miembro de Sharp Health Plan. Tenga en cuenta que solo los médicos de Sharp Health Plan pueden proporcionar Beneficios cubiertos a los Miembros. Usted es responsable del pago de cualquier cuidado no proporcionado por los proveedores de Sharp Health Plan que forman parte de la Red del plan Performance, a menos que su PMG haya autorizado el servicio previamente o que sea una emergencia. Cómo obtener la Autorización requerida A excepción de los servicios de PCP, los Servicios de emergencia y los servicios de obstetricia y ginecología, usted es responsable de obtener una Autorización válida antes de recibir los Beneficios cubiertos. A fin de obtener una Autorización válida, siga estos pasos: 1. Antes de recibir los cuidados, comuníquese con su PCP u otro Proveedor del plan autorizado para analizar su plan de tratamiento. Remisiones a proveedores que no pertenecen al plan Sharp Health Plan cuenta con una extensa red de Proveedores del plan de alta calidad en todo el condado de San Diego. Sin embargo, es posible que, en determinadas ocasiones, los Proveedores del plan no puedan prestar los servicios cubiertos 2. Solicite la Autorización previa para los Beneficios cubiertos que su médico le indicó. Su PCP u otro Proveedor del plan son responsables de solicitar Autorización de Sharp Health Plan o de su PMG. 9 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Segundas opiniones médicas 3. Si se aprueba la Autorización, compruebe la fecha en que se vence. Debe acceder a los servicios antes de la fecha de vencimiento y la Autorización aprobada debe nombrar al Proveedor del plan. Es posible obtener una segunda opinión médica o quirúrgica cuando se recomienda un procedimiento médico o quirúrgico y la solicita el Miembro o el Médico del plan. Puede solicitar una segunda opinión por cualquier motivo, incluidos los siguientes: Usted es responsable de pagar todos los servicios prestados que no cuenten con la Autorización necesaria. 1. Cuestiona la sensatez o la necesidad de los procedimientos quirúrgicos recomendados. Se tomará una decisión con respecto a la solicitud de la Autorización en un lapso de cinco días hábiles. Se le enviará una carta dentro de los dos días hábiles a partir de la decisión. 2. Cuestiona un diagnóstico o plan de atención para una afección que pone en peligro la vida, una extremidad o una función corporal, o una deficiencia importante, entre ellas, una Afección crónica grave. Si la espera de cinco días pondría en grave peligro su vida, su salud o su capacidad para recuperar función plena o si, según la opinión del médico, le ocasionaría un dolor intenso que no se podría controlar de forma adecuada sin el cuidado o el tratamiento que se solicita, recibirá una decisión antes de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de Autorización. 3. Las indicaciones clínicas no son claras o son complejas y confusas; se pone en duda un diagnóstico debido a los resultados contradictorios de las pruebas o el profesional de salud que lo atiende no puede diagnosticar la enfermedad y quisiera solicitar otro diagnóstico. 4. El plan de tratamiento en curso no ha mejorado su afección médica dentro de un período considerable dado el diagnóstico y el plan de atención, y quisiera tener una segunda opinión respecto del diagnóstico o la continuidad del tratamiento. Si no recibimos la información suficiente para tomar una decisión con respecto a la solicitud de Autorización, le enviaremos una carta dentro de los cinco días para comunicarle cuáles son los datos adicionales que se necesitan. Le daremos a usted o a su proveedor 45 días, como mínimo, para que nos proporcionen la información adicional. (En el caso de las solicitudes de Autorización de urgencia, les notificaremos a usted y a su proveedor por teléfono dentro de las 72 horas, y le daremos a usted o a su proveedor 48 horas, como mínimo, para proporcionar la información adicional). 5. Ha intentado seguir el plan de atención o ha consultado al proveedor inicial sobre inquietudes serias del diagnóstico o el plan de atención. 6. Usted o el Médico del plan que lo atiende tienen inquietudes serias con respecto a la precisión de los resultados anatomopatológicos y solicitan la opinión de un especialista en anatomía patológica. Si recibe la Autorización para un tratamiento continuo, no disminuiremos ni suspenderemos el tratamiento previamente autorizado antes de darle la posibilidad de apelar la decisión de disminuir o suspender el tratamiento. Debe obtener una segunda opinión sobre la atención de su PCP por parte de otro Médico del plan dentro de su PMG. Si desea obtener una segunda opinión sobre la atención de un especialista, usted o su Médico del plan pueden solicitar una Autorización para recibir una segunda opinión de cualquier Proveedor idóneo que pertenezca a la Red del plan. Si no encuentra a ningún proveedor idóneo que pertenezca a la Red del plan, puede solicitar una Autorización para recibir una segunda opinión de un proveedor que no pertenezca a la Red del plan. Si un proveedor fuera de la Red del plan proporciona una segunda opinión, dicho Proveedor no debe prestar servicios ni atención de ningún tipo, ya que el Plan no otorga reembolsos por dicha atención. El Plan emplea pautas basadas en pruebas para la Autorización, la modificación o el rechazo de servicios, así como el Manejo de la utilización y la revisión futura, actual y retrospectiva. El director médico del Plan, el Comité de Manejo de la Utilización y los médicos correspondientes elaboran y revisan las pautas específicas del Plan de forma continua, a fin de ayudar a determinar los estándares de atención para la comunidad. Se proporcionará una descripción del proceso de revisión médica o de las pautas utilizadas en el proceso si se solicitan. 10 Los Miembros y los Médicos de plan deben solicitar una segunda opinión a través de su PMG o de su Plan. Las solicitudes se procesan y revisan según el proceso de Autorización del Plan o del PMG. Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de las segundas opiniones o si quisiera una copia de la política del Plan sobre las segundas opiniones, llame a Atención al Cliente. alcance de su licencia y sus privilegios clínicos, a fin de determinar si existe una Afección médica de emergencia psiquiátrica, y la atención y el tratamiento necesarios para aliviar o eliminar la Afección médica de emergencia psiquiátrica dentro de las posibilidades del centro de atención. Qué debe hacer si necesita Servicios de emergencia Servicios y atención de emergencia Los Servicios de emergencia no deben utilizarse como reemplazo de las visitas a su PCP. Por el contrario, su objetivo es proporcionar la atención de emergencia necesaria de forma oportuna cuando requiere estos servicios. • Si tiene una Afección médica de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. No es necesario comunicarse con su PCP antes de llamar al 911 o dirigirse al hospital si considera que tiene una Afección médica de emergencia. Por “Servicios de emergencia” entendemos aquellos Beneficios cubiertos (por ejemplo, Servicios y atención de emergencia), proporcionados dentro o fuera del Área de servicio, que se indican de forma inmediata para tratar una Afección médica de emergencia. Sharp Health Plan cubre la atención de emergencia las 24 horas. Una Afección médica de emergencia hace referencia a una afección médica que se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad, incluido el dolor intenso, que una persona no especializada podría suponer, de forma razonable, que la falta de atención inmediata ocasionaría lo siguiente: • En caso de no estar seguro de si su afección requiere Servicios de emergencia, llame a su PCP (incluso después del horario habitual de atención). Su PCP puede ayudarlo a decidir la mejor manera de obtener tratamiento y a coordinar la atención de emergencia con rapidez. Sin embargo, no se demore en obtener atención si su PCP no se encuentra disponible de inmediato. Se recomienda a los Miembros utilizar el sistema de respuesta ante emergencias 911 de forma adecuada cuando tengan una Afección médica de emergencia que requiera una respuesta de emergencia. 1. Peligro grave de la salud del paciente. • Si se dirige a una sala de emergencias y no tiene una emergencia, es posible que deba pagar los costos. 2. Deterioro grave de las funciones corporales. 3. Disfunción grave de algún órgano o parte del cuerpo. • Si deben hospitalizarlo por una emergencia, avísele a su PCP o a Sharp Health Plan dentro de las 48 horas o lo antes posible. Esto le permitirá al Médico del plan compartir su historia clínica con el hospital y ayudar a coordinar su atención. Si lo hospitalizan fuera del condado de San Diego, su Médico del plan y el Plan podrían organizar un traslado a un Hospital del plan en caso de que su afección sea lo suficientemente estable como para trasladarlo. Servicios y atención de emergencia hacen referencia a lo siguiente: 1. Las pruebas de detección médica, los exámenes y las evaluaciones a cargo de un médico o, en la medida en que lo permita la ley vigente, de algún miembro del personal adecuado bajo la supervisión de un médico, a fin de determinar si existe una Afección médica de emergencia o un Trabajo de parto activo y, en caso de ser así, la atención, el tratamiento y la cirugía a cargo de un médico necesarios para aliviar o eliminar la Afección médica de emergencia, dentro de las posibilidades del centro de atención. • Los servicios de ambulancia con personal auxiliar están cubiertos cuando se los proporciona junto con los Servicios de emergencia. • Algunos Proveedores que no pertenecen al plan pueden exigirle que pague los Servicios de emergencia y que solicite el reembolso al Plan. En estas ocasiones, obtenga una factura completa de todos los servicios prestados y una copia del parte médico de emergencia, 2. Las pruebas de detección, los exámenes y las evaluaciones adicionales a cargo de un médico o de otro miembro del personal, en la medida en que lo permita la ley vigente y dentro del 11 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. y envíelos al Plan de inmediato para recibir su reembolso. Los formularios de solicitud de reembolso se encuentran disponibles en sharphealthplan.com/CalPERS. idiomas para hablar con su médico o plan de salud, o para obtener algún cuidado, llame a Atención al Cliente. Cuando llame, infórmenos cuál es su idioma de preferencia. Atención al Cliente cuenta con representantes que hablan inglés y español. También tenemos servicios de interpretación en más de 100 idiomas. Si necesita que alguna persona le explique información médica mientras se encuentra en el consultorio de su médico, pídale al personal que se comunique con nosotros. También puede obtener los materiales en su idioma. Si necesita asistencia en idiomas gratuita, llámenos al número sin cargo 1-855-995-5004. Nos alegrará ayudarlo. Las personas que tienen dificultades de audición o del habla pueden marcar 711 o utilizar los números telefónicos gratuitos del Servicio de Retransmisión de California para comunicarse con nosotros: • Si necesita atención de seguimiento después de recibir los Servicios de emergencia, llame a su PCP para programar una cita o para la remisión a un especialista. No regrese a la sala de emergencias del hospital para recibir la atención de seguimiento, a menos que padezca una Afección médica de emergencia. Servicios de atención de urgencia Las afecciones médicas de urgencia no son emergencias, pero pueden necesitar atención médica inmediata. Los Servicios de atención de urgencia no deben ser un reemplazo de las visitas a su PCP. Su objetivo es proporcionar la atención de urgencia necesaria de forma oportuna cuando su PCP ha determinado que requiere estos servicios o cuando se encuentra fuera del Área de servicio del Plan y requiere los Servicios de atención de urgencia. • 1-800-735-2929 (TTY) • 1-800-735-2922 (voz) • 1-800-855-3000 (voz en español) y TTY (teléfono de texto) Acceso para personas con dificultades de la vista Qué debe hacer si necesita Servicios de atención de urgencia • Su PCP debe autorizar los Servicios de atención de urgencia si usted se encuentra en el Área de servicio del plan. Si necesita Servicios de atención de urgencia y se encuentra en el Área de servicio del Plan, debe llamar a su PCP en primer lugar. Las personas con problemas visuales dispondrán de la Evidencia de cobertura y de otros materiales importantes del Plan en diferentes formatos, como en braille o para leer en la computadora donde el tamaño del texto se puede aumentar. Para obtener más información sobre los diferentes formatos o para obtener ayuda para leer la Evidencia de cobertura u otro material informativo, llame a Atención al Cliente. • Los Servicios de atención de urgencia Fuera del área se consideran Servicios de emergencia y no requieren la Autorización de su PCP. Si se encuentra fuera del Área de servicio del Plan y necesita Servicios de atención de urgencia, aún debe llamar a su PCP. Es posible que su PCP quiera verlo cuando regrese a fin de realizar un seguimiento de su atención. Afecciones médicas preexistentes Las afecciones médicas preexistentes, incluido el embarazo, están cubiertas sin período de carencia ni limitaciones o exclusiones especiales de la cobertura. A partir de la fecha de entrada en vigor de su inscripción, usted y sus Dependientes quedan inmediatamente cubiertos ante cualquier afección médica preexistente. • Si, por algún motivo, no puede comunicarse con su PCP, llame a Atención al Cliente. Tiene acceso a nuestros enfermeros durante la noche y los fines de semana en caso de que necesite realizar una consulta médica inmediata. Llame a nuestro número telefónico gratuito de Atención al Cliente 1-855-995-5004. Manejo de casos Aunque su PCP sea quien coordine su atención médica, el Plan y su médico han acordado que el Plan o el PMG se encargarán de manejar los casos muy graves. Este servicio está destinado a abordar casos sumamente complejos en los que los enfermeros de manejo de casos trabajan junto con usted y su médico para desarrollar e implementar el plan de tratamiento más apropiado para sus necesidades médicas. Servicios de asistencia en idiomas Sharp Health Plan ofrece servicios de traducción y de interpretación gratuitos a todos los Miembros. Si necesita los servicios de interpretación de 12 ¿A QUIÉN PUEDE LLAMAR SI TIENE PREGUNTAS? Atención al Cliente Manejo de la utilización Desde preguntas sobre beneficios hasta dudas sobre médicos o cómo completar una receta, estamos a su disposición para que viva su cuidado de la salud lo mejor posible. Para comunicarse con nosotros, puede llamarnos al teléfono gratuito 1-855-995-5004, o bien puede contactarnos por correo electrónico a customer.service@sharp.com. Nuestro diligente equipo de Atención al Cliente de San Diego trabaja todos los días, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m. Nuestros profesionales médicos toman decisiones de Manejo de la utilización basándose en la adecuación de la atención y los servicios (después de confirmar la cobertura de beneficios). Los profesionales médicos y las personas que llevan a cabo revisiones de la utilización no son recompensados por rechazar la cobertura de servicios y de la atención. Quienes toman decisiones de Manejo de la utilización no reciben incentivos que fomenten decisiones que tengan como consecuencia la subutilización de los servicios de cuidado de la salud. El personal está disponible de lunes a sábados, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., salvo los feriados del contratista, para responder las preguntas de los proveedores y los Miembros sobre el Manejo de la utilización. Después del horario de atención, los Miembros pueden dejar un mensaje de voz para que los llamen al siguiente día hábil. Cuando le devuelvan la llamada, nuestro personal se identificará por el nombre, el cargo y el nombre de la organización. Sharp Nurse Connection® Después del horario habitual de atención, puede comunicarse con Sharp Nurse Connection llamando directamente al 1-800-767-4277 o puede llamar a Atención al Cliente y elegir la opción correcta. Este servicio telefónico fuera del horario de atención lo conectará con enfermeros registrados que le proporcionarán asesoramiento médico y responderán las preguntas o dudas que tenga sobre el cuidado de la salud. Está disponible de lunes a viernes, de 5:00 p. m. a 8:00 a. m., y los fines de semana, las 24 horas. ¿QUÉ DEBE PAGAR? Copagos Desembolso máximo anual Un Copago es una tarifa que usted paga cuando recibe un determinado Beneficio cubierto. Existe una cantidad total máxima de Copagos que debe pagar anualmente por los Beneficios cubiertos, a excepción de los Beneficios suplementarios. El Desembolso máximo anual se indica en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud de la página 1 y se renueva al comienzo de cada año calendario. Los Copagos para los Beneficios suplementarios (servicios quiroprácticos y de acupuntura, Inseminación artificial, servicios de audición, medicamentos recetados para pacientes ambulatorios y servicios de la visión) no se aplican al Desembolso máximo anual. Usted es responsable de pagar los Copagos correspondientes de cualquier Beneficio cubierto que reciba. El Copago varía según el tipo de atención que reciba. Los Copagos pueden ser una cantidad fija, por ejemplo, $10 por una consulta de cuidado primario, o un porcentaje del costo que Sharp Health Plan paga por la atención, como el 50 % de las tarifas contratadas por los servicios para tratar la infertilidad. Estos Copagos específicos se encuentran en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud de la página 1. A modo de referencia y para su comodidad, los Copagos de los beneficios más utilizados también figuran en su tarjeta de ID de Miembro. 13 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. que se entregan mediante una Farmacia del plan participante se aplicarán al Desembolso máximo anual. ¿Cómo funciona el Desembolso máximo anual? • Si un Miembro paga por los Beneficios cubiertos un monto equivalente al Desembolso máximo individual, ese Miembro ya no deberá pagar más Copagos por los Beneficios cubiertos (salvo los Beneficios suplementarios) durante el resto del año. Pero sí deberá pagar las Primas. • Copagos para Beneficios suplementarios, como servicios quiroprácticos y de acupuntura, Inseminación artificial, servicios de audición, medicamentos recetados para pacientes ambulatorios y servicios de la visión. Cómo debe informarle al Plan si pagó el Desembolso máximo anual • Cuando un Miembro de una familia pague el Desembolso máximo individual, el resto de los Dependientes inscritos deberá seguir pagando los Copagos correspondientes hasta que (a) la suma de todos los Copagos pagados de la familia alcance el Desembolso máximo familiar o (b) que cada Dependiente inscrito pague su Desembolso máximo individual, lo que ocurra primero. Conserve los recibos de todos los Copagos que pague. Si alcanza o supera el monto del Desembolso máximo anual, envíe los recibos por correo a Atención al Cliente. Haremos los arreglos necesarios para que no deba pagar más Copagos durante el resto del año calendario. Si superó el Desembolso máximo anual, le reembolsaremos la diferencia dentro de los sesenta (60) días después de verificar el monto. • Cuando la suma de todos los Copagos pagados de todos los Miembros inscritos sea igual al Desembolso máximo familiar, ningún miembro de la familia deberá pagar más Copagos durante el resto del año calendario. Sharp Health Plan también llevará un registro de los pagos que usted efectúe para alcanzar el Desembolso máximo anual. También puede llamar a Atención al Cliente para averiguar cuál es el total de Desembolsos más reciente. • Solo los montos que se aplican al Desembolso máximo individual se pueden aplicar al Desembolso máximo familiar. Recibirá un reembolso por cualquier monto que usted pague por los Beneficios cubiertos que, de lo contrario, se aplicaría al Desembolso máximo individual, pero que supere dicho desembolso; y no se aplicará al Desembolso máximo familiar. Ningún Miembro puede aportar al Desembolso máximo familiar un monto superior al del Desembolso máximo individual. ¿Qué debe hacer si recibe una factura médica? Usted solo debe pagar los aportes de las Primas mensuales y cualquier Copago por los servicios médicos que reciba. Los contratos entre Sharp Health Plan y los Proveedores del plan establecen que usted no deberá pagar los montos que el Plan les adeude a los Proveedores del plan. No debería recibir una factura médica de un Proveedor del plan por los Beneficios cubiertos, a menos que no cuente con la Autorización para recibir Servicios que no sean de emergencia. Si recibe una factura por error, comuníquese con el proveedor que se la envió para asegurarse de que sepa que usted es Miembro de Sharp Health Plan. Si aún así sigue recibiendo la factura, comuníquese con Atención al Cliente lo antes posible. Excepciones del Desembolso máximo anual Los siguientes pagos no se aplican al Desembolso máximo. Debe continuar abonando los pagos que se indican a continuación, incluso si ya alcanzó el Desembolso máximo anual. • Pagos por servicios o insumos que el Plan no cubre, por ejemplo, cirugía estética o servicios no autorizados que no sean de emergencia. (Consulte la sección “¿QUÉ NO CUBRE EL PLAN?” en la página 41 para obtener información sobre otras exclusiones). Algunos médicos y hospitales que no tienen contrato con Sharp Health Plan (por ejemplo, departamentos de emergencia que se encuentran fuera del condado de San Diego) pueden solicitar que realice el pago en el momento de recibir atención. Si usted paga algún Beneficio cubierto, puede solicitar un reembolso de Sharp Health Plan. • Copagos para medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Sin embargo, los Copagos para espirómetros y espaciadores que se usan para el tratamiento del asma 14 Ingrese en sharphealthplan.com/CalPERS o llame a Atención al Cliente para solicitar un formulario de reembolso para Miembros. También deberá enviar pruebas impresas de la atención que recibió y el monto que pagó (factura detallada, recibo, historia clínica). Le reembolsaremos el monto de los Beneficios cubiertos en un plazo de 30 días calendario después de que hayamos recibido toda la información. Debe enviar su solicitud de reembolso a Sharp Health Plan en un plazo de 180 días calendario a partir de la fecha en que recibió la atención. Si no puede enviar la solicitud dentro de los 180 días posteriores a la fecha en que recibió la atención, proporcione la documentación necesaria que demuestre el motivo por el que no pudo enviar la información en el plazo estipulado. Tomaremos una decisión sobre su solicitud de reembolso y, según corresponda, le enviaremos un cheque de reembolso en un plazo de 30 días calendario después de recibir toda la información. Si Sharp Health Plan no cubre alguna parte de la solicitud de reembolso, le enviaremos una carta para explicarle el motivo del rechazo y sus derechos de presentar una Apelación. ¿CUÁLES SON SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO? Como Miembro de Sharp Health Plan, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades que le garantizan acceso adecuado a todos los Beneficios cubiertos. • Sugerir recomendaciones acerca de estos derechos y responsabilidades. Usted tiene la obligación de hacer lo siguiente: Usted tiene derecho a lo siguiente: • Proporcionar información (en la medida posible) que Sharp Health Plan, sus médicos y otros proveedores necesiten para ofrecerle el mejor cuidado. • Ser tratado con dignidad y respeto. • Exigir que se preserve su privacidad y confidencialidad. • Repasar su tratamiento e historia clínica con su proveedor de cuidado de la salud. • Entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de los objetivos de tratamiento acordados mutuamente, hasta donde sea posible. • Recibir explicaciones sobre pruebas y procedimientos médicos. • Preguntar si no entiende las instrucciones o las explicaciones. • Obtener respuestas a las preguntas sobre su atención. • Respetar las reglas del consultorio de su proveedor y hacer preguntas si no las entiende. • Tener una conversación sincera con su proveedor de cuidado de la salud acerca de las opciones de tratamiento apropiadas o Médicamente necesarias, sin importar el costo o la cobertura de beneficios. • Seguir las instrucciones y los consejos acordados entre el proveedor y usted. • Informar cualquier cambio en su salud. • Asistir a todas las citas y llegar a tiempo. Si no puede asistir a una cita, cancélela 24 horas antes, si es posible. • Participar en la planificación y las decisiones acerca de su cuidado de la salud. • Aceptar o rechazar cualquier cuidado o tratamiento médico. • Informarle a su proveedor de cuidado de la salud o a Sharp Health Plan si tiene sugerencias, elogios o quejas. • Presentar quejas o Apelaciones acerca de Sharp Health Plan o de los servicios recibidos como Miembro de Sharp Health Plan. • Notificar a Sharp Health Plan sobre cualquier cambio que afecte su derecho a recibir cobertura, lo que incluye no trabajar en el mismo lugar o residir fuera del Área de servicio del Plan. • Recibir información sobre Sharp Health Plan, nuestros servicios y proveedores, y los derechos y responsabilidades como Miembro. 15 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Seguridad de la información confidencial (Aviso de prácticas de privacidad) Para realizar pagos: Sharp Health Plan revisa, aprueba y paga las reclamaciones que nos envían por la atención de salud recibida. Cuando lo hacemos, compartimos la información con médicos, clínicas y otras personas que nos cobran por la atención que usted recibe. Además, podemos enviar facturas a otros planes de salud u organizaciones para procesar el pago. ESTE AVISO DESCRIBE DE QUÉ MANERA SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA, Y CÓMO PUEDE USTED ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELO DETENIDAMENTE. Para realizar operaciones de cuidado de la salud: Podemos utilizar la información incluida en sus registros de salud para evaluar la calidad del cuidado de la salud que recibe. También podemos usar esta información en auditorías, programas contra fraudes y abusos, en la planificación y administración general. No usamos ni divulgamos la PHI que sea información genética a los fines de la evaluación de riesgos. Sharp Health Plan le proporciona cobertura de cuidado de la salud. Las leyes estatales y federales nos exigen que protejamos su información de salud. Contamos con procesos internos para resguardar su información médica protegida (PHI) electrónica, oral e impresa. Debemos entregarle este aviso que especifica cómo podemos usar y compartir su información y cuáles son sus derechos. Tenemos derecho a modificar las prácticas de privacidad descritas en este aviso. Si hacemos modificaciones, publicaremos el aviso actualizado en nuestro sitio web, sharphealthplan.com, y le enviaremos el aviso actualizado, o información sobre dicha modificación y cómo obtener el aviso actualizado, en el siguiente correo anual para miembros. B. OTROS USOS DE SU INFORMACIÓN DE SALUD 1. A menudo, un tribunal nos exigirá que divulguemos su información de salud. Además, podremos proporcionarle información a un tribunal, a un investigador o a un abogado en determinadas circunstancias. Esto puede ocurrir en caso de fraude o acciones para recuperar dinero de terceros. Su información es personal y privada. Recibimos información sobre usted si es elegible y cuando se inscribe en nuestro plan de salud. También recibimos información médica de los médicos, las clínicas, los laboratorios y los hospitales a fin de aprobar y pagar su cuidado de la salud. 2. Usted, su médico, el hospital y otros proveedores de cuidado de la salud pueden apelar las decisiones sobre las reclamaciones por su cuidado de la salud. Su información de salud se puede usar para apelar estas decisiones. A. CÓMO PODEMOS USAR Y COMPARTIR SU INFORMACIÓN Sharp Health Plan puede usar o compartir su información por motivos directamente relacionados con el tratamiento, la cobertura del tratamiento o las operaciones del plan de salud. La información que usamos y compartimos incluye lo siguiente: Su nombre, dirección, datos personales, atención médica que recibió y su historia clínica. 3. También podemos compartir su información de salud con agencias u organizaciones que controlan los servicios que prestamos en nuestro plan de salud. 4. Debemos compartir su información de salud con el gobierno federal cuando este controla de qué manera cumplimos con las normas de privacidad. Algunas de las actividades que realizamos como plan de salud incluyen verificar su elegibilidad e inscripción; aprobar y pagar los servicios de cuidado de la salud; investigar o denunciar fraudes; verificar la calidad de la atención que recibe y coordinar la atención que le brindamos. Estos son algunos ejemplos: 5. Podemos compartir su información con investigadores si una Junta de Revisión Institucional (IRB) ha revisado y aprobado el motivo de la investigación y ha establecido los protocolos correspondientes para garantizar la privacidad de la información. Para recibir tratamiento: Es posible que necesite tratamiento médico que debamos aprobar con anticipación. Compartiremos la información con médicos, hospitales y terceros para que reciba la atención que necesita. 6. Podemos divulgar la información de salud, cuando sea necesario, a fin de evitar una amenaza grave para su salud o seguridad, o para la salud 16 y la seguridad de otra persona o del público en general. Se divulgará esta información solo a quien pueda evitar la amenaza. Importante Sharp Health Plan no tiene copias completas de su historia clínica. Si desea consultar o modificar su historia clínica, u obtener una copia de esta, comuníquese con su médico o con la clínica. 7. Les proporcionamos a los Empleadores solo la información que nos autoriza la ley federal. Esta información incluye datos resumidos sobre el grupo e información sobre Primas y datos de inscripción. De lo contrario, solo le proporcionaremos a su Empleador su información de salud protegida si usted nos autoriza a hacerlo. C. CASOS QUE REQUIEREN UNA AUTORIZACIÓN POR ESCRITO • Si compartimos su información de salud después del 14 de abril de 2003, tiene derecho a solicitar una lista de la información que compartimos, con quién la compartimos, cuándo y por qué la compartimos. Esta lista no incluirá la información que divulgamos si la compartimos con usted, con su autorización, para tratamiento, pago u operaciones del plan de salud, o según lo exigió la ley. Si quisiéramos usar su información por algún motivo que no está mencionado en este aviso, debemos contar con una autorización por escrito. Si nos otorga permiso, puede retirar la autorización por escrito cuando lo desee. • Tiene derecho a recibir una notificación por escrito si descubrimos un incumplimiento de la política de PHI y determinamos, mediante una evaluación de riesgos, que esa notificación es necesaria. D. ¿CUÁLES SON SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD? • Tiene derecho a autorizar el uso o la divulgación de la PHI que no se especifique en este aviso. Por ejemplo, necesitamos su autorización por escrito para usar o divulgar su PHI con fines promocionales, para la mayoría de los usos o divulgaciones de las notas de psicoterapia o si intentamos vender su PHI. Puede revocar por escrito cualquier autorización cuando lo desee, salvo en los casos en que hayamos tomado medidas para proteger el uso o la divulgación especificada en la autorización. • Tiene derecho a solicitarnos que no usemos ni compartamos su información de salud personal de la manera en que se describe en este aviso. Es posible que no podamos aceptar su solicitud. • Tiene derecho a solicitarnos que solo nos comuniquemos con usted por escrito o que lo hagamos a otra dirección, casilla postal o por teléfono. Aceptaremos solicitudes razonables cuando sea necesario proteger su seguridad. • Tiene derecho a solicitar una copia de este Aviso de prácticas de privacidad. También puede encontrar este aviso en nuestro sitio web en sharphealthplan.com/CalPERS. • Usted y su representante tienen derecho a recibir una copia de su información de salud. Le enviaremos un formulario para completar y es posible que se le cobre una comisión por los costos de las copias y del envío de los registros. (Es posible que, por motivos legales, no tenga acceso a algunas secciones de sus registros). • Tiene derecho a presentar una queja por cualquier aspecto de nuestras prácticas de información de salud, según lo estipulado en la sección F “QUEJAS”, a continuación. • Tiene derecho a solicitar que se corrija la información de sus registros si es incorrecta o si está incompleta. Podemos rechazar su solicitud si (i) Sharp Health Plan no generó la información ni la conserva, o (ii) consideramos que es correcta y que está completa. Si no implementamos los cambios que solicita, puede pedirnos que revisemos nuestra decisión. También puede enviar una declaración en la que indique por qué no está de acuerdo con nuestros registros; conservaremos dicha declaración con sus registros. E. ¿CÓMO PUEDE COMUNICARSE CON NOSOTROS PARA EJERCER SUS DERECHOS? Si desea ejercer alguno de los derechos de privacidad especificados en este aviso, comuníquese con nosotros o escríbanos a la siguiente dirección: Privacy Officer Sharp Health Plan 8520 Tech Way, Suite 200 San Diego, CA 92123 Línea gratuita: 1-855-995-5004 17 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Sharp Health Plan no puede retirar sus beneficios de cuidado de la salud ni obstaculizar los servicios médicos o los pagos si usted decide presentar una queja o ejercer algunos de los derechos de privacidad mencionados en este aviso. • Sharp Health Plan: Envíe una carta a la dirección que figura en la sección E “¿CÓMO PUEDE COMUNICARSE CON NOSOTROS PARA EJERCER SUS DERECHOS?” o llámenos a la línea gratuita 1-855-995-5004. F. QUEJAS • Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos: Envíe una carta a 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llame al 1-877-696-6775 o ingrese en www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/. Si considera que no hemos protegido su privacidad y desea quejarse, puede presentar una queja (o un Reclamo) ante los siguientes organismos: RESOLUCIÓN DE DISPUTAS sirva como aclaración o respalde su postura. Para las solicitudes previas al servicio, incluya cualquier información médica o estudios científicos adicionales que respalden el carácter Médicamente necesario del servicio. Si desea que su Reclamo sea procesado como urgente, escriba “urgent” (urgente) en la solicitud y enumere los motivos que respaldan tal pedido. Procedimientos de Reclamos de farmacia Todos los beneficios de farmacia son administrados por CVS Caremark. Consulte el folleto de Evidencia de cobertura de su Plan de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios de CVS para conocer el procedimiento de Reclamos de farmacia. También puede comunicarse con Atención al Cliente de CVS Caremark al 1-855-479-3660 o 1-866-236-1069 (TTY). Para respaldar su Reclamo, puede presentar comentarios escritos, documentos, registros, estudios científicos y otra información relacionada con la reclamación que dio lugar a la ABD. Toda la información brindada se tomará en cuenta, independientemente de si fue considerada o no en la ABD inicial. Procedimientos de Reclamos médicos Usted, un Representante autorizado o un proveedor en su nombre puede presentar un Reclamo dentro de los 180 días posteriores a la Determinación adversa de beneficios (ABD) u otro evento que haya generado el Reclamo. Puede hacerlo de las siguientes formas: Sharp Health Plan acusará recibo de su solicitud dentro de los cinco (5) días calendario. Los Reclamos estándares se resuelven dentro de los 30 días calendario. • Llame a Atención al Cliente al 1-855-995-5004. Tiene derecho a revisar cualquier información que tengamos relacionada con su Reclamo. Si lo solicita y sin cargo, se le brindará esta información, incluidas copias de todos los documentos, registros y otros datos importantes. Para hacer un pedido, comuníquese con Atención al Cliente al 1-855-995-5004. • Complete un formulario de reclamo en el sitio web de Sharp Health Plan en sharphealthplan.com/CalPERS. • Por escrito, envíe la información a la siguiente dirección: Si Sharp Health Plan confirma la ABD, dicha confirmación se considera la determinación final adversa de beneficios (FABD). Sharp Health Plan Appeal and Grievance Department 8520 Tech Way, Suite 200 San Diego, CA 92123 Cuando reciba la FABD, usted puede hacer lo siguiente: El Reclamo debe describir claramente el problema, por ejemplo, los motivos por los que no está de acuerdo con la ABD o su disconformidad con los servicios recibidos. Incluya el número de identificación que figura en la tarjeta de identificación del Plan y cualquier información que • Para las FABD relacionadas con una resolución médica, puede continuar con el proceso de revisión independiente externa que se describe a continuación. 18 • Para las FABD relacionadas con beneficios, puede continuar con el proceso del Departamento de Atención Médica Administrada descrito en la sección correspondiente al Departamento o puede iniciar la mediación voluntaria o el arbitraje vinculante voluntario, descritos en la sección correspondiente a mediación o arbitraje vinculante voluntarios. establecido por ley a presentar una demanda contra el Plan en cuanto al Servicio de cuidado de la salud en disputa. Le enviaremos un formulario de solicitud y un sobre con la dirección para que solicite esta revisión con cualquier disposición por la cual se niega la cobertura. También puede solicitar un formulario de solicitud llamando al 1-855-995-5004 o escribiendo a la siguiente dirección: Decisión urgente Sharp Health Plan Appeal and Grievance Department 8520 Tech Way, Suite 200 San Diego, CA 92123 Un Reclamo urgente se resuelve dentro de las 72 horas posteriores a la solicitud, pero solo en los casos en que Sharp Health Plan determine que el Reclamo está relacionado con una amenaza grave e inminente contra su salud, como dolor intenso o posible pérdida de la vida, de una extremidad o de una función corporal. Si Sharp Health Plan determina que el Reclamo no cumple con alguno de estos criterios, el Reclamo será procesado como una solicitud estándar. A fin de poder realizar esta revisión, se deben cumplir las siguientes condiciones: • Debe tener una Afección que amenace la vida o que sea gravemente debilitante. La afección cumple con una o dos de las siguientes descripciones: Nota: Si cree que su afección cumple con los criterios descritos arriba, tiene derecho a comunicarse con el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) de California en cualquier momento para solicitar una IMR u otra revisión al 1-888-HMO-2219 (TDD 1-877-688-9891), sin antes presentar una Apelación en el Plan. 1. “Que amenace la vida” se refiere a toda enfermedad o afección en la que la probabilidad de muerte es alta, a menos que se interrumpa la evolución de la enfermedad o la afección médica. También se refiere a enfermedades o afecciones médicas con resultados posiblemente letales, en las que el criterio de valoración de la intervención clínica es la supervivencia. Rechazo de cobertura de servicios experimentales o en investigación Sharp Health Plan no cubre medicamentos, dispositivos, procedimientos o terapias experimentales ni en investigación. Sin embargo, si Sharp Health Plan rechaza o retrasa la cobertura para el tratamiento solicitado por tratarse de procedimientos experimentales o en investigación y usted cumple con los criterios de elegibilidad descritos a continuación, es posible que pueda solicitar una IMR al DMHC de la decisión de Sharp Health Plan. 2. “Gravemente debilitante” hace referencia a enfermedades o afecciones médicas que causan una morbilidad irreversible importante. • El Médico del plan debe certificar que tiene una afección, como se describe arriba y que (a) los tratamientos estándares cubiertos por el Plan no fueron efectivos y no mejoraron la afección, (b) los tratamientos estándares no son apropiados desde el punto de vista médico o (c) el Plan no cubre un tratamiento estándar que sea tan beneficioso como el tratamiento propuesto. Nota: El DMHC no exige que agote el proceso de Apelación de Sharp Health Plan antes de solicitar una IMR por una ABD para servicios experimentales o en investigación. En estos casos, se puede comunicar inmediatamente con el DMHC para solicitar una IMR. • El tratamiento propuesto debe reunir estas condiciones: 1. Estar recomendado por un proveedor de Sharp Health Plan que certifique por escrito que el tratamiento sería más beneficioso que los tratamientos estándares. No deberá pagar ningún costo de procesamiento ni de solicitud por la revisión. La decisión de no participar en el proceso de revisión del DMHC puede implicar que pierda cualquier derecho 19 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. 2. Estar solicitado por usted o un médico elegible por la junta o certificado por la junta, calificado para tratar su afección. El tratamiento solicitado debe tener posibilidades de ser más beneficioso para usted que los tratamientos estándares, y esto se debe probar mediante dos documentos de evidencia médica y científica provenientes de las siguientes fuentes: -- Descubrimientos, estudios o investigaciones realizadas por agencias del gobierno federal e institutos federales de investigación reconocidos a nivel nacional, o bajo su auspicio, como la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica, los Institutos Nacionales de la Salud, el Instituto Nacional del Cáncer, la Academia Nacional de Ciencias, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, la Oficina de Evaluación Tecnológica del Congreso de los Estados Unidos y cualquier otra junta nacional reconocida por los Institutos Nacionales de la Salud a los fines de evaluar el valor médico de los servicios de salud. -- Estudios científicos revisados por expertos y publicados o aceptados para su publicación por revistas médicas que cumplen con estándares reconocidos en todo el país. -- Publicaciones médicas que cumplen con los criterios de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Institutos Nacionales de la Salud para la categorización en las bases de datos de Index Medicus, Excerpta Medicus (EMBASE), Medline y MEDLARS o Health Services Technology Assessment Research (HSTAR). -- Resúmenes evaluados por expertos que se han aceptado para ser presentados en importantes asociaciones médicas. En todos los casos, la certificación debe incluir las pruebas en las que se basó como referencia. -- Revistas médicas reconocidas por la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, según la sección 1861 (t)(2) de la Ley de Seguro Social. Debe solicitar esta revisión dentro de los seis (6) meses a partir de la fecha en que recibe nuestra notificación de rechazo en respuesta a su Reclamo o cuando termine el período de queja de 30 días o de 72 horas, el que corresponda. El DMHC puede extender este plazo si existe una buena razón. -- Una de las siguientes: Dentro de los tres días hábiles después de recibir la notificación del DMHC sobre su solicitud de revisión, enviaremos al panel de revisión todos los registros médicos y los documentos pertinentes que estén en nuestro poder, y cualquier información adicional que usted o su médico hayan presentado. Una vez que ya se hayan enviado los documentos iniciales, enviaremos inmediatamente al panel de revisión cualquier otro registro médico pertinente que Sharp Health Plan o nosotros hayamos creado o identificado recientemente. La organización externa de revisión independiente completará su revisión y emitirá su decisión dentro de los 30 días después de recibir la solicitud de revisión (o dentro de los siete días si su médico indica que el tratamiento propuesto sería significativamente menos eficaz si no se proporcionara rápidamente). Este plazo puede extenderse hasta tres días adicionales por cualquier demora en la entrega de los registros necesarios. (i) la información sobre medicamentos en la American Hospital Formulary Service Drug Information o (ii) la American Dental Association Accepted Dental Therapeutics. -- Una de las siguientes referencias, si están reconocidas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid como parte de un régimen quimioterapéutico anticancerígeno: (i) el compendio de farmacología clínica Clinical Pharmacology de Elsevier/Gold Standard, (ii) el compendio de medicamentos y productos biológicos de la National Comprehensive Cancer Network o (iii) el compendio DrugDex de Thomson Micromedex. 20 Revisión médica independiente de Servicios de cuidado de la salud en disputa 3. Usted presentó una queja ante nosotros y la decisión sobre el servicio en disputa se mantiene o la queja continúa sin resolución luego de 30 días. Si la queja que presentó requiere revisión urgente, no es necesario que participe en nuestro proceso de quejas por más de 72 horas. El DMHC puede anular el requisito que indica que debe seguir el proceso de queja del Plan en situaciones extraordinarias y urgentes. Usted o un Representante autorizado pueden solicitar una IMR de los Servicios de cuidado de la salud en disputa al DMHC si consideran que Sharp Health Plan o un proveedor modificaron, retrasaron o negaron (parcial o totalmente) injustamente los servicios de cuidado de la salud elegibles para cobertura y pago según Sharp Health Plan por no tratarse de servicios Médicamente necesarios. Debe solicitar esta revisión dentro de los seis (6) meses a partir de la fecha en que recibe nuestra notificación de rechazo en respuesta a su Reclamo o cuando termine el período de queja de 30 días o de 72 horas, el que corresponda. El DMHC puede extender este plazo si existe una buena razón. El proceso de IMR es otra herramienta que tiene a su disposición, además de los otros procedimientos o recursos a los que usted puede acceder. No deberá pagar ningún costo de procesamiento ni de solicitud por la revisión. Si su caso es elegible para una IMR, la disputa será enviada a una organización de revisión médica independiente (IRO) contratada por el DMHC para ser revisada por uno o más expertos revisores, no relacionados con Sharp Health Plan. La IRO tomará una determinación independiente sobre si se debe brindar la atención o no. La IRO selecciona un panel independiente de profesionales médicos capacitados en el tratamiento de su afección, en el tratamiento propuesto y en las pautas y protocolos del área de tratamiento que se está revisando. Ni usted ni Sharp Health Plan podrán controlar la decisión de los expertos revisores. Tiene derecho a proporcionar información para respaldar la solicitud de la IMR. Sharp Health Plan debe brindarle un formulario de solicitud de IMR y la carta de FABD de Sharp Health Plan que describa su postura respecto de los Servicios de cuidado de la salud en disputa. La decisión de no participar en el proceso de IMR puede implicar que pierda cualquier derecho establecido por ley para presentar una demanda contra Sharp Health Plan en cuanto a los Servicios de cuidado de la salud en disputa. Elegibilidad: El DMHC revisará la solicitud de IMR para confirmar lo siguiente: La IRO presentará su análisis y las recomendaciones de su caso de IMR por escrito, en un lenguaje accesible, en la medida de lo posible. Para las revisiones estándares, la IRO debe brindar la decisión y los documentos que la respalden dentro de los 30 días luego de recibir la solicitud de revisión. Para los casos urgentes, siguiendo los mismos criterios de la sección que describe los procedimientos de Apelación y Reclamo con anterioridad, la IRO debe brindar su decisión dentro de las 72 horas. 1. Que se cumplan una o más de las siguientes condiciones: (a) Su Proveedor del plan ha recomendado un servicio de cuidado de la salud por considerarlo Médicamente necesario. (b) Ha recibido un Servicio de emergencia o atención de urgencia que el proveedor determinó como Médicamente necesarios. (c) Fue atendido por un proveedor de Sharp Health Plan para el diagnóstico o el tratamiento de una afección médica para la cual desea solicitar una IMR. Si la IRO confirma la FABD de Sharp Health Plan, es posible que tenga derecho a solicitar una revisión según lo descrito en la sección de revisión administrativa de CalPERS. 2. Sharp Health Plan o su grupo médico negaron, modificaron o retrasaron el Servicio de cuidado de la salud en disputa, de manera total o parcial, porque consideran que este servicio no es Médicamente necesario. Si desea obtener más información sobre el proceso de IMR o pedir un formulario de solicitud, llame a Atención al Cliente al 1-855-995-5004. 21 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Departamento de Atención Médica Administrada en investigación”, “Revisión médica independiente de Servicios de cuidado de la salud en disputa” y “Departamento de Atención Médica Administrada”, usted cuenta con otras opciones de resolución de disputas descritas a continuación: El Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) de California es responsable de regular los planes de salud. 1. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA ELEGIBILIDAD: Si tiene Reclamos contra su plan de salud, comuníquese primero con el número de teléfono gratuito 1-855-995-5004 (los usuario de TTY deben llamar al 711) y siga el proceso de Reclamo de su plan de salud antes de comunicarse con el Departamento. Utilizar el proceso de quejas no le impide hacer valer los derechos o recursos legales que le correspondan. Los problemas relacionados con la elegibilidad deben ser enviados directamente a CalPERS a la siguiente dirección: CalPERS Health Account Services Section Attn: Enrollment Administration P.O. Box 942714 Sacramento, CA 94229-2714 Si necesita ayuda con una Apelación por una emergencia, un Reclamo que su plan de salud no resolvió satisfactoriamente o un Reclamo que sigue sin resolverse después de 30 días, puede comunicarse con el Departamento para recibir ayuda. 888 CalPERS (o 888-225-7377) CalPERS Customer Service and Outreach Division (línea gratuita) 1-916-795-1277 (fax) También es posible que reúna los requisitos para solicitar una Revisión médica independiente (IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso brindará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan de salud en relación con lo siguiente: la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuestos, las decisiones de cobertura para tratamientos experimentales o en investigación y las disputas sobre el pago de Servicios de emergencia o de urgencia. El Departamento también cuenta con un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas que tienen dificultades con la audición o el habla. En el sitio web del Departamento (www.hmohelp.ca.gov) encontrará los formularios de queja, los formularios de solicitud de una IMR y las instrucciones. 2. PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA COBERTURA Los problemas relacionados con la cobertura conciernen los rechazos o las aprobaciones de los servicios de cuidado de la salud principalmente basados en la conclusión de que la prestación de determinado servicio es o no un Beneficio cubierto según esta Evidencia de cobertura. No incluye las decisiones del Plan o de un proveedor contratado por el Plan respecto de un Servicio de cuidado de la salud en disputa. Si no está conforme con el resultado de un proceso de Apelación interna de Sharp Health Plan o si el proceso lleva 30 o más días, puede solicitar una revisión por parte del DMHC, presentar una demanda judicial o iniciar la mediación voluntaria o el arbitraje vinculante voluntario. Si inicia la mediación voluntaria y no logra resolver satisfactoriamente la disputa, puede solicitar una revisión del DMHC. Una vez agotado el proceso de revisión del DMHC, podrá solicitar la revisión administrativa de CalPERS. Si decide iniciar una demanda judicial o un arbitraje vinculante, no podrá solicitar la revisión administrativa de CalPERS. Si Sharp Health Plan cancela o se niega a renovar su inscripción o la de sus Dependientes, y usted cree que dicha medida se debe a su salud o la utilización de los beneficios, tanto usted como sus Dependientes pueden solicitar una revisión por parte del director del DMHC. Derechos de Apelación posteriores al procedimiento de Reclamos 3. MALA PRAXIS O MALA FE Si no está conforme con el resultado de su queja mediante el proceso de Reclamo descrito en las secciones “Procedimiento de Reclamos médicos”, “Rechazo de cobertura de servicios experimentales o Directamente debe iniciar una demanda judicial. 22 Después de recibir su solicitud, le enviaremos una copia completa de las Normas de arbitraje de la entidad de arbitraje y la confirmación de que hemos presentado la solicitud ante dicha entidad a fin de obtener una lista de los árbitros. 4. PROBLEMAS RELACIONADOS CON UN SERVICIO DE CUIDADO DE LA SALUD EN DISPUTA Una decisión sobre un Servicio de cuidado de la salud en disputa está relacionada con la práctica de la medicina y no es un problema de cobertura. Incluye las decisiones sobre los servicios Médicamente necesarios, experimentales o en investigación. Revisión administrativa de CalPERS Si continúa insatisfecho con la determinación del DMHC o de la IMR, puede solicitar una revisión administrativa. Debe agotar el proceso de Reclamo interno de Sharp Health Plan, el proceso del DMHC y el proceso de IMR, si corresponde, antes de presentar la solicitud de revisión administrativa de CalPERS. Si no está conforme con el resultado de un proceso de Reclamo interno de Sharp Health Plan o si el proceso lleva 30 o más días, puede solicitar una IMR por parte del DMHC. Si no está conforme con la determinación de la IMR, puede solicitar una revisión administrativa a CalPERS dentro de los 30 días posteriores a la decisión de la IMR. También puede iniciar una demanda judicial. Si decide iniciar una demanda judicial, no podrá solicitar la revisión administrativa de CalPERS. La solicitud de revisión administrativa debe presentarse por escrito a CalPERS dentro de los treinta (30) días a partir de la fecha de la determinación del DMHC o de la carta de determinación de IMR, en los casos relacionados con Servicios de cuidado de la salud en disputa o determinaciones sobre servicios experimentales o en investigación. Mediación La solicitud debe enviarse a la siguiente dirección: Puede solicitar una mediación voluntaria con el Plan antes de ejercer su derecho a presentar un Reclamo ante el Departamento de Atención Médica Administrada. Para comenzar una mediación, usted y Sharp Health Plan deben acordar mutuamente la mediación. El uso de los servicios de mediación no lo excluye de su derecho de presentar un Reclamo ante el Departamento al finalizar la mediación. Los gastos de la mediación se comparten por partes iguales entre usted y el Plan. CalPERS Health Plan Administration Division Health Appeals Coordinator P.O. Box 1953 Sacramento, CA 95812-1953 Si desea presentar información que Sharp Health Plan pueda tener sobre su disputa junto con la solicitud de revisión administrativa, tenga que en cuenta que Sharp Health Plan puede solicitarle que firme una autorización para divulgar dicha información. Además, si CalPERS determina que se necesita más información luego de que Sharp Health Plan presente la información sobre su disputa, es posible que CalPERS le solicite que firme un formulario de autorización para divulgar información de salud (ARHI). Arbitraje vinculante voluntario Si ya agotó el proceso de Apelación del Plan y todavía sigue disconforme, tiene derecho a solucionar su Reclamo mediante un arbitraje vinculante voluntario. En caso de que tenga una queja, salvo la mala praxis médica, se puede resolver mediante arbitraje vinculante, en lugar de presentar una demanda legal. El arbitraje vinculante implica que usted acepta renunciar a su derecho a un juicio por jurado. Los problemas de mala praxis médica no se someten al proceso de arbitraje. Si tiene más registros médicos de proveedores o estudios científicos que crea que son pertinentes para la revisión de CalPERS, incluya dichos registros en la solicitud escrita. Usted debe enviar copias de los documentos (no envíe originales), ya que CalPERS conservará dichos documentos en sus registros. Usted debe pagar el costo de las copias y del envío de los registros médicos requeridos para la revisión administrativa. La presentación de la información de respaldo a CalPERS es voluntaria. Sin embargo, tenga en cuenta que el hecho de no presentar dicha información puede demorar Puede comenzar con el proceso de arbitraje presentando una demanda para arbitraje ante Sharp Health Plan. Sharp Health Plan utilizará un árbitro neutral de una entidad pertinente. El arbitraje se llevará a cabo en conformidad con las normas y regulaciones de la entidad de arbitraje. 23 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. la decisión o impedir que CalPERS presente la determinación final de la revisión administrativa. ALJ emitirá una propuesta de decisión. La Junta Administrativa de CalPERS (Junta) votará si debe o no aceptar la propuesta de decisión como decisión propia en una audiencia abierta (pública). La decisión final de la Junta será brindada por escrito dentro de las dos semanas posteriores a la audiencia abierta de la Junta. CalPERS no puede revisar reclamaciones de mala praxis médica, es decir, disputas por la calidad de la atención o del servicio. CalPERS intentará brindar una determinación escrita dentro de los 30 días a partir de la fecha en que reciba toda la información pertinente. Para las reclamaciones de atención urgente, CalPERS tomará una decisión lo antes posible, teniendo en cuenta las exigencias médicas, sin exceder el plazo de tres (3) días hábiles a partir de la fecha en que toda la información pertinente es recibida por CalPERS. Apelación posterior a la revisión administrativa y a la audiencia administrativa Si aún no está conforme con la decisión de la Junta, puede solicitar que esta reconsidere su decisión o puede apelar ante la Corte Suprema. Los Miembros no podrán iniciar acciones legales civiles hasta tanto no hayan agotado los procedimientos administrativos. Nota: En situaciones urgentes, si solicita una IMR al mismo tiempo que presenta una solicitud de revisión administrativa de CalPERS, pero antes de que se haya tomado una determinación de la IMR, CalPERS no iniciará la revisión ni emitirá la determinación hasta que se expida la determinación de la IMR. Resumen de los procesos y los derechos de los miembros según la Ley de Procedimiento Administrativo • Derecho a acceder a los registros, en líneas generales. Usted, a su propio costo, tiene derecho a obtener copias de todos los registros que no son médicos y los registros no confidenciales del administrador o CalPERS, según corresponda. Audiencia administrativa Antes de que pueda solicitar una audiencia administrativa, debe completar el proceso de revisión administrativa de CalPERS. Solo los Reclamos relacionados con Beneficios cubiertos son elegibles para una audiencia administrativa. • Los registros están sujetos al privilegio abogadocliente. Las comunicaciones entre el abogado y un cliente, ya sean orales o escritas, no serán divulgadas bajo ninguna circunstancia. Debe solicitar una audiencia administrativa por escrito dentro de los 30 días posteriores a la fecha de la determinación de la revisión administrativa. Si demuestra tener un buen motivo, CalPERS puede extender el plazo para la presentación de solicitud de audiencia administrativa, sin exceder los 30 días. • Derecho a ser representado por un abogado. En cualquier etapa de los procedimientos de Apelación, usted puede ser representado por un abogado. Si elige ser representado por un abogado, deberá afrontar los gastos de esta representación. Ni CalPERS ni el administrador brindarán un abogado ni un reembolso por el costo del abogado, incluso si gana la Apelación. La solicitud de audiencia administrativa debe indicar los hechos y la legislación que respalda la solicitud. La solicitud debe incluir todo argumento y prueba favorable al caso del Miembro que no se haya presentado en la revisión administrativa, del DMHC y de la IMR. • Derecho a consultar con expertos y asesores. En cualquier etapa de los procedimientos, puede presentar información a través de la opinión de un experto, como un médico. Si decide contratar a un experto para que lo ayude en la presentación de su reclamación, deberá afrontar los gastos de esta representación. Ni CalPERS ni el administrador le reembolsarán el costo de los expertos, los asesores ni las evaluaciones. Si CalPERS acepta la solicitud de audiencia administrativa, esta se llevará a cabo conforme a la Ley de Procedimiento Administrativo (Código del Gobierno, sección 11500 y posteriores). Una audiencia administrativa es un procedimiento legal formal celebrado ante un juez de derecho administrativo (ALJ); usted puede ser representado por un abogado, aunque no es obligatorio. Después de tomar testimonio y recibir las pruebas, el 24 Cuadro de Apelaciones Determinación adversa de beneficios (ABD) Proceso de Apelaciones: el Miembro recibe la ABD l m Proceso estándar 180 días para presentar la Apelación. Proceso urgente 180 días para presentar la Apelación. i i Revisión interna Determinación final adversa de beneficios (FABD) emitida dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la solicitud. Revisión interna Determinación final adversa de beneficios (FABD) emitida dentro de los plazos razonables dada su afección médica, sin exceder las 72 horas. i i Solicitud de revisión del DMHC El Miembro debe solicitar la revisión por parte del DMHC dentro de los seis (6) meses posteriores a la FABD.* Solicitud de revisión del DMHC El Miembro debe solicitar la revisión urgente por parte del DMHC tan pronto como sea posible, sin exceder los seis (6) meses de la FABD.* i i Revisión del DMHC La FABD debe ser revisada dentro de los 30 días posteriores a la fecha de solicitud de revisión del DMHC. Revisión del DMHC La FABD debe ser revisada dentro de los plazos razonables, dada su afección médica, y generalmente debe ser completada dentro de los tres (3) días posteriores a la recepción de la solicitud (siete [7] días para un servicio experimental o en investigación). i Revisión administrativa (AR) de CalPERS Los Miembros deben presentarla dentro de los 30 días posteriores a la determinación del DMHC, para las decisiones relacionadas con beneficios, o la determinación de la IMR, para los casos de resoluciones médicas. CalPERS notificará a los Miembros sobre la determinación dentro de los 30 días. i Revisión administrativa (AR) de CalPERS Los Miembros deben presentarla lo antes posible, antes de los 30 días posteriores a la decisión de la IMR. CalPERS notificará la determinación de la AR al Miembro dentro de los tres (3) días hábiles posteriores a la recepción de toda la información pertinente. m l Continuación del proceso en la página siguiente * Para las FABD relacionadas con una resolución médica, el Miembro debe solicitar la IMR del DMHC antes de presentar la revisión administrativa de CalPERS. 25 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Proceso de audiencia administrativa i Solicitud de audiencia administrativa Los Miembros pueden solicitar una audiencia administrativa dentro de los 30 días posteriores a la determinación de la AR de CalPERS. i Audiencia administrativa CalPERS hace una presentación del problema al ALJ. El Miembro tiene derecho a ser representado por un abogado, y a presentar testigos y pruebas. i Propuesta de decisión Luego de la audiencia, el ALJ emite una propuesta de decisión conforme a la Ley de Procedimiento Administrativo de California. i Junta Administrativa de CalPERS Acepta, rechaza o devuelve una propuesta de decisión para que se presenten más pruebas. Una vez aceptada, la decisión es final. i El Miembro puede hacer lo siguiente: Solicitar reconsideración por parte de la Junta o apelar la decisión final ante la Corte Suprema mediante orden judicial. 26 ¿CUÁLES SON SUS BENEFICIOS CUBIERTOS? correspondientes que el Miembro paga por los Beneficios cubiertos y, además, incluye el monto del Desembolso máximo anual del Miembro. Beneficios cubiertos Como Miembro, tiene derecho a recibir los Beneficios cubiertos sujetos a todos los términos, las condiciones, exclusiones y limitaciones que se describen en la presente Evidencia de cobertura. Los Beneficios cubiertos se describen abajo y deben reunir los siguientes requisitos: Las exclusiones y las limitaciones importantes se describen en la sección de la presente Evidencia de cobertura titulada “¿QUÉ NO CUBRE EL PLAN?”, a partir de la página 41. 1. Ser Médicamente necesarios. Acupuntura 2. Estar descritos específicamente en esta Evidencia de cobertura. Los servicios quiroprácticos y de acupuntura están cubiertos hasta un máximo combinado de 20 visitas por año calendario cuando son brindados por un Proveedor del plan. Los Copagos efectuados para los servicios de acupuntura no se aplican al Desembolso máximo anual. 3. Ser proporcionados por los Proveedores del plan. 4. Ser indicados por un Médico del plan y, si se requiere, autorizados previamente por su PCP, su PMG o Sharp Health Plan. Servicios del centro de rehabilitación para pacientes internados con enfermedades agudas 5. Ser parte de un plan de tratamiento para los Beneficios cubiertos o ser necesarios para tratar afecciones médicas que son complicaciones o consecuencias directas y predecibles de los Beneficios cubiertos. Los servicios del centro de rehabilitación médica para pacientes internados con enfermedades agudas están cubiertos. La Autorización de estos servicios dependerá de la demostración de la capacidad del Miembro para obtener el nivel más alto de su capacidad funcional. Los Beneficios cubiertos que se describen en la presente Evidencia de cobertura no incluyen los servicios dentales (a menos que se describan específicamente en la sección “Servicios dentales o servicios de cirugía bucal”). Los Beneficios cubiertos descritos en esta Evidencia de cobertura para servicios quiroprácticos y de acupuntura, Inseminación artificial, servicios de audición, medicamentos recetados para pacientes ambulatorios y servicios para la visión se consideran Beneficios suplementarios. Los Copagos efectuados para los Beneficios suplementarios no se aplican al Desembolso máximo anual. Sharp Health Plan no brinda cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios como un Beneficio cubierto, salvo para una clase limitada de medicamentos recetados que son parte de los tratamientos cubiertos como servicios de cuidado de la salud básicos. Los beneficios para medicamentos recetados están cubiertos y administrados por CVS Caremark. Los Miembros deben revisar el folleto de la Evidencia de cobertura del Plan de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios de CVS para consultar la información detallada sobre el Programa de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios. Servicios de hemoterapia Los costos de procesamiento, almacenamiento y administración de sangre y hemoderivados están cubiertos. Los costos de procesamiento de sangre autóloga (de autotransfusión), para ciertos donantes o donantes designados están cubiertos si lo receta un Médico del plan. Cirugía sin transfusiones Los procedimientos quirúrgicos realizados sin transfusiones de sangre ni de hemoderivados, incluida la inmunoglobulina Rho(D) para los Miembros que se oponen a dicha transfusión, están cubiertos. Servicios quiroprácticos Los servicios quiroprácticos y de acupuntura están cubiertos hasta un máximo combinado de 20 visitas por año calendario cuando son brindados por un Proveedor del plan. Los Copagos efectuados para los servicios quiroprácticos no se aplican al Desembolso máximo anual. La Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud del Miembro en la página 1 detalla los Copagos 27 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Quimioterapia Estudios clínicos La quimioterapia está cubierta. La quimioterapia ambulatoria se encuentra dentro de la cobertura como parte de un plan de tratamiento integral y no debe pagar Copagos adicionales. Si el Miembro ingresa para la realización de quimioterapia en el hospital, se aplica el Copago correspondiente para los servicios en el hospital. Los servicios de cuidado de la salud de rutina asociados a la participación del Miembro en un estudio clínico elegible están cubiertos. Para poder acceder a la cobertura, el Miembro debe cumplir con los siguientes requisitos: 1. El Miembro es elegible para participar en un estudio clínico aprobado según el protocolo de estudio con respecto al tratamiento del cáncer u otra enfermedad o afección que amenace la vida. La expresión “Afección que amenace la vida” se refiere a toda enfermedad o afección en la que la probabilidad de muerte es alta, a menos que se interrumpa la evolución de la enfermedad o la afección médica. Tratamiento contra la dependencia de sustancias químicas y el alcoholismo Los servicios de tratamiento contra la dependencia de sustancias químicas y el alcoholismo están cubiertos e incluyen servicios hospitalarios para pacientes internados, servicios hospitalarios parciales y servicios para pacientes ambulatorios, cuando son indicados y brindados por un profesional de la salud del comportamiento participante. Los Miembros tienen acceso directo a Proveedores del plan que ofrecen servicios de salud del comportamiento sin necesidad de obtener una remisión de su PCP. Los Beneficios de la salud del comportamiento cubiertos deben ser obtenidos por medio de los Proveedores del plan. Los servicios de tratamiento contra la dependencia de sustancias químicas y el alcoholismo que no sean proporcionados por Proveedores del plan no están cubiertos y usted será responsable de pagar dichos servicios. Llame a Psychiatric Centers at San Diego al teléfono gratuito 1-877-257-7273 cuando necesite servicios contra la dependencia de sustancias químicas. Todas las llamadas son confidenciales. 2. En cuyo caso, a) el profesional del cuidado de la salud remitente es un Proveedor del plan y ha determinado que la participación del Miembro en dicho estudio sería apropiada, ya que el Miembro cumple con las condiciones del estudio clínico, o b) el Miembro proporciona información médica y científica que establece que la participación del Miembro en el estudio clínico sería apropiada, ya que el Miembro cumple con las condiciones del estudio clínico. El estudio clínico debe ser un ensayo clínico en fase I, fase II, fase III o fase IV realizado en relación con la prevención, la detección o el tratamiento del cáncer o de otra enfermedad o Afección que amenace la vida. Circuncisión (A) El estudio o la investigación recibe la aprobación o el financiamiento (lo que puede incluir el financiamiento mediante contribuciones en especie) de uno o más de los siguientes grupos: La circuncisión de rutina constituye un Beneficio cubierto solo cuando el procedimiento se realiza en el consultorio del Médico del plan, en un centro para pacientes ambulatorios o antes del alta durante el período neonatal. El período neonatal se define como el período que sigue inmediatamente al nacimiento y que continúa durante los primeros 28 días de vida. En el caso de los prematuros que requieren cuidados de internación debido a una afección médica, la circuncisión de rutina está cubierta durante el tiempo de permanencia en el hospital y durante los tres meses posteriores al alta. (i) Los Institutos Nacionales de la Salud. (ii) Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. (iii) La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica. (iv) Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. (v) Un grupo o centro cooperativo de alguna de las entidades descritas entre las cláusulas (i) y (iv) o el Departamento de Defensa o el Departamento de Asuntos de los Veteranos. (vi) Una entidad de investigación no gubernamental calificada identificada en las pautas publicadas por los Institutos Nacionales de la Salud para las concesiones de apoyo para los centros. La circuncisión que no es de rutina y que se realiza como tratamiento por una indicación Médicamente necesaria está cubierta a cualquier edad. 28 (vii) Cualquiera de los siguientes si se cumplen las condiciones enumeradas en el párrafo (B): • Los servicios requeridos para los exámenes de diagnóstico y el tratamiento médico específicamente aprobado del trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ) médicamente indicado. (a) El Departamento de Asuntos de los Veteranos. (b) El Departamento de Defensa. (c) El Departamento de Energía. Los servicios de cirugía bucal están cubiertos únicamente en los siguientes casos: (B) El estudio o la investigación se lleva a cabo según la solicitud de un producto nuevo en fase de investigación revisado por la Administración de Alimentos y Medicamentos. • La reducción o manipulación de las fracturas de los huesos de la cara. (C) El estudio o la investigación es un ensayo farmacológico que está exento de contar con dicha solicitud de producto nuevo en fase de investigación. • La escisión de lesiones de la mandíbula, la boca, los labios o la lengua. • La incisión de la boca, las glándulas salivales, los conductos o los senos accesorios. Los Beneficios cubiertos de los estudios clínicos incluyen lo siguiente: • La reconstrucción o la reparación de la boca o los labios necesaria para corregir una deficiencia anatómica de las funciones causada por un defecto congénito o una lesión accidental. • Los servicios de cuidado de la salud generalmente proporcionados sin un estudio clínico. • Los servicios de cuidado de la salud requeridos para la provisión y el control clínico apropiado del medicamento, elemento, dispositivo o servicio en fase de investigación. • La biopsia de encías o del velo del paladar. • Los exámenes bucales o dentales en pacientes internados o ambulatorios como parte de una prueba diagnóstica integral antes de la cirugía de trasplante. • Los servicios prestados para la prevención de complicaciones que surgen de la provisión del medicamento, elemento, dispositivo o servicio en fase de investigación. • El tratamiento preventivo de fluoruro antes de un protocolo de radioterapia o quimioterapia intensiva. • Los cuidados razonables y necesarios que surgen de la provisión del medicamento, elemento, dispositivo o servicio en fase de investigación. • Los moldes de fluoruro o las férulas de relajación utilizadas para proteger los dientes de las caries y las posibles infecciones durante la radioterapia. Sharp Health Plan debe autorizar previamente cualquier estudio clínico. • La reconstrucción de una cresta que se realiza como consecuencia de la extirpación quirúrgica de un tumor y simultáneamente con esto (para fines que no sean dentales). Tenga presente que si un estudio clínico es realizado por un médico que no pertenece a la red del plan Performance, el médico puede exigirle al Miembro el pago de los servicios que tengan un costo superior a las tarifas contratadas normales del Plan. • La reconstrucción de la mandíbula (por ejemplo, cuello radical o extirpación del hueso mandibular debido a cáncer o tumor). Servicios dentales o servicios de cirugía bucal • El aumento de la cresta o la alveoloplastia cuando son consecuentes con las políticas médicas para la cirugía reconstructiva o las políticas para la fisura palatina. Los servicios dentales están cubiertos únicamente en los siguientes casos: • Los Servicios de emergencia para el tratamiento de una lesión accidental a un diente natural sano, la mandíbula o los tejidos circundantes. La cobertura se limita al tratamiento proporcionado dentro de las 48 horas de haberse producido la lesión o tan pronto como el Miembro se encuentre médicamente estable. • La extracción de muelas antes de un trasplante de órganos importante o de radioterapia de la enfermedad neoplásica de la cabeza o cuello. • El tratamiento de quistes maxilofaciales, incluida la extracción y la biopsia. 29 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. • Los aparatos dentales prefabricados y a medida para los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño que tienen apnea del sueño leve y que cumplen con los criterios para la cobertura de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), pero que no la toleran. • Análisis de laboratorio apropiados para el control de la diabetes. • Exámenes de retina con pupila dilatada. Sharp Health Plan no brinda cobertura de insulina, glucagón y medicamentos recetados para el tratamiento de la diabetes como parte de los Beneficios cubiertos. Estos están cubiertos por el Programa de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios. Las lapiceras para la administración de insulina y las jeringas están cubiertas por el Programa de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios, administrado por CVS Caremark. Consulte el folleto de Evidencia de cobertura de su Plan de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios de CVS para más información. Los insumos y los servicios de anestesia general y los cargos asociados del centro de atención, proporcionados en un hospital o centro quirúrgico, según se describen en las secciones tituladas “Servicios hospitalarios para pacientes internados” (página 33) y “Servicios profesionales” (página 37), están cubiertos en el caso de los servicios dentales y de cirugía bucal únicamente para los Miembros que cumplan con los siguientes criterios: 1. Tener menos de siete años. 2. Padecer un trastorno del desarrollo, independientemente de la edad. Insumos médicos desechables Los Insumos médicos desechables son insumos médicos consumibles o descartables por naturaleza que no admiten el uso repetido ni el uso de más de una persona, como vendas, vestimenta especial y medias de compresión, vendas elásticas y almohadillas absorbentes para la incontinencia. Los Insumos médicos desechables solo están cubiertos cuando se proporcionan en un hospital o consultorio médico, o cuando los entrega un profesional médico a domicilio, según se indica en la sección “Servicios profesionales”. 3. La salud está comprometida y la anestesia general es Médicamente necesaria, independientemente de la edad. Tratamiento para la diabetes Los insumos, los equipos y los servicios para el tratamiento o el control de la diabetes están cubiertos, incluso cuando están disponibles sin receta, incluidos los siguientes: • Tiras reactivas y monitores de glucemia. Equipo médico duradero • Monitores de glucemia diseñados para las personas con dificultades de la vista. El Equipo médico duradero (DME) está cubierto. El DME es un accesorio físico diseñado para cumplir una función médica repetida y es apropiado para el uso en el hogar del Miembro. El DME no incluye equipo que, básicamente, cumple una función de comodidad o conveniencia (por ejemplo, equipo para realizar actividad física, bandejas, mochilas, equipo para carrera en silla de ruedas). El DME que se utiliza principalmente para la conveniencia del Miembro o del cuidador no se considera Médicamente necesario. • Bombas de insulina y todos los insumos necesarios relacionados. • Tiras reactivas para cetonas en orina. • Lancetas y dispositivos de punción. • Lapiceras para la administración de insulina, si fuera Médicamente necesario. • Dispositivos podiátricos para prevenir o tratar las complicaciones relacionadas con la diabetes. El DME se limita a equipos y dispositivos que presentan las siguientes características: • Jeringas para insulina. 1. Están diseñados para el uso repetido durante un período prolongado. • Ayudas visuales (excepto anteojos) para asistir a las personas con dificultades de la vista en la administración adecuada de insulina. 2. No se consideran desechables, a excepción de las bolsas de ostomía. • Terapia nutricional médica, educación y capacitación sobre el autocontrol. 30 3. Están indicados por un Proveedor de cuidado de la salud autorizado que actúa dentro del alcance de su licencia. embarazo, para las cuales no se puede postergar el tratamiento hasta que el Miembro regrese al Área de servicio. Los servicios médicos Fuera del área se cubrirán para satisfacer sus necesidades médicas inmediatas. Sharp Health Plan debe autorizar la atención de seguimiento. La atención de seguimiento para los Servicios de emergencia y de urgencia estará cubierta hasta que se considere prudente trasladar su atención al Área de servicio del Plan. 4. Están diseñados para el uso exclusivo del Miembro. 5. No constituyen una duplicación de la función de otro elemento del equipo o dispositivo ya cubierto para el Miembro. 6. Por lo general, no son útiles para una persona que no tenga una enfermedad o lesión. El Miembro paga un Copago correspondiente al hospital por los Servicios de emergencia prestados en la sala de emergencias del hospital. El Miembro paga el mismo Copago por los Servicios de emergencia, independientemente de si se trata de un hospital que tiene contrato con Sharp Health Plan o no. El Copago se anula si el Miembro ingresa en el hospital desde su sala de emergencias. 7. Su objetivo principal es médico. 8. Son apropiados para utilizar en el domicilio. 9. Son los elementos de menor costo necesarios para satisfacer las necesidades del Miembro. Sharp Health Plan se reserva el derecho de determinar si el DME cubierto se comprará o alquilará. La reparación o el reemplazo del DME que sea Médicamente necesario están cubiertos cuando lo indica un Médico del plan o un Proveedor de cuidado de la salud autorizado que actúa dentro del alcance de su licencia, y cuando no se debe a la pérdida ni al uso indebido. Se aplican los Copagos correspondientes para el reemplazo del DME autorizado. No se requieren Copagos adicionales para la reparación del DME. Servicios de planificación familiar Los siguientes servicios para la planificación familiar están cubiertos: • Materiales, dispositivos e inyecciones anticonceptivas recetadas. • Servicios voluntarios de esterilización. • Servicios de interrupción del embarazo (aborto). • Anticonceptivos de emergencia cuando son dispensados por un farmacéutico contratado. Servicios de emergencia Los servicios de la sala de emergencias del hospital que se proporcionan dentro o fuera del Área de servicio y que son Médicamente necesarios para el tratamiento de una Afección médica de emergencia están cubiertos. Una “Afección médica de emergencia” hace referencia a una afección médica que se manifiesta con síntomas inmediatos de tal gravedad, incluido el dolor intenso, que la falta de atención inmediata podría razonablemente tener como consecuencia lo siguiente: • Servicios de anticoncepción de emergencia cuando son prestados por un proveedor no contratado, en caso de una situación de emergencia médica. • Servicios de asesoría, además de aquellos identificados en la sección “Servicios profesionales”. El Copago para servicios de planificación familiar se determinan en función del tipo y la ubicación del servicio. Por ejemplo, un servicio que se presta en un centro ambulatorio generará un Copago de centro ambulatorio. Consulte la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud, en la página 1. 1. Peligro grave de la salud del paciente. 2. Deterioro grave de las funciones corporales. 3. Disfunción grave de algún órgano o parte del cuerpo. El Plan cubre todos los métodos anticonceptivos aprobados por la FDA, los procedimientos de esterilización e información para el paciente y el asesoramiento para mujeres, según lo recomendado en las guías de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA). Estos servicios están cubiertos sin costo compartido para el Miembro. Los servicios médicos Fuera del área están cubiertos únicamente en el caso de las Afecciones médicas de emergencia y de urgencia que surgen de enfermedades o lesiones impredecibles o de alguna complicación de una afección existente, incluido el 31 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. salud a domicilio del Plan, o mediante acuerdos con ella. Dichos servicios de asistencia de salud en el hogar se proporcionarán únicamente cuando el Miembro reciba los servicios especificados anteriormente y únicamente cuando dichos servicios de asistencia de salud en el hogar estén indicados por un médico y supervisados por un enfermero registrado como el coordinador profesional empleado por una agencia de salud a domicilio del Plan. Servicios de educación sobre la salud Sharp Health Plan ofrece a los Miembros diferentes programas de intervención y educación sobre la salud en ubicaciones convenientes en todo el condado de San Diego. Es posible que consiga programas adicionales a través de los Proveedores del plan. Comuníquese con Atención al Cliente si desea obtener más información. Servicios para la audición • Consultas de servicios médicos sociales proporcionados por un asistente social médico calificado. Los siguientes servicios están cubiertos: • Una audiometría realizada por un audiólogo, cuando está autorizado por el Plan. • Insumos médicos, medicamentos, servicios de laboratorio y Equipo médico duradero, cuando los proporciona una agencia de salud a domicilio en el momento en que se prestan los servicios. • Los audífonos y los moldes auditivos, cuando son autorizados por el Plan y son necesarios para lograr una mejora funcional según los estándares de práctica generalmente aceptados. • Medicamentos recetados por un Proveedor del plan y servicios farmacéuticos y de laboratorio relacionados que, en caso de que el Miembro estuviera en el hospital, estarían cubiertos por el Plan. Los Copagos efectuados para los servicios de audición no se aplican al Desembolso máximo anual. Servicios de salud a domicilio Los servicios de salud a domicilio son servicios prestados en el hogar del Miembro por un Proveedor del plan o por otro profesional del cuidado de la salud autorizado que actúa dentro del alcance de su licencia. Estos incluyen las visitas de enfermeros registrados, auxiliares de enfermería y auxiliares de salud en el hogar para la realización de fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del habla y fisioterapia respiratoria recetadas por un Proveedor del plan que actúe dentro del alcance de su licencia. Las visitas intermitentes a corto plazo están cubiertas durante el período normal y habitual requerido para proporcionar los servicios calificados particulares, incluido el diagnóstico y el tratamiento, para los siguientes servicios: A excepción de un auxiliar de salud en el hogar, cada visita realizada por un representante de una agencia de salud a domicilio se considerará una visita de cuidado de la salud a domicilio. Una visita de cuatro horas o menos realizada por un auxiliar de salud en el hogar se considerará una visita de salud a domicilio. Un Miembro es elegible para recibir visitas de cuidado de la salud a domicilio en los siguientes casos: 1. El Miembro debe permanecer en su hogar (el hogar es cualquier lugar en el que reside el Miembro, pero no incluye cuidados intensivos, rehabilitación ni Centros de enfermería especializada). • Servicios de enfermería especializada de un enfermero registrado, un enfermero de salud pública, un auxiliar de enfermería y un auxiliar de salud en el hogar. 2. El Miembro necesita visitas de enfermería especializada o requiere la realización de fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla, todas Médicamente necesarias. • Servicios de rehabilitación, fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla. 3. Las visitas de cuidado de la salud a domicilio se proporcionan según un plan de atención elaborado y periódicamente revisado e indicado por un Proveedor del plan. • Servicios de asistencia de salud en el hogar, que consisten principalmente en el cuidado del Miembro y que son proporcionados por personas capacitadas adecuadamente que se desempeñan como empleados de una agencia de 32 Servicios para enfermos terminales • Servicios voluntarios. Los servicios para enfermos terminales están cubiertos para los Miembros que fueron diagnosticados con una enfermedad terminal y que tienen una esperanza de vida de doce meses o menos, y que eligen los cuidados paliativos para la enfermedad, en lugar de los servicios de restauración cubiertos por Sharp Health Plan. Los Beneficios cubiertos se encuentran disponibles las 24 horas durante los períodos de crisis, en la medida en que la atención sea necesaria y razonable para brindar alivio y tratamiento de las enfermedades terminales y las afecciones relacionadas. • Acuerdos de cuidado de internación a corto plazo. También se proporciona cobertura especial en los siguientes casos: • Períodos de crisis: Los servicios de enfermería están cubiertos de forma permanente las 24 horas del día durante los períodos de crisis, según sea necesario para mantener a una persona inscrita en el domicilio. La hospitalización está cubierta cuando el equipo interdisciplinario toma la determinación de que se requiere un nivel de cuidado de enfermería especializada de internación que no se puede proporcionar en el hogar. Los servicios de ayuda para las tareas del hogar, los servicios de asistencia de salud en el hogar o ambos pueden estar cubiertos de forma continua las 24 horas durante los períodos de crisis, aunque los cuidados proporcionados durante estos lapsos deben ser principalmente cuidados de enfermería. Un período de crisis es un período en el que el Miembro requiere atención permanente para lograr el alivio o el control de los síntomas médicos agudos. Los Beneficios cubiertos incluyen lo siguiente: • Cuidados de enfermería. • Servicios médicos sociales. • Servicios de asistencia de la salud en el hogar, servicios de enfermería especializada y servicios de ayuda para las tareas del hogar bajo la supervisión de un enfermero registrado y calificado. • Servicios médicos. • Medicamentos. • Medicamentos, equipo médico e insumos. • Cuidado de relevo: “Cuidado de relevo” hace referencia al cuidado de los pacientes internados a corto plazo que se proporciona al Miembro solo cuando es necesario aliviar a los miembros de la familia u otras personas que cuidan al Miembro. La cobertura para el cuidado de relevo se limita a casos ocasionales y a cinco días consecutivos como máximo por vez. • Servicios sociales y de asesoramiento junto con servicios médicos sociales proporcionados por un asistente social calificado. El asesoramiento en alimentación por parte de un proveedor calificado también se deberá proporcionar cuando sea necesario. • Servicios de asesoramiento por duelo. Servicios hospitalarios para pacientes internados • Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla, según se describe en esta sección para el cuidado de internación a corto plazo con el fin de controlar el dolor y tratar los síntomas o con el fin de permitirle a la persona inscrita continuar con las Actividades de la vida diaria y mantener las habilidades de funcionamiento básicas. Los servicios hospitalarios para pacientes internados están cubiertos. El Miembro paga un Copago correspondiente al hospital por cada hospitalización. Los servicios hospitalarios para pacientes internados pueden incluir lo siguiente: • Cuidados del equipo interdisciplinario con el desarrollo y el mantenimiento de un plan de atención apropiado. • Una habitación con dos o más camas. Incluye las comidas, los servicios de un nutricionista y los cuidados de enfermería general. • Dirección médica, en la que el director médico también es responsable de cumplir con las necesidades médicas generales de las personas inscritas siempre que el médico tratante no satisfaga estas necesidades. • Servicios de cuidados intensivos. • Quirófano y salas de tratamientos especiales. • Insumos quirúrgicos, para anestesia y oxígeno. • Administración de sangre y hemoderivados. 33 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. • Servicios auxiliares, entre ellos, de laboratorio, de radiología y de anatomía patológica. Terapia de infusión “Terapia de infusión” hace referencia a la administración terapéutica de medicamentos u otras sustancias compuestas o preparadas por vía intravenosa. Esta terapia se incluye en la cobertura de Sharp Health Plan. Las infusiones se deben administrar en el hogar del Miembro, en el consultorio del médico o en una institución, como un centro de alojamiento y cuidado, un centro de cuidados supervisados, un centro de asistencia para la vida diaria o un centro de infusión, que no sea una institución ni un hospital destinado principalmente a la prestación de servicios de enfermería especializada o servicios de rehabilitación. • Medicamentos administrados. • Otros servicios terapéuticos, de diagnóstico y de rehabilitación, según corresponda. • Planificación del alta coordinada, incluida la planificación de la continuación del cuidado, según sea necesario. Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios, como cirugía, radiología, anatomía patológica, hemodiálisis y otros servicios de diagnóstico y tratamiento para pacientes ambulatorios, están cubiertos y se pueden pagar diversos o ningún Copago al centro de atención hospitalario. Los Copagos por los servicios de terapia de infusión se determinan en función del tipo y la ubicación del servicio. Por ejemplo, si el servicio se proporciona durante una visita al consultorio, se cobrará el Copago de la visita al consultorio. Consulte la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud, en la página 1. • Los servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios se proporcionan durante una estancia corta, el mismo día o cuando los servicios se prestan como sustitutos de los cuidados para pacientes internados. Estos servicios incluyen, entre otros, colonoscopias, endoscopias, laparoscopias y otros procedimientos quirúrgicos. Medicamentos inyectables Los medicamentos autoinyectables y los medicamentos inyectables para pacientes ambulatorios están cubiertos. Los medicamentos inyectables para pacientes ambulatorios incluyen aquellos medicamentos o preparaciones que, generalmente, no se autoinyectan y que se colocan por vía intramuscular o subcutánea. • Los servicios y los insumos de hemodiálisis crónica y aguda están cubiertos. Los medicamentos inyectables para pacientes ambulatorios (excepto la insulina) están cubiertos cuando se administran como parte habitual de la visita al consultorio del Médico del plan y cuando no exista otra limitación o exclusión (por ejemplo, determinadas vacunas, medicamentos para la infertilidad o uso no autorizado de medicamentos inyectables cubiertos). Los medicamentos autoinyectables (excepto la insulina) se definen como aquellos medicamentos que, generalmente, se autoadministran por medio de una inyección intramuscular una o más veces por semana o que, por lo general, se autoadministran por vía subcutánea. Servicios de infertilidad Los servicios de infertilidad, como el diagnóstico y el tratamiento de la infertilidad del Miembro (incluida la Inseminación artificial), están cubiertos. La infertilidad se define como (1) la incapacidad de concebir un embarazo o de llevar un embarazo a término después de un año o más de mantener relaciones sexuales regulares sin anticonceptivos o como (2) la presencia de una afección probada y reconocida por un médico como una causa de infertilidad. Es posible que una mujer sin una pareja masculina que no puede concebir se considere infértil si no es capaz de quedar embarazada o de producir concepción después de, al menos, doce (12) ciclos de inseminación con donante. El Plan no cubre estos 12 ciclos. El Miembro paga un Copago equivalente al cincuenta por ciento (50 %) de la tarifa de pago contratada del Plan a cada proveedor de servicios del Plan por todos los servicios de infertilidad cubiertos. Sharp Health Plan no brinda cobertura de insulina como Beneficio cubierto. La insulina está cubierta por el Programa de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios. El Programa de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios es administrado por CVS Caremark. Consulte el folleto de Evidencia de cobertura de su Plan de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios de CVS para más información. 34 Servicios de maternidad y embarazo Servicios de salud mental Los siguientes servicios de maternidad y embarazo están cubiertos: Sharp Health Plan provee cobertura para el diagnóstico y tratamiento de Enfermedades mentales graves de los Miembros de cualquier edad y de Trastornos emocionales graves en niños, incluido el Tratamiento de salud del comportamiento para trastornos generalizados del desarrollo o autismo. Es posible que los Miembros también tengan cobertura para el tratamiento de otras afecciones de salud mental. • Servicios prenatales y posnatales, como las visitas al Médico del plan. • Servicios de laboratorio (incluido el Programa de Alfafetoproteína Extendido [AFP] del Departamento de Servicios de Salud de California). Los beneficios de salud mental incluyen servicios hospitalarios para pacientes internados, servicios hospitalarios parciales y servicios para pacientes ambulatorios (lo que incluye Tratamiento de salud del comportamiento en el hogar o en otro lugar no institucional) que sean ordenados y brindados por un profesional de salud mental participante. Los Miembros tienen acceso directo a Proveedores del plan que ofrecen servicios de salud mental sin necesidad de obtener una remisión de su PCP. Los Beneficios de salud mental cubiertos deben ser obtenidos por medio de los Proveedores del plan. Los servicios de salud mental que no sean proporcionados por Proveedores del plan no están cubiertos y usted será responsable de pagar dichos servicios. Llame a Psychiatric Centers at San Diego al teléfono gratuito 1-877-257-7273 cuando necesite servicios de salud mental. Todas las llamadas son confidenciales. • Servicios de radiología. • Diagnóstico prenatal de trastornos genéticos del feto, en casos de embarazo de alto riesgo. • Extractor de leche y suministros necesarios para este, dentro de los 365 días posteriores al parto. (Los accesorios opcionales, como las bolsas y los sostenes para amamantar, no están cubiertos). Se proporcionará un nuevo extractor de leche y suministros necesarios para embarazos posteriores, pero no más de uno cada tres años. Se pueden aplicar Copagos por visitas prenatales y posnatales al consultorio y son diferentes de los Copagos del hospital. Para el parto, el Miembro paga el Copago correspondiente al hospital en el momento de la admisión. Un Copago adicional al hospital se aplica cuando un recién nacido requiere ser admitido al hospital aparte de la madre porque está enfermo y necesita atención médica. MinuteClinic® Como Miembro de Sharp Health Plan, puede recibir los servicios cubiertos que se mencionan a continuación en cualquier centro de atención de MinuteClinic®. Estos servicios no son una alternativa a los Servicios de emergencia o la atención continua. Se trata de otra opción con la que usted cuenta aparte de los Servicios de atención de urgencia que tiene como Miembro de Sharp Health Plan. MinuteClinic® es una clínica médica sin cita previa ubicada dentro de las selectas tiendas de CVS/pharmacy®. MinuteClinic brinda acceso a la atención básica de manera conveniente. Cuenta con enfermeros profesionales de familia certificados y asistentes médicos, y es el proveedor de atención médica minorista más grande de los Estados Unidos. Además, es el único proveedor de atención médica minorista en recibir tres acreditaciones consecutivas de la Joint Commission, la agencia nacional de evaluación que certifica a alrededor de 15 000 organizaciones y programas de cuidado de la salud de los Estados Unidos. La atención médica en el hospital estará cubierta durante no menos de cuarenta y ocho (48) horas después de un parto vaginal normal y de noventa y seis (96) horas después de un parto por cesárea. La madre, en consulta con el médico tratante, podrá decidir que le den el alta antes del período de 48 o 96 horas. Las estancias más allá del período de 48 o 96 horas deben ser autorizadas. Sharp Health Plan cubrirá también una visita de seguimiento dentro de las 48 horas posteriores al alta de la paciente, cuando el médico tratante lo indique. La visita debe incluir instrucciones para el cuidado del bebé, asistencia e instrucción para la alimentación del bebé, sea de pecho o de biberón, y la realización de cualquier evaluación física maternal o neonatal necesaria. El médico tratante, en consulta con la madre, determinará si la visita posterior al alta deberá ocurrir en el domicilio, en el hospital o en el consultorio del médico tratante, después de una evaluación de los riesgos ambientales y sociales, y las necesidades de transporte de la familia. 35 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Los siguientes servicios están cubiertos por Sharp Health Plan en MinuteClinic: recetados están cubiertos y administrados por CVS Caremark. Los Miembros deben revisar el folleto de la Evidencia de cobertura del Plan de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios de CVS para consultar la información detallada sobre el Programa de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios. • Diagnóstico y tratamiento de enfermedades familiares comunes, como inflamación de garganta, síntomas de alergia, enrojecimiento de ojos, infecciones en nariz, garganta y oídos. • Vacunas contra la gripe. Servicios de tratamiento de rehabilitación para pacientes ambulatorios • Tratamiento de heridas leves, abrasiones o quemaduras leves. Están cubiertos los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios, lo que incluye fisioterapia, terapia ocupacional y del habla. El Miembro le paga al médico u otro profesional de la salud un Copago por cada visita. La terapia se puede realizar en el consultorio médico o en otros entornos apropiados para pacientes ambulatorios, en hospitales, Centros de enfermería especializada o en el hogar del Miembro. El objetivo de la terapia de rehabilitación es ayudar a los Miembros a independizarse cuanto antes y, de ser necesario, realizar las adaptaciones correspondientes para que pueda llevar a cabo las Actividades de la vida diaria, entre otras, bañarse, vestirse, comer, ir al baño y trasladarse (por ejemplo, ir de la cama a la silla). • Tratamiento de enfermedades cutáneas, como erupciones, tiña y acné. No se necesita cita ni Autorización previa para recibir los servicios cubiertos en una clínica MinuteClinic. Los proveedores de MinuteClinic de CVS pueden remitirlo a un PCP de Sharp Health Plan o solicitar una Autorización del Plan para una remisión a un especialista del Plan si usted necesita otros servicios que no sean los que están cubiertos en las clínicas MinuteClinic. Para obtener más información sobre estos servicios y sobre las restricciones de edad, visite www.minuteclinic.com. Si recibe estos servicios en una clínica MinuteClinic, se le cobrará un Copago de $40 por consulta, excepto el copago por vacunas contra la gripe, que es de $10. Si recibe estos servicios en el consultorio de su PCP, se aplicará un costo compartido menor y las vacunas contra la gripe tendrán un costo compartido de $0. Consulte la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud para obtener información sobre el costo compartido de los servicios recibidos en otros centros de atención que no sean MinuteClinic. La terapia del habla se cubre cuando hay una demora para obtener los servicios a través del sistema escolar y cuando se determina que los servicios adicionales son Médicamente necesarios, es decir, si se documenta una lesión, una enfermedad o un defecto congénito (por ejemplo, pérdida de la audición, otitis media crónica, tumor cerebral, parálisis cerebral, fisura palatina, traumatismo craneal). Sharp Health Plan solicitará evaluaciones periódicas de las terapias para evaluar la necesidad médica constante. Puede acceder a todas las clínicas MinuteClinic, entre ellas, a las 10 que se encuentran en el condado de San Diego y a las más de 600 que se encuentran en 25 estados. Para encontrar la clínica MinuteClinic participante más cercana, visite www.minuteclinic.com o llame directamente a MinuteClinic al 1-866-389-ASAP (2727). Servicios de ambulancia y transporte médico con personal auxiliar Los servicios de transporte médico que se proporcionan en relación con los siguientes puntos están cubiertos: • Los Servicios de emergencia. Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios • El traslado autorizado de un Miembro a un Hospital del plan o a un Centro de enfermería especializada del Plan u otro traslado entre centros de atención. Sharp Health Plan no brinda cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios como un Beneficio cubierto, salvo para una clase limitada de medicamentos recetados que son parte de los tratamientos cubiertos como servicios de cuidado de la salud básicos. Los beneficios para medicamentos • Los Servicios de emergencia proporcionados por un auxiliar sin un traslado de emergencia. 36 • Todas las pruebas de detección de cáncer generalmente aceptadas, según lo determinado por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos y aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos federal, incluso la prueba de Papanicolaou convencional, todas las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino y del virus del papiloma humano, y las pruebas de detección de cáncer de próstata. Tratamiento de la fenilcetonuria El diagnóstico y el tratamiento de la fenilcetonuria se cubren en los siguientes casos: • Fórmulas y productos alimenticios especiales Médicamente necesarios recetados por un Médico del plan, siempre que el costo de los productos supere el costo de una alimentación común. • Consultas con un médico que se especializa en el tratamiento de enfermedades metabólicas. • Otras pruebas de diagnóstico preventivo que pueden realizarse en un centro quirúrgico ambulatorio, entre otras, la colonoscopia y la endoscopia. Servicios de atención preventiva Se cubren los siguientes servicios de atención preventiva: Servicios profesionales Se cubren los siguientes Servicios profesionales (prestados por un Médico del plan u otro profesional de la salud autorizado). • Exámenes físicos del niño sano (incluye exámenes visuales y auditivos en el consultorio del PCP), todas las vacunas periódicas y los servicios de laboratorio relacionados según lo dispuesto en las recomendaciones actuales de la Academia Estadounidense de Pediatría, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la Administración de Recursos y Servicios de Salud y la Academia Estadounidense de Médicos de Familia. Los Copagos por Servicios profesionales se determinan en función del tipo y la ubicación del servicio. Consulte la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud, en la página 1. • Visitas al consultorio médico por consulta, tratamiento, pruebas de diagnóstico, etc. • Cirugía y asistencia en cirugías. • Internación y visitas en Centros de enfermería especializada. • Exámenes físicos del adulto sano, vacunas ocasionales y servicios de laboratorio relacionados, según lo dispuesto en las recomendaciones actuales del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la Administración de Recursos y Servicios de Salud y las políticas médicas de Sharp Health Plan. • Visitas al consultorio del profesional. • Visitas médicas al domicilio del Miembro cuando este se encuentra muy enfermo o incapacitado para acudir al consultorio en el horario de atención habitual. • Anestesia administrada por un anestesista o anestesiólogo. • Prueba radiológica de diagnóstico. • Exámenes ginecológicos de rutina, mamografías y pruebas de detección de cáncer de cuello uterino, según lo dispuesto en las pautas del Colegio Estadounidense de Ginecología y Obstetricia y la Administración de Recursos y Servicios de Salud. Los Miembros pueden acceder a los servicios de obstetricia/ginecología directamente con su PMG sin una remisión del PCP. • Prueba de laboratorio de diagnóstico. • Radioterapia y quimioterapia. • Tratamiento de diálisis. • Insumos y medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos, y que se entreguen y administren en el consultorio médico o centro de atención. 37 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. La reparación o el reemplazo de las prótesis o de los dispositivos ortopédicos están cubiertos cuando lo solicita un Médico del plan o un Proveedor de cuidado de la salud autorizado que actúa dentro del alcance de su licencia, y cuando no se debe a la pérdida ni al uso indebido. El Copago correspondiente a la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud en la página 1 se aplica tanto al reemplazo como a la reparación. Servicios protésicos y ortopédicos Los servicios protésicos y ciertos servicios ortopédicos tienen cobertura. Estos servicios incluyen dispositivos correctivos; medios auxiliares artificiales y dispositivos terapéuticos, lo que incluye la colocación, la reparación, el reemplazo y el mantenimiento del dispositivo; además de dispositivos utilizados para sujetar, alinear, prevenir o corregir defectos de una parte móvil del cuerpo (dispositivos ortopédicos); dispositivos utilizados para sustituir partes del cuerpo que faltan (prótesis); prendas de compresión; dispositivos implantados quirúrgicamente (como implante coclear) y dispositivos protésicos relacionados con una laringectomía o una mastectomía. Radioterapia La radioterapia (estándar y compleja) está cubierta. • La radioterapia estándar con haces de fotones está cubierta. No se cubren los zapatos ortopédicos, los aparatos ortopédicos para el pie u otros dispositivos de apoyo para los pies, salvo en los siguientes casos: • La radioterapia compleja está cubierta. Para llevar a cabo esta terapia, es necesario contar con equipos especializados y personal capacitado o certificado. Entre algunos ejemplos, se incluyen los siguientes: braquiterapia (implantes radiactivos), radioterapia conformada con haces de fotones y radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Los procedimientos de bisturí de rayos gamma y los procedimientos estereotácticos están cubiertos en las cirugías para pacientes ambulatorios a los fines de determinar los Copagos. • Calzado que forme parte fundamental de un aparato ortopédico para la pierna y que esté incluido en el costo del aparato. • Calzado terapéutico proporcionado a Miembros diabéticos seleccionados. • Aparatos ortopédicos de rehabilitación para el pie recetados como parte del cuidado del yeso después de una cirugía o traumatismo. Servicios de radiología • Calzado protésico que forme parte integral de una prótesis. Los servicios de radiología prestados en el consultorio médico, en centros ambulatorios o centros de internación están cubiertos. • Calzado especial para personas que tienen desfiguración del pie, lo que incluye desfiguración por parálisis cerebral, artritis, poliomielitis, espina bífida, diabetes y desfiguración del pie a causa de un accidente o trastorno de desarrollo. Los servicios de radiología avanzada están cubiertos para el diagnóstico y el control médico continuo de una enfermedad o una lesión. Los procedimientos de radiología avanzada incluyen, entre otros, tomografía computarizada (CT), tomografía por emisión de positrones (PET), resonancia magnética (MRI), angiografía de resonancia magnética (MRA) y gammagrafías nucleares. Los calzados ortopédicos están cubiertos para los Miembros diabéticos e incluye los zapatos terapéuticos (de profundidad o a medida) y las plantillas para Miembros con diabetes mellitus y cualquiera de las siguientes complicaciones del pie: Servicios de cirugía reconstructiva • Neuropatía periférica con evidencia de formación callosa. Los servicios de cirugía plástica y reconstructiva están cubiertos solo en los casos que se indican a continuación. • Antecedentes de callosidades preulcerosas. • Antecedentes de úlceras. • Se cubren los servicios de cirugía reconstructiva después de una mastectomía o una disección de nódulos linfáticos. El período de internación por una mastectomía o una disección de nódulos linfáticos lo determinan el médico • Deformidad del pie. • Amputación previa del pie o de una parte del pie. • Mala circulación. 38 tratante y el cirujano junto con el paciente, de conformidad con los procesos y principios clínicos razonables. No se requiere una Autorización previa para determinar el período de internación después de estos procedimientos. Los Miembros que opten por una reconstrucción de senos después de una mastectomía tendrán cobertura ante cualquier complicación que pudiera surgir a causa de la mastectomía y la cirugía reconstructiva, la prótesis y reconstrucción del seno afectado, y la cirugía reconstructiva del otro seno si fuera necesario para lograr una apariencia simétrica. • Medicamentos y fármacos recetados. • Dispositivos y equipos proporcionados, por lo general, en el Centro de enfermería especializada. Servicios para dejar de fumar Los Miembros que participan y completan clases o un programa para dejar de fumar reciben un reembolso de hasta $100 por clase o programa por año calendario. Para obtener más información sobre estos programas o clases, comuníquese con Atención al Cliente. Servicios de esterilización • Los servicios de cirugía reconstructiva, realizados en estructuras anómalas del cuerpo a causa de defectos congénitos, desarrollo de anomalías, traumatismos, infecciones, tumores, enfermedades o los servicios dentales u ortopédicos Médicamente necesarios que formen parte integral de una cirugía reconstructiva por una fisura palatina, están cubiertos si se llevan a cabo para mejorar la función o crear una apariencia normal, en la medida de lo posible. Los servicios de esterilización voluntaria están cubiertos. Los servicios para revertir la esterilización no están cubiertos. Interrupción del embarazo Los servicios de interrupción del embarazo (aborto) están cubiertos. Los Copagos por servicios de interrupción del embarazo se determinan en función del tipo y la ubicación del servicio. Consulte la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud, en la página 1. Los Copagos por servicios de cirugía reconstructiva se determinan en función del tipo y la ubicación del servicio. Consulte la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud, en la página 1. Trasplantes Los servicios de trasplante de médula ósea u órganos no experimentales y que no estén en investigación están cubiertos. Estos servicios son los siguientes: Servicios de Centros de enfermería especializada Se cubre un máximo de 100 días por año calendario para los servicios de Centros de enfermería especializada en una habitación semiprivada (salvo que se determine que la habitación privada es Médicamente necesaria). Los Beneficios cubiertos por el cuidado de enfermería especializada son aquellos servicios indicados por un Proveedor del plan, que se prestan en un Centro de enfermería especializada calificado y autorizado. Los Beneficios cubiertos incluyen lo siguiente: • Trasplantes de órganos y médula ósea que no sean experimentales ni estén en investigación. • Gastos razonables del hospital y del profesional para un donante vivo si los gastos están directamente relacionados con el trasplante para un Miembro. • Gastos para pruebas de compatibilidad de parientes como posibles donantes para trasplante de órganos o médula ósea. • Cuidados de enfermería especializada las 24 horas del día. • Gastos asociados con la búsqueda y las pruebas de donantes de órganos o médula ósea de personas sin parentesco a través de un registro de donantes reconocido. • Alojamiento y comida. • Radiografías y análisis de laboratorio. • Terapia respiratoria. • Gastos asociados con la adquisición de órganos o médula ósea de donantes a través de un banco de trasplantes de donantes reconocido, siempre que los gastos estén directamente relacionados con el trasplante previsto del Miembro. • Terapia física, ocupacional y del habla a corto plazo. • Servicios médicos sociales. 39 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Los servicios de trasplantes incluyen servicios profesionales y hospitalarios para un donante vivo que designa específicamente al Miembro receptor si los servicios están directamente relacionados con el trasplante, excepto el de córnea, y están sujetos a las siguientes restricciones: Servicios de atención de urgencia Los “Servicios de atención de urgencia” hacen referencia a aquellos servicios prestados, tanto dentro como fuera del Área de servicio del Plan, que se deben brindar dentro de un período corto, generalmente dentro de las 24 horas, a fin de evitar un deterioro grave de la salud del Miembro debido a una enfermedad, una lesión o una complicación de una afección existente, lo que incluye el embarazo, por lo que el tratamiento no se puede postergar. Los Servicios de atención de urgencia incluyen los servicios de maternidad que se requieren para evitar el deterioro grave de la salud de la persona inscrita o del feto de esta persona, en función de la suposición razonable de la persona inscrita de que padece una afección relacionada con el embarazo para la cual no se puede postergar el tratamiento hasta que la persona inscrita regrese al Área de servicio del Plan. Si se encuentra fuera del Área de servicio del Plan, los Servicios de atención de urgencia no requieren Autorización de su PCP. 1. La evaluación preoperatoria y los cuidados quirúrgicos y de seguimiento se deben realizar en los centros del Plan que cuenten con las habilidades, los recursos, el compromiso y el registro de resultados favorables documentados que los habiliten a brindar dicha atención. 2. El comité de selección de pacientes de los centros del Plan selecciona los pacientes. 3. Solo se cubren los productos biológicos y los procedimientos calificados como seguros y eficaces, que ya no estén en etapa de investigación ni de experimentación. Los medicamentos antirrechazo están cubiertos por el Programa de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios. El Programa de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios es administrado por CVS Caremark. Consulte el folleto de Evidencia de cobertura de su Plan de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios de CVS para más información. Sin embargo, si se encuentra en el Área de servicio del Plan y accede a los Servicios de atención de urgencia que no están autorizados, Sharp Health Plan no pagará dichos servicios y usted será responsable del pago de la atención. Servicios de la visión No hay un límite de edad para donar órganos. El factor decisivo para saber si una persona puede donar o no es el estado físico de la persona, no la edad. Tanto los recién nacidos como los adultos mayores pueden donar órganos. Donate Life California le permite expresar sus deseos de donar órganos, ojos y tejidos. El Registro de donantes de Donate Life California le garantiza que se cumplirán sus deseos cuando usted fallezca. Las personas que renuevan o solicitan la licencia de conducir o el registro en el Departamento de Vehículos Automotores (DMV) tienen la oportunidad de dejar constancia de su decisión de ser donantes en el Registro de Donate Life California. Se colocará el símbolo circular rosa de “DONANTE” en la licencia o en el registro de conducir del solicitante. Usted puede donar vida. Inscríbase ahora mismo en www.donatelifecalifornia.org para convertirse en un donante de órganos y tejidos. Los exámenes de la visión de rutina que son parte de una visita de cuidado preventivo tienen cobertura. El examen de refracción para determinar la necesidad de lentes correctivos es un Beneficio cubierto. Los Copagos efectuados para los servicios de la visión no se aplican al Desembolso máximo anual. 40 ¿QUÉ NO CUBRE EL PLAN? Exclusiones y limitaciones Ambulancia Los servicios y los insumos enumerados más abajo son exclusiones (no constituyen Beneficios cubiertos) o están cubiertos con algunas limitaciones (Beneficios cubiertos únicamente en casos específicos), además de aquellos que ya se describieron en la presente Evidencia de cobertura. Es posible que, en la Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud de la página 1, se especifiquen otras limitaciones. El servicio de ambulancia no está cubierto cuando se lo utiliza solo para conveniencia del Miembro o cuando hubiera disponible otro medio de transporte más conveniente (por ejemplo, la tarifa de un taxi o un vehículo privado). El servicio de transporte para silla de ruedas tampoco está cubierto. Servicios quiroprácticos Las evaluaciones de pacientes nuevos para recibir servicios quiroprácticos están limitadas a una cada tres años. Las evaluaciones posteriores se limitan a los exámenes periódicos necesarios para reevaluar la necesidad médica del tratamiento en curso. Las exclusiones incluyen aquellos servicios o insumos que cumplen con los siguientes requisitos: 1. No son Médicamente necesarios. Estudios clínicos 2. No están descritos específicamente en esta Evidencia de cobertura. Los siguientes servicios no se consideran Beneficios cubiertos: 3. Exceden los límites descritos en la presente Evidencia de cobertura. • El suministro de medicamentos o dispositivos no aprobados por la FDA que sean el objeto del estudio. 4. Se especifican como excluidos en esta Evidencia de cobertura. 5. No son proporcionados por Proveedores del plan (a excepción de los Servicios de emergencia o los Servicios de atención de urgencia Fuera del área). • Otros servicios que no sean los servicios de cuidado de la salud, como gastos de viaje, alojamiento y otros gastos no clínicos, que el Miembro puede tener debido a la participación en el estudio. 6. No son recetados por un Médico del plan y, si se requieren, deben tener Autorización previa de su PCP, su PMG o del Plan. (Nota: Los Servicios de emergencia no requieren Autorización). • Todo elemento o servicio proporcionado únicamente con el fin de satisfacer las necesidades de recopilación o análisis de datos y que no se utilice en el tratamiento clínico del Miembro. 7. Forman parte de un plan de tratamiento para los Beneficios no cubiertos. • Servicios de cuidado de la salud que se excluyen de otro modo de la cobertura (aparte de los que se excluyen debido a que son experimentales o están en investigación). 8. Se reciben antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura del Miembro o después de la finalización de la cobertura del Miembro conforme a este Plan. • Servicios de cuidado de la salud que normalmente proporcionan los patrocinadores de investigación sin cargo para los inscritos en el estudio. Acupuntura Las evaluaciones de pacientes nuevos para recibir servicios de acupuntura están limitadas a una cada tres años. Las evaluaciones posteriores se limitan a los exámenes periódicos necesarios para reevaluar la necesidad médica del tratamiento en curso. • El elemento, dispositivo o servicio de investigación en sí. • Servicios que, claramente, no son consecuentes con los estándares de cuidados establecidos y ampliamente aceptados para un diagnóstico en particular. 41 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. • Dispositivos mecánicos o de restauración, tablillas dentales o aparatos ortopédicos (a medida o no) u otros aparatos dentales y cirugías relacionadas para el tratamiento de afecciones dentales, a menos que se describa específicamente en los Beneficios cubiertos. Servicios de cirugía estética Los siguientes servicios no se consideran Beneficios cubiertos: • Servicios o insumos de cirugía estética que retrasan o revierten los efectos del envejecimiento o la caída de cabello, o que alteran o cambian la forma de las estructuras normales del cuerpo a fin de mejorar la apariencia. • Implantes dentales (materiales implantados en el hueso o las partes blandas, o sobre ellos) y toda cirugía realizada para preparar la mandíbula para los implantes u otros servicios dentales asociados con la cirugía en la mandíbula. • Tratamiento de obesidad por medios médicos y quirúrgicos, a excepción del tratamiento de la obesidad patológica. En ningún caso, el tratamiento de la obesidad se proporcionará principalmente por fines estéticos. • Tratamiento de seguimiento de una lesión a un diente natural sano como consecuencia de una lesión accidental, independientemente del motivo de dichos servicios. • Implantes, a menos que sean Médicamente necesarios y no tengan fines estéticos, experimentales ni de investigación. • Servicios de cirugía bucal no indicados específicamente como cubiertos en la presente Evidencia de cobertura. Cuidados supervisados Los cuidados supervisados, los cuidados domiciliarios o las curas de reposo, para los cuales no se requieren las instalaciones de un hospital de cuidados intensivos generales desde el punto de vista médico, no están cubiertos. • Anestesia para el tratamiento dental proporcionada o administrada en una clínica dental o en el consultorio del dentista. Insumos médicos desechables Los cuidados supervisados son aquellos que no requieren los servicios regulares de profesionales médicos ni de la salud capacitados e incluyen, entre otros , la ayuda para caminar, acostarse, levantarse, bañarse y vestirse, así como la preparación y la administración de comidas especiales y la supervisión de medicamentos que, por lo general, se autoadministran. No se cubren los Insumos médicos desechables que no se proporcionan en un hospital ni en el consultorio médico, o que los brinda un profesional de la salud a domicilio. Equipo médico duradero Los artículos para comodidad o conveniencia no están cubiertos. Están excluidos el equipo de ejercicio e higiene; los equipos experimentales o en investigación; los dispositivos que no son de naturaleza médica, como saunas y ascensores o modificaciones en el hogar o el automóvil; los equipos de lujo o más de una parte del equipo que cumple la misma función. El reemplazo del DME robado o perdido no está cubierto. Servicios dentales o servicios de cirugía bucal Los siguientes servicios dentales no son Beneficios cubiertos. Los servicios dentales se definen como todos los servicios necesarios para el tratamiento de los dientes o las encías. • Exámenes bucodentales, radiografías, tratamiento habitual de fluoruro, extracciones y eliminación de placas. Servicios de emergencia • Tratamiento de caries dentales, periodontitis, quistes dentales, abscesos dentales, granulomas o inflamación de tejidos. Los Servicios profesionales y de centros de atención de emergencia que no se necesitan de forma inmediata para el tratamiento de una Afección médica de emergencia no están cubiertos. • Coronas, empastes, incrustaciones y recubrimientos, trabajos de puente, dentaduras postizas, fundas, dispositivos mecánicos o de restauración que se aplican al diente y procedimientos de ortodoncia. 42 • Motivos que no sean médicos (por ejemplo, pruebas requeridas por un tribunal, pruebas relacionadas con el trabajo, pruebas de paternidad). Servicios experimentales o en investigación Los procedimientos, servicios, productos, medicamentos o dispositivos médicos, quirúrgicos o de otro tipo (incluidos los implantes) no están cubiertos si ocurre lo siguiente: • Pruebas de detección para determinar la condición de portador en los trastornos hereditarios cuando no habría un beneficio médico inmediato o cuando los resultados no se utilizarían para iniciar una intervención o un tratamiento médico. a) Son experimentales o están en investigación, o no están reconocidos de acuerdo con los estándares generalmente aceptados como seguros y eficaces para el uso en cuestión. b) Son antiguos o ineficaces, como los que se definen en los programas federales de Medicare y los programas estatales de Medicaid, o medicamentos o dispositivos que no están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos. • Miembros que no presentan evidencia clínica ni antecedentes familiares de una anormalidad genética. Servicios y tratamientos gubernamentales Si se niega un servicio porque se considera un tratamiento experimental o en investigación, un Miembro en fase terminal podría tener derecho a solicitar una revisión independiente externa de esta decisión de cobertura. Si desea obtener más información sobre los criterios de la decisión o una copia de la política del Plan relacionada con las revisiones independientes externas, llame a Atención al Cliente. Cualquier servicio que el Miembro recibe de un organismo gubernamental local, estatal o federal no está cubierto, excepto cuando alguna ley federal o estatal exija expresamente la cobertura de este Plan de salud o en los casos que se mencionan a continuación. Los servicios requeridos por lesiones o enfermedades producidas mientras se encontraba arrestado, detenido, preso, encarcelado o confinado conforme a las leyes federales, estatales o locales no están cubiertos. Sin embargo, el Plan reembolsará a los Miembros los gastos de desembolso por los servicios recibidos durante el confinamiento o la encarcelación, o, si se trata de un menor, durante la detención en cualquier centro, si los servicios fueron proporcionados o autorizados por el PCP o el PMG del Miembro de acuerdo con los términos del Plan o si fueron Servicios de emergencia o Servicios de atención de urgencia. Esta exclusión no limita la responsabilidad del Plan respecto de los gastos por los Beneficios cubiertos solo porque estos se efectuaron en un hospital del estado o condado. No obstante, la responsabilidad del Plan con respecto a los gastos por los Servicios cubiertos proporcionados en un hospital del estado o condado se limita al reembolso que el Plan pagaría por aquellos Beneficios cubiertos en caso de ser prestados por un Hospital del plan. Consulte la sección titulada “Estudios clínicos” en la página 28 para obtener información sobre la cobertura de tratamientos experimentales o en investigación que formen parte de un estudio clínico elegible para tratar el cáncer. Servicios de planificación familiar Los siguientes servicios no son Beneficios cubiertos: • Reversión de esterilización voluntaria. • Materiales anticonceptivos no recetados. Cuidado para los pies No se cubren los cuidados para los pies de rutina, que incluyen, entre otros, la eliminación o la reducción de callos y durezas, y el corte de las uñas del pie. Pruebas, tratamiento o asesoría genéticos Servicios para la audición Las pruebas, el tratamiento o la asesoría genéticos no están cubiertos en ninguno de los siguientes casos: Los siguientes servicios no son Beneficios cubiertos: • Individuos que no son Miembros de Sharp Health Plan. • El reemplazo de un audífono perdido, roto o extraviado dentro de los 36 meses de recibo. • Fin único de determinar el sexo de un feto. • Reparación del audífono y servicios relacionados. 43 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. • Servicios o insumos por los cuales un Miembro tenga derecho a recibir reembolso según cualquier ley de compensación de trabajadores. • La recolección, conservación o compra de espermas, óvulos o embriones. • Reversión de esterilización voluntaria. • Servicios o suministros que no sean Médicamente necesarios, según los estándares de práctica generalmente aceptados. • Pruebas, servicios o insumos para la concepción a través de una madre sustituta que no esté inscrita en Sharp Health Plan. Si la madre sustituta se inscribe en Sharp Health Plan, los gastos médicos relacionados con el embarazo estarán cubiertos por el Plan, sujetos a los gravámenes descritos en la página 50, sección “¿Qué ocurre si celebra un acuerdo de maternidad subrogada?” de este manual. • Audífonos incorporados a anteojos o cargos adicionales por audífonos diseñados específicamente con fines cosméticos. Los gastos cubiertos para audífonos se limitan a los cargos normales y habituales de audífonos básicos para brindar una mejoría funcional. • Dispositivos y procedimientos para determinar el sexo de un feto. Vacunación No se cubren las vacunas para viajes o aquellas requeridas por trabajo, para un seguro, la escuela, por matrimonio, una adopción, por inmigración, para un campamento, un trabajo voluntario, una licencia, una certificación o un registro, por un deporte o una actividad recreativa. No están cubiertas las vacunas que no se indican específicamente en la versión más reciente del Calendario de vacunación recomendado para niños y adolescentes de Estados Unidos y el Calendario de vacunación recomendado para adultos de Estados Unidos o el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. • Partos en el domicilio por elección. Servicios hospitalarios para pacientes internados y ambulatorios Los artículos personales o de comodidad, así como las habitaciones privadas en un hospital, a menos que sean Médicamente necesarios, no están cubiertos. Servicios de salud mental Los siguientes servicios no son Beneficios cubiertos: • Cualquier servicio cubierto en el Programa de Asistencia al Empleado (EAP) del Miembro. Servicios de infertilidad • Cualquier terapia o tratamiento ordenado por un tribunal, o cualquier terapia o tratamiento ordenado como condición para la libertad bajo palabra o condicional, bajo custodia, o derechos de visitas. Los siguientes servicios no son Beneficios cubiertos: • Procedimientos de tecnologías de reproducción asistida (ART), conocidos también como “concepción por medios artificiales” (excepto la Inseminación artificial), incluidas la fertilización in vitro (IVF), la transferencia intrafalópica de gametos (GIFT), la transferencia intrafalópica de cigotos (ZIFT), la transferencia de embriones multicelulares (TET), las inyecciones intracitoplasmáticas de esperma (ICSI), la transferencia de blastocitos, la incubación asistida y cualquier otro procedimiento que se pueda utilizar para lograr la concepción sin mantener relaciones sexuales. • Diagnóstico y tratamiento de trastornos de desarrollo, trastornos de desarrollo para leer, trastorno de desarrollo en aritmética, trastornos de desarrollo en el lenguaje, o trastornos de desarrollo en la articulación.* • Diagnóstico y tratamiento para trastornos del aprendizaje o aquellos servicios orientados primordialmente hacia el tratamiento de trastornos sociales o del aprendizaje.* • Asesoría para actividades de naturaleza educativa.* • Cualquier servicio, procedimiento o proceso que prepare al Miembro para realizarse procedimientos de ART no cubiertos. • Asesoría por capacidad intelectual límite. • Asesoría para problemas ocupacionales. 44 • Asesoría relacionada con la toma de conciencia. Servicios protésicos y ortopédicos • Asesoría vocacional o religiosa. No se cubren los zapatos ortopédicos, los aparatos ortopédicos para el pie u otros dispositivos de apoyo para los pies, salvo en los siguientes casos: • Asesoría por problemas matrimoniales. • Pruebas de capacidad intelectual (IQ). • Calzado que forme parte fundamental de un aparato ortopédico para la pierna y que esté incluido en el costo del aparato. • Pruebas psicológicas en niños que se requieran como condición para entrar a la escuela.* • Calzado terapéutico proporcionado a Miembros diabéticos seleccionados. * Estos beneficios no cubiertos no incluyen el Tratamiento de salud del comportamiento para trastornos generalizados del desarrollo o autismo, el cual se considera un Beneficio cubierto. • Aparatos ortopédicos de rehabilitación para el pie recetados como parte del cuidado del yeso después de una cirugía o traumatismo. Exámenes psicológicos o físicos no preventivos • Calzado protésico que forme parte integral de una prótesis. Los exámenes psicológicos o físicos que se requieren en caso de audiencia en tribunal, viaje, asuntos prematrimoniales y de preadopción, empleo u otras razones de salud no preventivas no están cubiertos. La evaluación, las pruebas y el tratamiento psicológicos requeridos por un tribunal o por ley no están cubiertos, a menos que sean Médicamente necesarios o que el Plan los autorice previamente. • Calzado especial para personas que tienen desfiguración del pie, lo que incluye desfiguración por parálisis cerebral, artritis, poliomielitis, espina bífida, diabetes y desfiguración del pie a causa de un accidente o trastorno de desarrollo. • Aparatos ortopédicos para el pie para los Miembros diabéticos. Los zapatos terapéuticos (de profundidad y a medida) y las plantillas están cubiertos para los Miembros con diabetes mellitus y cualquiera de las siguientes complicaciones del pie: Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Sharp Health Plan no brinda cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios como un Beneficio cubierto, salvo para una clase limitada de medicamentos recetados que son parte de los tratamientos cubiertos como servicios de cuidado de la salud básicos. Los beneficios para medicamentos recetados están cubiertos y administrados por CVS Caremark. Los Miembros deben revisar el folleto de la Evidencia de cobertura del Plan de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios de CVS para consultar la información detallada sobre el Programa de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios. 1. Neuropatía periférica con evidencia de formación callosa. 2. Antecedentes de callosidades preulcerosas. 3. Antecedentes de úlceras. 4. Deformidad del pie. 5. Amputación previa del pie o de una parte del pie. 6. Mala circulación. Los zapatos correctivos y los soportes para los arcos, excepto los descritos anteriormente, no están cubiertos. Los dispositivos sin rigidez, como los soportes elásticos para rodillas, corsés y ligueros no están cubiertos. Los aparatos dentales y las máquinas de producción de voz electrónica no están cubiertos. Más de un dispositivo para la misma parte del cuerpo no está cubierto. Las mejoras que no sean Médicamente necesarias no están cubiertas. Los repuestos para dispositivos robados o perdidos no están cubiertos. Servicios de cuidado de enfermería particular Los servicios de cuidado de enfermería particular no están cubiertos. Los servicios de cuidado de enfermería particular abarcan los servicios de enfermería para los destinatarios que requieren más ayuda individual y continua en las Actividades de la vida diaria brindada por un enfermero de visita o, de forma habitual, por el personal de enfermería de un hospital o Centro de enfermería especializada. 45 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. El calzado especial para personas que tienen desfiguración del pie no está cubierto, salvo que se describa específicamente en esta Evidencia de cobertura. • En caso de catástrofe, acto de guerra o epidemia importantes, Sharp Health Plan y los Proveedores del plan deberán proporcionar los Beneficios cubiertos a los Miembros en la medida en que Sharp Health Plan y los Proveedores del plan lo consideren razonable y práctico, dados los centros de atención y el personal disponibles. En estas circunstancias, Sharp Health Plan deberá utilizar todos los Proveedores del plan disponibles para brindar los Beneficios cubiertos, independientemente de si los Miembros particulares en cuestión habían seleccionado previamente o recibido Beneficios cubiertos de esos Proveedores del plan particulares o si habían sido asignados a ellos. No obstante, ni Sharp Health Plan ni los Proveedores del plan serán responsables de ninguna demora en la prestación o la falta de prestación de los Beneficios cubiertos a los Miembros en dichas condiciones si los Proveedores del plan no están disponibles para brindar estos Beneficios cubiertos. Tratamiento para la disfunción sexual El tratamiento de la disfunción o la incapacidad sexual no está cubierto, incluidos, entre otros, medicamentos, procedimientos, insumos y prótesis o implantes peneanos. Servicios de la visión Los servicios de la visión no están cubiertos, a menos que se indiquen específicamente como cubiertos en esta Evidencia de cobertura. Los Copagos efectuados para los servicios de la visión no se aplican al Desembolso máximo anual. Los servicios de la visión que no están cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes: • Cirugía ocular con el único fin de corregir un error de refracción (por ejemplo, queratotomía radial). • La frecuencia de los exámenes de salud de rutina no aumentará por motivos que no estén relacionados con las necesidades médicas del Miembro. Esto incluye el deseo o la solicitud del Miembro de exámenes físicos y los informes o servicios relacionados con el fin de obtener o continuar empleos, licencias, seguros, autorización para poder realizar deportes en la escuela, licencias por viaje, campamentos, admisiones escolares, deportes recreativos, fines prematrimoniales o de preadopción, por orden de un tribunal de justicia o por motivos que no sean Médicamente necesarios. • Servicios de ortóptica (una técnica de ejercicios oculares diseñada para corregir los ejes visuales de los ojos que no están coordinados adecuadamente para la visión binocular). • Anteojos o lentes de contacto (excepto luego de una cirugía de cataratas). Otros • No se cubre ningún servicio recibido antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura del Miembro o después de la fecha de finalización de la cobertura. • Los beneficios por servicios o gastos directamente relacionados con alguna afección que causó una Incapacidad total en el Miembro están excluidos cuando dicho Miembro está totalmente incapacitado el día de terminación de la póliza de una aseguradora previa y el Miembro tiene derecho a una extensión de los beneficios por Incapacidad total de dicha aseguradora anterior. • No se cubre ningún servicio ni insumo cubierto conforme a cualquier plan de beneficios de compensación de los trabajadores. • No se cubre ningún servicio requerido ni solicitado por un tribunal de justicia, Empleador o escuela. 46 ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN La información relacionada con la elegibilidad, la inscripción y la terminación de la cobertura se puede obtener a través del sitio web de CalPERS en calpers.ca.gov o llamando a CalPERS. Para obtener más información sobre elegibilidad, consulte la Guía del programa de salud de CalPERS. Su cobertura comienza en la fecha establecida por CalPERS. No debe pagar los montos que Medicare no pague por Beneficios cubiertos, salvo los Copagos indicados en esta Evidencia de cobertura. Si tiene preguntas o inquietudes sobre Medicare, comuníquese con la oficina del Seguro Social o llame al número gratuito de Medicare al 1-800-633-4227. También puede visitar el sitio web de Medicare en www.medicare.gov. Es su responsabilidad mantenerse informado sobre su cobertura. Si desea una explicación de los criterios de inscripción y elegibilidad, consulte al encargado de beneficios de salud o, si está jubilado, al sector Health Account Services de CalPERS: ¿Qué debe hacer si sufre una lesión en el trabajo? El Plan no le proporciona Beneficios cubiertos en caso de lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo cubiertas por la compensación del trabajador. El Plan brindará Beneficios cubiertos en el momento de necesidad, pero si usted o el Dependiente reciben Beneficios cubiertos a través del Plan y se demuestra que estos estaban cubiertos por la compensación del trabajador, el Plan solicitará un reembolso a través de la compensación del trabajador. Usted es responsable de notificar a Sharp Health Plan si ocurre alguna de estas situaciones y se le solicita que coopere para garantizar que el Plan obtenga un reembolso por dichos beneficios. CalPERS Health Account Services Section P.O. Box 942714 Sacramento, CA 94229-2714 O llame al siguiente número: 888 CalPERS (o 888-225-7377) (916) 795-3240 (TDD) Coordinación con Medicare Si usted o cualquiera de sus Dependientes son actualmente elegibles o pasan a ser elegibles para recibir beneficios de Medicare y usted no es un empleado activo, pueden inscribirse en este plan Performance Plus Medicare de Sharp Health Plan. A fin de ser elegible para este plan Performance Plus Medicare de Sharp Health Plan, debe inscribirse tanto en Medicare Parte A y Parte B y entregar en el sector de cuentas de clientes y cuentas de salud (Customer Account Services Division, Health Account Services) de CalPERS una copia de una carta de verificación de beneficios de Medicare con una carta dirigida a CalPERS en la que solicita la inscripción. ¿Qué debe hacer si otra persona le causa una lesión? Si usted o su Dependiente sufren una lesión causada por negligencia, por acto intencional o por omisión de parte de otra persona, el Plan les brindará Beneficios cubiertos en el momento de necesidad, sujetos a un gravamen automático mediante un acuerdo de reembolsar al Plan todos los recobros o reembolsos que reciban de parte de la persona que provocó la lesión. Usted es responsable de notificar a Sharp Health Plan si ocurre alguna de estas situaciones y se le solicita que coopere para garantizar que el Plan obtenga un reembolso por dichos beneficios. Cuando se inscribe en este plan Performance Plus Medicare de Sharp Health Plan, coordinaremos los Beneficios cubiertos por este Plan con los Beneficios cubiertos por la Parte A (beneficios de hospital) y la Parte B (beneficios profesionales) de Medicare. Los Beneficios cubiertos según este Plan tienen cobertura, independientemente de si están cubiertos o no por Medicare. Si los Beneficios cubiertos por este Plan también están cubiertos por Medicare, los Proveedores del plan que presten servicios facturarán y cobrarán directamente a Medicare. ¿Qué puede hacer si considera que la finalización de su cobertura fue injusta? Sharp Health Plan nunca finalizará su cobertura debido a su estado de salud o a su necesidad de servicios de salud. Si cree que su cobertura o la cobertura de su Dependiente finalizó o no se renovó debido a su estado de salud o a sus necesidades de servicios de cuidado de la salud, 47 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. puede solicitar una revisión de su finalización al director del Departamento de Atención Médica Administrada. El Departamento tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) para recibir quejas relacionadas con planes de salud. Las personas con dificultades de la audición y del habla pueden utilizar los números de teléfono gratuitos del Servicio de Retransmisión de California (1-800-735-2929 [TTY] o 1-888-877-5378 [TTY]) para comunicarse con el Departamento. En el sitio web del Departamento (www.hmohelp.ca.gov), puede encontrar instrucciones y formularios de queja en línea. beneficios deben ofrecer cobertura individual a una persona elegible conforme a la ley HIPAA. El plan de salud no puede rechazar su solicitud siempre y cuando usted sea una persona elegible conforme a la ley HIPAA, acuerde pagar las Primas necesarias y resida o trabaje en el Área de servicio del Plan. Para ser considerado una persona elegible conforme a la ley HIPAA, debe cumplir los siguientes requisitos: • Debe tener 18 meses o más de cobertura acreditable sin interrupción de 63 días calendario o más entre cualquiera de los períodos de cobertura acreditable o desde que finalizó su cobertura más reciente. ¿Cuáles son sus derechos de cobertura después de desafiliarse de Sharp Health Plan? • Su cobertura acreditable más reciente debe ser en un plan grupal, gubernamental o de una iglesia que brinda beneficios médicos, quirúrgicos u hospitalarios. (COBRA y Cal-COBRA se consideran coberturas grupales). Certificado de cobertura acreditable Como un servicio para CalPERS, Sharp Health Plan le proporciona a usted un “Certificado de cobertura acreditable” cuando el Suscriptor o un Dependiente deja de ser elegible para recibir los beneficios conforme al plan de beneficios de salud del Empleador. También proporcionaremos un Certificado de cobertura acreditable cuando lo solicite. Este certificado documenta la inscripción en Sharp Health Plan y se usa para demostrar la cobertura acreditable anterior de un Miembro cuya cobertura ha finalizado cuando este busca una nueva cobertura. • Su cobertura acreditable más reciente no puede haber finalizado por falta de pago de las Primas ni por fraude. • No debe ser elegible para recibir la cobertura de un plan de salud grupal, Medicare ni Medicaid (Medi-Cal). • No debe tener ninguna otra cobertura de seguro de salud. • Debe haber elegido y agotado cualquier cobertura de continuación que se le ofreció conforme a COBRA o Cal-COBRA. El Certificado de cobertura acreditable se puede usar para reducir o eliminar el período de exclusión por afección preexistente que propone el plan de salud posterior. Si su cobertura de Sharp Health Plan finaliza, conserve una copia de este certificado a modo de registro. En un plazo muy breve, debe tomar decisiones importantes respecto de las opciones disponibles después de que finaliza su cobertura de cuidado de la salud grupal. Debe leer atentamente toda la información relativa a la cobertura de la HIPAA para que pueda entender completamente las protecciones especiales de la cobertura de la HIPAA y, así, establecer comparaciones y tomar una decisión informada sobre la cobertura disponible. LEY HIPAA La ley federal conocida como Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA) de 1996 protege la cobertura de seguro médico de los trabajadores y sus familias cuando ellos cambian o pierden sus empleos. La legislación de California ofrece protecciones adicionales y similares. Para obtener más información, llame a Atención al Cliente. Si el Plan no puede ayudarlo o si considera que se han violado sus derechos relacionados con la ley HIPAA, puede comunicarse con el Departamento de Atención Médica Administrada al 1-888-HMO-2219 o visitar el sitio web del Departamento en www.hmohelp.ca.gov. Si usted pierde la cobertura de seguro médico grupal y cumple ciertas condiciones, tiene derecho a adquirir una cobertura de salud individual (no grupal) de cualquier plan de salud que venda cobertura individual para recibir beneficios médicos, quirúrgicos u hospitalarios. Todos los planes de salud que vendan cobertura individual para estos 48 INFORMACIÓN ADICIONAL • Un niño de entre 0 y 36 meses. ¿En qué casos reúne los requisitos para continuar recibiendo atención? Se aplican otras condiciones. La prestación de la atención está sujeta a límites temporales estipulados por ley. Su proveedor debe aceptar términos, condiciones y tarifas de pago similares a aquellas que rigen para otros Proveedores del plan. Si su proveedor no los acepta, no se podrá brindar la continuación de la atención. Si usted cumple con algunas de las condiciones antes indicadas, comuníquese con Atención al Cliente y solicite un formulario de beneficios de continuación de la atención al representante de Servicio a Miembros. Miembros nuevos de Sharp Health Plan Si poco tiempo antes de que este Plan comenzara a brindarle cobertura, usted recibía servicios de un proveedor que no pertenece a la red del plan Performance, es posible que sea elegible para completar su atención con este proveedor en ciertas circunstancias que se explican a continuación. Tenga en cuenta que, si le han ofrecido una opción de red abierta o la opción de continuar con su plan de salud anterior y, en su lugar, eligió pasarse a Sharp Health Plan, usted no califica para recibir esta continuación temporaria de cobertura de atención. Los formularios se encuentran disponibles en sharphealthplan.com/CalPERS. También puede solicitar una copia de la política médica de Sharp sobre la continuación de la atención para obtener una explicación detallada sobre la elegibilidad y las limitaciones vigentes. Miembros actuales de Sharp Health Plan Si recibía servicios de un PMG o de un hospital de la red del plan Performance que ha finalizado (es decir, que ya no forma parte de la red), el Plan debe enviarle un aviso por escrito para informarle sobre la próxima finalización en un plazo mínimo de 60 días calendario previos a la fecha de finalización. Es posible que sea elegible para completar su atención en ciertas circunstancias que se explican a continuación. ¿Cuál es la relación entre el Plan y sus proveedores? • La mayoría de los PMG reciben un pago mensual acordado con Sharp Health Plan para prestarle servicios. Este pago mensual es un monto fijo en dólares por cada Miembro. Este pago mensual normalmente cubre los Servicios profesionales que brinda un grupo médico directamente y también puede cubrir algunos servicios de remisión. Condiciones de elegibilidad Las personas inscritas recientemente cubiertas que reciben atención de un proveedor no participante y las personas que ya estaban inscritas cuya Red del plan cambió o cuyo PMG o proveedor ya no presta servicios para la Red serán elegibles para recibir los beneficios de continuación de la atención si se encuentran en tratamiento activo debido a las siguientes circunstancias o afecciones: • Algunos médicos reciben un pago acordado diferente de nuestra parte por los servicios que le brindan a usted. Cada vez que recibe servicios de cuidado de la salud de uno de estos proveedores, el médico recibe un pago por dicho servicio. • Algunos hospitales de nuestra red reciben pagos mensuales acordados a cambio de proporcionar servicios hospitalarios para los Miembros. Otros hospitales reciben honorarios por los servicios prestados, o bien reciben un pago fijo por día de hospitalización. • Una Afección aguda. • Una Afección crónica grave. • Un embarazo. • Una enfermedad terminal. • Generalmente, Sharp Health Plan acuerda un pago mensual para cada PMG y para algunos de los hospitales contratados a cambio de los servicios, incluidos los servicios de remisión, dentro del programa para cualquier Miembro del Plan que reciba la atención del PMG o del hospital. • Una cirugía o un procedimiento pendiente que estaba previamente programado para que se realizara en el plazo de 180 días a partir de la fecha de vigencia de la cobertura de este Plan o de la fecha en que su proveedor deja de prestar servicios en la Red del plan. 49 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. • Al finalizar el año, los costos reales de los servicios se comparan con el presupuesto acordado. Si el costo real de los servicios es inferior al acordado en el presupuesto, el PMG o el hospital comparte sus ahorros como un incentivo para seguir prestando servicios de cuidado de la salud de calidad a los Miembros del Plan. Si acepta los servicios de salud para la maternidad subrogada, nos cede automáticamente el derecho de recibir los pagos que les corresponderían a usted o a su beneficiario designado mediante el acuerdo de maternidad subrogada, independientemente de si esos pagos están destinados a gastos médicos o no. Para proteger nuestros derechos, también tendremos dichos pagos en garantía. Esos pagos se aplicarán primero para cubrir nuestra garantía. La asignación y nuestra garantía no excederán el monto total de su obligación con nosotros, la cual se detalla en el párrafo anterior. • Si desea obtener más información, comuníquese con Atención al Cliente. También puede obtener más información de su proveedor de cuidado de la salud o del PMG que haya seleccionado. En el plazo de 30 días calendario después de celebrar el acuerdo de maternidad subrogada, debe enviar un aviso por escrito del acuerdo en el que se incluyan los nombres y las direcciones de las otras partes del acuerdo, y una copia de cualquier contrato u otros documentos que expliquen el acuerdo a la siguiente dirección: ¿Cómo puede participar en la política del Plan? El Plan ha conformado un comité asesor de Miembros (llamado “Comité Asesor de Políticas Públicas”) para que los Miembros participen en la toma de decisiones y, así, garanticen que los Proveedores del plan que prestan servicios de cuidado de la salud a usted y a su familia brinden servicios con comodidad, dignidad y conveniencia a los pacientes. Al menos una vez al año, el Plan envía un boletín informativo para Miembros que incluye una descripción del sistema para que puedan participar en la toma de decisiones sobre la política del Plan, junto con los cambios materiales implementados que afectarán la política del Plan. Sharp Health Plan Customer Care Attention: Third Party Liability 8520 Tech Way, Suite 200 San Diego, CA 92123 Debe completar y enviarnos todos los consentimientos, permisos, autorizaciones, formularios de garantía y otros documentos que sean razonablemente necesarios para que podamos determinar la existencia de algún derecho que podamos tener conforme a la sección “¿Qué ocurre si celebra un acuerdo de maternidad subrogada?” y para hacerlo cumplir. No debe tomar ninguna medida en contra de nuestros derechos. ¿Qué ocurre si celebra un acuerdo de maternidad subrogada? Un acuerdo de maternidad subrogada es aquel en el cual usted acuerda quedar embarazada y entregar el niño a otra persona que tiene intenciones de criarlo. Si su sucesor, padre, madre, tutor o curador presenta una reclamación en contra de un tercero conforme al acuerdo de maternidad subrogada, su sucesor, padre, madre, tutor o curador y cualquier convenio o sentencia logrado por el sucesor, padre, madre, tutor o curador quedarán sujetos a nuestras garantías y a otros derechos del mismo modo en que ocurriría si usted presentara la reclamación en contra del tercero. Podemos ceder nuestros derechos para hacer valer nuestras garantías y otros derechos. Usted deberá pagar cualquier monto que pague el Plan por los Beneficios cubiertos que reciba en relación con la concepción, el embarazo, el parto o los cuidados del recién nacido conforme a un acuerdo de maternidad subrogada (“servicios de salud para la maternidad subrogada”). Su obligación de pagarnos los servicios de salud para la maternidad subrogada se limita a la compensación que tiene derecho a recibir conforme al acuerdo de maternidad subrogada. 50 GLOSARIO Sabemos que la información sobre los planes de salud puede resultar confusa; por esta razón, destacamos las siguientes palabras con mayúscula inicial en toda la información y en todos los materiales de Sharp Health Plan para que sepa que puede encontrar su definición en este glosario. Afección que es gravemente debilitante hace referencia a enfermedades o afecciones médicas que causan una morbilidad irreversible importante. Apelación se refiere a una expresión oral o escrita para solicitar la reevaluación de una determinación específica tomada por el Plan o por cualquiera de sus subcontratistas autorizados (Grupos médicos del plan). La determinación en cuestión puede ser el rechazo o la modificación de un servicio solicitado. (También puede denominarse “Determinación adversa de beneficios”). Actividades de la vida diaria (ADL) se refiere a las tareas básicas de la vida cotidiana, como comer, bañarse, vestirse, ir al baño, trasladarse (por ejemplo, moverse de la cama a una silla). Acuerdo colectivo hace referencia al acuerdo escrito que se establece entre el Plan y un Empleador que proporciona cobertura para los Beneficios cubiertos que se brindarán a los Miembros cuya elegibilidad se relaciona con dicho Empleador. Área de servicio hace referencia a todos los códigos postales en el área geográfica del condado de San Diego, en California. Autorización se refiere a la aprobación de los Beneficios cubiertos por parte del Grupo médico del plan (PMG) o del Plan del Miembro. (Una solicitud de Autorización también se puede denominar “reclamación previa al servicio”). Afección aguda hace referencia a una afección médica que se caracteriza por la manifestación de síntomas debido a una lesión, enfermedad o a otro problema médico que requiere atención médica inmediata y que tiene una duración limitada. Beneficios cubiertos se refiere a aquellos insumos y servicios Médicamente necesarios que los Miembros tienen derecho a recibir de conformidad con el Acuerdo colectivo y que se describen en la Evidencia de cobertura. Afección crónica se refiere a una afección médica, ya sea una enfermedad u otro problema o trastorno médico que sea grave por su naturaleza y que persiste sin que se logre una recuperación total, que empeora durante un período prolongado, o bien que requiere un tratamiento continuo para mantener la remisión o para prevenir el deterioro. Beneficios suplementarios se refiere a los servicios de Inseminación artificial, servicios de audición, medicamentos recetados para pacientes ambulatorios y servicios de la visión. Los Copagos para Beneficios suplementarios no se aplican al Desembolso máximo anual. Afección médica de emergencia se refiere a un problema médico que se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad, incluido el dolor grave, que una persona no especializada podría suponer, de forma razonable, que la falta de atención inmediata ocasionaría lo siguiente: Centro de enfermería especializada (SNF) es un centro de rehabilitación integral independiente o una unidad diseñada especialmente dentro de un hospital con licencia del estado de California para proporcionar cuidado de enfermería especializada. 1. Peligro grave de la salud del paciente. 2. Deterioro grave de las funciones corporales. Cónyuge se refiere a la Pareja, la esposa o el esposo legalmente casados del Empleado inscrito. Según los criterios de elegibilidad de CalPERS, también abarca a la Pareja doméstica del Empleado inscrito. 3. Disfunción grave de algún órgano o parte del cuerpo. Afección que amenace la vida hace referencia a enfermedades o afecciones médicas en las que la probabilidad de muerte sea alta, a menos que se interrumpa la evolución de la enfermedad o a enfermedades o afecciones médicas con resultados posiblemente letales, en las que el criterio de valoración de la intervención clínica es la supervivencia. Copago hace referencia al arancel que el Proveedor del plan o sus subcontratistas pueden cobrar directamente a un Miembro y que este debe pagar para recibir un Beneficio cubierto particular en el momento en que se le presta el servicio. 51 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Dependiente se refiere al Cónyuge legalmente casado con el Empleado inscrito, a su Pareja o a su hijo (incluye hijos adoptados o hijastros), quienes cumplen con los requisitos de elegibilidad antes mencionados en esta Evidencia de cobertura, están inscritos en el Plan y por quienes el Plan recibe Primas. Enfermedad mental grave se refiere a uno o más de los siguientes nueve trastornos en personas de cualquier edad: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar (enfermedad maníaco-depresiva), trastornos depresivos mayores, trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de desarrollo generalizado o autismo, anorexia nerviosa o bulimia nerviosa. Desembolso máximo se refiere al monto total máximo que usted paga cada año por sus Copagos y Deducibles a cambio de los Beneficios cubiertos, sin incluir los Beneficios suplementarios. Equipo médico duradero (DME) hace referencia al equipo médico apropiado para usar en el hogar, diseñado para uso reiterado. No suele ser necesario si la persona no está enferma o lesionada y sirve, principalmente, para fines médicos. Desembolso máximo familiar hace referencia al Desembolso máximo que se aplica a un Suscriptor o a los Dependientes del Suscriptor inscritos en Sharp Health Plan. Farmacia del plan se refiere a cualquier farmacia con licencia del estado de California que proporciona servicios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios a los Miembros mediante un acuerdo con el Plan. Puede consultar cuáles son las Farmacias del plan en el Directorio de proveedores. Desembolso máximo individual se refiere al Desembolso máximo que se aplica a un Suscriptor o Dependiente inscrito en Sharp Health Plan. Determinación adversa de beneficios (ABD) se refiere a la decisión de Sharp Health Plan de rechazar, reducir, interrumpir o no pagar todo o parte de un beneficio por los siguientes motivos: Formulario de medicamentos se refiere a la lista continuamente actualizada de medicamentos cubiertos por el Plan. Un Formulario de medicamentos mejora la calidad de la atención, puesto que promueve el uso de medicamentos recetados, cuya seguridad y efectividad se ha demostrado, y que producen mejores resultados en los pacientes. Los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios están cubiertos por CVS/Caremark como Beneficio suplementario. 1. La determinación sobre la elegibilidad de una persona para participar en este Plan de Sharp Health Plan. 2. La determinación de que un beneficio no está cubierto. 3. La determinación de que un beneficio se considera experimental o en investigación o que no es Medicamente Necesario ni apropiado. Fuera del área se refiere a los servicios recibidos cuando un Miembro se encuentra fuera del Área de servicio. La cobertura Fuera del área incluye los Servicios de emergencia o de atención de urgencia debido a la manifestación repentina de síntomas de gravedad tal que requieran atención médica inmediata para evitar el deterioro grave de la salud de un Miembro. Estos síntomas se pueden producir a causa de una enfermedad o lesión impredecible o de alguna complicación de una afección existente, incluido el embarazo, para la cual no se puede postergar el tratamiento hasta que el Miembro regrese al Área de servicio. Directorio de proveedores se refiere al listado de médicos, hospitales y otros Proveedores del plan aprobados por el Plan en la Red del plan del Miembro, que se actualiza periódicamente. Empleador se refiere a cualquier persona, empresa, sociedad privada o benéfica, asociación o agencia pública que esté comprometida activamente con un negocio o servicio; que no haya sido creada principalmente para adquirir contratos de planes de servicio de cuidado de la salud y que establezca una relación entre empleado y Empleador de buena fe. Los servicios médicos Fuera del área se cubrirán para satisfacer sus necesidades médicas inmediatas. El seguimiento correspondiente después del Servicio de emergencia o de atención de urgencia debe estar autorizado por Sharp Health Plan y estará cubierto hasta que sea prudente transferir al Miembro a su Área de servicio del Plan. 52 Grupo médico del plan (PMG) hace referencia a un grupo de médicos organizados bajo una entidad legal o contratados por esta, que cumplen con los criterios del Plan para participar en este. El PMG ha celebrado un acuerdo con el Plan para proporcionar Servicios profesionales y ponerlos a disposición de los Miembros, y para brindarles a los Miembros otros Beneficios cubiertos y coordinar estos beneficios como contratista independiente. El grupo está incluido en la Red del plan del Miembro. Médicamente necesario se refiere al tratamiento o servicio necesario para proteger la vida; para prevenir una enfermedad o incapacidad; para diagnosticar, tratar o controlar una enfermedad o una lesión, o para aliviar el dolor intenso. El tratamiento o servicio debe tener estas características: Hospital del plan se refiere a una institución con licencia del estado de California como un hospital de cuidados intensivos que proporciona ciertos Beneficios cubiertos a los Miembros conforme a un acuerdo con el Plan y que está incluido en la Red del plan del Miembro. 2. Cumplir con estándares de práctica reconocidos. 1. Estar basado en evidencias clínicas ampliamente aceptadas. 3. Ofrecer seguridad y efectividad comprobadas para la afección médica del Miembro. Proporcionarse en el nivel y entorno correcto de atención en función de la afección médica del Miembro. Incapacidad total hace referencia a un Miembro que es incapaz de mantener un empleo por sus propios medios debido a una lesión, enfermedad o afección que lo incapacita física o mentalmente, y que depende, principalmente, de la asistencia y del mantenimiento del Suscriptor. Para determinar si un Miembro padece una Incapacidad total, se realizan evaluaciones objetivas, sujetas a los estándares médicos profesionalmente reconocidos. Médico de cuidado primario (PCP) se refiere al Médico del plan, posiblemente afiliado a un PMG, que es elegido por un Miembro o asignado a este y que forma parte de la Red del plan del Miembro. Dicho médico es el principal responsable de supervisar, coordinar y proporcionar el cuidado inicial del Miembro, además de mantener la continuidad de la atención y de proporcionar remisiones para los Beneficios cubiertos del Miembro. Los PCP incluyen a los médicos generales y a los médicos de familia, a los especialistas en medicina interna, pediatras, obstetras y ginecólogos calificados que tienen la capacidad de prestar servicios de cuidado primario y aceptan la responsabilidad de hacerlo. Inseminación artificial se refiere a la colocación de esperma por medio de una jeringa en la vagina, en el área cercana al cuello del útero o directamente en el útero. Esta técnica se utiliza para superar problemas de capacidad sexual, sortear dificultades en la interacción entre el esperma y la mucosa cervical, maximizar la calidad del esperma y utilizar donantes de esperma. Médico del plan se refiere a cualquier médico, osteópata o podiatra con licencia en el estado de California, que ha acordado prestar Servicios profesionales a los Miembros, ya sea a través de un acuerdo con el Plan o como Miembro de un PMG, y está incluido en la Red del plan del Miembro. Insumos médicos desechables hacen referencia a los insumos médicos consumibles o descartables por naturaleza que no admiten el uso repetido ni el uso de más de una persona, como vendas, vendas elásticas, almohadillas absorbentes para la incontinencia y medias de compresión. Miembro se refiere a un Empleado inscrito, o al Dependiente de un Empleado inscrito, que se haya afiliado al Plan conforme a las disposiciones del Acuerdo colectivo y por quien se han pagado las Primas vigentes. Manejo de la utilización se refiere a la evaluación de la adecuación, la necesidad médica y la eficiencia de los centros de atención y de los servicios de cuidado de la salud de acuerdo con las pautas o los criterios establecidos y conforme a las disposiciones del plan de beneficios de salud vigentes. 53 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Pareja se refiere a una persona que ha establecido su elegibilidad para tener este Plan al cumplir con todos los requisitos que se detallan a continuación. Todos los Empleadores que ofrecen cobertura a los Cónyuges de los empleados también deben ofrecer cobertura a las Parejas registradas. Plan se refiere a Sharp Health Plan. 1. Las dos personas están de acuerdo en ser responsables de manera conjunta por los gastos básicos de vida de cada una mientras dure la relación de Pareja. Programa de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios se refiere al programa administrado por CVS Caremark que brinda cobertura para ciertos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios son aquellos medicamentos autoadministrados que cuentan con la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) federal para ser vendidos en farmacias minoristas o de orden por correo, y que no son ofrecidos para uso en pacientes internados. Consulte el folleto de la Evidencia de cobertura del Plan de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios de CVS para consultar la información detallada sobre el Programa de Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios. Prima se refiere a los montos mensuales que el Miembro o CalPERS adeuda y debe pagar por adelantado al Plan a cambio de la prestación de los Beneficios cubiertos a los Miembros. 2. Ninguna de estas personas está casada ni tiene otra Pareja. 3. Estas dos personas no mantienen lazos sanguíneos de manera tal que les pudiera impedir el casamiento en este estado. 4. Ambas personas deben tener 18 años de edad o más. 5. Ambas personas deben ser capaces de acuerdo mutuo en la Pareja. 6. Cualquiera de las siguientes opciones: a) Las personas son miembros del mismo sexo. b) Una de ellas, o las dos, cumplen con los requisitos de elegibilidad establecidos por el título II de la Ley de Seguridad Social (42 U.S.C., sección 402[a], beneficios del seguro de jubilación) o por el título XVI de la Ley de Seguridad Social (42 U.S.C., sección 1381, personas de avanzada edad). Independientemente de cualquier otra disposición de esta sección, las personas de distinto sexo no pueden conformar una Pareja a menos que una o ambas personas sean mayores de 62 años. Proveedores del plan se refiere a los médicos, hospitales, Centros de enfermería especializada, agencias de servicios de salud a domicilio, farmacias, empresas de transporte médico, laboratorios, centros de radiografías, abastecedores de Equipo médico duradero y otras entidades o profesionales de cuidado de la salud autorizados que forman parte de la Red del plan del Miembro y que proporcionan Beneficios cubiertos a los Miembros mediante un acuerdo con el Plan. Los Proveedores del plan también incluyen proveedores de servicios, profesionales o paraprofesionales idóneos de autismo que son parte de la Red del plan del Miembro y que ofrecen Beneficios cubiertos a los Miembros a través de un contrato con el Plan. 7. Ninguno de los integrantes de la Pareja ha presentado una Declaración de Pareja Doméstica ante la Secretaría del Estado conforme a esta división que no haya finalizado según la sección 299. Reclamo se refiere a una expresión de disconformidad oral o escrita con respecto al Plan o al Proveedor, que incluye inquietudes sobre la calidad de la atención. 8. Ambos presentaron una Declaración de Pareja Doméstica ante la Secretaría del Estado conforme a esta división. Red del plan se refiere a la red de proveedores seleccionados por CalPERS o el Miembro, según se indica en la tarjeta de ID del Miembro. Los Miembros del plan Performance Plus Medicare tienen acceso a la Red del plan Performance. Si así se estipula en el Acuerdo colectivo, la Pareja también incluye a los individuos que cumplen con los criterios 1 a 5 antes detallados y firman una declaración jurada que dé fe de ello. 54 Representante autorizado hace referencia a una persona designada por usted para recibir su información de salud protegida a los fines de brindar ayuda con una reclamación, Apelación, Reclamo u otro asunto. El Representante autorizado debe haber sido designado por usted por escrito en un formulario aprobado por Sharp Health Plan. Los Servicios de atención de urgencia incluyen los servicios de maternidad que se requieren para evitar el deterioro grave de la salud del Miembro o del feto del Miembro, en función de la suposición razonable del Miembro de que padece una afección relacionada con el embarazo para la cual no se puede postergar el tratamiento hasta que el Miembro regrese al Área de servicio. Residencia principal hace referencia al hogar o a la dirección en la que el Miembro vive la mayor parte del tiempo. Una residencia dejará de considerarse Residencia principal si (a) el Miembro se muda sin intenciones de regresar, (b) el Miembro se ausenta de la residencia durante un período superior a los 90 días en el plazo de 12 meses (excepto en el caso de los estudiantes Dependientes). Servicios de emergencia hacen referencia a aquellos Beneficios cubiertos, por ejemplo Servicios y atención de emergencia, proporcionados dentro o fuera del Área de servicio que se indican de forma inmediata para el tratamiento de una Afección médica de emergencia. Servicios profesionales se refiere a aquellos servicios de diagnóstico y tratamiento profesionales que se detallan en la Evidencia de cobertura, y que proporcionan los Médicos del plan y otros profesionales de la salud. Revisión médica independiente (IMR) se refiere a la revisión que realiza un especialista médico designado por el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC). Se realiza una IMR cuando el Plan o un Proveedor del plan se niega a brindar la atención solicitada, la retrasa o la modifica, especialmente, en caso de rechazar un tratamiento experimental o en investigación para una Afección que amenace la vida o una Afección que es gravemente debilitante, o en caso de rechazar un servicio de cuidado de la salud por no considerarlo Médicamente necesario. El proceso de IMR se suma a cualquier otro procedimiento disponible en el Plan. Servicios y atención de emergencia hacen referencia a lo siguiente: 1. Las pruebas de detección médica, los exámenes y las evaluaciones a cargo de un médico o, en la medida en que lo permita la ley vigente, de algún miembro del personal adecuado bajo la supervisión de un médico, a fin de determinar si existe una Afección médica de emergencia o un Trabajo de parto activo y, en caso de ser así, la atención, el tratamiento y la cirugía a cargo de un médico si son necesarios para aliviar o eliminar la Afección médica de emergencia, dentro de las posibilidades del centro de atención. Servicio de cuidado de la salud en disputa es cualquier servicio de cuidado de la salud elegible para la cobertura y el pago conforme a su plan de Sharp Health Plan, que Sharp Health Plan o alguno de sus proveedores ha negado, modificado o retrasado, de manera total o parcial, porque el servicio no se considera Médicamente necesario. 2. Las pruebas de detección, los exámenes y las evaluaciones adicionales a cargo de un médico o de otro miembro del personal, en la medida en que lo permita la ley vigente y dentro del alcance de su licencia y sus privilegios clínicos, a fin de determinar si existe una Afección médica de emergencia psiquiátrica, y la atención y el tratamiento necesarios para aliviar o eliminar la Afección médica de emergencia psiquiátrica dentro de las posibilidades del centro de atención. Servicios de atención de urgencia se refieren a los servicios destinados a proporcionar la atención médica que se necesita con urgencia de manera oportuna cuando el PCP haya determinado que usted requiere estos servicios o cuando usted se encuentre Fuera del área y requiera Servicios de atención de urgencia. Los Servicios de atención de urgencia hacen referencia a aquellos servicios prestados, tanto dentro como fuera del Área de servicio del Plan, que se deben brindar dentro de un período corto, generalmente dentro de las 24 horas, a fin de evitar un deterioro grave de la salud del Miembro debido a una enfermedad, una lesión o una complicación de una afección existente, que incluye el embarazo, por lo que el tratamiento no se puede postergar. 55 Atención al Cliente: Llame a la línea gratuita al 1-855-995-5004, de 7:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Suscriptor (también conocido como “Empleado inscrito”) es la persona inscrita en el Plan, por quien Sharp Health Plan ha recibido las Primas correspondientes y en cuyo empleo o estado se basa la elegibilidad para la inscripción, excepto en caso de dependencia familiar. 1. Como consecuencia del Trastorno mental, el niño presenta una incapacidad considerable en, al menos, dos de las siguientes áreas: cuidado personal, desempeño escolar, relaciones familiares o capacidad de relacionarse en la comunidad, y ocurre, al menos, una de las siguientes situaciones: a) el niño corre el riesgo de ser separado de su hogar, o bien ya ha sido separado del hogar; o b) el trastorno y la incapacidad mental han estado presentes durante más de seis meses o probablemente continúen durante más de un año si no recibe tratamiento. Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud es una lista de los Beneficios cubiertos más comunes y de los Copagos vigentes para el plan de beneficios específico adquirido por CalPERS. La Tabla de cobertura y beneficios del plan de salud se encuentra en la página 1 de esta Evidencia de cobertura. Trabajo de parto activo hace referencia a una Afección médica de emergencia que se produce durante el trabajo de parto en el momento en que ocurre una de las siguientes situaciones: 2. El niño presenta una de las siguientes condiciones: características psicóticas, riesgo de suicidio o de violencia debido al trastorno mental. 3. El niño cumple con los requisitos de elegibilidad para recibir educación especial, de conformidad con el capítulo 26.5 (desde la sección 7570) de la división 7 del título 1 del Código del Gobierno. 1. Una mujer tiene contracciones (se supone que una mujer que tiene contracciones está en trabajo de parto verdadero, a menos que un médico o una persona calificada, después de un período de observación razonable, determine que la mujer está en trabajo de parto falso). Tratamiento de salud del comportamiento se refiere a los Servicios profesionales y a los programas de tratamiento, incluidos el análisis aplicado del comportamiento y los programas de intervención del comportamiento basados en evidencia, que desarrollan o restauran, en la mayor medida posible, el desempeño de un individuo con trastornos generalizados del desarrollo o autismo y que cumplen con los siguientes criterios: 2. No hay tiempo suficiente para efectuar el traslado seguro a otro hospital antes del parto. 3. El traslado podría poner en peligro la salud o la seguridad de la paciente o de su hijo por nacer. Trastorno emocional grave (SED) se refiere a uno o más Trastornos mentales, según se definen en la edición más reciente del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, que incluyen síndrome de Rett, trastorno desintegrativo de la infancia, síndrome de Asperger y otros trastornos generales del desarrollo no especificados (incluido autismo atípico), de acuerdo con el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en la revisión IV del texto (junio de 2000), que no sean un trastorno por el uso de sustancias primario ni trastornos del desarrollo, que ocasionan un comportamiento inadecuado para la edad del niño de acuerdo con las normas de desarrollo esperadas. También debe presentar una o más de las siguientes características: 1. Un Proveedor del plan autorizado indica el tratamiento. 2. Un proveedor de servicios, profesional o paraprofesional idóneo de autismo que tiene contrato con el Plan provee el tratamiento. 3. El tratamiento se provee según un plan de tratamiento que tiene metas mensurables durante un período específico y que está desarrollado y aprobado por el proveedor de servicios de autismo idóneo para el paciente específico que recibe el tratamiento. 4. El plan de tratamiento es revisado, al menos, cada seis meses por un proveedor de servicios de autismo idóneo, se modifica cada vez que se considera apropiado y cumple con las disposiciones que exige la ley. 56
