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Año 18 • Nº 2 • 2007
Año 18 • Nº 2 • 2007
Revista Argentina de
REUMATOLOGIA
Sociedad Argentina de Reumatología
SOCIEDAD ARGENTINA DE
REUMATOLOGIA
Revista Argentina de
REUMATOLOGIA
Fundada por el Dr. Armando Maccagno
SOCIEDAD
ARGENTINA DE
REUMATOLOGÍA
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Dr. Alfredo S. Arturi
Directores
José Maldonado Cocco
Julio Hofman
Vicepresidente
Dr. Horacio O. Venarotti
Presidente anterior inmediato
Dr. Julio Hofman
Secretario
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Tesorero
Dr. Osvaldo D. Messina
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Dr. Sergio Paira
Dr. Bernardo Pons Estel
Dr. Marcelo Sánchez Freytes
Dr. Oscar L. Rillo
Dr. Eduardo J. Scheines
Vocales Suplentes
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Dr. Juan Carlos Babini
Dr. Federico Ruíz de los Llanos
Comité de Revisión
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Daniela Battaglia
Rafael Chaparro
Susana Metta
Virginia Ortiz
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Comité de Honor
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María L. Sormani de
Fonseca
Carlos Onetti
Simón Palatnik
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Luis Seijo
Alberto Strusberg
Comité Científico Nacional
Alfredo Arturi
Alberto Berman
Luis J. Catoggio
Gustavo Citera
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Ernesto Gutfraind
Juan Carlos Marcos
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Osvaldo D. Messina
Sergio Paira
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Oscar Rillo
Horacio Venarotti
Diana Zoruba
Comité Científico
Internacional
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Juan Canoso
Ricard Cervera
Luis R. Espinoza
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María E. Suárez Almazor
Revisores de Cuentas
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Dr. Gustavo Casado
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La Revista Argentina de
Reumatología se distribuye
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E-mail:
info@mvcomunicacion.com.ar
[ sumario ]
7
11
13
19
Editorial
Creciente importancia de las
Espondiloartropatías: Ecos del II Congreso
Panamericano
II Congreso Panamericano de
Espondiloartropatías
Actualización
Terapias biológicas en artritis psoriásica: experiencias con agentes anti-TNFa
Actualización
Bases infecciosas de la artritis reactiva
26
Artículo original
33
Artículo original
38
Resúmenes de los trabajos presentados
en el Congreso
Influencia de factores sociodemográficos
en actividad de enfermedad, estado
funcional y calidad de vida de pacientes
con artritis psoriásica
Terapia biológica en Espondiloartropatías
seronegativas: experiencia en 21 pacientes
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
3
[ contents ]
7
11
Editorial
Growing importance of
Spondyloarthropathy: echoes of the
2nd Pan-American Congress
2nd Pan-American Congress of
Spondyloarthropathy
13
Review
19
Review
26
Articles
33
Articles
38
Biological therapies in psoriatic arthritis:
experiences with anti-TNFa agents
Infectious basis of reactive arthritis
Influence of sociodemographic features
on clinical manifestations, disease activity,
functional status and quality of life of
patients with psoriatic arthritis
Biological therapy on seronegative
Spondyloarthropathies: experience in 21
patients
Abstracts of works presented in the
Congress
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
5
[ editorial ]
Creciente importancia de las
Espondiloartropatías: Ecos del II Congreso
Panamericano
Prof. Dr. José A. Maldonado Cocco
Presidente del Comité Organizador
II Congreso Panamericano de Espondiloartropatías
Las Espondiloartropatías representan un grupo de enfermedades inflamatorias articulares diferentes pero que
comparten una serie de características clínicas, epidemiológicas, imagenológicas y genéticas que ha permitido que se
las agrupe bajo una denominación nosológica común. La
diferente ocurrencia de sacroileítis como de otras manifestaciones clínicas axiales y/o periféricas y, sin ninguna duda,
el concepto nuevo de “entesopatía” y de su importancia
en las manifestaciones clínico-radiológicas que las mismas
también comparten han impulsado el reconocimiento más
temprano de estas enfermedades.
La mayor frecuencia de particulares marcadores genéticos ha facilitado una mejor comprensión de la patogenia de
las espondiloartropatías y de la frecuencia de ciertas manifestaciones sistémicas.
Tanto la espondilitis anquilosante como la artropatía
psoriática y las artritis reactivas están asociadas con una variable pero significativa discapacidad funcional y pérdida
laboral, especialmente importante por afectar a personas en
la edad más productiva de sus vidas.
¿Qué ha hecho que en años recientes las espondiloartropatías se transformaran en afecciones de tanto interés
médico como para merecer un Congreso propio?
Después de muchos años de ser “el patito feo” de las
enfermedades reumáticas por ser consideradas afecciones
Correspondencia
Prof. Dr. José A. Maldonado Cocco
maldonado.cocco@fibertel.com.ar
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
relativamente raras, de confusa identificación y de dificultoso manejo terapéutico, las espondiloartropatías han ido
adquiriendo una importancia académica que hace 20-30
años atrás no se sospechaba.
En las últimas décadas han ocurrido importantes avances en el conocimiento tanto de su epidemiología como de
su fisiopatología, lo que también ha llevado a cambios importantes en la estrategia terapéutica de las mismas.
Igualmente, avances en el conocimiento imagenológico
permiten actualmente un diagnóstico más temprano de sacroileítis como así también de la detección de los cambios
inflamatorios a nivel de la columna vertebral y erosivos periféricos. Todo ha llevado a que el paradigma diagnóstico y
terapéutico de la artritis psoriática y la espondilitis anquilosante haya cambiado significativamente.
La aparición de las terapias biológicas ha permitido
demostrar una efectividad en mejorar las manifestaciones
clínicas axiales y periféricas a niveles que antes no eran alcanzables con las drogas de acción mediata tradicionales.
En el año 2002 el Dr. Antonio Reginato, presidente entonces de PANLAR, creó el Grupo de Estudio de Espondiloartropatías, designando al Dr. Rafael Valle Oñate de
Colombia como su primer director. Diferentes sociedades
de reumatología de Latinoamérica fueron desde entonces
creando también sus grupos de estudios de esta particular
patología, entre ellas la Sociedad Argentina de Reumatología, con la finalidad de caracterizar el perfil de pacientes
con estas afecciones en Latinoamérica.
El Dr. Valle Oñate organizó el I Congreso Panamericano de Espondiloartropatías en la ciudad de Cartagena de
Indias en Octubre de 2005, el que se realizó con gran concurrencia de reumatólogos de toda América interesados en
las espondiloartropatías, comenzando entonces a delinearse protocolos de estudios colaborativos entre los grupos de
sociedades participantes de PANLAR.
7
El II Congreso de Espondiloartropatías, organizado
por los doctores Alberto Berman, José Maldonado Cocco y Gustavo Citera se desarrolló en Buenos Aires entre
el 18 y 19 de Mayo de 2007 con una alta concurrencia de
participantes, numerosos trabajos presentados en paneles,
talleres y conferencias plenarias dictadas por renombrados
invitados extranjeros. De particular interés fue el taller con
los resultados iniciales de la base de datos de los distintos países que aportaron su perfil de pacientes para la base
RESPONDIA. El taller de “clinimetría de las espondi-
8
loartropatías” tuvo también un excelente nivel docente y
didáctico.
Precisamente, en este número de la Revista Argentina
de Reumatología se publican los resúmenes de los trabajos
presentados en el congreso, como asimismo un resumen de
las conferencias dictadas por los profesores invitados.
Agradecemos a las autoridades de la Sociedad Argentina de Reumatología por el apoyo brindado para la realización de este evento, como asimismo a PANLAR por
su auspicio.
II Congreso Panamericano de
Espondiloartropatías
Conferencistas Invitados
Dr. Luis R. Espinoza
Profesor de Medicina; Jefe de la Sección de Reumatología Departamento de Medicina Interna,
Louisiana State University School of Medicine, New Orleans, Estados Unidos de Norteamérica.
Conferencias: “Bases Infecciosas de las Artritis Reactivas”
“Terapia Biológica en Artritis Psoriásica. Experiencia con Agentes Anti-TNFα”
Dr. Anthony S. Russell
Profesor de Medicina Departamento de Medicina e Inmunología Universidad de Alberta, Edmonton,
Canadá.
Conferencia:
“Rol de las Drogas en las Espondiloartropatías en relación con los Riesgos
Cardiovasculares”
Dr. Joachim Sieper
Profesor de Reumatología Free University; Profesor de Medicina y Reumatología, Benjamín
Franklin University, Berlin, Alemania.
Conferencias: “Diagnóstico temprano de Espondilitis Anquilosante: de la sospecha a la
confirmación”.
“Terapia Biológica en Espondilitis Anquilosante”
Dr. David Yu
University of California Los Angeles, Estados Unidos de Norteamérica.
Conferencia:
“Factores que estimulan la actividad promotora del HLA-B27”
II Congreso Panamericano de Espondiloartropatías
RESUMEN DE CONFERENCIAS
Role of drugs in spondyloarthritis in relation to
cardiovascular risks
Biologic therapy of ankylosing spondylitis
Anthony S. Russell, MD
Rheumatology, Charité, Berlin Germany
Dept. of Rheumatology, University of Alberta Hospital, Edmonton, Canada
Cardiovascular disease has long been considered as a disease of the vascular lumen but
as intravascular ultrasound has emphasized, it is really a disease of the vessel wall. Thus
the majority of myocardial infarctions occur in patients without prior significant arterial stenosis.
The underlying pathology is atheromatous plaque in the subendothelium of the vascular
wall.
These plaques develop from a response to endothelial injury and are associated with
chronic inflammation. The actin cytoskeleton plays an important role in the regulation of
adhesion molecules that are expressed. Many signaling molecules in the actin filament
can control local inflammation. Systemic markers of inflammation may better predict the
risk for vascular events in inflammatory connective tissue diseases than do conventional
coronary heart disease risk parameters. AS patients have an increase in overall mortality
and “an excess mortality from circulatory disease has been quoted at 20 to 40%”. Patients
have significant increase in circulating IL 6, CRP, as well as vWF. Patients with rheumatoid
arthritis and systemic lupus clearly have increased CHD risks but how far this is due to the
use of steroids or to intrinsic parameters such as circulating immune complexes, is not clear.
Steroids are rarely used in AS patients. The role of drugs both in changing risk parameters
such as increasing oxidant stress, altering plasma homocysteine and endothelial cell function, as well as in affecting outcome will be reviewed.
Measurements of endothelial and vascular functions are now relatively noninvasive and
even surrogates such as plasma E-selection may be appropriate: Whether anti TNF and
agents will indeed be able to reverse what appears to be TNF induced impairment of vasodilation and whether this provides a further rationale for their use, is still uncertain.
Joachim Sieper, MD
Recently, recommendations for the management of ankylosing spondylitis (AS) have been
published by the ‘Asessment in Ankylosing Spondylitis’ (ASAS) working group and by EULAR. For the axial manifestations there are only two groups of effective drugs: the NSAIDs
and the TNF-blocking agents. Patients who have active AS and had failed previous NSAIDs
therapy are candidates for TNF-blocker therapy. Unlike rheumatoid arthritis, conventional
DMARDs are not effective in AS. All three TNF-blocking agents, infliximab, etanercept, and
adalimumab, induce a major improvement of the disease activity in about 50% of patients.
Long-term follow-up indicates that the efficacy and side effects remain stable over several
years, about a 10% drop-out rate can be expected every year. Extrarheumatic manifestations such uveitis, psoriasis, and inflammatory bowel disease occur in about 40% of AS
patients. In general, the TNF-blocking agents are also effective for these manifestations
although not all work equally well. Given the good clinical efficacy and the clear reduction of
inflammatory lesions as shown by MRI, the questions comes up whether TNF-blockers can
also inhibit osteoproliferative changes such a syndesmophytes. This will be discussed in the
presentations. Finally, very new data will be presented showing that adalimumab is also very
effective in patients with axial spondyloarthritis in the pre-radiographic phase.
Factors which drive the promoter activity of
HLA-B27
David Yu, MD, PhD
University of California Los Angeles, USA.
Early diagnosis of ankylosing spondylitis: from
suspicion to confirmation
Joachim Sieper, MD
Rheumatology, Charité, Berlin Germany
Ankylosing spondylitis is a relatively frequent disease with an assumed prevalence of between 0.2 and 0.8%. Furthermore, the disease normally starts early in life, normally in the
3. decade of life. Until now there is an unacceptably long delay between the occurrence
of the first symptoms and making a final diagnosis of about 6-10 years. Early diagnosis
has become more and more important because effective therapies have become available.
There are two major reasons for such a delay of diagnosis: 1. The diagnosis still relies on
the presence of chronic changes as detected by x-rays, however, it often takes several
years of ongoing inflammation before such chronic changes become visible. 2. It is a major
challenge for the primary care physician, who sees patients with chronic low back pain first,
to identify spondyloarthritis as the cause of back pain. MRI has become an important tool
for such an early diagnosis. We have recently proposed that an early diagnosis can reliably
be made if several clinical, imaging and laboratory (HAL-B27) parameters are positive, even
before the occurrence of x-rays changes. We have also proposed to use the presence of
the clinical symptom of inflammatory back pain (morning stiffness with improvement by
exercise) or a positive HLA-B27 testing as screening parameter for primary care physicians.
In a first study in Germany, referral to a specialized rheumatology clinic using these screening parameters resulted in a diagnosis of axial spondyloarthritis in 46% of patients, 50%
of these patients each with and without radiographic sacroiliitis. Thus, it can be expected
for the near future that a diagnosis will be made earlier and patients will be treated earlier
with specific therapies.
12
HLA-B27, an allele of HLA-B, is commonly recognized as a gene which is responsible for
the pathogenesis of ankylosing spondylitis. For a gene to be expressed as a protein, the
first step is transcription at the level of the genomic DNA. This is controlled largely by
the promoter region of the gene. Studies have showed that the promoter region of HLA
class I alleles reside mostly in the first 300 bp 5’ of the first ATG codon, known as 5’UTR
(untranslated region). For HLA-B alleles, only that of HLA-B7 has been studied for binding
to transcription factors.
In order to understand what factors drive the promoter activity of HLA-B27, the first step
is to compare the sequence of 5’UTR of HLA-B27 to that of HLA-B7 and other HLA-B alleles. The sequences of a total of 54 HLA-B alleles are available in the IMGT/HLA electronic
database. In this electronic study, we used the sequence of the HLA-B*270502 to compare
to the other 53 HLA-B alleles in the database. This database contains the sequences of 3
subtypes of HLA-B27: B*2705, B*2706 and B*2732.
We discovered that there are only 6 alleles in which the 300 bp 5’UTR are identical in
sequence to B*270502: B*2706, B*2732, B*18101, B*1803, B*1817N and B*370101. In
other words, the 5’UTR of HLA-B27 is different from those of the studied HLA-B7 and 48
other alleles. The differences in number of bp vary from 3 to 21 of the 300 bp.
The only HLA-B allele which has been studied in terms of transcription factor binding is
HLA-B7. The 5’UTR HLA-B7 contains several domains responsible for binding to transcription factors: κB1 plus κB2 forming the enhancer A domain, ISRE, the X1/X2, S and Y boxes,
and also the TATA and CAAT boxes. The enhancer A domain and the ISRE domains are responsible for binding to NFκB and interferon activated transcription factors respectively. Our
next step in analysis was to compare the sequences of these domains in HLA-B27 to that of
HLA-B7 and other HLA-B alleles. Most remarkably, the sequences of the following domains
are completely identical in all 54 HLA-B alleles: κB1, κB2, ISRE and TATA box. There are
considerably differences among the following domains: X1/X2, S and CAAT boxes.
The above analysis indicates that the transcription binding sites in HLA-B alleles are
extremely conserved as far as binding to NFκB and interferon activated transcription factors
are concerned. Understanding which cytokines and factors of innate immunity can lead to
enhancement of activities in these domains will be important for understanding what drive
the promoter activity of HLA-B27.
[ actualización ]
Terapias biológicas en artritis psoriásica:
experiencias con agentes anti-TNFa
Luis R. Espinoza
Profesor y Jefe de la Sección de Reumatología, Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina del Estado de Louisiana, New Orleans,
EE.UU.
Resumen
La artritis psoriásica (APs) es una artropatía inflamatoria crónica de
las entesis, articulaciones periféricas, y articulaciones sacroilíacas
y espinales. Se caracteriza por tener un curso clínico variable y presentar varios subtipos clínicos. La artritis psoriásica posee características clínicas y de laboratorio que la distinguen de otras artritis,
especialmente artritis reumatoidea (AR). En los últimos años, la
presencia o ausencia de anticuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados ha facilitado su distinción de la AR. La gran mayoría de
pacientes afectados con APs responden al tratamiento tradicional
con agentes antiinflamatorios no esteroideos y/o agentes antirreumáticos modificadores de enfermedad o de segunda línea, incluyendo metotrexato. Sin embargo, como también ocurre en la AR
y otras espondiloartropatías, existe un subgrupo de pacientes con
APs que exhiben una respuesta pobre al tratamiento tradicional y
requieren el uso de los nuevos agentes biológicos, los inhibidores
del TNFa. Describiremos la evidencia que apoya el uso de estos
agentes en la APs.
Introducción
La artritis psoriásica (APs) es una artropatía inflamatoria
crónica que afecta las entesis, articulaciones periféricas y
centrales o axiales incluyendo las sacroilíacas en pacientes
con psoriasis. Se caracteriza por su gran variabilidad clínica y presencia de subgrupos clínicos, desde la descripción
original hecha por Alibert en 1818 cuando por primera vez
describió la asociación entre psoriasis y artritis, gran progreso ha ocurrido lo cual ha permitido su diferenciación de
otros procesos artríticos especialmente de la artritis reu-
Correspondencia
Prof. Dr. Luis R. Espinoza
luisrolan@msn.com
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matoidea (AR). Se considera como parte de las espondiloartropatías con las cuales mantiene similitudes clínicas,
de laboratorio y tratamiento1,2.
Investigación sobre su patogénesis ha revelado ciertas características de la enfermedad en la membrana sinovial, estructuras vasculares, entesis, y óseas de pacientes con APs que son similares a, y distintas a las que se
observan en la AR como otros trastornos del grupo de
espondiloartropatías3,4,5. De gran relevancia e importancia
ha sido la demostración que anticuerpos contra péptidos
cíclicos citrulinados están presentes en APs en títulos bajos y con una frecuencia no mayor del 5%. Esto permite
una diferenciación con AR, en la cual la frecuencia de estos
anticuerpos está presente con mucha mayor frecuencia y a
títulos más altos6.
13
La prevalencia de psoriasis en la población general es
del 1 al 2%, cifras más altas se ven en poblaciones caucásicas. La artropatía asociada a psoriasis ocurre entre el 7 y
el 42% de los pacientes con psoriasis. Frecuencia más alta
se observa en pacientes hospitalizados. La APs se observa
con la misma frecuencia en individuos de uno u otro sexo,
aunque el compromiso axial es más frecuente en varones,
mientras que el compromiso de articulaciones periféricas
es más común en mujeres. La edad de inicio es por lo general entre los 30 y los 50 años de edad.
Clasificación
La heterogeneidad del cuadro clínico de APs presenta serios
retos en la práctica clínica diaria y también en la ejecución
de estudios clínicos terapéuticos intervencionales. La falta de
criterios diagnósticos o de clasificación validados presenta
grandes dificultades en el estudio de esta entidad clínica. La
clasificación clásicamente empleada es la de Moll y Wright, y
debido a la falta de consenso en la clasificación de pacientes
con APs llevó a la formación del proyecto CASPAR (Internacional Multicenter Validation of Diagnostic Criteria for
Psoriatic Artritis), esfuerzo internacional de un grupo de expertos reconocidos internacionalmente que tuvieron como
objetivo fundamental el establecer criterios de diagnóstico y
clasificación, basados en hallazgos prospectivos y estudiando diversos aspectos de esta enfermedad.
El grupo CASPAR recientemente publicó criterios de
clasificación para APs, basados en un estudio prospectivo
grande de 30 clínicas reumatológicas en 13 países. Se recogieron datos derivados de 588 pacientes con APs vistos en
la clínica de manera consecutiva y 536 sujetos controles
con otros trastornos artríticos incluyendo AR y EA (Tabla
1)7. Comparada con otras clasificaciones previas, el esquema CASPAR se mostró más específico, pero menos sensitivo que otra clasificación que mostró mejores resultados de
todas las existentes en la literatura8.
Es de esperar que la clasificación CASPAR provea un
instrumento de gran utilidad para el manejo diario de nuestros pacientes con APs y al mismo tiempo sirva para poder estandarizar los estudios clínicos para el uso de nuevos
agentes terapéuticos.
Terapia
Respecto de la evaluación de la eficacia y respuesta a las
intervenciones terapéuticas en la APs, es importante men14
cionar que la mayoría de las medidas usadas actualmente
fueron desarrolladas y validadas en pacientes con AR o
psoriasis, y no con APs. Tales medidas incluyen los criterios de respuesta del Colegio Americano de Reumatología
(ACR) (ACR20, ACR50 y ACR70), los criterios de respuesta de APs (PsAARC) (un índice compuesto que incluye mejoría en por lo menos 2 de los siguientes elementos:
recuento de articulaciones dolorosas o hinchadas de 30%
o más, evaluación de la mejoría global por el paciente o
médico de por lo menos 1 punto en una escala Likert a 5
puntos, uno de los cuales debe ser la evaluación articular y
no empeoramiento de ningún elemento), y el score del índice de severidad y área psoriásica (PASI) (un score de piel
en 4 sitios [cabeza, miembros superiores, tronco y miembros inferiores] que evalúa la extensión de eritema, induración, y descamación junto con la extensión de las lesiones
por sitio). Felizmente, estas medidas han sido efectivas en
estudios clínicos comparado con placebo. Sin embargo, se
están desarrollando instrumentos específicos para la APs,
incluyendo la evaluación para entesitis, compromiso axial,
y dactilitis, para poder evaluar más acertadamente los resultados funcionales y de enfermedad en la APs9.
El grupo GRAPPA (Grupo para investigación y evaluacion de psoriasis y APs) recientemente ha publicado sus
recomendaciones para el manejo de APs basado en la mejor
evidencia que existe en la literatura. Estas guías se apoyan
en un consenso de expertos debido a la falta de información
publicada y/o medidas específicas de resultado aceptadas
Enfermedad articular inflamatoria (articular, espinal, o enteseal) más
lo siguiente:
Psoriasis: actual (2), historia de (1), historia familiar de (1)*
Distrofia de unas (1)
Factor reumatoideo negativo (1)
Dactilitis: Actual (1), historia de (1)**
Radiografías (manos o pies) con formación yuxtaarticular
nueva de hueso (1)***
Tabla 1. Criterios CASPAR para el diagnóstico de artritis psoriásica
Para reunir los criterios CASPAR, un paciente debe tener enfermedad inflamatoria articular y 3 o más puntos de las otras categorías; los
scores asignados están en paréntesis. La especificidad de los criterios
es de 98,7% y la sensibilidad es de 91,4%.
* Historia reportada por el paciente en un relativo primer o segundo
grado.
** Determinado por el reumatólogo.
*** Excluye la formación de osteofitos.
para APs (particularmente compromiso axial y dactilitis).
Sin embargo, esas recomendaciones servirán para proveer
las bases necesarias para formalizar un manejo apropiado
de la APs10,11.
Tratamiento tradicional
El uso de AINEs, tanto selectivos como no selectivos,
constituyen la terapia de primera línea en la APs, y típicamente controlan las manifestaciones clínicas en pacientes
con síntomas leves a moderados y sin evidencia de daño
articular progresivo. Los AINEs tienen la habilidad de reducir la inflamación y mejorar el dolor y movilidad articular, aunque los efectos adversos gastrointestinales son un
factor limitante en un buen número de pacientes. El uso
de corticosteroides orales e intralesional se asocia con empeoramiento de rebote de la psoriasis después de la discontinuación de la droga, por lo cual deben de ser usados
con mucho cuidado. El uso intraarticular está reservado a
pacientes con compromiso monoarticular o oligoarticular
que no responden al tratamiento convencional12.
Pacientes con APs que no responden a los AINEs o
que exhiben progresión de la enfermedad, ya sea clínica o
radiológica, deben ser tratados con agentes antirreumáticos
modificadores de enfermedad (DMARDs), tales como el
metotrexato (MTX), sulfasalazina y ciclosporina13.
La sulfasalazina controla con relativa eficacia la artritis
periférica, pero no el compromiso espondilítico psoriásico
y además existe una tasa alta de suspensión del medicamento debido a efectos adversos gastrointestinales. Sulfasalazina no tiene efecto en el compromiso de piel14.
El DMARD más usado en APs es el MTX debido a su
comprobada eficacia para el compromiso cutáneo y articular. Dosis semanales entre 7,5 y 15 mg son efectivas, aunque se pueden utilizar dosis más altas 20 a 30 mg semanales
en pacientes que no responden bien a las dosis bajas. Por
lo general, no hay necesidad de hacer una biopsia hepática
antes del comienzo del tratamiento con MTX, y muy raramente se debe hacer especialmente en pacientes que experimenten elevación persistente de enzimas hepáticas. El
MTX no es efectivo en el tratamiento de espondilitis en el
paciente con APs15.
Recientemente se ha concluido un estudio prospectivo a
24 semanas comparando leflunomida con placebo. Un total
de 190 pacientes con APs fueron incluidos, siendo el punto
final primario de estudio la tasa de respuesta al PsARC.
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
El ACR20 y la lesión blanco y PASI fueron los puntos finales secundarios del estudio. Se observó una respuesta al
PsARC de 59% con leflunomida comparado con 30% en
el grupo placebo. La respuesta en el PASI y en la lesión
blanco mostró un beneficio estadísticamente significativo
con leflunomida. Hubo más abandono del estudio en el
grupo placebo, y la leflunomida fue bien tolerada, pero con
una incidencia alta de diarrea, elevación de enzimas hepáticas y fatiga16.
No existen estudios controlados y prospectivos con sales de oro, ciclosporina y otros DMARDs.
Pacientes con APs que fallan al tratamiento convencional o experimentan respuesta parcial, tienen la oportunidad de ser tratados con los nuevos agentes biológicos,
especialmente los inhibidores del TNFa. El advenimiento
de estos agentes ha cambiado el panorama para pacientes
con APs15.
Las bases primordiales para el uso de agentes inhibidores
del TNFa en pacientes con APs están dadas por la presencia
de niveles elevados de TNFa en el líquido y membrana sinovial y piel comprometida, niveles séricos elevados en pacientes afectados y actividad biológica del TNFa más alta en
piel comprometida que en piel no comprometida. Los 3 inhibidores del TNFa actualmente asequibles, etanercept (un
receptor soluble (p75) del TNF-proteína de fusión IgG1),
infliximab (un anticuerpo monoclonal específico para el
TNFa soluble y unido a la membrana), y adalimumab (un
anticuerpo monoclonal totalmente humanizado anti-TNF),
han sido aprobados por la FDA para tratamiento de la APs.
Estos agentes han sido estudiados en APs y los resultados
han mostrado mejorías dramáticas en todas las facetas de la
enfermedad, incluyendo la piel, articulaciones periféricas y
axiales, y entesis.
Etanercept
Etanercept fue aprobado por la FDA en los EE.UU. para
el tratamiento de APs en el año 2002, después de ser completados y publicados los estudios de fase II y III. En el
estudio de fase II, 47% de los pacientes estuvieron en dosis
estables de MTX y tenían enfermedad de larga duración
(un promedio de historia de psoriasis de 20 años y 15 años
de historia de artritis). Al final de los 3 meses de la fase
controlada con placebo, el grupo en etanercept mostró una
mejoría significativa en todas las medidas de estudio comparado con el grupo placebo, con el punto final primario
(la respuesta PsARC) logrado por 87% de los pacientes
15
que recibieron etanercept contra 23% del grupo placebo.
El uso de MTX no influyó en los resultados.
En el estudio de fase III, multicéntrico con un número
de pacientes grande, que siguió al anterior de fase II, fueron
observadas mejorías significativas en lesiones de piel, calidad de vida y función en el grupo de etanercept. Además,
se observó inhibición de la progresión de la enfermedad
radiológicamente medida. En el seguimiento radiológico
abierto a 48 semanas, no hubo deterioro del daño radiográfico medido por el score de Sharp en el grupo con tratamiento activo; además, el grupo placebo original, una vez
que fue cambiado a etanercept no mostró progresión de la
enfermedad. Ya nuestro grupo había comentado sobre la
mejoría significativa radiológica observada con el uso de
etanercept en un estudio piloto publicado unos años antes13. Nuevamente se mostró que el uso de MTX no influyó
en los resultados. De manera interesante, los dos estudios
demostraron que la respuesta de piel no es tan rápida como
la respuesta de articulaciones, después de haberse comparado la mejoría en ambos compromisos17,18.
Infliximab
Estudios abiertos mostraron la eficacia de infliximab tanto en compromiso de piel como articular en pacientes con
APs. Posteriormente dos estudios controlados, IMPACT
I e IMPACT II (Infliximab Multinacional Psoriatic Artritis Controlled Trial) con o sin MTX u otros DMARDs,
fueron realizados. El estudio IMPACT permitió el uso
de otros DMARDs además de MTX (64% de pacientes
recibieron DMARD de fondo, 46% de los cuales recibieron MTX), mientras que IMPACT II limitó el uso de
DMARDs a MTX.
En el estudio IMPACT, entesitis y dactilitis fueron formalmente evaluados por primera vez, y mejoraron significativamente en los que recibieron infliximab. Diferencias
radiológicas no fueron observadas entre los grupos al año
de estudio, aunque la duración del tratamiento con placebo
(14 semanas) se la consideró responsable por la falta de diferencia radiológica. Cuando se calculó la tasa de progresión
radiológica anual, ésta fue reducida en ambos grupos de
tratamiento, sugiriendo que el tratamiento con infliximab,
aún después del retraso de 14 semanas en la iniciación de
tratamiento, inhibe la progresión radiográfica en el APs.
En el estudio IMPACT II, un análisis de la respuesta de piel fue llevada a cabo en los que respondieron al
ACR20 comparada con los que no respondieron, y los re16
sultados mostraron que la mejoría en el PASI fue de 87%
en los que respondieron al ACR20 contra 74% en los que
no respondieron. Estos resultados sugieren que infliximab puede mejorar la piel aun en aquellos pacientes que
no presentan una respuesta articular prominente. Menor
progresión radiológica fue observada a las 24 semanas en
el grupo tratado con infliximab comparado con el grupo
placebo. Sin embargo, no se observó mejoría de cambios
radiológicos marcados como osteólisis y “pencil-in-cup”.
El uso de MTX no influenció en forma alguna en los estudios IMPACT19,20.
Adalimumab
Adalimumab ha sido el último agente inhibidor del TNFa
aprobado por la FDA. Su eficacia en el tratamiento de la
APs fue demostrada en un estudio abierto. Posteriormente
se realizó el estudio ADEPT (Adalimumab Effectiveness
in PsA Trial), en el cual 57% de los pacientes tratados con
adalimumab contra 15% del grupo placebo alcanzaron el
punto final primario (la respuesta ACR20). Mejoría significativa de la enfermedad de piel junto con inhibición significativa de la enfermedad progresiva radiológica y mejoría de
la calidad de vida e índices funcionales fueron observados
en los pacientes tratados con adalimumab durante la fase
inicial del estudio ADEPT, con una respuesta persistente
a través de 48 semanas. El perfil de seguridad de adalimumab en pacientes con APs parece ser similar al perfil de
seguridad observado en pacientes con AR tratados de igual
manera21,22.
Otros inhibidores del TNF-a
Existen varias preparaciones de inhibidores del TNFa que
han sido o están siendo estudiados en pacientes con APs.
Onercept, es una proteína de fusión recombinante completamente humanizada tipo I contra el receptor p55 del
TNFa. Sin embargo, 2 estudios de fase II han sido discontinuados23. Existen otros en estudio (Tabla 2).
En general el perfil de toxicidad de los inhibidores del
TNFa en el tratamiento de la APs no ha revelado ninguna
novedad, y es muy similar a la observada en AR. No afecta
negativamente complicaciones de piel como el fenómeno
de Koebner o celulitis. Sin embargo, se está observando
una complicación hasta cierto punto paradójica, el desarrollo de lesiones psoriasiformes inducidas (típicamente
pustulosis palmoplantar) con el uso de los 3 inhibidores
del TNFa disponibles. Se desconoce la patogenia de estas
complicaciones, pero se especula participación de infección
(bacteriana) y etiologías autoinmune24,25.
Moduladores de función de células T
La psoriasis es considerada como una enfermedad inducida
por linfocitos T, por lo tanto el uso de modificadores de
la respuesta biológica que interfieren con la activación y/o
tráfico de células T es una aplicación lógica para terapias
dirigidas en psoriasis y APs. Dos agentes moduladores de
función de las células T están aprobadas por la FDA para el
tratamiento de psoriasis.
Alefacept
Alefacept fue aprobado en el año 2003 para el tratamiento de psoriasis y ha sido estudiada en pacientes con APs.
Alefacept es una proteína de fusión LFA-3/IgG1 completamente humanizada que se une al receptor CD2 en las
células T y bloquea la interacción entre LFA-3 en células
presentadoras de antígeno y CD2 en células T. Este bloqueo de la vía co-estimuladora del LFA-3/CD2 resulta en
la inhibición de la activación de las células T y eliminación
de las células T a través de interacción con la porción Fc de
la molécula. Alefacept es administrado intramuscularmente
en forma semanal, alternando 12 semanas sí y 12 semanas
no para permitir la recuperación de las células CD4, cuyos
niveles son monitoreados durante el curso del tratamiento.
Inicialmente, estudios abiertos mostraron eficacia de
alefacept en pacientes con APs. Posteriormente se realizó
un estudio prospectivo, de fase II controlado con placebo en 185 pacientes que recibieron ya sea alefacept (123)
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
o placebo por 12 semanas seguidos por 12 semanas de observación. Los puntos finales primarios fueron el ACR20
y el PASI. Se observó beneficio estadístico significativo en
el ACR20 a las 24 semanas (P <0,001), pero no diferencias
en el ACR50 y ACR70. El beneficio obtenido es marginal,
aunque el perfil de seguridad es bueno26.
Efalizumab
Efalizumab fue aprobado por la FDA en los EE.UU. como
una inyección subcutánea semanal para el tratamiento de
psoriasis moderada a severa. Efalizumab es un anticuerpo
monoclonal humanizado IgG que se une a la subunidad
CD11a de LFA-1 (una molécula de adhesión expresada por
células T), por lo tanto inhibe la unión de LFA-1 a la molécula de adhesión ICAM-1 en las células presentadoras de
antígeno resultando en inhibición de la activación de células
T. También interfiere con la migración de células de la circulación a los sitios de inflamación. Un estudio de fase II en
117 pacientes con APs falló en mostrar mejoría significativa
en la respuesta al ACR20 a 12 semanas; 28% de los pacientes que recibieron la droga alcanzaron una respuesta ACR20
comparada con 19% en el grupo placebo (P = 0,2717)27.
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[ actualización ]
Bases infecciosas de la artritis reactiva
Luis R. Espinoza
Profesor y Jefe de la Sección de Reumatología. Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina del Estado de
Louisiana, New Orleans, EE.UU.
RESUMEN
La artritis reactiva es un trastorno clínico en el cual se conoce con
bastante certidumbre el o los agentes etiológicos que precipitan el
proceso. Este conocimiento básico del inicio de la enfermedad ha
permitido grandes avances en nuestro conocimiento de su patogenia. Sin embargo, a pesar de un mejor entendimiento de la patogenia que conduce al cuadro clínico, el tratamiento específico de la
enfermedad permanece elusivo. Por otro lado, la introducción de
agentes biológicos, especialmente los inhibidores del factor de ne-
crosis tumoral-alfa (TNFa), ha facilitado un mejor control tanto de la
artritis periférica como axial. Inhibidores del TNFa son de gran utilidad, sobre todo en el control de las manifestaciones clínicas comprometiendo las articulaciones sacroilíacas y espondilíticas. Cierta
reservación queda, sin embargo, a las complicaciones potenciales
secundaria a la inhibición a largo plazo del TNFa teniendo en cuenta el papel importante que juega esta citoquina en la protección del
huésped contra agentes infecciosos.
Introducción
La artritis reactiva (ARe) es un proceso inflamatorio articular secundario a un proceso infeccioso fuera de la articulación, generalmente localizado en el aparato genitourinario o gastrointestinal. Vías respiratorias altas y piel también
constituyen puertas de entrada al proceso infeccioso. La
artritis reactiva se ubica dentro del grupo de las espondiloartropatías, y la descripción inicial de la enfermedad se
remonta a los escritos de Hipócrates, alrededor de los años
250 AC. La historia moderna de ARe se remonta a principio del siglo pasado, en plena Segunda Guerra Mundial,
Correspondencia
Prof. Dr. Luis R. Espinoza
luisrolan@msn.com
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
cuando se publicaron 6 reportes en la literatura describiendo un cuadro clínico en varones jóvenes caracterizado
por el inicio de diarrea seguido dos a cuatro semanas más
tarde por el desarrollo de artritis en articulaciones grandes de miembros inferiores, rodillas y tobillos, conjuntivis,
y uretritis1,2,3,4,5,6. El primer reporte en la literatura inglesa
apareció en el año 1942, en el cual Walter Bauer y Efraín
Engleman reportaron 6 pacientes con las manifestaciones
clínicas descritas, y como referencia solamente usaron el
reporte de Hans Reiter6. En Francia, el síndrome siempre
ha sido conocido como enfermedad de Fiesinger y Leroy.
En los últimos años, varios reumatólogos americanos
han sacado a relucir el pasado nefasto (Nazi) de Hans Reiter y han peticionado al Colegio Americano de Reumatología (ACR) para que se elimine de la literatura médica el
epónimo de enfermedad de Reiter. El ACR aún no ha dic19
taminado decisión alguna; sin embargo en el año 2003 los
editores de revistas médica han acordado no usar el epónimo y en su lugar usar el término ARe.7
Una de las características fundamentales de la ARe es la
persistencia de bacteria y/o sus componentes en la membrana sinovial de pacientes afectados, lo que ha llevado a
ciertos autores a considerar el término artritis post-infecciosa8. Sin embargo, el término ARe es el más usado en estos momentos.
Epidemiología
El estudio epidemiológico de la ARe ha sido difícil de llevar a cabo debido a la falta de una definición precisa de la
enfermedad y la ausencia de criterios diagnósticos específicos. La incidencia de ARe varía ampliamente entre estudios
diferentes. Factores ambientales locales (agentes infecciosos) y la prevalencia variable del antígeno de histocompatibilidad HLA-27 en diferentes poblaciones probablemente juegan un papel muy importante. La tasa de ARe en la
forma post-disentérica varía entre 1,5% a 30%, mientras
que la tasa de ARe secundaria a infección por Chlamydia
trachomatis es alrededor de 4,1%.
En el año 1996, los Centros de Control y Prevención de
Enfermedades (CDC) estimaron 3 millones de casos nuevos de infección por clamidia entre personas entre los 15 a
44 años en los EE.UU.8. Si asumimos que la tasa de ARe
por clamidia es de 4,1%, esto haría que la incidencia anual
de ARe secundaria a clamidia sería de 123.000 casos por
año. Probablemente esta cifra sea baja porque el estudio
fue hecho en una población mayormente afro-americana,
en la cual la prevalencia del antígeno HLA-27 es menor
que en la población caucásica. Para referencia, la incidencia
anual de artritis reumatoidea en los EE.UU. es alrededor
de 125.000 casos nuevos anuales. Un estudio reciente sueco
muestra una frecuencia más alta de ARe9. El uso temprano
de antibióticos activos contra clamidia en individuos tratados por enfermedad venérea potencialmente reduciría la
incidencia de ARe10. Esto último tendría aplicación práctica en países en los cuales es fácil el acceso a antibióticos.
Manifestaciones clínicas
La ARe afecta a gente joven entre la segunda a cuarta década de la vida. La forma post-disentérica afecta a hombres y
mujeres con la misma frecuencia (1:1), mientras que la for20
ma post-venérea ocurre más frecuentemente en hombres
(9:1). Artritis reactiva en un proceso sistémico que puede
afectar cualquier sistema, y el cuadro clínico incluyendo
diarrea y uretritis, se puede observar en las formas postentérica y post-venérea. Cuatro síndromes clínicos (Tabla
1) y una gran variedad de manifestaciones clínicas se pueden observar (Tabla 2). Las manifestaciones clínicas por lo
general se presentan entre una a cuatro semanas del inicio
del proceso infeccioso tanto en el tracto gastrointestinal
como en el genitourinario. En una gran mayoría, no bien
precisada, la infección gatillante no puede ser definida o
pasa desapercibida, lo que origina que el diagnóstico no se
haga con precisión.
1-
Sídrome entesopático
2-
Artritis periférica
3-
Artritis axial (sacroileítis y espondilitis)
4-
Síndrome extraarticular
Tabla 1. Artritis reactiva: síndromes clínicos
•
Síndrome entesopático
Tendonitis: del tendón de Aquiles
Fasceítis plantar: del talón
Dedos en salchicha
•
Artritis periférica
Asimétrica, oligoarticular, de miembros inferiores
•
Artritis axial
Sacroileítis
Dolor lumbar de tipo inflamatorio
•
Síndrome extraarticular
Compromiso cutáneo: keratodermia blenorrágica, balanitis
circinada, eritema nodoso, rash pustular (similar a psoriasis),
distrofia ungueal
Compromiso de mucosas: úlceras orales
Compromiso ocular: conjuntivitis, uveítis anterior, escleritis,
iridociclitis
Compromiso cardiovascular: regurgitación aórtica, bloqueo
cardíaco, pericarditis
Compromiso genitourinario: uretritis, cervicitis, cistitis, piuria
aséptica, nefritis intersticial, glomerulonefritis a IgA
Compromiso gastrointestinal: diarrea, micro y macroulceraciones
intestinales
Compromiso de sistema nervioso central: neuritis
Tabla 2. Artritis reactiva: manifestaciones clínicas
Patogénesis
La patogénesis de la ARe es bastante compleja y representa
el modelo clásico en el cual factores múltiples incluyendo
el ambiente (agentes infecciosos), genéticos (HLA-27) y las
respuestas del huésped juegan un papel.
Factores ambientales
Una gran variedad de agentes microbianos son capaces de
inducir ARe (Tabla 3). Los más comunes son microorganismos gram-negativos que tienen la propiedad de poseer
un componente lipopolisacárido en su pared celular. Estas
bacterias o sus productos han sido demostrados en el líquido o membrana sinovial11.
La persistencia de bacteria o sus productos con técnicas biomoleculares (PCR) en la membrana sinovial es
una característica importante de la ARe. En los últimos
años hemos mejorado de una manera bastante importante los mecanismos por los cuales microorganismos como
la Chlamydia trachomatis y Chlamydia pneumoniae son
capaces de persistir en los tejidos de pacientes afectados
con ARe12,13,14,15, 16. La forma de clamidia que persiste en la
membrana sinovial de pacientes afectados con ARe, es una
forma aberrante, con inclusiones grandes que no semejan
en nada a la forma infecciosa extracelular o Cuerpo Elemental o con la forma no-infecciosa intracelular o Cuerpo
Reticular. Lo mismo ocurre in vitro con fibroblastos infec-
tados con clamidia y expuestos a antibióticos tales como
penicilina G. Estudios más recientes, muestran que el patrón de expresión genética asociado a infección persistente
con clamidia es diferente al asociado con infección activa
normal. Varios genes asociados con el proceso de división
celular están suprimidos. Al mismo tiempo, se ha demostrado que la expresión de genes que controlan la expresión
de la proteína de choque 60 (HSP60) están diferencialmente regulados. La expresión de algunos de ellos está aumentada (HSP80-Ct110 y Ct604), mientras que otros (HSP60Ct755) están suprimidos. Lo mismo ocurre in vitro. Estos
hallazgos son de gran importancia y relevancia, considerando que en general HSPs son de gran importancia para
la supervivencia de clamidia, inhibiendo apoptosis, en el
tejido infectado. La eliminación de la HSPs probablemente
sea de gran importancia en la supresión de los mecanismos
por los cuales clamidia induce ARe. La eliminación de estas
HSPs es probable que convertiría a las células infectadas
más susceptibles a apotosis y/o terapia17.
Factores genéticos
La asociación entre HLA-27 y espondiloartropatía incluyendo ARe está bien establecida. Sin embargo, el mecanismo íntimo de esta asociación por el cual HLA-27 induce o
favorece el desarrollo de estos trastornos no está bien esclarecido. Los estudios del grupo de Taurog y col. claramente
demuestra el rol de HLA-27 en el desarrollo de espondiloartropatía, aunque los mecanismos específicos no están
definidos (Tabla 4)18.
Respuesta del huésped
Nuestro conocimiento de la respuesta del huésped a la
invasión y persistencia de microorganismos en tejidos de
pacientes afectados con ARe ha mejorado enormemente en
los últimos años; sin embargo, existen una serie de interrogantes que necesitan respuesta. Está bien demostrado el
tráfico de clamidia viable o DNA bacteriana post-entérica
al sinovio de pacientes con ARe. Lo que no se conoce es
qué gobierna este proceso, o si la presencia del microorganismo o componente bacteriano en el tejido precipita
una respuesta autoinmune, o si los microorganismos son la
causa del proceso inflamatorio.
Incorporación celular
Microorganismos capaces de precipitar ARe son incorporados en las células mononucleares sanguíneas periféricas.
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
21
Participación de quimioquinas
Las quimioquinas y sus receptores regulan el tráfico y
reclutamiento de leucocitos hacia el tejido inflamado. Es
posible que estas quimioquinas gobiernen el tráfico de
microorganismos hacia el tejido sinovial y otros tejidos
afectados. CCR1 y CCR5 juegan un papel en el reclutamiento de células T tipo Th1 en estados inflamatorios. Se
ha demostrado que existe una expresión incrementada de
CCR1, CXCR4 y CCR5 en el tejido sinovial de pacientes
con varios tipos de artritis incluyendo ARe24. A la fecha,
sin embargo, no se ha demostrado un patrón distinto relacionado a ARe comparado con otras artritis.
Estos mismos microorganismos o productos bacterianos
persisten dentro de las células en la membrana sinovial
(primariamente macrófagos). El mecanismo íntimo de este
proceso se desconoce. La infección por clamidia es iniciada
cuando en la fase extracelular infecciosa, el cuerpo elemental se adosa a la célula eucariótica blanco. Existe evidencia
que sugiere que el cuerpo elemental tanto de Chlamydia
trachomatis y Chlamydia pneumoniae interaccionan con
glicosaminoglicanos presentes en la superficie de la célula
huésped durante la incorporación celular19. Una vez que
ocurre la invasión, sin embargo, Chlamydia trachomatis
está confinada a vacuolas distintas y no desarrollan los
cuerpos de inclusión característicos. La evidencia recientemente publicada sugiere que la apoliproteína E, la cual se
adhiere a la superficie de los cuerpos elementales de Chlamydia trachomatis y Chlamydia pneumoniae, se adosan a
la familia de receptores LDL de la célula huésped, y transportan el cuerpo elemental con él20.
Receptores Toll-like
Los receptores Toll-like (TLRs) reconocen patógenos extracelulares y activan respuestas celulares inmunológicas
como parte del sistema inmunológico innato. TLR-4 reconocen lipopolisacáridos, por lo tanto pueden potencialmente jugar un papel en la patogenia de ARe. La evidencia acumulada en modelos animales (ratones) y humanos
afectados con espondilitis anquilosante demuestran que
TLR-4 participa en la patogenia de estos trastornos,22. Un
incremento en la expresión de TLR-2 en células dendríticas
presentadoras de antígeno ha sido demostrado en pacientes
con artritis psoriásica, lo cual sugiere participación en la
patogenia de este trastorno, que también es miembro de las
espondiloartropatías23.
22
Respuesta Th1 vs. Th2/Th3
Citoquinas Th1 juegan un papel importante en las manifestaciones clínicas de las espondiloartropatías; sin embargo,
su importancia en pacientes con ARe no es muy relevante. Esto es especialmente cierto en pacientes con la forma
crónica de ARe. Los niveles séricos de TNFa son menores
en pacientes con ARe comparado con pacientes con AR25.
Aún más, pacientes portadores del antígeno B27 o con enfermedad de duración mayor de 6 meses secretan de manera significativa menos TNFa en sangre periférica. Hallazgos similares se han demostrado en las articulaciones de
pacientes con ARe, favoreciendo un patrón de citoquinas
de perfil Th2 (niveles más altos de interleuquina-10 y niveles más bajos de TNFa e interferón-gamma)26
La relación temporal de estas citoquinas diferentes de
perfil Th1 y Th2 también pueden ser de importancia en la
expresión y mantenimiento de las manifestaciones clínicas.
Cambios ligeros en el balance entre Th1 y Th2 pueden
explicar el curso recurrente característico de ARe. Alteraciones en el balance inicial entre Th1 y Th2 pueden también predisponer al inicio de la enfermedad. En el modelo
animal (rata) experimental de artritis inducida por clamidia
se demostró que la rata susceptible montaba una respuesta
inicial menor de TNFa, interferón-gamma, e interleuquina-4 a la infección por clamidia27. Una respuesta inicial menor a estas citoquinas Th1 pueden incrementar la posibilidad de desarrollar ARe comparada con aquellos pacientes
que están expuestos al microorganismo causal pero que no
desarrollan ARe. La evidencia obtenida in vitro muestra
que niveles bajos de TNFa e interferón-gamma ayudan a
promover la persistencia de clamidia.
La evidencia también existe sugiriendo un papel para
una respuesta para el sistema Th3. Células T presentes en
la membrana sinovial, gamma-delta positivas, de pacientes
con ARe expresan de manera predominante el factor transformador de crecimiento-beta y factor de colonia-granulocito-monocito28.
El perfil de citoquinas Th17 e interleuquina-23 juega
un papel importante en la patogenia de enfermedad intestinal inflamatoria tanto en enfermedad de Crohn como en
Colitis ulcerativa. Es bastante probable que este sistema
también sea de relevancia en ARe.
Diagnóstico
No existen pruebas ni criterios diagnósticos validados para
ARe. Las pruebas de laboratorio son completamente inespecíficas, aunque en la etapa aguda los pacientes pueden
exhibir elevación moderada de la velocidad de sedimentación y proteína C reactiva. Ambas pruebas son normales
por lo general en pacientes con formas crónicas de ARe. El
antígeno HLA-B27 es positivo en alrededor de 40 a 60%
de los pacientes. pANCA ha sido reportado en 30 a 40%
de los pacientes, pero su utilidad es bastante cuestionable.
La mejor manera de diagnosticar pacientes con ARe es
combinar datos clínicos y de laboratorio. La presencia de
niveles elevados de proteína C reactiva, artritis asimétrica
de miembros inferiores y positividad por HLA-B27 predice un diagnóstico de ARe con una sensibilidad de 69,5% y
una especificidad de 93,5%. Análisis de líquido y/o membrana sinovial por microorganismos o sus productos causales por PCR es de utilidad pero no es de utilidad clínica.
Los hallazgos radiográficos son mínimos en estadios
agudos, y cambios múltiples incluyendo reacción periosteal, erosiones articulares, estrechamiento del espacio articular, periosteítis, sacroileítis, sindesmofitos paramarginales se observan en estadios crónicos avanzados. Técnicas
más sensitivas como la resonancia magnética podrían ser de
utilidad, pero no han sido estudiadas de manera controlada
y prospectiva.
Pronóstico
Factores que influyen en el prognóstico incluyen: 1- La
naturaleza del agente infeccioso. Infecciones por clamidia
se asocian a cuadros clínicos más severos. 2- El sexo del
paciente. Cuadros más severos se asocian al sexo masculino. 3- Presencia del antígeno de histocompatibilidad B27.
Positividad para HLA-B27 se asocia a cuadro clínico de
mayor severidad incluyendo la presencia de sacroileítis y
espondilitis. 4- Presencia de artritis recurrente.
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
Los cuadros clínicos agudos por lo general duran de 3
a 6 meses y la mayoría de los pacientes responden a tratamiento convencional con agentes antiinflamatorios no
esteroideos. Un 20 a 30% de pacientes son refractarios a
tratamiento convencional, desarrollan compromiso sacroilíaco y espondilitis, y requerirán tratamiento con agentes antiinflamatorios modificadores de enfermedad o agentes antirreumáticos de segunda línea.
Tratamiento
El manejo terapéutico de la ARe comienza con la educación del paciente, sobre todo sexual y manejo de alimentos
contaminados con gérmenes gram-negativos. Tratamiento
tópico con corticosteroides y uso de agentes ciclopléjicos
son de utilidad para pacientes con compromiso cutáneo y
ocular. Las terapias ocupacional y física son importantes
para mantener la función articular y preservar la fuerza
muscular. La gran mayoría de pacientes responde bien al
uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos, ya sea
los COX- 1 y COX-2. Para aquellos que no respondan o
continúan con artritis recurrente el uso de los agentes antiinflamatorios de segunda línea son de utilidad, especialmente para la artritis periférica. Sin embargo, es necesario
mencionar que el compromiso de articulaciones axiales no
responde al tratamiento tradicional de agentes de segunda línea, incluyendo corticosteroides. No existen estudios
prospectivos, controlados y de larga duración que analicen
la eficacia de estos agentes en ARe.
La inyección intraarticular de corticosteroides puede
proporcionar alivio temporal a una articulación inflamada.
Los corticosteroides también son de utilidad en el manejo
de ciertas manifestaciones extraarticulares, tales como la
balanitis circinada y keratoderma blenorrágica.
La droga de segunda línea mejor estudiada en ARe es
la sulfasalazina29. En un estudio clínico prospectivo acerca
de la eficacia de sulfasalazina en 134 pacientes con ARe,
se mostró una tendencia a favor de sulfasalazina comparada con placebo. Sesenta y tres por ciento de los pacientes tratados con sulfasalazina experimentaron una mejoría
comparado con 47% en placebo (P = 0,089)29. Otras drogas
de segunda línea como metotrexato, azatioprina y ciclosporina han sido propuestas como tratamiento potencial,
pero nunca han sido formalmente evaluadas en una prueba
prospectiva y controlada.
Los inhibidores del TNFa son extremadamente efectivos en pacientes con espondilitis anquilosante y artritis
23
psoriásica, y estudios con números pequeños de pacientes
con ARe han mostrado buen resultado con el uso de estos
agentes biológicos. Desde un punto de vista teórico existe
preocupación con el uso de estos agentes en pacientes con
ARe. Niveles séricos bajos de TNFa se han demostrado
en ARe comparado con otros tipos de espondiloartropatías, y ARe es considerada como un proceso mediado por
Th226. Por otro lado, estudios in vitro han demostrado que
la persistencia de Chlamydia trachomatis y Chlamydia
pneumoniae se correlaciona inversamente con los niveles
de TNFa30. No existe ningún estudio prospectivo y controlado acerca del uso de inhibidores del TNFa en pacientes con ARe. Varios casos y series pequeñas de pacientes
con ARe sugieren que inhibidores del TNFa son efectivos en ARe30. En un estudio abierto con etanercept, se estudiaron 5 pacientes con ARe que fueron PCR positivos
para clamidia durante el período de observación. De los
5, tres fueron positivos por clamidia en la membrana sinovial antes del inicio del tratamiento. De estos 3, dos de los
pacientes se convirtieron negativos para clamidia después
del tratamiento y uno permaneció positivo. Dos pacientes
que fueron inicialmente negativos se convirtieron positivos para Chlamydia pneumoniae después del tratamiento
con etanercept31. Por otro lado, pacientes con ARe exhiben
niveles séricos de TNFa más altos que individuos normales32, sugiriendo que los inhibidores del TNFa serían de
utilidad en pacientes con ARe.
El rol de antibióticos en ARe no está bien definido.
Existe evidencia en la literatura apoyando el uso de antibióticos (limeciclina y ciprofloxacina) en pacientes con
ARe inducida por clamidia, pero no en post-entérica33,34.
Otros estudios evaluando doxiciclina, ciprofloxacina y azitromicina no demostraron eficacia en pacientes con ARe,
pero no analizaron los pacientes con ARe secundaria a
clamidia35,36. Notablemente, el seguimiento de pacientes
con ARe tratados con ciprofloxacina sugiere que este antibiótico mejora de manera significativa el pronóstico a largo
plazo37. Recientemente, un estudio demostró una mejoría
significativa en pacientes con ARe secundaria a clamidia
usando una combinación de sinovectomía de rodilla y 3
meses de azitromicina38. La evidencia presentada sugiere
que la persistencia de clamidia viable en la membrana sinovial de pacientes con ARe apoya el uso de antibióticos en
este trastorno.
El uso de antibióticos en ARe inducida por clamidia
es más complejo. Estudios in vitro muestran que la forma
24
intracelular de clamidia tratada con monoterapia incluyendo doxiciclina, azitromicina, rifampicina y ciprofloxacina
se vuelve persistente39. Estos datos sugieren que la monoterapia crónica con antibióticos no erradicará la clamidia. Recientemente se ha demostrado que el tratamiento
combinado con rifampicina y azitromicina, y rifampicina
y doxiciclina es efectivo en ARe secundaria a clamidia40,41.
Rifampicina suprime la expresión de la clamidia HSP60, lo
que facilitaría la acción del segundo antibiótico resultando
en la destrucción de la clamidia persistente. Esta teoría está
siendo estudiada de manera prospectiva en la actualidad.
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25
[ artículo
original ]
Influencia de factores sociodemográficos en
actividad de enfermedad, estado funcional
y calidad de vida de pacientes con artritis
psoriásica
Molina MJ1, Berman A1, Sueldo R1, Spindler A1, Lucero E1, Berman H1, Bellomio V1, Nitsche A2, Asnal C2,
Maldonado Cocco J3, Citera G3, Paira S4, Sandoval C4, Wong R5, Gallo R5, Rillo O6, Chaparro R6, Alvarellos A7,
Albiero JA7, Graf C8, Zunino A8, Casado CG9, Romeo CB9, Barreira JC10, Aroca Briones E10, Vázquez Mellado J11,
Collantes E11
Servicio-Postgrado Reumatología, Hospital Padilla, Tucumán; 2Hospital Alemán, Buenos Aires; 3IREP, Buenos Aires; 4Hospital JM Cullen,
Santa Fe; 5Sanatorio Plaza, Rosario; 6Hospital Tornú, Buenos Aires; 7Hospital Privado de Córdoba, Córdoba; 8Centro Médico Mitre, Paraná;
9
Hospital Militar Central, Buenos Aires; 10Hospital Británico, Buenos Aires, Argentina; 11Hospital General, Méjico; 12HU Reina Sofía,
Córdoba, España
1
RESUMEN
SUMMARY
Objetivo: Determinar la influencia de factores sociodemográficos
en las manifestaciones clínicas, actividad de la enfermedad, estado funcional y calidad de vida de pacientes con artritis psoriásica
(APs).
Métodos: Se incluyeron 148 pacientes con APs reclutados de varios centros de reumatología de Argentina. Se determinaron factores
sociodemográficos: edad, sexo, raza, nivel de educación, fuentes de
ingreso personal, escala de Graffar y clases sociales. Al inicio de la
enfermedad se evaluaron las siguientes variables: edad al inicio, duración de la enfermedad, manifestaciones clínicas y forma clínica de
presentación. La actividad de la enfermedad fue evaluada mediante
número de articulaciones activas, escala visual análoga (EVA) global
del paciente y BASDAI. El estado funcional y la calidad de vida de los
pacientes se determinó por medio de BASFI, ASQoL y SF-12 (Versión
1.0). Para el análisis estadístico de los datos obtenidos se utilizó test
de Chi-cuadrado, test exacto de Fisher y test de Kruskal-Wallis.
Resultados: De los 148 pacientes, 58,8% fueron mujeres con una
edad media al inicio de la enfermedad de 53,2 ± 13,6 años y una du-
Objective: To determine the influence of sociodemographic features on clinical manifestations, disease activity, functional status and
quality of life of patients with psoriatic arthritis (PsA).
Methods: We included 148 patients with PsA recruited from the
rheumatology clinics at the several centers from Argentine. Sociodemographic factors (age, gender, race, educational levels, personal income source, Graffar scale and social stratus) were determined. We assessed age at onset of disease, disease duration, clinical
manifestations and clinical picture at presentation. Disease activity
was evaluated by swollen joint count, global visual analogue scale
(gVAS) and BASDAI. The functional status and the quality of life were
assessed by BASFI, SF-12 (Standard Version 1.0) and ASQoL in all
patients. Chi-square test, Fisher exact test, Kruskal-Wallis test were
used to evaluate the associations.
Results: Of the 148 PsA patients, 58.8% were females with a
mean age at onset disease of 53.2 ± 13.6 years and mean disease duration of 9.3 ± 8.9 years. Age at onset disease, gender, race
and Graffar scale were not associated with clinical manifestations,
disease activity, functional status and quality of life. Patients with
lower social class presented more elevated gVAS (5.3 ± 3.0 vs.
4.3 ± 2.5, p=0.0003), higher BASDAI (4.3 ± 2.8 vs. 4.0 ± 2.3,
p=0.02), higher BASFI (4.0 ± 3.3 vs. 3.0 ± 2.8, p=0.0003), higher ASQoL (7.9 ± 5.9 vs. 5.4 ± 4.6, p<0.0001) and lesser SF-12
physical component (33.4 ± 9.6 vs. 36.0 ± 10.8, p=0.0015) than
those with upper social class. Patients with complete university
studies had lower swollen joint count (1.3 ± 1.9 vs. 4.3 ± 6.1,
Correspondencia
Dr. Alberto Berman
Servicio-Postgrado de Reumatología
Hospital Angel C. Padilla
Alberdi 550, Tucumán
Tel: 0381-4200180
albertoberman@hotmail.com
26
ración media de enfermedad de 9,3 ± 8,9 años. La edad al inicio, el
sexo, la raza y la escala de Graffar no estuvieron asociados con manifestaciones clínicas, actividad de la enfermedad, estado funcional
y calidad de vida. Los pacientes de clase social baja presentaron EVA
global del paciente más elevado (5,3 ± 3.0 vs. 4,3 ± 2,5, p=0,0003),
mayor BASDAI (4,3 ± 2,8 vs. 4,0 ± 2,3, p=0,02), mayor BASFI (4,0 ±
3,3 vs. 3,0 ± 2,8, p=0,0003) y mayor ASQoL (7,9 ± 5,9 vs. 5,4 ± 4,6,
p<0.0001) y menor SF-12 componente físico (33,4 ± 9,6 vs. 36,0
± 10,8, p=0,0015) que aquellos de clase social alta. Por otro lado,
pacientes con estudios universitarios presentaron menor número de
articulaciones inflamadas (1,3 ± 1,9 vs. 4,3 ± 6,1, p=0,02), menor
EVA global del paciente (3,0 ± 2,5 vs. 5,4 ± 2,9, p=0,0011), menor
BASDAI (3,1 ± 2,0 vs. 4,6 ± 2,6, p=0,03), menor BASFI (1,0 ± 1,2
vs. 4,3 ± 3,2, p<0,0001), menor ASQoL (2,5 ± 3,3 vs. 7,9 ± 5,7,
p<0,0001) y mayor SF-12 componente físico (36,4 ± 14,5 vs. 33,0 ±
10,4, p=0,0083) que pacientes con nivel de estudios primarios.
Conclusiones: Pacientes con APs de clases sociales bajas tuvieron mayor severidad de enfermedad. El nivel universitario de los
pacientes estuvo asociado con menor actividad de la enfermedad,
mejor estado funcional y mejor calidad de vida. Estos hallazgos
evidencian el impacto de ciertos factores socioeconómicos en la
evolución de pacientes con APs.
p=0.02), lower value of gVAS (3.0 ± 2.5 vs. 5.4 ± 2.9, p=0.0011),
better BASDAI (3.1 ± 2.0 vs. 4.6 ± 2.6, p=0.03) and BASFI (1.0 ±
1.2 vs. 4.3 ± 3.2, p<0.0001); lesser ASQoL (2.5 ± 3.3 vs. 7.9 ±
5.7, p<0.0001), and higher physical component of SF-12 (36.4 ±
14.5 vs. 33.0 ± 10.4, p=0.0083) compared with patients without
any education.
Conclusions: PsA patients with lower social class exhibit higher
gVAS, BASDAI, BASFI and ASQoL. University studies are associated
with lower disease activity, better functional status and better quality of life in these patients. These findings highlight the impact of
particular socioeconomic features on the outcome of patients with
PsA.
Palabras clave: Factores sociodemográficos, actividad de enfermedad, calidad de vida, artritis psoriásica.
Introducción
El grupo de estudio de espondiloartropatía de la Sociedad
Argentina de Reumatología utiliza para el presente estudio
la base de datos de RESPONDIA (Registro de Espondiloartropatías Iberoamericano), abocada al estudio, evaluación y seguimiento de pacientes con este tipo de patologías,
incluida artritis psoriásica (APs).
La artritis psoriásica es una enfermedad inflamatoria
crónica, asociada con psoriasis cutánea, que puede afectar
significativamente la calidad de vida1. Estos pacientes presentan mayor incapacidad funcional y reducida calidad de
vida que individuos sanos y similar compromiso del estado
de salud que pacientes con artritis reumatoidea, probablemente influenciada por la severidad de la enfermedad, articular y cutánea y problemas emocionales2-4. La mayoría de
los estudios evalúan el impacto de la severidad de la enfermedad sobre la calidad de vida3,5.
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
En el presente estudio evaluamos la relación entre factores sociodemográficos y manifestaciones clínicas, actividad de la enfermedad, capacidad funcional y calidad de
vida en pacientes con APs.
Material y método
Ciento cuarenta y ocho pacientes con APs mayores de 16
años que cumplieron criterios de clasificación para espondiloartropatía de European Spondyloarthropathy Study
Group (ESSG)6. Estos fueron incluidos en un estudio multicéntrico de corte transversal, reclutados en varios centros
de reumatología de Argentina desde septiembre de 2006
hasta diciembre de 2006.
Los datos de cada paciente fueron recolectados en una
planilla preestablecida y común para cada centro. Se constataron datos demográficos, tiempo de evolución, nivel de
27
educación, fuente de ingresos, condiciones de alojamiento,
escala de Graffar y clases sociales. Además, se determinaron las formas clínicas de presentación, las manifestaciones
clínicas de inicio, la actividad de la enfermedad, el estado
funcional, la calidad de vida y tratamientos recibidos.
La actividad de la enfermedad fue determinada, en pacientes con compromiso periférico, mediante escala visual
análoga (EVA) global de paciente y número de articulaciones inflamadas, mientras que en pacientes con compromiso axial, se utilizó EVA global del paciente y BASDAI. El
estado funcional fue evaluado usando el cuestionario de
BASFI y la calidad de vida de los pacientes fue determinada
por cuestionarios autoadministrados: ASQoL y SF-12.
Análisis estadístico
Se utilizó el programa SPSS (Statistical Package of Social
Sciences, Chicago IL, Versión 11.0) para el análisis de los
datos obtenidos. Se emplearon test de Chi-cuadrado, test
exacto de Fisher y test de Kruskal-Wallis para el análisis de
las asociaciones.
Resultados
De los 148 pacientes con APs, 87 (58,8%) fueron mujeres.
La edad media de 53,2 ± 13,6 años y tiempo medio de la
enfermedad fue 9,3 ± 8,9 años. La mayoría de los pacientes (70,3%) eran de raza blanca, 25,7% eran de raza blanca-
indígena, 2,0% indígena, 1,4% blanca-negra y 0,7% negra.
Cincuenta y cinco (37,2%) pacientes completaron estudios
secundarios, 41 (27,7%) estudios primarios, 27 (18,2%) estudios universitarios y 25 (16,9%) bachiller. La fuente de ingreso principal en estos pacientes fue la remuneración mensual (sueldo) en el 57,4%, un número similar de pacientes
recibían como ingreso ganancias y salario (14,9% y 14,2%,
respectivamente) y un grupo menor recibían donaciones
(9,5%) y rentas (4,1%). El 42,6% de los pacientes pertenecían a clase social media, el 31,1% a clase media-baja, el
21,6% a clase media-alta y un pequeño porcentaje a clase alta
y baja (2,0% y 2,7%, respectivamente). Ciento siete (72,3%)
pacientes recibieron metotrexato, 86 (58,1%) DAINEs, 33
(22,3%) leflunomida, 17 (11,5%) sulfazalazina y 17 (10,8%)
agentes biológicos: infliximab, etanercept y adalimumab.
Al evaluar edad de inicio, sexo, tiempo de evolución y
raza con parámetros de actividad de enfermedad, estado
funcional, calidad de vida y tratamientos recibidos no observamos diferencias significativas. Tampoco hubo correlación
entre escala de Graffar y EVA global del paciente (r=0,36),
número de articulaciones inflamadas, BASDAI (r=0,27),
BASFI, SF-12 (componente físico y mental) y ASQoL.
La Figura 1 muestra la relación de las diferentes clases
sociales con actividad de la enfermedad, estado funcional
y calidad de vida. Nosotros observamos que pacientes de
clase social baja tuvieron valores medios más elevados de
EVA global del paciente (5,3 ± 3,0 vs. 4,3 ± 2,5, p=0,0003),
BASDAI (4,3 ± 2,8 vs. 4,0 ± 2,3, p=0,02), BASFI (4,0 ± 3,3
Figura 1. Relación de clases sociales con actividad de la enfermedad, estado funcional y calidad de vida
28
vs. 3,0 ± 2,8, p=0,0003) y ASQoL (7,9 ± 5,9 vs. 5,4 ± 4,6,
p<0,0001) que aquellos de clase social alta. Por otro lado, el
valor del SF-12 componente físico fue más alto en pacientes de clase alta con respecto a aquellos de clase social baja
(33,4 ± 9,6 vs. 36,0 ± 10,8, p=0,0015). No hubo diferencias
entre SF-12 componente mental entre estos dos grupos.
El impacto del nivel de estudio en actividad de enfermedad, estado funcional y calidad de vida se muestran en
la Figura 2. Pacientes con APs que completaron estudios
universitarios presentaron menor número de articulaciones inflamadas (1,3 ± 1,9 vs. 4,3 ± 6,1, p=0,02), menor EVA
global del paciente (3,0 ± 2,5 vs. 5,4 ± 2,9, p=0,0011), menor BASDAI (3,1 ± 2,0 vs. 4,6 ± 2,6, p=0,03), menor BASFI (1,0 ± 1,2 vs. 4,3 ± 3,2, p<0,0001), menor ASQoL (2,5
± 3,3 vs. 7,9 ± 5,7, p<0,0001) y mayor SF-12 componente
físico (36,4 ± 14,5 vs. 33,0 ± 10,4, p=0,0083) que pacientes
con nivel de estudios primarios.
No hubo diferencias entre las diferentes formas de ingreso y condiciones de alojamiento con las variables evaluadas (EVA global del paciente, número de articulaciones,
BASDAI, BASFI, ASQoL y SF-12).
Pacientes de clase alta y nivel de estudios universitarios tuvieron mayor acceso a tratamiento con agentes
biológicos en comparación con aquellos de clase social
baja y con estudios primarios (5,4% vs. 2,0%, p=0,05 y
4,0% vs. 0,0%, p=0,03). Estos resultados se observan en
las Figuras 3 y 4.
Pacientes que recibieron tratamiento con agentes bioló-
gicos presentaron menor número EVA global del paciente
(1,9 ± 2,1 vs. 5,5 ± 3,0, p<0,0001 y vs. 4,4 ± 2,6, p=0,0021),
BASDAI (1,8 ± 1,6 vs. 4,7 ± 2,6, p=0,0002 y vs. 3,9 ± 2,3,
p=0,0018), BASFI (1,4 ± 1,8 vs. 3,6 ± 3,2, p=0,007 y vs. 3,0 ±
2,9, p=0,02) que aquellos que fueron tratados con DAINEs/
sin tratamiento o DMARDs. ASQoL fue menor en pacientes con terapia biológica (3,4 ± 4,0 vs. 7,2 ± 6,2, p=0,03) y SF12 componente físico fue mayor (38,7 ± 12,4 vs. 33,9 ± 10,5,
p=0,04) que aquellos pacientes que recibieron DAINEs/sin
tratamiento, pero no alcanzó diferencia estadísticamente significativa cuando se compararon con aquellos tratados con
DMARDs. Estos datos se muestran en la Tabla 1.
Discusión
En nuestro conocimiento, éste es el primer estudio que
evalúa la influencia de factores sociodemográficos y económicos en la evolución de pacientes con APs. Pacientes
de clase social alta y aquellos que completaron estudios
universitarios presentaron menor actividad de enfermedad,
mejor estado funcional, mejor calidad de vida y mayor accesibilidad a terapia con agentes biológicos.
Tanto la psoriasis cutánea como la APs afectan en similar proporción a ambos sexos7-9. En nuestro estudio,
hallamos una mayor frecuencia en pacientes mujeres. Sin
embargo, la edad de inicio, el sexo y la raza no estuvieron
asociados con peor evolución de los pacientes. A diferencia
de nuestros resultados, Kane y colaboradores hallaron que
Figura 2. Relación entre nivel de estudios y actividad de enfermedad, estado funcional y calidad de vida
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
29
Figura 3. Frecuencia de tratamientos biológicos según clases sociales
Figura 4. Frecuencia de tratamientos biológicos según nivel de estudio
Tratamientos recibidos. Media ± DS
Parámetros
Agentes Biológicos
DAINEs/sin tratamiento
p=
DMARDs
p=
Nº de articulac. inflam
1,7 ± 2,5
4,5 ± 6,7
NS
3,4 ± 4,5
NS
EVA global paciente
1,9 ± 2,1
5,5 ± 3,0
<0,0001
4,4 ± 2,6
0,0021
BASDAI
1,8 ± 1,6
4,7 ± 2,6
0,0002
3,9 ± 2,3
0,0018
BASFI
1,4 ± 1,8
3,6 ± 3,2
0,007
3,0 ± 2,9
0,02
ASQoL
3,4 ± 4.0
7,2 ± 6,2
0,03
5,5 ± 4,8
NS
38,7 ± 12,4
33,9 ± 10,5
0,04
35,7 ± 10,6
NS
SF-12 comp. físico
Tabla 1. Relación de diferentes tratamientos con actividad de enfermedad, estado funcional y calidad de vida
pacientes mayores de 60 años, al inicio de la enfermedad,
tuvieron valores más altos de EVA del dolor y mayor número de articulaciones inflamadas que pacientes más jovenes8. Además, otro estudio mostró que la edad fue uno de
factores asociados con mayor daño clínico y radiológico10.
Algunos estudios han mencionado que la severidad de
30
la enfermedad tiene un impacto en el estado funcional y la
calidad de vida de los pacientes con APs comparados con
individuos sanos11. Mientras que el compromiso de estos
parámetros de pacientes con APs es similar que en pacientes
con artritis reumatoidea3. En el presente estudio, pacientes
de clase social alta y con nivel universitario presentaron
menor actividad de enfermedad, mejor estado funcional y
mejor calidad de vida. Una posible explicación para este
hallazgo podría ser que estos pacientes recibieron más frecuentemente agentes biológicos que mejoran su estado de
salud12,13. Además, tendrían mayor interés y mejor acceso
a información sobre su enfermedad que aquellos con nivel
socioeconómico bajo.
Pacientes tratados con agentes biológicos presentaron
menor actividad de enfermedad (menor EVA global y menor BASDAI), mejor estado funcional y mejor calidad de
vida que aquellos tratados sin tratamientos previos o con
DAINEs únicamente. Sin embargo, al compararlos con
pacientes en tratamiento con DMARDs (metotrexato, sulfasalazina o leflunomida) solo tuvieron menor actividad de
enfermedad y mejor estado funcional, pero presentaron
similar compromiso en la calidad de vida. Coincidiendo
con nuestros resultados, varios estudios demostraron la
eficacia de diferentes agentes biológicos en limitar el daño
estructural, disminuir la actividad de la enfermedad, disminuir la discapacidad funcional y mejorar la calidad de
vida de pacientes con APs14-16. Pacientes con APs tratados
con etanercept alcanzaron una respuesta ACR20 del 59%
vs. el 42% de los pacientes que recibieron metotrexato14.
Además, un estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo, evidenció la eficacia del tratamiento con
infliximab en el compromiso articular, cutáneo y entesítico
de 104 pacientes con APs refractarios a DMARDs15. Un
hallazgo llamativo fue que no encontramos diferencia en el
número de articulaciones inflamadas entre los tres grupos
de tratamientos. Una posible explicación para este hecho
podría ser que todos los pacientes presentaron pocas articulaciones activas, probablemente, porque estaban bajo
tratamiento en el momento de la evaluación articular.
En base a nuestro trabajo, concluimos que pacientes
con APs de clases sociales bajas tuvieron mayor severidad
de enfermedad y que el nivel de estudio universitario estuvo asociado a menor actividad de enfermedad, mejor estado funcional y mejor calidad de vida en estos pacientes.
Este trabajo pone de manifiesto la importancia de evaluar
los factores sociodemográficos y económicos de pacientes
con APs que influirían en la evolución de la enfermedad.
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31
[ artículo
original ]
Terapia biológica en Espondiloartropatías
seronegativas: experiencia en 21 pacientes
Andrea D’Orazio, María de los Angeles Correa, Marcos Rosemffet, Gustavo Citera, José A. Maldonado Cocco
Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Capital Federal.
RESUMEN
SUMMARY
Introducción: Actualmente numerosos estudios demuestran la
efectividad de los agentes anti-TNFα para mejorar la actividad y
la capacidad funcional en pacientes con espondiloartropatías seronegativas (EASN).
Objetivos: Evaluar eficacia y seguridad de la terapia biológica con
agentes anti-TNF en pacientes con EASN del Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP).
Materiales y métodos: Se incluyeron pacientes con diagnóstico de
EASN (criterios Europeos) en tratamiento con terapia biológica de la
consulta ambulatoria del IREP. Se consignaron datos demográficos,
clínicos, de laboratorio, e índices de la actividad de la enfermedad
(BASDAI), capacidad funcional (BASFI), calidad de vida (ASQoL) previo y posterior al inicio de la terapia biológica. También se consignó
efectos adversos y discontinuación del tratamiento.
Resultados: Se incluyeron 21 pacientes; 13 pacientes recibían
Etanercept, 5 Infliximab y 2 Adalimumab. Se observó una mejoría
significativa de la actividad de la enfermedad (p=0,008), capacidad
funcional (p=0,021) y calidad de vida (p=0,027). Con respecto a la
clinimetría sólo se observó una diferencia significativa en la distancia dedo-piso (p=0,008).
Conclusión: Observamos que el tratamiento con agentes Anti-TNF
es efectivo para mejorar la capacidad funcional, controlar la actividad de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes
con EASN con buena tolerancia y seguridad.
Introduction: Previous trials have established the efficacy of antiTNFα agents to improve the activity and functional capacity in patients with seronegative spondyloarthropaties (EASN).
Objective: To evaluate efficacy and safety of biologic therapy with
anti-TNFα agents in patients with EASN of the Instituto de Rehabilitación Psicofísica (IREP).
Materials and Methods: Patients with diagnosis of EASN (European criteria) in treatment with biologic therapy of the outcome clinic were included. Demographic, clinical data, laboratory, and the
disease activity index (BASDAI), functional capacity (BASFI), quality
of life (ASQoL) previous and after the beginning of the biologic therapy were recorded. Adverse effects and reasons for discontinuation were also consigned.
Results: 21 patients were included; 13 patients received Etanercept, 5 Infliximab and 2 Adalimumab. Disease activity (p=0.008),
functional capacity (p=0.021) and quality of life (p=0.027) improved
significantly after treatment. With regard to clinimetry only finger to
floor distance improved significantly (p=0.008).
Conclusion: We observed that treatment with anti-TNFα agents is
effective to improve functional capacity, quality of life and to control
the disease activity in patients with EASN with good tolerance and
safety.
Key words: Biologic therapy, spondyloarthropaties, anti-TNFα
agents.
Palabras clave: Terapia biológica, espondiloartropatías, agentes
Anti-TNF.
Introducción
Correspondencia
Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Echeverrría 955,
Capital Federal
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
Las espondiloartropatías seronegativas (EASN) son un
grupo de enfermedades heterogéneas que se caracterizan
por presentar inflamación con frecuente compromiso del
esqueleto axial y articulaciones periféricas, como así también manifestaciones extraarticulares en piel, sistema digestivo, ojos y otros órganos.1
33
El curso evolutivo es progresivo, con el consecuente
deterioro funcional y discapacidad relacionada a anquilosis espinal y compromiso de articulaciones coxofemorales,
que conlleva a la disminución en la calidad de vida con un
alto impacto socioeconómico.
El diagnóstico de estas patologías frecuentemente es
tardío; se ha reportado una mediana de retraso de aproximadamente 10 años desde el primer síntoma hasta el diagnóstico definitivo. Consecuentemente esto lleva a una
demora en el inicio del tratamiento, favoreciendo la progresión de la enfermedad.2
Los principales objetivos del tratamiento son alivio del
dolor, rigidez espinal y sinovitis periférica; mejorar la capacidad funcional y calidad de vida; detener la progresión del
daño estructural y, en definitiva, prevenir la discapacidad.
Las opciones terapéuticas para esta patología eran limitadas, entre las que se encontraban, la educación del paciente, terapia física, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), drogas modificadoras de la enfermedad (DMARDs)
y pamidronato.
Sin embargo, un 20 a 50% de los pacientes presentan
escasa respuesta al tratamiento tradicional.3 Es conocida la
falta de eficacia de las drogas modificadoras de la enfermedad (DMARDs) para controlar la actividad inflamatoria
del esqueleto axial.
Actualmente numerosos estudios demuestran la efectividad de los agentes anti-TNF para mejorar la actividad y
capacidad funcional de este grupo de pacientes.4-18
En este trabajo quisimos mostrar nuestra experiencia
en 21 pacientes de la consulta ambulatoria del Instituto de
Rehabilitación Psicofísica (IREP) en tratamiento con terapia biológica.
Objetivos
distancia dedo-piso, nuca-pared y exploración torácica), de
laboratorio (eritrosedimentación), radiológicos e índices de
actividad de la enfermedad (BASDAI), capacidad funcional
(BASFI), calidad de vida (ASQoL), escala análoga visual
(EVA) de dolor y actividad del médico y del paciente previo
y posterior al inicio de la terapia biológica. También se determinó tiempo de evolución de la enfermedad, tiempo de evolución de la misma al inicio del biológico, tratamiento previo
al inicio del biológico y actual. Se consignaron los efectos adversos, discontinuación del tratamiento y causa de la misma.
Análisis estadístico
Se realizó estadística descriptiva; las variables continuas antes y después del tratamiento fueron comparadas por test
de rangos señalados de Wilcoxon y las categóricas por test
de Mc Nemar.
Las variables continuas fueron expresadas en medianas
con rango intercuartilo (RIQ).
Resultados
Se incluyeron 21 pacientes con diagnósticos de EASN, 16
hombres y 5 mujeres, con una edad mediana de 38 años
(RIQ 34,5 – 47). Diecinueve pacientes tenían diagnóstico
de Espondilitis anquilosante y 2 de Espondiloartropatía
psoriásica. La mediana de duración de la enfermedad fue de
18 años (RIQ 11 – 23,2) y el tiempo mediano de evolución
de la misma al inicio del biológico fue de 16,6 años (RIQ
9,3 - 21,5). El tiempo de tratamiento con biológico fue de
18 meses (RIQ 10,5 – 24) (Tabla 1). De los 21 pacientes,
13 (61,9%) recibían Etanercept, 5 (23,8%) Infliximab y 2
(14,3%) Adalimumab (Figura 1). Estos pacientes mostraron falta de respuesta al tratamiento previo con AINES en
Evaluar eficacia y seguridad de la terapia biológica con
agentes anti-TNFα en pacientes con EASN del Instituto
de Rehabilitación Psicofísica (IREP).
Materiales y métodos
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de EASN (criterios
Europeos) en tratamiento con terapia biológica de la consulta ambulatoria del IREP. Se revisaron las historias clínicas y
se consignaron datos demográficos, socioeconómicos, clínicos (articulaciones inflamadas y dolorosas, test de Schober,
34
Figura 1. Tratamiento recibido
Características demográficas
Femenino
Masculino
n (%)
5 (23,8)
16 (72,2)
Mediana (RIQ)
Edad (años)
38 (34,5 – 47)
Tiempo de evolución de EASN (años)
18 (11 – 23,2)
Tiempo de evolución de EASN al inicio del
biológico
16,6 (9,3 – 21,5)
n (%)
Tipo de EASN
EA
19 (90,5)
APs
2 (9,5)
Figura 2. Actividad de la enfermedad y capacidad funcional previa y
posterior al tratamiento con terapia biológica
Tabla 1. Características demográficas de 21 pacientes con EA
8 pacientes, Pamidronato 5 pacientes, Metotrexato más AINES 4 pacientes, entre los tratamientos más frecuentes.
Se observó una mejoría de la actividad de la enfermedad
(BASDAI previo 69,9 vs. BASDAI posterior al inicio de
la terapia biológica 45,5, p=0,008), capacidad funcional
(BASFI previo 62,6 vs. BASFI posterior 48,1, p=0,021) y
calidad de vida (ASQoL previo 12 vs. ASQoL posterior 6,
p=0,02) (Figuras 2 y 3).
Con respecto a la clinimetría sólo se observó una diferencia significativa en la distancia dedo-piso con una mediana pre-tratamiento de 26 cm (RIQ 14 – 33) vs. 21,5 cm posttratamiento (RIQ 11,7 – 28,2) (p=0,008). La disminución de
la eritrosedimentación también fue significativa (p=0,001).
De 6 pacientes con uveítis, 5 presentaron mejoría; pero
esto no fue significativo (p=0,06) (Tabla 2).
Con respecto al tratamiento que recibían al inicio de la
terapia biológica, diez pacientes pudieron discontinuar el
tratamiento con AINES (Tabla 3).
No se observaron efectos adversos significativos. Siete
pacientes discontinuaron la terapia (3 Etanercept y 4 Infliximab); 1 en forma permanente por falta de eficacia con
infliximab; los otros 6 de manera transitoria, 4 por falta de
suministro y 1 por persistencia de uveítis a pesar del tratamiento con Etanercept por lo cual se rotó a Adalimumab,
y 1 paciente por comodidad en la administración rotó de
Etanercept a Infliximab (Figuras 4 y 5).
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
Figura 3. Calidad de vida pre y post-tratamiento
Discusión
Hasta el advenimiento de los antagonistas del factor de
necrosis tumoral α, las opciones terapéuticas para esta
patología eran limitadas, entre las que se encontraban la
educación del paciente, terapia física, antiinflamatorios no
esteroideos (AINES), drogas modificadoras de la enfermedad (DMARDs) y pamidronato.
En nuestro trabajo, la terapia biológica fue efectiva para
controlar la actividad de la enfermedad, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida, sin presentar efectos
adversos en pacientes de la práctica diaria.
Todos los agentes anti-TNFα (Infliximab, Etanercept
y Adalimumab) mostraron en diversos estudios una sorprendente eficacia en el control de todos los aspectos de la
actividad de la enfermedad, incluyendo reactantes de fase
35
Pre - tratamiento
Post - tratamiento
p
1 (4,8)
0,06
n (%)
Uveítis
6 (28,6)
Mediana (RIQ)
Schober (cm)
2 (1-2,6)
2 (1,3 – 3,8)
NS
Dedo – piso (cm)
26 (14 – 33)
21,5 (11,7 – 28,2)
0,008
Nuca – pared (cm)
13,5 (7,5 – 24,2)
16,5 (8,6 – 21,2)
NS
Exp. Torácica (cm)
2 (1,5 – 3,2)
2,1 (2 – 4)
NS
BASFI (mm)
62,6 (41,1 – 66,7)
48,1 (22,4 – 66)
0,021
BASDAI (mm)
69,9 (51,9 – 77,6)
45,5 (14,8 – 59,9)
0,008
ASQoL
12 (9 – 12)
6 (4 – 11,5)
0,027
VSG
29 (13 – 54)
8 (4 – 17)
0,001
Tabla 2. Características clínicas, de laboratorio y medidas de evaluación de 21 pacientes con EASN
Tto previo al biológico
Tto concomitante actual
Tratamiento
n (%)
AINES
8 (38,1)
5 (23,8)
MTX
1 (4,8)
1 (4,8)
MTX + AINES
4 (19)
4 (19)
Esteroides + AINES
1 (4,8)
1 (4.8)
Pamidronato
1 (4,8)
0 (0)
Pamidronato + AINES
5 (23,8)
0 (0)
SFZ + AINES
1 (4,8)
0 (0)
0 (0)
10 (47,6)
Sin tratamiento
Tabla 3. Características terapéuticas de 21 pacientes con EASN
aguda, dolor y rigidez, capacidad funcional, movilidad espinal, artritis periférica y entesitis.6-18 En paralelo con la clara
mejoría de los signos y síntomas, también se observó a través de RMN una reducción de la inflamación espinal y de
las articulaciones sacroilíacas con el uso de estas drogas.19
36
En los diferentes estudios de investigación, el 50% de
mejoría de la actividad de la enfermedad fue demostrada en
alrededor de la mitad de los pacientes tratados, los cuales
eran refractarios a la terapia tradicional.
Trasladando los estudios clínicos a la práctica diaria,
Figura 4. Frecuencia de discontinuación
Figura 5. Frecuencia y causas de discontinuación
confirmamos en este trabajo, que la introducción de los
agentes anti-TNF ha incrementado notablemente las oportunidades terapéuticas en este tipo de pacientes.
Al igual que en estudios previos, observamos que el tratamiento con agentes anti-TNFα es efectivo para mejorar
la capacidad funcional, controlar la actividad de la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes con
EASN con buena tolerancia y seguridad.
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37
II Congreso Panamericano de Espondiloartropatías
Resúmenes de los trabajos presentados en el
Congreso
Características clínicas de un grupo de pacientes con
espondiloartropatías en el Hospital Militar Central
Valle R1, Jaimes DA1, Londoño J2, Santos P1, Beltrán A1, González
A1, Mora CM1, Avila M1, Santos AM2, Romero C1
1
2
Servicio de Reumatología e Inmunología Clínica, Hospital Militar Central Bogotá,
Colombia.
Clínica Universitaria Teletón, Universidad de la Sabana, Bogotá, Colombia
Objetivo: Describir las características clínicas principales de pacientes con Espondiloartropatías (EAS) de reciente diagnóstico.
Materiales y Métodos: Se revisaron historias clínicas de pacientes atendidos en nuestro
servicio de reumatología durante un año, con diagnostico de EAS de acuerdo a los criterios
del European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG). Utilizando el formato de visita inicial
del Registro de Espondiloartritis de la Sociedad Española de Reumatología (REGISPONSER)
- Grupo para el Estudio de las Espondiloartritis de la Sociedad Española de Reumatología
(GRESSER), se analizaron características demográficas, síntomas iniciales, manifestaciones
asociadas con la misma, presencia de entesitis, diagnóstico definitivo y compromiso funcional mediante el BASFI.
Análisis: Estudio de tipo descriptivo transversal cuyos resultados fueron analizados a partir
de la subclasificación diagnóstica encontrada, con obtención de promedios y proporciones
de los datos encontrados.
Resultados: Se recolectaron en total datos de 62 pacientes, 37 (60%) con diagnostico de
Espondiloartropatía Indiferenciada (EASI), 13 (21%) Espondilitis Anquilosante (EA), 8 (13%)
Artritis Reactiva (ARe), Artritis Psoriásica (APs) 2 (3%) y Espondilloartropatía Juvenil (EAJ) 2
(3%). La edad de inicio de los síntomas fue: EASI 29 años, EA 27 años, ARe 24 años, APs 35
años. El síntoma inicial mas frecuentemente identificado fue Artritis (55%) seguido por dolor
lumbar inflamatorio (31%). Dentro de los pacientes con diagnóstico de EAI fue la artritis
de miembros inferiores el síntoma inicial mas frecuente (30%) seguido de dolor lumbar
inflamatorio y artritis en miembros superiores con 17% cada uno. El Promedio de BASFI en
los pacientes fué de 44.5/100
Conclusiones: La Espondiloartropatia Indiferenciada, es la variedad de Espondiloartropatía mas frecuentemente encontrada en nuestros pacientes, seguido de espondilitis
anquilosante; la mayoría de ellos cursa con artritis de miembros inferiores como primer síntoma, adicionalmente un porcentaje importante corresponden a artritis reactiva siendo ellos
los de presentación de síntomas a edad mas temprana. Se requieren caracterizaciones más
completas acerca de inicio de la enfermedad que incluyan seguimiento de la misma para
establecer con mayor precisión, la evolución y estrategias terapéuticas en estos pacientes.
Objetivo: Avaliação clínica e do estado nutricional em portadores de Espondilite Anquilosante.
Pacientes e Métodos: Estudo prospectivo e descritivo, realizado com 20 pacientes portadores de Espondilite Anquilosante, procedentes da cidade de Curitiba e região metropolitana
e atendidos no Ambulatório de Reumatologia da UFPR, que foram avaliados através de
Bioimpedância Corporal (BIA) e dos seguintes questionários : Avaliação de Risco Nutricional
(Determine), Mini Avaliação Nutricional do Idoso e BASDAI. O Determine é um questionário
que estima o risco de precariedade nutricional em função do estado de saúde, de hábitos
alimentares e da condição sócio-econômica. A Mini Avaliação Nutricional do Idoso determina o estado nutricional em função da avaliação antropométrica, dietética, condições gerais e auto-avaliação, classificando o paciente em: bem nutrido, desnutrido ou em risco de
desnutrição. Para a avaliação de BIA foi utilizado o aparelho BIA modelo TBW-BM 310.
Resultados: 100% dos pacientes eram do sexo masculino. A média de idade foi de 44,1 ±
10 anos. O escore BASDAI variou de zero a 10 (média: 3,8 ± 2,5). O tempo de diagnóstico
variou de 4 a 18 anos, com média de 8,4 anos. Os seguintes pacientes apresentaram ao
menos uma das manifestações gastro-intestinais que podem ser atribuíveis à doença: dor
abdominal (n=17), diarréia(n=1), perda ponderal (n=4); constipação (n=3). 14 pacientes
apresentavam correlação positiva entre seu estado funcional e nutricional. A média do IMC
foi de 22,4 ± 3,9 Kg / m2 O peso variou de 37,4 à 93,3 Kg. O déficit massa magra apresentou média de: 1,3 ± 2,1 Kg. Dez pacientes apresentaram alto risco nutricional. 1 paciente
apresentou-se desnutrido e 10 sob risco de desnutrição. O déficit de metabolismo basal foi
de 40,1 ± 64,1 cal/dia.
Conclusão: Neste estudo, a maioria dos pacientes apresentou déficit nutricional, que pode
estar associado a severa limitação da capacidade física e ao estado funcional, às manifestações gastrointestinais e a uma pior condição sócio-econômica encontrados. Estudos
posteriores devem ser conduzidos para avaliar o estado nutricional numa maior amostra
de pacientes e correlacioná-lo também com outros fatores, afastando variáveis de possível
confusão.
Frequency of HLA-B27 and its alleles in patients with
different spondyloarthropathies: comparison with the
frequency in a healthy control population
P.D. Sampaio-Barros; R. A. Conde; E. A. Donadi; R. Bonfiglioli; L. T.
L. Costallat; A. M. Samara; M. B. Bértolo.
Unit of Rheumatology, State University of Campinas, Campinas – BRAZIL.
Avaliação nutricional em pacientes portadores de
espondilite anquilosante
V F Azevedo; C.Parchen; L. Rinaldi; C. Muller
Serviço de Reumatologia do Hospital de Clínicas da UFPR. Serviço de Nutrição do
Hospital Cajuru - Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Curitiba-PR
Introdução: A Espondilite Anquilosante (EA) afeta o estado nutricional e a capacidade física,
comprometendo a qualidade de vida de seus portadores em graus variados. Freqüentemente afeta o trato gastrintestinal (GI), cerca de mais de 60% tem alterações histomorfológicas intestinais, podendo levar à dor abdominal,diarréia ou constipação. Muitos portadores
tem severas limitações em relação ao autocuidado, fadiga e alterações do apetite.
38
Background: HLA-B27 plays a pivotal role in the etiopathogenesis of the spondyloarthropathies (SPA), especially ankylosing spondylitis (AS). The influence of the HLA-B27 alleles in
different diseases into the SPA group remains to be determined.
Methods: During the period 2001 – 2004, a group of 165 SPA patients had their HLA-B*27
allele specified. This group consisted in 108 patients with AS, 40 with undifferentiated
spondyloarthropathy (USPA) and 17 with Reiter syndrome (RS), and 111 healthy controls.
HLA-B27 alleles were typed by polymerase chain reaction-amplified DNA hybridized with
sequence-specific oligonucleotide probes (HLA-B*2701 to HLA-B*2721).
Results: Two HLA-B*27 alleles were predominantly observed in the SPA group: HLA-B*2705
and HLA-B*2702. HLA-B*2705 was present in 90% in AS, 92.5% in USPA, and 65% in RS.
HLA-B*2702 was observed in 8% in AS, 5% in USPA and 35% in RS. Other HLA-B*27 alleles
observed in SPA were HLA-B*2704 (1% in AS and 2.5% in uSpA) and HLA-B*2713 (1% in
AS). Among the 111 healthy controls, 80% presented HLA-B*2705, followed by HLA-B*2702
in 10%, HLA-B*2703 in 6%, HLA-B*2707 in 3% and HLA-B*2713 in 1%; there was statisitical
association among HLA-B*2703 and the control group and the African-Brazilian race.
II Congreso Panamericano de Espondiloartropatías
Conclusion: HLA-B*2705 was the predominant allele in a group of Brazilian SPA patients.
HLA-B*2703 and HLA-B*2707 were observed only in the control healthy population. So,
different HLA-B*27 alleles may be associated to different disease presentations in such a
miscigenated population.
Niveles de CTx-II séricos elevados en pacientes con
espondiloartritis temprana
Gutiérrez L, Núñez C, Losada B, González N.
Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas (CNER). Hospital Universitario de Caracas-Universidad Central de Venezuela. HUC-UCV. Caracas, Venezuela.
Calidad de vida en pacientes con artritis psoriásica:
comparación con otras enfermedades crónicas
Sueldo R1, Molina MJ1, Berman A1, Spindler A1, Lucero E1, Berman
H1, Bellomio V1, Costilla Campero G2, Palazzo FS3, Palazzo JL3,
Salazar SL4, Depetris SR4, Prado A5, Hasbani E5, Vázquez Mellado
J6, Collantes E7.
Servicio-Postgrado Reumatología, U.N.T., 2Servicio de Infectología; 3Servicio de
Hemato-Oncología; 4Servicio de Dermatología, Hospital Angel C. Padilla, Tucumán,
5
Centro Privado de Cardiología, Tucumán, Argentina; 6Hospital General, Méjico; 7H U
Reina Sofía, Córdoba, España.
1
Objetivo: Comparar calidad de vida entre pacientes con artritis psoriásica (APs) y pacientes
con artritis reumatoidea (AR), neoplasias de diferentes estirpes, enfermedad arterial coronaria (EAC), infección por HIV y psoriasis cutánea, usando el Medical Outcomes Study Short
Form Health Survey (SF-12).
Material y Métodos: Se realizó un estudio de corte transversal. Se incluyeron 202 pacientes
ambulatorios, 37 con APs, 52 con AR, 36 con neoplasias, 34 con EAC, 30 con infección por
HIV y 13 con psoriasis cutánea. Se determinó calidad de vida mediante cuestionarios autoadministrados (SF-12, Standard Versión 1.0). Se evaluaron sus componentes físico y mental. Para el análisis estadístico de los datos obtenidos se empleó Test de Kruskall-Wallis.
Resultados: Del total de pacientes, 55.9% eran mujeres, con edad media 50.6 ± 15.0
años y tiempo medio de evolución de la enfermedad de base 88.2 ± 96.3 meses. La edad
media de pacientes con APs (51.2 ± 8.8 años) fue menor que la de pacientes con EAC (63.8
± 8.4 años, p<0.0001) pero mayor que aquellos con infección por HIV (35.7 ± 8.2 años,
p<0.0001). Pacientes con APs tuvieron similar tiempo medio de evolución que pacientes
con EAC, HIV y psoriasis cutánea (p=NS), mientras que en aquellos con neoplasias fue
significativamente menor (x=97.3 ± 105.7 meses vs. x=19.1 ± 12.3 meses, p<0.0001). Los
pacientes con AR tuvieron mayor tiempo medio de evolución que aquellos con APs (145,7 ±
118.8 meses, p=0.015). Al comparar componente físico de SF-12, hubo diferencia estadísticamente significativa entre pacientes con APs (x=35.3 ± 6.4) y pacientes con EAC (x=67.2
± 28.8, p<0.0001); HIV (x=62.2 ± 23.6, p<0.0001) y psoriasis cutánea (x=64.4 ± 35.0,
p=0.0004). Al evaluar componente mental de SF-12, los pacientes con APs tuvieron valores
significamente menores (x=50.7 ± 7.2) que aquellos con EAC (x=72.9 ± 25.5, p=0.0004).
No se encontró diferencias en calidad de vida al comparar pacientes con APs y AR, tanto
en forma global como al evaluar separadamente cada dominio de los componentes físico y
mental de SF-12 (p=NS).
Conclusiones: Pacientes con APs presentan:
1- Mayor discapacidad física que pacientes con EAC, infección por HIV y psoriasis
cutánea.
2- Similar limitación en actividades diarias debido a problemas emocionales que pacientes
con neoplasias, infección por HIV y psoriasis cutánea, excepto aquellos con EAC.
3- Similar deterioro en la calidad de vida (componente físico y mental) que pacientes con
AR.
Objetivos: Determinar el valor predictivo de los niveles de CTx-II séricos en pacientes con
artritis temprana.
Métodos: Es un estudio de cohorte prospectiva en donde se evaluaron a pacientes con
al menos una articulación inflamada de 6 semanas de evolución y hasta un máximo de
6 meses de duración, se incluyeron 55 pacientes con artritis temprana de la consulta de
PIT (Poliartritis Inflamatoria Temprana), todos mayores de 18 años de edad, (47) de sexo
femenino y (8) de sexo masculino, se les realizo estudios radiológicos de manos y pies
(método Sharp-Van der Heiden), además de aplicarle la encuesta de HAQ, DAS28, Escala
visual Análoga (EVS) y perfil inmunorreumatológico (ANA, Anti-DNA de doble cadena, AntiENA, factor reumatoide, Anti-CCP, CTx-II). Los pacientes fueron evaluados a los 3, 6, 12 y
24 meses del ingreso al estudio y clasificados al llenar los criterios del ACR para Artritis
Reumatoide u otra enfermedad reumática. Los pacientes fueron clasificados en 4 grupos:
artritis autolimitada (16.42%), artritis reumatoide (54.5%), Espondiloartropatías (14.54%) y
otras enfermedades reumáticas (14.54%). Posteriormente se subdividió en 2 subgrupos: AR
y el grupo de EsAs, y a ellos se les aplico estadística descriptiva y el Test de Mann-Whitney
Wilcoxon para las variables de: Factor reumatoide, Anti-CCP y CTx-II.
Resultados:
Grupos
N (%)
Artritis Reumatoide
Espondiloartropatía
Total
Grupos
N
FR positivo
Ctx-II
(%)
(%)
Anti-CCP
30
24
30
30
(78.9%)
(80%)
(100%)
(100%)
8
3
8
2
(21.1%)
(37.5%)
(100%)
(25%)
38(100%)
27 (100%)
38 (100)
32
Valor
Media
Mínimo-
Desviación
Mann-
Standard
Whitney U
P<0.05
(Wilcoxon)
Valor
Máximo
FR
24
0.00-1.00
0.833
0.38
22.00
0.05
(37.00)
AR
Anti-
30
2.00-100
40.6907
46.82
CCP
CTx-II
114
0.814
(579)
30
0.03-0.58
0.263
0.13
0.00
0.25
(465)
EsAs
FR
3
0.00-1.00
0.200
0.44
0.15
Anti-
2
2.00-100
32
30.38
0.72
8
0.6-0.90
0.773
0.11
0.001(*)
CCP
CTx-II
Conclusiones: Se encontró positividad para CTx-II en ambos grupos, sin embargo se evidencio niveles elevados de CTx-II (media 0.773) en pacientes con EsAs (p<0.05). Este biomarcador puede estar presente en etapas tempranas de esta entidad sobre todo por el
alto recambio óseo a que esta sujeta al activarse los mecanismos fisiopatogénicos en los
condrocitos y tejido fibrocartilaginoso (entesitis), se sugiere ampliar la muestra para evitar
el factor azar.
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
39
II Congreso Panamericano de Espondiloartropatías
Espondiloartritis (EspA), frecuencia y distribución de
variables epidemiológicas y socio-demográficas en una
cohorte venezolana
Chacón R, Granados Y, Esteva MH, Antúnez A, Rondón J,
Maldonado T, Núñez M, Sánchez G, Stekman IL
Grupo multicéntrico de Registro de las Espondiloartritis-Venezuela
Introducción: Las espondiloartropatías están constituidas por un grupo heterogéneo de
dolencias musculoesqueléticas inflamatorias que tienen como peculiaridad la afectación
del esqueleto axial y las entesis (1-2). Están consideradas en su conjunto como la segunda
causa de dolencias articular inflamatorias (3). El propósito de este estudio es conocer la realidad actual de los pacientes diagnosticados con estas entidades en territorio Venezolano.
En tal sentido presentamos información acerca de la frecuencia y distribución de los aspectos socio-demográficos.
Metodología: Como parte de una cohorte de incepción prospectiva, observacional y multicéntrica de espondiloartritis en Venezuela (Respondia-Venezuela), para el momento de
este resumen, se incluyeron 43 pacientes. El diagnostico fue hecho por los reumatólogos
tratantes. Estos pacientes cumplían con los criterios de Grupo Europeo para el Estudio de
las Espondiloartropatías (ESSG) y los de Amor para espondilitis anquilosante u otras espondiloartritis.
Resultados: Muestra una frecuencia por genero de 26 (61,9%) hombres y 16 (38,1%) mujeres. Los rasgos étnicos fueron clasificados como, blancos 16(38,1%), negros 4 (9,5%),
blanca-negra 10 (23,8%), blanca-indígena 4 (9,5%), negra-indígena 2 (4,8%), indígena 1
(2,4%). La distribución por tipo de diagnostico, espondilitis anquilosante= 22(51,2%), Espondilitis asociada a psoriasis= 5(11,6), artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal= 2(4,7%), Artritis psoríatica= 8(18,6%), EspA indiferenciada= 5(11,6%), EspA juvenil=
1(2,3%). La escala de Graffar presenta un promedio de 10,38±4,02 (n=42). Historia familiar
positiva para EspA fue establecida en 19% del total de casos.
Conclusión: El diagnostico más frecuente fue la espondilitis anquilosante con predominio
en el género masculino en una relación 1,6 con respecto a las mujeres. El indicador socioeconómico, Escala de Graffar fue elevado con relación a la distribución descrita para la
población general venezolana.
1- Khan MA. Spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1992;18:1-282.
2- Arnett FC. The seronegative spondyloarthropathies. Bull Rheum Dis 1987;37:1-12.
3- Felson DT. Epidemiology of the rheumatic diseases. In Koopman WJ edit Arthritis and
allied conditions. Lippincot Willians and Wilkins. Philadelphia 2001 pp 13-15.
Factor Reumatoideo (FR) por TEST de Latex (TL) e
Inmunoturbidimetría (IT) en pacientes con Artritis
Reumatoidea (AR) y Espondiloartropatías seronegativas
(EASN)
Cusa MA1, Chaparro del Moral RE1, Papasidero SB1, Rillo OL1, Brich
T2, Viola M2, Pereyra D3, Citera G4, Maldonado Cocco JA4.
Servicio de Reumatología1 y Laboratorio Central2, Htal. Gral. de Agudos Dr. E. Tornú,
Unidad de Reumatología del Htal. Gutiérrez de La Plata3, Sección de Reumatología,
Instituto de Rehabilitación Psicofísica4, Buenos Aires.
Tradicionalmente el FR es detectado por reacciones de aglutinación en placa (TL) y resulta
positivo (a bajos títulos) en un escaso número de pacientes con EASN. Actualmente se
han desarrollado nuevos métodos para la detección de FR, estandarizados, cuantitativos y
de rápida realización como la IT. Se ha sugerido reevaluar el punto de corte de la IT en la
población en donde se vaya a implementar. Es nuestro objetivo analizar y determinar el valor
de corte del FR por IT en pacientes con diagnóstico de AR y EASN.
Material y Métodos: Se incluyeron pacientes con AR (ACR/87), EASN (ESSG/91): artropatía
psoriática, espondilitis anquilosante y artritis reactivas y personas sanas (18-45 años),
donantes de sangre. Se excluyeron pacientes con diagnóstico de otras enfermedades del
40
tejido conectivo, antecedentes de infecciones virales, bacterianas y micosis (3 meses previos) y neoplasias. La detección de FR se realizó por prueba de aglutinación en placa (ARTRITEST®) y por test inmunoturbidimétrico (Test Tina-quant® RFII), considerándose valores
positivos >1/40 y >14 UI/ml, respectivamente. Fueron calculados la sensibilidad (S), especificidad (E) y valores predictivos (VP) de TL e IT, comparando: AR vs Control, AR vs EASN, y
EASN vs Control. Los puntos de corte analizados para TL fueron > 1/40 y > 1/80 y para IT:
>14, >20, >30 y >40. Se empleó para el análisis estadístico prueba de Chi2, Prueba Exacta
de Fisher y las Curvas ROC y el área bajo la curva (ABC) para cada punto de corte.
Resultados: fueron estudiados: 93 pacientes con AR, 66 con EASN y 53 controles con una
edad media de 52, 48 y 33 años respectivamente. Valor de TL (mediana) para AR: 1/80,
EASN: 0 y Control: 0. Valor de IT (mediana: UI/ml) para AR: 146, EASN: 5 y Control: 11. En
la tabla pueden observarse los valores obtenidos de S, E, VP Positivo (VPP) y VP Negativo
(VPN).
Conclusiones: Si bien el punto de corte propuesto para IT es 14 UI/ml, según nuestros resultados, un valor mayor a 20 UI/ml demostró mayor Especificidad. Por lo tanto proponemos
considerar valores superiores a este punto de corte como positivos.
S (%)
E (%)
VPP (%)
VPN (%)
AR vs Control
>1/40
57
94,3
94,6
55,6
TL
>1/80
37,6
96,2
94,6
46,8
AR vs EASN
>1/40
57
96,1
96,4
55,1
TL
>1/80
37,6
98
97
46,3
>14
92,5
90,6
94,5
87,3
>20
92,5
96,2
97,7
87,9
>30
89,2
96,2
97,6
83,6
>40
82,8
100
100
76,8
>14
92,5
92,2
95,6
87
>20
92,5
94,1
96,6
87,3
>30
89,2
98
98,8
83,3
>40
82,8
98
98,7
75,8
AR vs Control IT
(UI/ml)
AR vs EASN IT
(UI/ml)
El ABC para TL>1/40 fue de 0.75 (IC95 0.67-0.83) y para TL>1/80 fue de 0.66 (IC95 0.58-0.75) p <0.05.
Por IT, en AR vs Control y en AR vs EASN, el ABC para >20 UI/ml fue de 0.94 (IC95 0.9-0.98) y 0.93 (IC95
0.88-0.98), respectivamente, con p <0.05 en ambos casos.
Manifestaciones clínicas de Espondiloartritis (EspA) en
una cohorte de pacientes venezolanos
Chacón R, Granados Y, Esteva MH, Antúnez A, Rondón J,
Maldonado T, Núñez M, Sánchez G, Stekman IL
Grupo multicéntrico de Registro de las Espondiloartritis-Venezuela
Introducción: Las espondiloartropatías son un grupo de enfermedades reumáticas que se
han clasificado juntas porque comparten gran cantidad de características clínicas, radiológicas, epidemiológicas y genéticas, que las distinguen claramente de las otras enfermedades
inflamatorias del aparato locomotor. Presentamos en este resumen cual es el comportamiento de nuestros pacientes en términos de cuáles son sus manifestaciones clínicas, su
evolución e impacto.
II Congreso Panamericano de Espondiloartropatías
Metodología: Como parte de una cohorte de incepción prospectiva, observacional y multicéntrica de espondiloartritis en Venezuela (Respondia-Venezuela), para el momento de
este resumen, se incluyeron 43 pacientes. El diagnostico fue hecho por los reumatólogos
tratantes. Estos pacientes cumplían con los criterios de Grupo Europeo para el Estudio de
las Espondiloartropatías (ESSG) y los de Amor para espondilitis anquilosante u otras espondiloartritis respectivamente.
Resultados: El promedio de duración de los síntomas para el momento del ingreso al
registro fue 12,19±9 años, entre los pacientes con espondilitis anquilosante 13,6±10,8,
Espondilitis asociada a psoriasis= 7±6.6, Artritis psoríatica=10,5±5, EspA indiferenciada=
14,2±9,9. Un amplio rango entre el momento de inicio de los síntomas y el diagnostico,
el cual fue precisado en 22 de los 43 casos con un promedio de 6.64 años. El patrón de
distribución de las manifestaciones articulares 47,6% fueron mixtas, 33% axial y 2,4% solo
periférica. Los pacientes con EspA de esta cohorte presentaron en 69% síndrome sacroiliaco y 74% lumbalgia inflamatoria. La actividad de la enfermedad fue evaluada con el
instrumento BASDAI revelando una promedio de 4,48±2,4. Para la valoración de la función
física se utilizo el BASFI con promedio de 4,71±3,2.
Conclusión: Los datos hasta ahora recogidos demuestran el comienzo insidioso, similar a lo
ya descrito, enfatizando la lenta progresión de las enfermedades agrupadas como EspA. Las
manifestaciones atribuibles a la afectación de la columna (lumbalgia) pueden ser tardíos y el
diagnostico presuntivo retardado. En cuanto a la actividad clínica y capacidad funcional fue
moderada en esta cohorte de pacientes.
Panorama de la investigación latinoamericana en
espondiloartropatías en los últimos 20 años
Jaimes DA1, Beltrán A1, González AA1, Mora CM1, Londoño JD2,
Quintana G1, Valle R1.
1
Servicio de Reumatología e Inmunología Clínica, Hospital Militar Central Bogotá, Colombia. 2 Clínica Universitaria Teletón, Universidad de la Sabana, Bogotá, Colombia.
Objetivo: Describir la producción científica en espondiloatropatías de acuerdo a los artículos indexados en una base de datos Latinoamericana.
Materiales y Métodos: LILACS® (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de
la Salud), es una base de datos perteneciente al Sistema Latinoamericano y del Caribe de
Información en Ciencias de la Salud perteneciente a la OPS, que comprende la literatura
científico técnica en salud, producida por autores latinoamericanos, publicada en los países
de América Latina y el Caribe a partir de 1982; se realizó una búsqueda en esta base de
datos desde su fundación hasta Febrero de 2007 con los siguientes términos: Espondiloartritis or Espondiloartropatias or “Enfermedad de Reiter” or “Artritis Reactiva” or “Artritis
Psoriásica” or “Espondilitis Anquilosante” or “Antígeno HLA-B27” [Palabras], clasificando las
referencias obtenidas de acuerdo al país de origen, obteniendo este dato de la institución a
la cual pertenecían los autores y país originario de la revista en la cual apareciera el artículo,
en caso de encontrarse instituciones o autores de varios países, cada país se incluyó en
el conteo.
Análisis: El número de referencias obtenidas fueron revisadas y clasificadas de acuerdo a
la fecha de publicación y en dos grupos, el primero incluía artículos originales, el segundo
cartas al editor, revisiones de tema y comentarios editoriales, analizando los datos en proporciones.
Resultados: Fueron analizadas en total 267 referencias el 59% (157) de las cuales correspondían a artículos originales, 41% al segundo grupo; durante los primeros 10 años
de la base de datos se encontraron 77 (29%) referencias publicadas, en la década de los
noventa 115 (43%) y durante los últimos 7 años 75 (28%). Encabezando el número de
publicaciones Brasil con el 43%, Chile 17%, Colombia 13.5%, México 11%, Argentina con
el 7% y Perú con el 4%.
Conclusiones: Se ha presentado un aumento progresivo en el número de publicaciones
latinoamericanas acerca de espondiloartropatias, clasificándola por países Brasil tiene el
mayor número de publicaciones sin embargo la producción de países como Chile, Colombia,
México y Argentina es similar. Los demás países representan un porcentaje menor en el
campo de publicaciones en espondiloartropatias.
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
Respuesta a la prueba de tuberculina (PPD) en
pacientes con psoriasis
Zárate L1, Curet AV1, Chaparro del Moral RE1, Papasidero SB1,
Pereyra D2, Rillo OL.1
Servicio de Reumatología del Htal. Gral. de Agudos Dr. E. Tornú1. Buenos Aires. Unidad
de Reumatología del Htal. Gutierrez. La Plata2.
Actualmente los medicamentos con acción anti TNF α son empleados en el tratamiento de
la psoriasis. Es conocido que el uso de los mismos se asocia con una mayor incidencia de
tuberculosis (TBC), por lo cual se requiere una adecuada evaluación para detectar TBC latente previo al uso de agentes biológicos. La PPD es el método de screening más difundido,
sin embargo se ha postulado una respuesta celular deficiente en pacientes con Psoriasis.
Objetivo: Evaluar la respuesta a la PPD en pacientes con Psoriasis y compararla con un
grupo control.
Material y Métodos: Se incluyeron pacientes con Psoriasis, y un grupo control sin dicha
patología. Todos aceptaron participar mediante la firma de un consentimiento informado.
Se excluyeron en ambos grupos aquellos que presentaban infecciones, vacunación a virus
vivos en el último mes, estados hipoproteicos, enfermedades linfoproliferativas, sarcoidosis,
tratamientos con glucocorticoides, agentes inmunosupresores, terapias biológicas, profilaxis para TBC, cirugía mayor reciente, antecedentes de contacto con TBC, PPD realizada
en los últimos 3 meses, lesiones cutáneas en el sitio de colocación de la PPD, y enfermedad
mental o deterioro cognitivo. El grado de compromiso cutáneo fue evaluado por un único
observador mediante el Psoriasis Area and Severity Index (PASI). A todos los pacientes se
les realizó una radiografía de tórax frente. Ambos grupos recibieron por intradermorreacción
de Mantoux, 2 unidades (0.1 ml) de tuberculina RT-23, y se realizó la lectura a las 72 hs
mediante la técnica de Sokal. En los pacientes con psoriasis se repitió la lectura a los 7 y
14 días posteriores a la aplicación para evaluar fenómeno de Köebner. Una PPD ≥ a 5 mm
determinó continuar estudios para excluir TBC.
Resultados: Se evaluaron 52 pacientes con Psoriasis [grupo 1: 61% mujeres; 39/52 con
artritis psoriásica; edad promedio 50 años (DS 14)] y 60 controles [grupo 2: 68% mujeres;
edad promedio 44 años (DS 14)] provenientes de 2 centros de nuestro país. Tanto pacientes
como controles refirieron haber recibido BCG de acuerdo al plan de vacunación nacional.
La radiografía de tórax fue normal en ambos grupos. Al momento de la evaluación 49/52
pacientes presentaban compromiso cutáneo (en 30 de ellos se realizo PASI; mediana 1.8
RIC:0.3-11). Solo un paciente desarrolló fenómeno de Köebner en el sitio de inyección (PPD:
5 mm). En iguales condiciones, 10 pacientes del grupo 1 recibieron una segunda dosis de
PPD, no detectándose efecto booster. Los valores de PPD en ambos grupos fueron similares,
sin diferencias significativas, siendo el resultado más frecuente de 0 mm.
PPD
Psoriasis n:52 (100%)
Controles n:60 (100%)
P
0
42 (80.8%)
53 (88.3%)
0.75
≤5
4 (7.7%)
4 (6.7%)
0.81
6-10
1 (1.9%)
1 (1.7%)
0.53
≥11
5 (9.6%)
2 (3.3%)
0.19
Conclusión: Nuestros hallazgos permitieron observar un alto porcentaje de lecturas equivalentes a 0 mm en ambos grupos. Sin embargo, es de destacar que en este estudio controlado, los pacientes con psoriasis no presentaron una respuesta diferente al test de la
tuberculina.
41
II Congreso Panamericano de Espondiloartropatías
Influencia de factores sociodemográficos en actividad
de enfermedad, estado funcional y calidad de vida de
pacientes con artritis psoriásica
Molina MJ1, Berman A1, Sueldo R1, Spindler A1, Lucero E1, Berman
H1, Bellomio V1, Nitsche A2, Asnal C2, Maldonado Cocco J3, Citera
G3, Paira S4, Sandoval C4, Wong R5, Gallo R5, Rillo O6, Chaparro
R6, Alvarellos A7, Albiero JA7, Graf C8, Zunino A8, Casado CG9,
Romeo CB9, Barreira JC10, Aroca Briones E10, Vázquez Mellado J11,
Collantes E12.
Servicio-Postgrado Reumatología, U.N.T., Hospital Angel C. Padilla, Tucumán; 2Hospital Alemán, Buenos Aires; 3IREP, Buenos Aires; 4Hospital J. M. Cullen, Santa Fé; 5Sanatorio Plaza, Rosario, Santa Fé; 6Hospital Tornú, Buenos Aires; 7Hospital Privado de
Córdoba, Córdaba; 8Centro Médico Mitre, Paraná; 9Hospital Militar Central, Buenos
Aires, 10Hospital Británico, Buenos Aires. Argentina; 11Hospital General, Méjico; 12H U
Reina Sofía, Córdoba, España.
1
Objetivo: Evaluar la relación entre de factores sociodemográficos y manifestaciones clínicas, actividad de la enfermedad, capacidad funcional y calidad de vida en pacientes con
artritis psoriásica (APs).
Material y Métodos: Se realizó un estudio de corte transversal multicéntrico en 148 pacientes con APs mayores de 16 años. Se determinaron parámetros demográficos, edad al
inicio de la enfermedad y tiempo de evolución. Se evaluó raza, nivel de educación, fuente
de ingresos, condiciones de alojamiento, escala de Graffar, clases sociales, formas clínicas
de presentación, manifestaciones clínicas de inicio, actividad de enfermedad mediante EVA
global, EVA del médico y número de articulaciones inflamadas (nº art-infl) en compromiso
periférico y BASDAI en compromiso axial; estado funcional por BASFI y calidad de vida por
AsQol y SF-12. Para el análisis estadístico de los datos se empleó test Chi-cuadrado, test
exacto de Fisher, test t no pareado y test de Kruskal-Wallis.
Resultados: De 148 pacientes, 87 (58.8%) fueron mujeres, edad media al inicio de los síntomas articulares de 44.2 ± 14.2 años y tiempo medio de evolución 9.3 ± 8.9 años. Edad de
inicio, raza y escala de Graffar no estuvieron asociadas a manifestaciones clínicas de inicio,
actividad de enfermedad, estado funcional ni calidad de vida. Ninguna de las manifetaciones
clínicas de inicio variaron según clases sociales ni nivel de estudio (p=NS). No hubos diferencias significativas entre sexos con respecto a nº art-infl, EVA global, BASDAI, BASFI, AsQol
y SF-12. La clase social baja presentó valores medios más elevados de EVA global (8.0 ± 1.2
vs 3.0 ± 2.5, p=0.0017), BASDAI (6.8 ± 1.7 vs 2.9 ± 1.8, p=0.03), BASFI (8.0 ± 2.0 vs 1.6
± 1.9, p=0.0014) y AsQol (16.0 ± 1.6 vs 2.5 ± 3.0, p<0.0001) con respecto a clase mediaalta. Pacientes con nivel de estudio universitario tuvieron menor nº art-infl (1.3 ± 1.9 vs 4.5
± 6.1, p=0.02), valores medios más bajos de EVA global (3.0 ± 2.5 vs 5.4 ± 2.9, p=0.0011),
BASDAI (3.1 ± 2.0 vs 4.6 ± 2.6, p=0.03), BASFI (1.0 ± 1.2 vs 4.3 ± 3.2, p<0.0001) y AsQol
(2.5 ± 3.3 vs 7.9 ± 5.7, p<0.0001); SF-12 físico medio fue más elevado (36.4 ± 14.5 vs
33.0 ± 10.4, p=0.0083) en comparación con aquellos sin estudios. Pacientes con diferentes
fuentes de ingresos solo presentaron diferencia significativa en AsQol (p=0.04).
Conclusiones: 1-Pacientes con APs de clases sociales bajas tienen mayor EVA global,
BASDAI, BASFI y AsQol. 2-Nivel de estudio universitario se asoció con menor actividad de
enfermedad, mejor estado funcional y mejor calidad de vida.
Psoriasis en artritis reumatoidea durante el tratamiento
con etanercept
Berman H1, Berman A1, Sueldo R1, Molina MJ1, Spindler A1, Lucero
E1, Bellomio V1, Salazar S2, Cecilia N2.
1
Servicio-Postgrado de Reumatología, U.N.T., 2Servicio de Dermatología, Hospital Angel C. Padilla, Tucumán, Argentina.
Introducción: La coexistencia de Artritis Reumatoidea (AR) y Psoriasis es infrecuente. La
Psoriasis es una enfermedad autoinmune, crónica, de compromiso cutáneo con diversas
42
formas clínicas. Se han demostrado varios factores desencadenantes de Psoriasis, entre
ellos drogas e infecciones, habiéndose descripto en la literatura el desarrollo de esta enfermedad durante el tratamiento con terapia anti TNF.
Caso clínico: Paciente sexo femenino, 26 años de edad, con diagnóstico de Artritis Reumatoidea de comienzo juvenil, de 13 años de evolución que presentó de inicio, compromiso
oligoarticular, al año poliartritis simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con rigidez
matinal de ambas manos mayor a 1 hora de duración, seropositiva para factor reumatoideo,
radiológicamente erosiva, simetrica en manos y pies, sin compromiso de sacroilíacas y sin
entesitis. Durante su evolución recibió tratamiento con drogas modificadoras de la enfermedad: leflunomida (20mgr/día) durante 2 años, metotrexato (MTX) (15mgr/semana IM) durante 8 meses e hidroxicloroquina (HCQ) (400mgr/día) durante 1 año, con falta de respuesta
terapéutica y diversas reacciones adversas a las mismas. Recibió adalimumab (40 mg cada
15 días, SC) y deflazacort (DF) (12mgr/día) durante 3 meses en 2003, suspendiéndose por
respuesta parcial. Hace 3 años inició Etanercept (ET) (25mg, 2 veces por semana, SC) y DF
(12mgr/día), con buena respuesta, manteniéndose inactiva. En enero de 2007 desarrolló
faringoamigdalitis con hisopado de fauces positivo para estreptococo β hemolítico del
grupo A (SHGA), se suspendió durante 1 semana ET y recibió tratamiento antibiótico, con
resolución del cuadro. A los 3 días de reiniciar tratamiento con ET presentó lesiones eritematoescamosas, pruriginosas, redondeadas, de 0,5 a 1,5 cm de diámetro, en región torácica
anterior y posterior, abdomen y muslos compatibles con psoriasis gutata, confirmada por
biopsia cutánea. Se suspendió ET con resolución parcial de dichas lesiones.
Comentarios: Existen publicaciones previas de desarrollo de psoriasis en pacientes tratadas con anti-TNF. Las formas clínicas descriptas más frecuentemente son la pustular y la
vulgar. Nuestra paciente presentó lesiones de psoriasis gutata, forma clínica relacionada
con un factor desencadenante infeccioso, principalmente post-estreptocóccico.
Conclusión: Este caso podría tratarse de una paciente con AR que desarrolla psoriasis
gutata secundaria al proceso infeccioso estreptocóccico o al tratamiento con anti-TNF
Características clínicas y radiológicas de la artropatía
psoriásica en una muestra de la población de Bogotá
Londoño JD1, González C2, Beltrán A3, Castro L4, Gutiérrez L2,
Rodríguez V2, Santos AM1, Escobar X4, Motta A2, Mendoza N2, Calvo
E1, Valle R3.
Clínica Universitaria Teletón, Universidad de la Sabana, Bogotá, Colombia. 2Servicio
de Dermatología Hospital Simón Bolívar. 3Servicio de Reumatología e Inmunología
Clínica, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia. 4Servicio Dermatología, Hospital
Militar Central, Bogotá, Colombia.
1
Objetivo: Describir las características clínicas y radiológicas de pacientes con psoriasis y la
frecuencia de artropatía psoriasica en este grupo de pacientes.
Métodos: Analizamos 115 pacientes que consultaron a los servicios de dermatología de
3 hospitales de referencia, entre octubre de 2003 y mayo de 2005 con diagnostico de
psoriasis confirmada por biopsia. Se obtuvo información relacionada con la enfermedad,
antecedentes, estado actual y tratamiento. Se evaluó la severidad con el PASI, a todos los
pacientes se les realizo factor reumatoide, PCR y radiografías de manos y pelvis. Se les
interrogó acerca de dolor articular y muscular de origen no traumático a través del cuestionario COPCORD, fueron evaluados por un reumatólogo experto que estableció la presencia
o no de artropatía Psoriásica utilizando los criterios de Vasey- Espinoza. Las radiografías
fueron leídas por un radiólogo experto utilizando el método de Sharp, el cual estaba ciego a
la información de cada paciente.
Resultados: EL total de pacientes evaluados fue 115, de los cuales se analizaron 59 de los
incluidos inicialmente, excluyendo aquellos que no tenían el cuestionario completo o los estudios radiológicos completos. 33 pacientes tenían artropatía psoriásica. Las alteraciones
radiológicas encontradas en las manos fueron: Erosiones 11 (46%), Proliferación de hueso
10 (41%), Despelucamiento del penacho 4 (16%), Proliferación perióstica 24 (96%). No
hubo anquilosis ni deformidad en copa de lápiz. 8 pacientes presentaron hallazgos clínicos
únicamente, entre los cuales el síntoma mas frecuente fué dolor en 6 (75%). El número de
articulaciones dolorosas fué de 6.3+/ - 3.5. El número de articulaciones inflamadas 1.2 +/1.09. El HAQ como índice de incapacidad funcional es calificado como leve 0.4 +/- 0.28.
II Congreso Panamericano de Espondiloartropatías
Conclusiones: Existe una pobre correlación entre los hallazgos clínicos y radiológicos encontrando en el 75% de nuestros pacientes hallazgos radiológicos sin síntomas. A pesar
del tamaño de la muestra y dado que existen grandes limitaciones para establecer el diagnóstico de artropatía psoriásica es necesario realizar estudios multicéntricos con el fin de
describir esta patología en nuestra población y así establecer aproximaciones diagnósticas
y terapéuticas adecuadas.
How SPA synovial fluids amplify HLA-B27 expression
Romero C1, Zhao Like3, Londoño JD2, Valle R1, Yu D3.
1
Servicio de Reumatología e Inmunología Clínica, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia. 2Clínica Universitaria Teletón, Universidad de la Sabana, Bogotá, Colombia.
3
Division of Rheumatology, Department of medicine, UCLA, USA.
Background: HLA-B27 is critical in the pathogenesis of some SpA patients. Arthritis is associated with a high expression of HLA-B27. Using a promoter reporter and HeLa cells,
we previously demonstrated that the two major pathways towards activating the HLA-B27
promoter is via TNFα-induced NFkB which bind to enhancer A, and also via interferoninduced factors which bind to ISRE domain of the HLA-B27 promoter. Much of the activation
is probably modulated by autocrine and paracrine factors.
Objetive: Test if synovial fluids from SpA patients also serve as a messenger in the synovial
compartment to active these pathways directly or modulate their activities.
Methods: Synovial fluids were obtained from 25 patients with SpA. Cytokine concentrations
were assayed by multiplex ELISA. The effect of synovial fluids on the promoter activities of
NFkB and HLA-B27 were tested by reporter constructs in HeLa cells.
Results: Although pro-inflammatory cytokines can be detected by ELISA, their concentration
was too low to active NFkB as tested by reporter bioassay. However, 5 of the 25 synovial fluids
were able to directly activate the HLA-B27 promoter. This stimulatory effect was mediated by
TNFα pathway because it was inhibited by an anti-TNFα antibody. Next, we tested if the TNFα
effect of these 25 synovial fluids could modulate the effect of INFβ or INFγ on HLA-B27. We
discovered that 5/25 and 6/25 samples could enhance effect of of INFβ and INFγ respectively.
There is a strong overlap between the two groups (inter-rater agreement 0.43). As control, none
of the synovial fluids were able to enhance the effect of TNFα (p=0.25 by Fisher’s exact test).
Conclusions: Synovial fluids of some SpA patients have the potential of activating the HLAB27 promoter via the TNFα pathway.
Perhaps because of this, synovial fluids can also enhance the stimulatory effect of INFβ and
INFγ on HLA-B27 promoter.
It is possible that one of the mechanisms of TNFα blockers is preventing an over-expression
of HLA-B27.
Respuesta clínica al uso de Infliximab en dos pacientes
con diagnóstico de artritis reactiva en el Hospital Militar
Mora CM1, González AA1, Jaimes DA1, Beltrán A1, Londoño JD2,
Quintana G1, Valle R1.
Servicio de Reumatología e Inmunología Clínica, Hospital Militar Central Bogotá, Colombia. 2Clínica Universitaria Teletón, Universidad de la Sabana, Bogotá, Colombia.
1
Objetivo: Describir la respuesta al uso de infliximab en 2 pacientes con artritis reactiva
refractarios a manejo convencional.
Materiales y Métodos: Se describe el caso de dos pacientes. El primero hombre de 21 años
que presenta 3 semanas posterior a gastroenteritis derrame articular en rodilla derecha,
oligoartralgias y entesitis. Se realiza manejo con 3 tipos de AINES, en dosis máximas, cada
uno por un periodo no inferior a tres meses pese a lo cual persisten síntomas y aparece
lumbalgia inflamatoria. Recibió sulfazalazina hasta alcanzar dosis de 2 g/día y se realizó
manejo local con infiltraciones con esteroides persistiendo derrame articular en rodilla, do-
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
lor y rigidez matinal lumbar. Presenta dolor en escala visual análoga (VAS) de 10/10, rigidez
superior a 2 horas, BASDAI 10, BASFI 7,4, índice de Dougados 23. El segundo paciente
es un hombre de 24 años de edad, quien 10 días posterior a cuadro de enfermedad diarreica aguda presenta dolor sacroiliaco derecho incapacitante por lo cual se inicia manejo
con AINES dosis máximas con pobre respuesta y posterior aparición de sinovitis en rodilla,
tobillo derechos, MTF e IFP pie izquierdo y entesitis. Durante 4 meses recibe sulfasalazina
hasta 2 gr/día sin mejoría, se adicionó metotrexate hasta 12.5 mg /semanal con hepatotoxicidad durante seguimiento por lo cual fueron suspendidos. PCR 18 (0.01-0.82). Presenta
dolor de 4/10 por VAS, rigidez 90 minutos, BASDAI 6,16, BASFI 6,3. A los dos pacientes se
administró infliximab en dosis de 3 mg/kg, en forma de bolos en las semanas 0, 2, 6, 14 y
posteriormente cada 8 semanas paralelo a terapia física y AINES.
Resultados: en el primer paciente se observó resolución del derrame articular y ausencia
de entesitis con disminución de dolor a 6/10, rigidez de 30 minutos, BASDAI 6,5, BASFI 6,7,
índice Dougados 14. El segundo paciente permanece asintomático con ausencia de dolor
y rigidez, BASDAI y BASFI de 1.
Conclusiones: Hasta el momento existen en la literatura pocos reportes de caso de pacientes con ARe en manejo con infliximab y no hay datos acerca del uso de etanercept o
adalimumab. La influencia de estas moléculas en el tratamiento de la enfermedad aún está
por determinar.
Estos resultados apoyan reportes de otros autores y confieren una nueva posibilidad terapéutica que debe estudiarse con evaluación de eficacia y seguridad tanto a corto como
largo plazo.
Work disability among ankylosing spondylitis patients
in São Paulo metropolitan area - a preliminary report
Araujo DB1, Ferreira RR1,2, Gouvêa C1, Macedo GC1, Panato SC1, Anti
SMA1,2, Chahade, WH1.
1
Rheumatology Department - Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE). São Paulo
(SP), Brazil. 2Rheumatology Department - Faculdade de Medicina da Fundação ABC
(FM - FUABC). Santo André (SP), Brazil.
Background: Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disorder of uncertain
etiology that primarily affects the axial skeleton (sacroiliac joints and spine) and with variable involvement of peripheral joints and non-articular structures. The course of AS is highly
variable and can be characterized by spontaneous remissions and exacerbation, particularly
at the beginning of disease. Is observed in a long term a variable grade of spine limitation
resulting in lost of functional ability. The total or partial disability to work, a common result in
EA patients, generate problems like lost of monetary gain, productivity, and self esteem, and
further social problems in consequence of work days lost, social benefit and health insurance received, and premature retirement. Current therapy for the disease includes physical
therapy, non-steroidal anti-inflammatory drugs, anti-rheumatic disease modifying drugs,
and the biologic agents.
Objective: To evaluate employment status and withdrawal from the labour force among people
with AS in a outpatient set, from patients accompanied at two centers in São Paulo, Brazil.
Material and Methods: We had interviewed, personally or by phone, all patients attended at
rheumatology outpatient clinics at HSPE and at FM – FUABC that fulfill the modified NY criteria for AS between December 2004 and December 2006, in a total 60th patient. From this
sample group we have considered like having an effective data recovery 47 patients (HSPE
n = 33 and FM - FUABC n = 14) of what we made a retrospective hospital record review.
Results: Data was recovered from 35 males (74.5%) and 12 females (25.5%). The median
age was 42.5 years (27 to 78) with median disease duration of 7.9 years (1 to 30) and a median delay in the diagnostic of 7 years (zero to 33). Only axial involvement was found in 17
patients (36.2%) and axial and periphery involvement was found in 30 patients (63.8%).
Altogether, 44.7% of patients are retired permanently from their jobs (51.4% of all male patients and 25% of all female patients). From these 12 (34.3%) men and 2 (16.7%) women had
their retirement induced by EA. Temporary retirement caused by EA was 14.9% of all patients
(62.5% of male patients and 28.5% of female patients), and the unemployment rate caused by
EA are 5.7%. From all 16 patients working, 75% (58.3% of male patients and 41.7% of female
patients) maintain their job previous to the diagnostic, and 25% are in a new function.
Conclusion: Like international literature employment is clearly decreased in both male and
43
II Congreso Panamericano de Espondiloartropatías
female patients. For both sexes, a significant increase in work disability rates was observed
with the majority of the patients changing their working status after the disease onset. Possibly involved factors are: age at the moment of interview, delay in diagnosis, and associate
axial and periphery involvement.
Clinical characteristics of chilean patients with
spondyloarthropathies
Perez C1, Gutiérrez M1, 2Saavedra J, 1Silva F, 3Fuentealba C, 3Pozo
P, 4Neira O, 4Kusnir P, 5Marchetti R, 5Verdejo U.
1
Pontificia Universidad Católica de Chile, 2Universidad de Chile, Hospital San Juan de
Dios, 3Universidad de Chile, Hospital San Borja Arriarán, 4Universidad de Chile, Hospital
del Salvador, 5Hospital Carlos Van Buren. Chile.
Objectives: to describe the clinical characteristics of Chilean patients with Spondyloarthropathies (SpA) registered in the RESPONDIA data base (a latinamerican and spanish
study group of SpA).
Methods: we describe 89 patients who attended four university hospitals in Santiago, Chile
included in the RESPONDIA cohort. The patients were classified according to ESSG criteria.
Results: out of 89 patients 60% were women and the mean age was 44±15 yrs. Ankylosing
spondylitis was diagnosed in 59.6%, psoriatic arthritis in 19.1%, undifferenciated spondyloarthropathies in 7.9% and arthritis related to inflammatory bowel diseases in 5.6%. The
average age of onset of the disease was 31±14 yrs, and the disease duration was 6±7
yrs. The main clinical characteristics were inflammatory spinal pain 76.4%, sacroiliac joint
pain 55%, enthesitis 42%, peripheral arthrtitis 37.1%, and dactylitis 14%. The mean ESR
was 24±19 mm/h and the mean CRP was 17±26 mg/L. The BASDAI was 5.05 and BASFI
was 4.4.
The current treatment is NSAIDs in 70.9%, methotrexate in 60.8%, corticosteroids in 43.5%,
sulfasalazine in 23.3%, leflunomide in 2.4%, infliximab in 3.4%, etanercept 1.2% and no
patient received adalimumab.
Conclusion: our group of patients revealed a higher number of women with SpA. Inflammatory back pain, sacroiliac joint pain and enthesitis were the most common manifestations.
The most frequent treatment was methotrexate and NSAIDs. A small number of patients
were treated with TNFα antagonists, this was due to the high cost of these treatments and
they are not covered by the Chilean health system.
Tratamiento con etanercept en colitis ulcerosa con
compromiso axial inflamatorio
Catherine Crow, Alejandro Nitsche, Beatriz Vizcaino
Servicio de Reumatología y Servicio de Gastroenterologia. Hospital Alemán. Buenos
Aires. Argentina.
Introducción: El infliximab ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Crohn y por EMEA (agencia Europea de Medicina) también para el tratamiento de
la colitis ulcerosa (CU). Sin embargo, etanercept no demostró ser eficaz en el control de la
inflamación intestinal por lo que su uso en estas enfermedades es limitado.
Presentamos un paciente con CU, dolor inflamatorio de esqueleto axial y oligoartritis, con
respuesta satisfactoria a etanercept.
Caso: paciente de 66 años de edad, con diagnóstico de CU de 25 años de evolución. Consulta a Reumatología por dolor axial inflamatorio y oligoartritis de miembros inferiores con
tratamiento previo con metotrexate con pobre respuesta y mala tolerancia.
La CU del paciente se encontraba inactiva en los últimos 2 años
Se indica sulfasalazina 2 gr/dia, meprednisona 8 mg/dia y analgésicos .
Laboratorio: Eritrosedimentacion: 46 mm 1er hora, PCR: 12 mg/dl ( normal hasta 5 ).
HLA B27 negativo. FAN, Latex y Ac anticitrulina negativos.
44
RX: sacroileitis bilateral grado 4, con sindesmofitos en raquis lumbar y calcificación del
ligamento vertebral anterior en región dorsal.
Inicia etanercept 50 mg semana, evolucionando favorablemente, con remisión de la sinovitis
periférica y mejoría clínica significativa de la lumbalgia con normalización de los valores de
PCR dentro de las 6 semanas de tratamiento , suspendiendo analgésicos y corticosteroides.
Discusión: Los antiinflamatorios no esteroideos son efectivos en controlar el dolor y la
rigidez en pacientes con espondiloartritis seronegativas (EASN), pero su uso en pacientes
con enfermedades inflamatorias intestinales (EII) aumenta el riesgo de complicaciones y
recaídas de la EII.
La sulfasalazina ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la colitis ulcerosa así, como
en el control de la entesitis y de la artritis periférica, pero no es efectiva a nivel axial. En
nuestro paciente, etanercept logró controlar la lumbalgia, normalizar los reactantes de fase
aguda, y discontinuar analgésicos y corticosteroides.
Conclusión: Etanercept podría ser considerado una opción terapéutica para el tratamiento
del compromiso articular axial o periférico, en pacientes con colitis ulcerosa inactiva .
Entesitis de pie: eficacia de la iontoforesis con
dexametasona en su tratamiento
De Pizzol G, Varela M, Musto T.
Grupo Uruguayo de Espondiloartopatias GUES. Servicio de Fisiatria Instituto Nacional
de Reumatologia - Montevideo / Uruguay
Objetivos: Determinar la efectividad y tolerancia del tratamiento con iontoforesis con dexametasona al 0,4% para disminuir el dolor y la limitacion funcional en pacientes con entesitis plantar portadores de espondiloartropatía
Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, experimental. Se estudiaron pacientes portadores de espondiloartropatías con entesitis de pie, con confirmación
clínica, que consultaron e ingresaron al programa del GUES. Intervenciones: Se aplicó iontoforesis con dexametasona al 0,4% en sesiones de 20 minutos durante 10 sesiones, de
lunes a viernes. El cátodo con el corticoide (1cc.), se colocó en la zona de dolor y el ánodo
en la zona dorsal del pie. La corriente utilizada fue la corriente galvánica, a una intensidad
entre 0,2 y 0,4 mA por cm2.
Para la evaluación de resultados se utilizó Maryland Foot Score, aplicandose la misma
antes de comenzar el tratamiento, y al finalizar el mismo.
Analisis estadístico: Se realizó una regresión del índice total de Maryland en función de
tres variables explicativas; sexo, edad y la aplicación del tratamiento para evitar el sesgo de
las misma. Para la evaluación del tratamiento se utilizó el test de wilcoxon, con lo cual se
rechazó la hipotesis nula (no existen diferencias pre y post tratamiento) p>0.0012
Resultados: de un total de 19 pacientes, 5(26%) fueron del sexo femenino, y 14(74%) del
sexo masculino, con una edad promedio de 41 (17-74).Todos los pacientes mejoraron la
puntuación de la escala de Maryland al finalizar el tratamiento. Los deltas estuvieron situados entre 1 y 51. 9 pacientes de los 19 presentaron una mejoría mayor de 15 puntos entre
los scores de Maryland de inicio y final del tratamiento.
Conclusiones: La iontoforesis con dexametasona parece ser una herramienta útil en el
tratamiento de las entesis del pie del pacientes con espondiloartropatia
Epidemio-demografía de EASN en Centros de Buenos
Aires y Mar del Plata
Scali, Juan José, Scherbarth, Hugo*, Visentini,S.; Sevilla,D; Ju,Y.C;
Lopez,J.*
Unidad de Reumatología, Hosp. Durand; Hospital Interzonal Mar del Plata*-Argentina
Se realizó un estudio retrospectivo con pacientes de 2 Centros importantes del país, portadores de diversas espondiloartropatías ( Anquilopoyética, Reactivas, Indiferenciadas, Psoriática)
II Congreso Panamericano de Espondiloartropatías
incluyendo pts de ambos sexos en un total de 60 pts, en relacion Hombre/ mujer de AS: 4/1,
A.Reactivas: 2/1, Indiferenciadas:2/1, Psoriática:3/1. Son enfermedades diferentes a la AR y
comparten compromiso axial y periférico, ausencia de factor reumatoideo, asociación con
HLA-B27 con discretos grados de agregación familiar ( Moll.Medicine 1974,53:343)
Se registraron: sexo, edad de comienzo y tiempo de evolución de la enfermedad, tipo de
síntomas al comienzo (dolor de columna ; artritis periférica , presencia de entesopatía , dolor
glúteo , considerando en todos su duración y síntomas de inicio). Se obtuvieron los porcentuales de estos síntomas iniciales tal como describe el cuadro a continuación:
Variable
EA
A React
EASN Indif.
A Psoriát
Total
n:12
n: 8
n: 16
n: 24
n:60
9/3
4/4
10/6
18/6
41/19
19+7.3
26.8+9.9
24.2+8.9
26.4+8.4
24.1+4
13.1+8.3
2.1+0.9
6.9+8.1
9.9+9.0
8.0+6.8
92.3%
87.5%(7)
81.2%(13)
83%(20)
86%
99
21
7.1
14
35.27
11.6
2.4
12.9
7.7
8.65
Artritis Periférica
83%(10)
100%(8)
90%(14)
91%(22)
91%
duración(meses)
8.9
3.9
4.1
6.6
5.87
X+DS:
+12.2
+4.9
+5.0
+8.9
+16.02
Entesopatía
72%
76%
59%
63%
+67.2
15.1+9.9
3.4+1.9
4.9+4.0
8.9+6.1
8.0+5.5
55%
40%
49%
52%
49%
5.9+10.1
1.6+ 1.5
2.4+2.7
6.9+4.9
4.2+4.8
4(33.2)
6(75%)
4(25%)
3(12.48%) 4.25(36.42%)
Raquialgia
5(41.5%)
4(50%)
6(45%)
10(41.6%) 6.25(44.52%)
Entesopatía
2(16.6%)
1(12.5%)
1 (6.25%)
3(13.8%)
1.75(12.28%)
Uveítis
1(8.3%)
2(25%)
2(12.50%)
0(0%)
1.25(11.45%)
iniciales
2(16.6%)
3(37.5%)
2(12.50%)
3(13.8%)
2.50(20.1%)
HLA B27
11(91.3%)
6(75%)
11(68.75%)
9(41.4%)
9.25(69.11%)
sexo(M/F)
edad comienzo+
X+DS (años)
evolución (años)
dolor raquis
duración (meses)
X+DS
duración
Dolor glúteo
duración
Estudo comparativo entre aulas expositivas e
aprendizado embasado em problemas na educação de
grupos de portadores de espondilartropatias
Azevedo, V F; Knopfholz, J.
Serviço de Reumatologia-Hospital de Clínicas-Universidade Federal do Paraná
Curitiba-Paraná-Brasil
Objetivos: comparar a metodologia do Aprendizado Embasado em Problemas x aulas expositivas em Grupos de Portadores de Espondilartropatias no sentido de melhorar os seguintes aspectos: aderência ao tratamento e grau de entendimento das doenças pelos seus
portadores.
Material e Método: quarenta pacientes foram divididos em quatro grupos: dois com
portadores de Espondilite Anquilosante e dois com portadores de Artrite Psoriática. Vinte
pacientes (dois grupos, 01 EA e 01 APs) foram submetidos à sessões tutoriais semanais
com utilização de casos relacionados às doenças de base envolvendo aspectos do diagnóstico, prognóstico, terapêutica e qualidade de vida. Com os outros vinte pacientes(02
grupos) aulas expositivas convencionais semanais, abordando aspectos realcionados ás
suas doenças em termos de terapêutica e diagnóstico, prognóstico e qualidade de vida. As
aulas foram ministradas por um professor da disciplina de Reumatologia e por um paciente.
Aspectos relacionados à adesão ao tratamento e conhecimento sobre a doença foram medidos através de um questionário antes do início do estudo e após 06 semanas do início.Os
resultados foram analisados pelo Teste do qui-quadrado para amostras pareadas.
Resultados: Os grupos submetidos à metodologia do Aprendizado Embasado em Problemas tiveram um score relacionado ao conhecimento de suas doenças maior do que os
grupos submetidos às aulas expositivas(p<0,001). Após o término do estudo à aderência
mostrou-se praticamente inalterada entre os grupos.
Conclusões: A metodologia do Ensino Baseado em Problemas pode ter um importante
impacto quando utilizada para melhorar o entendimento que os pacientes têm sobre suas
doenças. O tempo de 06 semanas pareceu ser curto para haver repercussão em termos de
adesão tanto para grupos submetidos à metodologia expositiva convencional quanto aos
submetidos ao Aprendizado Baseado em Problemas.
Síntomas Iniciales
Artritis
Entesitis: clave patogénica y problema clínico frecuente
Dolinsky D, Maciel G, Palleiro D del Grupo Uruguayo de
Espondiloartropatías
Grupo Uruguayo de Espondiloartropatías, Sociedad Uruguaya de Reumatología,
Instituto Nacional de Reumatología, Montevideo, Uruguay
Varios síntomas
Conclusiones: Se expresan aquí los resultados preliminares de 2 centros de Argentina
donde pueden objetivarse los patrones característicos de cada tipo de EASN estudiada. Las
formas crónicas presentaron mayor compromiso axial, mayor asociación a HLA B27, leve
asociación con infección, exactamente a la inversa que las formas agudas (todas relacionadas a infección y mejor pronóstico evolutivo). Las formas no definidas, se encontraban en
un exacto término medio en esas mismas manifestaciones.
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
Objetivo: Valorar la frecuencia y características de entesitis clínica en pacientes con espondiloartropatías (EA) del GUES.
Material y Métodos: Se incluyeron 85 pacientes con diagnóstico de EA según los criterios
del grupo europeo de estudio de las espondiloartropatías. Se evaluó la presencia de entesitis como síntoma al debut de la enfermedad según la historia clínica, la consideración de
entesitis como elemento clave para realizar el diagnóstico de EA y la existencia de entesitis
clínica en el control más reciente del paciente (entendida como dolor con o sin tumefacción
en sitios de inserción tendinosa considerados en el índice de Mases y/o entesis dolorosas
referidas por el paciente y/o constatadas por el clínico no contemplados por el mismo).
Análisis estadístico: Se trata de un estudio descriptivo con consideración retrospectiva
de los datos analizados.
Resultados: En el 16,3% de los pacientes consta la presencia clínica de entesitis en el
debut de la enfermedad. En el 19,8% se consideró en la elaboración diagnóstica. 50,6% de
los pacientes presentó entesitis en su último control clínico, con un índice de Mases entre
0 y 10. La distribución de la entesitis fue en 27 pacientes en miembros inferiores, 25 en
tronco y pelvis, 5 en miembros superiores. 17 pacientes (39,5%) presentaron entesitis en
más de una región.
Conclusiones: en la mitad de los pacientes se detectó entesitis clínica al momento de su
último control, predominantemente en miembros inferiores y tronco y pelvis. Es un síntoma
frecuente al debut de la enfermedad y cuando se considera en la elaboración del diagnós-
45
II Congreso Panamericano de Espondiloartropatías
tico de la misma (1/5 parte de los casos). Dada su alta frecuencia y su conocida repercusión
en las EA, es menester profundizar en el rol de la entesitis, así como en la comprobación
de la eficacia de diferentes tratamientos para esta manifestación tan central de las EA.
Dado que un determinado porcentaje de las entesitis pasa clínicamente desapercibida sería
oportuno valorar su presencia por técnicas imagenológicas como ultrasonografía con power
doppler o resonancia nuclear magnética con lo cual tendríamos una mejor aproximación de
su presencia en las espondiloartropatías.
Frecuencia de artritis psoriásica en una serie de casos
con psoriasis cutánea (resultados preliminares)
Piaggio A, Levrero P, Corbacho I.
Grupo Uruguayo de Espondiloartropatías (GUES). Sociedad Uruguaya de
Reumatología. Instituto Nacional de Reumatología. Montevideo, Uruguay.
Objetivos: Determinar la frecuencia de artritis psoriásica en pacientes con lesiones
cutáneas o ungueales de psoriasis referidos de la policlínica dermatológica del Hospital de
Clínicas de Montevideo y describir las principales características de presentación.
Material y Métodos: Se estudiaron pacientes mayores de 17 años previo consentimiento
infor- mado con diagnóstico clínico de psoriasis provenientes de todo el país desde el 2/5/ al
31/7/2006. El estudio constó de dos fases. La primera denominada ”dermatológica” que contó
con dos secciones, una para ser completada por el paciente y otra por los investigadores.
Aquellos con compromiso osteoarticular sintomático pasaron a la segunda fase que fue realizada por reumatólogos del GUES, que emplearon el formulario tipo del grupo. Se incluyeron
los pacientes con diagnóstico de artritis psoriásica según los criterios de Vasey y Espinoza.
Además se de- terminó: factor reumatoideo, HLA y estudios radiológicos osteoarticulares.
Análisis estadístico: Las variables contínuas son presentadas como la media ± DE. Para
evaluar la asociación entre variables categóricas se empleó el Test exacto de Fischer
(relación entre artritis con compromiso ungueal y con compromiso en placa). El sofware
utilizado fue Microsoft Excel 2001 y Stata 8.2 para el análisis estadístico. Para algunas
variables, dado el escaso número de pacientes con artritis psoriásica se realizó un análisis
descriptivo.
Resultados: Se registraron 30 pacientes con diagnóstico clínico de psoriasis, 16 del sexo
feme- nino. La edad media fue 53 años (rango de 18-85 años) .6(20%) presentaron diagnóstico de artritis psoriásica cuyo inicio fue en 5 de ellos(83%)posterior a las manifestaciones
cutáneas y en 1 (16%) concomitante.1 paciente (16%) presentó artritis oligoarticular,el resto
(83%) formas poliarticulres. 5 (83%) presentaron alteraciones radiológicas sugestivas de
destrucción ósea, compromiso sacroilíaco y otras típicas de la enfermedad.2 (33%) presentaron compromiso exclusivo de articulaciones periféricas. El resto (66%) axial y periférico.
En todos los casos la afectación fue asimétrica. Todos presentaron dactilitis, 1 de ellos sin
lesiones radiológicas. Solo en 1 (16%) se halló entesitis clínica. 5 de los 6 tuvieron compromiso radiológico. El factor reumatoideo fue negativo en todos. 2 pacientes fueron HLA
Cw6 positivos. La edad de inicio de la psoriasis fue entre 3 y 82 años de edad.4 de ellos
(66%) tenían psoriasis en placa. 14 de los 30 pacientes con psoriasis tuvieron compromiso
ungueal(46%).
Conclusiones: Si bien la muestra presentada es escasa, por el momento hemos encontrado un elevado porcentaje de artritis psoriásica (20%) en pacientes portadores de lesiones
cutáneas o ungueales diagnosticadas como psoriasis y casi todos ya presentaban afección
radiológica importante. En la artritis psoriásica es clave el trabajo mancomunado del dermatólogo y del reumatólogo para captar precozmente a los pacientes y poder realizar un
rápido diagnóstico, de manera de llevar a cabo un tratamiento y seguimiento adecuados
para intentar evitar o retardar la evolución hacia formas más graves y mutilantes que tanto
impactan en al calidad de vida de los pacientes. Este análisis preliminar confirma tendencias en nuestros resultados concordantes con la literatura revisada. Los resultados finales
de este estudio se prevén para 2008.
Terapia biológica en espondiloartropatías seronegativas:
experiencia en 21 pacientes
A D’Orazio, MA Correa, M Rosemffet, G Citera, JA Maldonado
Cocco.
Secciòn Reumatologìa, Instituto de Rehabilitaciòn Psicofìsica y Fundaciòn Reumatològica Argentina. Buenos Aires.
Introducción: Un 20 a 50 % de los pacientes con Espondiloartropatías Seronegativas
(EASN) presentan escasa respuesta al tratamiento con antiinflamatorios no esteroides
(AINES). También se conoce la falta de eficacia de las clásicas drogas modificadoras de la
enfermedad (DAMR) en el compromiso axial. Actualmente numerosos estudios demuestran
la efectividad de los agentes anti – TNF para mejorar la actividad y la capacidad funcional
en éste grupo de pacientes.
Objetivos: Evaluar eficacia y seguridad de la terapia biológica con agentes anti-TNF en
pacientes con EASN del Instituto de Rehabilitación Psicofísico (IREP).
Materiales y Métodos: se incluyeron pacientes con diagnóstico de EASN (criterios Europeos) en tratamiento con terapia biológica de la consulta ambulatoria del IREP. Se revisaron las historias clínicas y se consignaron datos demográficos, socioeconómicos, clínicos (articulaciones inflamadas y dolorosas, Schober, dedo–piso, trago–pared y excursión
torácica), de laboratorio (eritrosedimentación – VSG-), radiológicos e índices de la actividad
de la enfermedad (BASDAI), capacidad funcional (BASFI), calidad de vida (ASQol), escala
análoga visual (EVA) de dolor, actividad y del médico previo y posterior al inicio de la terapia
biológica. También se consignó tiempo de evolución de la enfermedad, tiempo de evolución
de la misma al inicio del biológico, tratamiento previo al inicio del biológico y actual. Se
consignaron los efectos adversos, discontinuación del tratamiento y causa de la misma.
Análisis estadístico: Estadística descriptiva: las variables continuas antes y después del
tratamiento fueron comparados por el test de rangos señalados de Wilcoxon y las categóricas por test de Mc Nemar.
Resultados: Se incluyeron 21 pacientes, 16 hombres y 5 mujeres, con una edad mediana
de 38 años (RIQ 34,5 – 47). 19 tenían diagnóstico de Espondilitis anquilosante y 2 de espondiloartropatía psoriática. La mediana de duración de la enfermedad fue de 18 años (RIQ
11 – 23.2) y el tiempo de evolución de la misma al inicio del biológico fue de 16,6 años (RIQ
9.3 – 21.5). El tiempo de tratamiento con biológico fue de 18 meses (RIQ 10,5 – 24). De los
21 pacientes 13 recibían Etanercept, 5 Infliximab y 2 Adalimumab. Estos pacientes mostraron
falta de respuesta al tratamiento previo con: AINES (8 pacientes), Pamidronato (5 pacientes) y
Metotrexato + AINES (4 pacientes) entre los tratamientos más frecuentes. Se observó una mejoría significativa de la actividad de la enfermedad (p=0,008), capacidad funcional (p=0,021) y
calidad de vida (p=0,027). Con respecto a la clinimetría solo se observó una diferencia significativa en la distancia dedo piso (p=0,008). La disminución de la VSG también fue significativa
(p=0,001). De 6 pacientes con uveítis 5 presentaron mejoría (p=0,06). Diez pacientes pudieron
discontinuar el tratamiento con AINES. No se observaron efectos adversos significativos. 7
pacientes discontinuaron la terapia; 1 en forma permanente por falta de eficacia; los otros 6
de manera transitoria, (4 por falta de suministro y 2 por otras causas.)
Conclusión: Al igual que en estudio previos, observamos que el tratamiento con agentes
Anti – TNF es efectivo para mejorar la capacidad funcional, controlar la actividad de la
enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes con EASN con buena tolerancia
y seguridad.
Evaluación de fatiga y su impacto en la calidad de vida
en pacientes con espondilitis anquilosante
FM Dal Pra, MF Marengo, EE Schneeberger, S Gagliardi, G Citera,
JA Maldonado Cocco.
Sección Reumatologia, Instituto de Rehabilitación Psicofìsica y Fundación Reumatologica Argentina. Buenos Aires.
En la EA los síntomas mayormente reportados por los pacientes son el dolor, la rigidez y la
fatiga. Estudios previos estiman una prevalencia del 63% de fatiga en EA, y se sugiere por
algunos autores que tiene poca correlación con dolor y función.
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II Congreso Panamericano de Espondiloartropatías
Objetivos: Evaluar prevalencia de fatiga en pacientes con EA y determinar los principales
factores asociados a la misma. Evaluar la correlación entre el ítem de fatiga del BASDAI y un
score específico para la evaluación de fatiga (FSS).
Material y Métodos: Se realizó un estudio de casos y controles, donde se incluyeron pacientes con EA según criterios de NY modificados. Se utilizó como grupo control a personas
de la población general apareados por edad, sexo y nivel socioeconómico. Se obtuvieron
variables sociodemográficas (escolaridad, ocupación, ingresos), relacionadas a la enfermedad [edad de comienzo de la misma, tiempo de evolución, actividad inflamatoria medida
a través del BASDAI, y capacidad funcional por BASFI, cuestionario de depresión (CES-D)
y de fatiga (FSS)], y la calidad de vida por ASQoL. Se comparó score de FSS entre EA y
controles por T-test y luego se categorizó la variable para estimar prevalencia en ambos
grupos y compararlos mediante chi-cuadrado. Se estudiaron las correlaciones entre fatiga
medida por FSS y edad, duración de la enfermedad, BASFI, BASDAI, CES-D y ASQoL, mediante correlación de Pearson. Se evaluó diferencia de FSS según sexo por T-test. Se realizó
modelo de regresión lineal tomando a la fatiga como variable dependiente e incluyendo
como variables edad, sexo, duración de la enfermedad, BASDAI, BASFI, CES-D y presencia
de enfermedades comórbidas. Se evaluó correlación entre FSS e ítem fatiga del BASDAI por
correlación de Pearson.
Resultados: Se incluyeron 64 pacientes consecutivos con EA y 95 controles. La mediana de
edad de los pacientes fue de 44 años (RIQ 33,25-53), el 89,1% eran varones, con mediana
de duración de la enfermedad de 17 años (RIQ 10,25-28). Las medianas de los scores
fueron: BASDAI 40,66 (RIQ 16,9-64,6), BASFI 45,3 (RIQ 16,8-64,6), FSS 3,66 (RIQ 2,654,77), ASQoL 5,50 (RIQ 2-10), CES-D 0.66 (RIQ 0,38-1,05). La prevalencia de fatiga en EA
fue del 73,4% y en controles de 30,5% (p<0,001), odds ratio 2,08 (IC 1,5-2,8). Fatiga en EA
se correlacionó con ASQoL (0,65), BASFI (0,52), BASDAI (0,52) y depresión (0,51). No hubo
correlación con edad ni duración de la enfermedad. En el análisis de regresión lineal con
fatiga como variable dependiente, esta se asoció principalmente con depresión (p=0,01)
y se observó una tendencia con el BASDAI (p=0,07). No hubo asociación con edad, sexo,
duración de enfermedad, BASFI o presencia de enfermedades comórbidas. El ítem de fatiga
del BASDAI correlacionó con score específico para fatiga (0,55).
Conclusiones: La fatiga fue significativamente más prevalente en EA que en controles sanos, con un riesgo dos veces mayor de presentarlo, con un consecuente impacto en la
calidad de vida. Los principales factores determinantes de la fatiga en nuestra población
fueron el grado de depresión (que explica un 30 % de la variabilidad en la fatiga) y, en menor
medida, la actividad de la enfermedad. El reconocimiento de estos factores podría tener
importantes implicancias terapéuticas.
Principales determinantes de la discapacidad funcional
en espondilitis anquilosante
MF Marengo, EE Schneeberger, S Gagliardi, G Citera, JA
Maldonado Cocco.
Sección Reumatologia, Instituto de Rehabilitación Psicofísica y Fundación Reumatológica Argentina. Buenos Aires.
Las espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad crónica que se caracteriza por dolor
lumbar, rigidez, limitación de la movilidad espinal, fatiga y depresión que conducen a pérdida de la capacidad funcional. El objetivo de este estudio fue determinar las principales
variables asociadas a discapacidad funcional en pacientes con EA.
Pacientes y Métodos: Se incluyeron pacientes con EA (criterios de NY modificados) mayores
de 16 años. Se recolectaron datos demográficos, nivel educacional, demanda física diaria
por medio de la escala de Jaime Pujol. La actividad de la enfermedad y la capacidad funcional fueron evaluadas por los cuestionarios BASDAI y BASFI, respectivamente. También
se realizaron HAQ-A y HAQ-S. Todos los pacientes completaron además cuestionarios de
calidad de vida (ASQol), de depresión (CES-D) y escala de fatiga (FSS), los cuales fueron
previamente validados al Español en Argentina en nuestro centro. Para el análisis estadístico, correlación de Pearson de las principales variables. Las variables continuas fueron
comparadas por test de Student y ANOVA. Las posibles variables asociadas a discapacidad
funcional fueron analizadas por regresión lineal.
Resultados: Se incluyeron 64 pacientes, 88% varones, con una edad mediana de 44 años
(RIQ: 33.25-53) y un tiempo mediano de evaluación de la enfermedad de 17 años (RIQ:
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
10.25-28). La mediana de BASFI fue 45.35 mm (RIQ 16.8-64). la mediana de HAQ-A fue 0.5
(RIQ:0.15-1) y HAQ-S fue 0.7 (RIQ:0.32-1.2). El BASFI presentó una excelente correlación
con HAQ-A (r:0.77) y HAQ-S (r:0.83), p<0.0001. El BASFI presentó muy buena correlación
con las escalas de depresión (r:0.47), fatiga (r:0.53), calidad de vida (r:0.77) (p<0.0001) y
una correlación negativa con los años de educación (r:-3.41, p=0.006). No hubo diferencias
significativas en el BASFI entre pacientes con y sin compromiso periférico como tampoco
entre los pacientes con reemplazo articular. Al comparar el BASFI con los distintos grados
de demanda física diaria de los pacientes no encontramos diferencias significativas. En la
regresión lineal utilizando como variable dependiente el BASFI, el BASDAI fue la variable
que se asoció con mayor intensidad (B:0.628, p=<0.0001).
Conclusiones: La discapacidad funcional se correlacionó positivamente con la actividad de
la enfermedad, la depresión, la fatiga y la calidad de vida y en forma negativa con el nivel
de educación. La actividad de la enfermedad fue el principal determinante del deterioro de
la capacidad funcional, justificado un 60% de las variaciones del BASFI.
Prevalencia de enfermedades atópicas en artritis
reumatoidea y espondilitis anquilosante
MV Lencina, MF Marengo, MA Correa, G Citera, JA Maldonado
Cocco.
Sección Reumatologia, Instituto de Rehabilitación Psicofísica, Fundación Reumatológica Argentina. Buenos Aires.
Las células T juegan un rol regulatorio en el sistema inmune, distinguiéndose dos tipos
diferentes funcionalmente, con perfiles de citoquinas específicos. La respuesta Th1, con
producción de INFγ, IL1 y TNFα, participa principalmente en la respuesta inmune celular
y en reacciones de hipersensibilidad retardada, característica de la AR. Mientras tanto la
respuesta Th2, determina la producción de IL4, IL5 e IL10, promotoras del desarrollo de
enfermedades mediadas por anticuerpos, propio de las enfermedades atópicas. Se ha propuesto, una dicotomía funcional entre Th1 y Th2, asumiendo que el estímulo Th1 se asocia con down regulation de la respuesta Th2 y viceversa. La generación de una respuesta
Th1, sería inhibida frente a la presencia de citoquinas Th2, por lo cual enfermedades con
patrones de citoquinas diferentes (AR-Th1 y enfermedades atópicas-Th2) serían menos
probables de coexistir.
Objetivos: Estudiar la prevalencia de asma, rinitis alérgica y eczema atópico en pacientes
con Artritis Reumatoidea (AR) y Espondilitis Anquilosante (EA), y analizar sus características
clínicas y bioquímicas.
Material y Métodos: Se realizó un estudio de corte transversal, donde se incluyeron pacientes con diagnóstico de AR, EA y controles, genéticamente no relacionados, apareados
por edad y sexo, que concurrieron a la consulta en forma consecutiva. Se recolectaron
datos demográficos, características de la enfermedad, recuento de eosinófilos y tratamiento
actual, y se completó un cuestionario estandarizado para el estudio de enfermedades atópicas, extraído del International Study of Asthma and Allergies in Children (ISSAC) protocol,
validado al español.
Análisis estadístico: se realizó la estadística descriptiva. Para la comparación de datos
categóricos se utilizó el Test de Chi2 o Test exacto de Fisher y para las variables continuas el
Test de Student con Test de Levene. Se consideró significativa una p<0.05.
Resultados: Se incluyeron 48 pacientes con AR, 79,2% mujeres con una edad mediana de
49,5 años (RIQ: 45-57,7) y tiempo de evolución mediano de 96 meses (RIQ: 48-168), 27%
tenían nódulos y 77% eran FR (+). La mediana de HAQ fue de 0,75 (RIQ: 0,5-1,75), 89,6%
recibían AINEs, 81% esteroides, 94% DMAR y 4,2% agentes biológicos. 13 pacientes con
EA, 76,9% varones con una edad mediana de 34 años (RIQ: 27-45). 65 controles, 66,2%
mujeres con una edad mediana de 55 años (RIQ: 33-66). La prevalencia de asma fue de
14,9% en AR, 0% en EA y 12,3% en controles (p=0,3). La prevalencia de eczema fue de
10,6% en AR, 0% en EA y 9,2% en controles, y la de rinitis de 17% en AR, 7,7% en EA y
23,1% en controles (p=0,3). No se observaron diferencias significativas en la frecuencia
de atopía en relación a la actividad de la enfermedad, uso de esteroides o recuento de
eosinófilos.
Conclusión: A pesar de los diferentes patrones de citoquinas, la frecuencia de atopía en AR
fue comparable a la población general. Los pacientes con EA presentaron menor frecuencia
de atopía, pero la diferencia no fue significativa.
47
II Congreso Panamericano de Espondiloartropatías
Polimorfismo genético de las citoquinas
proinflamatorias TNFα e IL1β en pacientes argentinos
con espondilitis anquilosante
Citera G, Schneeberger EE, Maldonado Cocco JA, Anaya JM,
Correa P.
Instituto de Rehabilitación Psicofìsica, Buenos Aires, Argentina y CIB, Medellín, Colombia.
La Espondilits Anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta predominanatemente el esqueleto axial. Las citoquinas proinflamatorias TNFα e IL1β juegan
un importante rol en su patogénesis. El locus genético que codifica la síntesis de TNFα se
encuentra ubicado en las moléculas de clase III del complejo mayor de histocompatibilidad
(CMH). Los polimorfismos del gen del TNFα más importantes en la EA se encuentran en la
región reguladora en los sitios -308 y -238. Por otro lado, la familia de genes de la IL1 se
encuentra en el cromosoma 2. Algunos países han estudiado el polimorfismo de estos genes
en sus pacientes con EA, con el fin de evaluar la influencia de los diferentes alelos en la
expresión de estas citoquinas. En la Argentina no existen estudios sobre la posible asociación del polimorfismo de estas dos citoquinas y la EA.El objetivo del presente estudio fue
determinar la frecuencia de polimorfismo de genes del TNFα e IL1β en pacientes con EA.
Pacientes y Métodos: Se incluyeron pacientes Argentinos con diagnóstico de EA según
criterios de NY modificados. Los controles eran personas sanas de la población general
apareadas por sexo. Se extrajo sangre entera para extracción de ADN por métodos convencionales y se realizó la tipificación genética de nucleótidos simples -238 y -308 del
TNFα y -511 y +3954 de la IL1β por medio de PCR, utilizando una técnica específica. Para
el análisis estadístico las diferencias entre la frecuencia de los diferentes nucleótidos del
TNFα e IL1β entre pacientes y contrles se realizó por test de Chi2. Se calcularon los O.R e
intervalos de confianza (IC) del 95%.
Resultados: El grupo de estudio consistió en 52 pacientes con EA y 123 controles. Hubo un
claro disbalance en el locus del TNF con respecto ala susceptibilidad para la enfermedad.
El genotipo guanina-adenina (GA) del SNP-308 fue significativamente más frecuente en
pacientes (94%) vs contrles (81%), O.R:3.96 (IC95% 1.14-13.7, p=0.02), mientras que el
genotipo GA del SNP-238 fue protector observándose con mayor frecuencia en controles
(76%) vs pacientes (53%) O.R: 0.19 (IC95% 0.1-0.37, P <0.0001). Con respecto, a los genes
de la IL1β, el alelo -511C se asoció con mayor susceptibilidad para EA, observándose con
una frecuencia de 66% en pacientes vs 53% en controles, O.R: 1.74 (IC95% 1.1-2.82,
p=0.03). El genotipo +3954 no mostró influencia sobre esta enfermedad.
Conclusión: Estos resultados señalan una influencia genética de ciertos polimorfismos del
TNFα e IL1β sobre la susceptibilidad para adquirir EA en pacientes Argentinos.
Relación entre la movilidad de la columna lumbar y su
afectación radiológica
Maciel G, Dolinsky D, Piaggio J.
Grupo Uruguayo de Espondiloartropatias(GUES). Sociedad Uruguaya de Reumatologia.
Instituto Nacional de Reumatologia, Montevideo, Uruguay
Objetivo: Determinar si el grado de afectación radiológica de la columna lumbar medida a
través del BASRI se correlaciona con la limitación de la flexión y lateralización lumbar.
Material y métodos: Se valoraron retrospectivamente 26 pacientes del GUES con diagnóstico de espondiloartropatía de acuerdo al criterio del grupo europeo de estudio de las
espondiloartropatías, en donde coincidieran en una misma evaluación establecida al azar
las medidas de flexión y lateralización lumbar y el BASRI de columna lumbar de cada paciente. Se excluyeron pacientes menores de 45 años y con patología de columna lumbar
independiente de la enfermedad de base para evitar la incidencia de otras enfermedades de
esta región en los resultados. Estos valores se tomaron del formulario tipo utilizado por el
GUES y se coleccionaron en una base de datos volcados en una planilla exel.
Análisis estadístico: Se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman así como el coeficiente tau-b de Kendall que muestran el grado de asociación entre las variables utilizadas.
Resultados: Spearman’s rho = 0,7224 al relacionar BASRI con flexión (p 0,0000) y 0,6035
( p 0,0011) al relacionarlo con lateralización. Kendall’s tau-b = 0,6182 (p = 0,0005) al
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relacionar BASRI con flexión y 0,5168 (p = 0,0037) al relacionarlo con lateralización. Estos
valores demuestran que hay una relación significativa entre las variables analizadas.
Conclusiones: Dado la significativa relación entre el grado de lesión radiológica y la limitación de la motilidad lumbar, una vez mas debemos resaltar la importancia del diagnóstico
precoz de las espondiloartropatías con lo cual, de acuerdo a las posibilidades terapéuticas
actuales, es posible detener o retardar su avance en muchos pacientes, evitando o mejorando de este modo las conocidas limitaciones, a veces muy severas, que ellos pueden
presentar. La continuación de este estudio nos permitirá tener un n mayor, y valorar de este
modo si se mantiene esta tendencia.
Panorama de la investigacion mundial en
espondiloartropatias en los ultimos 50 años
Jaimes DA1, Beltrán A1, González AA1, Mora CM1, Londoño JD2,
Quintana G1, Valle R1.
1
Servicio de Reumatología e Inmunología Clínica, Hospital Militar Central Bogotá, Colombia. 2Clínica Universitaria Teletón, Universidad de la Sabana, Bogotá, Colombia.
Objetivo: Considerando que las publicaciones científicas reflejan el estado de la investigación de una región geográfica, pretendemos estimar la producción científica en Espondiloartropatías (EAS) en Latinoamérica, Norteamérica y Europa.
Materiales y Métodos: PubMed® es una base de datos desarrollada por la Biblioteca
Nacional de Medicina en Estados Unidos que incluye cerca de 16 millones de referencias
de artículos y revistas médicas. Se realizó una búsqueda en PubMed desde 1963 hasta
Febrero de 2007, incluyendo todas las opciones de búsqueda correspondientes a tipo de
artículo y utilizando términos MeSH relacionados con las espondiloartropatías que incluían:
“Spondylitis, Ankylosing”, “Reiter Syndrome“,,”Spondylarthropathies“, “Spondylarthritis“,
“Arthritis, Psoriatic“, “Arthritis, Reactive” entre otros, cruzándolos con el país de origen del
estudio y clasificándolos en tres grupos: países latinoamericanos, algunos países europeos,
Estados unidos y Canadá.
Análisis: El número de referencias obtenidas fueron revisadas y clasificadas por región,
año de publicación en décadas y tipo de estudio, esta última a su vez subdividida en dos
grupos para Latinoamérica, el primero que incluía artículos originales y el segundo publicaciones del tipo: cartas al editor, revisiones de tema y comentarios editoriales, los datos
fueron analizados en proporciones.
Resultados: En total se obtuvieron 9983 referencias indexadas en PubMed® de las cuales
el 59% eran Europeas, 40% Norteamericanas y alrededor 1% Latinoamericanas, con un
aumento progresivo en el número de publicaciones llegando al 27 % del total en los
últimos 10 años. Respecto a las publicaciones Latinoamericanas en total se analizaron 95,
68 de ellas pertenecientes al grupo de originales y 27 al segundo grupo; por países México
encabeza con 37% seguido de Brasil con un 35% Chile 8% Argentina 6% y Colombia 4 %
de las publicaciones encontradas.
Conclusiones: El número de Publicaciones en Espondiloartropatías indexadas ha aumentado en forma significativa en los últimos años aunque Latinoamérica permanece muy por
debajo de la frecuencia de publicación, con marcadas diferencias en número de publicaciones entre México, Brasil y los demás países Latinoamericanos.
[ información ]
La revista se encuentra indizada en LILACS
Base de datos de LILACS
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Caribe en Ciencias de la Salud es un producto cooperativo del
Sistema Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, y comprende la literatura científico-técnica
en salud, producida por autores latinoamericanos y del Caribe
y publicada en los países de América latina y Caribe, a partir
de 1982.
El principal propósito de la base de datos de LILACS es el
control bibliográfico y la diseminación de la literatura científico-técnica latinoamericana y del Caribe en el área de la salud,
ausentes de las bases de datos internacionales.
En la base de datos LILACS son descriptos e indizados: libros,
capítulos de libros, tesis, anales de congresos o conferencias,
informes técnico-científicos, artículos de revistas, etc., relativos al área de la salud.
El acceso a la base de datos LILACS puede ser realizado en
disco compacto (CD ROM) y también en la Biblioteca Virtual
en Salud en el ítem Literatura Científica, con conexiones a
fuentes de información complementarias, particularmente con
bases de datos de textos completos y servicios de suministro
online de copias de documentos en papel.
El disco LILACS/CD ROM tiene periodicidad cuatrimestral e
incluye las bases de datos del sistema LILACS, bases de datos de Centros Especializados y de la Biblioteca de la Organización Panamericana de la Salud, y la base de datos SECS
Publicaciones Periódicas en Ciencias de la Salud. Puede ser
adquirido por suscripción por cualquier usuario o biblioteca.
La política de distribución de LILACS/CD ROM a los Centros
Cooperantes está basada en la contribución para la base de
datos de LILACS.
Centros cooperantes
BIREME - Centro Latino Americano e do Caribe de
Informação em Ciências da Saúde - Organização Panamericana da Saúde - OPAS
Rua Botucatu 862 Vila Clementino
São Paulo, 04023-901
Biblioteca Médica Nacional - Centro Nacional de Información
de Ciencias Médicas - INFOMED - MINSAP - Ministerio de
Salud Pública.
a/c: Bárbara C. Lazo Rodríguez
Calle 23 Nº 162 Esq. N - El Vedado
La Habana, CU
BINAME –Biblioteca Nacional de Medicina– Centro Nacional
de Documentación e Información en Medicina y Ciencias de
la Salud - CENDIM - Facultad de Medicina
General Flores 2125
Montevideo, UY 1800
Revista Argentina de Reumatología • Año 18 • Nº 2
Biblioteca Central
Facultad de Medicina
Universidad de Chile
a/c: Carmen Lœwenstein Vega
Dirección: Avenida Independencia 1027
Ciudad: Santiago
Argentina:
Biblioteca
Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
a/c: Patricia Boan
Dirección: Andrés Pacheco de Melo 3081 - 1º Piso
Ciudad: Buenos Aires
Centro de Información Biomédica del Chaco –CIBCHACO–
Ministerio de Salud Pública y Acción Social
a/c: Alberto Carisimo Mendoza
Dirección: Marcelo T. de Alvear 20 - 2º Piso
Ciudad: Resistencia, Chaco
51
[ información ]
Biblioteca Central
Hospital Italiano de Buenos Aires
a/c: María del Rosario Revello
Dirección: Gascón 450 - 2º Piso
Ciudad: Buenos Aires
Biblioteca
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Córdoba - UNC
a/c: María Graciela Cañete
Dirección: Pabellón Argentina, 2º Piso, Ciudad Universitaria
Ciudad: Córdoba
Biblioteca A.A.O.T.
Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología
a/c: Silvina Dicranian
Dirección: Vicente López 1878
Ciudad: Buenos Aires
Biblioteca
Centro de Investigaciones Endocrinológicas –CEDIE–
Servicio de Endocrinología
Hospital General de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez
a/c: Sra. María Susana Mancini
Dirección: Gallo 1330
Ciudad: Buenos Aires
Centro de Documentación Médica de La Plata
a/c: Oscar Américo Barbieri
Dirección: Calle 2 Nº 1519 (63 y 64)
Ciudad: La Plata
Biblioteca
Facultad de Ciencias Médicas
Facultad de Odontología
Universidad Maimónides
a/c: Inés Amor García Uranga
Dirección: Hidalgo 775 - 5º Piso
Ciudad: Buenos Aires
52
Biblioteca Central
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Rosario
a/c: Elsa M. Biese de Christen
Dirección: Santa Fe 3100
Ciudad: Rosario, Santa Fe
Biblioteca de la Escuela de Enfermería
Módulo de Farmacia y Bioquímica
Universidad Nacional de Misiones
a/c: Rosa Elena López
Dirección: López Torres 3415
Ciudad: Posadas, Misiones
Centro de Documentación
Representación de la OPS/OMS
Organización Panamericana de la Salud - OPS
Organización Mundial de la Salud - OMS
a/c: Susana Catalina Iannello
Dirección: Marcelo Torcuato de Alvear 684
Ciudad: Buenos Aires
Biblioteca
Hospital Británico de Buenos Aires
a/c: Norma Mabel Nunez
Dirección: Perdriel 74
Ciudad: Buenos Aires
Centro de Información Pediátrica
Sociedad Argentina de Pediatría
a/c: Inés Amor de García Uranga
Dirección: Av. Coronel Díaz 1971
Ciudad: Buenos Aires
Biblioteca
Facultad de Ciencias Médicas FCM –UNCu– Universidad
Nacional de Cuyo
Parque Gral. San Martín - Centro Universitario
Mendoza
[ información ]
Biblioteca. Servicios ofrecidos
Consulta en Sala de Lectura: el servicio funciona de lunes a
viernes de 14 a 19 hs. Consultas en Internet y uso de equipos
de informática en sala.
Fotocopias: atención de consulta y pedido de artículos vía
telefónica, fax o correo electrónico.
Búsqueda en Bases de Datos: servicio arancelado. Permite
obtener, en base a un tema determinado, un listado de citas bibliográficas con sus respectivos resúmenes a través del acceso a las bases Medline, Lilacs, Cochrane Library. Las búsquedas se solicitan personalmente, por fax o correo electrónico.
Medline: versión electrónica del Index Medicus. Es la base
de datos bibliográficos elaborada por la National Library of
Medicine; abarca las áreas de medicina, enfermería, odontología, veterinaria y ciencias biológicas.
Lilacs: versión electrónica del Index Medicus Latinoamericano (Literatura Latinoamericana de Información en Ciencias de
la Salud), producto cooperativo de la Red Latinoamericana y
del Caribe de Información en Ciencias de la Salud, coordinada por BIREME (Biblioteca Regional de Medicina).
The Cochrane Library: es una colección actualizada de
fuentes de información sobre medicina basada en evidencias, incluyendo la base de datos Cochrane de Revisiones
Sistemáticas.
Conmutación Bibliográfica: copias de documentos en fotocopias y formato electrónico que se localizan en otras bibliotecas o centros de información. Servicio arancelado.
Digitalización de Imágenes: servicio arancelado. La biblioteca posee un scanner para diapositivas, negativos, opacos
y textos.
Pago de aranceles: se puede efectuar personalmente, por
débito en tarjeta de crédito, cheque, giro postal o depósito
bancario.
Consultas y pedidos: e-mail: sar-biblioteca@fibertel.com.ar
Catálogo de publicaciones periódicas
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Acta Rheumatologica Portuguesa
American Journal of Medicine
Annals of Internal Medicine
Annals of Rheumatic Diseases
Arthritis and Rheumatism
Bailiere’s Best Practice & Research
in Clinical Rheumatology
g. Best Practice & Research Clinical
Rheumatology
h. Bone
i. Bulletin on the Rheumatic Diseases
j. Clinical and Experimental Immunology
k. Clinical Orthopedics and Related
Research
l. Clinical Rheumatology
m. Clinics in Rheumatic Diseases of
North America
n. Connective Tissue Research
o. Journal of Bone and Joint Surgery A
p. Journal of Bone and Joint Surgery B
q. Journal of Clinical Rheumatology
r. Journal of Rheumatology
s. Medicina (Buenos Aires)
t. Medicine
u.
v.
w.
x.
y.
Osteoarthritis and Cartilage
Osteoporosis International
Radiology
Revista Brasileira de Rheumatologia
Revue du Rhumatisme et des
Maladies Osteo-Articulaires
z. Rheumatology International
aa. Scandinavian Journal of Rheumatology
ab.Seminars in Arthritis and Rheumatism
ac. Skeletal Radiology
ad.Zeitschrift für Rheumatologie
Actualización de las publicaciones que se reciben
a.Annals of the Rheumatic Diseases
b.Arthritis and Rheumatism
c.Clinical and Experimental Rheumatology
d.Clínicas de Reumatología Norteamérica
e.Current Opinion in Rheumatology
f. Journal of Rheumatology
g.Lupus
h.Seminars in Arthritis and Rheumatism
cía Carrasco M, Cervera R. Autoinmunidad y enfermedad autoinmune. Medellín, 2005.
d.Kelley’s: Reumatología. Ruddy S, Harris
Jr. Ed., Sledge CB. 6ª ed. española. Madrid: Marbán, 2003.
e.Complemento de Kelley’s Reumatología: Tratamientos de reumatología.
Weisman MH, Winblatt ME, Louie JS. 2ª
ed. española. Madrid: Marbán, 2003.
f. Taylor & Resnick: Aparato locomotor.
Diagnóstico radiológico. Taylor JAM,
Resnick D. ed. española de: Skeletal
imaging atlas of the spine and extremities. Madrid: Marbán, 2003.
Libros adquiridos recientemente
a.Arturi AS, Marcos JC, Babini JC. Enfermedades autoinmunes. Buenos Aires:
Abbott, 2005.
b.Manual SER de las enfermedades reumáticas. Sociedad Española de Reumatología. 4ª ed. Madrid: Panamericana, 2004.
c.Anaya JM, Shœnfeld Y, Correo PA, Gar-
Horario de atención
Lunes a viernes de 14 a 19 hs.
RevistaLILACS.doc
56
[ información ]
Reglamento de Publicaciones RAR
Los artículos deberán remitirse en
formato electrónico (diskette de 3 1/2 o
CD) y 2 copias en papel a:
Revista Argentina de Reumatología
Austria 2469, (7º A), (1425)
Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
En la primera página de las distintas colaboraciones deberá constar: título en
castellano y en inglés, apellidos y nombres completos de los autores, centro
donde se realizó el trabajo, dirección del
mismo, y para la correspondencia y petición de separatas.
Secciones de la revista:
Editorial: contribución solicitada por
el Comité a un experto, quien desde el
punto de vista personal escribirá sobre
temas de interés actual. Su extensión
máxima será de 5 páginas.
Artículos originales: presentación de una
experiencia científica original, personal o
grupal, que contribuya al progreso de la
Especialidad. El texto tendrá una extensión máxima de 20 páginas. Los distintos
ítems figurarán en el siguiente orden: resumen en castellano e inglés de hasta 200
palabras, palabras clave (3 a 10), introducción, material y métodos, resultados,
discusión, conclusiones y bibliografía. Se
admitirán hasta 6 figuras y 6 tablas.
Actualizaciones: puesta al día sobre
determinados temas de interés, expuestos en forma sintética. No deberá exceder las 10 páginas, pudiendo incluir 2
tablas y 2 figuras. Se deberán agregar
“Lecturas recomendadas” en número no
mayor a 10 citas.
Casos clínicos: descripción de un caso
de rara observación que suponga un aporte importante al conocimiento del tema.
Su extensión máxima será de 10 páginas.
Constará de resumen en castellano y en
inglés, descripción y discusión del caso y
bibliografía (no más de 15 citas). Se admitirán hasta 4 figuras y 4 tablas.
Diagnóstico por imágenes: presentación de un caso problema en base al diagnóstico por imágenes, con datos clínicos
imprescindibles y secuencia de estudios
realizados para llegar al diagnóstico definitivo. Se aceptarán hasta 6 figuras.
Cartas de lectores: comentarios acerca
60
de los artículos publicados previamente.
No deberán superar las 4 páginas, pudiendo incluir una sola tabla o figura y
hasta 6 citas bibliográficas.
Material ilustrativo:
• Tablas: debe presentarse una sola
tabla por página. Se enviará en formato electrónico en archivo Excel o tabla
inserta en Word en archivo aparte del
texto. Cada tabla debe ir numerada con
números romanos y encabezada por el
enunciado o título. Las tablas deberán
ir citadas en el texto por orden consecutivo. Todas las siglas y abreviaturas
se acompañarán siempre de una nota
explicativa al pie de la tabla. Asimismo,
se identificarán de forma precisa las medidas estadísticas empleadas. Cuando
se haya efectuado un estudio estadístico se indicará a pie de tabla el nivel de
significación, si no se hubiera incluido en
el texto de la tabla. El orden de los signos de llamada será el siguiente:* si hay
una única llamada; letras minúsculas en
orden alfabético (a, b, c…) si hay dos o
más llamadas. Para su envío deberán
estar realizadas en Microsoft Word o Excel no aceptándose tablas escaneadas.
• Gráficos (figuras): podrán ser elaborados con computadora únicamente en
programa vectorial (Corel Draw, Freehand, Adobe Illustrator) o en programa
de planilla de cálculos (Excel). El tamaño
será de 9 x 12 cm o 12 x 18 cm. Se enviarán como archivos externos al archivo
principal de textos; deberán estar nombrados con el número de figura, enviando un archivo por gráfico. Si se envían
escaneados, modalidad poco conveniente, se deberán seguir las pautas indicadas para fotografías. Si se incluyen
dibujos especiales a mano alzada en
papel, deberán estar dibujados en tinta
negra sobre papel blanco que garantice
un buen contraste.
• Fotografías: se seleccionarán procurando que sean de buena calidad. Tendrán igual sistema de numeración que
los gráficos. Es muy importante que las
copias fotográficas papel sean de calidad inmejorable para poder obtener así
buenas reproducciones; se presentarán
de modo que los cuerpos opacos (hue-
sos, sustancias de contraste) aparezcan
en blanco. Las fotografías irán numeradas al dorso, con números arábigos,
siguiendo la secuencia que tienen en el
texto, mediante una etiqueta adhesiva,
indicando además el nombre del primer
autor, con una flecha que señalará la parte superior. Debe procurarse no escribir
en el dorso, ya que se producen surcos
en la fotografía. Si las fotos se envían en
formato digital, éstas deberán encontrarse por lo menos a 250 dpi al tamaño solicitado anteriormente y guardadas en los
formatos tiff, eps o Adobe Photoshop.
No utilizar formatos bmp, pict, jpeg, pdf
o swf, tampoco fotos o gráficos tomados
de páginas web o cds interactivos. No
se aceptarán fotos ni gráficos incluidos
dentro de Power Point o Word debiendo
ser enviados como archivos externos. El
archivo deberá estar nombrado con el
número de foto (en números arábigos)
seguido del nombre del primer autor, enviando un archivo por foto.
• Pies de figuras: deberán ir en el archivo aparte, numeradas según su secuencia correspondiente y a doble espacio.
En ellas se explicará el contenido de la
ilustración, así como el significado de los
signos, flechas, números y abreviaturas
que pueda haber. En las reproducciones
histológicas se especificará el aumento
y el método de tinción.
• Citas bibliográficas: se redactarán
según normas del International Committee of Medical Journal Editor. Las mismas pueden consultarse en:
http://www.nlm.nih.gov.bsd/uniform_requirements.htlm
El Comité de Redacción se reserva el
derecho de rechazar aquellos artículos que juzgue inapropiados, así como
de proponer o realizar modificaciones
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