Download Análisis de la supervivencia de los pacientes en DP Margarita

BENEFICIOS DE SUPERVIVENCIA DE LA DIÁLISIS PERITONEAL (DP) FRENTE A
HEMODIÁLISIS (HD) EN PACIENTES INCIDENTES. ESTUDIO OBSERVACIONAL DE
ONCE AÑOS EN LA COMUNIDAD CANARIA.
M. Rufino1, C. García2, N Vega3, M. Macía4, B. Escamilla1, A. Rodríguez5, S. Garcia Rebollo1 B.
Maceira1, V. Lorenzo1.
1. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
2. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.
3. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Gran Canaria. Dr. Negrín.
4. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Nª Sra. Virgen de Candelaria. Tenerife.
5. Coordinación Autonómica de Trasplante de Órganos y Tejidos. Dirección General de Programas
Asistenciales. Servicio Canario de la Salud.
INTRODUCCIÓN
• Existen importantes diferencias en los resultados de supervivencia de
paciente y técnica entre diálisis peritoneal (DP) y hemodiálisis (HD) en
las distintas series publicadas.
• Posiblemente la comorbilidad inicial, la experiencia del centro, el inicio
programado o urgente de la diálisis, las complicaciones del acceso
vascular o peritoneal, el tiempo en técnica… diferentes diseños o
metodologías
controversia.
estadísticas,
tamaño
muestral,
justifiquen
esta
INTRODUCCIÓN
En los últimos años se han ido introduciendo cambios asistenciales
interesantes en las Unidades de DP:
-  extensión del uso de la diálisis automatizada.
- continuidad del médico y de la enfermera en las unidades de DP
-  potenciado consultas de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA).
- introducción de las soluciones de diálisis peritoneal con baño de diálisis con
bicarbonato y con bajo contenido en productos de degradación de la glucosa,
icodextrina.
Recientemente realizamos en nuestra Comunidad Canaria un trabajo de
Supervivencia comparada entre HD y DP que mostraba que los pacientes incidentes
en DP tenían, globalmente, una mayor supervivencia a corto y medio plazo que los
pacientes incidentes en HD. Se realizó con 1469 pacientes reclutados en un periodo
de 4 años. Nefrologia 2011;31(2):174-184
OBJETIVOS
-  Analizar si estos resultados previamente descritos se confirman
en una cohorte mayor, con un seguimiento más largo:
•  comparar la supervivencia a medio-largo plazo entre pacientes
incidentes en HD frente a DP en los últimos once años en Canarias.
•  objetivos secundarios, comparar la supervivencia entre dichas
modalidades por subgrupos definidos por edad, sexo y diabetes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Trabajo de cohorte retrospectivo: comparar la supervivencia en pacientes
adultos que inician diálisis en la comunidad Canaria entre el 1-1-2000 y
31-06-2010.
Ajuste basado en el análisis de propensión para atenuar la influencia de
las diferencias en las características basales entre los pacientes que eligen una u
otra modalidad.
Se analizaron los datos de la base de datos RERCAN (Registro de
Enfermos Renales de Canarias).
Este registro recoge variables demográficas como la edad, el sexo,
la
enfermedad de base, cambios de modalidad de diálisis, hospital y
provincia de
procedencia del paciente, mortalidad y causa de
mortalidad.
Los pacientes que procedían de HD o del Trasplante renal fueron
excluidos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Método estadístico
Comparaciones entre HD y DP:
- t de Student
- chi-cuadrado.
Para equilibrar las diferencias en las características basales de los
pacientes y reducir así un posible sesgo a favor de una y otra modalidad, se
realizó un análisis de propensión para usarlo posteriormente como variable de
ajuste en el análisis de Cox.
MATERIAL Y MÉTODOS
• 
Fin de seguimiento:
- muerte del paciente
- trasplante renal
- pérdida de seguimiento/cambio de centro.
- transferencia a otra técnica
- fecha de fin de estudio: 31 de diciembre de 2010.
• 
Supervivencia comparada por modalidad de diálisis, según análisis por
intención de tratar (a partir del día 0) y a partir del día 90.
• 
Los análisis secundarios incluyeron análisis de supervivencia comparada
por modalidad por estratificación definidos por la edad (65 años), sexo y
diabetes.
• 
Kaplan-Meier de supervivencia comparada en la cohorte global y por los
estratos previamente definidos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Modelo de regresión proporcional de Cox de supervivencia:
- riesgo relativo de mortalidad de la DP comparada con la HD.
- variables independientes de ajuste: edad, el sexo, la provincia del
paciente y la diabetes, el score de propensión por cuartiles.
Modelo de Cox estratificado en el tiempo (Cox time-dependent effects)
- usando como factor de riesgo fijo la modalidad inicial de diálisis,
para valorar el efecto en la supervivencia, a corto y medio plazo, de
la DP comparada con la HD, por intervalos de tiempo.
RESULTADOS
•  La cohorte incluyó 3236 pacientes adultos
•  2940 (91%) sobrevivieron más de 90 días después del inicio de diálisis.
•  Edad media: 61,7±15,1 años (14 a 94 años, mediana 64,5 años)
•  64% eran varones, 45,6 % diabéticos.
• DP: 12,4% (n= 400/3236).
• Seguimiento medio: 26,8±25,1 meses (de 1 a 131 meses, mediana: 19
meses, percentil 75: 38 meses, 800 ptes).
• Enfermedad de base:
•  45% N. Diabética
•  13% No Filiadas
•  12% NAE
•  10% Sistémica y otras.
•  7% GNC
•  7% PQR
•  5% N. Intersticiales
•  1% N. Familiar
• La distribución por enfermedades fue similar en ambos grupos de
técnica.
RESULTADOS
Tabla 1. Comparación de las características basales de los pacientes que
inician DP frente a los que inician HD. De forma significativa, los pacientes de
DP eran más jóvenes y procedían principalmente de la provincia de las Palmas.
RESULTADOS
PROBABILIDAD PARA ELEGIR DP
Tabla
2. Regresión
logística.
Los factores
asociados
a elegir DP como técnica de
Distribuimos
los valores
por cuartiles
de score
de propensión:
primera elección fueron los menores de 65 años y los pacientes de la provincia de
Las
Palmas.
Estos
fueron
utilizados para
elaborar
el score
- 28,3%
(n=917)
tenía
una puntuación
de +0,75
(score
4). de propensión a partir
del
valor(n=624)
beta deuna
las puntuación
variables significativas
- 19,5%
de 0 (score en
3). el análisis de regresión logística.
Ajustado
para sexo
diabetes. TFE:
provincia
- 24,7% (n=799)
unaypuntuación
de -0,01
(scorede2).Santa Cruz de Tenerife. LP:
provincia
de Lastenía
Palmas.
- 27,7% (n=896)
una puntuación de -0,76 (score 1).
Cuanta más alta era la puntuación, score 4, mayor probabilidad de elegir DP.
RESULTADOS
La mortalidad global, en el análisis por intención de tratar fue en el grupo de
HD del 41,5% y en el grupo de DP de 16,8 %, p< 0,0001.
De igual modo, en el análisis a partir de los 90 días de tratamiento dialítico la
mortalidad en el grupo de HD fue del 39,6 % y en el grupo de DP de 17,2%,
p< 0,0001.
RESULTADOS
Desde el día 0
A partir del día 90
1a
1b
P<0,0001
DP
HD
DP
HD
P<0,0001
Denforma
pormenorizada:
400 307
225
118
76
36
19 364 318
DPnvs2836
HD:
96,6
a
a los 6361meses
HD
2357
1932% frente
1242
81990 % 518
2576 2357
93,7 % frente a 82% a los 12 meses
85,5 % frente a 70 % a los 24 meses
78 % frente a 61 % a los 36 meses
60 % frente a 51 % a los 48 meses
50% frente a 42 % a los 60 meses
Similar resultado a partir de los 90 días.
DP
236
1932
118
75
36
18
1247
819
519
361
RESULTADOS
2a
2b
DP
HD
DP
HD
P=0,004
DP n 140 113 89
HD n 1555 1247 1030
P=0,01
49
37
685
472
18
306
11
202
260
195 137
69
38
18
8
1281 1110 902
562
347
223
158
Figura 2a. Supervivencia comparada de pacientes incidentes mayores de 65
años entre DP (---) y HD (----), por intención de tratar desde el día 0.
Figura 2b Supervivencia comparada de pacientes incidentes menores o iguales
a 65 años entre DP (---) y HD (---), por intención de tratar desde el día 0.
RESULTADOS
Tras 90 días en3b
técnica
3a
DP
HD
DP
HD
P=0,0001
P=0,001
P=0,001
DP n 176
P=0,04
140 107
60
40
16
12
HD n 1293 1089 910
585
382
244
158
224 168 119
1529 1264 1022
58
30
20
7
662
437
285
203
Figura 3a. Supervivencia comparada de pacientes incidentes diabéticos
entre DP y HD, por intención de tratar desde el día 0. Figura 3b. Supervivencia
comparada de pacientes incidentes no diabéticos entre DP y HD , por
intención de tratar desde el día 0.
RESULTADOS
Tras 90 días4b
4a
DP
HD
P=0,001
P=0,01
DP n
DP
HD
P=0,0001
P=0,007
130
103
79
44
24
14
7
270 205 147
HD n 1022
852
723
472
301
203
129 1814 1505 1209
74
51
22
11
775
518
326
220
Figura 4a. Supervivencia comparada de pacientes incidentes mujeres entre DP y
HD, por intención de tratar desde el día 0. Figura 4b. Supervivencia comparada de
pacientes incidentes varones entre DP y HD, por intención de tratar desde el día 0.
RESULTADOS
Las causas de mortalidad principales:
- 43,3% cardiovascular
- 17,7% infecciosa
- 10% neoplasia
- 2,7% causa gastrointestinal o hepática.
No hubo diferencias en la distribución de causas de mortalidad entre ambas
modalidades de diálisis.
• Un 33% (n=133) de los pacientes de DP se trasplantó
Un 20,32% (n=576) de los de HD.
P<0,001
• Un 20,3% (n=81) de los pacientes de DP se transfirió a HD
• Un 1,6 % (n=45) del grupo de HD.
P<0,001
•  Centro con experiencia en DP: transferencia a HD: 12%.
RESULTADOS: riesgo de mortalidad DP vs HD
Modelo 1
Tabla 3. En el análisis por intención de tratar, el riesgo de mortalidad ajustado
por el modelo 2 para el sexo, la diabetes y el score de propensión de la DP en
comparación con la HD fue un 34% menor (RR: 0,665, IC 95%: 0,518-0,852,
p=0,001).
Modelo 2
Tabla 3. En el análisis por intención de tratar, el riesgo de mortalidad
ajustado por el modelo 1 para la edad, el sexo, diabetes y la provincia
de procedencia del paciente, la DP en comparación con la HD fue un
37% menor (0,634, IC 95%: 0,494-0,814, p=0,0001).
RESULTADOS: riesgo de mortalidad DP vs HD
tras un año en técnica
Variables in the Equation
Step
1
Step
2
sexoverd
diabetes
DP1HD0
Edad64
LP1TFE0
diabetes
DP1HD0
Edad64
LP1TFE0
B
,108
,447
-,259
,688
-,157
,431
-,252
,679
-,161
SE
,075
,074
,154
,081
,073
,073
,154
,081
,073
Wald
2,079
36,679
2,820
72,347
4,628
34,892
2,665
70,761
4,868
df
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Sig.
,149
,000
,093
,000
,031
,000
,090
,000
,027
Exp(B)
1,114
1,563
,772
1,990
,855
1,539
,778
1,971
,851
95,0% CI for Exp(B)
Lower
Upper
,962
1,289
1,353
1,806
,571
1,044
1,698
2,332
,741
,986
1,334
1,775
,575
1,052
1,683
2,309
,738
,982
Tabla 4. Modelo de Cox estratificado en el tiempo (Cox time-dependent
effects) a partir del primer año de supervivencia en técnica, utilizando como
variables independientes de ajuste la edad, el sexo, la diabetes y la provincia del
paciente.
N= 2158
Exitus
740/1932 HD (38%)
46/226 DP (20,5%)
P=0,0001
A partir del 2º año en adelante sólo la edad y la diabetes se mostraron como
factores de riesgo de mortalidad y no hubo diferencias entre las dos técnicas de
diálisis.
N= 1365
Exitus
492/1247 HD (39,5%)
31/118 DP (26,3%)
P=0,005
A partir del 3º año en adelante, la diabetes, la edad y el sexo masculino se
mostraron como factor es de riesgo de mortalidad y no hubo diferencias entre las
dos técnicas de diálisis.
N= 894
Exitus
333/819 HD (40,7%)
23/75 DP (30,7%)
P=0,09
A partir del 1º año en adelante, grupo de diabéticos, la DP ofreció ventajas de
supervivencia respecto a la HD
N= 1017
Exitus 435/910 HD (47,8%)
27/107 DP (25,2%)
p=0,0001
A partir del 2º año en adelante, grupo de diabéticos, la DP también seguía
ofreciendo ventajas de supervivencia respecto a la HD
N= 645
Exitus
288/585 HD (49,2%)
17/60 DP (28,3%)
p=0,003
A partir del 3º año en adelante, grupo de diabéticos, no se observaban
diferencias entre técnicas
N= 422
Exitus
193/382 HD (50,5%)
13/40 DP (32,5%)
p=0,03
A partir del 1º, 2º y 3º año, en el grupo de no diabéticos, el predictor de
mortalidad fue siempre la edad y no se observaron diferencias entre
técnicas de diálisis.
A partir del 1º año en adelante, grupo de mayores de 65 años
N= 1119
Exitus 534/1030 HD (51,8%)
32/89 DP (36%) p=0,004
A partir del 2º año en adelante, grupo de mayores de 65 años
N= 734
Exitus
352/685 HD (51,4%)
21/49 DP (42,9%)
p=ns
A partir del 3º año en adelante, grupo de mayores de 65 años
N= 509
Exitus 234/472 HD (49,6%)
17/37 DP (45,9%)
p=ns
A partir del 1º, 2º y 3º año, en el grupo de menores de 65 años, los
predictores de mortalidad fueron la diabetes y el sexo masculino, sin
Diferencias entre técnicas
HD
DP
The 2009 ERA-EDTA
Incidentes, 1/10/1991 a 11/12/2005: 14.733 HD y 10.554 DP
SUPERVIVENCIA COMPARADA DP VS HD.
REGISTRO AUSTRALIA-NUEVA ZELANDA
DP
HD
Resultados globales del registro para incidentes de 2004 - 2009
SUPERVIVENCIA COMPARADA DP VS HD.
DIABÉTICOS Y NO DIABÉTICOS
REGISTRO AUSTRALIA-NUEVA ZELANDA
DP
HD
Resultados del registro estratificado por diabetes para incidentes desde 1998- 2009
SUPERVIVENCIA COMPARADA DP VS HD.
GRUPOS DE EDAD
REGISTRO AUSTRALIA-NUEVA ZELANDA
DP
HD
Resultados del registro estratificado por diabetes para incidentes desde 1998- 2009
Estudio observacional: 2.163 pacientes, Julio 2003 y Diciembre 2006.
Korea. Población macheada 542 en cada grupo.
Estudio observacional: 2.163 pacientes, Julio 2003 y Diciembre 2006.
Korea. Población macheada 542 en cada grupo.
Edad media 55 años, casi 50% DM. Ajustado para edad, sexo, status socioeconómico,
comorbilidad cardiovasacular, experiencia del centro. Icodextrina y soluciones B/L.
Registro danés. Incidentes desde 1-1-1990 hasta 31-12-1999
James G Heaf et al. NDT 17: 112-117, 2002
Registro danés. Incidentes desde 1-1-1990 hasta 31-12-1999James G Heaf et al. NDT 17: 112-117, 2002
HEMODIALISIS
DIALISIS PERITONEAL
MAYORES DE 65 AÑOS
INCIDENTES 2000-2009
HEMODIALISIS
DIALISIS PERITONEAL
DIABÉTICOS
INCIDENTES 2000-2009
Ajustado para edad, sexo, raza, era,
índice de comorbilidad, enfermedad renal,
Albúmina, GFR y referencia tardía al nefrólogo
Población americana
Incidentes 1995-2000
46.000 DP
352.000HD
Impacto de la comorbilidad en la supervivencia comparada HD y DP.
Vonesh E, et al. Kidney Int 66: 2389-2401, 2004-
Población americanaIncidentes 1995-2000
46.000 DP
352.000HD
Impacto de la comorbilidad en la supervivencia comparada HD y DP.
Vonesh E, et al. Kidney Int 66: 2389-2401, 2004.
Mayores de 65 años sin comorbilidad.
Comparación por eras.
Población americana- Incidentes 1996-2004
64.400 DP
620.000 HD
No DM
Sí DM
Similar outcomes with hemodialysis and Peritoneal Dialysis in patients with ESRD
Registro americano. Rajnish Merotra…Vonesh. E. Arch Intern Med 171: 110-118, 2011
Población americana- Incidentes 1996-2004
64.400 DP
Mayores de 65 años con >1 comorbilidad.
620.000HD
Comparación por eras.
No DM
Sí DM
Similar outcomes with hemodialysis and Peritoneal Dialysis in patients with ESRD
Registro americano. Rajnish Merotra…Vonesh. E. Arch Intern Med 171: 110-118, 2011
Población americana- Incidentes 1996-2004
64.400 DP
620.000HD
El HR de mortalidad DP vs HD es cada vez menor entre los pacientes incidentes mayores
diabéticos y con comorbilidad
HD
DP
USRDS 2010
6337 ptes HD
6337 ptes DP
Incidentes 2003
Fecha fin: 31-12-2006
Supervivencia Registro Canario
pacientes >65 años y diabéticos
P=0,013
DP
HD
HD
DP
790
68
655
58
550
48
450 358
36 26
238
20
156
10
Supervivencia Pacientes incidentes DP periodo 2000-2004 vs periodo 2005-2010
Registro Canario.
P=0,02
DP>2004
DP 2000-2004
LIMITACIONES
1. Debido a que las modalidades de diálisis no fueron asignadas
al azar, la causalidad no puede ser evaluada, y aunque el análisis de
propensión es una herramienta estadística útil, no sustituye a la
aleatorización. No obstante incrementa la robustez de los análisis
observacionales.
2. Variables importantes no recogidas en el registro: la
comorbilidad y el inicio de HD con catéter venoso central
No obstante, los pacientes mayores y diabéticos suelen tener
una comorblidad importante sobreañadida y en nuestro trabajo, incluso
en este tipo de pacientes, la DP mostró mejores resultados de
supervivencia.
Los resultados tras el paso del tiempo, donde la presencia de
CVC podría ser menor, también mostraron una mejor supervivencia de
DP.
LIMITACIONES
3. Tampoco están recogidas variables como dosis de diálisis,
tipo de HD (“on line” o estándar), diálisis peritoneal manual o
automatizada, % soluciones DP biocompatibles, % icodextrina,
diuresis residual, inicio planificado, consulta ERCA, parámetros
nutricionales, otros parámetros no medidos que diferencia pacientes
DP de HD.
A FAVOR
A pesar de estas limitaciones, nuestro trabajo tiene a favor, que
todos los pacientes están recogidos con supervivencia analizada,
habiéndose aplicado un buen análisis de Cox y análisis de
propensión para incrementar la robustez metodológica.
CONCLUSIONES
1.  En la Comunidad Canaria, la DP ha mostrado ventajas de
supervivencia a corto y medio plazo respecto a la HD.
2.  Es notable, que este beneficio lo constatamos en pacientes jóvenes
y mayores, diabéticos y no diabéticos, varones y mujeres; y que esta
ventaja no se invierte tras años de estar en técnica.
3.  Debido a que ambas modalidades siguen evolucionando año tras
año, las revisiones periódicas de supervivencia comparada, nos
pueden ayudar a la hora informar a los pacientes sobre la decisión
de elegir una u otra modalidad.
4.  No obstante, estos resultados deben ser verificados en otras
poblaciones, con mayor número de pacientes, con estudios que
incluyan comorbilidad y otros factores como tipos de diálisis, dosis de
diálisis, acceso vascular, status sociocultural, que podrían influir en
los resultados de estos tipos de trabajos de diseño similar.
Agradecimientos
Los autores queremos agradecer a toda la comunidad nefrológica que ha vertido los datos
Enfermos Renales de Canarias en el Registro RERCAN.
También a Don Marcos Getino Melián, técnico de la Dirección
General de Programas Asistenciales, Servicio Canario de la Salud,
por su supervisión en la correcta recogida de datos del Registro.