Download formulario de información sobre preexistencia

FORMULARIO DE INFORMACIÓN SOBRE PREEXISTENCIA
Razones para este formulario: Este formulario se usa para que los reclamos se procesen correctamente en lo
relacionado a las condiciones que podrían haber existido antes de que empezara la cobertura de su plan de
salud de grupo.
NOMBRE DEL EMPLEADO:
NOMBRE DEL PACIENTE:
ID:
NOMBRE DEL GRUPO:
ASUNTO: Información necesaria para procesar su reclamo
Recientemente recibimos un reclamo de gastos médicos del paciente que se indica arriba. Para reducir o eliminar su
período de espera de las condiciones preexistentes, necesitamos la información siguiente. Sin esta información, quizá no
podamos determinar cuáles son sus beneficios apropiados y procesar su reclamo. Este reclamo recibirá nuestra atención
inmediata tan pronto recibamos la información necesaria.
DÉ LA INFORMACIÓN DE LAS FECHAS DE SERVICIO ENTRE:
Si el paciente indicado arriba ha tenido cobertura médica previa por más de 63 sin interrupción, usted puede presentar un
certificado de cobertura previa. La compañía de seguros o su empleador anterior le pueden dar este certificado de
cobertura previa.
•
Se incluye el certificado de cobertura previa de la aseguradora anterior (marcar un cuadro): YES
•
Si la respuesta a la pregunta anterior es "NO", conteste lo siguiente:
-
En el período indicado arriba, yo (
-
Si ha visto, proveedores de servicios médicos, escriba el nombre, dirección y teléfono de todos los proveedores que
le hayan dado tratamiento.
Envíe la carta completada a:
Gracias por su colaboración.
Representante de reclamos de PAI
he visto /
NO
no he visto) a ningún proveedor de servicios médicos.
Planned Administrators, Inc.
P.O. Box 6927
Columbia, SC 29260