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Blue Shield 20-350/Ingreso como Paciente
Internado
de TriNet
H12150
Resumen de Beneficios (Para grupos de 300 en adelante)
(Matriz de Cobertura y Beneficios Uniformes del Plan de Salud)
ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN
PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS
BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA
OBTENER UNA DESCRIPCIÓN
DETALLADA DE LOS BENEFICIOS Y LAS
LIMITACIONES DE LA COBERTURA,
CONSULTE LA EVIDENCIA DE
COBERTURA Y EL CONTRATO DEL
PLAN.
Blue Shield of California
Puntos destacados:
Se proporciona por separado una descripción de la cobertura
de medicamentos recetados.
En vigor el 1 de octubre de 2013
Deducible Médico por Año Civil
Copago Máximo por Año Civil1 (Para muchos servicios cubiertos)
Ninguno
$2,000 por persona/
$4,000 por familia
Ninguno
BENEFICIO MÁXIMO VITALICIO
Servicios Cubiertos
Copago del Miembro
SERVICIOS PROFESIONALES
Beneficios profesionales (del médico)

Visitas al consultorio del médico y de especialistas (Nota: Para obtener servicios de
$20 por visita
Obstetricia/Ginecología (OB/GYN, por sus siglas en inglés), las mujeres pueden remitirse a un
obstetra/ginecólogo o a un médico de familia que pertenezca al grupo médico o IPA de su Médico Personal)

Radiografías, patología y laboratorio para pacientes ambulatorios
Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias

Visitas al consultorio (incluye las visitas para aplicarse inyecciones de suero contra las
alergias)
Beneficios de Access+ SpecialistSM,1,2

Visita al consultorio, examen u otra consulta (Solo para consultas y visitas al consultorio
Sin cargo
$20 por visita
$35 por visita
autoderivadas)
Beneficios de salud preventiva

Servicios de salud preventiva (según lo exigido por las leyes federales y de California pertinentes)
SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Beneficios hospitalarios (servicios de los centros)

Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un centro quirúrgico ambulatorio 3

Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital

Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de afecciones o lesiones y
suministros necesarios (Excepto lo descrito en “Beneficios de rehabilitación” y “Beneficios de terapia del
Sin cargo
$100 por cirugía
$150 por cirugía
Sin cargo
Sin cargo
$350 por ingreso

$150 por ingreso
(Comida y
cuarto semiprivado, y suministros y Servicios médicamente necesarios, que incluyen Atención subaguda)
Servicios de enfermería especializada médicamente necesarios para pacientes
internados, que incluyen atención subaguda4,5
COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA

Servicios de la sala de emergencias que no deriven en ingreso hospitalario (No se aplica el
$100 por visita
copago si el miembro ingresa directamente al hospital para recibir servicios como paciente internado)

Servicios del médico de la sala de emergencias
SERVICIOS DE AMBULANCIA
 Transporte autorizado o por emergencia
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Beneficios de medicamentos recetados para
pacientes ambulatorios1
Sin cargo
$50
Se proporciona por separado una descripción de su cobertura de
medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Si usted no tiene
el resumen de medicamentos que acompaña este resumen de beneficios,
comuníquese con el administrador de sus beneficios o llame a Servicio
para Miembros al (800) 894-5565.
PROTÉSICA/ORTÓTICA

Dispositivos y equipos protésicos (Es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio)

Dispositivos y equipos ortóticos (Es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio)
Sin cargo
Sin cargo
An Independent Member of the Blue Shield Association
habla”)
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Beneficios hospitalarios (servicios de los centros)

Servicios del médico para pacientes internados

Servicios de un centro para pacientes internados sin carácter de emergencia
EQUIPO MÉDICO DURADERO

Sacaleches

Equipo médico duradero (la porción que le corresponde al miembro se calcula sobre los cargos
permitidos)
Sin cargo
20%
1
6
SERVICIOS DE SALUD MENTAL (PSIQUIATRÍA)

Servicios hospitalarios para pacientes internados
$350 por ingreso

Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios
$20 por visita
6
SERVICIOS POR DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS (ABUSO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS)
Vea la nota al pie N.º 7

Servicios por dependencia de sustancias químicas y abuso de sustancias adictivas
Sin cobertura
SERVICIOS MÉDICOS A DOMICILIO

Servicios de una agencia de atención de la salud a domicilio (hasta 100 visitas por Año Civil)
$20 por visita

Suministros médicos y servicios de laboratorio (Para los medicamentos especializados, vea
Sin cargo
"Cobertura de medicamentos recetados")
OTROS
Beneficios del programa de atención paliativa

Atención domiciliaria de rutina

Atención de relevo para pacientes internados

Atención domiciliaria continua las 24 horas

Atención general para pacientes internados
Beneficios de atención por embarazo y maternidad

Visitas prenatales y postnatales al consultorio del médico
Sin cargo
Sin cargo
$150 por día
$150 por día
Sin cargo
(Para servicios hospitalarios para pacientes internados, vea “Servicios de Hospitalización”.)
Beneficios de planificación familiar y por esterilidad

Asesoramiento y consulta8

Servicios por esterilidad (la porción que le corresponde al miembro se calcula sobre los cargos permitidos)
Sin cargo
50%
(Diagnóstico y tratamiento de las causas de la esterilidad. Se excluye la fecundación in vitro, los medicamentos
inyectables para tratar la esterilidad, la inseminación artificial y la transferencia intratubárica de gametos [GIFT,
por sus siglas en inglés]).

Ligadura de trompas

Aborto provocado9

Vasectomía9
Beneficios de rehabilitación (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria)

Consultorio (El copago se aplica en todos los lugares de servicio, incluso los entornos profesionales y de
Sin cargo
$100 por cirugía
$50 por cirugía
$20 por visita
centros)
Beneficios de terapia del habla
 Visita al Consultorio: Servicios prestados por terapeutas del habla autorizados (El copago
$20 por visita
se aplica en todos los lugares de servicio, incluso los entornos profesionales y de centros)
Beneficios de atención de la diabetes

Dispositivos, equipos y suministros que no son para pruebas (la porción que le corresponde al
20%
miembro se calcula sobre los cargos permitidos; para los suministros para pruebas, vea Beneficios de
Medicamentos Recetados para Pacientes Ambulatorios.)

Capacitación para el autocontrol de la diabetes
$20 por visita
Beneficios de atención urgente (Programa BlueCard®)
 Servicios urgentes fuera del área de servicio de su médico personal
$50 por visita
Beneficios
Se encuentran disponibles los siguientes beneficios opcionales: dentales, de la vista, para tratar la
opcionales1
esterilidad, por abuso de sustancias adictivas, de quiropráctica o de quiropráctica y acupuntura. Si su
empleador compró alguno de estos beneficios, se proporcionará por separado una descripción del beneficio.
1
2
3
4
5
6
7
Los copagos marcados con un “1" no se acumulan para el copago máximo por año civil. Los copagos y los cargos por servicios que no se acumulan para el copago
máximo por año civil del miembro siguen siendo responsabilidad del miembro después de alcanzar el copago máximo por año civil. Favor de consultar la Evidencia de
Cobertura y el Contrato del Plan para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura.
Para usar esta opción, los miembros deben elegir un médico personal afiliado a un grupo médico o IPA que pertenezca al grupo de proveedores de Access+, que
ofrece la opción Access+ Specialist. Luego, los miembros deben elegir un especialista que pertenezca a dicho grupo médico o IPA. Las visitas de Access+ Specialist
para los servicios de salud mental deben ser proporcionadas por un proveedor participante de la red Mental Health Service Administrator (MHSA, Administrador de
Servicios de Salud Mental).
Es posible que los centros quirúrgicos ambulatorios participantes no estén disponibles en todas las áreas. Independientemente de la disponibilidad de dichos centros,
usted puede recibir servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio afiliado a un hospital; el pago dependerá de
los beneficios de servicios hospitalarios que le ofrezca su plan de salud.
En el caso de los planes que establecen una cantidad de deducible por centro, los servicios con límite de días o visitas se acumulan para el límite máximo de días o
visitas por año civil independientemente de que se haya alcanzado o no el deducible médico del plan.
Los servicios de enfermería especializada están limitados a 100 días previamente autorizados durante un año civil, excepto cuando se reciben por medio de un
programa de atención paliativa proporcionado por una agencia de atención paliativa participante. Este máximo de 100 días previamente autorizados para los servicios
de enfermería especializada es un máximo combinado entre el SNF en una unidad hospitalaria y los centros de enfermería especializada.
Los servicios de salud mental se obtienen mediante el Mental Health Service Administrator (MHSA, Administrador de Servicios de Salud Mental) de Blue Shield,
usando proveedores participantes del MHSA de Blue Shield. Para obtener una lista de las afecciones mentales graves, incluidos los trastornos emocionales infantiles
graves, así como otros detalles de los beneficios, consulte la Evidencia de Cobertura y el Contrato del Plan.
Los servicios de desintoxicación aguda para pacientes internados están cubiertos por el beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, consulte los
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9
10
servicios de hospitalización. Los servicios de desintoxicación médica aguda se obtienen por medio de Blue Shield usando proveedores de la HMO de Blue Shield.
Incluye la colocación de dispositivos intrauterinos (IUD, por sus siglas en inglés) y los anticonceptivos inyectables para mujeres.
Copago por los servicios del médico en el consultorio o en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios solamente. Si el procedimiento se realiza en un centro
de atención hospitalaria, es posible que se aplique un copago adicional correspondiente a los servicios hospitalarios.
Se encuentran disponibles beneficios opcionales para el tratamiento por abuso de sustancias adictivas. Si su empleador compró estos beneficios, se
adjunta al presente una descripción del beneficio con el nombre de "Beneficios para el Tratamiento por Abuso de Sustancias Adictivas".
Los modelos de los planes pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales.
A15814-SP (7/13) KK061713_SP