Download Presentación de PowerPoint - IV Congreso Nacional de Atención

Agenda:
• El fenómeno de la cronicidad
• Necesidad de un nuevo modelo: el CCM y su evidencia
• Instrumento IEMAC:
– Bases conceptuales y metodología de desarrollo
– Descripción de IEMAC y de su escala de puntuación – Utilidades de IEMAC
– Metodología de evaluación
– IEMAC en la web
• Ejercicio práctico: – Selección de intervenciones: votaciones y discusión
• Conclusiones
El fenómeno de la cronicidad
Cronicidad: fenómeno que comprende los efectos de las enfermedades crónicas sobre quienes las padecen, su entorno, la comunidad, el sistema sanitario y la sociedad en su conjunto.
En términos generales, la enfermedad crónica es una condición de salud lenta en progresión, larga en duración y sin solución espontánea, que a menudo limita la funcionalidad, productividad y la calidad de vida de quienes la padecen
Pléyade de efectos de la enfermedad crónica
‐
‐
‐
‐
‐
Sobre la salud individual:
‐ Gravedad, patrón de efectos, duración, necesidad de atención médica y sanitaria, limitaciones para AVD
Morbilidad poblacional:
‐ Prevalencia, impacto (devastadoras o “sutiles”)
‐ Comorbilidad y complejidad
Calidad de vida de los pacientes y sus familias
‐ Dolor, fatiga, movilidad, estrés emocional, relaciones
Impacto social:
‐ Estrés psicosocial, dependencia, disminución de la prosperidad
Impacto económico:
‐ Aumento costes sanitarios, pérdidas de productividad
El fenómeno de la cronicidad
En nuestra era, el impacto físico, mental, social, sanitario y económico de la enfermedad crónica se ha convertido en un problema de magnitud crítica (Centers for Health Care Research and Transformation, 2010).
Debido a las enfermedades crónicas, la esperanza de vida en la mayoría de los condados de EEUU ha disminuido en la última década en relación a las ganancias logradas en otros países desarrollados (Kulkarni, 2011)
El fenómeno de la cronicidad
La cronicidad plantea enormes retos a las sociedades y a los sistemas sanitarios, que:
‐ Fueron diseñados con un patrón epidemiológico diferente
‐ Fueron diseñados con una realidad social diferente
Retos de la cronicidad • El paciente crónico tiene necesidades muy diferentes al paciente con una enfermedad aguda: Va a convivir con su enfermedad un largo periodo de su vida, de forma continua y va a necesitar información, recursos y motivación para manejarla de forma adecuada.
• El modelo actual de sistema sanitario se diseñó hace décadas para atender la morbilidad del momento: enfermedades agudas principalmente. Después se ha desarrollado sin tener el cuenta la evolución del patrón epidemiológico y demográfico
Cronicidad: nueva realidad social
• Foco en la persona y su entorno, en su experiencia vital
• Impacto en la vida cotidiana de pacientes y cuidadores
• Un 30% de los crónicos con más de 5 patologías se declaran en “buena salud” (Thorpe et al, Health Affairs 2007).
• Necesidades sanitarias y sociales cada vez más unidas, lo que implica nuevos modos de relación con los servicios sanitarios
• Nuevo concepto de SALUD, entendida como capacidad de adaptación y automanejo ante los retos físicos, mentales y sociales.
La carga de la cronicidad en España
• En España, casi 20 millones de personas refieren problemas crónicos de salud (INE, 2009). • 41% de varones, 46% de mujeres refieren un problema de salud crónico. Un 76% entre los mayores de 65 años (ESCAV 07). • Las enfermedades crónicas son responsables de:
–
–
–
–
El 80% de las consultas de atención primaria (estimación)
El 62% de las altas hospitalarias (C. Hernández)
El 77% del gasto sanitario (País Vasco)
2/3 del incremento del gasto sanitario
Con la edad aumenta la Comorbilidad… hasta un punto!
•
Cada persona entre 65 y 74 años tiene una media de 2,8 enfermedades crónicas; 3,2 entre mayores de 75 años (MSPSI)
La Comorbilidad aumenta el gasto
El gasto sanitario se
incrementa de acuerdo a
la comorbilidad.
Con más de 5
enfermedades crónicas,
se multiplica por 17
Wolf et al. Arch int Med. 2002
Necesidad de un nuevo modelo
• No existe un modelo universal de gestión de enfermedades crónicas
• Sí existen marcos conceptuales, basados en intervenciones que han demostrado mejores resultados, mediante estudios controlados, en el manejo de pacientes crónicos
Modelos de gestión de enfermedades crónicas
El más reconocido y con mayor evidencia:
Chronic Care Model (CCM)
Del MacColl Institute for Healthcare Innovation
resultado de:
– documentar experiencias de mejora de la gestión de enfermedades crónicas en sistemas integrados de salud
– revisiones sistemáticas de la literatura
– aportaciones de un panel de expertos.
• El CCM ha inspirado otros modelos como el Innovative Care for Chronic Conditions ICCC, y el Expanded CCM.
Chronic Care Model (CCM)
3 planos superpuestos:
-La comunidad, con sus
políticas y múltiples
recursos
-El sistema sanitario, con
sus organizaciones
proveedoras y esquemas
de aseguramiento
-La práctica clínica
http://www.improvingchroniccare.org/
MacColl Institute for Healthcare Innovation
Chronic Care Model (CCM)
Concepto clave: Interacción Productiva
ƒ Evaluación clínica y de habilidades de
autocuidado
ƒ Adaptación del manejo clínico a cada persona
de forma protocolizada
ƒ Plan de cuidados compartido con objetivos
fijados de forma colaborativa
ƒ Seguimiento activo y continuado
Elementos del CCM
La Comunidad
Se establecen nexos
con la comunidad y su
amplia batería de
recursos públicos y
privados: grupos de
autoayuda, programas
comunitarios
Elementos del CCM
Apoyo al
autocuidado
El autocuidado es
esencial en el modelo: el
paciente es su principal
proveedor de servicios.
En el modelo, el sistema
fortalece las
capacidades del
paciente para generar
pacientes competentes.
Elementos del CCM
Organización del
sistema sanitario
La estructura, objetivos y valores
de las organizaciones
proveedoras y su marco de
relación con compradores,
aseguradores y otros proveedores
determinan de forma esencial el
abordaje de la atención a los
pacientes crónicos.
El sistema de pago a la organización, los incentivos por lograr objetivos
de calidad, la visión episódica o continuada de la atención sanitaria, son
determinantes del nivel de prioridad que la organización presta a la atención
a la cronicidad
Elementos del CCM
Diseño del sistema asistencial
La estructura asistencial se
rediseña para responder a
las necesidades de los
pacientes crónicos.
Esto implica desarrollar
equipos efectivos de
trabajo, multidisciplinares y
con una clara atribución de
responsabilidades,
optimizando el trabajo de los
profesionales y enfocándolo
en aquello en lo que son más
eficientes.
La planificación de cuidados es
esencial para el rediseño de la práctica,
el control y seguimiento intensivo es
beneficioso para los pacientes de alto
riesgo.
Elementos del CCM
Apoyo en la toma de
decisiones
La evidencia científica
se integra en la
práctica cotidiana, con
algoritmos de ayuda a la
decisión, sistemas de
alerta y de recuerdo, etc.
Hay un acceso rápido a
expertos que permite el
asesoramiento sin
requerir una derivación
del paciente.
La labor de líderes clínicos locales en
la contextualización de guías de
práctica clínica y formación de los
profesionales, ayuda a salvar la
brecha entre conocimiento científico y
práctica diaria.
Elementos del CCM
Sistemas de información
Las TICs apoyan los procesos de
ayuda a la decisión, dan información
de retorno a los profesionales,
monitorizando y comparando
resultados y ofrecen registros
automatizados de pacientes para
planificar cuidados o para adoptar un
enfoque de salud poblacional
Los sistemas de información permiten el seguimiento adecuado del
paciente, emiten recuerdos y alertas.
Las bases de datos de los registros permiten la identificación de los
pacientes de alto riesgo que requieren un manejo especial
Efecto de las Estrategias de Mejora de la calidad en el
control glucémico de pacientes con diabetes tipo 2
112 estudios en asma, insuficiencia
cardiaca, depresión y diabetes:
Resultados favorables en 4 elementos, si
las intervenciones contienen mas de una
actuación:
-Rediseño prestación servicios
asistenciales
-Apoyo al autocuidado
-Apoyo a la decisión
-Sistemas de información
En las intervenciones de Comunidad y
Organización Sanitaria pocos estudios
para tener resultados concluyentes
Fuente: Am J Manag Care. 2005; 11:478-488
•
•
•
•
•
•
21 estudios, casi todos en EEUU
15 estudios en AP o comunidad, 4 en hospitales, 4 en ambulatorios o/y hospitales)
18 en diabetes, 5 en asma, 3 en CV, 2 en depresión
15 estudios mostraron mejoras estadísticamente significativas; 6 no midieron resultados estadísticamente
Mejoras en resultados finales o procesos al implementar al menos un elemento del CCM
Medición de resultados clínicos/calidad de vida; utilización de recursos, satisfacción de profesionales, experiencia del paciente, resultados financieros
Paciente experto: Impacto en la utilización de servicios y recursos sanitarios Chronic Care Model: Evidencia
ƒ Todos los componentes del modelo, a excepción del apoyo comunitario (sobre el que se carece de un mínimo de estudios), mejoran los resultados clínicos y de proceso.
ƒ El efecto combinado de los componentes del modelo es superior al de las intervenciones aisladas.
ƒ Escasez de estudios de coste‐efectividad e impacto económico del Modelo. ƒRetos: implementación y gestión del cambio
Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic Care Model in the New Millenium. Health Affairs. 2009;28(1): 75‐85.
Tsai AC, Morton SC, Mangione CM, Keeler EB. A metaanalysis of interventions to improve care for chronic illnesses. Am J Manag Care. 2005;11(8):478‐488.
Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness:the Chronic Care Model, Part 2. JAMA. 2002;288(15):1909‐
1914.
Chronic Care Model (CCM): Evidencia
Efecto multiplicador de las intervenciones en el CCM
Número de intervenciones
Unidades de efecto
1 de un mismo elemento
1
2 de un mismo elemento
2,5
3 de un mismo elemento
4,5
3 de diferente elemento
6
4 de diferente elemento
9
Rittenhouse et al. Chronic Care Model: Evidencia
Las organizaciones de EEUU con mejores resultados en manejo de crónicos (HEDIS scores):
ƒ Usan modelos explícitos como el Chronic Care Model
ƒ La organización sanitaria y sus líderes tienen una visión y valores compartidos acerca del manejo de las enfermedades crónicas
ƒ Invierten en tecnologías y en preparación de profesionales en relación a estas patologías
ƒ Cuentan con incentivos alineados entre profesionales e integración asistencial
Managing Chronic Disease: What can we learn from the US experience? King’s Fund research paper. January 2004
Otros modelos de abordaje de la cronicidad
Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q. 1996;74(4):511-44.
WHO. Innovative care for chronic conditions: building blocks for action. Global report WHO/NMC/CCH. Geneva; 2002.
Modelo de estratificación del riesgo de Kaiser
Pirámide de Kaiser
El proyecto IEMAC
Ya tenemos modelos
…y ahora qué?
¿nos sirven para el sistema nacional de salud?
IEMAC: Bases conceptuales
• El proyecto IEMAC surge para hacer operativos los modelos conceptuales existentes en un entorno de sistema nacional de salud, incorporando conceptos adicionales:
• Concepto de sistema, con perspectiva integrada de la atención a la cronicidad: salud pública, atención sanitaria y servicios sociales.
• Base poblacional, con gestión integral de territorios
• Gestión de riesgos, incorporando la estratificación
IEMAC: Autoría
IEMAC: Metodología
Relevancia, viabilidad y evidencia
IEMAC. Expertise del grupo de validación
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Asociaciones de pacientes y pacientes expertos
Calidad
Evaluación de políticas públicas
Servicios sociales
Salud Comunitaria municipal
Salud Pública
Gestores sanitarios
Enfermeras gestoras de casos
Sistemas de información
Economía de la salud
IEMAC. Pilotajes
‰
Macro
„
‰
SESCAM
Meso:
„
„
„
„
„
„
„
Hospital Hellín
Dirección AP Costa Ponent. ICS
Comarca Interior AP Osakidetza
OSI Bidasoa
Red Salud Mental de Bizkaia
Comarca Alto Deba
Comarca AP Uribe
IEMAC 1.0
DIMENSIONES
COMPONENTES
INTERVENCIONES
inicial
6
inicial
33
inicial
256
final
6
final
27
final
80
IEMAC: Descripción del Instrumento
• Incorpora lo mejor de los instrumentos y modelos conocidos:
– el elemento evaluativo del instrumento ACIC
– el marco organizativo de la matriz RAND
– el concepto de estratificación de Kaiser
– la base poblacional de modelos más avanzados (ICCC, Kaiser 2)
• Crea una taxonomía de intervenciones para mejorar la atención a los pacientes crónicos
IEMAC: Descripción del Instrumento
• Modelo adaptado a nuestro entorno: SNS / SRS‐
CCAA.
• Modelo sistémico
• Aplicable a entornos macro, meso y micro
• Integra promoción, salud pública y coordinación con servicios sociales y comunidad
Dimensiones
Dimensión 2. Salud comunitaria
Dimensión 1. Organización del sistema
de salud
1.1 Compromiso con los líderes
1.2 Marco estratégico
1.3 Enfoque poblacional
1.4 Sistema de información, evaluación, mejora e
innovación
2.1 Estrategias comunitarias en los Planes de Salud
2.2 Alianza con los agentes comunitarios
2.3 Conexión del paciente a recursos comunitarios
Dimensión 4. Autocuidado
4.1 Evaluación del paciente para el autocuidado
4.2 Educación terapéutica estructurada
1.5 Sistemas de financiación
4.3 Activación psicosocial del paciente y apoyo mutuo
1.6 Políticas sociales y sanitarias
4.4 Herramientas para facilitar el autocuidado
Dimensión 3. Modelo asistencial
4.5 Toma de decisiones compartida
Dimensión 5. Apoyo en la toma de decisiones clínicas
3.1 Atención centrada en el paciente
5.1 Protocolos y guías compartidas
3.2 Competencias profesionales relacionadas con
la atención
5.2 Formación continuada
3.3 Trabajo en equipo multidisciplinar
3.4 Integración y continuidad asistencial
3.5 Seguimiento activo del paciente
3.6 Innovación en las interacciones entre pacientes
y profesionales
3.7 Gestión clínica de la cronicidad y sistemas de
incentivos
5.3 Consultoría y enlace
Dimensión 6. Sistemas de información
6.1 Información para la gestión y la práctica clínica
6.2 Integración de la información clínica del paciente
6.3 Comunicación de la información clínica entre
profesionales
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO
Esta dimensión se refiere a la transformación del sistema de salud con un
enfoque de mejora de la salud poblacional a través de una visión compartida.
Se apoya en esquemas de financiación adecuados, sistemas de información
que permitan la evaluación, mejora e innovación y el alineamiento de las
políticas sociales y sanitarias.
SALUD COMUNITARIA
Esta dimensión se refiere a la cooperación entre el sistema sanitario y los
recursos, organizaciones e instituciones de la comunidad en la prevención y el
manejo de enfermedades crónicas.
MODELO ASISTENCIAL
Esta dimensión se refiere a cómo avanzar hacia modelos de atención
proactivos que contemplen al paciente en su globalidad, con un enfoque
integrado, por parte de los distintos dispositivos y profesionales que
desempeñan sus funciones de forma planificada, estructurada y coordinada.
AUTOCUIDADO
Esta dimensión se refiere a cómo el paciente se implica en la gestión y
cuidados de su enfermedad. Esto supone el uso eficaz de estrategias de apoyo
y capacitación que faciliten que el paciente adquiera la motivación, los
conocimientos, las habilidades y los recursos necesarios.
APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES
Esta dimensión se refiere a la capacidad del sistema para mejorar los
resultados en salud mediante herramientas de ayuda a la toma de
decisiones, la formación de los profesionales e intercambio de
conocimiento entre quienes prestan atención al paciente crónico.
SISTEMAS DE INFORMACIÓN
Esta dimensión se refiere a la utilización de la información como soporte para
la gestión clínica y poblacional, aportando la información relevante de forma
estructurada, proactiva e integrada entre los distintos subsistemas de
información, para mejorar la atención a los pacientes crónicos.
IEMAC: Escala de puntuación
Cada intervención se puntúa en una escala de 0 a 100, dividida en 5 segmentos.
Criterios de puntuación:
‐ despliegue: profundidad y grado de implantación de la intervención. En la mayoría de las dimensiones, se aplica a la cobertura territorial y/o a la cobertura de las patologías crónicas mas prevalentes. En otras, al grado de implantación en el ámbito de gestión de la intervención
‐ existencia de evaluación sistemática y continuada de resultados de las intervenciones puestas en marcha
‐ introducción de mejoras que conduzcan a la innovación
IEMAC: Escala de puntuación
IEMAC: Escala de puntuación
Segmento 1 (0‐10): Plan de acción o actuaciones aisladas. Despliegue muy limitado (pilotos, planes, diseño de proyectos)
Segmento 2 (15‐35): Plan de acción en marcha, sin evaluación. Despliegue de un 25% (algunos centros, algunos profesionales, algunas patologías)
Segmento 3 (40‐60): Plan desarrollándose de forma sistemática. Se evalúan resultados. Despliegue de un 50% (estamos en marcha)
Segmento 4 (65‐85): Plan de acción evaluado de forma sistemática al menos durante dos años. Despliegue de un 75% (tenemos experiencia, medimos resultados y sabemos qué tenemos que hacer)
Segmento 5 (90‐100): Plan de acción integrado en el modelo asistencial. Despliegue superior al 85%. Se favorece la innovación (somos buenos, nos llaman para contar la experiencia)
IEMAC: Utilidades
• instrumento de autoevaluación de sistemas y organizaciones sanitarias a niveles macro, meso y micro, para conocer su situación basal y los progresos obtenidos tras intervenciones de mejora.
• instrumento de mejora de la calidad al permitir la comparación/benchmarking entre organizaciones sanitarias en cuanto a su orientación hacia la cronicidad.
• hoja de ruta para decisores y planificadores sobre el tipo de intervenciones idóneas para orientar su sistema hacia la cronicidad. IEMAC: Metodología de evaluación
• Definir la organización a evaluar (macro, meso, micro)
• Formar el equipo de evaluación con profesionales de distinto perfil y responsabilidades en la organización
• Familiarizarse con el instrumento y sus dimensiones, componentes e intervenciones, y su escala
• Recoger el máximo de información
• Conducir la reunión de evaluación, siguiendo un orden determinado según tipo de organización
• Puntuar las intervenciones mediante consenso, documentando las intervenciones
IEMAC: Disponibilidad
• Libre acceso en la web www.iemac.org (utilizar según términos y condiciones de uso)
• Titularidad de O+Berri, UMH y MSD
• Evaluaciones gratuitas para organizaciones del SNS y con pago de licencia para entidades con ánimo de lucro centros privados, consultoras)
• 3 tipos de informes:
– De posición
– De evolución
– De posición relativa frente a otras organizaciones
www.iemac.org