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Resumen de Beneficios
ORANGE
2016 OSCEOLA
SEMINOLE
H5471-043
H5471_SHPPDSB043S_2016 ACCEPTED
Simply More (HMO)
Condados de Orange, Osceola y Seminole
1 de Enero del 2016 al 31 de Diciembre del 2016
Este folleto describe brevemente los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los
servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios,
llámenos y pida la “Evidencia de cobertura”.
Tiene opciones para obtener los beneficios de Medicare
■Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare con cargo por servicio).
Medicare Original está administrado directamente por el gobierno federal.
■ Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo,
Simply More (HMO)).
Consejos para comparar las opciones de Medicare
Este folleto del Resumen de Beneficios describe brevemente los servicios que cubre Simply More (HMO) y lo que usted
debe pagar.

Si desea comparar nuestro plan con otros planes de cuidado de la salud de Medicare, solicíteles a los otros planes
que le brinden los folletos del Resumen de Beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está
disponible en http://www.medicare.gov.

Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual vigente
“Medicare & You” (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en http://www.medicare.gov o solicitar una
copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los siete días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Secciones de este folleto
■Aspectos importantes sobre Simply More (HMO)
■Primas mensuales, deducibles y límites en las cantidades que usted paga por los servicios cubiertos
■Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
■Beneficios de medicamentos recetados
Este documento está disponible en otros formatos como letra grande y Braille.
Este documento está disponible en otros idiomas. Para obtener información adicional,
llámenos sin cargo al (888) 577-0212 (TTY/TDD 711).
This document may be available in a non-Spanish language. For additional information,
call us toll-free at (888) 577-0212 (TTY/TDD 711).
Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios
1–
Aspectos importantes sobre Simply More (HMO)
Horarios de atención
■Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, atendemos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
■ Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, atendemos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.
Números de teléfono y sitio web de Simply Level (HMO SNP)
■ Si está afiliado a este plan, llámenos sin cargo al (877) 577-0115 (TTY/TDD 711).
■ Si no está afiliado a este plan, llámenos sin cargo al (888) 577-0212 (TTY/TDD 711).
■ Nuestro sitio web: http://www.mysimplymedicare.com
¿Quién puede inscribirse?

Para inscribirse en Simply More (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito
en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio.
 Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Florida: Orange, Osceola y Seminole.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?

Simply More (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores.
Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios.
■Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos recetados cubiertos
de la Parte D.
■Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web (www.mysimplymedicare.com).
■
Puede consultar el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web (www.simplyhealthcareplans.com/
medicare/prescription-drug-benefits).
■
O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia del directorio de proveedores y farmacias.
¿Qué cubrimos?
Al igual que todos los planes de cuidado de la salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más.
■Los afiliados de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Es posible que
para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original.
Pero para otros, es posible que deba pagar menos.
■Los afiliados de nuestro plan obtienen más de lo que cubre Medicare Original. En este folleto, se describen
algunos de los beneficios adicionales.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos
para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
■Puede consultar el formulario del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones
en nuestro sitio web: www.simplyhealthcareplans.com/medicare/prescription-drug-benefit/formularies.
■También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo calculo el costo de mis medicamentos?
Nuestro plan agrupa los medicamentos en cinco “niveles”. Deberá consultar el formulario para saber el nivel en el que se
encuentra su medicamento y así determinar su costo. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y
de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de
beneficios: cobertura inicial, brecha en la cobertura y cobertura catastrófica.
–2
Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios
Multi-language
Interpreter
Services
Servicios
de intérprete
multilingüe
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health
or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-877-577-0115. Someone who speaks English
can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que
pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por
favor llame al 1-877-577-0115. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio
gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。
如果您需要此翻译服务，请致电 1-877-577-0115。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是
一项免费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服
務。如需翻譯服務，請致電 1-877-577-0115。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是
一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga
katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng
tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-577-0115. Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos
questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service
d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-577-0115. Un interlocuteur parlant
Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và
chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-577-0115 sẽ có nhân viên nói
tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem
Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-577-0115. Man
wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를
제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-877-577-0115 번으로 문의해 주십시오.
한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.
Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios
3–
Servicios de intérprete multilingüe — (continuación)
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана,
вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы
воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-877-577-0115. Вам
окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Arabic: ‫ للحصول على‬.‫إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا‬
‫سيقوم شخص ما يتحدث العربية‬. 7115-777-777-1 ‫ ليس عليك سوى االتصال بنا على‬،‫ هذه خدمة مترجم فوري‬.‫بمساعدتك‬
‫مجانية‬.
Hindi: हमारे स्वास््य या दवा की योजना के बारे में आपके ककसी भी प्रश्न के जवाब दे ने के लिए
हमारे पास मुफ्त दभ
ु ाषिया सेवाएँ उपिब्ध हैं. एक दभ
ु ाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-877577-0115 पर फोन करें . कोई व्यक्तत जो हहन्दी बोिता है आपकी मदद कर सकता है . यह एक
मुफ्त सेवा है .
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul
nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-577-0115. Un
nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão
que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contactenos através do número 1-877-577-0115. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o
ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan
plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-577-0115. Yon
moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu
odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy
tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-877-577-0115. Ta usługa jest
bezpłatna.
Japanese:当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために
、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、
にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。
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Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios
RESUMEN DE BENEFICIOS
1 de Enero del 2016 al 31 de Diciembre del 2016
Beneficio
PRIMAS MENSUALES, DEDUCIBLES Y LÍMITES EN LAS CANTIDADES QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS
$0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima
¿Cuál es el costo de la prima mensual?
de la Parte B de Medicare.
¿Cuál es el costo del deducible?
Este plan no tiene deducible.
¿Hay algún límite en cuanto a la
cantidad que debo pagar por los
servicios cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes de cuidado de la salud de Medicare,
nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que
paga de su bolsillo por los cuidados médicos u hospitalarios que reciba.
Límites anuales de este plan:
$3,400 por los servicios que reciba por parte de los proveedores
dentro de la red.
Si alcanza el límite de sus gastos de bolsillo, seguirá recibiendo los
servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos la
cantidad total el resto del año.
Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos
compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D.
¿Existe un límite en lo que paga
el plan?
Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios
de la red. Contáctenos para conocer los servicios correspondientes.
Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con un contrato Medicare y un contrato Medicaid con la
Agencia de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA) del estado de la Florida para proveer o coordinar los beneficios a ser
proporcionados a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
NOTA:Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa.
Los servicios marcados con un 2 pueden requerir un referido de su médico.
SERVICIOS Y CUIDADOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
No está cubierto
Acupuntura
Servicio de ambulancia1
Copago de $150
Si ingresa al hospital, no tiene que pagar los servicios de ambulancia.
Los afiliados deben contar con una autorización para recibir los servicios
de Medicare que no sean de emergencia.
Cuidado quiropráctico
Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación
(cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna):
Usted no paga nada
Consulta quiropráctica de rutina (hasta 12 por año):
Usted no paga nada
Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios
5–
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase en contacto con
Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles.
Beneficio
Servicios dentales1
Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con
el cuidado, tratamiento, colocación, extracción o reemplazo de dientes):
Usted no paga nada
Servicios dentales preventivos:
Limpieza (hasta 2 por año):
Usted no paga nada
Radiografías dentales (hasta 3 por año):
Usted no paga nada
Exámenes orales (hasta 2 por año):
Usted no paga nada
El plan ofrece otros beneficios dentales integrales suplementarios.
Para obtener más información, póngase en contacto con el departamento
de Servicios para afiliados.
Servicios y suministros para la
diabetes1,2
Suministros para el control de la diabetes:
Usted no paga nada
Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes:
Usted no paga nada
Calzado terapéutico o plantillas:
Usted no paga nada
Pruebas de diagnóstico, servicios de
radiología y laboratorio, y radiografías
(los costos para estos servicios pueden ser
diferentes si se reciben en un entorno de
cirugía para pacientes ambulatorios) 1,2
Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT):
Copago de $0 a 100, según el servicio prestado
Exámenes y procedimientos de diagnóstico:
Copago de $0 a 100, según el servicio prestado
Servicios de laboratorio:
Usted no paga nada
Radiografías para pacientes ambulatorios:
Copago de $0 a 100, según el servicio prestado
Servicios de radiología terapéuticos (como radioterapia contra el cáncer):
Copago de $0 a 60, según el servicio prestado
Consultas en el consultorio del médico2
Consultas con el médico de cabecera:
Usted no paga nada
Consultas con un especialista:
Copago de $15
Equipo médico duradero
(sillas de rueda, oxígeno, etc.)1
–6
0 a 20% del costo, según el equipo
Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase en contacto con
Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles.
Beneficio
Cuidados de emergencia
Copago de $65 Si ingresa al hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte
del costo por los cuidados de emergencia que reciba. Consulte la sección
“Cuidados hospitalarios para pacientes hospitalizados” de este folleto para
conocer los otros costos.
Está cubierto para los cuidados de emergencia en todo el mundo.
Cuidado para los pies
(servicios de podología)
Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema
nervioso a causa de la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones:
Usted no paga nada
Cuidado de rutina para los pies (hasta 12 consultas por año):
Usted no paga nada
Servicios auditivos1
Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas
relacionados con el equilibrio: Usted no paga nada
Examen auditivo de rutina (hasta 1 por año): Usted no paga nada
Evaluación/ colocación de audífonos (hasta 1 por año):
Usted no paga nada
Audífonos: Copago de $0
Nuestro plan cubre hasta $1,000 para audífonos por año.
Límite de cobertura de beneficios de $500 por oreja, por año para lo
siguiente:
• hasta 2 audífonos para oído interno por año
• hasta 2 audífonos para oído externo por año
• hasta 2 audífonos sobre el oído por año
Cuidado de la salud a domicilio1,2
Usted no paga nada
Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios
7–
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase en contacto con
Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles.
Beneficio
Cuidado de la salud mental1,2
Atención para pacientes hospitalizados:
Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por servicios
de cuidado de la salud mental para pacientes hospitalizados en un
hospital psiquiátrico. El límite de cuidados hospitalarios para pacientes
hospitalizados no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes
hospitalizados brindados en un hospital general.
Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención
de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios.
Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente
hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención
como paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante
60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de
enfermería especializada después de que un período de beneficios ha
terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar
el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios.
No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.
Además, cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días
“adicionales” que cubrimos. Si debe permanecer internado durante más
de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos
60 días adicionales, la cobertura por paciente hospitalizado estará limitada
a 90 días.
Copago de $50 por día a partir del día 1al día 8
Usted no paga nada por día a partir del día 9 al día 90
Consulta para terapia grupal para pacientes ambulatorios:
Copago de $15
Consulta para terapia individual para pacientes ambulatorios:
Copago de $15
Rehabilitación para pacientes
ambulatorios1,2
Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones
de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas):
Usted no paga nada
Consulta para terapia ocupacional:
Copago de $15
Consulta para fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje:
Copago de $15
Servicios de abuso de sustancias para
pacientes ambulatorios1,2
Consulta para terapia grupal: Copago de $50
Consulta para terapia individual: Copago de $50
Servicios de cirugía para pacientes
ambulatorios1,2
Servicios en centro quirúrgico ambulatorio:
Usted no paga nada
Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: Copago de $100
–8
Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase en contacto con
Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles.
Beneficio
Artículos de venta libre
Visite nuestro sitio web para consultar la lista de artículos
de venta libre cubiertos.
Es elegible para un beneficio $15 máximo mensual de para comprar
artículos de venta libre cubiertos (OTC) y productos de salud y bienestar.
Dispositivos protésicos (aparatos
ortopédicos, extremidades artificiales, etc.)1
Dispositivos protésicos: 20% del costo
Servicios de diálisis renal1,2
0 al 20% del costo, según el servicio
Transporte
Usted no paga nada
Suministros médicos relacionados: 20% del costo
Se cubren hasta 24 viajes en una sola dirección en un van para recibir
atención médica.
Servicios de urgencia
Usted no paga nada
Esto NO es cuidado de emergencia.
Servicios de la visión
Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista
(incluso la prueba anual de detección de glaucoma):
Usted no paga nada
Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año):
Usted no paga nada
Lentes de contacto
Copago de $0
Anteojos (lentes y marcos) (1 por año):
Copago de $0
Marcos para anteojos (1 por año):
Copago de $0
Lentes para anteojos (1 por año):
Copago de $0
Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas:
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre hasta $100 para artículos de la visión por año.
Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios
9–
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase en contacto con
Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles.
Beneficio
Cuidado preventivo
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, por ejemplo, los
siguientes:
Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal
Asesoramiento por alcoholismo
Medición de masa ósea
Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía)
Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)
Pruebas de detección de enfermedad cardiovascular
Prueba de detección de cáncer de cuello uterino y de vagina
Pruebas de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de
sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible)
Prueba para detectar la depresión
Pruebas de detección de la diabetes
Prueba de detección de VIH
Servicios de terapia nutricional médica
Exámenes y asesoramiento de la obesidad
Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA)
Detección y asesoramiento de infecciones de transmisión sexual
Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que
no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco)
Vacunas, incluso vacunas contra la gripe, contra la hepatitis B y contra
el neumococo
Consulta preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una vez)
Consulta anual de bienestar
Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante
el año contractual.
Hospicio
– 10
Usted no paga nada si recibe atención en un hospicio certificado
por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de
medicamentos y cuidados de relevo a corto plazo. El hospicio está cubierto
fuera de nuestro plan. Para obtener más detalles, contáctenos.
Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase en contacto con
Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles.
Beneficio
CUIDADOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de atención
Cuidados hospitalarios para pacientes
1,2
de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios.
hospitalizados
Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente
hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención
como paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) durante
60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un centro de
enfermería especializada después de que un período de beneficios ha
terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar
el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios.
No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios.
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación
en un hospital.
Copago de $50 por día a partir del día 1 hasta el día 8
Usted no paga nada por día desde el día 9 hasta el día 90
Usted no paga nada por día desde el día 91 en adelante
Cuidado de la salud mental para
pacientes hospitalizados
Para cuidados de la salud mental para pacientes hospitalizados,
consulte la sección “Cuidado de la salud mental” de este folleto.
Centro de cuidados de enfermería
especializada (SNF)1,2
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de cuidados de enfermería
especializada (SNF).
Usted no paga nada por día desde el día 1 hasta el día 5
Copago de $15 por día desde el día 6 hasta el día 10
Copago de $25 por día desde el día 11 hasta el día 100
Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios
11 –
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase en contacto con
Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles.
Beneficio
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS
¿Cuánto debo Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia1: 20% del costo
pagar?
Otros medicamentos de la Parte B1: 0 a 20% del costo, según el medicamento
Cobertura
inicial
Debe pagar lo siguiente hasta que el costo total anual de medicamentos llegue a los $3,310. El costo
total anual de los medicamentos es el costo total de los medicamentos que paga usted
y la Parte D de nuestro plan.
Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias
de pedido por correo.
Costo compartido minorista estándar
Nivel
Suministro para un mes
Suministro para tres meses
Nivel 1 (medicamento genérico $0
preferido)
Tier 2 (medicamento genérico) Copago de $5
$0
Nivel 3 (medicamento de marca Copago de $35
preferida)
Nivel 4 (medicamento de marca Copago de $75
no preferida)
Nivel 5 (nivel especializado)
33% del costo
Copago de $105
Copago de $15
No ofrecido
No ofrecido
Costo compartido estándar para pedido por correo
Nivel
Suministro para tres meses
Nivel 1 (medicamento genérico $0
preferido)
Tier 2 (medicamento genérico) Copago de $15
Nivel 3 (medicamento de marca Copago de $105
preferida)
Si reside en un centro de cuidados a largo plazo,
paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista.
Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de
lo que pagaría en una farmacia dentro de la red.
Fuera de la red: los medicamentos del plan pueden tener cobertura en situaciones especiales, como
en el caso de enfermedades que tenga mientras esté de viaje fuera del área de servicio del plan donde
no haya una farmacia de la red. Es posible que tenga que pagar una cantidad mayor si compra los
medicamentos en una farmacia fuera de la red. Para obtener más información, póngase en contacto
con nuestro plan.
– 12
Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios
Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, póngase en contacto con
Simply Healthcare Plans, Inc. para obtener detalles.
Beneficio
Brecha en al
cobertura
La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha en la cobertura (también
denominado “período de carencia”). Esto significa que, temporalmente, habrá un cambio en lo que paga
por sus medicamentos. La brecha en la cobertura comienza después de que el costo total anual de los
medicamentos (incluido lo que usted pagó y lo que pagó el plan) llegue a los $3,310.
Durante la brecha en la cobertura, usted debe pagar el 45% del costo del plan por los medicamentos
de marca cubiertos y el 58% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que los
costos lleguen a $4,850, en ese momento finaliza la brecha en la cobertura. No todos los afiliados tienen
una brecha en la cobertura.
En este plan, es posible que pague aún menos por los medicamentos genéricos y de marca incluidos
en el formulario. Los costos varían según el nivel. Consulte el formulario para saber el nivel en el que se
encuentra su medicamento. Consulte la siguiente tabla para saber cuánto le costará.
Costo compartido minorista estándar
Nivel
Nivel 1 (medicamento genérico
preferido)
Tier 2 (medicamento genérico)
Medicamentos
cubiertos
Todos
Suministro para
un mes
$0
Suministro para
tres meses
$0
Todos
Copago de $5
Copago de $15
Costo compartido estándar para pedido por correo
Nivel
Nivel 1 (medicamento genérico
preferido)
Tier 2 (medicamento genérico)
Cobertura
Catastrófica
Medicamentos
cubiertos
Todos
Suministro para
tres meses
$0
Todos
Copago de $15
Cuando alcance la cantidad de $4,850, por los costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos
(incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), deberá
pagar la cantidad que sea mayor entre lo siguiente:
5% del costo; o
un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como
genéricos) y un copago de $7.40 por todos los otros medicamentos.
Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios
13 –
Información adicional
Nuestro plan le ofrece beneficios adicionales que no están incluidos en Medicare Original, tales como:
Afiliación para el gimnasio - Silver Sneakers
Cobertura para una afiliación mensual en el programa de acondicionamiento físico de Silver Sneakers®, incluidos
programas en el hogar y en el gimnasio y uso de los centros de ejercicios de la red que tengan contrato.
Programa de comidas posterior a la hospitalización
Después de recibir el alta como paciente hospitalizado de un hospital o centro de enfermería, reúne los requisitos
para tener hasta diez días (1 comida por día) de comidas congeladas, precocidas y nutritivas que se le entregarán
sin cargo.
Simplemente llame a Servicios para Afiliados después de su alta, brinde su número de identificación de afiliado
de Simply y otra información básica, y un representante coordinará para que un administrador de atención
se comunique con usted para completar una evaluación nutricional y brindarle asesoramiento nutricional. El
administrador de atención puede programar la entrega según sus necesidades de atención médica, diagnóstico o
recomendaciones realizadas por su proveedor.
– 14
Simply Healthcare Plans — Resumen de Beneficios