Download Document

BINOMIO TB - VIH
DR. CARLOS LÓPEZ MARTÍNEZ
LIDER CLINICO ESTATAL EN TB MDR – COORDINADOR DEL CAPASITS LA PAZ
El encuentro histórico entre TB y VIH
Cambios en el panorama
• Hace >3 Millones
de Años  TB
• 1980´s  TB +HIV
Durante mucho tiempo la unica defensa
fue el sistema inmune, enseguida se
intentaron varios tx. empiricos y finalmente
en 1943 se descubrio la Estreptomicina
El VIH es el factor de riesgo mas potente para TB:
> Incidencia de TB.
> morbi/mortalidad, clínica atípica,
Dx. mas difícil, Tx. mas complejo…
1987: primera droga ARV (AZT)
1996: TARAA
• 1990´s  MDR-TB (+/- HIV )
• 2000´s  XDR-TB (+/- HIV )
Mortalidad muy elevada
(> que sin tratamiento);
Elevado riesgo de
exposicion nosocomial
Coinfección TB/VIH
• La coinfección TB/VIH, ya sea como infección tuberculosa
latente o como enfermedad tuberculosa activa, es un
problema importante de salud publica a nivel mundial.
• En el año 2009 se estimaron 1.1 millones de nuevos casos
de coinfección por TB y VIH en el mundo.
• La TB es la causa de muerte de una de cada tres personas con
sida en el mundo.
• Una tercera parte del incremento en los casos de TB a nivel
mundial se atribuye a la propagación del VIH.
El impacto de la coinfección VIH y
tuberculosis es bidireccional.
• La TB al aumentar la CV, acelera la progresión por VIH a
SIDA, y con ello a la muerte.
• La infección por VIH, disminuye los linfocitos CD4 afectando
la presentación clínica y evolución de la tuberculosis, ya que:
≫ Promueve la progresión a enfermedad de personas infectadas
con TB.
El riesgo de progresión de infección por TB a enfermedad es de
5% en personas SIN VIH en los primeros 2 años y luego <5% el
resto de la vida.
En personas con VIH ese riesgo es de 3 a 13% por año,
aumentando a > 30% para el resto de la vida
El impacto de la coinfección VIH y
tuberculosis es bidireccional. (2)
≫ Aumenta la tasa de recurrencia por TB
≫ Al haber mas casos de TB/VIH aumenta el riesgo de
transmisión de TB en la comunidad
≫ Aumenta la mortalidad
≫ Incrementa la demanda al sistema de salud
≫ Favorece el desarrollo de formas de TB extrapulmonar
y BK negativa
Dx. de TBP en personas con VIH
• La TB pulmonar es la forma mas frecuente de TB
en todas las personas con o sin VIH.
• El diagnostico de la TB pulmonar en las personas con
VIH se realiza de la misma forma que en las personas
sin VIH y se basa en:
≫Manifestaciones clínicas
≫Diagnostico bacteriológico
≫Diagnostico radiológico y otros métodos
Manifestaciones clínicas
• A diferencia de la TBP en una persona SIN VIH en la cual
la sintomatología puede ser muy florida.
• Los síntomas mas importantes en una persona con VIH
pueden limitarse a fiebre, tos reciente, perdida de peso y
diaforesis nocturna.
• La tos crónica y la hemoptisis son menos frecuentes
porque hay menos cavitación, inflamación e irritación
endobronquial.
Manifestaciones clínicas
• La tos en la persona con VIH siempre debe ser investigada,
independientemente de sus características o duración.
• Recogiendo muestras de esputo para el diagnostico
bacteriológico de TB.
• El examen físico en general NO ayuda a distinguir la TB
pulmonar de otras infecciones pulmonares y a menudo no hay
signos auscultatorios.
Diagnóstico radiológico y otros métodos
• La TBP con VIH no presenta ningún signo radiológico
patognomónico y el diagnostico de la enfermedad no
se realiza solo con un estudio radiológico.
• La radiografía de tórax sospechosa obliga a tomar en
cuenta la clínica y el nexo epidemiológico, pero sobre
todo a realizar los estudios microbiológicos en todos
los pacientes.
Diagnóstico radiológico y otros métodos
• En una persona con TBP y VIH el grado de
inmunodeficiencia determina la presentación de la
radiografía de tórax.
En la inmunodeficiencia leve la radiografía de tórax no
es diferente a la de un paciente sin VIH (cavitaciones,
infiltrados en los vértices).
En la inmunodeficiencia severa el aspecto de la
radiografía de tórax es a menudo atípico, predominando
la afección linfática y los signos de diseminación
hematogena (infiltrado intersticial difuso o patrón
miliar).
Radiografía de tórax en personas con
VIH y TB pulmonar
Inmunodeficiencia leve
Inmunodeficiencia severa
• Cavitación
Cavitación (muy rara)
• Infiltrados en lóbulos Superiores
Infiltrados en lóbulos inferiores
• Infiltrados bilaterales
Infiltrados unilaterales
• Derrame pleural
Derrame pleural (poco frecuente)
• Linfadenopatía intratorácica (poco frecuente) Linfadenopatía intratorácica
• Fibrosis pulmonar y pérdida de volumen
Infiltrado intersticial difuso
• Consolidación
Rayos X de tórax normal
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO
• Los métodos bacteriológicos son:
≫ Baciloscopia
≫ Cultivo
• La búsqueda de bacilos se realiza en los sintomáticos
respiratorios a través de la baciloscopia.
• El diagnostico definitivo de la tuberculosis pulmonar se
efectúa con el aislamiento del M. tuberculosis en muestras
de esputo o lavado bronco alveolar a través del cultivo.
Baciloscopia
• Examen microscópico directo de muestras de esputo
- Busca bacilos acido alcohol resistentes (BAAR)
mediante la tinción de Ziehl Neelsen.
- Es de bajo costo, de fácil ejecución y los resultados
pueden estar disponibles en pocas horas.
• Es la manera mas costo-efectiva de diagnosticar TB.
A todo paciente con VIH con tos se les solicita tres
muestras de esputo.
El mejor esputo es el primero de la mañana y una manera
practica de recolectar dos o tres muestras es la siguiente:
• Día 1
Muestra 1
El paciente, tras recibir asesoría, recoge
una muestra de esputo el día que consulta en el
establecimiento de salud (debe recogerse en
ambientes especialmente ventilados e idealmente
el personal de salud debe utilizar máscaras N-95,
o bien realizarse al aire libre). Ese día el paciente
recibe un frasco para traer una segunda muestra
al día siguiente.
• Día 2
Muestra 2
El paciente recoge una muestra temprano
por la mañana en su casa y la trae al
establecimiento de salud.
Muestra 3
El paciente recoge una tercera muestra de
esputo en el establecimiento de salud cuando
trae la segunda muestra
Baciloscopia
• Hay que recordar que en la persona CON VIH con leve
inmunodeficiencia la probabilidad de obtener baciloscopias
positivas es igual a la de una persona sin VIH.
• En cambio, en una persona CON VIH en etapa de sida la
probabilidad de obtener baciloscopias positivas esta reducida.
En cualquier caso, las baciloscopias negativas no descartan el
diagnostico de TBP.
• En los casos sospechosos con tos seca puede hacerse uso de la
técnica del esputo inducido.
Novedades en el Diagnostico del Paciente con TB y VIH (3).
Xpert en la Coinfección TB/VIH
• Mayor sensibilidad que el esputo (también en VIH+), cercano
al cultivo
• Evita perder enfermos
• Sensibilidad del 71.7% en BK• Uso en muestras extra pulmonares
• Permite además
• Diferenciar entre M.TB de MOTTs
• Detectar la Resistencia a RIF
• Rápido (2 horas)
Cultivo
• El cultivo de esputo para M. tuberculosis es mucho mas
sensible que la baciloscopia en el diagnostico de la TB
pulmonar, incrementando la confirmación diagnostica
en 15 a 20%.
• Tiene un costo mayor, la accesibilidad es menor, requiere
mayor capacidad técnica y tecnológica y mas tiempo para
dar resultados (de 2 a 6 semanas dependiendo del
método).
EL MÉTODO MAS UTILIZADOS DE CULTIVO ES:
≫ Lowenstein-Jensen.
• Es el mas difundido en el mundo entero.
• Se trata de un método tradicional, en medio solido, utilizando
como base el huevo coagulado con pH cercano al neutro.
• Tiene mayor sencillez de realización, la posibilidad de
hacer conteo de colonias y su bajo costo.
• Inconvenientes: el crecimiento bacteriano lento y de su
lectura manual.
• Para su realización se necesita de un laboratorio equipado,
con adecuado nivel de bioseguridad y personal calificado.
Cultivo
≫ Cultivo en medios líquidos.
• Son una alternativa a los tradicionales
• La lectura se basa en la disminución de O2 y el aumento
del CO2 resultantes de la reproducción del bacilo.
• Disminuye el tiempo de diagnostico a 10 días en
promedio.
• Son de costo superior y requieren de laboratorios con
buen nivel de bioseguridad, personal suficiente y
entrenado.
Cultivo
En las personas con VIH el cultivo del esputo debe ser un examen
de rutina porque:
≫ Aumenta el diagnostico de la TBP, particularmente en pacientes
con enfermedad avanzada que tienden a ser poco baciliferos.
≫ Es necesario para realizar test de tipificación (determinar si es
M. tuberculosis o una micobacteria no tuberculosa).
≫ Para efectuar pruebas de sensibilidad a drogas (PSD)
antituberculosas.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS TÉCNICAS
BACTERIOLÓGICAS DE BACILOSCOPIA Y CULTIVO
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD A DROGAS (PSD)
• Es importante realizar pruebas de sensibilidad para
drogas de primera y/o segunda línea.
• Principalmente donde es frecuente la resistencia a
drogas, o donde esta pone en alto riesgo la vida del
enfermo, como es el caso en personas con VIH.
Las PSD pueden realizarse a través de los siguientes métodos:
Convencionales:
≫ En medios sólidos: Los resultados en general están
disponibles en 4 a 8 semanas.
≫ En medios líquidos: Los resultados pueden estar disponibles
en 4 a 14 días.
Rápidos:
≫ En medios sólidos: No es complejo de realizar y no
requiere equipo sofisticado por lo que puede ser apropiado en
laboratorios con recursos limitados. Es capaz de dar
resultados en 7 días.
≫ Pruebas moleculares: Resultados disponibles en 24 a 72
horas.
A toda persona con VIH con
sospecha de TB pulmonar se
le debe solicitar baciloscopia
de esputo, cultivo y pruebas
de sensibilidad a drogas.
PRUEBA DE TUBERCULINA
• En países de alta prevalencia de TB, la prueba de tuberculina
es de escaso valor en el diagnostico de tuberculosis en
adultos.
• Una prueba de tuberculina positiva por si sola no distingue
entre la infección tuberculosa latente y la enfermedad
tuberculosa activa.
• La vacuna BCG puede condicionar una prueba de tuberculina
positiva en los pacientes con sida, en pacientes severamente
desnutridos o con TB miliar, la prueba de tuberculina puede
ser negativa aunque tengan la enfermedad tuberculosa activa.
Las formas comunes de TB extrapulmonar
asociadas a la infección por VIH son:
≫ Ganglionar
≫ Pleural
≫ Abdominal
≫ Pericárdico
≫Miliar o diseminada
≫Meníngea
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
• En todo paciente con TB extrapulmonar es necesario
investigar tuberculosis pulmonar con baciloscopias y
radiografía de tórax.
• El diagnostico de TB extrapulmonar es difícil.
Los pacientes con TB extrapulmonar se presentan
con síntomas constitucionales (fiebre, sudoración
nocturna, perdida de peso) y síntomas relacionados al
sitio de la tuberculosis.
• El diagnostico de TB extrapulmonar depende de la
disponibilidad de herramientas diagnosticas como
rayos x, ultrasonografia, biopsia y cultivos.
Abordaje diagnóstico de las linfadenopatías
Procedimiento
Examen
Resultado
Diagnóstico
Citología por aspiración
Observación del material
Caseoso
TB
con aguja fina (CAAF)
aspirado
Frotis para BAAR
BAAR presentes
TB
Frotis para citología
Células malignas
Malignidad
Si la CAAF no hace el diagnóstico o sugiere malignidad:
Procedimiento
Examen
Resultado
Diagnóstico
Biopsia de
Observación de corte
Caseoso
TB
Ganglio Linfático
Frotis de corte fresco
para BAAR
Ganglio fresco procesado
Ganglio en formalina
para histología
BAAR presentes
TB*
Cultivo TB positivo
Granuloma y BAAR
Células malignas
TB
TB
Malignida
Las linfadenopatías no tuberculosas también pueden producir linfadenopatías con BAAR presentes en el
frotis.
Categorías para el registro al momento
del diagnóstico
Los pacientes con TB se clasifican al momento del diagnostico en
una de las siguientes categorías:
≫ Nuevo: un paciente que nunca ha tomado medicamentos
antituberculosos o que los ha tomado por menos de un mes.
≫ Recaída: un paciente con TB que recibió tratamiento previo y
que fue declarado curado o con tratamiento terminado y que
nuevamente ha desarrollado TB bacteriológicamente positiva
(esputo o cultivo).
≫ Fracaso: un paciente que después de cinco meses de
tratamiento sigue presentando o vuelve a presentar una
baciloscopia positiva.
Categorías para el registro al momento
del diagnóstico
≫ Abandono o tratamiento posterior a interrupción:
un paciente con TB que después de haber interrumpido por
un mes o mas, regresa a tratamiento bacteriológicamente
positivo.
≫ Tratamiento después de fracaso: un paciente que
inicia un régimen de retratamiento después de haber
fracasado un tratamiento previo.
≫ Transferido: un paciente que ha sido transferido de otro
registro de tuberculosis para continuar tratamiento.
Fármacos para la TB y fármacos para el VIH:
una grande diferencia
• TB: 3 millones de años de epidemia
• VIH: 30 años de epidemia
• Menos de 15 drogas anti-TB
• Existen mas de 30 ARVs, varios en estudio
• Entre ellas, una es extremamente
superior a las demás (Rifampicina).
• Tienen prácticamente la misma potencia.
- 1943-47:
- 1943-48:
- 1944-47:
- 1951-52:
- 1952-54:
- 1955:
- 1957:
- 1960:
- 1961:
- 1963:
- 1963:
- 1980s:
- (2012:
Streptomycina (S)
P.A.S.
Thiacetazona
Isoniazida (H)
Pirazinamida (Z)
Cicloserina (Cs)
Kanamycina (Kn)
Ethionamida (Eth)
Ethambutol (E)
Capreomycina (Cm)
Rifampicina (R)
Fluoroquinolones (Fq)
Bedaquilina)
Grant & Zolopa, 2010
ESQUEMAS DE TX. ANTI TB
ABREVIATURAS DE FARMACOS
ANTI TUBERCULOSOS
Drogas Anti Retro Virales
El esquema base suele incluir: 2ITRAN+1ITRANN
AZT/TDF+ 3TC/FTC + EFV/(NVP)
¿Que ARVs usar en el co-infectado TB/VIH?
Rifampicina induce el Cyt.P450 = reduce los niveles de los IP
( 80%), los ITRANN (30-50% de NVP) y en % menor de EFV) y
otros, por tanto:
Disminuye la Efectividad Antivírica y
Aumenta la formación de Resistencias
¿ Cuando iniciar los tratamientos
en el co-infectado??
¿ CUANDO INICIAR EL TX. ANTI-TB?
En el momento
del diagnóstico
¿ CUÁNDO INICIAR LOS ARV
(CON RESPECTO AL INICIO DEL
TX.DE LA TB)?
Más
controvertido
Estudio SAPIT
Estudio CAMELIA
Mortalidad 8.5 casos/100per/año (ARV <4sem.) vs 26 (>4sem.) en
Mortalidad 18% a las 2 semanas vs. 27% a las 8 semanas
enfermos con <50 CD4
IRIS: 20.1 y 7.7 casos por 100
personas-año
; casos de IRIS mortal
Estudio STRIDE
Mortalidad 15.5% (ARV 2 semanas) vs. 26.6% (8-12
semanas) en pac. con <50 CD4
IRIS: 11% vs. 5%
• TARV temprano: 2 a 4 semanas desde el inicio del Tx. anti-TB
vs. 8 a12 semanas.
• ↓ mortalidad, especialmente en pacientes con <50 CD4
• En los VIH+ con >50 CD4 el beneficio de ARV tempranos (<4 semanas)
no está tan claro
• Pero a expensas de: > riesgo de SIRI (también mortal).
WHO/TB/VIH/2012
•
Iniciar ARV en las primeras 8 semanas de Tx. de la TB.
•
Dentro de las primeras 2 en los co-infectados con muy bajos
CD4 (<50/mm)
•
Riesgo de SIRI.
•
Cuidado con la localización de la TB (ej. Meningitis TB).
Además de los efectos adversos de clase, los ARVs exacerban
los efectos secundarios de los medicamentos para a TB-MDR
Sobreposicion y efectos toxicos aditivos de los ARVs y las DPL y DSL para la TB
Farmacos ARVs
Farmacos anti-TB
Toxicidad
potencialmente
Otros
potencialmente
responsables
responsables
NVP, EFV,
IP (especialmente RTV, y
Hepatotox
juntos a R), ITIAN
Rash
NVP, EFV, ABC
Tox renal
TDF
Neuropatia periferica
d4T, ddI, ddc
Efectos neuro-psiquiatricos
EFV
GI (nausea, vomito)
d4T, AZT, ddI, IP
Dolor abdominal
todos
Mielotox
AZT
H, R, Z
Tambien CTX
H, R, Z, FQ, PAS
Tambien CTX
S, Ak, K, Capr
H, E, Cs, Lzd, Eth/Prot,Inj.
H, Cs, Eth
Z, H, E, Eth/Prot, PAS
Cfz, Eth/Prot, PAS
Tambien CTX
Lzd, Rifabutina, R, H
• RAFAs ligera en 71%, moderada en 63% y severa en 40%.
• 45% GI, 38% neuropatía periférica, 32% hipotiroidismo, 29% síntomas
psiquiátricos y 23% hipokalemia.
• Fármaco responsable suspendido en 40%.
• Manejo al nivel de ambulatorio (poca necesidad de hospitalización)
• RAFAs frecuentes (hasta 70%) pero no mas frecuentes que en
VIH neg. con mismo Tx. anti-TB.
Los pacientes con VIH están
envejeciendo… riesgo de poli patologías
La prevalencia del VIH entre las personas >50 años será el doble en los
próximos 30 años (aumenta la “expectativa de vida”).
Diabetes, patologia cardio-vascular, insuficiencia renal,
podrían complicar el manejo de estos enfermos.
GRACIAS