Download Rep de y La rehabilitación pre- y poscirugía en la artroplastia de

Volumen
Volumen
VolumenVIII
VII
XI -- Número
Número 1/2013
4/2009
1/2010
991251
Reparación
y regeneración
cervical
LaArtrosis
rehabilitación
predel cartílago
y poscirugía
en laarticular:
artroplastia
de fundamentos
cadera y rodilla
y técnicas quirúrgicas
PUBLICACIONES PERMANYER
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Arthros
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A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
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Jefe Clínico de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
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Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
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Jefe de Servicio de Reumatología
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Jefe de Servicio de Reumatología
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Jefe de Servicio de Reumatología
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Jefe Clínico de Reumatología
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Arthros
Sumario
La rehabilitación pre- y poscirugía
en la artroplastia de cadera y rodilla
Artículo de revisión
La rehabilitación pre- y poscirugía en la artroplastia de cadera y rodilla
5
Bibliografia comentada
Años acumulados en el trabajo y riesgo de osteoartritis de cadera
o de rodilla en hombres y mujeres: un estudio de seguimiento
basado en registros
Occup Environ Med.
15
Obesidad y osteoartritis de rodilla
Inflammopharmacology.
16
Screening de biomarcadores séricos de osteoartritis de rodilla
usando una técnica de visualización por fagos
Clin Biochem.
17
Fuerza, calidad y masa muscular en hombres y mujeres
de edad avanzada con osteoartritis de rodilla
Arthritis Care Res.
18
Efecto de la música en la ansiedad y el dolor
durante el lavado articular en la osteoartritis de rodilla
Clin Rheumatol.
19
Valoración del impacto de ejercicios propioceptivos
en el balance y la propiocepción de pacientes
con osteoartritis de rodilla avanzada
Rheumatol Int.
20
Comparación entre la fisioterapia tras el alta versus los cuidados
habituales tras la artroplastia total de rodilla en osteoartritis:
un estudio piloto exploratorio aleatorizado
Clin Rehabil.
21
Relación entre el factor de crecimiento insulínico de tipo 1
y la enfermedad radiológica en pacientes con osteoartritis primaria:
una revisión sistemática
Osteoarthritis Cartilage.
22
Comparación de la efectividad del ejercicio terapéutico isoquinético
versus isométrico en pacientes con osteoartritis de rodilla
Reumatol Clin.
23
La depleción de cilios primarios en los condrocitos articulares
da como resultado una reducción de la ratio represor/activador
del Gli3, un aumento de la señalización de Hedgehod
y síntomas de osteoartritis precoz
Osteoarthritis Cartilage.
24
Racionalización del reemplazo total de rodilla:
un análisis coste-efectividad de un gran estudio de datos
BMJ Open.
25
Independencia, institucionalización, muerte y costes de tratamiento
18 meses después de la rehabilitación de ancianos en dos centros
de atención primaria diferentes
BMC Health Serv Res.
26
Estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo
de la administración oral del inhibidor selectivo de la sintasa
de óxido nítrico inductible, cindunistat (SD-6010),
en pacientes con osteoartritis sintomática de rodilla
Ann Rheum Dis.
27
El papel potencial del condroitín sulfato en la osteoartritis:
inhibición de las prostaglandinas E2 y de la síntesis
de metaloproteinasas en osteoblastos estimulados
con interleucina 1β
Osteoarthritis Cartilage.
28
Artículo de revisión
La rehabilitación pre- y poscirugía
en la artroplastia de cadera y rodilla
A. Gómez García
de
Paso1, N. Gutiérrez Medina1
y
R. Gómez García
de
Paso2
resumen
En los últimos años, la práctica de artroplastias de rodilla y cadera se ha incrementado
notablemente. Dicho aumento viene motivado principalmente por una mayor
longevidad de la población general, los buenos resultados obtenidos en la cirugía
protésica y la expansión gradual de sus indicaciones, que se extienden a pacientes
cada vez más jóvenes. Los objetivos a conseguir en el tratamiento rehabilitador
después de una prótesis articular son: prevenir la luxación, recuperar la fuerza
muscular, evitar las complicaciones asociadas al encamamiento, enseñar al paciente
la deambulación y transferencias, y conseguir la movilidad sin dolor dentro de los
límites de precaución. La rehabilitación previa a la cirugía de artroplastia se basa,
fundamentalmente, en un programa educacional destinado a obtener una mejoría,
sobre todo en términos de ansiedad preoperatoria; asimismo, puede realizarse un
programa de ejercicios específico de acondicionamiento en aquellos pacientes que
lo requieran. En el caso de la rehabilitación postoperatoria, es importante realizarla
de forma precoz, recomendándose actualmente para dicho tratamiento, entre otros:
la crioterapia local en las primeras 48 horas, la cinesiterapia y la movilización
pasiva continua (MPC).
Palabras clave: Rehabilitación. Artroplastia total de rodilla. Artroplastia total de
cadera. Osteoartrosis.
1
Médicos Rehabilitadores
Fisioterapeuta
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín
Las Palmas
2
Arthros
6
Introducción
El aumento de la esperanza de vida en nuestro
entorno conlleva un incremento de la prevalencia
de pacientes con osteoartrosis sintomática a nivel
de rodilla y cadera; y cuando han fracasado las
opciones de tratamiento conservador, la artroplastia es la mejor solución en el tratamiento de
la discapacidad que presentan estos pacientes.
No obstante, también pueden beneficiarse de este
tipo de tratamiento algunos casos de fracturas
(sobre todo a nivel de la cadera) y enfermedades
de tipo inflamatorias1.
Los avances en el diseño protésico y en las técnicas quirúrgicas y anestésicas la han transformado
en una opción fiable con un gran potencial para
disminuir el dolor, la dependencia y la incapacidad de gran número de pacientes. Esto, unido a
una mayor conciencia en las personas mayores por
mejorar su calidad de vida, hace previsible que el
número de candidatos a prótesis de cadera y rodilla
seguirá creciendo. Asimismo, uno de los factores
más importantes para que el paciente obtenga
todos los beneficios potenciales de la sustitución
es una adecuada atención pre- y postoperatoria2.
El proceso de rehabilitación ha de diseñarse para
preparar al paciente a fin de que pueda realizar
o volver a efectuar ejercicio físico, actividades
deportivas y recreativas e intervenir en actividades
sociales. Para conseguir todos estos objetivos, los
protocolos de tratamiento médico rehabilitador
han de ser interdisciplinares y han de focalizarse
en el control del dolor, en maximizar el balance
articular, en mejorar el balance muscular y en
reeducar las actividades de la vida diaria1.
para definir las capacidades funcionales con
respecto a los actos cotidianos o domésticos.
Como los resultados directos de la artroplastia de
cadera son regularmente favorables, hoy se persigue la satisfacción del paciente en términos de
bienestar físico, mental y social, y en sus dimensiones psicológicas y subjetivas, mediante el
estudio de la calidad de vida antes y después
de la artroplastia a partir de cuestionarios como
Nothingham Health Profile, Short-Form, Sickness
Impact Profile, entre otros; cuestionarios que, si
bien son de origen anglosajón, deben adaptarse
a cada medio cultural3.
Posibles complicaciones tras la artroplastia
de cadera
Aflojamiento protésico
El aflojamiento aséptico de la prótesis continúa
siendo la complicación más frecuente y la primera causa de recambio protésico.
Luxación protésica
Es la segunda causa de complicación protésica.
Es más frecuente la luxación posterior, y normalmente se produce tras un movimiento de flexión,
aducción y rotación interna de la cadera. Más de
la mitad de las luxaciones ocurren en las primeras 4-6 semanas tras la cirugía.
Infecciones
Los criterios de evaluación para valorar el resultado de la artroplastia total de cadera se pueden
dividir en:
El porcentaje de infección es inferior al 1%; sin
embargo, cuando existe una infección posquirúrgica en el contexto de una artroplastia, hay que
actuar de forma rápida, ya que sus posibles consecuencias pueden ser graves. La infección se
puede desarrollar durante las primeras semanas
de rehabilitación. Cualquier infección o sospecha de esta exige adaptar la rehabilitación o, en
algunos casos, suspenderla hasta la resolución
del cuadro.
– Elementos clínicos de valoración analizados
por separado: dolor, movilidad, fuerza muscular y calidad de la marcha, usando para este
último el índice de Lequesne.
Los gérmenes que de forma más frecuente pueden
producir infección son Staphylococcus epidermis,
Staphylococcus aureus, Streptococcus, E. coli,
Proteus y Pseudomonas4.
Artroplastia de cadera
– Análisis funcional de los movimientos indispensables para la vida cotidiana: para medir el
grado de autonomía, siendo el índice del Cuestionario Western Ontario y McMaster de osteoartritis (WOMAC) uno de los más empleados
Osificaciones heterotópicas
Si bien son bastante habituales en el contexto de
la artroplastia de cadera (en algunas series llegan
La rehabilitación pre- y poscirugía en la artroplastia de cadera y rodilla
hasta el 80%), su repercusión funcional es mucho
menos frecuente. Su presencia es más probable
en aquellos pacientes con alguna enfermedad de
base como la espondilitis anquilopoyética o la
enfermedad de Forestier. Al ocurrir su formación
poco después del acto quirúrgico, debemos sospecharla cuando existe dolor que dura más de
tres semanas después de la operación. Para su
diagnóstico, es útil la medición de fosfatasa alcalina en sangre, que será elevada, y la radiografía, aunque esta solo es útil a partir de la tercera
semana poscirugía.
Lesión de nervios periféricos
Según la vía de acceso, algunos nervios pueden
sufrir daños y causar un déficit sensitivo-motor
específico; y así, la lesión del nervio glúteo
afecta a los músculos glúteos medio y menor,
la lesión del nervio ciático causa déficit motor
de los elevadores del pie y los estabilizadores
externos del tobillo, y la lesión del nervio femoral provoca sobre todo dolor en la cara anterior
del muslo. La mayoría de las veces se trata de
un mecanismo compresivo intraoperatorio con
paresia transitoria y rara vez de parálisis verdadera y persistente. Este daño neurológico exige
rehabilitación específica de los músculos afectados, ayudando el electromiograma a precisar
la topografía, la magnitud de la lesión y su
evolución5.
Enfermedades tromboembólicas
El mayor riesgo de aparición de una trombosis
venosa profunda (TVP) se produce durante la
primera semana después de la cirugía, aunque este
riesgo sigue existiendo, de forma menor, durante
varias semanas después de la artroplastia.
Asimetría en miembros inferiores
En el periodo postoperatorio se pueden definir dos
tipos de asimetrías de longitud:
– Desigualdad de longitud funcional por la posición de la cadera operada, que en el postoperatorio se encuentra a menudo en abducción,
mientras que la cadera no operada se dispone
en aducción. Dicha posición crea una asimetría
de longitud funcional.
– Desigualdad de longitud real, que se puede
medir por la distancia entre la espina ilíaca
anterosuperior y la punta del maléolo interno.
7
La longitud pareja de los miembros debe formar
parte de los objetivos que han de alcanzarse tras
la implantación de una prótesis. No obstante,
resulta conveniente anticipar al enfermo que, si
bien tal propósito no es posible de obtener con
precisión milimétrica en todos los casos, resulta
excepcional que una asimetría provoque una molestia considerable o que obligue a reintervenir5.
Rehabilitación prequirúrgica de artroplastia
de cadera
El tratamiento rehabilitador prequirúrgico se basa
en dos aspectos fundamentales: los ejercicios y
los programas educacionales. Si bien hay poca
evidencia científica que demuestre que el uso de
la educación preoperatoria y que los ejercicios
mejoren los resultados postoperatorios tras una
prótesis de cadera, sobre todo a nivel de dolor y
funcionalidad, existe, no obstante, un efecto beneficioso moderado en términos de ansiedad
preoperatoria6.
Algunos autores recomiendan la pauta de un
programa específico de ejercicios prequirúrgicos, basándose en la evidencia que existe sobre
la mejora del dolor y funcionalidad en programa
de ejercicios para pacientes con osteoartrosis,
interpretando que este tipo de ejercicios puede
aportar también beneficios para los pacientes
con osteoartrosis de cadera y rodilla pendientes
de cirugía protésica4,7,8. El problema fundamental es que, hasta ahora, la mayoría de estudios
realizados sobre la efectividad de los programas
prequirúrgicos de rehabilitación en prótesis de
cadera y rodilla estaban basados en una disciplina única (ejercicios o programa educacional);
así, algunos autores apuntan la necesidad de
realizar nuevos estudios de intervención multidisciplinaria, donde se combinen ejercicios, programas de educación y terapia ocupacional9,
mientras que otros señalan el mayor beneficio del
tratamiento rehabilitador prequirúrgico «combinado» (ejercicios, programa de educación, etc.)
que el uso de monoterapia en aquellos pacientes
de alto riesgo10.
Ejercicios
Ejercicio
aeróbico
Existen diversos estudios aleatorios y doble ciego,
donde se demuestran los beneficios del ejercicio
físico aeróbico, en términos de mejora en capacidad aeróbica, depresión, ansiedad y actividad
Arthros
8
física en pacientes con enfermedad articular.
Por lo tanto, este tipo de ejercicio puede ser
beneficioso en pacientes con osteoartrosis a la
espera de una intervención quirúrgica protésica
en cadera y rodilla11.
Asimismo, es importante saber que existen determinados aparatos para realizar actividad física
aeróbica que implican una mayor tensión sobre
la articulación de la rodilla y cadera, siendo los
casos de la bicicleta estática y las máquinas de
subir escalones (steps); por el contrario, el ejercicio que menos tensión ejerce sobre la articulación es el andar en piscina con chaleco para
flotación12.
Ejercicios
de estiramiento
Estiramientos de flexores y aductores de la cadera, banda iliotibial, gemelos e isquiotibiales.
Ejercicios
específicos
– Ejercicios isométricos para músculos aductores, en decúbito supino, con balón entre las
rodillas.
– Ejercicios de aducción de cadera en decúbito
lateral con apoyo.
– Ejercicios específicos para el músculo glúteo
medio, de pie y con peso.
– Ejercicios de flexión activa, rotación externa y
rotación interna de cadera en decúbito supino.
– Ejercicios de elevación de pelvis en decúbito
supino.
– Ejercicios de elevación de pierna en extensión
en prono.
– Ejercicios de elevación de pierna en extensión
en decúbito supino.
Programas de educación
El objetivo de estos programas es aportar a los
pacientes información sobre diversos aspectos
relevantes que pueden ayudarle, tanto en el momento previo a la cirugía como en el postoperatorio. Así, se le explican las precauciones postoperatorias después de la artroplastia (haciendo
especial incidencia en las medidas para evitar la
luxación protésica) y los posibles problemas que
puedan surgir, cuáles deben ser los cuidados en
su domicilio o cómo realizar actividades básicas
(aseo, dormir, etc.). También se hace hincapié en
las medidas dietéticas para evitar o corregir el
sobrepeso, estimular la actividad física, etc.
Rehabilitación posquirúrgica
en la artroplastia de cadera
Los objetivos fundamentales son: prevenir la
luxación del implante, recuperar la fuerza funcional, fortalecer la musculatura de la cadera,
prevenir las complicaciones asociadas con la
convalecencia prolongada en cama, reeducar
transferencias, reeducar deambulación y conseguir la movilidad sin dolor dentro de los límites
de precaución.
Soporte de peso
En general, en los pacientes mayores con un
nivel bajo de actividad tanto el componente cotiloideo como el del vástago pueden cementarse.
En el caso de pacientes jóvenes y de aquellos
que tienen un nivel elevado de actividad, se suele
optar por un implante no cementado.
Las restricciones del soporte de peso son muy
diferentes cuando en la artroplastia de cadera se
ha utilizado un dispositivo tanto cementado como
no cementado. La mayoría de autores coinciden
en que la fijación lograda con las prótesis cementadas es suficiente para que el paciente pueda
soportar el peso inmediatamente con un bastón
o andador.
En el caso de las prótesis de cadera no cementada, la fijación inicial se hace a presión, y es
improbable que la fijación máxima del implante
se consiga hasta que los tejidos situados en el
interior del y sobre el implante no se hayan establecido. La estabilidad suele ser la adecuada
aproximadamente a las seis semanas de la operación. Sin embargo, la estabilidad máxima no
suele lograrse hasta los seis meses en el caso de
las prótesis no cementadas.
Existe controversia sobre cuándo se puede iniciar
el apoyo tras la colocación de una prótesis de
cadera no cementada; algunos autores recomiendan el apoyo parcial del miembro intervenido
durante las primeras seis semanas, mientras que
otros recomiendan iniciar el apoyo total desde
que el paciente sea capaz de tolerarlo, ya que
existen estudios donde la fuerza transmitida a la
cadera durante la marcha no es muy superior a
otras maniobras como sentarse o levantarse. En
el caso de una sustitución protésica, se suele
permitir al inicio carga parcial (hasta 30 kg)1,12-14.
La rehabilitación pre- y poscirugía en la artroplastia de cadera y rodilla
9
Tipos de ejercicios
Ejercicios
isométricos
– Elevaciones de la extremidad con la pierna
estirada. Este ejercicio debe realizarse con la
rodilla contralateral flexionada. No obstante,
debe evitarse si se ha realizado al paciente
algún tipo de osteotomía.
– Ejercicios isométricos de cuádriceps.
– Ejercicios isométricos de abducción-aducción
de cadera. Se consideran el tipo de ejercicio
más importante (sobre todo los de abducción),
ya que contribuyen a que el paciente pueda
caminar sin cojera; sin embargo, deben evitarse
si el paciente ha sufrido una osteotomía trocantérea. Se recomienda empezar a realizarlos
en decúbito supino, posteriormente se pueden
realizar de pie y después de 5-6 semanas se
pueden realizar en decúbito lateral; se aconseja
realizarlos con 30º hacia el decúbito prono
para poder utilizar los músculos glúteo mayor
y medio.
Ejercicios
de movilidad y de estiramiento
Es importante observar al paciente y corregir los
defectos de deambulación, ya que muchos de
estos tienen que ver con el hecho de que el
paciente intenta no estirar las estructuras anteriores de la cadera debido al dolor. Munin, et al.
describen una mejoría funcional importante en
aquellos pacientes que realizaron un programa
de ejercicios de estiramiento de abductores después de la intervención quirúrgica de artroplastia de cadera15.
– Estiramiento de Thomas. Sirve para prevenir la
contractura en flexión de la cadera y puede
comenzar a realizarse dos día después de la
operación.
– Ejercicios de estiramiento en extensión. Son
estiramientos de la cápsula anterior que previenen también la contractura en flexión de la
cadera.
– Ejercicios en bicicleta con sillín alto. Pueden
comenzarse a partir del 7.o día de la operación. Se aconseja la realización de sesiones
muy cortas varias veces al día. Se recomienda
empezar con resistencia mínima a una velocidad de 24 km/h, y a partir de 6-8 semanas
aumentar la resistencia hasta que el paciente
se sienta cansado.
Figura 1. Ejercicios de abducción de cadera en decúbito
lateral.
– Ejercicios isotónicos de abducción de cadera
con pesas y/o poleas. Se recomienda comenzarlos a partir de las 4-5 semanas (Fig. 1).
– Ejercicios isotónicos. Realizar con banda elástica, cuerdas y subidas con escabel: comenzar
a partir de las 5-6 semanas.
– Ejercicios isotónicos de extensión de cadera en
decúbito prono. Se pueden hacer con la rodilla flexionada (para aislar los músculos isquiotibiales) o con la rodilla extendida, para
fortalecer los isquiotibiales y el músculo glúteo
mayor.
Otras
consideraciones
Los pacientes deberán evitar durante tres meses
todas las posturas que impliquen flexión de la
cadera de más de 90º, maniobras de aducción
de cadera que traspasen la línea media y la flexión con rotación interna. Se recomienda subir
y bajar escaleras de la siguiente forma: al subir,
la pierna no intervenida sube el escalón en primer
lugar y, al bajar, la pierna intervenida baja el
escalón en primer lugar.
Es importante evaluar el entorno de la vivienda
del paciente y las actividades de la vida diaria,
las necesidades del paciente con respecto a
dispositivos y aparatos de ayuda que tiene que
utilizar en casa, la valoración de barreras arquitectónicas, etc.
Asimismo, se recomienda el uso de bastón en el
lado contralateral al de la intervención quirúrgica para reducir las fuerzas que actúan sobre
la artroplastia.
Arthros
10
Artroplastia de rodilla
La prevalencia de gonartrosis sintomática en España es del 28,6% en personas de 60-69 años y
del 33,7% en mayores de 70 años. La artroplastia
total de rodilla (ATR) es la mejor solución en el
tratamiento de la discapacidad que presentan
estos pacientes, convirtiéndola en una de las
actividades médicas más costo-efectivas16-18.
Complicaciones
Vasculares
La trombosis venosa profunda y la embolia
pulmonar son un problema grave y frecuente,
por lo que es importante tomar las medidas preventivas pertinentes (heparinas de bajo peso molecular, sistemas de compresión neumática, medias de compresión, etc.).
Infección profunda
Representa probablemente la complicación más
grave, ocurre en el 1-3% en todas las series publicadas y supone en la mayoría de los casos la
necesidad de una retirada de la prótesis.
Lesión del nervio ciático poplíteo externo
Suele ser una parálisis temporal debido al hematoma. La lesión permanente de este nervio tiene
una incidencia alrededor del 0,5%.
Complicaciones de la patela
y del aparato extensor
Son muy comunes, y entre ellas se incluyen: las
luxaciones de la rótula, las fracturas por estrés,
la necrosis patelar, la erosión del cartílago cuando no se sustituyó, la pérdida de polietileno y la
metalosis.
Aflojamiento de los componentes
Es la principal causa de fracaso del implante.
Sucede al cabo de los años por la osteólisis condicionada por la suelta de partículas de polietileno. El aflojamiento del componente tibial con
hundimiento del mismo constituye el mecanismo
de fallo más habitual.
Rehabilitación prequirúrgica
en la prótesis de rodilla
Al igual que en el caso de las prótesis de cadera,
en las de rodilla también existe una pobre evidencia científica sobre la eficacia de los programas
prequirúrgicos de tratamiento rehabilitador, sobre
todo a nivel del dolor y funcionalidad. Sin embargo, sí existe un efecto beneficioso moderado
en términos de ansiedad preoperatoria6.
Al igual que en el caso de las prótesis de cadera,
algunos autores recomiendan la pauta de un programa específico de ejercicios prequirúrgicos,
basándose en la evidencia que existe sobre la
mejora del dolor y la funcionalidad en programas
de ejercicios para pacientes con osteoartrosis,
interpretando que este tipo de ejercicios puede
aportar también beneficios para los pacientes
con osteoartrosis de rodilla pendientes de cirugía
protésica4,7,8. Así, los ejercicios recomendados de
forma prequirúrgica serían: ejercicios isométricos, isotónicos y ejercicios en cadena cinética
cerrada, trabajando fundamentalmente los músculos cuádriceps, isquiotibiales y tríceps sural.
También es importante un programa de ejercicios
de estiramientos.
Gstoettner, et al. recomiendan el uso de ejercicios propioceptivos de forma preoperatoria en
pacientes candidatos a prótesis de rodilla. Encuentran que los pacientes que realizaron durante seis semanas previas a la cirugía ejercicios de
entrenamiento propioceptivo obtenían beneficios
a nivel de mejoría del dolor, tumefacción y balance articular respecto al grupo control19.
Rehabilitación posquirúrgica
en la prótesis de rodilla
Los objetivos fundamentales de la rehabilitación
después de la ATR son: prevenir las complicaciones del encamamiento prolongado (TVP, embolia
pulmonar, úlceras por presión, etc.), restablecer
una movilidad funcional adecuada, conseguir al
menos una flexión de 90º sin déficit de extensión, fortalecimiento de la musculatura de la rodilla, desaparición del dolor, lograr una marcha
independiente por perímetro ilimitado con posibilidad de subir y bajar escaleras, realizar transferencias sin precisar ayuda y conseguir que el
paciente pueda realizar de forma independiente
las actividades de la vida diaria.
El éxito de la prótesis total de rodilla no solo
depende de una buena técnica quirúrgica y anestésica, si no de que también es necesario un
La rehabilitación pre- y poscirugía en la artroplastia de cadera y rodilla
programa de rehabilitación adaptado a las necesidades de cada paciente. Los resultados son mejores cuando iniciamos la rehabilitación de una
forma precoz, pues la consecución de al menos
80º en la primera semana tras la intervención
facilita la movilidad, las transferencias y las actividades de la vida diaria20,21.
Opciones terapéuticas en el tratamiento
rehabilitador posquirúrgico en la prótesis
de rodilla
Crioterapia
La aplicación de crioterapia en el postoperatorio,
fundamentalmente en las primeras 48 horas, probablemente reduce la pérdida sanguínea y disminuye el dolor. No hay evidencias suficientes
para introducir en la práctica rutinaria los métodos de crioterapia continua.
Movilización pasiva continua
Parece existir un efecto favorable inicial de la
MPC sobre la movilidad de la rodilla que no se
mantiene a largo plazo. La utilización en las
primeras 48 horas, si no se utilizan rangos de
movilidad inicial superior a 40º y la progresión
no es demasiado rápida (más de 10º/día), no
parece aumentar la pérdida sanguínea y las complicaciones posquirúrgicas. La MPC probablemente no influye en el dolor postoperatorio, en
la inflamación ni en la incidencia de TVP.
Se recomienda iniciar la MPC el mismo día de
la cirugía con un rango inicial de 0 a 40º e incrementar 5 a 10º/día en las primeras 48 horas
y posteriormente según la tolerancia del paciente (intentando alcanzar al menos los 90º al séptimo día). El paciente debe permanecer entre
cuatro y ocho horas al día con MPC (en periodos
de una a dos horas)2.
Estimulación eléctrica funcional
Hay insuficientes datos para recomendar de forma rutinaria el empleo de la estimulación eléctrica funcional (EEF) en el postoperatorio de pacientes intervenidos de prótesis total de rodilla.
En pacientes seleccionados (déficit de extensión
activa importante, atrofia muscular intensa y dificultad para realizar ejercicios activos) puede ser
una técnica potencialmente útil (de forma aislada
o en combinación con electromiografía [EMG]biofeedback)2.
11
Estimulación nerviosa transcutánea
No hay evidencias que apoyen el empleo de
estimulación nerviosa transcutánea (TENS) de
forma rutinaria en el postoperatorio de la prótesis
de rodilla. Tampoco hay datos suficientes para
descartar su utilidad. Se recomienda su empleo
solo en pacientes seleccionados.
Fisioterapia (ejercicios/cinesiterapia)
La eficacia de la fisioterapia en el postoperatorio
de los pacientes con prótesis de rodilla admite
pocas dudas. Los ensayos clínicos controlados
han demostrado que es posible obtener buenos
resultados solo con fisioterapia y sin necesidad
de utilizar aparatos de MPC.
Hoy en día se sabe que los resultados en los
pacientes que utilizan MPC son mejores si se
asocia terapia física. En la actualidad parece que
lo ideal es una combinación de ambas técnicas.
Los avances en el diseño protésico y las técnicas
quirúrgicas han prolongado la duración de las
prótesis y, sobre todo, permiten una fisioterapia
más precoz e intensiva. Esto parece ser una de
las principales razones de que los resultados funcionales sean ahora mucho mejores que hace 15
o 20 años. No sería ético, en la actualidad, hacer
un ensayo clínico comparando grupos con o sin
fisioterapia; sin embargo, es importante definir
los parámetros ideales de un gran número de
variables: tipo de ejercicios, frecuencia de las
sesiones de tratamiento, forma de reeducar la
marcha y las transferencias, y momento de introducir cada técnica2.
Sobre qué tipo de ejercicio es el más recomendable tras el alta hospitalaria existe una revisión
sistemática y metaanálisis de estudios aleatorios
y controlados22, donde se concluye que la realización de ejercicios basados en actividades funcionales tras el alta hospitalaria ofrece mejores
resultados a corto plazo (valorando calidad de
vida y recorrido articular a los 3-4 meses del
postoperatorio) que los ejercicios domiciliarios
tradicionales, pero no se encuentra ningún beneficio al año de seguimiento.
Frecuencia de las sesiones de tratamiento
Las frecuencias referidas por diversos autores oscilan en el rango de una a dos sesiones/día de
tratamiento y durante 5-7 días a la semana. La
gran mayoría de autores recomiendan dos sesiones
diarias.
Arthros
12
Postoperatorio inmediato: (primeros diez días)
Objetivos
Contracción activa del cuádriceps, deambulación
con ayuda, extensión pasiva de rodilla hasta 0º,
flexión de rodilla hasta 90º.
Soporte de peso
Según la tolerancia del paciente con andador o
dos muletas.
Figura 2. Ejercicios isométricos de cuádriceps.
Tipo de ejercicios
Isométricos
de cuádriceps
Son contracciones estáticas para fortalecer el
cuádriceps y evitar contracturas en flexión. Pueden iniciarse el mismo día de la cirugía (Fig. 2).
«Bombeos»
de tobillo
Son contracciones estáticas del tríceps, fundamentalmente para la prevención de TVP. También
pueden comenzarse el mismo día de la cirugía.
Elevación
del
MI
estirado
Su objetivo es fortalecer la musculatura del miembro inferior. Se puede iniciar el primer o segundo
día del postoperatorio. Algunos pacientes requieren inicialmente asistencia para poder realizarlo.
Flexión
activa de la rodilla
Movimiento pasivo continuo: 0-40º. Según tolerancia del paciente si la herida quirúrgica no
tiene ningún tipo de complicaciones.
Otros
Crioterapia y prevención de trombosis.
Ejercicios
– Movimientos hacia arriba y hacia abajo de los
tobillos con elevación de la pierna.
– Ejercicios de extensión pasiva de rodilla.
– Elevación del MI estirado.
– Isométricos de cuádriceps.
– Ejercicios de extensión de rodilla (90-30º): su
objetivo es fortalecer el cuádriceps y evitar
contracturas en flexión. Se puede iniciar también
en el segundo día del postoperatorio. A partir
del 5-6 día se puede realizar entre 90 y 0º.
– Flexión activa de la rodilla: puede comenzarse
el segundo día del postoperatorio. Es posible que
algunos pacientes requieran asistencia inicial.
Se puede empezar el segundo día del postoperatorio. Inicialmente, algunos pacientes requieren asistencia.
– Isométricos de glúteos: son contracciones estáticas para fortalecer la musculatura glútea.
Incluirlos a partir del cuarto día poscirugía.
Extensión
– Ejercicios de fortalecimiento de miembros superiores (MMSS), tronco y MI sano: tienen interés
en pacientes con un importante desacondicionamiento físico o afectación poliarticular previa.
terminal de la rodilla
Su objetivo es fortalecer el cuádriceps y evitar
contracturas en flexión. También se puede iniciar
en el segundo día del postoperatorio.
No existe ningún tipo de protocolo de rehabilitación posquirúrgica en prótesis de rodilla que
sea mejor que otro. La mayoría de protocolos son
muy similares en cuanto a los tiempos y tipo de
ejercicios.
Un posible protocolo recomendado sería el que
aparece en la tabla 1.
Semanas 2-6 poscirugía de prótesis total
de rodilla
Objetivos
Mejorar la movilidad, la fuerza y la resistencia
muscular, la estabilidad dinámica de la articulación,
disminuir la hinchazón y la inflamación, y comenzar
el entrenamiento para las actividades funcionales.
La rehabilitación pre- y poscirugía en la artroplastia de cadera y rodilla
13
Tabla 1. Protocolo de tratamiento rehabilitador poscirugía protésica de rodilla
Días 1-10
Semanas 2-6
Semanas 7-12
Semanas 14-26
Objetivos
Contracción activa del
cuádriceps
Deambulación con
ayuda Extensión
pasiva de rodilla
hasta 0º
Flexión de rodilla
hasta 90º
Mejorar: movilidad,
fuerza y resistencia
musculares
Estabilidad dinámica
de la articulación
Comenzar el
entrenamiento de las
actividades
funcionales
BA: 0-115º
Mejorar la fuerza y
resistencia
Control excéntricoconcéntrico de la
extremidad
Mantener y mejorar la
fuerza y la resistencia
de la extremidad
inferior
Movilidad 0-115º o más
sin dolor
Fuerza de 4+/5 o de al
menos el 85% de la
pierna contralateral
Soporte de peso
Según tolerancia, con
andador o muletas
Según tolerancia, con
dispositivo de ayuda
Sin ayuda
Sin ayuda
MPC
Sí
No
No
No
Crioterapia
Sí
No
No
No
Ejercicios
Isométricos
Extensión de rodilla
30-90º
Flexión activa de
rodilla
Cuclillas
Estiramientos
Bicicleta estática
Excéntricos
Concéntricos
Isocinéticos
Iniciar práctica
deportiva
Insistir en estiramientos
El paciente debe realizar transferencias y deambulación de forma independiente; en esto último
insistir en los siguientes aspectos:
– Lograr un patrón recíproco y bien coordinado
con las ayudas.
– Control de la flexión de la rodilla durante la
fase de balanceo.
– Control del apoyo con el talón y la propulsión
con el antepié en la fase de apoyo.
– Control de giros.
– Trabajar la forma de acercarse a la silla o al
borde de la cama.
– Bicicleta estática.
– Comenzar a partir de la cuarta semana con
subidas frontales y laterales a un taburete con
altura mínima.
Es posible iniciar también a partir de la quinta
semana un programa de ejercicios en piscina.
Semanas 7-12 poscirugía de prótesis total
de rodilla
Objetivos
Soporte de peso
Balance articular de rodilla: 0-115º, mejorar la
fuerza y resistencia, control excéntrico-concéntrico de la extremidad y realizar actividades funcionales.
Según la tolerancia del paciente con dispositivo
de ayuda.
Ejercicios
Ejercicios
Añadir a los de la fase anterior:
– Isométricos de isquiotibiales: son contracciones estáticas para fortalecer la musculatura
flexora de la rodilla.
– Flexión de isquiotibiales.
– Ejercicio en cuclillas.
– Estiramientos: isquiotibiales, tríceps sural y
cuádriceps.
– Continuar con los ejercicios de la fase anterior
y añadir un programa progresivo de deambulación y ejercicios de resistencia en piscina.
– Trabajar ejercicios de «tijeras», «sentadillas»,
subidas a un taburete de más de 5 cm.
– Ejercicios excéntricos y concéntricos: algunos
autores, como Brander, et al.23, recomiendan
comenzar con ejercicios concéntricos para,
posteriormente y de forma gradual, pasar a
ejercicios excéntricos.
– Ejercicios isocinéticos.
Arthros
14
Semanas 14-26 poscirugía de prótesis total
de rodilla
Objetivos
Mantener y mejorar la fuerza y la resistencia de
la extremidad inferior, movilidad 0-115º o más
sin dolor, fuerza de 4+/5 o de al menos el 85%
de la pierna contralateral, ausencia de dolor e
hinchazón.
Ejercicios
Continuar con los ejercicios de las fases previas,
subidas a un taburete de más de 10 cm, insistir
en estiramientos y bicicleta estática.
Algunos pacientes pueden realizar práctica de
deportes: (natación, bicicleta, golf, etc.).
Otros aspectos a considerar en pacientes
operados de artroplastia de cadera o rodilla
Actividad sexual
Se suele reiniciar la actividad sexual entre las 4 y
12 semanas después de la cirugía. En las semanas
posteriores a la cirugía se debe tener cuidado
con las posturas que faciliten la luxación1.
Conducción de vehículos
No existe un claro consenso a este respecto, si
bien algunos autores lo autorizan a partir de la
tercera semana poscirugía si no existen complicaciones, otros lo autorizan a los ocho meses.
Criterios de alta hospitalaria
Herida operatoria sin complicaciones, flexión
activa de al menos 80º en la primera semana,
deambulación independiente con dos bastones
ingleses, ser independiente en las transferencias
y conocimiento del programa de ejercicios1.
Programa de ejercicios a largo plazo
La realización de ejercicio físico pautado en programas de rehabilitación domiciliaria o en grupos
organizados de forma ambulatoria, prescritos por
un médico rehabilitador y dirigidos por un fisioterapeuta, ha demostrado mejorar el pronóstico de las
variables relacionadas con las actividades físicas.
Bibliografía
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hip and knee arthroplasty. Phys Med Rehabil Clinics North Am.
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Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Servicio de Reumatología
Hospital General de l´Hospitalet
Barcelona
Cumulative years in occupation and the risk of hip
or knee osteoarthritis in men and women:
a register-based follow-up study
Años acumulados en el trabajo y riesgo de osteoartritis de cadera o de rodilla en hombres y mujeres:
un estudio de seguimiento basado en registros
Andersen S, Thygesen LC, Davidsen M, Helweg-Larsen K
Occup Environ Med. 2012;69:325-30
Objetivos: La sobrecarga ocupacional se ha
asociado con un aumento del riesgo de osteoartritis, habiéndose realizado pocos estudios en mujeres trabajadoras. El objetivo de
este estudio fue analizar si los hombres y las
mujeres trabajadores de granjas, en la construcción o profesionales de la salud tenían mayor
riesgo de desarrollar osteoartritis de cadera o
rodilla.
Métodos: Estudio de seguimiento basado en
datos registrados de la población trabajadora
danesa en el periodo comprendido entre 1981 y
2006 controlada por osteoartritis desde 1996
hasta 2006. Los años trabajados acumulados
fueron calculados para valorar la relación dosisrespuesta. Los análisis específicos para cada
género se realizaron mediante los modelos de
regresión de Cox utilizando la edad como escala de tiempo y ajustando según el periodo del
calendario, ingresos, desempleo y daños en la
rodilla previos, y se realizó por separado para
la osteoartritis de rodilla y la de cadera.
Resultados: Los enmoquetadores, los albañiles
y las auxiliares sanitarias femeninas tenían
el mayor riesgo de osteoartritis de rodilla, y
los granjeros, el de osteoartritis de cadera.
Los hombres trabajadores de granja mostraron
un incremento del riesgo de osteoartritis de cadera tras 1-5 años trabajando (hazard ratio [HR]:
1,63) y un riesgo relacionado dosis-respuesta
para desarrollar osteoartritis de cadera (HR: hasta 4.33). En general, el riesgo de osteoartritis
aumentó con los años acumulados tanto en hombres como en mujeres.
Conclusiones: Trabajos con una sobrecarga de
esfuerzo físico tienen un riesgo mayor de osteoartritis de cadera y de rodilla tanto en hombres
como en mujeres, y el riesgo aumenta con los
años acumulados en el trabajo; es remarcable la
osteoartritis de cadera entre los granjeros.
Comentario: Es bien conocido que hay determinados oficios que se asocian a enfermedades
degenerativas muy concretas. Los resultados de este trabajo nos permiten también observar cómo,
además de los trabajos considerados más físicos, otros oficios menos «traumáticos» pueden favorecer la aparición de osteoartritis de cadera incluso en la población femenina, teóricamente menos
susceptible de desarrollarla. El riesgo, como se reafirma en este estudio, aumenta con el acúmulo
de años trabajados. Todo ello indica la necesidad de programas específicos de atención a estas
poblaciones, para evitar o retrasar, mediante medidas físicas o condroprotección, la aparición de la
osteoartritis.
Arthros
16
Obesity and knee osteoarthritis
Obesidad y osteoartritis de rodilla
Lee R, Kean WF
Inflammopharmacology. 2012;20:53-8
Objetivos: La asociación entre obesidad y osteoartritis de rodilla, y específicamente el papel
de la obesidad como factor de riesgo para la
osteoartritis de rodilla, ha sido bien documentada. Un metaanálisis y una revisión sistemática
de Blagojevic M, et al. examinaron 36 casos
basados en el índice de masa corporal (IMC) y
encontraron que todos los estudios demostraban
que la obesidad y el sobrepeso eran factores de
riesgo para la osteoartritis de rodilla. La magnitud del riesgo que supone la obesidad para
desarrollar osteoartritis fue de I (2) = 97% y los
efectos aleatorios demostraron una odds ratio
para la obesidad, comparada con el normopeso,
de 2,63, con un índice de confianza (IC) del
95% de 2,28-3,05. Esta revisión resume los hallazgos recientes, que incluyen la relación entre
osteoartritis de rodilla y obesidad, los mecanismos
potenciales que existen entre estas dos enfermedades y los efectos potenciales de la pérdida de
peso en obesos con osteoartritis de rodilla.
Métodos: Los estudios para la inclusión en este
informe fueron identificados mediante: MEDLINE,
EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Triales, CINAHL y una lista de referencia
de artículos relevantes.
Resultados: Un gran número de estudios recientes que incluían la relación entre obesidad
y osteoartritis de rodilla se han publicado desde
entonces. Un amplio estudio prospectivo poblacional (n = 823) realizado por Toivanen AT, et al.,
con un seguimiento de 22 años, observó que el
riesgo de osteoartritis era siete veces superior
en personas con un IMC ≥ 30, en comparación
con un grupo control de personas con un IMC
< 25. Un estudio de cohortes prospectivo de la
población noruega realizado por Grotle M, et
al., que siguió a 1.675 pacientes, demostró que
un IMC > 30 estaba asociado de forma significativa con la osteoartritis de rodilla, con una
odds ratio de 2,81 y un IC 95% de 1,32-5,96.
Lohmander, et al. observaron, en un amplio estudio de cohortes de 27.960 personas de la población sueca, que el riesgo relativo de la osteoartritis de rodilla (cuarto cuartil comparado
con el primer cuartil) era de 8,1, con un IC 95%
de 5,3-12,4. Finalmente, un estudio de casoscontroles de Holliday KL, et al., con 1.042 pacientes con osteoartritis de rodilla y 1.121 controles, observó que la odds ratio ajustada para
la osteoartritis de rodilla con un IMC > 30 era de
7,48, con un IC 95% de 5,45-10,27.
Conclusiones: Estudios prospectivos recientes
demuestran que la obesidad es un factor de riesgo primario para el desarrollo de osteoartritis de
rodilla. Los mecanismos potenciales para asociar obesidad y osteoartritis de rodilla son tanto
biomecánicos como metabólicos, y están estrechamente relacionados. Se ha establecido que la
pérdida de peso para los pacientes obesos con
osteoartritis de rodilla es clínicamente beneficiosa, para la reducción del dolor y para mejorar
la movilidad. El mecanismo exacto que relaciona la obesidad y la osteoartritis es complejo; sin
embargo, nuestra opinión es que futuras evidencias que apoyen la relación entre ambas serán
útiles para investigadores, terapia física y farmacológica, y para el manejo del paciente obeso
con osteoartritis de rodilla.
Comentario: La obesidad comporta múltiples complicaciones, derivadas de diferentes mecanismos
fisiopatológicos. La osteoartritis de rodilla es una enfermedad que está claramente asociada a la obesidad, en parte por el fenómeno de sobrecarga mecánica debido al sobrepeso, en parte por mecanismos
proinflamatorios. Se ha descrito recientemente la mayor producción de citocinas proinflamatorias
como interleucina 6 (Il-6) o factor de necrosis tumoral α (TNF-α), lo cual puede agravar o desencadenar la presencia de fenómenos inflamatorios articulares que desencadenen la osteoartritis.
Bibliografía comentada
17
Screening serum biomarker of knee osteoarthritis
using a phage display technique
Screening de biomarcadores séricos de osteoartritis de rodilla usando una técnica
de visualización por fagos
Weng X, Liao Q, Li K, Li Y, Mi M, Zhong D
Clin Biochem. 2012;45:303-8
Objetivos: Realizar el screening de un biomarcador de la osteoartritis de rodilla utilizando una
técnica de visualización por fagos.
Métodos: Una biblioteca de fagos peptídicos al
azar de péptidos aleatorios de 12-mers fue analizada con inmunoglobulina G purificada de suero
de rodillas de pacientes con osteoartritis. Pacientes con artritis reumatoide de rodilla, osteoartritis
de cadera, osteoartritis no erosiva de la mano y
osteoartritis erosiva de la mano y voluntarios
sanos fueron usados como control.
Resultados: Un clon del fago con el péptido
TGLESGHGPGDS (denominado KOA1) insertado
mostró una reacción positiva en los pacientes con
osteoartritis de rodilla, significativamente superior
a la de los pacientes con artritis reumatoide
(27,8%), de mano no erosiva (34,3%), de mano
erosiva (31,3%) y los controles sanos (12%),
pero no en los pacientes con osteoartritis de
cadera (82,5%).
Conclusiones: Un posible péptido de la osteoartritis de rodilla KOA1 identificado mediante una
visualización al azar de péptidos de una biblioteca y de suero de rodillas de pacientes con
osteoartritis podría ser un biomarcador potencial de osteoartritis de rodilla.
Comentario: Una de las mayores dificultades en el estudio de la osteoartritis es la ausencia de
biomarcadores que sugieran la presencia de la enfermedad, incluso antes de presentar síntomas.
Este nuevo intento de localizar posibles marcadores serológicos permite albergar nuevas esperanzas
ante la aparición de una molécula detectable en suero que sugiera la presencia de osteoartritis.
Mediante este tipo de análisis, podría ser más asequible identificar pacientes tratables en etapas
más precoces, antes del desarrollo de situaciones clínicas irreversibles.
Arthros
18
Muscle strength, mass, and quality in older men
and women with knee osteoarthritis
Fuerza, calidad y masa muscular en hombres y mujeres de edad avanzada con osteoartritis de rodilla
Conroy MB, Kwoh CK, Krishnan E, et al.
Arthritis Care Res. 2012;64:15-21
Objetivos: Examinar la relación entre osteoartritis de rodilla y parámetros musculares en una
cohorte multirracial de adultos mayores.
Métodos: Los participantes del Health y del
Aging and Body Composition Study (n = 858)
fueron incluidos según un estudio transversal.
Se utilizó la tomografía computarizada para
medir el área muscular; la fuerza del cuádriceps
se midió isocinéticamente. La calidad muscular
(par específico) se definió como la fuerza por
unidad de área muscular para todo el muslo y el
cuádriceps. La osteoartritis de rodilla se determinó mediante radiografía y la presencia de gonalgia. Comparamos parámetros musculares entre
aquellos con y sin radiografías de la rodilla
(grupo +RKOA y grupo –RKOA [Radiological
Knee OsteoArthritis]) y entre cuadro grupos definidos por +RKOA y –RKOA y con o sin gonalgia.
Resultados: La media ± standard deviation
(SD) de edad fue de 73,5 ± 2,9 años y la media
± SD de índice de masa corporal (IMC) fue de
27,9 ± 4,8 kg/m2. El 58% de los participantes
fueron mujeres y el 44%, afroamericanas. En
comparación con los participantes –RKOA, los
+RKOA presentaban un IMC mayor (30,2 vs
26,8 kg/m2), músculos del muslo más grandes
(117,9 vs 108,9 cm2) y una mayor cantidad de
grasa intermuscular (12,5 vs 9,9 cm2) (todo con
una p < 0,0001). En modelos ajustados, los participantes +RKOA tenían un par significativamente menor (p < 0,001), que indicaría menos
calidad muscular respecto a los participantes
+RKOA, pero no hubo diferencia entre los grupos en el par específico del cuádriceps. Los
participantes +RKOA sin dolor (p < 0,5) y los
+RKOA con dolor (p < 0,001) tenían un par
específico menor que los del grupo –RKOA sin
dolor. No hubo diferencias significativas en el
par específico del cuádriceps respecto a ambos
grupos.
Conclusiones: La calidad muscular fue más pobre en los participantes con RKOA sin tener en
cuenta el parámetro del dolor. Futuros estudios
orientarán sobre cómo las intervenciones sobre
el estilo de vida podrían afectar a la calidad
muscular y a la progresión de la osteoartritis.
Comentario: En función de la progresión de la osteoartritis se puede intuir una mayor proporción
de pacientes con peor calidad muscular. En este trabajo se demuestra que la presencia de osteoartritis radiológica favorece la presencia de una peor calidad muscular. Esto último puede
condicionar, además de la gonalgia per se, una peor adaptación a la deambulación, con mayor
riesgo de marcha inestable y posiblemente caídas. Por todo ello, probablemente sea vital realizar
una potenciación muscular más acentuada en este tipo de pacientes. Asimismo, también estará
indicado realizar condroprotección (condroitín sulfato [CS], etc.) para evitar una mayor progresión
de la osteoartritis.
Bibliografía comentada
19
Effect of music on anxiety and pain during joint
lavage for knee osteoarthritis
Efecto de la música en la ansiedad y el dolor durante el lavado articular en la osteoartritis de rodilla
Ottaviani S, Jean-Luc B, Thomas B, Pascal R
Clin Rheumatol. 2012;31:531-4
Objetivos: El lavado articular en la osteoartritis
de rodilla es un procedimiento invasivo que
puede ser estresante y doloroso. Animamos a
observar el impacto de la musicoterapia en la
ansiedad perioperatoria, el dolor y la tolerancia
del procedimiento en pacientes sometidos a un
lavado articular con dos agujas.
Métodos: Aleatorizamos a todos los pacientes
diagnosticados de osteoartritis de rodilla sometidos a lavado articular en nuestro departamento desde noviembre de 2009 hasta octubre de
2010 en un grupo experimental que escuchaba
música con otro grupo control que no escuchaba música durante la intervención. La ansiedad
perioperatoria y el dolor relacionado con el procedimiento se reportaron en una escala visual
analógica (EVA) (0-100 mm); la frecuencia cardíaca y la presión arterial se midieron durante
el procedimiento. La tolerancia fue determinada
mediante una escala de cuatro grados directamente después del procedimiento.
Resultados: Incluimos a 62 pacientes (31 en cada
grupo). La edad media fue de 68,8 ± 12,6 años
(72% mujeres). En comparación con el grupo
control, el grupo que recibía música tenía niveles
menores de ansiedad perioperatoria (40,3 ± 31,1
vs 58,2 ± 26,3 mm; p = 0,046) y dolor relacionado
con el procedimiento (26,6 ± 16,2 vs 51,2 ± 23,7;
p = 0,0005). Además, la frecuencia cardíaca fue
inferior en los pacientes con música (69,5 ± 11,4
vs 77,2 ± 13,2; p = 0,043), pero no la presión
sistólica o diastólica. La tolerancia fue superior
en el grupo con música (p = 0,002).
Conclusiones: La música es una herramienta
simple y efectiva para aliviar la ansiedad en
pacientes que van a ser sometidos a un lavado
articular para la osteoartritis de rodilla.
Comentario: El lavado articular es una técnica eficaz y económica para el tratamiento de la
osteoartritis de rodilla. Sin embargo, su realización depende en gran medida de la tolerancia y
colaboración del paciente. Al ser una técnica cruenta requiere la aplicación de anestesia, que, en
su mayoría, es a nivel local. Por eso, su realización puede beneficiarse de toda situación que ayude
a una mejor colaboración del paciente. En pacientes en los que la ansiedad pueda ser un factor
limitante, gracias a este trabajo observamos que la aplicación de musicoterapia pre, intra y postoperatoria puede ser de gran ayuda.
Arthros
20
Assessment of the impact of proprioceptive exercises
on balance and proprioception in patients
with advanced knee osteoarthritis
Valoración del impacto de ejercicios propioceptivos en el balance y la propiocepción de pacientes
con osteoartritis de rodilla avanzada
Duman I, Taskaynatan MA, Mohur H, Tan AK
Rheumatol Int. 2012;32(12):3793-8
Objetivos: Es conocido que el deterioro de la
percepción propioceptiva y el balance funcional
está relacionado con la osteoartritis de rodilla.
Publicaciones previas han demostrado efectos
beneficiosos de realizar ejercicios propioceptivos en la osteoartritis de rodilla leve-moderada.
Sin embargo, escasean los datos científicos en
los casos de osteoartritis de rodilla avanzadas.
El objetivo de este estudio es investigar el impacto de ejercicios propioceptivos en el balance,
la percepción propioceptiva y los hallazgos clínicos en osteoartritis de rodilla avanzada.
Métodos: Cincuenta y cuatro pacientes diagnosticados de osteoartritis de rodilla según los
criterios del American College of Rheumatology
con grado III o superior según la escala Kellgren-Lawrence se incluyeron en el estudio. Los
pacientes de dividieron aleatoriamente en dos
grupos. El grupo de estudio incluyó 30 pacientes y el grupo control, 24. La percepción propioceptiva se evaluó a partir de la habilidad de
reproducir posiciones con la rodilla. El balance
funcional se midió mediante una evaluación estabilométrica con patrones estáticos y dinámicos.
La evaluación clínica se realizó utilizando el
Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis Index (WOMAC). Los pacientes
fueron reevaluados después de tres semanas de
realizar el programa de rehabilitación propioceptiva.
Resultados: La mejoría en las puntuaciones del
balance estático fue estadísticamente significativa. No se obtuvo mejoría significativa en las
puntuaciones del balance dinámico. A pesar
de que las medidas de percepción propioceptiva mostraban una tendencia a la mejoría, la
diferencia no fue estadísticamente significativa.
Las puntuaciones del índice WOMAC mostraron mejoría en el grupo de estudio.
Conclusiones: En estadios avanzados de la
osteoartritis de rodilla, los ejercicios propioceptivos tienen efectos beneficiosos en el balance
estático, y algunos también en la precisión propioceptiva. En el tratamiento de la osteoartritis
de rodilla avanzada, añadir ejercicios dirigidos
específicamente a la disfunción propioceptiva y
del balance podría ser útil.
Comentario: En el proceso de la osteoartritis de rodilla, uno de los factores que complican más
la evolución de estos pacientes es la inestabilidad articular y el consiguiente trastorno de la marcha.
La terapia física se muestra indispensable para, conjuntamente con el tratamiento analgésico y
condroprotector, mejorar la funcionalidad articular y el trastorno de la marcha. Así, a la mejoría
de la sintomatología álgica se añade la mejoría funcional, permitiendo al paciente disponer de
mayor autonomía, evitar caídas y mejorar la calidad de vida.
Bibliografía comentada
21
Comparison of postdischarge physiotherapy
versus usual care following primary total knee
arthroplasty for osteoarthritis: an exploratory
pilot randomized clinical trial
Comparación entre la fisioterapia tras el alta versus los cuidados habituales tras la artroplastia
total de rodilla en osteoartritis: un estudio piloto exploratorio aleatorizado
Minns Lowe CJ, Barker KL, Holder R, Sackley CM
Clin Rehabil. 2012:26:629-41
Objetivos: Evaluar un estudio piloto sobre la
realización de fisioterapia tras el alta hospitalaria
para mejorar la funcionalidad versus la realización de la fisioterapia habitual en pacientes sometidos a una artroplastia total de rodilla (ATR) para
valorar la tasa de reclutamiento, la viabilidad y
la aceptación de la intervención y el control, la
idoneidad de las medidas, la permanencia y los
efectos adversos, y calcular un muestral idóneo
para un estudio definitivo.
Métodos: Pacientes sometidos a una artroplastia electiva unilateral de rodilla por osteoartritis.
Intervención: dos visitas adicionales por parte
del fisioterapeuta con ejercicios de levantar parcialmente peso, entrenamiento funcional específico para las tareas versus el tratamiento habitual. Principal medida: Oxford Knee Score a los
12 meses. Medidas secundarias: tasa de finalización de efectos adversos, puntuación del Knee
Injury and Osteoarthritis Outcome Score, potencia extensora de la pierna, tiempo requerido
para andar 10 m, tiempo en sentarse y levantarse, los diarios de uso de recursos. La valoración se realizó al inicio (preoperatorio), a los 3,
los 6 y los 12 meses. Diseño: estudio piloto
aleatorizado utilizando una evaluación independiente en población urbana y rural.
Resultados: De los 181 participantes, 107 (59,1%)
fueron aleatorizados durante 13 meses, únicamente un participante se retiró, pero no se detectó
ningún efecto adverso. En el grupo de intervención se incluyeron n = 56 (edad media: 67,8), y
en el grupo control, n = 51 (edad media: 70,8).
La diferencia en el cambio del Oxford Knee
score entre ambos grupos (intervención-control)
a los 12 meses fue del 0,2% (índice de confianza [IC] del 95%: 3,8-4,2; p = 0,94).
Conclusiones: Se alcanzó el éxito en las tasas
de reclutamiento y permanencia. La intervención fue viable y aceptable, pero puede ser subóptima en intensidad dados los resultados de
investigaciones recientes. Estimamos que sería
necesario un tamaño de muestra de 1.271 pacientes para la realización de un estudio aleatorizado y controlado utilizando la medida principal.
Sin embargo, deben ser consideradas nuevas medidas, con una validez mejor.
Comentario: Aunque con un tamaño muestral inferior al estimado idóneo por los autores, en este
trabajo se sugiere que una intervención mediante terapia física rehabilitadora específica postalta
tras artroplastia total de cadera no es superior a las medidas convencionales. Es posible que la
muestra de pacientes insuficientes sea la culpable de estos hallazgos. Es de suponer que una intervención específica pueda mejorar la evolución de los pacientes intervenidos de artroplastia total de
cadera. Si bien no en la tasa de permanencia en el programa de tratamiento a los 12 meses, quizá
sí en mejorías concretas funcionales, una vez detectados problemas de interpretación de las medidas
actuales para esta intervención.
Arthros
22
Relationship between insulin-like growth factor-1
and radiographic disease in patients with primary
osteoarthritis: a systematic review
Relación entre el factor de crecimiento insulínico de tipo 1 y la enfermedad radiológica en pacientes
con osteoartritis primaria: una revisión sistemática
Claessen KM, Ramautar SR, Pereira AM, Smit JW, Biermasz NR, Kloppenburg M
Osteoarthritis Cartilage. 2012;20:79-86
Objetivos: Evaluar la asociación entre la osteoartritis radiológica y los niveles en suero de factor
de crecimiento insulínico de tipo 1 (IGF-1) o
polimorfismos genéticos en IGF-1 en pacientes
con osteoartritis.
Métodos: Realizamos una revisión sistemática
de asociaciones reportadas entre los polimorfismos genéticos del IGF-1 circulante y/o la radiología en la osteoartritis. Los estudios se elegían si:
a) investigaban IGF-1 o polimorfismos genéticos
de IGF-1 en relación con la prevalencia o incidencia radiográfica de la osteoartritis; b) estaban
escritos en inglés; c) texto completo o abstract;
d) pacientes con osteoartritis primaria de rodilla,
cadera, mano o columna; y e) estudio longitudinal,
casos-controles, transversal. La evaluación de calidad se realizó mediante unos criterios estandarizados. La evidencia de los resultados se realizó
en base a guías de revisiones sistemáticas del
Cochrane Collaboration Back Review Group,
utilizando cinco niveles de evidencia: fuerte,
moderado, limitado, conflictivo y sin evidencia.
Resultados: Incluimos 11 estudios con aproximadamente 3.000 casos de osteoartritis primaria.
Los datos sobre la relación entre el IGF-1 y
la osteoartritis radiográfica no tenían consistencia. Los ajustes según el índice de masa
corporal (IMC) se habían omitido en muchas
ocasiones. De cuatro estudios de alta calidad,
tres reportaron que no había asociación, uno
encontró niveles significativamente superiores de IGF-1 en la osteoartritis en comparación con los pacientes control. Pacientes con
polimorfismos genéticos IGF-1 y variaciones
genéticas en el locus de IGF-1R tenían una prevalencia superior de osteoartritis respecto a los
controles.
Conclusiones: Los datos observacionales mostraron que no había asociación entre el IGF-1
en suero y los hallazgos radiológicos (nivel moderado de evidencia) y la relación positiva entre
los polimorfismos genéticos de IGF-1 y la radiología de la osteoartritis (nivel moderado de
evidencia); sin embargo, el efecto de confusión
del IMC no fue evaluado suficientemente. Futuros estudios correctamente diseñados deberían
determinar el papel del complejo sistema GH/
IGF-1 en la osteoartritis primaria.
Comentario: En algunos trabajos científicos se ha asociado la presencia de factores de crecimiento
como IGF-1 con la presencia de osteoartritis. Mediante esta revisión sistemática de literatura
publicada no se ha encontrado información que apoye, al menos de forma ostensible, la presencia
de osteoartritis radiológica (lo que indica una presencia de enfermedad de mayor duración y evolución).
Así pues, no parece, de momento, que este factor de crecimiento pueda estar implicado, directamente,
en el proceso de formación de la osteoartritis.
Bibliografía comentada
23
Comparison of the effectiveness of isokinetic vs isometric
therapeutic exercise in patients with osteoarthritis
of knee
Comparación de la efectividad del ejercicio terapéutico isoquinético versus isométrico en pacientes
con osteoartritis de rodilla
Rosa UH, Velásquez Tlapanco J, Lara Maya C, et al.
Reumatol Clin. 2012;8:10-4
Objetivos: La osteoartritis es una enfermedad
articular crónica, el ejercicio isométrico lleva al
desarrollo de trabajo mecánico y el ejercicio
isoquinético, a una mejor movilidad articular.
Nuestro objetivo fue comparar la efectividad del
ejercicio terapéutico isométrico versus isoquinético en pacientes con osteoartritis de rodilla.
Métodos: Estudio en una población de 45 a
75 años con diagnóstico de osteoartritis de rodilla. El grupo 1 (experimental) se asignó al
ejercicio isoquinético y el grupo 2 (control),
al ejercicio isométrico. El tamaño de la muestra
fue de 33 pacientes por grupo, la asignación al
grupo de control o experimental no fue aleatoria,
pero sí estratificada por grados de osteoartritis
de rodilla. La efectividad del ejercicio se midió
en tres dimensiones: fuerza muscular, movilidad
articular y dolor. Las intervenciones duraron
ocho semanas y la actividad física se realizó
cada tres días. El análisis estadístico incluyó
medias, desviación estándar (SD), porcentajes,
test de Chi cuadrado, test Z para dos poblaciones, test T para dos poblaciones independientes
y test T para datos apareados.
Resultados: El análisis de la fuerza muscular
comparando las categorías demuestra diferencias de forma independiente a las ocho semanas: el 33,3% del ejercicio isoquinético está en
la categoría normal, y el 15,2% del grupo de
ejercicio isométrico (p = 0,04). No hubo diferencias en la movilidad articular entre los dos
grupos, a pesar de encontrar una movilidad de
estadio I en el 100% del grupo isoquinético y
en el 97% del grupo isométrico (p > 0,05). El
dolor fue más leve en el grupo de ejercicio isoquinético a las ocho semanas (p = 0,01).
Conclusiones: El ejercicio isoquinético tiene
una mayor efectividad en la fuerza muscular y
el dolor en pacientes con osteoartritis de rodilla.
De todas formas, se necesitan otros estudios con
diseño aleatorizado.
Comentario: En este trabajo se sugiere la posibilidad de implementar la terapia física necesaria
para mejorar la osteoartritis de rodilla mediante ejercicios, principalmente isoquinéticos. Gracias
a ellos, el dolor y la fuerza muscular mejorarían en los pacientes con esta enfermedad. Posiblemente
la movilidad articular se vea también favorecida, si bien no de forma muy distinta a la conseguida
con ejercicios isométricos (al menos no inferior), sí complementaria. Este trabajo refuerza la teoría
de implementar siempre la terapia física, además del uso de analgésicos y condroprotección si
están indicados, en todo paciente con osteoartritis de rodilla.
Arthros
24
Depletion of primary cilia in articular chondrocytes
results in reduced Gli3 repressor to activator ratio,
increased Hedgehog signaling, and symptoms
of early osteoarthritis
La depleción de cilios primarios en los condrocitos articulares da como resultado una reducción
de la ratio represor/activador del Gli3, un aumento de la señalización de Hedgehod y síntomas
de osteoartritis precoz
Chang CF, Ramaswamy G, Serra R
Osteoarthritis Cartilage. 2012;20:152-61
Objetivos: Los cilios primarios están presentes
en casi todos los tipos celulares, incluyendo los
condrocitos. Hay estudios que han mostrado que
defectos en los cilios primarios dan como resultado una displasia esquelética. El propósito de este
estudio fue entender cómo la pérdida de cilios
primarios afecta al cartílago articular.
Métodos: El Ift88 codifica una proteína que es
necesaria para el transporte intraflagelar y para la
formación de cilios primarios. En este estudio usamos el ratón transgénico Col2aCre;Ift88(fl/fl), en
cuyos condrocitos se detectaron los cilios primarios. El cartílago articular de Col2aCre;Ift88(fl/fl)
se caracterizó mediante tinción histológica, reacción en cadena de la polimerasa con transcripción
reversa (TR-RCP) a tiempo real; la señalización de microindentación Hedgehod se midió por
la expresión de Ptch1 y Gli1 mRNA. Se determinaron por western blot los niveles de Gli3.
Resultados: El cartílago articular del Col2a
Cre;Ift88(fl/fl) era más grueso y tenía una densidad celular incrementada, probablemente debido a la disminución de la apoptosis durante la
remodelación del cartílago. El cartílago articular mutante también mostró un aumento en la
expresión de marcadores de osteoartritis, incluyendo Mmp13, Adamts5, ColX y Runx2. La
osteoartritis también fue evidente por la reducida rigidez en el cartílago mutante medido por
microindentación. La regulación positiva de la
señalización Hh, que se ha asociado a la osteoartritis, estaba presente en el cartílago articular mutante medido por la expresión de Ptch1
y Gli1. El cartílago Col2aCre;Ift88(fl/fl) también demostró una disminución de la activación
de Gli3.
Conclusiones: Nuestros resultados indican que
los cilios primarios son necesarios para un normal desarrollo y mantenimiento del cartílago
articular. Se mostró que los cilios primarios son
necesarios para procesar toda la longitud del
Gli3 hasta la forma represora truncada. Proponemos que los síntomas de la osteoartritis en el
cartílago Col2aCre;Ift88(fl/fl) son debidos a una
reducción en la señalización represora Hh por
parte del Gli3.
Comentario: En múltiples enfermedades se ha localizado un alteración genética susceptible de
favorecer la aparición de una u otra sintomatología. En este caso estos autores proponen que una
alteración genética que condiciona una alteración de la capacidad ciliar de los condrocitos podría
favorecer la aparición de la sintomatología asociada a la osteoartritis. Cada vez se conocen más
alteraciones a nivel de citosinas, metaloproteasas, etc., ligadas al proceso catabólico articular, aunque
no son tan evidentes las alteraciones genéticas que lo pueden favorecer. Es lógico pensar que, en
una enfermedad donde hay una gran agregación familiar, existan alteraciones genéticas que hagan
a un individuo ser más susceptible al desarrollo de la osteoartritis.
Bibliografía comentada
25
Rationing of total knee replacement: a cost-effectiveness
analysis on a large trial data set
Racionalización del reemplazo total de rodilla: un análisis coste-efectividad de un gran estudio de datos
Dakin H, Gray A, Fitzpatrick R, Maclennan G, Murray D; The KAT Trial Group
BMJ Open. 2012;30:2
Objetivos: Distintos profesionales de atención
primaria de Reino Unido han introducido recientemente criterios para restringir la artroplastia total de rodilla (ATR) a pacientes con bajas
puntuaciones en el estudio preoperatorio del
Oxford Knee Score para reducir gastos. Nosotros evaluamos estos criterios a partir de un
estudio coste-efectividad de la ATR comparado
con el no reemplazo en pacientes con diferentes
características de base desde la perspectiva del
Sistema Nacional de Salud (NHS).
Métodos: El diseño del coste-efectividad del
recambio total de rodilla (RTR) en diferentes
subgrupos de pacientes se realizó utilizando
análisis regresivos de los datos de pacientes del
estudio Knee Arthroplasty Trial, un largo, pragmático estudio aleatorio que comparaba prótesis
de rodilla. Participaron 34 hospitales de Reino
Unido. Participaron 2.131 pacientes afectos de
osteoartritis con ATR. Las intervenciones y las
medidas de resultados de costes y años de vida
ajustados a la calidad (QALY) que se observaron en el estudio Knee Arthroplasty Trial a los
cinco años de haber realizado una ATR se compararon con los supuestos conservadores sobre
los costes y objetivos que se habrían acumulado
si la ATR no se hubiera llevado a cabo.
Resultados: De media, la ATR y los siguientes
cinco años de cuidados costaron £7458 por paciente (desviación estándar [SD]: £ 4.058), y los
pacientes ganaron una media de 1,33 (SD: 1,43)
QALY. Como resultado, la ATR costó £ 5.623/
QALY ganados. A pesar de que los costes y las
medidas de salud varían en función de la edad
y el sexo, la ATR costó < £ 20.000/QALY ganados
en pacientes con grados I-II de la Sociedad Americana de Anestesiología con Oxford Knee Score
< 40, y para pacientes con grado III de la Sociedad
Americana de Anestesiología con Oxford Knee
Score < 35. El índice de masa corporal (IMC)
no tuvo un efecto significativo en costes y medidas. Restringir la ATR a pacientes con Oxford
Knee Score < 27 negaría inapropiadamente un
tratamiento altamente coste-efecivo a más de
10.000 pacientes anualmente.
Conclusiones: La ATR es altamente coste-efectiva para la mayoría de pacientes si el NHS está
dispuesto a pagar £ 20.000-£ 30.000/QALY ganados. Al menos un 97% de las ATR en pacientes de Reino Unido tienen más síntomas graves
que los umbrales que hemos identificado, sugiriendo que una futura racionalización a partir
del Oxford Knee Score estaría probablemente
injustificada.
Comentario: Este trabajo demuestra la rentabilidad, en términos principalmente económicos, de
la realización de una ATR. Este tratamiento, considerado el tratamiento curativo de la enfermedad,
es de coste elevado, por la intervención y por los cuidados posteriores a nivel de tratamiento rehabilitador y analgésico. A pesar de este elevado coste, la calidad de vida ganada por los pacientes
sigue siendo el principal motivo de seguir recomendando este tratamiento, principalmente a aquellos
pacientes con elevada discapacidad o dolor. Aun así, en grados menores, el beneficio puede ser tal
que no debe ser negado, al menos de entrada.
Arthros
26
Independence, institutionalization, death and treatment
costs 18 months after rehabilitation of older people
in two different primary health care settings
Independencia, institucionalización, muerte y costes de tratamiento 18 meses
después de la rehabilitación de ancianos en dos centros de atención primaria diferentes
Johansen I, Lindbak M, Stanghelle JK, Brekke M
BMC Health Serv Res. 2012;12:400
Objetivos: El ajuste óptimo y el contenido de la
rehabilitación de ancianos en atención primaria
es desconocido. Nuestro objetivo fue estudiar la
independencia, la institucionalización, la muerte
y los costes de tratamiento de ancianos 18 meses
después de la rehabilitación en atención primaria
en dos centros diferentes.
Métodos: Dieciocho meses de seguimiento de un
estudio prospectivo, abierto, comparando los resultados de la rehabilitación multidisciplinaria de ancianos en un centro de atención primaria estructurado con rehabilitación intensiva estando ingresados
(PCDIR, n = 202) en comparación con un centro
de atención primaria menos estructurado y con rehabilitación a domicilio menos intensiva (PCNHR,
n = 100). Participantes: 302 pacientes discapacitados por ictus, fractura de cadera, osteoartritis y otras
enfermedades crónicas, mayores de 65 años, valorados como con potencial de rehabilitación y referidos desde el hospital general o desde su domicilio.
Las medidas de resultados se dividieron en primarios (independencia, valorada por el Sunnaas ADL
Index [SI]) y secundarios (duración de la estancia
hospitalaria y en la residencia de ancianos de corta
estancia; institucionalización, medida por la ratio
de residencia institucional, muerte y costes de rehabilitación y curas). Test estadísticos: test-T, tests
de correlación, Chi cuadrado de Pearson, análisis de covarianza de nitrógeno (ANOVA), regresión y análisis de Kaplan-Meyer.
Resultados: El total de las puntuaciones SI fue de
26,1 (desviación estándar [SD]: 7,2) comparado
con los 27 (SD: 5,7) al final de la rehabilitación,
una reducción estadísticamente, pero no clínicamente, significativa (p = 0,003; índice de confianza
[IC] del 95%: 0,3-1,5). Los pacientes PCDIR puntuaron 2,2 puntos más en SI que los pacientes PCNHR, ajustado por edad, género, puntuación basal
de mini mental state examination (MMSE) y puntuaciones SI (p = 0,003; IC 95%: 0,8-3,7). De los
49 pacientes que estuvieron mas de 28 días en los
asilos de ancianos de corta estancia, los pacientes
PCNHR estuvieron significativamente más tiempo
que los PCDIR (diferencia media de 104,9 días; IC
95%: 0,28-209,6; p = 0,05). La institucionalización
aumentó en los PCNHR (del 12 al 28%; p = 0,001),
pero no en los PCDIR (del 16,9 al 19,3%; p = 0,45).
La tasa total de mortalidad en un año fue del 9,6%.
Los costes medios fueron sustancialmente mayores en los PCNHR frente a los PCDIR; la diferencia por paciente fue de 3.528 € para la rehabilitación (p < 0,001; IC 95%: 2.455-4.756) y de
10.134 € para los cuidados a domicilio (p = 0,002;
IC 95%: 4.066-16.202). El coste total de la rehabilitación y de los cuidados fue de 18.702 € (1,6
veces) más para los PCNHR que para los PCDIR.
Conclusiones: A los 18 meses de seguimiento los
pacientes PCDIR mantenían mayores niveles de
independencia, pasaron menos días en los asilos de
corta estancia y no aumentaron la institucionalización comparados con los PCNHR. Los costes de
rehabilitación y de cuidados fueron sustancialmente menores para los PCDIR. Más comunidades
deberían considerar el adoptar el modelo PCDIR.
Comentario: Este trabajo demuestra la importancia y necesidad de un programa de rehabilitación
más específico e intensivo para mejorar el pronóstico y tener un mayor ahorro económico en
determinadas enfermedades crónicas como la osteoartritis. Pacientes en mayoría de edad avanzada
tendrían un mayor grado de autonomía e independencia con este tipo de programas. Es bien conocida la discapacidad que produce la osteoartritis y, por tanto, el grado de dependencia, con la
consiguiente mayor atrofia muscular por desuso, que las medidas de este estudio pueden reducir.
Bibliografía comentada
27
A 2-year randomised, double-blind, placebo-controlled,
multicentre study of oral selective iNOS inhibitor,
cindunistat (SD-6010), in patients with symptomatic
osteoarthritis of the knee
Estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo de la administración oral del inhibidor
selectivo de la sintasa de óxido nítrico inductible, cindunistat (SD-6010), en pacientes con osteoartritis
sintomática de rodilla
Hellio le Graverand MP, Clemmer RS, Redifer P, et al.
Ann Rheum Dis. 2012. [Epub ahead of print]
Objetivos: Determinar si la inhibición de la
sintasa de óxido nítrico inductible (iNOS) con
hidroclorídrico de cindunistato enlentece la progresión de la osteoartritis.
Métodos: Estudio multinacional, doble ciego y
controlado con placebo, de dos años de duración. Se incluyeron pacientes con osteoartritis
de grado II o III según la escala de Kellgren y
Lawrence (KL). Se permitió el tratamiento convencional durante su seguimiento. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir
cindunistat (50 o 200 mg/día) o placebo. La
aleatorización se estratificó por medio de la escala de KL. Se evaluó la disminución del espacio articular por radiología simple mediante el
protocolo de Lyon, en las semanas 48 y 96.
Resultados: De los 1.457 pacientes incluidos
(50 mg/día, n = 485; 200 mg/día, n = 486; placebo, n = 486), 1.048 (71,9%) completaron el
estudio. La mayoría fueron mujeres; un 56%
tenían KL de grado III. El objetivo primario no
se cumplió al no presentar superioridad en el
grupo tratado, frente a placebo en el cambio en
la pérdida de espacio articular. En pacientes con
KL de grado II, la pérdida de espacio articular
en pacientes tratados fue menor que en el grupo
placebo (p = 0,032). La media de pérdida de
espacio articular según el grupo tratado fue:
cindunistat 50 mg/día (–0,048 ± 0,028 mm) y
200 mg/día (–0,062 ± 0,028 mm) fue del 59,9%
(índice de confianza [IC] del 95%: 6,8-106,9) y
el 48,7% (IC 95%: –8,4-93,9) de placebo. Esta
mejoría no se mantuvo a las 96 semanas. No se
observó mejoría para pacientes con KL de grado
III para los mismos periodos de tiempo. Cindunistat no mejoró el dolor o la función articular,
aunque fue generalmente bien tolerado.
Conclusiones: Cindunistat oral (50 o 200 mg/día)
no enlenteció la progresión de pérdida de espacio articular frente a placebo. Tras 48 semanas,
los pacientes con KL de grado II mostraron
menor pérdida de espacio articular; de todas formas, no hubo mejoría sustancial a las 96 semanas. La inhibición, pues, de iNOS no parece
enlentecer la progresión de la osteoartritis en
pacientes de grado III.
Comentario: Una nueva hipótesis se baraja ante la posibilidad de tratar a pacientes con osteoartritis de rodilla. La inhibición de iNOS, relacionada con la etiopatogenia de la enfermedad, se
presumiría como una buena diana terapéutica. En este trabajo no se consigue demostrar una eficacia significativa en un estudio bien diseñado, comparado con placebo. De momento, a pesar de la
mejoría observada en pacientes con afectaciones más precoces (KL de grado II), habrá que esperar
a obtener otros resultados positivos antes de incluir este tratamiento en el arsenal terapéutico de la
osteoartritis de rodilla.
Arthros
28
A potential role of chondroitin sulfate on bone
in osteoarthritis: inhibition of prostaglandin E(2)
and matrix metalloproteinases synthesis
in interleukin-1β- stimulated osteoblasts
El papel potencial del condroitín sulfato en la osteoartritis: inhibición de las prostaglandinas E2
y de la síntesis de metaloproteinasas en osteoblastos estimulados con interleucina 1β
Pecchi E, Priam S, Mladenovic Z, et al.
Osteoarthritis Cartilage. 2012;20:127-35
Objetivos: Determinar el efecto del condroitín
sulfato (CS) en mediadores inflamatorios y enzimas proteolíticas inducidas por interleucina
1β (IL-1β) y relacionadas con el catabolismo
cartilaginoso en osteoblastos murinos.
Métodos: Los osteoblastos fueron obtenidos
mediante la digestión enzimática de calvaria
de ratones suizos y fueron cultivados durante
tres semanas como un cultivo primario. Las
células fueron entonces estimuladas con IL-1β
(1 o 10 ng/ml). Los osteoblastos tratados con
CS fueron incubados con 100 µg/ml de CS durante la última semana de cultivo y con IL-1β
durante las últimas 24 h. Las expresiones de
ciclooxigenasa 2 (COX-2), prostaglandina E
microsomal sintetasa 1 (mPGES-1), 15-PG deshidrogenasa (15-PGDH), metaloproteinasas de
matriz 3 y 13 (MMP-3 y MMP-13), osteoprotegerina (OPG) y receptor activador del ligando
nuclear del factor κ B (RANKL) fueron determinadas por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La prostaglandina E2 (PGE2),
MMP-3 y MMP-13 fueron valoradas en el medio
por estudio de Enzyme-Linked ImmunoSorbent
Assay (ELISA) o por western-blot.
Resultados: La IL-1β aumentó la expresión de
COX-2, mPGES-1, MMP-3, MMP-13, RANKL,
disminuyó la expresión de 15-PGDH y aumentó la liberación de PGE2, MMP-3 y MMP-13.
De forma interesante, siete días de tratamiento
con CS contrarrestaron significativamente la expresión inducida de IL-1β de COX-2 (–62%;
p < 0,001), mPGES-1 (–63%; p < 0,001), MMP-3
(–39%; p = 0,08), MMP-13 (–60%; p < 0,001)
y RANKL (–84%; p < 0,001). De esta forma,
IL-1β inducida por PGE2, MMP-3 y MMP-13
fueron inhibidas en un 86 (p < 0,001), 58 (p
< 0,001) y 38% (p < 0,01), respectivamente.
Conclusiones: Nuestros datos demuestran que, en
un contexto inflamatorio, el CS inhibe la producción de PGE2 y de MMP. Además, desde que se ha
demostrado que el CS contrarresta la producción de
estos mediadores en los condrocitos, especulamos
que el efecto beneficioso del CS en la osteoartritis
podría no deberse únicamente a su acción en el
cartílago, sino también en el hueso subcondral.
Comentario: Se considera que el proceso catabólico de la osteoartritis se origina en el hueso
subcondral por mediación, entre otras, de citosinas proinflamatorias como interleucina 1 (IL-1).
Este proceso catabólico podría ser frenado por la inhibición de dichas citosinas y la consiguiente
estimulación de metaloproteasas. En este trabajo se observa la disminución de la formación de estas
últimas en un estudio a nivel in vitro con células murinas mediante la adición de CS en el medio.
Esto refuerza la teoría de que el CS puede mostrarse como un tratamiento modificador del proceso
de la osteoartritis y no únicamente un modificador de síntomas, a nivel in vitro.
Condrosulf
®
Condroitín sulfato
NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Condrosulf 400 mg cápsulas duras. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada cápsula contiene: Condroitín sulfato, 400 mg. FORMA FARMACÉUTICA. Cápsula dura. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas: Condrosulf está indicado en el tratamiento sintomático de la artrosis. Posología y forma de administración: Adultos
(incluyendo ancianos): La dosis recomendada de Condrosulf es de 800 mg /día por lo que se tomarán 2 cápsulas al día, preferiblemente en una sola toma (2 cápsulas a la vez) durante al menos 3
meses. No obstante, en pacientes con sintomatología inflamatoria importante, podrá iniciarse el tratamiento con una dosis de 1.200 mg (3 cápsulas al día en una sola toma o en dos tomas) durante las
primeras 4 ó 6 semanas, para seguir con 800 mg hasta completar el período de administración de al menos 3 meses. Condrosulf se administrará como mínimo durante 3 meses tras los cuales se podrá
realizar, dependiendo de la sintomatología del paciente, un período de descanso de 2 meses, dado el efecto remanente del producto, para posteriormente volver a reiniciar el tratamiento siguiendo el
mismo ciclo. Niños y adolescentes: Condrosulf no está recomendado para uso en niños y adolescentes menores de 18 años, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Insuficiencia
renal: Se dispone de experiencia limitada en la administración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia renal. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución. Insuficiencia
hepática: No se dispone de experiencia en la administración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia hepática. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución. Condrosulf puede
tomarse antes, durante, o después de la comida. Es recomendable que los pacientes que suelan presentar intolerancia gástrica a los medicamentos en general lo tomen después de la comida. Las
cápsulas deben tomarse sin masticar y con una cantidad suficiente de líquido. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Advertencias y precauciones
especiales de empleo: Insuficiencia cardiaca y/o renal: En muy raras ocasiones (<1/10.000) en estos pacientes se ha descrito algún caso de edema y/o retención de agua. Este fenómeno, puede
ser atribuido al efecto osmótico de condroitín sulfato. Insuficiencia hepática: No se dispone de experiencia en la administración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia hepática. Por tanto, estos
pacientes deben ser tratados con precaución. En toda la investigación clínica y la farmacovigilancia realizada a la dosis recomendada no se ha detectado ningún efecto a nivel plaquetar. No obstante,
en rata y a dosis muy superiores a las recomendadas, 50 mg/kg/día (lo que equivaldría a 4.000 mg en humanos /día), se ha observado que puede existir una ligera actividad antiagregante plaquetaria,
por lo que se tendrá en cuenta en casos de utilización concomitante con antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, dipiridamol, clopidrogel, ditazol, triflusal y ticlopidina). Interacción con otros
medicamentos y otras formas de interacción: No se han realizado estudios de interacciones. Embarazo y lactancia: Embarazo: No existen datos suficientes sobre la utilización de condroitín
sulfato en mujeres embarazadas. Los estudios en animales son insuficientes para determinar las reacciones en el embarazo y/o desarrollo embrional, fetal o postnatal. Por tanto, Condrosulf no debe
utilizarse durante el embarazo. Lactancia: No existe información disponible sobre la excreción de condroitín sulfato a través de la leche materna. Por ello, y debido a la falta de información de seguridad
para el recién nacido, no se recomienda la utilización de Condrosulf durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios de los efectos
sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas: A continuación se citan, clasificadas por órganos y sistemas, las reacciones adversas experimentadas con Condrosulf y
catalogadas como “raras” (>1/10.000, a <1/1.000), que generalmente no requieren la suspensión del tratamiento, o “muy raras” (<1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente
de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia. Trastornos gastrointestinales: Raras: Náuseas, alteraciones gastrointestinales. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Muy raras: Edema, retención de agua. Trastornos del sistema inmunológico: Muy raras: Reacción de tipo alérgico. Sobredosis: No se han notificado casos de sobredosis. Basándonos en
los resultados obtenidos de toxicidad aguda y crónica no son de esperar síntomas tóxicos, incluso tras una dosificación elevada. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes: Por cápsula:
estearato de magnesio. Composición de la cápsula: gelatina, dióxido de titanio, amarillo de quinoleína (E-104), indigotina (E-132). Incompatibilidades: No aplicable. Periodo de validez: 4 años.
Precauciones especiales de conservación: Conservar en el embalaje original para protegerlo de la humedad. Naturaleza y contenido del envase: blísteres de aluminio-PVDC envasados en
estuches conteniendo 60 cápsulas. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. ANGELINI
FARMACÉUTICA, S.A. C. Osi, 7 08034 Barcelona. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Condrosulf 400 mg cápsulas duras, nº de Registro: 64.547. FECHA DE LA PRIMERA
AUTORIZACIÓN / RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Febrero 2002. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. Noviembre 2010. La información detallada de este medicamento está disponible en
la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (www.aemps.es). PRESENTACIÓN y PVP. Condrosulf 400 cápsulas, caja con 60 cápsulas, PVP IVA 19,37 €. Coste
tratamiento/día, 0,64 €. MEDICAMENTO SUJETO A PRESCRIPCIÓN MÉDICA. INCLUIDO EN LA SEGURIDAD SOCIAL. APORTACIÓN NORMAL.