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2012 [VIGILANCIA EVENTOS ADVERSOS POST TRANSFUSIONALES] [VIGILANCIA EVENTOS ADVERSOS POST TRANSFUSIONALES] COD: HCUM/UMT/002 Versión: nº1 Elaboración: 2012 Vigencia: 2015 Páginas: 2 de 12 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR INDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. OBJETIVOS 3. ALCANCE 4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA 5. ASIGNACIÓN DE RESPONSABILIDAD 6. DEFINICIONES 7. DESARROLLO 8. DISTRIBUCIÓN 9. RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO 10. ANEXOS 2 [VIGILANCIA EVENTOS ADVERSOS POST TRANSFUSIONALES] COD: HCUM/UMT/002 Versión: nº1 Elaboración: 2012 Vigencia: 2015 Páginas: 3 de 12 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR 1.- INTRODUCCIÓN La terapia transfusional es un procedimiento que si bien muchas veces es de gran ayuda para la mejora de los pacientes, no esta exento de riesgos, por cual es de vital importancia que todo el equipo que colabora en el procedimiento este informado sobre las Reacciones Adversas a la transfusión y como proceder ante ellas. 2.- OBJETIVO Identificar los diferentes tipos de Reacciones adversas y definir procedimientos a seguir en caso de manifestarse alguna de ellas durante un procedimiento transfusional. 3.- ALCANCE Este documento debe ser aplicado en Pabellón, Unidad de Tratamiento Intermedio (UTI), Médico Quirúrgico (MQ), Urgencia (SU) y Maternidad, cuando se realicen procedimientos de transfusión de hemocomponentes. 4.- DOCUMENTACION DE REFERENCIA Recomendaciones para el diagnóstico y manejo de las reacciones adversas a la transfusión, sociedad chilena de hematología, Santiago, 1 de Junio de 2010 5.- RESPONSABLE DE LA EJECUCION Los responsables de la ejecución de las actividades descritas son: Tecnólogo Medico (TM) de la UMT del Hospital Clínico Universidad Mayor (HCUM) en horario hábil, Tecnólogo Médico de Laboratorio Bionet en horario inhábil y Enfermera o Matrona responsable del paciente en cada servicio. 3 [VIGILANCIA EVENTOS ADVERSOS POST TRANSFUSIONALES] COD: HCUM/UMT/002 Versión: nº1 Elaboración: 2012 Vigencia: 2015 Páginas: 4 de 12 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR 6.- DEFINICIONES Reacción adversa a la transfusión (RAT): Respuesta inesperada del paciente en relación con la transfusión de sangre o de sus componentes. Se pueden agrupar en tres categorías: Leve, Moderadamente severa y Riesgo Vital según gravedad de síntomas y signos. ( anexo 1) Tecnólogo médico en horario hábil: Tecnólogo médico que ejerce sus funciones en la UMT de Lunes a Viernes en horario de 8:30 a 18:00 hrs. Tecnólogo médico en horario inhábil: Tecnólogo médico del Laboratorio Bionet que presenta sus servicios a la UMT del HCUM cuando el tecnólogo médico en horario hábil no se encuentra. 7.- DESARROLLO REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIÓN (RAT) 1. PROCEDIMIENTO: a. Antes de iniciar la transfusión se deben controlar y registrar los signos vitales del paciente. El TM de la UMT en horario hábil y el TM del Laboratorio Bionet en horario inhabil, es el responsable de realizar la vigilancia del proceso transfusional durante los primeros 10 minutos. b. Posterior a los primeros 10 minutos la Enfermera o Matrona y su equipo a cargo son responsables de vigilar al pacientes durante el proceso transfusional, tomando al menos 1 vez los signos vitales durante el procedimiento, y después de finalizar. Deberá quedar registro, en ficha clínica, de los signos vitales y la hora de finalización del procedimiento. c. Si el paciente presenta alguna reacción adversa, la Enfermera o Matrona detendrá la transfusión y avisara al Médico tratante y al TM responsable de instalar la transfusión. d. El Médico tratante o de turno deberá: clasificar el tipo de reacción, indicar administración de medicamentos, decidir si se continua o no con el procedimiento y la toma de muestras si lo estima necesario. 4 [VIGILANCIA EVENTOS ADVERSOS POST TRANSFUSIONALES] COD: HCUM/UMT/002 Versión: nº1 Elaboración: 2012 Vigencia: 2015 Páginas: 5 de 12 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR e. El TM responsable de la transfusión deberá concurrir a constatar el hecho y completará el formulario “REGISTRO DE RAT” (anexo 3) con los datos específicos en él solicitados. Además dejará registro en la ficha clínica del paciente. f. Una vez identificada la RAT, de acuerdo a su gravedad y la indicación médica la Enfermera o Matrona de sala, deberá tomar muestras de una vena opuesta al sitio de infusión para realización de exámenes: 1 muestra coagulada(tubo tojo) y 1 muestra anticoagulada (tubo lila) Hemocultivos Además de una muestra de orina del paciente luego de ocurrida la reacción. g. La unidad del hemocomponente y el equipo de administración deberán ser enviados al Laboratorio de la UMT para revisión. h. La realización de exámenes al pacientes y la revisión del procedimiento de transfusión buscaran establecer la causa de la RAT. 8.- DISTRIBUCIÓN El presente documento será distribuido en UMT, Pabellón, UTI, MQ, SU, Maternidad y Comité de Calidad. 9.- RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO El responsable de que se cumplan las acciones descritas en este documento es el Tecnólogo Médico encargado de la UMT del HCUM. 5 [VIGILANCIA EVENTOS ADVERSOS POST TRANSFUSIONALES] COD: HCUM/UMT/002 Versión: nº1 Elaboración: 2012 Vigencia: 2015 Páginas: 6 de 12 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR 10.- ANEXOS 1. GUÍAS PARA EL RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES ADVERSAS. EL USO CLÍNICO DE LA SANGRE, OMS-OPS. Categoría Categoría 1: Leve Categoría 2: Moderadamente severa Categoría 3: Riesgo Vital Signos Reacciones cutáneas localizadas Enrojecimiento Urticaria Escalofríos Fiebre Cansancio Taquicardia Síntomas Prurito Causas probables Hipersensibilidad Ansiedad Prurito Palpitaciones Disnea leve Cefalea Hipersensibilidad. Reacciones febriles nohemolíticas. Posible contaminación con pirógenos o bacterias. Escalofríos Fiebre Cansancio Hipotension (caída > 20% en PA sistólica) Taquicardia (aumento >20% en frecuencia cardiaca) Hemoglobinuria Sangramiento inexplicado Ansiedad Dolor torácico Dolor cerca del sitio de infusión Dificultad respiratoria Dolor lumbar Cefalea Disnea Hemólisis aguda intravascular. Contaminación bacteriana y shock séptico. Sobrecarga de volumen. Anafilaxis. Injuria pulmonar asociada a transfusiones. 6 [VIGILANCIA EVENTOS ADVERSOS POST TRANSFUSIONALES] COD: HCUM/UMT/002 Versión: nº1 Elaboración: 2012 Vigencia: 2015 Páginas: 7 de 12 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR 2. RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSION. SOCIEDAD CHILENA DE HEMATOLOGIA Clasificación de las reacciones adversas a la transfusión La forma de clasificación más utilizada considera el mecanismo patogénico involucrado. Las reacciones adversas más frecuentes se muestran en la siguiente tabla: Tipo de reacción Reacciones hemolíticas inmunes 1 Inmediatas 2 Tardías Reacciones no hemolíticas inmunes 3 Reacción febril transfusional 4 Reacción anafiláctica 5 Purpura trombocitopenico post-transfusional 6 Enfermedad de injerto versus huésped 7 Inmunomodulación inducida por transfusión 8 Injuria pulmonar aguda inducida por transfusión (TRALI) Reacciones no hemolíticas no inmunes 9 Metabólicas 10 Hemodinámicas 11 Infecciosas Característica Causadas por incompatibilidad grupo ABO Causadas por anticuerpos preexistentes contra otros grupos antigénicos eritrocitarios Por anticuerpos antileucocitarios y anti HLA o presencia de citoquinas Por anticuerpos contra proteínas, anti Igs Por aloanticuerpos antiplaquetarios Linfocitos del donante responden contra aloantígenos del receptor Componente leucocitario y citoquinas Por anticuerpos anti HNA o HLA y otros mecanismos en estudio Hipocalemia, hiperpotasemia Sobrecarga circulatoria, edema pulmonar agudo cardiogénico, insuficiencia cardíaca congestiva HIV, Hepatitis B y C, Chagas, Sifilis, otras 1. Reacción transfusional hemolítica inmediata La gran mayoría de este tipo de reacción se debe al error humano en la identificación del receptor correcto ya que involucra incompatibilidad ABO. Su incidencia es muy baja. Un 20% de estas equivocaciones se producen en el momento de la toma de muestra e identificación del tubo del paciente, por lo cual cobra importancia el recontrol del grupo sanguíneo previo a administrar la transfusión. 7 [VIGILANCIA EVENTOS ADVERSOS POST TRANSFUSIONALES] COD: HCUM/UMT/002 Versión: nº1 Elaboración: 2012 Vigencia: 2015 Páginas: 8 de 12 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR Presentación clínica Esta se correlaciona con la velocidad e intensidad de la hemólisis intravascular. Entonces, el volumen de sangre o glóbulos incompatibles transfundidos es importante para determinar la gravedad y el pronóstico de la reacción. La sintomatología se inicia generalmente a los pocos minutos de iniciada la transfusión con calor y dolor local en zonal de infusión, disnea, lumbalgia, sensación febril y calofríos, náuseas y en ocasiones vómitos. Los signos se expresan por alza térmica (sobre 38.5 C), hipotensión arterial, hemoglobinemia, oliguria en etapas más tardías. Tratamiento De acuerdo a la gravedad de la reacción y volumen de eritrocitos incompatibles transfundidos se debería evaluar traslado a UTI para ser monitorizado permanentemente. Lo más importante en las primeras etapas es manejar la hipotensión que puede comprometer la reducción de flujo sanguíneo renal y desarrollo de oliguria. Se debe asegurar un generoso aporte de cristaloides acompañados de diuréticos como furosemida y manitol. En general pueden encontrarse elementos de laboratorio de Coagulación intravascular diseminada, sin evidencias clínicas por lo que la necesidad de heparinización es discutible. Todo este manejo debe ser realizado bajo supervisión de médico y por equipo multidisciplinario. 2. Reacción transfusional hemolítica tardía Se define como aquella en la cual la hemólisis se produce entre 3 y 13 días postransfusión. Se explica por el desarrollo de una respuesta inmune secundaria a antígenos eritrocitarios. La aparición de una anemia inexplicada o ictericia después de días de haber recibido una transfusión debe hacer pensar en una reacción hemolítica tardía. Tratamiento y prevención Una vez hecho el diagnóstico e identificado el anticuerpo causal las siguientes unidades a transfundir deberán ser antígeno-negativo. 3. Reacción transfusional febril no hemolítica (RTFNH) Esta es la más frecuente de las RAT. Su incidencia es de 0.5%, y aumenta en pacientes politransfundidos. 8 [VIGILANCIA EVENTOS ADVERSOS POST TRANSFUSIONALES] COD: HCUM/UMT/002 Versión: nº1 Elaboración: 2012 Vigencia: 2015 Páginas: 9 de 12 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR Diagnóstico Los síntomas de calofríos y fiebre pueden producirse durante o después de varias horas de finalizar la transfusión. Los calofríos en general preceden a alza térmica de al menos 1° C. Estas reacciones no poseen la gravedad de una reacción hemolítica, pero son muy molestas para el paciente. Tratamiento y prevención La transfusión debe detenerse de inmediato hasta descartar que estas manifestaciones correspondan al inicio de una reacción hemolítica. Mantener vía permeable con solución fisiológica. Administrar antipirético. Si el cuadro cede y se demuestra que paciente es politransfundido se indicarán ahora productos pobres en leucocitos con el fin de evitar esta reacción. En consecuencia, las siguientes solicitudes de componentes para este paciente deben indicar la palabra «pobre en leucocitos» o sencillamente «desleucocitados» o «filtrados». 4. Reacciones transfusional anafiláctica El rash urticarial es una de las reacciones frecuentes a la administración de sangre y plasma. El eritema activo y el prurito pueden ser manejados con antihistamínicos suspendiendo momentáneamente la transfusión. 5. Púrpura trombocitopénico transfusional Este cuadro es muy infrecuente y se debe al desarrollo de anticuerpos antiplaquetarios (antiPL A1). Una semana postransfusión el paciente desarrolla un síndrome purpúrico severo en el cual se destruyen las plaquetas homólogas (PL A1+), pero también las autólogas que no poseen el antígeno. El mecanismo involucrado en este fenómeno se desconoce. Una hipótesis sería la producción de complejos inmunes circulantes con adsorción a plaquetas autólogas por receptor de inmunoglobulinas y seguido por depuración de estos complejos. La terapia recomendada es la plasmaféresis. 9 [VIGILANCIA EVENTOS ADVERSOS POST TRANSFUSIONALES] COD: HCUM/UMT/002 Versión: nº1 Elaboración: 2012 Vigencia: 2015 Páginas: 10 de 12 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR 6. Injuria pulmonar aguda inducida por transfusión (TRALI) TRALI (Transfusión Related Acute Lung Injury) es una grave complicación transfusional, considerada actualmente una importante causa de muerte asociada a transfusión. Se han reportado casos de TRALI con todos los tipos de hemocomponentes. La patogenia ha sido dilucidada en parte y se cree que el cuadro se caracteriza por la activación (priming) de neutrófilos o del endotelio vascular pulmonar por mecanismos inmunológicos (anticuerpos anti HNA o HLA) y no inmunológicos. Diagnóstico Clínicamente, el síndrome puede ser caracterizado como un edema pulmonar nocardiogénico con disnea, hipoxemia, hipotensión y ocasionalmente fiebre. La radiografía de tórax revela infiltrados bilaterales. Ocasionalmente puede encontrarse leucopenia en el hemograma. Los síntomas aparecen entre 1 a 6 horas luego de la transfusión y se resuelven dentro de 48 horas. Tratamiento y prevención El tratamiento de TRALI es básicamente de soporte y debe ser manejado en una Unidad de Cuidados Intensivos. Una importante proporción de los pacientes requiere de ventilación mecánica. No existe tratamiento específico para TRALI. Hasta el momento no existen medidas para identificar los hemocomponentes con alto riesgo de inducir TRALI. Sin embargo, considerando que el principal factor patogénico es la presencia de anticuerpos anti-HLA en los componentes transfundidos es recomendable no utilizar plasmas de donantes de sexo femenino. 7. Metabólicas En paciente con hepatopatías puede haber dificultad en metabolizar el citrato utilizado como anticoagulante en las unidades de sangre. La toxicidad del citrato provoca hipocalcemia (quelante del calcio) y por ende cambia excitabilidad neuromuscular, (parestesias, temblor fino, espasmos). En esta situación se debe disminuir la velocidad de infusión. Si no hay respuesta después de algunos minutos de observación se debe suspender la transfusión y administrar calcio endovenoso con monitoreo metabólico y cardíaco. La hiperkalemia es un riesgo en situaciones de transfusión masiva, especialmente en paciente con daño renal. En este tipo de pacientes se recomienda usar componentes de menos de 7 días (Sangre fresca). 10 [VIGILANCIA EVENTOS ADVERSOS POST TRANSFUSIONALES] COD: HCUM/UMT/002 Versión: nº1 Elaboración: 2012 Vigencia: 2015 Páginas: 11 de 12 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR 8. Hemodinámicas En pacientes con patología cardíaca o pulmonar previa la sobrecarga circulatoria es un riesgo real, pudiendo llegar incluso al edema pulmonar agudo (EPA). El manejo es similar a otros casos de edema pulmonar agudo cardiogenico. Para prevenirlo se debe mantener vigilancia estrecha de los pacientes con cardiopatía durante la transfusión e infundir los concentrados de glóbulos rojos a goteo lento (60 a 80 ml/hora). 3. FORMULARIO PARA REGISTRO DE REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSION. Cada vez que se produzca un evento de Reacción Adversa el Tecnólogo Médico responsable de instalar la transfusión deberá completar este registro, mediante la evaluación de este registro el Tecnólogo Medico encargado de la UMT emitirá informes semestrales a Comité de Calidad. 11 [VIGILANCIA EVENTOS ADVERSOS POST TRANSFUSIONALES] COD: HCUM/UMT/002 Versión: nº1 Elaboración: 2012 Vigencia: 2015 Páginas: 12 de 12 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR 12