Download unc hospitals chapel hill, north carolina 27514 solicitud y

UNC HOSPITALS
CHAPEL HILL, NORTH CAROLINA 27514
SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN PARA UNA ENDOSCOPÍA GASTROINTESTINAL
SUPERIOR Y BIOPSIA
MIM#180-S
REQUEST AND AUTHORIZATION FOR UPPER GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY AND BIOPSY
Yo solicito y autorizo a _____________________________ y/o a sus asociados o asistentes de su
elección en University of North Carolina Hospitals, a llevar a cabo una endoscopía
gastrointestinal y biopsias en: ___________________________________________________.
Nombre del paciente (Patient’s Name)
Se da también autorización para controlar sangrado, extirpación de crecimientos anormales y
dilatación de áreas de estrechamiento anormal en mi tracto gastrointestinal.
Si el procedimiento se lleva a cabo bajo la supervisión de un médico a cargo, yo entiendo que los
residentes y /o asistentes de su elección en University of North Carolina Hospitals pueden
desempeñar las tareas seleccionadas, las cuales pueden incluir: abrir y cerrar el área quirúrgica;
diseccionar tejido; extirpar tejido; extraer sangre o fluidos corporales; inyectar medicamento(s);
administrar anestesia; implantar aparatos; insertar/remover/operar un endoscopio para diagnóstico
o tratamiento; y colocar líneas invasivas. Al momento del procedimiento el médico a cargo
determinará cuán extensa será la participación del residente(s) y/o asistente(s) dependiendo de:
(1) la complejidad del procedimiento (2) las circunstancias únicas del paciente; y (3) el
entrenamiento y experiencia del residente(s) y/o asistente(s).
Descripción del Procedimiento:
La endoscopía gastrointestinal superior implica la inserción de un instrumento de
video/fibra óptica largo y flexible llamado endoscopio por mi boca y mi tracto digestivo superior.
El endoscopio les permitirá a los proveedores de cuidados de salud ver y examinar mi esófago,
estómago y duodeno, el cual es la primera parte de mi intestino delgado.
Si se ve alguna anormalidad, pueda que se realice una o más biopsias. Una biopsia implica
la extirpación de una muestra pequeña de tejido a través del endoscopio. La muestra de tejido
será examinada por un patólogo. Ocasionalmente, se usa un cepillo pequeño para obtener células
del tracto digestivo para buscar evidencia de infección o cáncer, si hubiera la sospecha de que
existiera.
Si la endoscopía gastrointestinal superior identifica la fuente de un sangrado reciente o
activo, un crecimiento o un estrechamiento del tracto digestivo, se me podrían practicar
procedimientos para tratarlos. Estos procedimientos podrían incluir el tratamiento del área de
sangrado con un electrocauterio, láser, sonda de calor, inyección de agentes que provocan la
coagulación de la sangre, o la colocación de unas pequeñas bandas elásticas en venas agrandadas,
y/o la extracción de comida u objeto extraño del tracto digestivo. El electrocauterio es un
instrumento que envía una corriente eléctrica de alta frecuencia a través de un área de tejido.
Electrocauterización puede usarse también para remover crecimientos o pólipos en un
procedimiento llamado polipectomía.
Las áreas estrechas del tracto gastrointestinal podrían ser ensanchadas por el uso de
globos o tubos cónicos de diferentes tamaños.
Anestesia local será aplicada a la parte posterior de mi garganta para minimizar cualquier
incomodidad al insertar el endoscopio. Yo entiendo que sedantes, como Midazolam, Droperidol,
Demerol o Morfina serán administrados por vía intravenosa para causar relajamiento y
somnolencia. Estos medicamentos podrían causar la pérdida de la memoria por un periodo de
tiempo breve y como resultado no recuerde el procedimiento. Muchos pacientes duermen durante
el procedimiento, que típicamente toma de 10 a 45 minutos.
Riesgos:
Los siguientes riesgos se han asociado con la endoscopía gastrointestinal superior.
1. Respiración lenta y ritmos cardíacos anormales: Los medicamentos intravenosos pueden
causar respiración lenta y en casos raros pueden causar paro respiratorio. También
pueden causar una disminución de la presión sanguínea y/o ritmos cardíacos anormales.
Yo seré observado cuidadosamente para detectar cambios en mi respiración, la presión
sanguínea y ritmos cardíacos.
2. Perforación del tracto digestivo Una perforación o desgarre del tracto digestivo ocurre
en 3 de 10,000 procedimientos. El riesgo de perforación ocurre principalmente en
procedimientos realizados para tratar un área que está sangrando o al ensanchar una
porción estrecha del tracto digestivo a través de la dilatación. Es más probable que una
perforación ocurra si un tumor u otras anormalidades están presentes. Las perforaciones
son tratadas con antibióticos y/o cirugía.
3. Efectos de inyecciones en venas agrandadas y/o de ligadura con bandas elásticas. La
inyección de agentes coagulantes de sangre en venas agrandadas o la ligadura con bandas
elásticas, puede causar fiebre, úlceras, infecciones serias, así como cicatrización o
estrechamiento del esófago, lo cual puede requerir tratamiento.
4. Sangrado. Después de una endoscopía, puede haber sangrado en el tracto
gastrointestinal. Los casos donde hay un sangrado excesivo podrían requerir de una
transfusión de sangre o cirugía.
5. Infecciones. Pacientes con soplos del corazón o válvulas artificiales en el corazón
pueden recibir antibióticos antes de la endoscopía para reducir el riesgo de infección en
las válvulas del corazón.
.
6. Aspiración del contenido del estómago. Aspiración del contenido del estómago hacia
los pulmones ocurre en raras ocasiones en pacientes sometidos a este procedimiento.
7. Otras complicaciones. Los pacientes pueden raramente experimentar una reacción
adversa no esperada a los medicamentos. Inflamación, leve incomodidad abdominal,
moretones o infección en el sitio donde se ha colocado la línea intravenosa, dolor de
garganta y daños dentales son otras posibles complicaciones de una endoscopía
gastrointestinal superior.
8. Muerte. Se ha reportado la muerte a raíz de una endoscopía gastrointestinal superior
en 7 de 100,000 procedimientos, muchas veces en pacientes que estaban seriamente
enfermos antes del procedimiento.
Beneficios:
Yo entiendo que una endoscopía gastrointestinal superior puede identificar
una causa para los síntomas, la cual no puede ser obtenida por medio de rayos X u otros medios
diagnósticos. El procedimiento es generalmente muy seguro y muy bien tolerado por la mayoría
de los pacientes.Muchas veces, los tratamientos hechos a través de un endoscopio, tienen menos
riesgos que una cirugía.
El propósito de una biopsia es el de proveer una muestra de tejido para ser examinado
bajo un microscopio o para que se estudie junto a otras pruebas para hacer un diagnóstico y para
proveer o dirigir un tratamiento.
Alternativas:
Entiendo que rayos-x y cirugía son las alternativas son alternativas a una endoscopía
gastrointestinal superior y biopsia.
Declaración de Participación Voluntaria:
He leído la información contenida en el formulario y he tenido suficiente oportunidad de
discutir mi condición médica y tratamiento con el proveedor abajo firmante. Todas mis preguntas
han sido contestadas a mi satisfacción, y creo que se me ha dado información adecuada en la cual
basar un consentimiento informado para la endoscopía gastrointestinal superior, biopsia y otros
posibles procedimientos terapéuticos.
Doy consentimiento para que me hagan una endoscopía gastrointestinal superior, una
biopsia y otros posibles procedimientos terapéuticos. Entiendo que puedo retirar mi
consentimiento en cualquier momento. Mi consentimiento a este procedimiento es voluntario.
Yo entiendo que durante el transcurso de la endoscopía gastrointestinal superior, la
biopsia y otros posibles procedimientos terapéuticos, podría ocurrir algo inesperado que amerite
procedimientos adicionales o diferentes a los arriba descritos. Si tales circunstancias inesperadas
se presentasen, solicito y autorizo la realización de operaciones o procedimientos adicionales que
sean considerados necesarios o aconsejables por el proveedor abajo firmante y/o sus asociados o
asistentes.
Además, solicito la administración de aquellos anestésicos que fuesen considerados
necesarios, deseables o aconsejables por el proveedor responsable de este servicio. Los riesgos
relacionados con la administración de la anestesia incluyen: pérdida de sangre severa, infección,
daño a los dientes, boca, garganta o cuerdas vocales, daño a los nervios o al ojo, reacción a
fármacos, respiración lenta o paro respiratorio, que el anestésico o sedante analgésico no hagan
efecto, paro cardiaco, riesgos que no se pueden predecir, incapacidad permanente o hasta la
muerte. Entiendo estos riesgos y consiento al uso de cualquier anestésico o sedante analgésico
que mis proveedores de cuidados de salud o anestesistas crean necesario.
Estoy consciente que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y reconozco que
no se han dado garantías respecto a la práctica, resultados o interpretación de la endoscopía
gastrointestinal superior, la biopsia y otros posibles procedimientos terapéuticos.
Con el propósito del avance de la educación médica, doy permiso para que sean
admitidos observadores en el quirófano o sala de procedimiento, y para que el personal de UNC
Hospitals y de UNC School of Medicine tomen y usen fotografías o hagan cualquier otro tipo de
ilustración con propósitos de diagnóstico, científico, educacional o de investigación, siempre y
cuando mi identidad no sea revelada. También autorizo al personal de UNC Hospitals y UNC
School of Medicine a examinar y disponer de cualquier tejido o partes que me fuesen extirpadas y
usarlas con fines de enseñanza, educacionales, o de investigación, en tanto que mi identidad no
sea revelada.
Órdenes de no resucitar: Yo entiendo que si yo/el paciente tengo una Orden de no Resucitar
(DNR, por sus siglas en inglés) actualmente en efecto, esta será suspendida temporalmente antes,
durante e inmediatamente después de la terapia a la que yo/el paciente sea sometido a menos que
yo ponga mis iniciales en la siguiente línea _______.
Administración de sangre o de productos de sangre. Yo he discutido con mi proveedor de
cuidados de salud la posibilidad de administrar sangre o productos de sangre antes, durante o
después de la operación o procedimiento durante esta admisión en particular, o por el tiempo que
dure mi tratamiento planeado hasta por un año, siempre y cuando mi condición médica y el
tratamiento propuesto, así como los riesgos asociados no hayan cambiado. Yo entiendo que a
mí/el paciente me administrarán sangre y productos de sangre que sean médicamente necesarios a
menos que yo ponga mis iniciales en la siguiente línea ____________.
Confirmo que he leído este formulario, o que me ha sido leído, que todos los espacios
en blanco fueron llenados y que todos los párrafos que no aplican, si los hay, fueron tachados
antes de que yo firmara abajo.
__________________________________________
Firma del paciente/Persona autorizada para firmar
por el paciente.
_________________________________________
Nombre (letra de imprenta)
________________________________________
Número de expediente del hospital
Fecha & Hora_____________
______________________
Relación con el paciente
PROVIDER CERTIFICATION
I hereby certify that the nature, purpose, benefits, usual and most frequent risks of, and
alternatives to, the proposed upper gastrointestinal endoscopy, biopsy, and other possible
therapeutic procedures have been explained to the patient (or person authorized to sign for the
patient) either by a physician or by the provider who is to perform the procedure(s), that the
patient has had an opportunity to ask questions, and that those questions have been answered. The
patient or the patient’s authorized representative has been advised that selected tasks that may be
performed by assistants to the primary health care provider(s). I believe that the patient (or
person authorized to sign for the patient) understands what has been explained, and has consented
to the proposed upper gastrointestinal endoscopy, biopsy, and other possible therapeutic
procedures.
____________________________________
Physician Signature
_________________________________
Physician Name
Date: _________________________
WITNESS CERTIFICATION
I hereby certify that the patient (or person authorized to sign for the patient) has EITHER (Check
one box):
 1. Acknowledged in my presence that he/she has requested an upper
gastrointestinal endoscopy, biopsy, and other possible therapeutic procedures and
has received an explanation of the nature, purpose, benefits, usual and most
frequent risks of, and alternatives to, the operation or procedures, understands
that selected tasks may be performed by the health care provider’s
assistants/residents, has had all of his/her questions answered, has given his/her
consent, and has signed the form above; OR
 2. Answered "yes" to all of the following questions:
a. Did a health care provider explain the operation or procedures to you?
b. Did a health care provider explain that selected tasks may be performed by
assistant(s)/resident(s)?
c. Did a health care provider explain alternative procedures and treatments and
their risks and benefits?
d. Is this your signature on the consent form?
e. Have you given your consent for an upper gastrointestinal endoscopy, biopsy,
and other possible therapeutic procedures?
f. Have all of your questions about the operation or procedures been answered?
_________________________________
Witness Signature
________________________________
Witness Name
Date & Time: _____________________________
Translated by UNC Health Care Interpreter Services, 8/27/2008