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DIVULGACIÓN Y CONSENTIMIENTO
Procedimientos Médicos, Quirúrgicos y de Diagnóstico
Para el paciente: Usted, como paciente, tiene derecho a estar informado sobre su condición, el o los procedimientos
médicos, quirúrgicos y de diagnóstico recomendados, así como los riesgos y peligros que conllevan, a fin de poder tomar
una decisión informada respecto de someterse o no al o los procedimientos. El objeto de esta divulgación no es asustarle ni
alarmarle. Simplemente, es un intento de que usted esté mejor informado para poder otorgar o negar su consentimiento
para el o los procedimientos.
1.
SOLICITUD VOLUNTARIA PARA TRATAMIENTO: Yo (nosotros) solicito voluntariamente al
Dr.______________________________ como mi médico, y a todos los asociados, asistentes técnicos y demás
proveedores de cuidados de la salud que se consideren necesarios, para tratar mi condición, la cual me ha sido
explicada de la siguiente manera:
Asimismo, les concedo permiso a los médicos que estén recibiendo capacitación médica para graduados,
personal/estudiantes de programas de capacitación médica, de enfermería o de otros programas de capacitación
clínica afiliados a Methodist Health System para que participen en el o los procedimientos descritos a continuación.
2.
PROCEDIMIENTOS PLANIFICADOS: Yo (nosotros) entiendo que el o los siguientes procedimientos quirúrgicos,
médicos y/o de diagnóstico están planificados para mí, y otorgo mi consentimiento y autorización de forma
voluntaria para estos procedimientos:
3.
DESCUBRIMIENTO DE OTRAS CONDICIONES MÉDICAS: Yo (nosotros) entiendo que mi médico puede descubrir
otras o diferentes condiciones que requieran procedimientos adicionales o distintos de los planificados. Autorizo a mi
médico y a todos los asociados, asistentes técnicos y demás proveedores de cuidados de la salud a realizar
cualquier otro procedimiento que sea aconsejable de acuerdo con su criterio profesional.
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4.
TRANSFUSIÓN DE SANGRE: Yo (nosotros) (otorgo) (niego) mi consentimiento para el uso de sangre y productos de
la sangre según se considere necesario para esta hospitalización. Si bien las transfusiones de sangre pueden
implicar riesgos, en la actualidad, el suministro de sangre es más seguro que nunca. Asimismo, entiendo que se
pueden presentar los siguientes riesgos y peligros relacionados con la transfusión de sangre y productos de la
sangre, y que los riesgos de la transfusión pueden suceder en forma inmediata o con posterioridad: (i) moretones o
hinchazón en el sitio donde se insertó la aguja en la vena; (ii) fiebre; (iii) reacción alérgica; (iv) reacción a la
transfusión, que puede incluir insuficiencia renal, anemia o incluso la muerte; (v) insuficiencia cardíaca; (vi) hepatitis;
(vii) transmisión de SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) o VIH; y (viii) otras infecciones. Mi médico me ha
explicado que existe la posibilidad de usar tratamientos alternativos, si corresponde.
Iniciales
5.
6.
RIESGOS DEL TRATAMIENTO: SIN GARANTÍA DE RESULTADO NI CURA: Yo (nosotros) entiendo que no se me
proporciona garantía alguna respecto de ningún resultado ni cura. Del mismo modo en que puede haber riesgos y
peligros en caso de continuar sin recibir tratamiento para mi condición actual, también hay riesgos y peligros
relacionados con el o los procedimientos quirúrgicos, médicos y/o de diagnóstico planificados para mí. Soy
consciente de que en los procedimientos quirúrgicos, médicos y/o de diagnóstico es común la posibilidad de
infección, coágulos de sangre en venas y pulmones, sangrado excesivo, reacciones alérgicas e incluso la muerte.
Asimismo, soy consciente de que pueden presentarse los riesgos y peligros detallados en el apéndice adjunto o
listados a continuación, en relación con este procedimiento en particular:
PUNTOS ESPECÍFICOS PARA ANALIZAR CON MI MÉDICO: El médico me ha explicado los siguientes puntos.
a. La naturaleza de los cuidados, el tratamiento, los servicios, los medicamentos, las intervenciones o los
procedimientos propuestos.
03745 (12/05) Divulgación y consentimiento para Procedimientos Médicos, Quirúrgicos y de Diagnóstico
b.
Los posibles beneficios, riesgos o efectos secundarios, incluidos posibles problemas relacionados con la
recuperación.
c. La probabilidad de alcanzar las metas de cuidados, tratamiento y servicios.
d. Las alternativas razonables a los cuidados, el tratamiento y los servicios propuestos.
e. Los riesgos, beneficios y efectos secundarios relevantes relacionados con las alternativas, incluidos los posibles
resultados si no se reciben cuidados, tratamiento ni servicios.
f. Cuando se indique, cualquier limitación a la confidencialidad de la información obtenida a través del paciente o
acerca de él.
g. Los asistentes necesarios para el procedimiento, a fin de realizar las tareas delegadas bajo mi supervisión.
7. DISPOSICIÓN DEL TEJIDO EXTRAÍDO: Yo (nosotros) autorizo al Hospital a conservar cualquier tejido extraído durante
mi operación o procedimiento, o a disponer de él, a su entera discreción.
8. OBSERVACIÓN DEL PROCEDIMIENTO: Yo (nosotros) otorgo mi consentimiento para la admisión de observadores
durante la operación o el procedimiento con fines de educación médica o de la salud relacionada.
9.
FOTOGRAFÍAS
O FILMACIÓN DEL PROCEDIMIENTO: Yo (nosotros) (otorgo) (niego) mi consentimiento para que se
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fotografíen o filmen las operaciones o los procedimientos que se realicen, incluidas las partes pertinentes de mi cuerpo,
Iniciales
y para que se incluyan dichas imágenes en mi registro médico. Asimismo, otorgo mi consentimiento para usar dichas
imágenes con fines médicos, científicos o educativos, siempre que no se revele mi identidad en las imágenes ni en los
textos descriptivos que acompañen dichas imágenes.
10.
RIESGOS
DE LA ANESTESIA: Yo (nosotros) entiendo que la anestesia implica riesgos y peligros adicionales, pero
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solicito el uso de anestésicos para obtener alivio y protección contra el dolor durante los procedimientos planificados y
Iniciales
adicionales. Soy consciente de que es posible que se cambie la anestesia sin darme explicación alguna. Otorgo mi
consentimiento en forma voluntaria para el uso de agentes anestésicos. Yo (nosotros) entiendo que el uso de cualquier
anestésico puede ocasionar ciertas complicaciones, incluidos problemas cardíacos o respiratorios, aspiración,
disminución de la presión arterial, náuseas y vómitos, reacciones al medicamento, parálisis, daños en el sistema
nervioso o daño cerebral, o incluso la muerte. Otros riesgos y peligros, que pueden derivar del uso de anestésicos
generales, varían de malestares menores a lesiones en las cuerdas vocales, los labios, los dientes o los ojos. Entiendo
que otros riesgos y peligros que derivan de los anestésicos espinales o epidurales incluyen bloqueo alto, dolor de
cabeza, formación de hematoma o coágulo sanguíneo, lesión de la médula espinal, convulsiones, infección en el sitio de
la administración, meningitis, malestar en el cuello o la espalda, y dolor crónico. Para las mujeres embarazadas, los
riesgos y peligros adicionales incluyen prolongación del trabajo de parto, disminución de la frecuencia cardíaca fetal,
sufrimiento fetal y muerte fetal. Mi médico me ha explicado tipos alternativos de anestesia, si corresponde. Yo (nosotros)
entiendo que la sedación moderada o consciente puede progresar a sedación profunda o anestesia general. Yo
(nosotros) entiendo que la anestesia puede incluir la colocación de monitores invasivos con riesgos y peligros, entre los
que se incluyen sangrado, infección, colapso pulmonar, latidos irregulares, lesión arterial o lesión de los vasos
principales, disminución del flujo de sangre, perforación del corazón o esófago, y necesidad de procedimientos
adicionales.
11.
OPORTUNIDAD PARA HACER PREGUNTAS: Yo (nosotros) tuve la oportunidad de hacer preguntas acerca de mi
condición, las formas alternativas de anestesia, el tratamiento, los riesgos de no seguir el tratamiento, los
procedimientos que se usarán, y los riesgos y peligros involucrados. Considero que cuento con la información suficiente
para otorgar este consentimiento informado.
12.
CERTIFICACIÓN - FORMULARIO DE COMPRENSIÓN DEL CONSENTIMIENTO: Yo (nosotros) certifico que me han
explicado en detalle este formulario, que lo he leído o me lo han leído, que los espacios en blanco han sido
completados, y que entiendo su contenido y acepto los riesgos y peligros. Asimismo, entiendo y acepto que pueden
presentarse riesgos y peligros adicionales.
Firma _____________________________
Fecha ____________Hora ____________________________
Firma del paciente
Firma ______________________________
Firma de otra persona legalmente responsable
___________________________________
Nombre en letra de imprenta de otra persona legalmente
responsable/Relación
Firma ____________________________
Firma del testigo
___________________________________________________
Nombre del testigo en letra de imprenta
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Motivo por el que el paciente no puede firmar
Yo certifico que el paciente/padre/tutor/u otra persona legalmente responsable han sido informados sobre los riesgos y
peligros, los beneficios y las alternativas de tratamiento según se explicó anteriormente, que todas sus preguntas
relativas a mi área de experiencia han sido respondidas, y que ha otorgado su consentimiento.
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Firma del médico que realiza el procedimiento
Firma del anestesiólogo/anestesista que administra la anestesia/sedación
Traducción del documento (si corresponde) provista por:
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Nombre del traductor en letra de imprenta
Agencia/Departamento para comunicarse con el traductor