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ORIGINAL
Escala sencilla de evaluación del curso del trastorno
bipolar: CGI-BP-M
E.Vieta Pascual, C.Torrent Font,A. Martínez-Arán, F. Colom Victoriano, M. Reinares Gabnepen,A. Benabarre Hernández, M. Comes
Forastero y J. M. Goikolea Alberdi
Programa de Trastornos Bipolares. Centro de la Stanley Research Foundation en Barcelona. Hospital Clínico. Universidad de Barcelona. IDIBAPS.
Barcelona.
A user-friendly scale for the short and long term outcome of bipolar disorder: the CGI-BP-M
Resumen
Summary
Introducción. El trastorno bipolar se caracteriza por su
curso clínico y su gran polimorfismo. Los pacientes pueden
presentar episodios maníacos, hipomaníacos, depresivos o
mixtos, con períodos de remisión parcial o completa. Por
este motivo, la evaluación del curso, gravedad y pronóstico
de la enfermedad es enormemente compleja. La mayor
parte de instrumentos psicométricos disponibles están
diseñados para la evaluación de síntomas agudos de un
tipo específico de episodio.
Material y método. Se presenta la «escala de impresión
clínica global para el trastorno bipolar modificada» (CGIBP-M), que es una versión reducida diseñada por los
autores a partir de la CGI-BP, que a su vez es una
adaptación de la CGI para su uso específico en pacientes
bipolares.
Resultados. La CGI-BP-M exige sólo unos minutos y se ha
demostrado útil en la evaluación de la eficacia de diversos
tratamientos como la olanzapina y la quetiapina, tanto a
corto como a largo plazo, mostrando reducciones
significativas en las puntuaciones de gravedad sintomática
para diversas subescalas tras el tratamiento.
Conclusiones. La CGI-BP-M, una escala sencilla de
evaluación de la enfermedad de los síntomas maníacos,
hipomaníacos, depresivos y mixtos, y de la evolución a
largo plazo del trastorno bipolar, es un instrumento útil
para la evaluación de la eficacia de nuevos tratamientos.
Abstract. Bipolar disorder is a cyclic and polymorphic
disease. Patients may show manic, hipomanic, depressive or
mixed symptoms, and they may be in partial or complete
remission. For this reason, the assessment of the course,
severity and outcome of the disorder is very complex. Most
of the available psychometric instruments have been
designed for the assessment of acute episodes of specific
polarity.
Methods. We present the «modified version of the Clinical
Global Impression for Bipolar Disorder» (CGI-BP-M) a
condensed version of the CGI-BP, which is also an
adaptation of the CGI for bipolar patients.
Results. The CGI-BP-M takes only a few minutes to
complete, and it has proved to be useful in the assessment of
the short and long-term efficacy of several treatments such
as olanzapine and quetiapine. Significant improvements in
several subescales of the CGI-BP-M after treatment with
these compounds are shown.
Conclusions. The CGI-BP-M, a user-friendly scale for the
assessment of manic, hypomanic, depressive or mixed
symptoms, and long-term outcome of bipolar disorder, is a
useful tool for the assessment of the efficacy of several
treatments.
Key words: bipolar disorder, scale, mania, depression.
Palabras clave: trastorno bipolar, escalas, manía,
depresión.
INTRODUCCIÓN
Hasta hace muy pocos años, el interés por la evaluación de la gravedad y el curso del trastorno bipolar era
CORRESPONDENCIA:
E.Vieta.
Departamento de Psiquiatría.
Hospital Clínic Barcelona.
C/ Villarroel 170.
08036 Barcelona.
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más bien escaso. Aparte del litio, la mayor parte de los
tratamientos utilizados para la enfermedad provenían de
la investigación en la esquizofrenia (antipsicóticos), depresión (antidepresivos) y epilepsia (anticonvulsivos).
Las empresas poseedoras de las patentes de dichos fármacos veían el trastorno bipolar como un mercado marginal y el mito del «buen pronóstico» de estos pacientes
entre los clínicos daba una falsa sensación de seguridad.
Al fin y al cabo una recaída cada dos o tres años a pesar
del tratamiento con litio se consideraba una evolución
aceptable. En los últimos años ha resurgido el interés
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Vieta Pascual E, et al. ESCALA SENCILLA DE EVALUACIÓN DEL CURSO DEL TRASTORNO BIPOLAR: CGI-BP-M
TABLA 1. Impresión clínica global para trastorno bipolar modificada (CGI-BP-M)
Depresión
Manía
General
Normal
Mínima
Ligera
Moderada
Marcada
Grave
Muy grave
❏ 1
❏ 1
❏ 1
❏ 2
❏ 2
❏ 2
❏ 3
❏ 3
❏ 3
❏ 4
❏ 4
❏ 4
❏ 5
❏ 5
❏ 5
❏ 6
❏ 6
❏ 6
❏ 7
❏ 7
❏ 7
Gravedad de la enfermedad. Considerando su experiencia con pacientes bipolares, ¿cuál es la gravedad de la enfermedad del paciente?
Para las subescalas de depresión y manía la evaluación de la gravedad de los síntomas refleja la semana anterior. Los estados mixtos se evalúan según la puntuación más alta entre las subescalas de manía y de depresión. Para la subescala general, la evaluación es longitudinal y refleja el período
de tiempo en que el paciente sigue el tratamiento actual enfatizando los episodios más recientes, aunque también puede tomarse como referencia
el año previo.
por el trastorno bipolar y su tratamiento. Los clínicos se
han concienciado de la dificultad del diagnóstico, de la
gravedad de la enfermedad y de la necesidad de alcanzar
una remisión completa duradera, con el mínimo coste
en cuanto a efectos secundarios. A ello no es ajena la
aparición de nuevos fármacos, como los antipsicóticos
atípicos y los nuevos antiepilépticos, que están siendo
profusamente investigados en el tratamiento de los trastornos bipolares. Se echan en falta, sin embargo, instrumentos psicométricos sensibles, válidos y fiables, que
permitan evaluar de forma precisa la evolución de la enfermedad en todas sus formas y la eficacia de los tratamientos. Existen escalas para la manía, como la de Young
o YMRS1 o la de Bech-Rafaelsen o BRMS2 y la de valoración de la manía para clínicos o EVMAC3 que se han
mostrado útiles para la evaluación de la manía aguda,
pero resultan deficientes para la valoración de la hipomanía o los estados mixtos. Se echan en falta, asimismo,
escalas específicas para la depresión bipolar. La mayor
parte de los estudios utilizan escalas pensadas para depresiones unipolares, como la de Hamilton4 o la de
Montgomery-Asberg5.
Si las escalas para la evaluación de episodios agudos
son deficientes e incompletas, la evaluación del curso
longitudinal de la enfermedad, que es la realmente importante, es prácticamente imposible con los instrumentos disponibles. Algunos estudios han utilizado evaluaciones seriadas con tests para episodios agudos6,7, otros
han recurrido al Life-Chart Method8, que es una representación gráfica del curso de la enfermedad, y otros se
han limitado a recoger el número de recaídas9.Se echa de
menos, por lo tanto, un instrumento sencillo que aúne la
evaluación de la gravedad de los episodios agudos y del
curso a largo plazo de la enfermedad.
En 1997, Spearing et al10 publicaron una versión
adaptada de la vieja escala de Guy11, la impresión clínica
global (más conocida por sus siglas en inglés, CGI) para
su uso en pacientes bipolares. La adaptación consistía en
desglosar la CGI de 7 ítems en tres subescalas (manía, depresión y síntomas generales), que podían evaluar tanto
gravedad (desde la normalidad hasta extremadamente
enfermo) como cambio (desde mucho peor a mucho
mejor), y que podían limitarse a valorar la gravedad o el
cambio a corto plazo (una semana) como a largo plazo
(un año). Esta escala intentaba resolver los problemas
planteados más arriba, pero resultaba finalmente algo
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confusa por el solapamiento entre conceptos (gravedad
y cambio, síntomas generales y síntomas maníacos o depresivos) y por el excesivo número de evaluaciones (12
en total).
De ahí surgió la idea de adaptarla para su uso habitual
en clínica e investigación, condensándola significativamente. El resultado es la CGI-BP-M.
CARACTERÍSTICAS DE LA CGI-BP-M
La CGI-BP-M se compone de tres subescalas. Dos de
ellas evalúan la gravedad de los síntomas agudos de manía y depresión. La tercera evalúa la gravedad longitudinal de la enfermedad. Cada subescala tiene 7 escalones
tal como muestra la tabla 1.
La CGI-BP-M está pensada especialmente para la evaluación de los cambios en el curso de la enfermedad inducidos por tratamientos que puedan ser investigados de
forma prospectiva. Para obtener una medida de cambio
(positivo o negativo) inducido por el fármaco o el tratamiento en cuestión, tan sólo debe realizarse la resta entre
la puntuación basal y la de la evaluación final. Por ejemplo, un estudio reciente demostró que la quetiapina asociada a eutimizantes mejoraba significativamente los síntomas maníacos y la evaluación a largo plazo de los cicladores rápidos, como señala la figura 112.
Para la valoración de los episodios agudos,en la manía
pura la subescala fundamental será la de manía, mientras
que para la depresión lo será, obviamente, la de depresión. Para la hipomanía puede utilizarse también como
medida básica la subescala de manía, que aunque no permita capturar síntomas específicos como ocurre con la
escala de Young y otras, sí permite evaluar de forma sensible cambios discretos en la intensidad de los síntomas.
Para los estados mixtos la puntuación principal se obtendrá de la que puntúe más entre la de manía y la de depresión, pero no la media, ya que ello restaría gravedad a
la propia de dicho síndrome.
Para la evaluación de la gravedad longitudinal de la
enfermedad y los cambios inducidos por interacciones
terapéuticas, la evaluación basal de la subescala general
deberá incluir la información disponible respecto a la
evolución de la enfermedad en el año previo a dicha evaluación. Si se desea, dicho período de un año puede modificarse para hacerlo equivalente a la duración de la eva-
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0
CGI-BP General
CGI-BP Manía CGI-BP Depresión
6
5
-0,2
4
-0,4
3
-0,6
2
-0,8
1
-1
0
-1,2
CGI-BP-M
Depresión
-1,4
CGI-BP-M
Manía
Basal
CGI-BP-M
General
Final
-1,6
-1,8
Fig. 2. Ejemplo de utilización de la CGI-BP-M.Estudio de la efectividad de la olanzapina en el tratamiento a largo plazo de pacientes bipolares resistentes al tratamiento convencional.
Adaptada de Vieta E, et al13.
-2
Fig. 1. Reducción de la gravedad de los síntomas maníacos y
depresivos según CGI-BP-M y de la gravedad general de la enfermedad en un plazo de 112 días, tras tratamiento con quetiapina. Adaptada de Vieta E, et al12.
luación prospectiva (es decir, a la duración del estudio),
aunque en tal caso deberá precisarse.
Dicha puntuación basal se sustraerá de la resultante al
final del seguimiento para obtener una medida de cambio
y, por tanto, de la eficacia profiláctica del tratamiento. Por
ejemplo, en un estudio reciente en el que se utilizó este
sistema, la olanzapina demostró poseer propiedades estabilizadoras del estado de ánimo en pacientes bipolares resistentes a diversos tratamientos, de modo que la puntuación media se redujo de 5,6 ± 1,0 a 4,3 ± 1,4 (p=0,001)
tras un seguimiento de 303 ± 217 días tal como indica la
figura 213. Es importante tener en cuenta que en la CGIBP-M, a diferencia de la CGI-BP, la evaluación general no
tiene porqué correlacionar con la de las subescalas de manía y de depresión; por ejemplo, un paciente con un primer episodio maníaco podría puntuar mucho en la subescala de manía y muy poco en la general, ya que su evolución en el año previo al episodio actual había estado
libre de síntomas; por el contrario, un ciclador rápido que
al entrar en un estudio estuviera transitoriamente en fase
eutímica, puntuará poco en manía o depresión y mucho
en la escala general. De este modo, la CGI-BP-M permite
una evaluación sencilla, flexible y completa del curso a
corto y largo plazo de la enfermedad.
CONCLUSIONES
Existe la necesidad imperiosa de disponer de instrumentos sencillos, válidos y fiables para la evaluación de la
gravedad de todas las formas sindrómicas agudas del trastorno bipolar y de su evolución a largo plazo. Ello es particularmente importante en el momento actual, en el que
tantos nuevos fármacos están siendo ensayados para el
tratamiento de la enfermedad. La CGI-BP-M ha demostra69
do ser útil y fácil de administrar en diversos estudios.
Además, permite aventurar el perfil terapéutico de los
fármacos ensayados por su versatilidad. Por ejemplo, un
estudio sobre eficacia de la gabapentina en pacientes bipolares confirmó, como los ensayos clínicos a doble ciego, la práctica ausencia de propiedades antimaníacas de
dicho fármaco y su ligero efecto antidepresivo14. Para la
quetiapina, contrariamente, se observó un efecto más
marcadamente antimaníaco y también profiláctico12.
Con este artículo esperamos dar a conocer esta sencilla
escala cuya utilidad no se limita a la investigación, sino
que puede ser utilizada en la práctica clínica para obtener una medida orientativa de la evolución de los pacientes bipolares.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo ha sido posible gracias al apoyo de la
Stanley Research Foundation (Bethesda, USA) y la Fundació la Marató de TV3 (012510).
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