Download Un estudio posible, doble-ciego, placebo-controlado

Un estudio prospectivo, doble-ciego, placebo-controlado para establecer un umbral
de gluten seguro para pacientes con Enfermedad Celíaca
Carlo Catassi, Elisabeta Fabiani, Giuseppe Iacono, Cinzia D´Agate, Ruggiero Francavilla, Federico
Biagi, Umberto Volta, Salvatora Accomando, Antonio Picarelli, Italo De Vitis, Giovana Pianelli, Rosaria
Gesuita, Flavia Carle, Alessandra Mandolesi, Italo Bearzi, y Alessio Fasano.
RESUMEN
Antecedentes: El tratamiento de la Enfermedad
Celíaca (EC) está basado en evitar la comida que
contiene gluten. Sin embargo, no se conoce cuánta
cantidad de gluten es dañina para los pacientes.
Objetivo: El objetivo era establecer el umbral de
seguridad de la exposición prolongada a trazas de
gluten (p ej. contaminación)
Proyecto: Este es un estudio multicéntrico, dobleciego, placebo-controlado, al azar, en 49 adultos con
EC comprobada por biopsia que fueron tratados con
una dieta libre de gluten (DLG) por más o menos 2
años. En su entorno la ingesta diaria fue mantenida
menor a 5mg.
Después de la evaluación inicial (t1) los pacientes
fueron asignados para ingerir diariamente por 90 días
una cápsula conteniendo 0mg, 10mg o 50mg de
gluten.
Clínica, serológica e histológicamente la evaluación
del intestino delgado fue efectuada en (t 0) antes del
microdesafío de gluten (t1)
Resultado: A (t0) la altura media de las Vellosidades
y la depresiones de las Criptas (Vh/Cd) en la mucosa
intestinal fue significativamente más baja y el
recuento de los Linfocitos Intraepiteliales (IEL) (por
100 enterocitos) significativamente más altos en los
pacientes con EC (Vh/Cd: 2,20-95% IEL: 27-95%)
que en los 20 sujetos de control no celíacos (Vh/Cd:
2,87-95%, IEL: 22-95%)
Un paciente desafiado con 10mg desarrolló una
recaída clínica.
Al t1 el porcentaje de cambio fue de 9% en el grupo
placebo (n=13), -1% en el grupo 10mg (n=13), -20%
en el grupo 50mg (n=13).
No hubo diferencias significativas entre los tres
grupos en el conteo de IEL (linfocitos
intraepiteliales)
Conclusión: La ingestión de gluten contaminante
debería ser mantenida más baja que 50mg al día en el
tratamiento para EC.
Introducción
La EC es una enteropatía autoinmune, activada por la
ingestión de gluten – la mayor fracción proteica
contenida en los cereales trigo, cebada y centeno - en
personas genéticamente susceptibles.
Esta enfermedad afecta de por vida al 0,5 – 1% de la
población mundial. El tratamiento standard implica la
consumición de una dieta que evite las proteínas del
gluten, llamada Dieta Libre de Gluten (DLG). En el
largo plazo (1-2 años) una DLG está asociada con
una clínica, serológica e histológica remisión. Sin
embargo, es casi imposible mantener una dieta cero
gluten, porque la contaminación con gluten es muy
común en las comidas.
El gluten “escondido” (usado como proteína de
relleno) puede ser encontrado en productos
disponibles comercialmente como salsas, sopas, salsa
de soja y helados. Aún productos especialmente
catalogados dietarios para tratamientos de EC pueden
contener pequeñísimas cantidades de gluten, por la
contaminación cruzada de cereales originalmente
libres de gluten durante su molienda, almacenamiento
y manipulación o por la presencia de harina de trigo
como principal ingrediente. La potencial toxicidad
de las trazas de gluten no es clara todavía.
Nosotros previamente, mostramos en personas
celíacas tratadas que en 4 semanas la ingestión de
100-500mg al día (equivalente en bruto a 2001000mg de gluten) es capaz de causar mensurables
cambios en la estructura de la mucosa del intestino
delgado.
Sólo datos limitados están disponibles sobre la
toxicidad de dosis más bajas de gluten.
Este es un asunto importante, porque la ingestión
diaria de gluten contaminante, en pacientes
aparentemente bien tratados, está más bien en el
rango de 5-50mg.
Establecer un umbral seguro de consumisión de
gluten, es una materia de gran importancia en salud
pública, particularmente a la luz de recientes reportes
concernientes a la alta prevalencia mundial de la
enfermedad.
En la reciente Conferencia de Consenso de Institutos
Nacionales de Salud, la posición sobre EC estimó que
al menos 3millones de personas en EEUU están
afectadas por EC.
Este descubrimiento, junto con la reciente aprobación
del Acta de Protección al Consumidor y el Etiquetado
de Alimentos Alergénicos, creó un vacío en términos
de política de cuidado de la salud, seguridad
alimenticia, pautas legislativas, responsabilidad legal
de la industria, que necesita ser llenado para permitir
que la FDA implemente el mandato gubernamental
del nuevo proyecto de ley para 2006. El “umbral de
gluten” está actualmente bajo evaluación por el
Código Alimentario, la WHO (Organización Mundial
de la Salud) y la FAO (Organización de Agricultura y
Alimentación) que están a cargo de poner normas a
nivel internacional.
Para aplicar a los antedichos artículos, nosotros
acometimos un estudio prospectivo, doble-ciego,
placebo-controlado, multicentral para investigar la
toxicidad de las trazas de gluten en la dieta celíaca,
1
con la cooperación y el padrinazgo de la Asociación
Celíaca Italiana (AIC).
Incluímos aquí el resultado final de este estudio.
Sujetos y Métodos
Diseño del estudio
Fue un estudio prospectivo, multicéntrico, placebocontrolado, doble-ciego, al azar, llevado a cabo entre
los años 2001 y 2004. Los pacientes fueron adultos
con EC comprobada por biopsia, que habían
consumido DLG por más o menos 2 años y estaban
en aparente buena salud.
Los pacientes que fueron excluídos 1) eran menores
de 18 años, 2) estaban pobremente comprometidos
con
la
DLG,
3)
eran
positivos
para
antitransglutaminas tisular (tTG), anticuerpos o
tenían la altura vellositaria y las depresiones de las
criptas (Vh/Cd) menores a 1,5 en el inicio (t0) o 4)
condiciones asociadas como deficiencia de IgA
(inmunoglobulinaA)
u
otras
enfermedades
autoinmunes.
Los pacientes que calificaron fueron entrevistados y
dieron su consentimiento.
Los sujetos de control (sólo para comparación de los
valores morfométricos en t0 fueron adultos que eran
negativos en los marcadores serológicos de EC y de
Helicobacter Pylori (con test de urea en la
respiración) y fueron a endoscopía alta para
propósitos diagnósticos.
Los pacientes calificantes para el estudio fueron a una
selección y una entrevista dietaria (t-1). Fueron
propuestos a mantener una estricta DLG durante el
período de estudio, p ej. evitar cualquier posible
fuente de contaminación (tales como comidas en
restaurantes)
La única comida basada en cereales que fue
permitida, fueron productos del mercado italiano, a
los cuales las leyes italianas le establecen que deben
tener una contaminación de gluten menor a 20ppm
(20ppm=20mg gluten/Kg de producto) Después de
un mes, los sujetos retornaron a una evaluación
inicial (t1), que implicó 1) examen clínico, 2)
entrevista dietaria 3) extracción de sangre para
medición de anticuerpos antigliadinaA (AGA)
antitransglutaminasa (anti-tTG) y 4) endoscopía con
biopsia de intestino delgado. Mientras seguían
adhiriendo a una estricta DLG, los pacientes fueron
azarosamente asignados (por el centro coordinador) a
ingerir diariamente por 90 días, cápsulas que
contenían: 10mg de gluten purificado, 50mg de
gluten purificado o 50mg de fécula de maíz como
placebo (desafío doble-ciego)
Después de completar los tres meses de desafío (t1)
los pacientes repitieron los mismos examenes
clínicos, serológicos e histológicos que en t0.
Si alguno de los pacientes tuviera síntomas que
sugiriera una recaída de EC durante el desafío, el
protocolo era parado y el paciente era consultado si
quería cumplir la evaluación del t1, antes de dejar el
estudio.
Desde t -1 a t1, la adhesión a la DLG y al protocolo
del estudio y los progresos clínicos fueron
controlados semanalmente por entrevista telefónicas.
El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité
Ético de la Universidad Politécnica de Marche,
Ancona, Italia.
Métodos
El gluten purificado usado para la preparación de las
cápsulas (Amygluten 110; Tate &Lyle PLC, Londres,
Reino Unido). Se usó gluten completo en vez de
fracción simple de gluten porque ha sido demostrado
que no sólo las gliadinas, sino también las gluteninas
(el otro mayor componente del gluten) contienen
epítopos tóxicos. Las cápsulas de gelatina que se
disolvían rápidamente en el estómago, fueron
preparadas por la farmacia del centro coordinador. En
una base de carga seca, contenían 10mg de gluten,
50mg de gluten o 50mg de fécula de maíz (placebo).
Todos los examenes de laboratorio y análisis de las
biopsias fueron centralmente efectuadas en la
Universidad Politécnica de Marche. La IgG (AGA) y
IGA antitTG del suero fueron cuantificadas mediante
la técnica ELISA (enzyme-linked inmunosorbent
assay) de Alfa – Gliatest y h –TTG, en Eurospital
Trieste, Trieste, Italia.
Las biopsias del intestino delgado (más o menos 4
muestras de cada procedimiento) fueron tomadas de
la segunda parte del duodeno.
Todas las muestras de biopsias fueron orientadas y
fijadas en formalina al 10% y embebidas en parafina.
Las secciones de 5µm (micrones) fueron coloreadas
con hematoxilina y eosina e inmunizadas usando
anticuerpos antiCD3 humano, (DAKO, Glostrup,
Dinamarca) para acrecentar la precisión del
diagnóstico en el recuento de los linfocitos
intraepiteliales (IEL). Sólo las secciones bien
orientadas fueron examinadas, cuando fue necesario
las muestras fueron disecccionadas hasta que fueran
de buena calidad.
Las muestras fueron examinadas en tandas por dos
patólogos con una larga experiencia en análisis
morfométricos, quienes desconocían a los sujetos
asignados.
Los análisis morfométricos de las secciones fueron
realizadas sobre aproximadadmente 10 bien
orientadas vellosidades ordenadas como dedos y 10
criptas ordenadas perpendiculares a la muscolaris
mucosae (mucosa muscular), por un analizador de
imágenes computarizado (IBAS – AT, Kontron,
Munich, Alemania). Las siguientes variables fueron
evaluadas: Vh/Cd y recuento de IEL.
El número de IELs fue calculado por computación, su
valor medio es de 1000 enterocitos y expresado como
porcentaje de enterocitos del área analizada. El
recuento de IELs fue realizado en vellosidades bien
orientadas a través de toda la longitud de la
vellosidad incluyendo la punta.
II
El total de la estructura de la mucosa del intestino
delgado también fue evaluado de acuerdo a la
clasificación de Marsh – Oberhuber.
Análisis de la ingesta de gluten en el entorno
El consumo de harina libre de gluten fue medido en
diferentes muestras de 46 adultos con EC (30
mujeres, 16 hombres, edad media 36 años (rango 19 a
63 años) y que habían estado consumiendo la DLG
por largo tiempo (mayor a 2años).
Estos sujetos fueron consultados para declarar el tipo
y la cantidad de todos los productos libres de gluten
consumidos
diariamente
durante
30
días
consecutivos.
Una muestra al azar de 42 productos libres de gluten
que fueron consumidos por estos sujetos, fueron
recolectados y analizados por contaminación del
gluten por un ELISA (Ridascreen Gliadin, R –
Biopharm AG, Darmstadt, Alemania) con una
sensibilidad límite de 3ppm.
Análisis Estadístico
El tamaño de la muestra de 0.3 fue seleccionado para
detectar el efecto principal de los cambiosen las
variable morfométricas, antes y después del desfío, el
que fueexpresado como porcentaje de los valores de
inicio entre los tres grupos de pacientes a un
significante nivel de 5% y un poder de 85%.
El análisis de variación de un solo sentido fue usado
para los datos. El número de pacientes requeridos fue
39 (n=13 por cada grupo) Considerando una tasa de
20% de abandono, fueron reclutados 49 sujetos.
La normalidad de la distribución de las variables
examinadas fue avaluada usando el test de ShapiroWilk.
Fueron usados métodos no paramétricos para los
análisis
estadísticos
porque
las
variables
morfométricas no fueron normalmente distribuídas.
Un análisis no paramétrico de desacuerdo (test de
Kruskal-Wallis) fue utilizado para evaluar el
tratamiento grupal (placebo, 10mg/d y 50mg/d) en t0.
El test de Wilcoxon fue usado para comparar en
conjunto loa pacientes con EC con los sujetos de
control en t0. La correlación entre Vh/Cd y IEL fue
analizada por el coeficiente de Spearman. Los
cambios en las variables morfométricas antes y
después del desafío fue expresado en porcentajes de
los valores t0.
La comparación entre los tres grupos fue realizado
con el test de Kruskal-Wallis. Porque este test tiene
una eficiencia asíntota de 96% con respecto al
análisis paramétrico de un solo sentido de
desacuerdo.
El número de pacientes reclutados garantizó un nivel
de poder de estudio no más bajo de 80%. El resultado
fue expresado como media y CI 95%. Un 5% de
probabilidad fue usado para avaluar la significancia
estadística.
Resultados
49 sujetos fueron involucrados en el estudio del
desafío: 37 mujeres y 12 hombres, con una edad
media de 30,5 años (rango entre 19,8-55,4 años) y
una BMI media de 21,9 (rango entre 16,8-30,1)
Después de t0, 7 de los 49 fueron excluídos por causa
de una histología anormal del intestino delgado (4),
desarrollo de un carcinoma tiroideo (1), poliposis
gástrica confirmada por gastroduodenoscopía (1) o a
causa de que el sujeto rechazó ser elegido al azar (1).
Otros tres casos no completaron el desafío `por
mudanza (1 desafiado con 50mg/d); pobre adhesión
al protocolo (1 desafiado con 10mg/d); o desarrollo
de síntomas (1 desafiado con 10mg/d).
39 pacientes completaron el protocolo de estudio: 30
mujeres y 9 hombres con una edad media de 30,6
años (rango entre 19,8-55,4 años) y que habían
consumido una DLG por una media de 10,1 años
(rango entre 2,1-28,0 años). De los 39 sujetos, 13
fueron desafiados con placebo, 13 con 10mg
gluten/día y 13 con 50mg gluten/día.
Los sujetos de control fueron 20 adultos (n=13
mujeres y 7 hombres) con una edad media de 34,5
años (rango entre 24,0-60,0 años) y un diagnóstico
final de dispepsia funcional (n=13) o reflujo
gastroesofágico (n=7)
Evaluación clínica y serológica
Un paciente desafiado con 10mg/d mostró los típicos
signos de recaída (vómitos, diarrea y distensión
abdominal) después de 6-8 semanas de desafío pero
rechazó repetir la evaluación t1.
La comparación entre el inicio y el hallazgo post
desafío en los 39 pacientes no mostró ningun cambio
significativo en la clínica en los 3 grupos.
Los resultados de los marcadores serológicos de la
EC son mostrados en figura 1. En todos los pacientes
los valores de la IgA antitransglutaminasa (anti-tTG)
y de la IgG Antigliadina (AGA) estuvieron en un
rango normal, tanto al inicio como después del
desafío.
No fueron detectadas diferencias significativas entre
los tres grupos al inicio (Kruskal-Wallis test, P=0,30
y P=0,45 respectivamente)
Después del desafío la IgA antitTG, no mostró
cambio significativo (P=0,12) mientras que IgG
AGA, mostró una significativa reducción en el grupo
desafiado con 50mg/d en comparación con el grupo
placebo (P=0,04)
Resultados de las biopsias de mucosa intestinal
El resultado de las mediciones morfométricas del
intestino delgado en los pacientes con EC y los
sujetos de control en el inicio se muestran en Tabla 1.
La relación Vh/Cd fue significativamente más baja en
los pacientes con EC que en los sujetos de control y
el recuento IEL fue significativamente más alto en
pacientes con EC que en los sujetos control. En el
conjunto del grupo con EC (n=39) la correlación
entre Vh/Cd y el recuento IEl fue débil y no
significativo estadísticamente en cualquiera al inicio
III
(r=-0,31, 95% CI=-0,56, 0,02, P= 0,06) o después del
desafío (r=-0,29, 95% CI= -0,55, 0,03, P= 0,07)
Los resultados del desafío se muestran en Figura 2 y
Tabla 2.
Entre los grupos no hay diferencia significativa en los
índices morfométricos.
Después del desafío el índice Vh/Cd mejoró en 11 de
los 13 sujetos del grupo placebo, en 6 de los 13
sujetos del grupo de 10mg/d y en sólo 2 de los 13
sujetos del grupo de 50mg/d. La diferencia entre el
grupo 50mg y el grupo placebo fue significativa.
Un significativo mejoramiento en la variación del
porcentaje medio entre t1 y el inicio (cambio
porcentual) de los índices de las Vh/Cd se observó en
el grupo placebo, pero no en los grupos 10mg y
50mg.
Inversamente, en t1 los índices Vh/Cd mostraron un
significativo descenso en el grupo desafiado con
50mg. El test de Kruskal-Wallis mostró una
importante diferencia en el porcentaje de Vh/Cd entre
el grupo placebo y el grupo 50mg (P=0.029)Un
incremento de IEL se observó en sólo 5 de los 13
sujetos en el grupo placebo, en 6 de los 13 sujetos del
grupo 10mg y en 8 de los 13 sujetos del grupo de
50mg.
No fueron encontrados cambios significativos entre
los tres grupos en el recuento de IEL.
Análisis del entorno de la ingesta de gluten
El consumo diario (X ± SD) de productos libres de
gluten disponibles comercialmente fue 332 ± 98g
(rango entre 177-574g) en 46 adultos que estaban
tratados por EC. La media de gluten contenido en los
42 productos analizados fue de 5,2 ppm
(ppm=mg/kg) (rango entre 0-50ppm) Basándonos en
estos valores estimamos que la ingesta de gluten en
el entorno para la DLG seguida por nuestros
pacientes durante el desafío fue menor a 5mg/d.
Discusión
El análisis morfológico de la mucosa del intestino
delgado, particularmente la evaluación de Vh/Cd y el
recuento de IEL, es el método de referencia para la
evaluación equitativa del daño inducido por el gluten
en la EC.
Los valores normales encontrados en nuestros sujetos
de control, concuerda con los previos para ambos
datos (Vh/Cd y el recuento IEL)
El recuento linfocitario (IEL) es considerado ser el
índice más sensitivo en la enteropatía celíaca. Sin
embargo, este pradigma ha sido investigado
ampliamente en EC activa, pero no aplica
necesariamente a los pacientes celíacos que reciben
un tratamiento dietario de largo plazo.
En nuestro estudio, el análisis de los efectos del
deafío de gluten, verdaderamente sugieren que el
índice Vh/Cd refleja más aproximadamente el daño
inducido por las trazas de gluten en la dieta, que el
recuento de IEL.
A pesar del criterio restrictivo adoptado en este
estudio, la biopsia duodenal de base mostró evidencia
de daño histológico (un descenso de la media de
Vh/Cd y un incremento en la media del recuento de
IEL) en adultos celíacos con tratamiento dietario de
largo plazo. Además, 4 de los 49 sujetos tuvieron que
ser excluídos del protocolo a causa de enteropatía
severa (detectada en la evaluación básica)
Este resultado confirma que una anormal morfología
persiste en una significativa proporción de pacientes
celíacos tratados con DLG, a pesar de la resolución
de sus síntomas. Este hallazgo muestra que la
continua ingestión de gluten deliberada o
inadvertidamente, causa inflamación persistente en la
mucosa intestinal.
Esta interpretación es sustentada por nuestros
resultados de conocer el significativo mejoramiento
de la estructura intestinal (índice Vh/Cd) en el grupo
placebo después de tres meses, como consecuencia
del estricto monitoreo de la DLG impuesta por el
protocolo del estudio.
Por otro lado, ni la IgA anti.tTG ni la IgG antiAGA
(que fueron siempre normales) mostraron un
correlato con los cambios en la mucosa encontrados
en algunos pacientes, confirmando que estos
marcadores serológicos no son los suficientemente
sensibles para detectar la enteropatía residual, que
puede ser encontrada en pacientes celíacos en
aparente buen estado de salud, que reciben
tratamiento con una DLG.
El desafío de gluten descubrió una amplia
variabilidad entre pacientes en la sensibilidad a las
trazas de gluten.
Alguos pacientes mostraron un claro empeoramiento
de la estructura intestinal después de ingerir sólo
10mg de gluten por día, mientras otros tuvieron un
mejoramiento aparente en la histología de la mucosa
después de tres meses de desafío con 50mg/d. Sin
embargo, un paciente desafiado con 10mg/d
experimentó síntomas clínicos, después de algunas
semanas mientras que ninguno de los 13 sujetos que
recibían 50mg/d tuvieron evidencia clínica o recaída.
A pesar de ésta amplia variabilida individual, que
deberáser tomada en cuenta cuando se implemente un
umbral que sea seguro para todos los pacientes,
nosotros mostramos que 50mg/d de gluten, si es
introducido por 3 meses, son suficientes para causar
un significativo descenso en el índice de Vh/Cd en
los pacientes celíacos.
Esto es un importante nuevo hallazgo que debe ser
interpretado con cuidado, por varias razones.
A causa del limitado número de pacientes, no
estamos capacitados para llegar a firmes conclusiones
acerca de la potencial toxicidad de 10mg/d de gluten,
que permanecerá en una “área gris”. Por razones
éticas, tuvimos que limitar la duración del desafío a 3
meses, pero es bien conocido que el deterioro de la
mucosa puede empezar a manifestarse después de un
más largo desafío.
IV
Las reacciones al gluten no son sólo influenciadas por
la cantidad, sino también por la calidad de la proteína
ingerida, que puede cambiar de acuerdo con la
variedad del cereal y el procesamiento del alimento
(puro contra granos cocidos, fermentación, etc.)
Los efectos de una ingesta baja en pacientes celíacos
han sido investigados en un limitado número de
estudios.
Ciclitira y Col(22) analizaron la toxicidad y tiempo
de respuesta de una dosis de gliadina (la mayor
fracción tóxica del gluten) en un solo paciente.
Concluyeron que 10mg no produce cambios, 100mg
un muy escasamente mensurable cambio, 500mg un
cambio moderado y 1g un extenso cambio en la
morfología intestinal. El mismo grupo también
reportó que la ingestión de 2,4 - 4,8mg/d de gluten
no causa cambio en la mucosa yeyunal de pacientes
celíacos tratados después de tanto 1 o 6 semanas.
Ejderhamn y Col(4) mostraron que una ingesta diaria
de 4 -14mg de gliadina no afecta la morfología de la
mucosa en celíacos que reciben un tratamiento DLG
de largo plazo.
Recientes estudios finlandeses indican que una
ingesta de 20-36mg/d de gluten no da efectos
detectables histológicamente en la mucosa.
Nosotros previamente demostramos que 4 semanas
de desafío con 100mg de gliadina al día causa
deterioro de la estructura intestinal y que los cambios
histológicos fueron más pronunciados en pacientes
desafiados con 500mg/d de gliadina.
Finalmente, una más alta ingesta (1- 5g/d), aún más
baja que la ingesta normal de gluten para la población
no celíaca en los países occcidentales (10 -20g/d)
causó recaída de la enfermedad a un nivel clínico, de
laboratorio e histológico, tanto en chicos como en
adultos.
En base a la evidencia del actual estudio y la citada
literatura, parece que 50mg/d de gluten es la mínima
dosis requerida para producir mensurable daño en la
mucosa intestinal de pacientes celíacos.
Actualmente, diferentes posiciones nacionales
impiden la implementación de pautas uniformes
sobre el máximo nivel de contaminación de gluten
(expresado en ppm) que pueda ser tolerado en
productos que son vendidos para el tratamiento de la
EC.
Este es un tópico “caliente” que fue extensivamente
revisto recientemente. En los países Nordeuropeos,
arriba de 200ppm de gluten es permitido en los
alimentos para pacientes celíacos, que usa harina de
trigo como ingrediente.
Inversamente, un más prudente valor de 20ppm ha
sido adoptado en EEUU y los paises Sudeuropeos.
Sobre la base de sus datos clínicos y analíticos, los
expertos finlandeses recientemente defendieron el
límite intermedio de 100ppm.
La decisión acerca de que umbral, está dependiendo
sin embargo, no sólo de la dosis mínima tóxica sino
también de la cantidad de productos libres de gluten
se consumen.
Nuestros resultados indican que 200ppm, no es un
umbral seguro porque la ingesta dañina de gluten de
50mg/d puede ser alcanzada aún con un consumo
moderado (+ o – 250g/d) de productos denominados
libres de gluten.
Un umbral de 100ppm, permitiría arriba de
10mg/100g de producto, es también probablemente
inadecuado para uso generalizado, especialmente en
países como Italia, cuyo consumo de sustitutos del
trigo es ocasionalmente mayor a 500g/d (como
muestran nuestros propios datos).
El umbral de 20ppm, dejaría la ingesta de gluten de la
“comida especial para celíacos” bien debajo de la
cantidad de 50mg/d lo que permitiría un margen de
seguridad para la variable sensibilidad y hábitos
dietarios del paciente.
En conclusión, este estudio confirma que una
anormal morfología intestinal persiste en una
significante proporción de enfermos celíacos que
están tratados con DLG, más que nada por la
persistente ingestión de trazas de gluten.
La prolongada ingesta de 50mg/d de gluten produce
daño significativo en la estructura del intestino
delgado de pacientes celíacos.
Sin embargo, la sensibilidad de las ingestas de trazas
de gluten mostró tan amplia variabilidad entre
pacientes, que deberá ser tenida en cuenta para la
implementación de un umbral seguro.
Estos hallazgos deberán ser cuantificados y
confirmados por estudios más amplios en un mayor
número de pacientes celíacos.
Finalmente, la relación entre el daño intestinal
inducido por la ingesta de trazas de gluten y las
complicaciones a largo plazo restan por ser
dilucidadas.
V