Download La Investigación sobre seguridad del paciente en España

Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Proyecto FIS: PI 021076
Dpo. Salud Pública
La Investigación sobre seguridad
del paciente en España
Jesús Mª Aranaz Andrés
Servicio Medicina Preventiva
Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 8 de febrero de 2005.
JMª Aranaz ©
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Proyecto FIS: PI 021076
¿Qué es investigar?
¿Por qué investigar?
¿Cómo investigar?
¿Qué se investiga en España?
¿Por dónde seguir investigando?
JMª Aranaz ©
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Un nuevo escenario
Interrelaciones
Cambio Cultural
Paciente
Comunicación
Crisis Profesiones Servicio
Práctica
Clínica
Complejidad
Sociedad
Prensa
Información
Amarillismo
Proyecto FIS: PI 021076
Exigente
Población
Intolerancia Social
INTERNET
JMª Aranaz ©
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Proyecto FIS: PI 021076
• Hay una tendencia a pensar que errar es humano y
eso sólo es una disculpa .......
• No aceptar las equivocaciones porque se producen
por negligencias y eso es previsible y evitable...
• Estadísticamente, un 90% de los errores sanitarios es
previsible y yo mantengo que es el cien por ciento, ...
¿Cómo se puede avanzar para reducir el índice de negligencias?
• No aceptar el error, combatirlo, independientemente de sus
consecuencias.
• Hay que dejar de vivir en la política del avestruz.
• Esa conspiración del silencio hace mucho año.
López Muñoz y Larraz G. El error sanitario. Madrid: Dyckinson, 2003. La Nueva España. Gijón 24 de
mayo de 2004. Entrevista
JMª Aranaz ©
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Proyecto FIS: PI 021076
4.794.300 Ingresos
43.148.700 Estancias
3.662.800 IQ
394.500 Partos
63.445.500 Consultas
179.035 Médicos
20.285.200 Urgencias
204.485 DUEs
Datos 2000. Fuente: MSC.
8/julio/2004
JMª Aranaz ©
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Proyecto FIS: PI 021076
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Elementos de la cuestión
Desmotivación
Medicina Defensiva
Proyecto FIS: PI 021076
Deshumanización
consecuencias
Desconfianza
Insatisfacción
Reclamación-Litigio
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
¿Qué es investigar?
Proyecto FIS: PI 021076
Investigar es responder una
pregunta, de manera sistemática,
para aumentar el conocimiento
sobre una determinada materia.
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
¿Qué es investigar?
Estudio
Año estudio
Tipo
Brenann
1984
Andrews
Proyecto FIS: PI 021076
N pacientes
Perspectiva
% EA
% EA ev
Prospec
30.195
Méd-legal
3,7
1989
Prospec
1.047
Calidad
45,8
Thomas
Utah/Col
1992
Prospec
14.700
Méd-legal
2,9
27,4/32,6
Wilson
1992
Prospec
14.179
Calidad
16,6
51,2
Aranaz
1996/2000
Retrosp
8.448
Calidad
4,2
Davis
1998
Retrosp
6.579
Calidad
12,9
37
Vincent
1999
Retrosp
1.014
Calidad
10,8
48
Healey
2000/2001
Prospec
4.743
Calidad
31,5
48,6
Ross
2000
Retrosp
3.745
Calidad
7,5
36,9
Schioler
2001
1.067
Calidad
9
40,4
27,6
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
¿Por qué investigar?
Proyecto FIS: PI 021076
“Medicine used to be simple,
ineffective and relatively safe.
Now it is complex, effective and
potentially dangerous”
Cyril Chantler C.
Lancet 1999, 353:1178-81
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
¿qué es un efecto adverso?
Proyecto FIS: PI 021076
Lesión o complicación que resulta en
incapacidad, muerte o prolongación
de la estancia hospitalaria causada
por el Sistema Sanitario, más que por
la enfermedad del paciente.
Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD et al. The quality in Australian health
care study. Med J Aust, 1995; 163: 458-71.
Interim report of the Taskforce on Quality in Australian Health Care. ww.health.gov.au/pubs/hlthcare/append.htm
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Modelo Teórico
Proyecto FIS: PI 021076
Efectos Adversos
Evitables
Inevitables
Negligencias
Litigios
Casi Accidentes
Riesgos
asistenciales
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
¿Cómo investigar?
Proyecto FIS: PI 021076
Caso - caso
Casos agrupados
A priori
A posteriori
Causas inmediatas
Causas raíz
Fallo de personas
Fallo de sistemas
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
¿De qué hablamos?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Infecciones hospitalarias
Úlceras de decúbito,
Complic. anestésicas
Caídas
Errores y retrasos
diagnósticos
Cirugía inadecuada
Dehiscencias de sutura
Cuerpo extraño tras
intervención
Reingresos
Exitus
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Proyecto FIS: PI 021076
Errores de medicación
Prescripción errónea
Trauma obstétrico
Confusión de historias y
documentos clínicos
Sobreutilización de tratamientos
Cirugía del sitio equivocado
Hemorragias y hematomas
postoperatorios
Variaciones injustificadas
Litigios y reclamaciones
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
¿Qué se investiga?
Proyecto FIS: PI 021076
Reacción
Error en la
Adversa a
Medicación
Medicamentos
Efecto Adverso
American Society of Health-System Pharmacy. Am J Health-Syst Phram, 1998; 55:165-6.
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
¿Qué se investiga?
Proyecto FIS: PI 021076
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
¿Qué se investiga?
Proyecto FIS: PI 021076
Proyecto FIS: PI 021076 (2002 – 2005)
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Ámbito del estudio:
Aragón:
- H. C. Univ Lozano Blesa (Zaragoza)
- H. Miguel Servet de Zaragoza Proyecto FIS: PI 021076
- H. Provincial Ntra. Sra. De Gracia
- H. Obispo Polanco de Teruel
Comunidad Valenciana:
- H. General Universitario de Alicante
- H. Universitari Sant Joan d’Alacant
- H. San Vicente del Raspeig de Alicante
- H. de la Vila Joiosa
Comunidad Canaria:
- Complejo Hospitalario Materno Insular de Gran Canaria
Madrid:
- H. Universitario 12 de Octubre
- H. Puerta de Hierro
Andalucía:
- H. Universitario Virgen de las Nieves (Granada)
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Definición operativa
Proyecto FIS: PI 021076
EA se define para este estudio como
todo accidente o incidente recogido en
la Historia Clínica del paciente que ha
causado daño al paciente o lo ha podido
causar, ligado tanto a las condiciones
de la asistencia como a las del propio
paciente.
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Incidencia vs Prevalencia
Ingreso
Proyecto FIS: PI 021076
Alta
Incluido
Excluido
Atención Primaria
Excluido
Otro Hospital
Excluido
Mismo Hospital
Incluido
Detección del EA
Origen del EA
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Proyecto FIS: PI 021076
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
ESTRATEGIA DEL ESTUDIO
Pacientes ingresados
Proyecto FIS: PI 021076
Med. Int. Obstetricia
Cirugía
Cirugía
193
246
549
279
79 (32%)
170 (31%)
20 (7,2%)
53
(21,5%)
29 (5,3%)
10 (3,6%)
Guía de cribado
Posibles sucesos
71 (37%)
Modular MRF2
Efecto adverso
Incidente adverso
29 (15%)
6 (3,1%)
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Proyecto FIS: PI 021076
Hospital 1. Cirugía
100
Hombres
80
60
11%
40
Mujeres
20
24%
0
EDAD
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Edad y Sexo
COQ
-20
N=
103
19
AUSENCIA
PRESENCIA
EFECTO ADVERSO IDENTIFICADO
Media: 55,3 (dt: 20)
vs
Media: 65,3(dt: 13)
89%
76%
Con EA
Sin EA
Con EA
Sin EA
La diferencia alcanza significación estadística en ambos casos. Datos de un trimestre.
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Factores de Riesgo y EAs
Hospital 1. Cirugía
FACTORES DE Ausencia
RIESGO
INTRINSECOS
Presencia
Total
Proyecto FIS: PI 021076
EFECTO ADVERSO
Ausencia
Total
Presencia
50
92,6 %
4
7,4 %
54
100 %
54
77,1 %
16
22,9 %
70
100 %
104
83,9 %
20
16,1 %
124
100 %
La diferencia alcanzó significación estadística (p < 0,05). Datos de un trimestre.
JMª Aranaz ©
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Resultados. Hospital 1. Cirugía
La lesión o complicación fue debida…
10%
Proyecto FIS: PI 021076
Seguridad de la relación con los cuidados…
6%
7%
10%
10%
83%
62%
6%
6%
ASISTENCIA SANITARIA
SOL. PROCESO ENFERMEDAD
NS/NC
AUSENCIA DE EVIDENCIA
MININA PROBABILIDAD
LIGERA PROBABILIDAD
MODERADA PROBABILIDAD
ES MUY PROBABLE
TOTAL EVIDENCIA
En el 34,4 % de las Historias Clínicas, la información era poco adecuada
JMª Aranaz ©
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Resultados Hospital 1. Cirugía
EFECTO
3 casos
5 casos
Proyecto FIS: PI 021076
IMPACTO
3 casos
14%
18%
43%
70%
21 casos
13 casos
13 casos
43%
NINGUNA INCAPACIDAD
LEVE INCAPACIDAD SOCIAL
SEVERA INCAPACIDAD SOCIAL Y/ O LEVE LABORAL
SEVERA INCAPACIDAD LABORAL
NO AUMENTO LA ESTANCIA
PARTE DE LA ESTANCIA
CAUSÓ UN REINGRESO
Se estimaron 126 días de exceso consecuencia del EA
JMª Aranaz ©
Proyecto FIS: PI 021076
Hospital 1. Cirugía
60
40
50
30
40
20
30
DIAS DE ESTANCIA
DIAS DE ESTANCIA
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Efecto adverso y estancia
10
0
-10
N=
8
105
EA NO PROLONGÓ
AUSENCIA
FILTRO PARA ESTANCIAS
La Estancia prolongada
ocasiona el EA
20
10
0
-10
N=
105
9
AUSENCIA
EA PROLONGÓ PARTE
FILTRO PARA ESTANCIAS
El Efecto Adverso
aumenta la estancia
La diferencia alcanza significación estadística en ambos casos. Datos de un trimestre
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Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Cirugía General. Hospital 1.
Proyecto FIS: PI 021076
Sin Incapacidad ni
5 Flebitis
prolongación de estancias 1 Brote exantemático urticariforme
1 Úlcera por presión
Incapacidad leve sin
1 Infección herida quirúrgica
prolongación de estancias
Incapacidad leve con
3 Infección herida quirúrgica
prolongación de estancias 1 Contaminación anastomosis
1 Pancreatitis aguda + flebitis mmss.
2 Hematoma herida quirúrgica
1 Lesión de un uréter
1 Absceso glúteo
1 Infección respiratoria
1 Hematoma esplénico
Incapacidad grave con
1 Reacción Adversa Medicamentosa
prolongación de estancias
4
1
4
1
1
1
1
1
4
3
¿?
5
¿?
El 45 % eran evitables
JMª Aranaz ©
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Medicina Interna Hospital 2.
Proyecto FIS: PI 021076
Sin Incapacidad ni
prolongación de estancias
Incapacidad leve sin
prolongación de estancias
1 Conjuntivitis nosocomial.
1 Deterioro cognitivo leve.
1 Exantema en abdomen y mmss.
1 Intoxicación digitálica.
1 ITU nosocomial.
Incapacidad leve con
2 Hemorragia digestiva.
prolongación de estancias 2 Diarrea por C.difficile.
3 ITU.
1 Flebitis, celulitis e Insuficiencia renal prerrenal.
1 Diarrea por C.difficile e ITU.
Incapacidad moderada
2 Bacteriemias 2ª a ITU.
con prolongación de
1 Caída al ir al baño con fractura humeral.
estancias
1 Úlcera por presión infectada con SARM.
Incapacidad grave con
1 Fractura-arrancamiento del trocánter menor
prolongación de estancias izquierdo por caída de la cama.
1 Omisión de profilaxis contra TEP.
2 Aspiración broncopulmonar.
2 HDA.
1 Infección respiratoria + úlcera por presión.
1 Infección prótesis humeral por SARM.
EA asociado con exitus
3 EA asociado con exitus sin determinar origen causal.
JMª Aranaz ©
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Cirugía. Hospital 3.
POBLACIÓN: 246
pacientes
Proyecto FIS: PI 021076
TOTAL EA: 69 efectos adversos
(69 EA en 53 pacientes)
CRIBADO: 79 pacientes
PACIENTES CON EA:
53 pacientes
* 41 tienen 1 EA
* 8 tienen 2 EA
* 4 tienen 3 EA
49 EA por
asistencia sanitaria
evitables
58 EA por la
asistencia
sanitaria
9 EA por
asistencia
sanitaria no
evitables
11 EA por
proceso
enfermedad
20 NO
evitables
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Cirugía. Hospital 3.
Proyecto FIS: PI 021076
N
Edad (años):
− Media
− Mediana
− P25
− P75
− DE
Sexo (% mujeres)
Tipo de ingreso (% programados)
Intervención (% intervenciones)
Estancia (días)
− Media
− Mediana
− P25
− P75
− DE
Factor intrínseco
− 1 factor
− 2
− 3 o más
Factor extrínseco
− 1 factor
− 2
− 3 o más
NO EA
193
CASOS CON EA
53
56.02
57
41
71
17.8
64
67
49.75
81.25
18.3
58.3%
61.3%
87.8%
59.3%
51.9%
96.3%
10.55
6
3
14
11.3
21.83
19
12.25
28
14.59
33.5%
20.4%
13.8%
20.4%
24.1%
38.9%
56.3%
15.5%
26.1%
22.2%
13%
63%
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Cirugía. Hospital 3.
Proyecto FIS: PI 021076
MÓDULO C: Periodo hospitalización
TIPO
CIRCUNSTANCIA
N
LUGAR
Admisión a planta
3
Urgencias: 1
Valor. Preoperator: 2
Cuidados durante
procedimiento
36
Quirófano: 36
Cuidados
postoperatorios o
posteriores
5
Quirófano: 1
UCI: 4
Cuidados en sala
14
Habitación
paciente:14
NATURALEZA
PROBLEMA
Diagnóstico: 2
Valoración general: 1
Diagnóstico: 1
Inf nosocomial: 26
Problemas técnico: 11
Diagnóstico: 1
Inf nosocomial: 3
Problemas técnicos: 1
Manejo/Monitoriz: 1
Inf nosocomial: 10
Problemas técnicos: 3
MÓDULO D: Principales problemas proceso asistencia
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
TIPO PROBLEMA
Error diagnóstico o
en la valoración
EA por fallo
valoración
paciente
EA por fallo
supervisión
EA por fallo
prevención control
infección
N
NATURALEZA
PROBLEMA
3
Fallo diagnostico: 2
Retraso diagnost: 2
2
Fallo comorbilidad: 1
Fallo monitorizac: 1
FACTORES
Prueba informada
incorrecta: 1
Fallo dia dif:2
CONTRIBUCION
Proyecto FIS: PI 021076
TT inapropiado: 3
Vulnerabilidad: 2
0
39
EA por problema
quirúrgico o
procedimi-ento
11
EA relacionado
con la prescripción
3
Inf herida Q: 21
Inf tracto resp: 5
Inf tracto urinario: 4
Órgano/Espacio: 4
Bacteriemia: 3
Flebitis: 2
Contaminaci IQ: 24
Cuerpo extraño: 10
− Sonda ves:4
− Cat intraven: 5
− Vent mecani: 1
Estasis:3
Inf cavidad resid: 1
Colecist liq vesi: 1
Proc inadecuado: 1
Técnica quirúrgi: 1
Incidentes IQ: 7
− Parietoplasti: 1
− Dif deli atom:1
− Daño inadver: 2
− Sangrado: 4
− Dehis anast: 1
Cefalea: 1
Rash pruriginoso: 2
Vulnerabilida: 33
Nada: 6
TT inapropiado: 2
Vulnerabilidad: 6
Nada: 3
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Proyecto FIS: PI 021076
• Incidencia de EAs SIMILAR a la de otros estudios
• EAs problema de Salud Pública
– Frecuencia
– Consecuencias sanitarias y económicas
– Posibilidad de prevención (50%)
• La mayoría de EAs ocasionan discapacidades leves
• Sistema reglado de registro
• Cautela con las comparaciones con otros estudios
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Proyecto FIS: PI 021076
http://www.dsp.umh.es/proyectos/idea/index.html
JMª Aranaz ©
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
¿Por dónde seguir investigando?
Proyecto FIS: PI 021076
• Identificación de los errores más importantes
• Estudio de frecuencia y distribución
• Análisis del EA
– RCA (Root cause analysis)
– HFE (Human factor engineering)
– FMEA (Failure mode effects analysis)
– HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point).
• Difusión de la información
• Comunicación del riesgo
• Evaluación de la efectividad de las estrategias de
reducción del riesgo
JMª Aranaz ©
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Proyecto FIS: PI 021076
Efecto
Adverso
Fallo en la toma de decisiones
• Decisiones incorrectas
• Ejecución inadecuada de decisión correcta
Errores y fallos
• Factor humano
• Factores de la organización
• Factores técnicos
Classification Scheme for Medical ErrorThe sequence of boxes is shown in order of detection, not in order of occurrence.
From: McNutt: JAMA, Volume 287(15).April 17, 2002.1997-2001
JMª Aranaz ©
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Gravedad de los riesgos asistencialesProyecto FIS: PI 021076
Catástrofe
Accidente
Precursores, Cuasi-accidentes
y Sucesos centinela
Incidentes y Disfunciones
JMª Aranaz ©
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
El modelo del queso suizo en
la producción de accidentes
Proyecto FIS: PI 021076
Fallos
Peligros
Daños
Defensas del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769
JMª Aranaz ©
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Proyecto FIS: PI 021076
Sugerencias de Médicos para reducir errores
•
•
•
•
•
•
•
•
Evitar interrupciones frecuentes
Evitar órdenes escritas a mano
Identificar quién toma las decisiones
Localización de datos y equipos
Control de horas de trabajo
Cultura de declarar errores
Entrenamiento para hacer procedimientos
Liderazgo
Volpp KGM, Grande D. Residents' suggestions for reducing errors in teaching hospitals. NEJM 2003; 348: 851-855
JMª Aranaz ©
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
ANTE TODO NO HACER DAÑO
Proyecto FIS: PI 021076
Programa 1: Seguridad para el paciente en todo el mundo:
Infección Nosocomial
Programa 2: Pacientes por la seguridad del paciente:
Participación del paciente.
Programa 3: Taxonomía de la seguridad del paciente.
Programa 4: Investigación para la seguridad del paciente.
Programa 5: Soluciones para la seguridad del paciente.
Programa 6: Información y aprendizaje.
JMª Aranaz ©
Hospital Universitari Sant Joan d’Alacant
Proyecto FIS: PI 021076
Hay algunos pacientes a los que no
podemos ayudar, pero ninguno al
que no podamos dañar
Arthur Bloomfield
aranaz_jes@gva.es
Cuervo G, Aronson JK. The road to health care. BMJ 2004; 329:1.
JMª Aranaz ©