Download outcomes - Colegio de Kinesiólogos

Kinesiología
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
Volumen 31 - Nº 1
Marzo - Abril 2012 - ISSN 0716-4173
TRABAJOS ORIGINALES - FORMACION PROFESIONAL
Medidas de resultados (outcomes) utilizados en la
Investigación del tratamiento kinésico
de la osteoartritis de rodilla: estudio descriptivo.
Diferenciación del síndrome de cordones linfáticos
en pacientes con cáncer de mama del instituto nacional del cáncer.
Capacidad funcional de adultos mayores activos de toda la vida,
actualmente activos y sedentarios de diversas asociaciones de Valdivia.
Tratamiento preventivo para la subluxación de hombro.
Vendaje neuromuscular en pacientes hemipléjicos.
Efectos del Ejercicio Físico Intradiálisis
en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal.
Estrategias Lingüísticas de PNL aplicadas a la Kinesiterapia.
Kinesiología
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
Volumen 31 - Nº 1
Marzo _ Abril 2012 - ISSN 0716-4173
4
Editorial.
5
Medidas de resultados (outcomes) utilizados en la
Investigación del tratamiento kinésico
de la osteoartritis de rodilla: estudio descriptivo.
15
Diferenciación del síndrome de cordones linfáticos
en pacientes con cáncer de mama del instituto nacional del cáncer.
19
Capacidad funcional de adultos mayores activos de toda la vida,
actualmente activos y sedentarios de diversas
asociaciones de Valdivia.
29
Tratamiento preventivo para la subluxación de hombro.
Vendaje neuromuscular en pacientes hemipléjicos.
33
Efectos del Ejercicio Físico Intradiálisis
en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica Terminal.
43
Estrategias Lingüísticas de PNL aplicadas a la Kinesiterapia.
Representante legal: Klgo. Tomás Hernández González, Presidente Colegio de Kinesiólogos de Chile / Director: Mg. Raúl
Ahumada / Sub-director: Mg. © Juan Henríquez P. / Comité editorial: Ph. D. Verónica Vargas, Mg. Loreto Piqué, Mg. José
Landeros, Mg. Rafael Pizarro, Mg. Joel Alvarez. / Ventas: Relaciones Comerciales - Colegio de Kinesiólogos de Chile. /
Diagramación e impresión: Server Marketing & Publicidad Ltda. F: 02-5440552. www.servermarketing.cl / Oficina editorial
en Santiago: Joaquín Díaz Garcés 090, Providencia - F: 02-2226943 – F.Fax: 02-6344096, Casilla 9317, Correo Central,
Santiago, Chile / www.ckch.cl / E-mail: contacto@colegiodekinesiologos.cl, comunicaciones@colegiodekinesiologos.cl
Revista Kinesiología perteneciente al Colegio de Kinesiólogos de Chile, es la publicación oficial de los Kinesiólogos de Chile. El carácter de publicación científico-técnica
contribuye a documentar e informar las bases, evolución y expansión del cuerpo de conocimientos de la Kinesiología, tanto en el ambiente científico como profesional. Las
instrucciones a los autores y el reglamento de publicación para el envío de manuscritos aparece en cada número. El índice temático anual aparece en la última edición del
año, correspondiente al mes de diciembre. Las opiniones y ponencias vertidas en los artículos publicados son de responsabilidad de los autores que las emiten y no representan
necesariamente la opinión, pensamiento o postura del Comité Editorial o del Colegio de Kinesiólogos. Colegio de Kinesiólogos de Chile no garantiza, abala o aprueba los
productos o servicios ofrecidos, o su efectividad, calidad o seguridad, a no ser que de otra forma se especifique. La orden de descarga de responsabilidades sobre cualquier
injuria a personas o propiedades resultante de cualquier idea o producto referido a los artículos, productos o servicios ofrecidos.
Editorial
La calidad en la educación (enseñanza) tiene varios
parámetros a evaluar: Programas académicos, calidad
y formación docente, orden administrativo, coherencia
en el proyecto, infraestructura, convenios, entre otras.
Cada una de estas características responden a
preguntas diversas del ¿Qué?, ¿Dónde?, ¿Quién?,
– ahora bien, actualmente con la gran cantidad de
escuelas de Kinesiología en el país surgen dudas,
de cómo cada una de ellas pueden responder a estas
interrogantes. ¿Estamos consientes de la importancia
de las respuestas? o sólo nos transformamos en
meros “formadores” de un producto llámese
profesional…
A las interrogantes anteriores sumaría una de no
menor importancia… ¿Cómo enseñamos?; El
aprender cosas de “memoria” siempre ha sido una
tendencia en los estudiantes (no alumnos, dado que
este término significa sin luz) – pero que implicancias
tiene esto en el futuro profesional de cada uno. En
todo caso, ¿esto es solo responsabilidad de ellos?
- las diferencias en los profesionales kinesiólogos,
no solo se dan en cuanto a los conceptos entregados
en cada escuela, sino también en las metodologías
académicas utilizadas en cada una de ellas.
Uno de los desafíos en términos evaluativos en cada
programa debiese ser elaborar propuestas en el
campo disciplinar de los/las participantes de manera
fundamentada y congruente, con una enseñanza /
evaluación coherente, y un aprendizaje
significativo.
En cualquier proceso de aprendizaje y de evaluación,
debiésemos ser capaces de responder a las preguntas
¿para qué se evalúa?, ¿quién evalúa?, ¿a quién se
evalúa?, ¿qué se evalúa?, ¿cómo se evalúa?, ¿dónde
y cuándo se evalúa?.
Un enfoque objetivista involucra que “aprender supone
percibir la realidad tal cual es, de forma objetiva, y
ser capaz de predecirla y replicarla. Por consiguiente
enseñar, consiste en poner al estudiante en contacto
con esa realidad objetiva que debe ser aprendida.
4
Editorial
Kinesiología
Evaluar, supone garantizar que el alumno posee ese
conocimiento en su contenido y forma exactos, y
para recopilarlo deben emplearse sistemas lo más
alejados posible de la interpretación, reduciendo al
máximo la influencia de cualquier variable que pueda
modificar el rendimiento del alumno frente a la prueba”;
En cambio un enfoque constructivista implica que
“individuo tanto en los aspectos cognitivos y sociales
del comportamiento como en los afectivos no es un
mero producto del ambiente ni un simple resultado
de sus disposiciones internas, sino una construcción
propia que se va produciendo día a día como resultado
de la interacción entre esos dos factores”. (Sarmiento,
2013)
Al mismo tiempo y siguiendo al idea previa
entendemos por aprendizaje significativo, al que
se produce cuando la nueva información se incorpora
de manera sustantiva y no arbitraria en la estructura
cognitiva del sujeto.
Es por lo anteriormente expresado que “la evaluación
auténtica debiese basarse tal como Condemarín y
Medina (2000) lo expresaron, en la permanente
integración de aprendizaje y evaluación por parte del
propio alumno y sus pares, constituyéndose en un
requisito indispensable del proceso de construcción
y comunicación de significados”.
El lograr un aprendizaje significativo está más cerca
de un enfoque constructivista que uno objetivista aunque no se puede descartar ninguno, dado la
integralidad en conocimientos de nuestra profesión.
Esto hace que lo anterior, sea un proceso aún más
complejo dado que implica una madurez como
Escuela (entendiendo esta como una globalidad entre
Autoridades, Docentes, Estudiantes), involucra una
coherencia entre el proyecto, el resultado y las
necesidades de la sociedad “no sólo se debe pensar
en un producto rentable” y exige lo que debiese ser
un lógico y constante perfeccionamiento en un área
que no es de nuestra especialidad…La Educación.
Klgo. Juan Henríquez Peñailillo.
Sub-Director Revista Kinesiología.
Medidas de resultados (outcomes) utilizados en la
Investigación del tratamiento kinésico de la
osteoartritis de rodilla: estudio descriptivo.
ABSTRACT
INTRODUCTION
Knee Osteoarthritis (OA) is a frequent disorder
in the adult population, highly disabling. The
non-pharmacological treatment of choice is
physical therapy. The latest has as main
objective to improve the functionality of
the patient, which valuation allows distinguishing
any change in the symptoms of the subject.
Health outcomes are an indicator of the efficacy
of health related attention, and are used in every
research that requires checking the effectiveness
of a therapy.
PURPOSE
To establish the most common outcomes used
in recent investigations concerning treatment of
knee OA.
RESULTS
The most frequent outcomes to evaluate knee
OA were: WOMAC, pain, VAS, exams and
muscular strength. The most evaluated dimension
were pain (34,6%), quality of life and functionality
(30,6%), and finally physical fitness (25,5%). The
interventions executed with more frequency were
physical training, use of physical agents, orthosis,
taping and splints.
CONCLUSION
Among the variety of kinesic procedures, the
most studied intervention in knee OA is physical
exercise. Its effectiveness is evaluated with
symptoms, such as pain, and patient functionality.
The inclusion of these outcomes in pre and post
graduated education, the professional practice
and local clinical research will allow an adequate
implementation of the available evidence of this
pathology in the upcoming years.
METHODS
A transversal, non experimental and descriptive
study was carried out, in which the ClinicalTrials.gov section of Pub Med database was
reviewed, between August and October of 2011.
98 articles that fulfilled the inclusion criteria were
selected. Data was processed in Excel
and analyzed with the statistical program STATA
11.0.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
La OsteoArtritis (OA) de rodilla es un trastorno
frecuente en la población adulta, altamente
discapacitante. Su tratamiento no farmacológico
de elección es la kinesiterapia. Ésta tiene como
Trabajo Original - Formación Profesional
5
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
objetivo principal mejorar la funcionalidad del
paciente, cuya valoración permite advertir si hay
cambios en la sintomatología del paciente. Las
medidas de resultado (outcome, en inglés) son
un indicador de la eficacia de la atención en
salud y son utilizados en toda investigación que
requiera comprobar la efectividad de una terapia.
OBJETIVO
Determinar los outcomes más utilizados en las
recientes investigaciones sobre el tratamiento
de la OA de rodilla.
MÉTODOS
Se realizó una investigación de carácter
descriptivo, en la que se revisó la sección ClinicalTrials.gov de la base de datos PubMed, entre
Agosto y Octubre de 2011. Se seleccionaron 98
investigaciones que cumplieran con los criterios
de inclusión para el análisis. Los datos fueron
procesados en Excel y análizados con el
programa estadístico STATA 10.1.
RESULTADOS
Los outcomes más utilizados para evaluar la OA
fueron: WOMAC, dolor, VAS, exámenes y fuerza
muscular. La dimensión más evaluada fue dolor
(34,6%), luego calidad de vida y funcionalidad
(30,6%), y finalmente condición física (25,5%).
Las intervenciones realizadas con mayor
frecuencia fueron el entrenamiento físico, el uso
de agentes físicos, órtesis, vendajes y férulas.
CONCLUSIONES
Dentro de la multiplicidad de procedimientos
kinésicos, la intervención más estudiada en la
OA de rodilla es el ejercicio físico. Su efectividad
se evalúa mediante la sintomatología dolorosa
y la funcionalidad del paciente. La inclusión del
conocimiento de estos outcomes en la formación
de pre y postítulo, en la práctica profesional y
en las investigaciones clínicas locales permitirá
una adecuada aplicabilidad de la evidencia
disponible en los próximos años en esta
patología.
6
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
INTRODUCCIÓN
La rodilla es una de las articulaciones con mayor
importancia funcional, permite actividades que
involucran desplazamiento y carga de peso tan
básicas como la marcha.
El dolor de rodilla es una de las enfermedades
músculo-esqueléticas más comunes. La
prevalencia en la población varía de un 4 a un
30%, dependiento de la edad y sexo, siendo
mayor en mujeres. [1-3]. El 40% de las personas
sobre los 70 años sufre de OsteoArtritis (OA) de
rodilla, generando grandes limitaciones e
impidiendo realizar las Actividades de la Vida
Diaria (AVD) con normalidad. [4]
La literatura reporta que la OA es el trastorno
articular más común en los EEUU [5].
Aproximadamente 4.3 millones de
norteamericanos sufren de OA de rodilla
sintomática [6]. Muy por debajo de EEUU, lo
sigue Brasil, Canadá, Tailandia, Israel, entre
otros. En nuestro país, en la Encuesta Nacional
de Salud 2009-2010, un 3,8% de sujetos
autorreportó el problema de artrosis, siendo
mayor en mujeres y aumentando con la edad.
Un 29,7% de los sujetos que reportaron dolor
músculo-esquelético no asociado a trauma en
los últimos 7 días presentaba dolor en la zona
de la rodilla [7].
La OA es una enfermedad degenerativa
progresiva que afecta al cartílago articular, el
hueso subcondral, la sinovial y cápsula articular.
Se manifiesta por dolor, rigidez, disminución de
rango de movimiento, debilidad muscular y
alteración de la propiocepción. Su etiología se
relaciona con cargas mecánicas repetitivas y
edad [8].
Los actuales enfoques de intervención incluyen
terapia farmacológica, inyección de ácido
hialurónico, glucosamina, uso de sulfato de
condroitín, ejercicios de fortalecimiento y
aeróbicos, uso de agentes físicos, ayudas
ortopédicas, dieta y programas para bajar de
peso [9].
El tratamiento no farmacológico de elección, que
es la primera línea de acción, es la kinesiterapia,
cuyos objetivos principales consisten en disminuir
el dolor, optimizar la función y evitar la progresión
de la enfermedad [10].
Para evaluar los resultados de la intervención
terapéutica sobre esta patología, existen una
1
variedad de medidas de resultado u outcomes
(en su sigla del inglés) en la práctica clínica [4].
En enfermedades reumáticas inflamatorias,
tales como la OA, los outcomes pueden
ser reconocidos como manifestaciones que
reflejan la enfermedad subyacente, el
proceso patogénico, el malestar de ellas, las
discapacidades y el daño que genera. Dado que
es un trastorno multifactorial con un complejo
proceso patogénico, hay una mayor dificultad
de encontrar un único outcome representativo;
con todo, es fundamental que éste considere la
alteración de la calidad de vida y sus aspectos
físicos, emocionales y sociales [11].
En la literatura se describen como principales
outcomes en OA los siguientes:
WOMAC (Western Ontario and
McMaster Universities): instrumento de
autorreporte utilizado para evaluar las
extremidades inferiores (EEII). Se subdivide en
escales de dolor, rigidez y función física. Consta
de 24 preguntas y se considera una opción
confiable y sensible para detectar cambios en
el estado de salud después de una intervención
[9,12, 13].
SF-36: cuestionario de autopercepción
de salud y bienestar de las AVD que cuenta con
36 preguntas, valorando componentes físicos y
mentales [13-14].
Fuerza Muscular: el grupo muscular
más utilizado es el cuádriceps, seguido de los
isquiotibiales. Se emplean máquinas como la
prensa (o máquina de extensión de rodilla),
fuerza isocinética o isométrica y dinamometría.
Test de Marcha de 6 minutos (6MWT):
utilizado para medir la capacidad funcional, el
que consta de una caminata que dura 6 minutos,
1) Se mantiene el concepto de outcomes debido a la
ausencia de una palabra en español que explique el
mismo concepto, sinónimos utilizados pueden ser
medidas de resultado, resultado final, end-point entre
otros.
al final de los cuales se mide la distancia
recorrida. Se considera segura y refleja de mejor
manera las AVD que otras pruebas de caminata
[15].
Dolor: considerado síntoma, y por tanto,
subjetivo y dicífil de valorar. En la práctica clínica,
su forma más común de evaluar es mediante la
Escala Visual Análoga.
Escala Visual Análoga (VAS): línea
horizontal de 10 cm, marcada del 0 a 10, en
donde "0" indica sin dolor, y "10" el máximo dolor
que puede imaginar el paciente.
Exámenes: dentro de los más utilizados
están la imagenología (RNM y rayos X),
exámenes de sangre y niveles hormonales,
marcadores de cartílago, marcadores
inflamatorios, y niveles séricos y urinarios de
biomarcadores.
El objetivo de este estudio es describir los
outcomes que se utilizan para evaluar el
tratamiento de la OA de rodilla en la investigación
clínica, según los estudios registrados en ClinicalTrials.gov durante el período comprendido entre
Agosto y Octubre del 2011.
MÉTODO
El estudio corresponde a un diseño descriptivo,
la unidad de análisis corresponde a los estudios
con diagnóstico de OA registrados en la sección
de la base de datos PubMed "Clinical-Trials.gov".
Las variables de estudio son los outcomes
utilizados en cada ensayo y la intervención
corresponde al procedimiento terapéutico al cual
es sometido el grupo activo.
Se realizó una revisión de la base de datos
"Clinical-Trials.gov", entre los meses de Agosto
y Octubre del año 2011. En la estrategia de
búsqueda, se utilizaron diferentes combinaciones
de términos: "knee osteoarthritis", "osteoarthrtis
of the knee", "physical therapy", "manual therapy",
"therapeutic exercise". La búsqueda con "knee
osteoarthritis" correspondió a 787 resultados,
se seleccionaron aquellos ensayos en que el
tratamiento de la OA de rodilla incluyera alguna
intervención kinésica, independiente de la
Trabajo Original - Formación Profesional
7
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
combinación con fármacos u otro tratamiento
médico. El análisis se efectuó con 98 estudios
seleccionados (ver figura Nº1).
Las intervenciones fueron agrupadas guiándose
por la clasificación de la base de datos
PEDro, realizando ciertas modificaciones, las
agrupaciones fueron las siguientes; 1. Terapia
Complementaria; 2. Modificación de conducta;
3. Educación; 4. Agentes Fisicos, electroterapia
(calor y frío); 5. Entrenamiento físico; 6. Órtesis,
vendaje, férula; 7. Entrenamiento aeróbico; 8.
Estiramientos, movilización, manipulación,
masaje; 9. Fármaco; 10. Balance Neuromuscular;
11. Otros; 12. Placebo [16].
Para la variable outcomes, se realizó la siguiente
agrupación:
1; Dolor, 2; Condición física, 3; Calidad de Vida
y Funcionalidad y 4;Otros; incluyendo todo
outcome que no cubrieran las otras 3 categorías,
ejemplo; apetito, fármacos, exámenes, malestar
al dormir, mortalidad entre otros.
Utilizando el Software Microsoft Excel para
Windows (2007) se efectuó la tabulación de los
datos obtenidos mediante la revisión. Toda la
información se almacenó en una única base de
datos y se utilizó el programa estadístico STATA
10.1 para el análisis descriptivo.
RESULTADOS
De un total de 98 ensayos clínicos seleccionados,
el 86.7% eran estudios randomizados, el 8%
eran no randomizados, el 2% caso control y el
restante de cohorte y estudios de eficacia y
seguridad (safety efficacy study).
El 90,82% intervenía a ambos sexos y sólo el
9,18% incluía exclusivamente a mujeres.
Ningún ensayo clínico incluye sujetos menores
de 18 años y el 69.7% de los ensayos utilizan
sujetos que sólo tengan más de 40 años.
Dentro de la división en rangos etarios, el más
utilizado es sobre los 50 años (12%), siguiéndolo
el rango sobre los 40 años (8%).
El 38% de los estudios utiliza ciego simple.
El 32% son estudios abiertos, en los cuales
tanto los participantes como los investigadores
conocen a que grupo pertenecen. Sólo el 29%
8
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
utiliza doble ciego.
Con respecto al propósito del estudio, en 84,21%
de ellos es el tratamiento, 5,26% cuidados
básicos, 3% utilizados para la investigación en
salud junto con ciencias básicas, 2% a educación
y 1% tanto para diagnóstico como para
prevención.
Las intervenciones primarias realizadas con
mayor frecuencia es el entrenamiento físico con
un 22,4%. En segundo lugar se encuentra el
uso de agentes físicos como electroterapia, frio
y calor, el cual comprende un 21.4%. En tercer
lugar está la utilización de órtesis, vendaje y
férulas con 10.2%. La descripción de las
intervenciones con sus frecuencias se muestran
en la tabla Nº1.
La dimensión más utilizada corresponde a dolor,
la frecuencia de las dimesiones para los
outcomes se presenta en la tabla Nº2.
La relación entre la intervención realizada y las
dimensiones de los outcomes utilizados se
muestra en la tabla Nº3. Los tres principales
dimensiones según intervención son; dolor (46%),
condición física (32%) y calidad de vida y
funcionalidad (22%).
Los outcomes más utilizados son WOMAC
(utilizado 23 veces), dolor (15 veces) y VAS (14
veces). En el caso de outcomes secundarios,
son WOMAC (14 veces), SF-36 (12 veces) y
fuerza muscular (11 veces). La distirubución se
presenta en la tabla Nº 3.
DISCUSIÓN
La OA de rodilla se puede distribuir de manera
diferente entre los grupos etáreos y en los
distintos sexos. Como resultado de este estudio,
ningún ensayo incluyó sujetos menores de 18
años, lo cual se relaciona con que la OA de
rodilla es una patología que se presenta más
comúnmente a mayor edad. Además, se concluyó
que el 70% de los ensayos que se están
realizando es en personas mayores de 40 años,
coincidiendo con la alta incidencia de este grupo
etáreo, esta patología afecta alrededor del 6070% de los sujetos sobre 50 años [8,17] y al
40% de sujetos sobre los 70 años [4,18].
La intervención más realizada en los estudios
analizados es el "Entrenamiento físico", que
incluye ejercicios terapéuticos (principalmente
fortalecimiento muscular tanto excéntrico,
concéntrico como isométrico). La literatura actual,
recomienda esta terapia y enfatiza en el
fortalecimiento del cuádriceps ya que su debilidad
genera aumento del estrés en la articulación y
por ende mayor dolor y discapacidad [19,20].
Sin embargo, es escasa la evidencia de calidad
que indique la dosificación y el tipo de ejercicio
correcto para esta patología.
El segundo tratamiento más común es el
uso de "Agentes físicos, electroterapia y
termoterapia". Con respecto a su utilización, la
literatura señala que alrededor del 35% de los
kinesiólogos la utiliza para tratar la OA de rodilla,
pero que posee baja o ninguna evidencia que
indique su efectividad en reducir el dolor y mejorar
la funcionalidad [21]. El hecho de que esta
modalidad de tratamiento sea la segunda más
utilizada, se podría explicar debido a que los
estudios seleccionados tienen como objetivo
presentar evidencia para su uso.
Este mismo argumento puede sustentar la
categoría de "Órtesis, vendaje y férulas". Este
tipo de tratamiento según las últimas guías
clínicas aceptadas por la Academia América de
Cirujanos Ortopédicos (AAOS), concluyen que
aún no existe evidencia de alto nivel sobre la
efectividad de las órtesis y plantillas en la mejora
de la función o calidad de vida, y por lo tanto,
no las recomiendan como terapia [19, 20].
Un 8,1% de los ensayos seleccionados poseían
como intervención la "modificación de la
conducta". La guía clínica aprobada por la AAOS
muestra que tiene un alto grado de
recomendación la participación de sujeto con
OA en programas educativos e incorporar
modificaciones al estilo de vida [10]. Un estudio
publicado en el año 2008, indica que la
orientación profesional y el continuo apoyo
pueden animar a los sujetos que padecen OA a
ser más activos físicamente y lograr adherencia
al ejercicio para así mantener los beneficios que
éste tiene [21].
La medición de outcomes es fundamental para
conocer los efectos y evolución terapéutica de
una patología. A pesar de que al analizar los
outcomes utilizados en los ensayos clínicos en
relación a la OA de rodilla se advirtió que existen
una gran cantidad de ellos para evaluar, hay
ciertos que destacan y son los más aplicados.
El WOMAC es el outcome más reportado en los
ensayos. Dado su carácter multidimensional,
entrega una visión global de las limitaciones
que genera la patología.
El segundo outcome es el dolor. Considerado
uno de los síntomas principales de la OA que
genera grandes limitaciones, se justifica su gran
utilidad como dimensión a evaluar. A pesar que
varios estudios no especificaban con qué
instrumento evaluaban el dolor, en gran parte
de ellos utilizan la escala visual análoga (VAS),
la cual está bien establecida en la práctica clínica
[13]. Una revisión realizada el año 2007, en la
que analizan 50 estudios que evalúan el dolor,
el 60% de ellos utilizan VAS como outcome para
medir dolor [22].
Por último, los exámenes fueron el tercer
outcome más utilizado. Entre ellos los que más
destacan son los imagenológicos como Rayos
X y RNM. Estos permiten apreciar el carácter
degenerativo y progresivo de la enfermedad [2].
Cabe destacar su alto costo en comparación
con los otros outcomes.
Una de las variables analizadas fue la relación
entre el tratamiento y la dimensión utilizada para
medir aquella intervención. En el caso del
entrenamiento físico se valoró mediante
outcomes relacionados con la condición física.
Los agentes físicos poseen como objetivo
principal la disminución o eliminación del dolor,
por lo que es consecuente que su utilización sea
evaluada a través de la disminución de este
síntoma.
El uso de técnicas de terapia manual como
movilizaciones, manipulaciones y masajes son
útiles para lograr la adecuada movilidad de la
articulación y de esta manera optimizar la
funcionalidad del sujeto. Frente a esto, la
dimensión que le corresponde es la evaluación
mediante Escalas de Calidad de Vida y
Funcionalidad.
Al revisar la literatura se encontraron estudios
similares, tales como el de Howe y colls [4] en
el que se realizó una revisión de los distintos
Trabajo Original - Formación Profesional
9
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
outcomes utilizados para evaluar cualquier
condición músculo-esquelética de la rodilla.
Dentro de sus resultados, se encuentran el
WOMAC, KOOS, LEFS, VAS y ROM; los cuales
también fueron outcomes utilizados comúnmente
en los ensayos clínicos analizados para el
presente estudio de la OA.
Dentro de las limitaciones del estudio está que
sólo se utilizó una base de datos (ClinicalTrials.gov), donde además el 60% de los estudios
provienen de EEUU, sesgando a un enfoque de
abordaje el actual problema. Asimismo, existe
una visión transversal de la información, ya que
ésta se recopiló en un breve período de tiempo
lo que no permitió apreciar la evolución del tipo
de outcomes utilizados a largo plazo.
Finalmente, el tema de la evaluación de las
intervenciones kinésicas en la OA de rodilla es
multidimensional desde el punto de vista de las
formas de medición. Ante esto, es importante
saber y considerar qué parámetros se están
utilizando a nivel mundial para que nuestra
terapia se enmarque dentro de ellos, haciendo
la atención e investigación nacional comparable
a escala internacional.
REFERENCIAS
1.
Sanghi, D., et al., The association of
anthropometric measures and osteoarthritis knee
in non-obese subjects: a cross sectional study.
Clinics (Sao Paulo), 2011. 66(2): p. 275-9.
2.
Pollard, H., et al., The effect of a manual
therapy knee protocol on osteoarthritic knee pain:
a randomised controlled trial. J Can Chiropr
Assoc, 2008. 52(4): p.229-42.
3.
McKnight, P.E., et al., A comparison of
strength training, self-management, and the
combination for early osteoarthritis of the
knee. Arthritis Care Res (Hoboken), 2010. 62(1):
p. 45-53.
4.
Tracey E. Howe a, L.J.D.b., *, Grant
Syme c, Louise Duncan b, Judith Reid d,
Evaluation of outcome measures for use
in clinical practice for adults with musculoskeletal
conditions of the knee: A systematic review.
ELSEVIER, 2011.1: p. 19.
5.
Zhang, Y. and J.M. Jordan,
10
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
Epidemiology of osteoarthritis. Clin Geriatr Med,
2010. 26(3): p. 355-69.
6.
Morone, N.E., et al., Impact of chronic
musculoskeletal pathology on older adults: a
study of differences between knee OA and low
back pain. Pain Med,2009. 10(4): p. 693-701.
7.
Encuesta Nacional de Salud, disponible
en la página del Ministerio de Salud.
www.minsal.cl. Consultado en Julio de 2011.
8.
Carvalho, N.A., et al., Manual for guided
home exercises for osteoarthritis of the knee.
Clinics (Sao Paulo), 2010. 65(8): p. 775-80.
9.
Tunay, V.B., G. Baltaci, and A.O. Atay,
Hospital-based versus home-based
proprioceptive and strengthening exercise
programs in knee osteoarthritis. Acta Orthop
Traumatol Turc, 2010. 44(4): p. 270-7.
10.
Diane Merkle, D.D.M., Use of
recommended osteoarthritis pain treatment by
older adults. J. Adv Nurs, 2009. 65(4): p. 828835.
11.
Fransen, J. and P.L. van Riel, Outcome
measures in inflammatory rheumatic diseases.
Arthritis Res Ther, 2009. 11(5): p. 244.
12.
Wang, C., et al., Tai Chi for treating
knee osteoarthritis: designing a long-term follow
up randomized controlled trial. BMC
Musculoskelet Disord, 2008. 9: p.108.
13.
Coleman, S., et al., Effects of selfmanagement, education and specific exercises,
delivered by health professionals, in patients with
osteoarthritis of the knee. BMC Musculoskelet
Disord, 2008. 9: p. 133.
14.
Wang, R., et al., Health related quality
of life measured by SF-36: a population-based
study in Shanghai, China. BMC Public Health,
2008. 8: p. 292.
15.
Enright, P.L., The six-minute walk test.
Respir Care, 2003. 48(8): p. 783-5.
16.
Sitio web:
http://www.pedro.org.au/spanish/downloads/codes/.
Consultado en Julio de 2011.
17.
Foster, N.E., et al., Acupuncture as an
adjunct to exercise based physiotherapy for
osteoarthritis of the knee: randomised controlled
trial. BMJ, 2007. 335(7617): p. 436.
18.
Michael, J.W., K.U. Schluter-Brust, and
P. Eysel, The epidemiology, etiology, diagnosis,
and treatment of osteoarthritis of the knee. Dtsch
Arztebl Int, 2010.107(9): p. 152-62.
19.
Scopaz, K.A., et al., Effect of baseline
quadriceps activation on changes in quadriceps
strength after exercise therapy in subjects with
knee osteoarthritis. Arthritis Rheum, 2009. 61(7):
p. 951-7.
20.
Richmond, J., et al., Treatment of
osteoarthritis of the knee (nonarthroplasty). J
Am Acad Orthop Surg, 2009. 17(9): p. 591-600.
21.
Jamtvedt, G., et al., Measuring
physiotherapy performance in patients with
osteoarthritis of the knee: a prospective study.
BMC Health Serv Res, 2008. 8: p. 145.
22.
Leighann Litcher-Kelly1, S.A.M., Joan
E. Broderick1, and Arthur A. Stone1, A systematic
review of measures used to assess chronic
musculoskeletal pain in clinical and randomized
controlled clinical trials. National Institutes of
Health, 2007. 8(12): p. 906-913.
Trabajo Original - Formación Profesional
11
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
TABLAS Y FIGURAS
Total esayos encontrados "Clinical Trials" (n=787)
Críterios de Inclusión:
- Estudios en pacientes con osteoartritis de rodilla
- Estudios de tipo intervencionales y observacionales
- Diseño de estudio de cohorte, caso-control
- Estudios en que se les practique un tratamiento del
ámbito kinésico, o aquellos en que la terapia kinésica
sea complementado con farmacología u otros
Críterios de Exclusión:
- Tratamiento exclusivo farmacológico
- Osteoartritis de rodilla con resolución
quirúrgica
- Estudios sin objetivos claros
- Estudios en que no utilizaban outcomes
- Duplicados
Total ensayos seleccionados (n=98)
FIGURA Nº1: Diagrama de resultados de búsqueda.
Tratamiento
Frecuencia
Porcentaje (%)
Entrenamiento físico
22
22.4
Agentes Físicos (hidroterapia,
electroterapia, calor, frío)
21
21.4
Ortesis, vendajes, férulas
10
10.2
Terapia Complementaria
9
9.1
Entrenamiento aeróbico
9
9.1
Modificación de conducta
8
8.1
Estiramientos, movilización,
manipulación, masaje
6
6.1
BNM
5
5.1
Fármacos
3
3.06
Educación
2
2.0
Sin valor apropiado para este
campo
1
1.02
Grupo control
1
1.02
Placebo
1
1.02
Total
98
100
BNM: Balance Neuromuscular.
TABLA Nº1: Frecuencia absoluta y relativa de las intervenciones más frecuentes utilizadas en los
estudios de OA de rodilla.
12
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
Dimensión
Frecuencia
Porcentaje (%)
Dolor
34
34.6
Calidad de vida y
Funcionalidad
30
30.6
Condición Física
25
25.5
Otros
9
9.1
Total
98
100
TABLA Nº2: Distribución de la dimensión según outcome.
Tratamiento
Dimensión más
utilizada (1)
Dimensión más
utilizada (2)
Terapai complementaria
Dolor
Calidad de vida y
Funcionalidad
Modificación de conducta
Dolor
Calidad de vida y
Funcionalidad
Educación
Dolor
Condición Física
Agentes Físicos (hidroterapia,
electroterapia, calor, frío)
Dolor
Condición Física
Entrenamiento Físico
Condición Física
Calidad de vida y
Funcionalidad
Ortesis, vendajes, férulas
Dolor
Calidad de vida y
Funcionalidad
Entrenamiento aeróbico
Condición Física
Calidad de vida y
Funcionalidad- Dolor
Calidad de vida y
Funcionalidad
Condición Física
Fármacos
Calidad de vida y
Funcionalidad
Dolor
BNM
Calidad de vida y
Sin valor apropiado para este
campo
Condición Física
Placebo
Otros
Estiramientos, movilización,
manipulación, masaje
BNM: Balance Neuromuscular.
TABLA Nº3: Relación entre tratamiento y dimensión.
Trabajo Original - Formación Profesional
13
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
Outcomes más comunes
Frecuencia
Porcentaje (%)
WOMAC
38
7.9
Dolor
25
5.2
VAS
25
5.2
Exámenes
19
3.9
Fortalecimiento Muscular
19
3.9
WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities.
VAS: Escala Visual Análoga.
14
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
Diferenciación del síndrome de cordones linfáticos
en pacientes con cáncer de mama del instituto
nacional del cáncer.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es la segunda causa de
muerte en nuestro país de acuerdo a las
estadísticas MINSAL, que indican que el cáncer
de mama en Chile en el 2008 alcanzó una tasa
de mortalidad observada de 14,5 por 100.000
mujeres, mientras la GLOBOCAN (2002) indicó
esta patología como la primera causa de muerte
por cáncer en mujeres de Asia y Europa. El
tratamiento de ésta patología en estadios
tempranos pasa por la cirugía resectiva del
tumor y tratamiento de adyuvancia como la
quimioterapia y la radioterapia en los estadios
medios sin excluir la cirugía.
La morbilidad posterior a la cirugía resectiva en
el sistema ganglionar o adenectomía (disección
axilar, incluido la resección de ganglio centinela),
relacionada al tratamiento del cáncer de mama
incluye una amplia gama de alteraciones;
seroma, infección, dolor, y un grupo importante
de alteraciones neuro-músculo esqueléticas
relacionadas al proceso quirúrgico como al
tiempo de inmovilidad posterior a la cirugía.
MARCO TEÓRICO
Desde 1996 se ha descrito entre estas
alteraciones un síndrome, que se caracteriza
por dolor axilar, que recorre el brazo ipsilateral
hacia distal por la cara medial, extendiéndose
hasta el codo, e incluyendo en algunos casos,
la muñeca y el pulgar. Limita además el ROM
del hombro, principalmente la abducción. Se
pueden extender cordones subcutáneos desde
la axila por medial al brazo, conocidos como
cuerdas de violín o de guitarra, que pueden ser
visibles o palpables y dolorosos a la abducción
de hombro (fig.1). Este síndrome, que
inicialmente se conocía como Síndrome de Red
axilar, ha modificado su nombre a una definición
más adecuada de "cordones linfáticos".
Moskovitz refirió que estos cordones eran
autolimitados a un tiempo de tres meses. Sin
embargo, se ha corroborado que la intervención
kinésica de estos cordones reduce este periodo
a 6-8 semanas. Cabe mencionar, además que
el síndrome ha sido descrito posterior al
tratamiento de melanomas con ubicación en el
cuarto superior y han requerido adenectomía.
La incidencia de este síndrome ha variado desde
que se publicó la primera descripción, desde un
6% de Moskovitz a un 72% de Leidenius para
disecciones axilares, encontrándose en España
una incidencia de 48.3% en el estudio de Torres
y cols.
HIPÓTESIS
La severidad del cuadro de cordones linfáticos
en pacientes con cáncer de mama y adenectomía
está determinada por la mayor o menor
distribución anatómica de dichos cordones.
OBJETIVOS
Describir la distribución de la presentación de
cordones axilares.
Trabajo Original - Formación Profesional
15
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
Cuantificar las sesiones promedio requeridas
para reducir la limitación funcional por cordones
linfáticos, según distribución.
Establecer la relación entre la distribución
anatómica de los cordones linfáticos y severidad
del cuadro.
Criterios de exclusión
Pacientes que abandonan tratamiento o se
suspende por diversas causas.
Pacientes que fueron operadas sin D. Axilar o
Ganglio Centinela.
RESULTADOS
MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio es descriptivo, retrospectivo y no
experimental. Para su desarrollo se elaboró una
ficha representativa de las características de
presentación de cordones linfáticos (fig.2), la
que fue aplicada cada vez que se presentó este
cuadro en las pacientes sometidas a cirugía
durante los meses de enero a diciembre del año
2010. Las variables descritas son: datos
generales del paciente, tipo de cirugía, visibilidad
de los cordones, palpación de los cordones,
ubicación de los cordones, incidencia de los
cordones, dolor, tipo de tratamiento, número de
sesiones necesarias para la remisión del cuadro.
Para efectos de este estudio se consideraron
las variables, presentación de cordones, tipo de
cirugía y tiempo de remisión del cuadro para así
establecer y proponer niveles de severidad.
Este estudio fue revisado y aprobado por el
comité científico del Instituto Nacional del Cáncer.
Los datos fueron clasificados y organizados de
acuerdo a las características quirúrgicas y de
presentación del cuadro, cuantificándose las
sesiones necesarias para la remisión del cuadro.
Se consideraron éstas variables para el estudio
en base a la discusión bibliográfica permanente
respecto a la presentación y el aporte kinésico
en la remisión de la patología.
Universo
Pacientes con cáncer de mama operado con
adenectomía durante el año 2010 en el Instituto
Nacional del Cáncer
Muestra
Dirigida, no aleatoria, que cumpla los criterios
de inclusión.
Criterios de inclusión
Pacientes con cáncer de mama operadas con
adenectomía, que presenten cordones linfáticos,
visibles o palpables, e inicien tratamiento hasta
su remisión.
16
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
Para un total de 350 procedimientos quirúrgicos,
250 fueron evaluadas en la unidad de
rehabilitación, de ellas 84 presentaron cordones
linfáticos en distintas modalidades. 49 pacientes
fueron operadas de mastectomía total más
disección axilar, 20 de mastectomía parcial más
disección axilar, 8 de mastectomía total más
ganglio centinela, y 7 de mastectomía parcial y
ganglio centinela. La presentación axilar fue la
más común (37 de 84), luego la presentación
desde axila hasta codo (31 de 84), finalmente
la menor presentación fue hasta muñeca-pulgar
(16 de 84). El número de sesiones promedio fue
de 10.8 en la presentación axilar, 10.25 en codo,
y 8.8 muñeca-pulgar.
DISCUSIÓN
Nuestros resultados son similares a los
encontrados por Torres y cols. La remisión del
cuadro es ampliamente discutida, por tanto no
es dudable el aporte de la kinesiterapia en
acelerar dicho proceso. Una propuesta para
describir grados de severidad basándose en
ciertas variables de la presentación, como la
distribución anatómica de los cordones, no
muestra ser determinante en este estudio,
más bien, la relevancia clínica tiene mayor
significancia que lo que muestra ésta descripción
del cuadro versus número de sesiones. Puede
ser una limitación de este estudio no incluir
variables como el déficit del rango de movimiento,
el dolor y el estándar de tratamiento. La elección
de una variable perteneciente a signos clínicos,
que no se acompañan de síntomas como el
dolor, puede ser una mirada incompleta para
determinar grados de severidad, sin embargo,
estos supuestos sumados a características
quirúrgicas como la disección con mastectomía,
total o parcial, pueden generar interrogantes
aun más específicas en cada tipo de cirugía,
involucrando otros factores como la lesión
del nervio intercostobraquial, o aspectos
emocionales.
El mayor aporte de este estudio es la elaboración
de una pauta descriptiva que permite el cruce
de variables como un acercamiento inicial para
la determinación de la severidad del cuadro y
pronóstico kinésico. La elección de nuevas
variables puede ser materia de otro estudio, y
con esto lograr la determinación con
significancias clínicas y estadísticas de los grados
de severidad de este cuadro.
CONCLUSIÓN
El cruce entre la distribución de los cordones
linfáticos versus número de sesiones necesarias
para remitir los síntomas, independiente del tipo
de cirugía, no es suficiente para la determinación
de los grados de severidad del síndrome de
cordones linfáticos.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen al Centro de
responsabilidad de docencia del Instituto Nacional
del Cáncer, en especial al Dr. Carlos Navarro
Cox, quienes propician y apoyan la investigación
transversal en los profesionales de este centro
de especialidad.
BIBLIOGRAFIA
1.
Classification of movement impairment
syndromes of the shoulder in the individuals
treated for breast cancer. Wise C, and
cols., Rehabilitation Oncology 2009 Num 27
Vol1
2.
Physical Therapy may promote
resolution of lymphatic coding in breast cancer
survivors, Wyrick S, and cols. Rehabilitation
Oncology, 2006. Vol 4 Num1
3.
Physical Therapy treatment of axillary
web syndrome, Kepics J, Rehabilitation Oncology
2004. Vol 22 Num1
4.
Incidence and risk factors for axillary
web syndrome after breast cancer surgery,
Bergmann A., y cols. Breast Cancer Res Treat,
2012. 131: 987-992
5.
Axillary Web Syndrome after axillary
dissection in breast cancer: a prospective study.
Torres M, and Cols. Breast Cancer Res Treat
2009 Vol 117.
6.
Physiotherapy management of axillary
web syndrome following breast cancer treatment:
discussing the use of soft tissue techniques,
Fourie WJ, Robb KA. Physiotherapy 2009, 95
(4): 314-320
7.
Axillary Web Syndrome(AWS): its
features and the physical treatment plan of care.
Moreau A., and cols. The European Journal of
Lymphology, 2010, vol 21, 59.
8.
Axillary Web Syndrome: nature and
localization. Leduc O., and cols. Lymphology,
2009, 42 (176-181).
9.
Morbidade entre a pós-biópsia de
linfonodo sentinela e a dissecçãoaxilar no câncer
de mama. Ferreira B, et al. Rev Assoc Med Bras
2008; 54(6): 517-21
TABLAS Y FIGURAS
Fig 1. Cordones fibrosos visibles, que limitan la abducción de hombro y extensión de codo,
presentándose desde la axila hasta el codo.
Trabajo Original - Formación Profesional
17
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
Síndrome de Cordones Fibrosos
Ficha Evaluación
Nº Ficha:
Nombre Paciente:
Edad:
Diagnóstico:
Tratamiento
Tratante:
Cirujano:
RT:
Cordones fibrosos visibles
a la abducción
a la flexión
cordones fibrosos
palpables
a la abducción
a la flexión
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
SI
SI
NO
NO
Si
No
presentación
síndrome
Tratamiento
Kinésico
Si
No
primera vez
presentación
anterior
tiempo de evolución
dolor
localización cordones
axilar
brazo
antebrazo
pericicatrizal
sesiones
QT
EVN
Localización
ejercicios ROM
Liberación miofascial
Elongaciones
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Kinesiólogo
responsable
Firgura N° 2 : Ficha de evaluación que considera aspectos generales del pacientes y
características específicas para la clasificación de según ubicación, características,
y distribución de los cordones.
Ubicación
Axila
Codo
Pulgar
TOTAL
MT Dax
MT GC
Nº s. prom rango Nº s. prom rango Nº
20
11,6
1 a 22 4
10,75 5 a 19
19
11,2
2 a 19 3
10
8 a 11
10
13
5 a 27 1
7
s/rango
49 11,9333
8
9,25
MP Dax
s. prom rango Nº
9 9,4
1 a 21
7 12,8
7 a 22
4 10,5
3 a 17
20 10,9
MP GC
s. prom rango
4 11,5
3 a 17
2
7
1 a 13
1
6
s/rango
7 8,16667
Tabla 1. Descripción de la muestra por ubicación de los cordones y número de
sesiones para su remisión completa. Datos encontrados durante la revisión de fichas.
Independiente de la ubicación y distribución de los cordones linfáticos el número
de sesiones es similar en todos los casos.
18
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
Capacidad funcional de adultos mayores activos de
toda la vida, actualmente activos y sedentarios de
diversas asociaciones de Valdivia.
ABSTRACT
INTRODUCTION
the sit to stand test, arm curl test, 2 minutes step
test, and 4,8 mts. Up and Go test. There were
no significant differences between AA and S
groups for the variables studied.
The deleterious effects of aging are well known.
However, not all reach this stage in similar
circumstances, which relates to the cumulative
functional reserve, where the history of physical
activity (PA) is critical. Thus, physical performance
is directly linked to functional capacity (FC), that’s
why studies that investigate the impact of PA in
life are needed.
CONCLUSION
PURPOSE
Aging, functional capacity, physical activity.
To determine the difference in functional fitness
components between life-long physically active,
currently active and sedentary older adults.
METHODS
This is a cross-sectional observational analytic
study. We evaluated 76 independent older adults
(OA), divided into 3 groups according to PA
history: life-long physically active (ATV) (n=20),
currently active (AA) (n=38) and sedentary (S)
(n=18). Senior Fitness Test (SFT) battery was
applied to evaluate the FC components.
RESULTS
In AA and S groups, the predominant sex was
female. The average age of participants was
66.4 + 5.4 years for ATV, 70.9 + 6.6 years for
AA and 71.4 + 5.8 years for S. Among the ATV
and S, and between ATV and AA differences
were significant (p <0.01) in the performance of
The AA and S groups shows no significant
differences in the components of the CF, but
both showed inferior performance than ATV
group.
KEY WORDS
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
Los deterioros del envejecimiento son
ampliamente conocidos. Sin embargo, no todos
alcanzamos esta etapa en iguales condiciones,
lo cual se relaciona con la reserva funcional
acumulada, donde el historial de actividad física
(AF) es fundamental. Así, el rendimiento físico
está vinculado directamente a la capacidad
funcional (CF), haciéndose necesario su estudio
para indagar el impacto de la AF realizada
durante la vida.
OBJETIVO
Determinar la diferencia en los componentes de
la capacidad funcional de adultos mayores,
activos de toda la vida, actualmente activos y
sedentarios de diversas asociaciones de Valdivia.
Trabajo Original - Formación Profesional
19
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
MÉTODO
Estudio observacional analítico de corte
transversal. Se evaluaron a 76 adultos mayores
(AM) autovalentes divididos en 3 grupos según
historial de AF: activos de toda la vida (ATV)
(n=20), actualmente activos (AA) (n=38) y
sedentarios (S) (n=18). En todos fue aplicada la
batería Senior Fitness Test (SFT) para evaluar
la CF.
RESULTADOS
En los AM AA y S predominó el sexo femenino.
El promedio de edad fue 66,4 + 5,4 años para
los AM ATV, 70,9 + 6,6 años para los AA y 71,4
+ 5,8 años para los S. Entre los ATV-S y ATVAA existieron diferencias significativas (p<0,01)
en las pruebas pararse-sentarse, flexiones de
brazo, pasos 2 minutos e ir y venir en 4,8 metros.
No existieron diferencias significativas entre los
AM AA y S para las variables estudiadas.
CONCLUSIONES
Los AM AA y S no muestran diferencias
significativas en los componentes de la CF, pero
ambos registraron un rendimiento inferior al
compararse con los AM ATV.
PALABRAS CLAVE
Envejecimiento, Capacidad Funcional, Actividad
Física.
INTRODUCCIÓN
América Latina y particularmente nuestro país
se encuentran experimentando una transición
poblacional de tipo avanzada, caracterizada por
una baja tasa de mortalidad y de natalidad (1),
las que sumadas al aumento de la esperanza
de vida y al avance científico tecnológico han
producido en los ultimos años, un crecimiento
de la población de adultos mayores. Sin embargo,
esto no se ha traducido necesariamente en una
20
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
mejora en la calidad de vida, pues este grupo
etario tiene una serie de características que
promueven la aparición y desarrollo de
disfunciones del movimiento, tales como grandes
tasas de sedentarismo (bordeando el 95%) (2),
de dependencia en la realización de actividades
de la vida diaria (AVDs) y de desocupación (3).
A pesar de esta situación epidemiologica, son
escasas las caracterizaciones del adulto mayor
desde un punto de vista físico funcional, dado
que las existentes tienden a un análisis
mayormente biomédico (2) y económico (4), a
diferencia de países desarrollados que han
estudiado y caracterizado el rendimiento funcional
en adultos mayores (AM), apuntando a que este
análisis complementario entrega una correcta
evaluación, dado que involucran pruebas de
campo que rescatan variadas AVDs (5-8). Es
así como se han propuesto baterías de pruebas
físicas que tienen por objetivo valorar este
rendimiento (9,10) contando con propiedades
psicométricas altas, fomentando su aplicabilidad
en un ambiente clínico e investigativo.
A su vez, la relevancia de la conservación de un
estilo de vida físicamente activo ha sido
vastamente descrito como un factor protector
frente al desarrollo de estas disfunciones del
movimiento. Es así como se han observado
diferencias en términos de reserva aeróbica (11)
y gasto metabólico basal (12,13) entre AM
físicamente activos y sedentarios. Además, se
han observado menores tasas de discapacidad
y mortalidad en AM que mantienen un nivel de
actividad física alto durante su vida (14). Dadas
estas diferencias, es necesario contemplar el
historial de actividad física entre los AM a la hora
de valorar el rendimiento funcional, para así
realizar un proceso evaluativo acertado con el
fin de diagnosticar la presencia/ausencia de
disfunciones del movimiento (15) en una etapa
crítica del ciclo vital, como es la adultez mayor.
Por los antecedentes anteriormente explicitados,
el objetivo de estudio fue determinar la diferencia
en los componentes de la capacidad funcional
de adultos mayores, activos de toda la vida,
actualmente activos y sedentarios.
MÉTODO
Se realizó un estudio observacional, analítico,
de temporalidad transversal. A través de un
muestro no probabilístico por conveniencia, se
reclutaron 82 AM, los cuales fueron distribuidos
en 3 grupos según su historial de actividad física,
20 sedentarios, 42 activos actuales (participantes
de un programa de actividad física grupal durante
las últimas 9 semanas antes de la evaluación)
y 20 activos de toda la vida (personas que desde
los 20 años de edad participan en una
organización deportiva con fines competitivos).
En todos ellos fue valorado su rendimiento
funcional mediante la batería de pruebas
propuesta por Roberta Rikli y C. Jesse Jones
(9), la cual incluye la valoración de la flexibilidad
y fuerza muscular de extremidades superiores
e inferiores, balance dinámico y la capacidad
aeróbica (tabla 1). Todos los AM participantes
eran autovalentes según la Evaluación Funcional
del Adulto Mayor (EFAM-Chile) y firmaron el
consentimiento informado para colaborar en el
desarrollo de la investigación. Finalmente, cabe
indicar que se excluyeron de esta investigación
aquellas personas que tenían como
contraindicación médica realizar ejercicio, falla
cardiaca, dolor articular, vértigo, angina y presión
sanguínea alta (•'3d160/100 mmHg) no
controlada.
Las variables continuas se expresaron en medias
aritméticas y desviaciones estándar, mientras
que las categóricas se exponen en términos de
frecuencia. Para la comparación de los
rendimiento en las pruebas físicas entre los 3
grupos de AM se utilizó la prueba de ANOVA de
un factor, posteriormente, se realizó un análisis
post-hoc de Tukey. En todos los análisis se
consideró un nivel de significancia del 0,05,
utilizándose el software estadístico SPSS 18
para Windows.
RESULTADOS
De un total de 82 AM reclutados en esta
investigación y tras ser evaluados con el EFAM
-Chile, 6 fueron excluidos (2 S y 4 AA) por no
resultar autovalentes sin riesgo de dependencia.
En consecuencia, 76 AM cumplían con los
criterios de inclusión, de los cuales 20 fueron
clasificados como ATV, 38 AA y 18 S, según su
historial de AF.
Las características generales de los participantes
están resumidas en la tabla 2. Tanto los AA y S
presentaron una población con predominio del
sexo femenino, 92,11 y 77,78% respectivamente,
mientras que en el grupo de ATV, el 90% de los
AM fueron de sexo masculino. El promedio de
edad de los participantes fue de 66,4 + 5,4 años
para los AM ATV, 70,9 + 6,6 años para los AA y
71,4 + 5,8 años para los S.
En términos de rendimiento funcional, entre los
ATV v/s S y ATV v/s AA existieron diferencias
estadísticas significativas (p<0,01) en el
rendimiento de las pruebas pararse-sentarse
(ver gráfico 1), flexiones de brazo (ver gráfico
2), pasos 2 minutos (ver gráfico 4) e ir y venir
(ver gráfico 7). También se evidenciaron
diferencias significativas (p<0,05) entre los ATV
v/s AA en el Índice de masa corporal (IMC) (ver
gráfico 3) y en la prueba de flexibilidad de
extremidades inferiores (ver gráfico 5). No
existieron diferencias significativas entre los 3
grupos en flexibilidad de extremidad superior
(ver gráfico 6), así como entre los AM AA versus
los S para ninguna de las variables estudiadas,
lo cual indica un rendimiento similar en ambos
grupos. Las comparaciones se muestran en las
tablas 3 y 4.
DISCUSIÓN
El objetivo del estudio fue determinar la diferencia
en los componentes de la capacidad funcional
de adultos mayores, activos de toda la vida,
actualmente activos y sedentarios de diversas
asociaciones de Valdivia. Como principales
hallazgos se observó que, en líneas generales,
los AM ATV mantenían un nivel de rendimiento
superior que el resto de los grupos, mientras
que entre los AM S y AA no existían diferencias
a destacar a pesar de la práctica reciente de
actividad física de estos últimos.
Trabajo Original - Formación Profesional
21
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
Respecto a las características generales de los
participantes, se observó una mayor proporción
de mujeres en 2 de los grupos analizados,
lo cual, es esperable según reportes
epidemiológicos locales que indican una mayor
cantidad AM de dicho sexo (2). Sin embargo
una población menos estudiada, como son los
AM ATV, exhibió un comportamiento distinto en
donde la mayoría fueron varones. Esto supone
una limitación a la hora de analizar los resultados,
dado que se han reportado mayores rendimientos
en pruebas físicas en AM varones respecto a
mujeres en distintas poblaciones (5,8,9), siendo
la única excepción las pruebas que valoran
flexibilidad. Esto se relaciona con la menor
movilidad articular observada en AM varones al
compararlos con mujeres en casi la totalidad de
los grandes complejos articulares (16).
En términos de fuerza muscular y capacidad
aeróbica, los AM ATV superaron al resto de los
grupos. Esto es esperable dado que se ha
reportado la relevancia del ejercicio físico y de
un estilo de vida activo sobre estos componentes
de la función física. Es así como se ha visto que
a mayores niveles de reserva aeróbica
(considerada la diferencia entre el VO2peak y
el consumo de O2 en la realización de AVD)
(11), así como menores tasas de discapacidad
y mortalidad en AM activos respecto a controles
de la comunidad (14), explicándose por el efecto
de mantención de la reserva funcional
desarrollada durante las primeras etapas del
ciclo vital (17). Por el contrario, periodos de
desentrenamiento impactan de forma
significativamente deletérea sobre el rendimiento
en pruebas que valoran la capacidad aeróbica
de forma funcional, como el test de marcha en
6 minutos (18).
Específicamente en términos de fuerza muscular,
se ha reportado que no existe una forma única
y definitiva de realizar una mejora en la fuerza
muscular de los AM, sino que se podría mejorar
esta capacidad física y de paso la funcionalidad
de extremidades inferiores, realizando ejercicios
que no sólo involucren al sistema muscular, sino
que genere exigencias en términos de balance
22
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
y capacidad aeróbica (19), además de repercutir
en la composición corporal de éstos, poniendo
a prueba de una manera más integral, los
distintos componentes de la CF, lo cual, a largo
plazo, no sólo disminuiría el riesgo de caídas,
sino que permitiría al AM enfrentar el
envejecimiento con una mejor tolerancia al
esfuerzo y condición física en general (20).
Por otro lado, son ampliamente conocidas las
alteraciones dadas por el envejecimiento en la
composición corporal, importante factor a
considerar ya que en éste estudio los AM S
fueron quienes tenían un mayor IMC. Se ha
reportado un aumento del tejido no contráctil,
correspondiente a un 15,6% del área de sección
transversal en AM versus sujetos jóvenes, lo
cual es aún peor en personas sedentarias (21).
Nuestros AM ATV tenían significativamente un
IMC inferior, por lo cual planteamos que una
posible explicación serían las altas exigencias
físicas a las que son sometidos, debiendo recurrir
a sistemas energéticos de largo plazo,
disminuyendo su masa grasa.
El sistema somatosensorial se afecta al ir
deteriorándose la función vestibular, visual y
propioceptiva, lo cual repercute en el balance
del AM, y aumenta su riesgo de caídas (22-24).
Estudios recientes (25) han demostrado que el
entrenamiento de la resistencia muscular de
miembros inferiores en AM mejora de forma
significativa el balance, así como lo hace el
entrenamiento de flexibilidad. Otros estudios han
sometido a AM a ejercicios de pilates por 5
semanas, demostrando una mejora significativa
en el equilibrio estático (26). A pesar de ser,
éstos últimos ejercicios practicados por gran
parte de los AM AA, el no mostrar un mejor
desempeño que los AM S, nos hace creer que
el historial de actividad física sería otra variable
a considerar a la hora de analizar este
componente de la capacidad funcional, sobre
todo cuando se evalúen los resultados de un
programa de entrenamiento y se comparen con
lo evidenciado en la literatura.
En relación a la flexibilidad, se sabe que el
envejecimiento involucra un incremento en la
cantidad de tejido conectivo, rigidez articular y
disminución de la elasticidad, llevando a la
disminución del rango articular, y por lo tanto,
de la flexibilidad. (17,27). Un estudio realizado
recientemente (28) concluyó que la realización
de estiramientos estáticos de isquiotibiales por
60 segundos, en contraste con los realizados
en series de 15 y 30 segundos, logra aumentar
el rango articular de extensión de rodilla. Además,
éste estableció que AM físicamente activos tienen
una mejor flexibilidad de rodilla. Esto no se
condice con nuestro estudio, por lo tanto una
posible explicación de esta diferencia radicaría
en la priorización de ejercicios aeróbicos de
nuestros AM ATV, sin dar suficiente énfasis al
desarrollo de estiramientos por un total de
60 segundos, diferenciándose de quienes
desarrollaban ejercicio en forma dirigida (AM
AA), a quienes sus instructores guiaban en la
realización de elongaciones durante el tiempo
adecuado.
Limitaciones del estudio
En primer lugar, la interpretación de los resultados
del estudio se puede haber visto afectada dada
la marcada diferencia de sexo entre los grupos
de AM, específicamente hacia los ATV, en el
cual la mayoría de los participantes pertenecía
al sexo masculino, no así, en el grupo de AA,
donde prácticamente la totalidad del grupo, era
de sexo femenino. En segundo lugar, no fue
posible unificar el espacio físico donde se
realizaron las pruebas por lo que se hizo
necesario acudir a los lugares donde ellos
realizaban sus actividades habituales para
obtener los datos. Por último, es importante
destacar que existe escasa evidencia disponible
relacionada con la temática de esta investigación,
por lo cual no fue posible contar con una base
teórica importante que sustente la metodología
de trabajo y que respalde además la aplicación
de estas pruebas en la población nacional, pues
no se conoce literatura similar realizada en Chile.
DISCUSIÓN
La CF está compuesta por diversos componentes
que se traducen en capacidades físicas,
las cuales podrían ser entrenadas a lo largo de
la vida con el fin de acumular reservas fisiológicas
y así superar cualquier evento que atente contra
la independencia para la realización de las
actividades diarias de los AM.
En nuestro estudio se observó que los AM ATV
tuvieron los mejores rendimientos en casi la
totalidad de los componentes de la CF. Por su
parte, los AM AA, no tuvieron un rendimiento
significativamente superior a los sujetos
sedentarios, como era previsible. En ese sentido
quizás, 9 semanas de AF no es suficiente para
mejorar los componentes de la CF, pues la AF
grupal para el grupo estudiado, no generó
cambios o mejoras respecto a los AM
sedentarios, pero si aporta sustancialmente con
las dimensiones de bienestar espiritual,
emocional y social del AM, que es parte
fundamental de la funcionalidad, entendiendo a
los adultos mayores como parte una sociedad
que muchas veces los posterga y margina.
BIBLIOGRAFIA
1.
Alonso P, Sansó F, Díaz A., Carrasco
M, Oliva C. Envejecimiento poblacional y
fragilidad en el adulto mayor. Rev Cub Salud
Pública 2007; 33(1): 1-17.
2.
Servicio Nacional del Adulto Mayor. Las
personas mayores en Chile. 2009. Extraído el
20 de agosto de 2012 desde:
3.
Servicio Nacional del Adulto Mayor.
Estudio nacional de la dependencia en personas
mayores. 2009. Extraído el 19 de agosto de
2012 desde:
4.
Gobierno de Chile. Impacto del
envejecimiento en el gasto en salud: Chile 20002020. 2006. Extraído el 19 de agosto de 2012
desde:
5.
Rikli R, Jones C. Functional fitness
normative scores for community-residing older
adults, ages 60-94. Journal of Aging and Physical
Activity 1999; 7: 162-181.
6.
Steffen T, Hacker T, Mollinger L. Ageand gender-related test performance in
community-dwelling elderly people: six-minute
walk test, Berg balance scale, timed up & go
Trabajo Original - Formación Profesional
23
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
test, and gait speeds. Physical Therapy 2002;
82(2): 128-137.
7.
Lusardi M, Pellecchia G, Schulman M.
Functional performance in community living older
adults. Journal of Geriatric Physical Therapy
2003; 26(3): 14-22.
8.
Garatachea N, Val R, Calvo I, de Paz
J. Valoración de la condición física funcional
mediante el Senior Fitness Test, de un grupo de
personas mayores que realizan un programa de
actividad física. Apunts Educación Física y
Deportes 2004; 76: 22-26.
9.
Rikli R, Jones C. Senior fitness test
manual. First Edition, Human Kinetics, USA.
2001.
10.
Ritchie C, Trost S, Brown W, Armit C.
Reliability and validity of physical fitness field
test for adults aged 55 to 70 years. J Sci Med
Sport 2005; 8(1): 61-70.
11.
Arnett S, Laity J, Agrawal S, Cress M.
Aerobic reserve and physical functional
performance in older adults. Age and Ageing
2008; 37: 384-389.
12.
Van Pelt R, Jones P, Davy K, DeSouza
C, Tanaka H., Davy B, et al. Regular exercise
and the age-related decline in resting metabolic
rate in women. J Clin Endocrinol Metab 1997;
82: 3208-3212.
13.
Van Pelt R., Dinneno F, Seals D, Jones
P. Age-related decline in RMR in physically active
men: relation to exercise volume and energy
intake. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001;
281: E633-E639.
14.
Chakravarty E, Hubert H, Lingala V,
Fries F. Reduced disability and mortality among
aging runners: a 21-year longitudinal study. Arch
Intern Med 2008; 168(15): 1638-1646.
15.
López A, González A, Crisóstomo S,
Achú E. y Escobar M. Diagnóstico en
Kinesiología. Implicancias en la formación e
investigación. UC Maule Revista Académica
2010; 38: 84-98.
16.
Walker J, Sue D, Miles-Elkousy N, Ford
G, Trevelyan H. Active mobility of the extremities
in older subjects. Physical Therapy 1984; 64(6):
919-923.
17.
Guccione A, Wong R, Avers D. Geriatric
physical therapy. Third Edition, Elsevier Mosby,
24
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
USA. 2012.
18.
Toraman N, Ayceman N. Effects of six
weeks of detraining on retention of functional
fitness of old people after nine weeks of
multicomponent training. Br J Sports Med 2005;
39: 565-568.
19.
Misic M, Valentine R, Rosengren K,
Woods J, Evans E. Impact of training modality
on strength and physical function in older adults.
Gerontology 2009; 55: 411-416
20.
Hanson E, Srivastsan S, Agrawal S,
Menon K, Demonico M, Wang M, Hurley B.
Effects of strength training on physical function:
influence of power, strength, and body
composition. J Strength Cond Res 2009; 23(9):
2627-2637.
21.
Kent-Braun J, Ng A, Young K. Skeletal
muscle contractile and noncontractile components
in young and older women and men. J Appl
Physiol 2000; 88: 662-668.
22.
Colcombe S, Erickson K, Scalf P, Kim
J, Prakash R, McAuley E, et al. Aerobic exercise
training increases brain volume in aging humans.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61(11): 11661170.
23.
Shaffer S, Harrison A. Aging of
somatosensory system: a translation perspective.
Phys Ther 2007; 87(2): 102-207.
24.
Lockhart T, Smith J, Woldstad J. Effects
of aging on the biomechanics of slips and falls.
Hum Factors 2005; 47(4): 708-729.
25.
Bird M, Hill K, Ball M, Williams A. Effects
of resistance- and flexibility exercise interventions
on balance and related measures in older adults.
JAPA 2009; 17(1): 444-454.
26.
Bird M, Hill K, Fell J. A randomized
controlled study investigating static and dynamic
balance in older adults after training with pilates.
Arch Phys Med Rehabil 2012; 93(1): 43-49.
27.
Carrington J. Aging bone and cartilage:
cross-cutting issues. Biochem Biophys Res
Commun 2005; 328:700-708.
28.
Feland B, Myrer W, Shulties S,
Fellingham G, Measom G. The effects of duration
of stretching of the hamstring muscle group for
increasing range of motion in people aged 65
years or older. Phys Ther 2001; 81(5): 11101117.
TABLAS Y FIGURAS
Pararse-sentarse
en 30 segundos
Flexión brazo
en 30 segundos
Pasos en 2 minutos
Alcanzar sentado
en silla
Alcanzar el dorso
Ir y venir en 4,8
metros
Levantarse desde una silla la mayor
cantidad de veces en un tiempo de
30 segundos
Levantar una mancuerna (8 libras para
hombres y 5 para mujeres) mediante
flexiones de codo en posición sedente
la mayor cantidad de veces en 30 segundos
Realizar un gesto de skipping sin avanzar
durante un tiempo de 2 minutos con ambas
extremidades inferiores
En posición sedente y con la rodilla de la
extremidad dominante extendida, se intenta
alcanzar el primer ortejo del pie con ambas
manos. Se considera un rendimiento negativo
si existe distancia entre ambos puntos; si se
sobreponen es positiva.
En posición bípeda se solicita al sujeto que
intente tocar sus manos por su espalda,
ubicando su mano dominante sobre su hombro
y la contralateral por la zona dorso-lumbar.
Se considera un rendimiento negativo si
existe distancia entre ambos puntos; si se
sobreponen es positiva.
Desde una posición sedente, se debe recorrer
una distancia de 2,4 metros caminando para
luego regresar hasta la posición de inicio,
completando un recorrido de 4,8 metros (8 pies).
Repeticiones en
30 segundos
Repeticiones en
30 segundos
Pasos completados
de una extremidad
en 2 minutos
Distancia entre el
dedo medio y el
primer ortejo en
centímetros
Distancia entre
ambos dedos
medios en
centímetros
Tiempo transcurrido
durante la prueba
en segundos
Tabla 1: Batería de pruebas para valorar el rendimiento funcional (Rikli y Jones, 2001).
Variables/Grupos
Edad (años)
Talla (m)
Peso (kg)
Mujeres (%)
Hombres (%)
EFAM A (puntos)
EFAM B (puntos)
ATV
66,4 (5,43)*
1,7 (0,09)**
78,1 (13,85)**
10,00**
90,00**
53,6 (0,88)**
57,7 (3,83)*
AA
70,9 (6,68)*
1,5 (0,07)**
66,2 (8,26)**
92,11**
7,89**
50,9 (2,57)**
54,4 (5,00)*
S
71,4 (5,82)NS
1,5 (0,09)NS
68,2 (14,85)NS
77,78NS
22,22NS
51,2 (2,77)NS
53,5 (5,61)NS
Los valores corresponden a los promedios, siendo () desviación estándar
ATV - AA/S: *p<0,05 **p<0,01; AA - S: No Significativo (NS)
Tabla 2: Principales características de la población estudiada según historial de actividad física.
Trabajo Original - Formación Profesional
25
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
Variables/Grupos
Pararse-sentarse
Flexiones de brazo
Índice de masa corporal
Pasos 2 minutos
Alcance sentado en silla
Alcance del dorso
Ir y venir
ATV - AA
**
**
*
**
*
NS
**
ATV - S
**
**
NS
**
NS
NS
**
AA - S
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
*p<0,05 ; **p<0,01 ; NS: No Significativo
Tabla 3. Descripción de la significación estadística entre los grupos según variable estudiada.
ATV
Variables/Grupos
Pararse - sentarse (n° repeticiones)
Flexiones de brazos (n° repeticiones)
2
Índice de masa corporal (kg/m )
Pasos 2 minutos (n° pasos)
Alcance sentado en silla (cm)
Alcance del dorso (cm)
Ir y venir (s)
X
24,05
23,95
26,50
112,60
1,60
-8,05
3,70
DE
15,11
3,94
3,66
16,07
9,85
10,16
0,37
AA
S
DE
X
17,71 3,48
19,58 3,93
29,50 3,96
89,00 11,77
7,00 5,40
-4,70 11,93
5,26 0,78
X
DE
17,61 4,00
17,89 3,46
29,00 4,18
83,94 15,31
3,69 9,31
-5,92 8,18
5,47 0,58
Tabla 4: Promedio y desviación estándar de los distintos componentes de la capacidad
funcional de la población estudiada según historial de actividad.
26
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
Trabajo Original - Formación Profesional
27
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
28
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
Tratamiento preventivo para la subluxación de hombro.
Vendaje neuromuscular en pacientes hemipléjicos.
INTRODUCCIÓN
La subluxación glenohumeral es una
complicación que se presenta entre un 17% a
un 84% tras sufrir un accidente cerebrovascular,
reconocida como un problema músculoesquelético difícil de manejar, el cual se
manifiesta principalmente en su etapa aguda,
dentro de las tres primeras semanas (1). Puede
llegar a ser irreversible después de un periodo
prolongado, y persiste incluso después de
restaurar el control voluntario o establecida la
etapa espástica (1).
Además la limitación funcional que produce en
el paciente y el retraso en el proceso de
rehabilitación, son dificultades que se pueden
evitar e indiscutiblemente es necesario prevenir.
Se estima que los pacientes secuelados de un
accidente cerebrovascular, con una dependencia
moderada o severa alcanzó en Chile un total de
1.600 personas en el año 2005 (2). Los ACV
representan un importante desafío, debido a que
se asocian a una alta tasa de letalidad, ya que
una muy elevada proporción de los sobrevivientes
quedan en un estado el que exige algún tipo de
asistencia (2).
Una de las manifestaciones clínicas típicas
asociada al accidente cerebrovascular es la
hemiplejia, una alteración principalmente motora,
donde la funcionalidad del miembro superior
puede estar alterada en distintos grados de
complejidad, dependiendo de la extensión y
localización de la lesión cerebral, lo que dificulta
varios aspectos de la vida diario y profesional
de la persona.
La aparición de complicaciones como la
subluxación glenohumeral, puede retrasar la
recuperación funcional, por lo que es necesario
que la rehabilitación integral del paciente post
ACV, comience tempranamente para obtener
resultados óptimos (3). Por lo tanto, el propósito
es determinar la efectividad del uso del vendaje
neuromuscular para prevenir la subluxación de
hombro en pacientes hemipléjicos.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda en libros y bases de
datos como; PUBMED, MEDLINE (Medical
Literatura Análisis and Retrieval System Online),
COCHRANE DATABASE, LILACS y PEDro
(Physiotherapy Evidence Database). También
en revistar electrónicas como por ejemplo;
Rehabilitation Research & Development, Journal
of The American Heart Association (STROKE),
Journal of shoulder and elbow surgery,
Orthopedic clinics of north America y Journal of
bone and joint surgery.
La estrategia de búsqueda contempló el uso de
palabras y frases claves, las cuales se mencionan
a continuación, Vendaje Neuromuscular, Taping,
Subluxation Shoulder, Glenohumeral, Stroke y
Accidente Cerebrovascular. Se incluyeron los
operadores boléanos; AND, OR y NOT.
Trabajo Original - Formación Profesional
29
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
Los documentos seleccionados se limitaron a
ensayos clínicos, meta análisis, y estudios de
cohorte, durante los últimos 10 años, idioma
inglés, español, portugués, o francés y pacientes
adultos de ambos sexos.
observa la abducción de la escápula donde el
borde vertebral se aleja de la columna. La
rotación escapular, lleva el ángulo inferior hacia
las vertebras y puede este borde separarse del
tórax (Ver figura). Permite la protracción y rotación
interna del hombro (4).
RESULTADOS
Esta búsqueda arrojó un total de 133 artículos
científicos, 98 provenientes de las bases de
datos PUBMED y COCHRANE DATABASE. Se
obtuvo 35 artículos identificados en revistas
electrónicas. De los cuales, sólo 12 de ellos
cumplieron con los criterios de selección
anteriormente mencionados.
CONCLUSIONES
La subluxación de hombro; desplazamiento
parcial de los componentes óseos, la cual ha
sido descrita en pacientes hemipléjico como una
subluxación inferior y anterior, posee múltiples
factores causales que originan esta patología,
los cuales incrementan la inestabilidad e inducen
la salida del húmero de la cavidad glenoidea (1).
Su presencia se atribuye a las alteraciones en
la alineación mecánica, provocadas por la
asociación entre, el déficit motor, tono muscular
anormal, peso de la extremidad, y alteraciones
posturales (5).
En la lesión de primera motoneurona, se altera
el tono normal ocasionando fenómenos como:
Flacidez y Espasticidad. En el 90% de los casos
inmediatamente luego de la lesión se establece
la etapa flácida, esta se asocia directamente al
desarrollo de la subluxación (4). El déficit motor
de los músculos coaptadores de la articulación
glenohumeral (manguito rotador y deltoides) y
la lucha contra la gravedad, producen una
inevitable tracción capsular en posición sedente
sin apoyo (3).
La inclinación lateral de la columna hacia el lado
hemipléjico y la rotación anteroinferior de la
escápula producto del déficit motor del trapecio
y serrato anterior, llevan la fosa glenoidea hacia
abajo, afuera y adelante, induce el
desplazamiento de la cabeza humeral (4). Se
30
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
Fig. Mecanismo de subluxación glenohumeral.
La pérdida del ritmo escapulohumeral, es
evidente al realizar movilizaciones pasivas en
el miembro superior, y las estructuras
subacromiales quedan mecánicamente
apresadas entre los elementos óseos (3) .
Al realizar movimientos autoasistidos como
poleas o ejercicios pasivos de forma incorrecta,
es decir, sin la movilización pasiva de la escápula,
puede desencadenar una subluxación forzada
(4).
En conclusión durante el período de flacidez,
hay pérdida total de los reflejos tendinosos, del
lado afectado. Se acompaña de pérdida de la
actividad motriz, es decir, el paciente no puede
iniciar ninguna función motora específica. La
extremidad pierde su soporte muscular, y
la tracción de la gravedad provoca el
desplazamiento inferior de la cabeza del húmero
en la cavidad glenoidea, la elongación excesiva
de la cápsula y ligamentos. Esto hace pensar
que la flacidez no es un factor causal, sino más
bien una condición predisponente para la
aparición de la subluxación (4).
Es lógico pensar que la perdida de los
mecanismo pasivo y activos de coaptación de
la cabeza humeral, cuando el miembro superior
cuelgue a lo largo del cuerpo, y la pérdida de
cohesión que proporciona la actividad refleja o
voluntaria de los músculos más relevantes,
presentarán inevitablemente una subluxación
de hombro (5).
Luego de una adecuada evaluación de las
extremidades superiores, enfatizando en la
alineación postural, control del tronco, tono
muscular y alineación escapular. Realizamos la
intervención, la cual debe iniciarse durante las
primeras 24 horas de la hospitalización, con el
fin de alcanzar resultados óptimos (3) . Las
estrategias preventivas, incluyen principalmente
movilizaciones pasivas, una manipulación
correcta del paciente, y el posicionamiento a
través del uso de almohadas, y apoya brazo (6).
El vendaje neuromuscular es una técnica
producto del conocimiento de Anatomía y
Biomecánica (8). Es un vendaje adhesivo 100%
algodón, posee una textura ondulada de fibra
acrílica, hipoalergénico, resistente al agua,
respirable, su elasticidad es del 130 -140%,
permite una movilidad articular libre por lo que
evita la rigideces y facilita el propio proceso
de autocuración (8) . Cada aplicación está
diseñada para usarse continuamente durante
aproximadamente 5 días (8). Es reconocida por
ser eficaz, segura y fácil de usar (8). Posee
propiedades analgésicas y propioceptivas para
mantener una correcta alineación (7) .
La piel no solamente es una capa protectora,
sino, también es el órgano más grande. Contiene
una cantidad enorme de receptores que reciben
los estímulos externos para transmitirlos
directamente o vía arco reflejo hacia receptores
profundos (7). El vendaje neuromuscular con las
técnicas específicas puede influenciar en el
sistema nervioso central, es decir, el vendaje a
través de la piel actúa en la activación del sistema
neurológico, estimulación de los receptores
cutáneos, aliviando así el dolor y estimulando
también la sensibilidad profunda, mejorando la
propiocepción (9).
El objetivo es estimular una posición
biomecánicamente correcta con la activación
muscular y una función normal (8) . La
estimulación constante a través de los
mecanoreceptores cutáneos pretende influenciar
en la plasticidad neural para la activación
muscular normal y ayudar a normalizar el tono
muscular.
El vendaje conduce a una disminución en la
percepción del dolor neural, mediante el
mecanismo involucrado en la teoría de la
compuerta (Gate control) (10) . Mejora la
información sensorial para normalizar la acción
motora (10).
La estimulación mecánica del vendaje
neuromuscular se convierte en una señal que
el sistema nervioso puede interpretar a través
de la las fibras A-beta y activación de las células
de Merkel (7). La retroalimentación sensorial de
los receptores cutáneos se puede asociar
directamente con sensación de movimiento,
facilitando la activación de recetores musculares
y articulares (7).
El efecto terapéutico del vendaje neuromuscular
en este caso es optimizar el control sensomotriz
a través de mecanismos neurosensoriales en
pacientes hemipléjicos (7).
El vendaje ayuda a activar la acción de los
músculos; deltoides (porción anterior y posterior),
supraespinoso, infraespinoso, serrato anterior,
para prevenir un mayor daño del tejido, reducir
el dolor a través de mecanismos neurales que
permiten efectivamente la activación muscular
normal y estimular la restauración de la alineación
correcta (7). En los músculos erectores de la
espina del lado contralateral de la lesión, permite
reducir la convexidad, mejorando la postura (7).
REFERENCIAS
1.
PARK Gi-Young, et al. Ultrasonographic
Measurement of Shoulder Subluxation in Patients
with Post-stroke Hemiplegia. J Rehabil Med
2007;39: 526-530.
2.
Instituto Nacional de Estadísticas, (INE).
2005. Chile: Anuario de estadísticas vitales.
3.
TURNER L, Jackson D. Shoulder pain
after stroke: a review of the evidence base to
inform the development of an integrated care
pathway. Clin Rehabil; 2002;16: 276-298.
4.
PACI Matteo, MSc, et al. Glenohumeral
subluxation in hemiplegia: Journal of
Rehabilitation Research & Development. 2005.
Volume 42, Number 4, Pages 557-568.
Trabajo Original - Formación Profesional
31
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
5.
SUETHANAPORNKUL MD, et al. Post
Stroke Shoulder Subluxation and Shoulder Pain:
A Cohort Multicenter Study. J Med Assoc Thai
2008; 91 (12): 1885-93.
6.
L. Ada, et al. Thirty Minutes of
Positioning Reduces the Development of
Shoulder External Rotation Contracture After
Stroke: A Randomized Controlled Trial. Arch
Phys Med Rehabil. 2005; 86:230-4.
7.
E. Jaraczewska, C long. Kinesio Taping
in Stroke: Improving Functional use of the Upper
Extremity in hemiplegia. TOPICS IN STROKE
R E H A B I L I TAT I O N 2 0 0 6 ; 1 3 ( 3 ) : 3 1 - 4 2 .
8.
J.Gonzáles et al. Short-Term E_ects of
Cervical Kinesio Taping on Pain and Cervical
Range of Motion in Patients With Acute Whiplash
Injury: A Randomized Clinical Trial. Journal of
orthopaedic & sports physical therapy 2009;
volume 39 ; number 7 .
32
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
9.
S?upik A, Dwornik M, Bia?oszewski D,
Zych E. Effect of Kinesio Taping on bioelectrical
activity of vastus medialis muscle. Preliminary
report. Ortop Traumatol Rehabil. 2007; 9(6):64451.
10.
Thelen MD, Dauber JA, Stoneman PD.
The clinical efficacy of kinesio tape for shoulder
pain: a randomized, double-blinded, clinical trial.
J Orthop Sports Phys Ther. 2008; 38(7):389-95.
REFERENCIA IMAGENES
11.
P. M. Davies, Pasos a seguir:
Tratamiento integrado de pacientes con
hemiplejía. 2° Edición. Editorial Médica
Panamericana. España. 2002.
12.
CAILLIET, Rene. Síndromes Dolorosos:
Hombro. 3° Edición. Editorial Manual Moderno,
S.A. de C.V. 1998.
13.
http://www.spidertech.cl/home.php
Efectos del Ejercicio Físico Intradiálisis en pacientes
con Insuficiencia Renal Crónica Terminal.
ABSTRACT
INTRODUCTION
Currently in Chile there are not rehabilitation
programs based on exercise in end stage renal
disease patients (ERSD) as in the case of cardiorespiratory diseases. The lack of evidence and
knowledge seem to be the main causes.
Kt/ V and serum creatinine.
CONCLUSION
The intradialytic exercise is a therapeutic tool
that generates multiple health benefits for ESRD
patients. The rehabilitation of the ESRD patient
is a new area that should be studied in order to
implement these programs in dialysis centers in
Chile.
AIM
To provide updated evidence that shows the
effects generated intradialytic exercise on various
aspects deteriorated in this type of patients.
METHODS
7 of 14 studies found in four scientific data base
were included. Selection criteria: published since
2005, distributed participants in a group exercise
(aerobic, strength or combined) and a control
group and random assignment of patients.
Methodological quality was measured according
to Van Tulder criteria.
RESULTS
There is high quality evidence that shows
intradialytic exercise improves muscle strength
of lower extremities, functional capacity and
decrease in serum CRP levels. There is moderate
quality evidence that shows a drop in serum
leptin levels, potassium and phosphate, and an
improvement in sleep quality questionnaire PSQI.
There is low quality evidence that shows an
improvement in quality of life questionnaires,
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
Actualmente en Chile no existen programas de
rehabilitación basados en el ejericicio físico en
pacientes con insuficiencia renal crónica terminal
(IRCT) como ocurre en el caso de patologías
cardiorespiratorias. La falta de evidencia y
conocimiento parecen ser las causas principales.
OBJETIVO
Proporcionar evidencia actualizada que
demuestre los efectos que genera el ejercicio
físico intradiálisis sobre distintos aspectos
deteriorados en éste tipo de pacientes.
MÉTODOS
Se seleccionaron 7 de 14 estudios encontrados
en 4 buscadores científicos. Criterios de
selección: publicación desde 2005, participantes
distribuidos en un grupo de ejercicio físico
(aeróbico, fuerza o combinados) y un grupo
control, y asignación de pacientes aleatoria.
Trabajo Original - Formación Profesional
33
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
La calidad metodológica se midió según los
criterios de Van Tulder.
RESULTADOS
Existe evidencia de alta calidad que demuestra
que el ejercicio físico intradiálisis mejora la fuerza
muscular de extremidades inferiores, la
capacidad física y disminución en los niveles
séricos de PCR. Existe evidencia de calidad
moderada que demuestra una baja en los niveles
séricos de leptina, potasio y fosfato, y una mejora
en el cuestionario sobre calidad del sueño PSQI.
Existe evidencia de baja calidad que demuestra
una mejora en cuestionarios sobre calidad de
vida, Kt/V y niveles séricos de creatinina.
CONCLUSIONES
El ejercicio físico intradiálisis es una herramienta
terapéutica que genera múltiples beneficios en
la salud del paciente con IRCT. La rehabilitación
del paciente IRCT es una nueva área que debe
ser estudiada para así poder implementar éstos
programas en los centros de diálisis de Chile.
físico para pacientes dializados. Desde entonces,
diversos estudios han apuntado a demostrar los
efectos que genera el ejercicio físico intradiálisis
(EFID) en el paciente con insuficiencia renal
crónico terminal (IRCT) al cual se le ha atribuido
una mejora en la capacidad de ejercicio, la
capacidad funcional y la calidad de vida del
sujeto (5). Se ha postulado además, que el EFID
aumenta el flujo sanguíneo en el sistema
muscular con un aumento del área total de
superficie capilar, lo que maximiza el flujo de
urea y toxinas desde los tejidos hacia el lecho
capilar, lo que podría mejorar la eficacia de la
terapia (6).
Sin embargo, en la mayoría de los países la
implementación de programas de EFID es
escasa, de hecho, en nuestro país sólo se ha
encontrado el reporte de un estudio piloto (7).
Por lo tanto, el objetivo de ésta revisión es
proporcionar evidencia actualizada que
demuestre los efectos que genera el EFID sobre
distintos aspectos deteriorados en el paciente
IRCT.
METODOLOGÍA
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia renal crónico terminal IRCT se
ha convertido en un problema sanitario a nivel
mundial, el cual genera elevados costos en salud.
Durante el 2011 existían en Chile 16.231
pacientes en diálisis, con una prevalencia de
944 pmp, de los cuales el 79% no eran
candidatos a trasplante (1).
Dentro de las alteraciones más importantes en
éstos pacientes, encontramos un deterioro
progresivo del sistema muscular, la que se debe
a múltiples factores de los cuales destacan la
pérdida de aminoácidos durante la terapia de
diálisis y la liberación de citoquinas, procesos
que en conjunto conllevan un mayor catabolismo
proteico a nivel muscular (2). Ésta hipotrofia es
uno de los determinantes más importantes de
la capacidad funcional del paciente (3), la que
disminuye gradualmente una vez comenzada la
terapia de hemodiálisis (4).
Desde la década del 80 que en Estados Unidos
que se han implementado programas de ejercicio
34
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
TIPOS DE ESTUDIOS E INTERVENCIÓN
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios (ECA)
que compararan un grupo que realizara EFID
(Ejercicio aeróbico, de resistencia muscular o la
combinación de ambos) con un grupo control
(sin ejercicio físico o placebo). Se aceptó la
definición de "ejercicio físico" como movimiento
físico repetitivo, planificado y estructurado
realizado para mejorar o mantener uno o más
componentes de la aptitud física (ACSM, 2001).
Los programas de ejercicio se categorizaron
según la naturaleza de la fase principal de
entrenamiento. No se tomaron en cuenta las
fases de calentamiento ni de vuelta a la calma.
Según esta clasificación se encontraron 3
modalidades de ejercicio: 1) Ejercicio aeróbico,
2) Ejercicio de Fuerza-Resistencia, 3) Ejercicio
aeróbico combinado con fuerza resistencia.
Tampoco se utilizaron los protocolos de ejercicio
para realizar la clasificación de cada estudio
(duración, frecuencia o intensidad). Sin embargo,
las intervenciones debían realizarse
exclusivamente en las sesiones de diálisis.
IRCT, de los cuales siete cumplieron con los
criterios de inclusión 8-14. El resumen de los
estudios se muestra en la tabla N°1.
MEDIDAS DE RESULTADO
Las medidas de resultado no formaron parte de
los criterios de inclusión de los estudios y se
clasificaron en resultados primarios y secundarios
dependiendo de la relación que tuvieran con el
actuar del Kinesiólogo.
RESULTADOS PRIMARIOS
- Pruebas físicas funcionales: test de marcha 6´
(TM6´) y cuestionario abreviado de actividad
física.
- Pruebas de función muscular: Dinamometría,
Sección transversal muscular.
- Calidad de Vida y sueño: Cuestionario calidad
de vida SF-36, Cuestionario calidad del sueño
Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI).
RESULTADOS SECUNDARIOS
- Exámenes de Laboratorio: Niveles séricos
de electrolitos plasmáticos, Pruebas de
función renal, marcadores inflamatorios.
- Función Cardíaca: Fracción de eyección,
Frecuencia cardíaca de reposo.
BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN
Se realizó búsqueda de artículos gratuitos
en las siguientes bases de datos, con
terminología en inglés y en español, con una
antigüedad máxima de 7 años (desde 2005):
Highwire (Standford), PEDro, PubMed,
MedLine y Scielo. Los términos de búsqueda
fueron (además de su traducción al español):
Physical Exercise, Hemodialysis, quality of
life, muscle strenght, randomized trial. Se
recopilaron los resúmenes para su revisión,
luego los textos completos. Sólo se utilizaron
publicaciones completas dentro de la
presente investigación.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se encontró un total de catorce artículos que
estudiaron los efectos del EFID en pacientes
TAMAÑO MUESTRAL, GÉNERO Y EDAD
DE LOS PARTICIPANTES
De los estudios revisados se han incluido a un
total de 314 pacientes. El tamaño muestral más
10
pequeño incluyó a 21 pacientes , frente al
mayor tamaño muestral que incluyó a 96
8
pacientes . En cuanto al género, cinco artículos
incluyeron tanto a hombres como mujeres. Dos
artículos estudiaron sólo a sujetos varones debido
10,13
a motivos culturales
. El total de sujetos
entre ambos géneros corresponde a 102 mujeres
y 190 hombres, con un total de 292 participantes.
Dos de los estudios entregaron el género sólo
del grupo experimental o de los sujetos
analizados, por lo que el número total no
corresponde al tamaño real de la muestra.
Referente a la edad todos los artículos incluyeron
a pacientes mayores de 18 años. El paciente de
10
menor edad tenía 28 años y el de mayor edad
12
74 .
DURACIÓN DE HEMODIÁLISIS
ETIOLOGÍA
Y
La totalidad de los estudios incluyó a pacientes
que estuvieran en tratamiento en hemodiálisis
al menos por 3 meses. De los 7 artículos, 6
describen la etiología de la IRCT, siendo las
principales la Diabetes, Hipertensión Arterial y
la Glomerulonefritis crónica. Sólo un estudio
8
excluyó a pacientes diabéticos .
PROGRAMAS DE EJERCICIO
DURACIÓN, MODALIDAD, FRECUENCIA E
INTENSIDAD.
El 85% de los estudios tuvo como duración de
8,
intervención un plazo entre 8 y 12 semanas
9, 10, 11, 13,14
. Sólo un estudio tuvo un tiempo
12
mayor correspondiente a 24 semana . En
cuanto a la modalidad de ejercicio, 4 estudios
realizaron una intervención de ejercicio aeróbico,
la mayoría en bicicleta estática adaptada a la
Trabajo Original - Formación Profesional
35
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
posición tumbada, a excepción de Makhlough
(2012) el cual utilizó movimientos libres de
extremidad inferior sin carga durante 15 minutos.
Dos estudios utilizaron ejercicios de fuerza9, 12
resistencia de extremidades inferiores
y
8
sólo un artículo combinó ambas modalidades .
La frecuencia de la intervención fue de 3 veces
por semana en 6 artículos, el otro restante utilizó
12
una frecuencia de 2 veces por semana . Todos
los estudios realizaron su intervención durante
las dos primeras horas de diálisis. Finalmente,
la intensidad de trabajo utilizada en el caso del
ejercicio aeróbico fluctuó entre el 40-60% de la
frecuencia cardíaca máxima, haciendo la
equivalencia a la puntuación en la Escala de
10, 11, 13,14
Borg de entre 12 y 16
. El trabajo
de fuerza-resistencia se realizó con una
intensidad del 60 -80%, calculado de 3
repeticiones máximas (3RM), correspondiente
a un Borg de 15-17 e incluyeron movimientos
isotónicos con pocas series y altas repeticiones
de extensión de rodilla, flexión y abducción de
9, 12
cadera
. La intervención de ejercicio
combinado utilizó las intensidades de trabajo
descritas en los otros estudios.
ESTUDIOS EXCLUIDOS
Se excluyeron un total de 7 estudios que no
cumplieron los criterios de inclusión de la revisión.
Los motivos de exclusión particular de cada
artículo están descritos en la tabla N°2.
CALIDAD METODOLÓGICA
Todos los estudios fueron categorizados según
los criterios de calidad metodológica de Van
Tulder, descritos en la tabla N°3. Se asignó un
puntaje de corte para cada de nivel de evidencia,
considerando un nivel “alto” cuando el artículo
obtuviera entre 8 y 10 puntos, “moderado” al
obtener entre 5 y 7 puntos, y de “baja” calidad
al obtener 4 o menos puntaje.
RESULTADOS
Posterior al análisis de calidad metodológica, se
compararon los resultados de cada estudio en
relación a los efectos del ejercicio físico sobre
36
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
las medidas de resultado descritas anteriormente.
Se muestran los datos según tipo de intervención
y peso de la evidencia.
EJERCICIO AERÓBICO COMPARADO CON
GRUPOS CONTROL
Existe evidencia de calidad moderada que
demuestra que el entrenamiento aeróbico
produce:
· Aumento de fuerza en extremidades inferiores
y en la capacidad física (TM6´)
· Disminución en niveles séricos de fosfato,
14
potasio, leptina y PCR .
· Mejor puntuación en cuestionario de calidad
13
del sueño PSQI .
· No existen cambios significativos en la
frecuencia cardiaca ni en función ventricular
11
izquierda .
· No existen cambios en niveles séricos de calcio
14
y hemoglobina .
Existe evidencia de baja calidad que demuestra
que el entrenamiento aeróbico produce:
· Mejor puntuación en cuestionario de calidad
de vida SF-36, aumentando principalmente el
componente físico y mental.
· Mejora del indicador Kt/V.
EJERCICIO DE FUERZA-RESISTENCIA
COMPARADO CON GRUPOS CONTROL
En cuanto al entrenamiento de la fuerzaresistencia, existe evidencia de alta calidad que
demuestra los siguientes resultados:
· Aumento de fuerza de extremidades inferiores,
12
de la capacidad física (SPPB y calidad de vida .
· Disminución en niveles séricos de proteína C
9,12
reactiva (PCR)
.
· No existen cambios en el área de sección
transversal muscular demostrado con tomografía
9
computarizada .
EJERCICIO AERÓBICO COMBINADO CON
EJERCICIO DE FUERZA-RESISTENCIA EN
COMPARACIÓN A UN GRUPO CONTROL.
Existe evidencia de baja calidad que demuestra
que el ejercicio aeróbico combinado con el de
fuerza-resistencia produce una disminución en
8
los niveles séricos de creatinina y PCR .
DISCUSIÓN
Se analizó un total de cuatro artículos que
utilizaron el ejercicio aeróbico como modalidad
de intervención, tres de los cuales fueron de
11, 13, 14
calidad moderada
y uno de baja
10
calidad . Los protocolos de entrenamiento
fueron bastante similares en cuanto a modalidad,
frecuencia, duración e intensidad. Sin embargo,
no se obtuvo ningún estudio con una calidad
metodológica alta. Además, los sujetos incluidos
en los artículos de ejercicio aeróbicos eran
relativamente jóvenes; el promedio de edades
nunca fue mayor a 60. Cabe destacar, que todos
los estudios incluidos utilizaron la Escala de Borg
para dosificar la intensidad de ejercicio, lo que
supone que la fórmula de Karvonen no tiene
gran utilidad en pacientes con IRCT, lo que
inferimos se debe a que existen demasiados
cambios en el volumen sanguíneo.
En cuanto a los resultados, la disminución en
los niveles séricos de creatinina, fosfato y potasio
sólo se han evaluado en forma aislada, no
haciendo una correlación clínica con la
disminución del Kt/V. Se necesitan más estudios
que investiguen si la disminución de dichos
parámetros supone una mejora clínica en los
pacientes, como por ejemplo, una disminución
en la duración de la diálisis.
La mejora en la fuerza de extremidades inferiores
y en el TM6´ pareciera ser el resultado primario
más evaluado en los artículos estudiados. Si
bien en todos los estudios se obtuvo una mejora
clínica significante, las características clínicas
de los sujetos en muchos casos fueron bastante
heterogéneas, como es el caso de aquellos que
por razones culturales, sólo incluyeron a hombres
10, 13
dentro de la intervención
.
A diferencia de los estudios que realizaron una
intervención de ejercicio aeróbico, la calidad de
los dos artículos que incluyeron la resistencia
muscular como eje de tratamiento fue alta. Ambos
estudios utilizaron modalidad, frecuencia,
duración e intensidad similares, incluyendo
siempre la evaluación y el trabajo de cuádriceps.
Sin embargo, respecto al entrenamiento de otros
grupos musculares, existió bastante variabilidad,
aunque los protocolos se encontraban bien
detallados.
En comparación a los estudios de ejercicio
aeróbico, en donde se obtuvo similares
resultados clínicos, surge la inquietud sobre qué
tipo de intervención debe aplicarse a los
pacientes. Pareciera ser que la modalidad de
ejercicio es indiferente, siempre y cuando se
genere el efecto fisiológico de aumentar el flujo
sanguíneo a los músculos involucrados, los
cuales supondrían un aumento en la remoción
de desechos desde el intersticio hacia el
compartimiento vascular, lo que mejoraría la
6
efectividad de la hemodiálisis . Esta información
se torna relevante, considerando que el trabajo
de resistencia muscular supone un menor costo
asociado, aunque una mayor supervisión por
parte del kinesiólogo.
Se encontró solo un estudio que combinara
ambas modalidades de ejercicio (aeróbico y de
resistencia muscular), el cual tuvo una baja
calidad metodológica. Los resultados primarios
evaluaron marcadores inflamatorios y de función
renal, que si bien tuvieron una disminución
estadísticamente significativa, no suponen
necesariamente una mejoría clínica de los
pacientes.
CONCLUSIONES
Según la evidencia analizada en esta revisión,
es posible concluir que el EFID en sus distintas
modalidades, es una herramienta eficaz y segura
para mejorar diversos aspectos deteriorados en
Trabajo Original - Formación Profesional
37
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
pacientes con IRCT. La mejora de la capacidad
física, calidad del sueño y calidad de vida, son
efectos muy importantes para éstos pacientes,
considerando que en la mayoría de los casos,
deberán dializarse de por vida.
Deberán realizarse más estudios que además
de demostrar la eficacia del EFID en la diminución
de marcadores inflamatorios, electrolitos
plasmáticos y marcadores de función renal,
relacionen dichos cambios con una significancia
clínica.
Además, en general no deberían excluirse
pacientes diabéticos en este tipo de
intervenciones, ya que como se ha expuesto, la
diabetes es una de las principales etiologías de
la IRCT. Por otro lado, y a pesar de no reportarse
efectos adversos agudos, deberán especificarse
detalladamente si existieron eventos o
situaciones clínicas de importancia durante la
intervención y el seguimiento del estudio.
Por último, se debe evaluar la implementación
de éstos programas en los centros de diálisis a
nivel nacional, considerando la tendencia mundial
y el nivel de evidencia existente. Estudios
económicos deberán evaluar el costo-beneficio
de la intervención.
AGRADECIMIENTOS
El autor agradece a la Sociedad Científica de
Estudiantes de Kinesiología de la Universidad
de Concepción SOCEK UDEC, por su apoyo
durante la realización de ésta investigación. Sr.
Hugo Rivas, Srta. Carolina Muñoz, Sr José
Miguel Altamirano.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Ninguno conocido.
REFERENCIAS
1.
Poblete H. XXXI Cuenta de
Hemodiálisis Crónica (HDC) en Chile. Sociedad
Chilena de Nefrología, Registro de diálisis 2011.
38
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
2.
Raj DS, Sun Y, Tzamaloukas AH.
Hypercatabolism indialysis patients. Curr Opin
Nephrol Hypertens 2008;17: 589-94.
3.
Fahal IH, Bell GM, Bone JM, Edwards
RH. Physiological abnormalities of skeletal
muscle in dialysis patients. Nephrol Dial
Transplant 1997; 12: 119-27.
4.
C Kurella Tamura M, Covinsky KE,
Chertow GM, Yaffe K, Landefeld CS, McCulloch
CE. Functional status of elderly adults before
and after initiation of dialysis. N Engl J Med 2009;
361: 1539-47.
5.
Segura-Ortí E. Ejercicio en pacientes
en hemodiálisis: revisión sistemática de la
literatura E. Nefrologia 2010; 30(2):236-46.
6.
Oliveros, M., et al. Estudio piloto sobre
entrenamiento físico durante la hemodiálisis.
Revista Médica de Chile 2011; 139: 1046-1053.
7.
Parsons TL, Toffelmire EB, KingVanVlack CE. Exercise training during
hemodialysis improves dialysis efficacy and
physical performance. Arch Phys Med Rehabil
2006; 87: 680-7.
8.
Van Vilsteren M., Greef M., Huisman
R. The effects of a low-to-moderate intensity preconditioning exercise programme linked with
exercise counselling for sedentary haemodialysis
patients in The Netherlands: results of a
randomized clinical trial. Nephrol Dial
Transplant 2005 20: 141–146.
9.
Cheema et al. Progressive Exercise for
Anabolism in Kidney Disease (PEAK): A
Randomized, Controlled Trial of
ResistanceTraining during Hemodialysis. J
American Society Nephrology 2007 18:
1594–1601.
10.
Afshar R., Shegarfy L., Shavandi N.,
Sanavi S. Effects of aerobic exercise and
resistance training on lipid profiles and
inflammation status in patients on maintenance
hemodialysis. Indian Journal of Nephrology.
October 2010, Vol 20, Issue 4, 185.
11.
Reboredo et al. Effects of aerobic
training during hemodialysis on heart rate
variability and left ventricular function in endstage renal disease patients. Brasilian Journal
of Nephrology
2010;32(4):367-373.
12.
Chen et al. Effect of intra-dialytic, low-
intensity strength training on functional capacity
in adult haemodialysis patients: a randomized
pilot trial. Nephrol Dial Transplant 2010 25:
1936–1943.
13.
Afshar et al. Effects of Intradialytic
Aerobic Training on Sleep Quality in Hemodialysis
Patients. Iranian Journal of Kidney Diseases
2011; Volume 5 Number 2.
14.
Makhlough A. et al. Effect of Intradialytic
Aerobic Exercise on Serum Electrolytes Levels
in Hemodialysis Patients. Iranian Journal of
Kidney Diseases 2012; Volume 6 Number 2.
15.
Storer T., Casaburi R., Sawelson S.,
Kopple J. Endurance exercise training during
haemodialysis improves strength, power,
fatigability and physical performance in
maintenance haemodialysis patients. Nephrology
Dialysis Transplantion, 2005; 20: 1429–1437.
16.
Johansen K. et al. Effects of Resistance
Exercise Training and Nandrolone Decanoate
on Body Composition and Muscle Function
among Patients Who Receive Hemodialysis: A
Randomized,Controlled Trial. American Society
of Nephrology, 2006; 17: 2307–2314.
17.
Segura-Ortí E.et al. Programa de
ejercicio para pacientes con insuficiencia renal
crónica en hemodiálisis. Estudio piloto. Revista
Sociedad Española Enfermería Nefrológica 2007;
10 (3): 244/246.
18.
Segura-Ortí E. et al. Ejercicio de fuerza
durante la hemodiálisis: Una forma de mejorar
la calidad de vida. Revista Sociedad Española
Enfermería Nefrológica 2008; 10 (4): 214/219.
19.
Henrique D., De Moura M., Chaoubah
A., Baumgratz R. Aerobic Exercise Improves
Physical Capacity in Patients under Chronic
Hemodialysis. Universidade Federal de Juiz de
Fora, MG Brasil, 2009.
20.
Oliveros M. et al. Estudio piloto sobre
entrenamiento físico durante hemodiálisis.
Revista médica de Chile 2011; 139: 1046-1053.
21.
Contreras G. et al. Eficacia de un
programa de entrenamiento intradiálisis de
fuerza-resistencia en combinación con
electroestimulación neuromuscular: mejora en
la capacidad funcional, fuerza, y calidad de vida.
Revista Sociedad Española Enfermería
Nefrológica 2011; 14 (2): 112/119.
Trabajo Original - Formación Profesional
39
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
TABLAS Y FIGURAS
40
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
Tabla N° 1: “Características de Estudios Incluidos”.
Trabajo Original - Formación Profesional
41
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
Tabla N° 2 “Características estudios excluidos”.
Tabla N° 3 “Criterios de Van Tulder”.
42
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
Estrategias Lingüísticas de PNL
aplicadas a la Kinesiterapia.
ABSTRACT
Linguistic strategies of NLP applied to
physiotherapy.
Neuro Linguistic Programming or NLP is a
discipline that has begun to spread in the last
couple of decades. This discipline is dedicated
to the study of subjective structure of the human
experience. Discipline has been quite rise due
to the large number of practical tools applied to
different disciplines.
Since the current focus of NLP, is the objective
of this paper to present its many practical tools,
one that is related to the language as an element
that can help us produce changes in perception
and meaning that people ascribe to an event
determined. The tool presented in this paper is
called "Language Games" and is presented here
as a tool that can, incorporated into the physical
therapy, help generate perceptual changes in
our patients, guiding them to physical therapy.
Patients not only suffer from a disease, but also
experienced in unique and particular their
pathological state.
Desde el enfoque actual de la PNL, es objetivo
de este escrito el presentarles de sus muchas
herramientas prácticas, una que está relacionada
con el lenguaje como elemento que nos puede
ayudar a generar cambios en la percepción y
significado que las personas le atribuyen a algún
evento determinado. La herramienta presentada
en este escrito se denomina Juegos de Lenguaje
y es presentada aquí como una herramienta que
nos puede, incorporándola dentro de la terapia
kinésica, ayudar a generar cambios perceptivos
en nuestros pacientes, orientándolos con la
terapia kinésica. Pacientes que no solo padecen
una patología, sino que además experimentan
en forma única y particular su estado patológico.
Recuerdo haber leído hace algún tiempo un
artículo publicado en la Revista de Kinesiología
del año 1991, acerca de una disciplina que para
aquellos entonces era incipiente en nuestro país.
Una disciplina presentada como un nuevo modelo
de comunicación, que hacía referencia a cómo
el lenguaje da cuenta de un proceso de
organización de las representaciones sensoriales,
mediante las cuáles la gente piensa, aprende y
cambia (1). Esa disciplina era la “Programación
Neurolinguística”, conocida también como PNL.
RESUMEN
La Programación Neurolingüística o PNL es una
disciplina que ha comenzado a difundirse desde
hace un par de décadas. Esta disciplina se
dedica al estudio de la estructura subjetiva de
la experiencia humana. Disciplina que ha tenido
bastante auge debido a la gran cantidad de
herramientas prácticas aplicadas a distintas
disciplinas.
La PNL actualmente ha adquirido notoriedad
debido a sus múltiples aplicaciones en el ámbito
de los negocios, educación, comunicación,
ventas, liderazgo, desarrollo de potenciales
personales entre otras áreas. Esto, debido a su
amplia gama de técnicas prácticas.
La Programación Neurolinguística o PNL es
definida como una disciplina que se dedica al
Trabajo Original - Formación Profesional
43
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
estudio de la estructura subjetiva de la
experiencia humana, cuya área de estudio son
los patrones o programaciones (programación)
creados en la interacción entre el sistema
nervioso (neuro), lenguaje (lingüística) y el
cuerpo (2). Se centra en el modo en que la
persona organiza lo que ve, oye y siente y como
construye y filtra el mundo exterior a través de
los sentidos. También explora como describimos
eso con el lenguaje y como actuamos, tanto de
forma intencionada como no intencionada para
producir resultados (3).
En sus primeros años de desarrollo, en los años
70, estuvo enfocada principalmente al desarrollo
de herramientas lingüísticas. Estas herramientas
lingüísticas fueron
derivadas del estudio sistemático y “modelaje”
Modelaje: Modelo de descripción de las
secuencias de pensamiento y comportamiento
que permiten a alguien realizar una tarea. Es la
base de la PNL.
de tres importantes terapeutas de aquellos años,
entre los cuales estaba el conocido
hipnoterapeuta Milton Erickson. Desde entonces,
estando centrada en el desarrollo del trabajo
terapéutico uno a uno y cuyas primeras
tecnologías estuvieron enfocadas a la resolución
de problemas a nivel de conductas y
capacidades, actualmente se habla de la PNL
de tercera generación, enfocada en desarrollar
cambios a nivel sistémico, con aplicaciones en
el desarrollo organizacional y en la gestión
cultural, así como individuos y grupos de trabajo
(4)
Esta disciplina presenta desde el punto de vista
epistemológico una serie de principios o
presuposiciones sobre la cuál es construida su
metodología y se derivan sus técnicas.
Uno de estos preceptos, por lo demás central
en esta disciplina, se resume en la siguiente
frase: “el mapa no es el territorio”. Esta
presuposición hace referencia a que las personas
no responden a una realidad fuera de ellas
(territorio), sino que responden a sus propias
percepciones de la realidad (mapa
representacional de la realidad). Y por cierto,
44
Trabajo Original - Formación Profesional
Kinesiólogos
cada persona tiene su propio y particular mapa
de la realidad.
En nuestro quehacer diario con nuestros
pacientes nos vemos enfrentados a distintos de
estos mapas representacionales.
Así entonces como profesionales del área de la
salud no solo estamos dedicados a hallar una
serie de signos o alteraciones objetivas y
medibles que afectan a un organismo y
determinar un tratamiento físico adecuado, sino
además a tratar con un paciente, un ser humano
que vive de una forma única su proceso
patológico, no siendo necesariamente ligada
esta vivencia al grado de daño orgánico (5).
Es en este marco entonces, en esta
diferenciación entre patología y enfermedad (en
inglés disease e illness respectivamente), o sea
entre la serie de alteraciones fisiológicas
presentes en un estado patológico y la vivencia
única y personal acerca de esta serie de
alteraciones presentes en este cuadro patológico,
es objetivo de este escrito el entregarles, de la
amplia gama de técnicas y recursos aportados
por la PNL en distintas áreas, una de sus
tecnologías. Esta tecnología está relacionada
con el lenguaje y como lograr través de él
cambios perceptivos en las personas, esto
especialmente útil en la relación terapéutica con
nuestros pacientes que están asociados a un
estado patológico determinado. En la relación
con nuestros pacientes que, por cierto, se
encuentran visual, auditiva y kinestésicamente
experimentando su estado patológico, por tanto
cuyas sensaciones, pensamientos y emociones
no están necesariamente alineadas con un
estado de recursos internos que facilite el proceso
de recuperación y/o facilite el actuar del
kinesiólogo. Esta tecnología se denomina juegos
de lenguaje.
Los juegos de Lenguaje son “reencuadres
verbales” que actúan sobre creencias, según el
modelo de niveles lógicos desarrollados por
Robert Dilts (6).
Estos juegos de lenguaje ayudan a generar
cambios en la percepción y significado que la
persona atribuye a un evento dado.
El término “encuadre” se usa en PNL para
referirse a un enfoque u orientación general
que entrega una pauta global para los
pensamientos y acciones durante una
interacción. Es un proceso que ayuda a
reinterpretar los problemas y encontrar soluciones
cambiando el marco desde el cual se perciben
los problemas.
Está relacionado con el concepto de “marcos”
que dirigen la atención e influyen en la forma de
interpretar los acontecimientos.
De todos los tipos de reencuadres verbales
descritos en los juegos de lenguaje, quisiera
presentarles ejemplos prácticos de siete de los
catorce tipos descritos por Robert Dilts.
La forma de presentación será la siguiente:
a) Nombre del tipo de reencuadre verbal y una
breve descripción.
b) Ejemplo de algún tipo de creencia limitante
expresada en una oración por parte del paciente.
c) Una posible intervención verbal realizada por
el terapeuta.
Una excepción a esto será el primer patrón
lingüístico donde aparece además la posible
“intención positiva” implícita en la creencia
descrita por el paciente, tomando en
consideración el principio de la PNL que plantea
que en el fondo todo acto guarda una “intención
positiva” en el sentido de una intención adaptativa
al medio de acuerdo a sus recursos internos, no
tanto desde un punto de vista ético o moral.
Juegos de Lenguaje
1.- a) Intención: Dirigir la atención hacia la
intención positiva de la creencia expresada por
el paciente, o sea, realizar un reencuadre de
significado.
b) Ejemplo de creencia limitante: “No creo
que estar en esta pieza, con estos otros pacientes
sea muy seguro para mí”.
Intención positiva: seguridad personal.
c) Posible intervención: “Valoro la
preocupación por su seguridad, ese es un valor
que todo paciente debería tener”.
2.- a) Contraejemplo: Dirigir la atención a un
hecho que no calza con la relación definida por
la creencia del paciente.
b) Creencia limitante: “No me quiero hacer este
escáner, dicen que es algo muy peligroso”
c) Posible intervención.: “Es difícil pensar que
este examen pueda ser algo peligroso, sabe,
aquí hay muchos pacientes que se han hecho
este examen y están muy bien, es más, gracias
a este examen lograron determinar exactamente
el problema que los aquejaba y así encontrar
una solución”.
(Nótese además en cursiva, ciertas palabras
implícitas en el hipotético mensaje del terapeuta
y que dan cuenta de ciertos elementos que talvez
no sean contemplados por el mapa del paciente).
3.- a) Analogía: Encontrar una relación analógica
a las relaciones que establece la creencia del
paciente, pero que destaca otras implicancias.
b) Creencia limitante: “No quiero hacer estos
ejercicios, porque me canso”
c) Posible intervención: “Bueno, mire, esto es
como cuando usted tiene que prepararse para
el verano asistiendo al gimnasio, y aunque tiene
que seguir una serie de rutinas que demandan
un esfuerzo físico, al final uno se da cuenta que
la recompensa a esta labor sobrepasa con creces
el cansancio que le produjo”.
4.- a) Aplicar hacia si mismo: Evaluar las
implicancias de la creencia en si misma, de
acuerdo a las relaciones o criterios que define
la creencia.
b) Creencia limitante: “Yo creo que es difícil
recuperarse de esta enfermedad”.
c) Posible intervención: “Tal vez esto que dice
usted es el resultado de estar pasando por un
estado de malestar físico y no necesariamente
una condición propia de su patología”.
5.- a) Otra meta: Variar la relevancia de la
creencia y cambiar el foco de atención, redefinir
meta u objetivo.
b) Creencia limitante: “El ejercicio físico causa
cansancio”.
c) Posible intervención: “Tal vez el punto no
es tanto el cansancio fíjese, sino el beneficio
Trabajo Original - Formación Integral
45
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
que va a obtener gracias a el”.
6.- a) Cambio del tamaño del marco: Reevaluar
las implicancias de la creencia en un contexto
de tiempo mayor o menor, con menos o más
personas, desde la perspectiva de una o de una
multitud.
b) Creencia limitante: “Este problema tiene
inundada mi vida”
c) Posible intervención: “Ya verá que en unos
años (meses, días) más cuando usted esté sano,
trabajando en eso que más le gusta, este evento
solo será una nota anecdótica en su vida”.
7.- a) Modelo de mundo: Reevaluar la creencia
desde un mundo diferente.
b) Creencia limitante: “No creo que hacer
ejercicios respiratorios sea importante”
c) Posible intervención: “Sabía usted que en
Japón el hacer ejercicios respiratorios es una
práctica habitual que los mantiene sanos y alarga
su vida. Incluso el Ministerio de Salud de ese
país lo considera una práctica obligatoria”
El tipo de intervención puede ser tan amplia
como la “imaginación” del terapeuta. Hay que
resaltar que lo importante no es tanto el
contenido del mensaje, sino la estructura del
mismo, de cómo logramos que el paciente
perciba las cosas de otra forma cambiando el
marco que dio origen a la creencia limitante,
haciendo además que se enfoque en algún
aspecto que tal vez no habría percibido y
dirigiendo la atención desde un foco no
beneficioso, más limitado o con menos
recursos a otro más amplio o más “sano”.
Lo presentado aquí corresponde solo a algunos
ejemplos de alguno de los patrones lingüísticos
usados en estos juegos de lenguaje en respuesta
a algunas hipotéticas verbalizaciones que pudiera
tener el paciente y que llevan implícitas ciertas
creencias acerca de su condición de salud y
que a la vez son manifestación de su propia
percepción de mundo, sin catalogar, eso sí, a
esas percepciones como buenas o malas, sino
como percepciones más amplias o más limitadas
de mundo que pueden favorecer o dificultar la
46
Trabajo Original - Formación Integral
Kinesiólogos
terapia en alguno de sus aspectos, especialmente
en aquellos pacientes considerados “conflictivos”
o “resistentes” a la terapia kinésica. Reiterando
que no nos encontramos solo con una persona
con una patología, sino con una persona con
una vivencia particular de su patología.
Hay un aspecto que creo que es importante, y
no solo importante, sino esencial de hacer notar
con respecto a estos juegos de lenguaje.
Si bien es cierto, estos juegos de lenguaje pueden
ser empleados para favorecer que el paciente
perciba de cierta forma ciertos acontecimientos
o procesos internos, no es la intención de esta
tecnología el ser utilizada como mera forma de
“ganar” una conversación. Esto no tendría sentido
desde el punto de vista de favorecer el particular
proceso “curativo” del paciente, donde él tiene
también participación y no sólo es un agente
pasivo que acata en forma ciega los designios
de su tratante, donde el terapeuta trate de
imponer su propio mapa por sobre el de él. Por
otro lado, sería una pobre contribución de esta
disciplina (PNL) cuya filosofía es que no existe
un mapa mejor que otro sino que hay mapas
más amplios que otros, lo que permite percibir
un mayor número de elementos tanto del
ambiente externo como interno (recursos) y por
tanto mayor número de alternativas de acción
ante una situación determinada.
En este sentido creo que es siempre
recomendable el tener presente un concepto
también central en el ámbito de la PNL como lo
es el concepto de Rapport o acompasamiento
que es descrito como el proceso de acercarnos
al modelo de mundo de la otra persona dado
por la forma que tiene el paciente de realizar
este proceso de representación de la realidad.
Por último sería útil el considerar esta y otras
técnicas de la PNL no solo como una técnica
“para caerle bien al paciente” o solo para que
haya “feeling” con él como un fin último, sino
que se considere a esta intervención como un
punto de inflexión, como el inicio de un proceso
donde se busque alinear al paciente con el
sentido de la terapia y su propio proceso de
recuperación.
Esto, considerando que en la relación con
nuestros pacientes, así como en cualquier
relación humana están presentes las
negociaciones, las relaciones de mutua
cooperación, los consensos, los objetivos
comunes y los compromisos entre otros
aspectos, como por ejemplo en nuestro caso,
cuando se le pide al paciente que siga realizando
los ejercicios en su hogar para que haya una
constancia en su tratamiento.
A partir de aquí creo yo, podemos ser no solo
tratantes en el sentido clásico de la palabra, sino
además agentes de cambio.
Agentes que pueden favorecer el cambio del
mundo de sus pacientes que es manifestado a
través de sus palabras. Considerando al lenguaje
no solo como un elemento que tiene una función
descriptiva de la “realidad”, sino también de
construcción de la misma y además
considerándolo no solo como un elemento que
está presente exclusivamente en la relación
entre el paciente y su entorno, sino además en
la relación del paciente consigo mismo a través
de su diálogo interno………..así que, si el
paciente nos dice: “no puedo hacer
esto”………tengan por seguro que él tiene
razón………..no puede.
Nosotros podemos ayudar a que esto no siga
siendo así……………nosotros podemos ayudar
para que esta no sea su última palabra.
BIBLIOGRAFIA
1.
Jacob Anne Marie, Programación
Neurolinguística y su aplicación en Kinesiterapia,
Revista del Colegio de Kinesiólogos de Chile Nª
3, Ed. Octubre-Diciembre 1991.
2.
¿Qué es PNL?, Manual de formación
Nivel Practitioner, Gestor PNL, 2007.
3.
E-trainer, La comunicación eficaz con
PNL.
http://www.cyberambiental.com/downloads/PN
L.pdf.
4.
PNL de Tercera generación: Una mirada
desde los hombros de gigantes, Manual Nivel
Master Practitioner en PNL, Gestor PNL 2008.
5.
Spencer Herbert, Dolor crónico: un
problema complejo de tratar, Revista médica
Clínica Las Condes, 2007, pág. 218.
6.
Dilts Robert, Coaching: herramientas
para el cambio, Editorial Urano, 2004.
Agradecimientos
“A Gladys, mi inspiración,
A Nicolás, mi fuerza,
A mi niño interior,
mi conexión con lo trascendente”.
Trabajo Original - Formación Integral
47
Revista oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile
Sistema de Arbitraje para los Artículos enviados para la
Publicación en la Revista Kinesiología.
Una vez que se recepciona formalmente el trabajo
en el Colegio de Kinesiólogos de Chile, este lo deriva
al Director Científico de la Revista y al Director
administrativo de la Revista (Director del dpto. de
comunicaciones del CKCH) - miembros del comité
editorial.
El Comité Editorial de la Revista recibe el trabajo
propuesto para su publicación, lo registra y se da
respuesta formal de aceptación del mismo e inicio de
su proceso evaluativo.
El artículo es revisado por un integrante del Comité
Editorial y un Experto en el tema a publicar, si este
experto se encuentra en el comité, el artículo entonces
será revisado por dos integrantes del comité editorial,
si no existiese esta condición de experto, se solicitará
la evaluación a un Asesor externo.
Los revisores tendrán un plazo de 3 semanas desde
la fecha de su recepción para entregar por escrito el
informe con el resultado de dicha evaluación.
Los revisores tendrán un plazo de 3 semanas desde
la fecha de su recepción para entregar por escrito el
informe con el resultado de dicha evaluación.
Al tener dos respuestas positivas sin indicaciones, el
artículo se publicará en el siguiente número que tenga
capacidad para ello, lo cual será informado al autor
principal.
Si las evaluaciones son muy discrepantes entre sí, se
podrá optar por la evaluación de un tercer miembro
del comité editorial de la revista o un Asesor externo
según corresponda.
Si el trabajo es aprobado con modificaciones
(coincidentes entre los revisores), se devolverá al autor
principal con las indicaciones de los evaluadores para
su corrección. Una vez corregido el artículo, este será
entregado nuevamente a los revisores los cuales
tendrán un plazo de una semana para dar una nueva
respuesta. Si fuera aprobado, el artículo será publicado.
Si el trabajo es reprobado nuevamente, este se
devuelve al autor principal con los comentarios de los
revisores, si estos discrepan en su evaluación, el
artículo será sometido a un tercer revisor – miembro
del comité editorial de la revista y la nueva evaluación
será entregada al autor principal.
Comité Editorial Revista Kinesiología, Marzo 2012.
COLEGIO DE KINESIÓLOGOS DE CHILE / Suscripción Revista Kinesiología
Deseo suscribirme a Kinesiología:
Un ejemplar: $ 2.500 Profesionales y estudiantes.
Anual: (3 ejemplares): $ 8.000 estudiantes Santiago; $ 10.000 estudiantes Regiones;
$ 12.000 Profesionales Santiago no colegiados e Instituciones;
$ 14.000 Profesionales no colegiados e Instituciones de Regiones.
US $ 100 extranjero
Forma de pago :
Efectivo (Sólo en Joaquín Díaz Garcés 090, Providencia, Santiago).
Cheque: Nº
Banco
Nominativo, cruzado a nombre de Colegio de Kinesiólogos de Chile
Total
Depósito (Chile-moneda nacional) o por transferencia bancaria a cuenta corriente del Colegio de
Kinesiólogos de Chile: Nº 166-11239-09 Banco Chile. Para transferencia debe utilizar el rut
del Colegio: Nº 70.399.200-5. (Enviar comprobante de depósito por fax 56-2-634 40 96 o bien si es
transferencia a correo: colkine@ctcinternet.cl).
SUSCRIPTOR (Institución):__________________________________________________________
Persona Encargada :________________________________________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Teléf / Celular: ____________________ E-mail: ___________________________________________
Firma SUSCRIPTOR: _________________________________________
48
- Valores no incluyen IVA
- Gastos del envío están incluídos
Trabajo Original - Formación Integral
Kinesiólogos
TU CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIA
ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS
Si tienes un trabajo que aún no has publicado,
envíalo a contacto@colegiodekinesiologos.cl.
Sólo debes seguir las normas de publicación que
aparecen en el interior de la revista.
Joaquín Díaz Garcés 090, Providencia.
Fonos: 02-22 226 943 / Fax: 02- 26 344 096
Casilla 9317, Correo Central.
Santiago - Chile.
w w w. c k c h . c l