Download Varicocele en pediatría

Varicocele en pediatría
Carmen Gallego Herrero
V.C.I
V. Testicular (espermática int)
V. Iliaca interna
V. Iliaca externa
V. Cremastérica
V. Vasal
V. Pudenda externa
V. Espermática externa
Vas deferens
T
Varicocele en niños y
adolescentes
o < 9 años: raro
o >10 a : 10-15%
o Etiología:
o Factores anatómicos
o Factores humorales
o Factores físicos
o Fisiopatología de su
efecto en la función
testicular: no totalmente
clarificada
Hospital 12 Octubre (2012-2014)
• 3 en <9 años
• 88 en 10-15 años (1 derecho)
• 76 en 15-20 años (2 derechos)
Recorrido
Longitud
Forma de drenaje
Presencia o no de válvulas venosas
Aumento del volumen arterial en la que
excede la capacidad de retorno
Aumento de la presión hidrostática venosa
Aumento de la temperatura local
Aumento de la concentración del oxido nítrico
Hipertermia
Hipoxia relativa
Mayor exposición a metabolitos
renales/adrenales
Desequilibrio endocrino
Desequilibrio paracrino
Current Management of Adolescent Varicocele. Paduch DA, Skoog SJ et al. Reviews in Urology 2001 (3), 3: 120-130.
Clínica y patología
o
o
o
o
o
Dolor
Pesadez
Masa palpable
Hipotrofia testicular
Alteración del espermiograma
o Hiperplasia células de Leydig
o Disminución de
espermatogonias por túbulo
o Disminución
espermatogénesis
o Desprendimiento del epitelio
germinal
o Engrosamiento de la
membrana basal en los
túbulos
o … y en el adulto
transformación de mioblastos
en fibroblastos con la
consiguiente fibrosis
peritubular
Información a los padres
o Atención:
o 30% de adolescentes
reacciones de ansiedad. La
palabra infertilidad se asocia a
impotencia por eso es
importante informar sobre:
o Presencia de varices
o Que provocan o pueden provocar
una disminución del crecimiento
testicular
o ….que con el tratamiento puede
recuperar el tamaño
o Habida cuenta del acceso a la
información, no es posible
ocultar la información sobre la
infertilidad
o En el momento actual hay
evidencia científica de que un
varicocele sin tratar continuará
afectando el crecimiento
testicular con pérdida de
volumen y alteracion progresiva
del espermiograma
Test clínicos para indicar el
tratamiento
o Grado de varicocele
o Volumen testicular
o Test de estimulación de GnRH (gonadotrophin releasing hormone)
o Diámetro del plexo pampiniforme
o Niveles de Inhibina
o Estimulación de FSH
o Espermiograma
Pruebas radiológicas
o Ecografía modo B:
o Descarta otras patologías
o Mide el volumen
o Mide el tamaño máximo de la vena espermática
o Ecografía doppler color:
o
o
o
o
Valora la permeabilidad
Valora el reflujo
Mide el tiempo de reflujo
Mide la velocidad pico retrógrada
o Flebografía
o Retrógrada: por canalización de la vena desde la renal
o Demuestra el tipo de vena espermática y las colaterales
o Se realiza sólo en caso de que se continúe con una embolización
o Anterógrada: punción directa del plexo pampiniforme
o Lo realizan algunos cirujanos en quirófano
o Embolización
Ecografía en el varicocele
Volumen testicular
o Hasta el momento, el único
parámetro útil con vistas al
tratamiento
o Puede ser una variante del
desarrollo en la diferenciación
sexual
Determination of the best position and site for color Doppler ultrasonographic evaluation of the testicular vein to define the clinical grades
of varicocele ultrasonographically. Mehdi Karami et al. Adv Biomed Research. 2014:13-10.
Color Doppler ultrasound imaging in varicoceles: is the venous diameter sufficient for predicting clinical and subclinical varicocele?
Pilatz A. World J Urol (2011) 29:645–650
Diámetro máximo de vena
testicular (DMVT)
Doppler en el varicocele
Reflujo con Valsalva
o Dónde:
o Valorar polo inferior y superior
del varicocele
o Cómo
o En supino y en bipedestación
o Parámetros: de 1 a 5
o En función de si el reflujo solo
es con el Valsalva a polo
superior (grado 1) o constante
a todo el varicocele (5)
Velocidad Pico retrógrado
máxima (PRM)
o Dónde
o En el varicocele
o Cómo
o En Valsalva y
bipedestación
o Parámetros
o Mayor PRM en pacientes
con hipotrofia testicular
o >38cm/s
o 30-38cm/s
o <30cm/s
Peak venous flow: a novel sonography parameter for evaluating patients with varicoceles. Gitlin, J. & McCullough, A.
The hemodynamic approach to evaluating adolescent varicocele. Cimador M, Castagnetti M et al. Natur Reviews
Urology. 2012 (9): 247-252
The hemodynamic approach to evaluating adolescent varicocele. Cimador M, Castagnetti M et al. Natur Reviews
Urology. 2012 (9): 247-252
Indicaciones de tratamiento:
Los defensores
o Adolescentes sintomáticos
o Adolescentes con disminución del
volumen testicular -2DS o con una
diferencia de 2cc respecto al
contralateral
o Adolescentes con varicocele de alto
grado y alteraciones del
espermiograma
o Varicocele bilateral
Current Issues in Varicocele Management: a Review. Woo Suk Choi et al. World J Mens Health 2013 April 31(1): 12-20
Current Management of Adolescent Varicocele. Paduch DA. Rev Urol. 2001;3(3):120–133
Los detractores
o Un 80% de los pacientes adultos
con varicocele son fértiles
o El tratamiento del varicocele ha
demostrado mejorar el
espermiograma pero existe una
asociación muy débil con el
incremento de la tasa de
embarazos o recién nacidos vivos
o Las razones por las que el
tratamiento del varicocele mejoran
la fertilidad no están totalmente
clarificadas
Tratamiento
o CIRUGÍA
o Abierta
o Subinguinal (Marmar)
o Inguinal (Ivanissevich)
o Retroperitoneal
(Palomo)
o Laparoscópica
o EMBOLIZACIÓN
o Retrógrada: por
punción femoral y
canalización de VE
o Anterógrada: por
punción de la porción
escrotal del plexo
venoso
Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men. Kroese A, de Lange N,
Collins J, Evers JL. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10
Embolización (94)
Laparoscopia (29)
p
Edad media
12.86
13.00
Ecografía pre:
GI-II
GIII-IV
27%
73%
17.2%
82.8%
0.291
Asimetría pre
14.8%
13.8%
0.897
Ecografía post:
No varicocele, GI
GII-IV
57%
43%
65%
35%
0.25
Asimetría post
8%
9%
0.884
Recidiva
45%
20%
<0.05
Tratamiento
recidiva
66%
20%
Complicaciones
0%
15%
<0.001
Congreso Nacional de Cirugía Pediátrica. González Herrero M, Gallego Herrero C. Sevilla, 2012
Retrograde embolisation of varicocele in the paediatric age group: a review of 10 years practice. Sivanathan , Abernethy LJ.
Ann R Coll Surg Engl 2003; 85: 50-51
Flebografía y embolización
percutánea
o Acceso braquial o femoral
o Braquial
o Introductor largo, hasta la axilar o subclavia
o Catéter multipropósito 4F
o Hospital de día
o Femoral
o 1 día de estancia hospitalaria
o Catéter cobra 4 o 5F
o Embolización
o Mecánica
o Química
Variantes en flebografía
• Clasificación de Bähren
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Variantes anatomiques de la veine spermatique lors du traitement endovasculaire des varicocèles gauches : une série
pédiatrique. Garel L, Dubois J et al. Can Assoc Radiol J 2004;55(1):39-44.
Tipo I
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Embolización
o Coils (embolización mecánica)
o Pegamentos
o Alcohol
Oclusión mecánica: Manejo por expertos, riesgo de adherencias
Oclusión química, riesgo de extravasado por necrosis, riesgo de
complicaciones por paso al torrente sanguíneo. Alcohol gel caro
Oclusión química, riesgo de extravasado por necrosis, riesgo de
complicaciones por paso al torrente sanguíneo
o Detergentes
o Contraste caliente
o Esponjas (Gelfoam)
o Balones
Oclusión mecánica: En vena espermática
principal y ramas mayores
Oclusión térmica: inyección distal que puede provocar reflujo a
sistema venoso intratesticular y dolor
No se usa como agente esclerosante único, sino adyuvante
por la recanalización
Oclusión mecánica: No se emplean en la actualidad. Duración maxima 30dias.
Riesgo de rotura y migración
Seguimiento del varicocele
embolizado
o Control a los 6 meses y al año antes de tomar la
decisión sobre nueva terapia en caso de recidiva
o Crecimiento del testículo hipotrófico
o Recidiva tras éxito inicial
Conclusiones
o Etiopatogenia no clarificada
o El único parámetro validado para el tratamiento en
adolescentes es el volumen testicular:
o Por lo tanto la exploración ecográfica se puede realizar con el paciente
en decúbito supino
o No existen estudios validados de parámetros doppler en niños: se
debería incluir el grado de desarrollo sexual (Tanner) para poder hacer
estudios comparativos
o Las indicaciones actuales de tratamiento son los
sintomáticos, los bilaterales, los que cursan con atrofia
testicular y los que cursan con alteraciones del
espermiograma
o La alternativa de tratamiento preferida por los pacientes
y con menores complicaciones es la embolización
percutánea
o Que sin embargo presenta una mayor tasa de recidiva
Futuro
o Clarificación de los mecanismos por los cuales el
varicocele se asocia a infertilidad
o Desarrollo de un test que permita en adolescentes
asintomáticos y con varicocele determinar cuáles
podrían desarrollar infertilidad con vistas a un
tratamiento precoz
o Desarrollo de un tratamiento médico que prevenga la
dilatación del plexo pampiniforme