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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
Coulthard P, Worthington H, Esposito M, van der Elst M, van Waes OJF
Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2
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El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd.
El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.
ÍNDICE DE MATERIAS
RESUMEN...................................................................................................................................................................1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2
OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................2
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3
MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5
CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................7
RESULTADOS.............................................................................................................................................................7
DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................8
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................10
AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................10
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................10
FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................10
REFERENCIAS.........................................................................................................................................................10
TABLAS......................................................................................................................................................................13
Characteristics of included studies.....................................................................................................................13
Characteristics of excluded studies....................................................................................................................16
Table 01 Quality assessment for included trials..................................................................................................16
CARÁTULA................................................................................................................................................................16
RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................18
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................19
01 adhesivo versus sutura..................................................................................................................................19
01 dehiscencia.............................................................................................................................................19
02 infección..................................................................................................................................................20
03 aspecto estético según el paciente (EAV 0-100))...................................................................................20
04 aspecto estético según el cirujano (EAV)...............................................................................................21
05 satisfacción del paciente.........................................................................................................................21
06 satisfacción del cirujano con el aspecto de la cicatriz............................................................................21
07 satisfacción del cirujano con la duración del cierre y el uso práctico.....................................................22
02 adhesivo versus cinta adhesiva.....................................................................................................................22
01 dehiscencia.............................................................................................................................................22
02 infección..................................................................................................................................................22
03 aspecto estético según el paciente (EAV)..............................................................................................23
04 aspecto estético según el cirujano (EAV)...............................................................................................23
05 satisfacción del paciente.........................................................................................................................23
06 satisfacción del cirujano con el aspecto de la cicatriz............................................................................24
07 satisfacción del cirujano con la duración del cierre y el uso práctico.....................................................24
Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
Coulthard P, Worthington H, Esposito M, van der Elst M, van Waes OJF
Esta revisión debería citarse como:
Coulthard P, Worthington H, Esposito M, van der Elst M, van Waes OJF. Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Fecha de la modificación más reciente: 25 de noviembre de 2003
Fecha de la modificación significativa más reciente: 16 de mayo de 2002
RESUMEN
Antecedentes
Las suturas, las grapas y las cintas adhesivas son los métodos tradicionales para el cierre de heridas, aunque recientemente se han
incorporado los adhesivos tisulares en la práctica clínica. El cierre de heridas con suturas permite el cierre meticuloso; sin embargo,
las suturas pueden inducir la reactividad tisular y por lo general, requieren extracción. Los adhesivos tisulares ofrecen la ventaja
para el paciente de que no hay suturas que retirar posteriormente y para el cirujano no existe riesgo de lesión por pinchazo. Los
adhesivos tisulares se han utilizado principalmente en el servicio de urgencias, sin embargo, esta revisión considera el uso de
adhesivos tisulares en la sala de operaciones, donde los cirujanos utilizan cada vez más estos adhesivos para el cierre de incisiones
quirúrgicas en la piel.
Objetivos
Determinar los efectos relativos de diversos adhesivos tisulares y técnicas de cierre cutáneo convencionales en la cicatrización
de heridas quirúrgicas.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Especializados del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group),
el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, MEDLINE y EMBASE. Se verificaron las bibliografías de los artículos
de revisión para obtener estudios que no aparecen en las revistas a través de la búsqueda manual y se estableció contacto con los
fabricantes de productos para la atención de heridas.
Criterios de selección
Sólo ensayos clínicos controlados aleatorios.
Recopilación y análisis de datos
El cribaje (screening) de los estudios elegibles y la obtención de datos se realizaron de forma independiente y por triplicado,
mientras que la evaluación de la calidad metodológica de los ensayos se realizó de forma independiente y por duplicado. Los
resultados se expresaron como modelos de efectos aleatorios con el uso de diferencias de medias ponderadas para los resultados
continuos y como riesgo relativo con intervalo de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos. La heterogeneidad se
investigó con la inclusión de factores clínicos y metodológicos.
Resultados principales
Se incluyeron ocho ECA (630 pacientes). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los diversos adhesivos
tisulares y las suturas (ocho ensayos) para dehiscencia, infección, satisfacción con el aspecto estético cuando se evaluaron mediante
la satisfacción general de los pacientes o los cirujanos. Tampoco se encontraron diferencias entre un adhesivo tisular y las cintas
(dos ensayos) para la infección, la evaluación por parte de los pacientes del aspecto estético, la satisfacción del paciente o del
cirujano. Sin embargo, se encontró una diferencia estadísticamente significativa para la evaluación de los cirujanos sobre el
aspecto estético con una diferencia promedio de 13 (IC del 95%: 5 a 21), la calificación promedio mayor para el grupo de adhesivo
tisular.
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
Conclusiones de los autores
Los cirujanos pueden considerar el uso de los adhesivos tisulares como una opción a las suturas o la cinta adhesiva para el cierre
de incisiones en la sala de operaciones. Se necesitan ensayos en todas las áreas, pero especialmente que incluyan pacientes que
requieren cierre de incisiones en áreas de mucha tensión y pacientes con un estado de salud general que puedan deteriorar la
cicatrización de la herida.
✦
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
No está claro si los adhesivos tisulares son más o menos efectivos para el cierre de las incisiones quirúrgicas que los puntos de
sutura o la cinta adhesiva.
El adhesivo tisular quizás sea más rápido y más fácil de utilizar que los puntos para el cierre de heridas quirúrgicas y no hay
puntos que extraer. Esta revisión compara el tejido adhesivo con los puntos y la cinta adhesiva. Hubo pocos estudios incluidos y
en un estudio el cirujano calificó el aspecto estético como mejor para las incisiones que se cierran con adhesivo tisular; sin
embargo, no se encontraron otras diferencias.
✦
y combinan plasticidad y estabilizadores para aumentar la
flexibilidad (Quinn 1997).
ANTECEDENTES
En el pasado, las opciones para el cierre de heridas se limitaban,
en gran parte, a las suturas (aguja e hilo), mientras que otras
opciones como grapas, cintas adhesivas y adhesivos tisulares
se introdujeron en la práctica clínica más recientemente. El
cierre de heridas con suturas permite el cierre meticuloso; sin
embargo, las suturas pueden inducir la reactividad tisular y por
lo general, requieren extracción. Los adhesivos tisulares
(pegamento) ofrecen ventajas para el paciente ya que no hay
suturas para retirar posteriormente y no existen riesgos de lesión
por pinchazo para el cirujano o el asistente. El adhesivo se aplica
sobre la herida quirúrgica y mantiene los bordes juntos hasta
que se produce la cicatrización. La introducción de los adhesivos
tisulares ha sido recibida con entusiasmo, ya que pueden
originar una resistencia de tensión equivalente, un mejor aspecto
estético de la cicatriz y una tasa de infección inferior, en
comparación con las suturas, grapas y cintas adhesivas y sin
varios de los riesgos y desventajas de las alternativas (Osmond
1999).
Los adhesivos tisulares se han utilizado en diversas formas
durante más de 35 años, ya que los primeros adhesivos de
cianocrilato fueron sintetizados en 1949 (Cooper 1959). Los
primeros adhesivos eran apropiados para las laceraciones e
incisiones superficiales pequeñas, pero sus propiedades físicas
limitadas impidieron su uso en el tratamiento de otras heridas.
También hubo informes de las reacciones inflamatorias agudas
y crónicas (Houston 1969). El desarrollo adicional llevó a la
introducción de los derivados del cianocrilato que fueron más
puros y resistentes, pero las limitaciones de la resistencia baja
a la tensión y la fragilidad impidieron la aceptación generalizada
(Bruns 1996; Quinn 1993). Más recientemente, los adhesivos
tisulares se han desarrollado con una mejor resistencia adicional
Los adhesivos tisulares se han utilizado principalmente en el
servicio de urgencias y existe un mayor apoyo en la literatura
para su efectividad en el cierre de diversas laceraciones
traumáticas (Quinn 1997; Osmond 1999; Perron 2000; Farion
2002). Los cirujanos comenzaron a utilizar adhesivos tisulares
en la sala de operaciones para el cierre de las incisiones
quirúrgicas en piel aunque hay pocos ensayos clínicos para
apoyar esta indicación. Esta revisión considera el uso de
adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas en
piel.
OBJETIVOS
Determinar los efectos relativos de diversos adhesivos tisulares
y técnicas de cierre cutáneo convencionales en la cicatrización
de heridas quirúrgicas.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS
ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Sólo ensayos clínicos controlados aleatorios.
Tipos de participantes
Todos los pacientes de cualquier edad y en cualquier lugar que
requieren un cierre de una incisión quirúrgica en piel, de
cualquier longitud.
Tipos de intervención
El cierre de incisiones quirúrgicas en piel con adhesivos tisulares
en comparación con otro adhesivo tisular o cualquier dispositivo
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
alternativo de cierre convencional como las suturas, grapas o
cintas adhesivas.
Tipos de medidas de resultado
Resultado primario
• Proporción de heridas que se descomponen (dehiscencia
de la herida).
Resultados secundarios
• Proporción de heridas que se infectan en los casos en que
el investigador ha utilizado un método válido para evaluar
la infección.
• Aspecto estético a los tres meses o más, según el
investigador o el paciente, en los casos en que el
investigador ha utilizado una medida validada.
• Satisfacción general del paciente con la técnica de cierre
de incisiones en piel (esto es más que el aspecto estético,
ya que se incluyen otros factores como la experiencia en
retirar suturas).
• Satisfacción del cirujano con la técnica de cierre de
incisiones en piel (esto puede incluir la facilidad del cierre
de la incisión en piel entre otros factores).
• Costo relativo de los materiales requeridos para las
técnicas de cierre de incisiones en piel que se comparan
(esto se informará en forma narrativa).
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Para identificar los estudios que se consideraron para esta
revisión, se realizaron búsquedas en las siguientes bases de
datos:
Registro de Ensayos Especializados del Grupo Cochrane de
Heridas - noviembre de 2003
Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados - CENTRAL
(The Cochrane Central Register of Controlled Trials CENTRAL)
La Cochrane Library, Número 3, 2003
MEDLINE 1966 - noviembre 2003
EMBASE 1980 - noviembre 2003
El Registro de Ensayos Especializados del Grupo Cochrane de
Heridas se recopiló a partir de las búsquedas en las principales
bases de datos de la salud, incluida MEDLINE, Cinahl y
EMBASE y se actualiza regularmente mediante búsquedas en
el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados,
búsquedas manuales en revistas sobre la atención de heridas y
en las actas de congresos relevantes. Ver: Estrategia de
búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative
Review Group).
1 WOUNDS-AND-INJURIES*:ME
2 INCISION*
3 WOUND*
4 (SURGICAL and WOUND*)
5 (((#1 or #2) or #3) or #4)
6 TISSUE-ADHESIVES*:ME
7 ADHESIVES*:ME
8 ACRYLATES*:ME
9 (TISSUE* and ADHESIVE*)
10 ACRYLATE*
11 CYANOACRYLATE*
12 (GLU or GLUES)
13 (GLUE or GLUES)
14 FIBRIN-TISSUE-ADHESIVE*:ME
15 BUCRYLATE*:ME
16 BUCRYLATE*
17 SUTURES*:ME
18 SUTUR*
19 SURGICAL-STAPLING*:ME
20 STAPLE*
21 TAPE*
22 (((((((((((((((#6 or #7) or #8) or #9) or #10) or #11) or #12)
or #13) or #14) or #15) or #16) or #17) or #18) or #19) or #20)
or #21)
23 (#5 and #22)
Las estrategias de búsqueda se desarrollaron para MEDLINE
y EMBASE y las mismas combinaron una estrategia de
búsqueda sensible para ECA revisada de la fase 1 y 2 de la
Estrategia de Búsqueda Sensible Cochrane para ECA (como se
publicó en el apéndice 5 c del Manual Cochrane). La búsqueda
del tema utilizó una combinación de vocabulario controlado y
términos de texto libre basada en la estrategia de búsqueda para
el Registro de Ensayos Especializados del Grupo Cochrane de
Heridas (Cochrane Wounds Group Specialised Trial Register).
IDIOMA
No hubo restricciones de idioma.
ESTUDIOS NO PUBLICADOS
Se escribió a los autores de los ECA identificados con la
intención de identificar estudios no publicados o en curso.
Además, se estableció contacto con los fabricantes de productos
para la atención de heridas.
BÚSQUEDA MANUAL
Los ensayos para el Registro de Ensayos Especializados del
Grupo Cochrane de Heridas se identifican mediante búsquedas
manuales sistemáticas en revistas especializadas, actas de
congresos
y
resúmenes
r e l eva n t e s .
En
http:/www.cochranewounds.org se puede encontrar una lista
de revistas en las cuales actualmente se están realizando
búsquedas manuales
La siguiente estrategia de búsqueda se utilizó para realizar
búsquedas en el Registro de Ensayos Especializados del Grupo
Cochrane de Heridas y Central:
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Tres revisores analizaron de forma independiente los títulos y
resúmenes de todos los ensayos identificados por medio de la
búsqueda, con el objeto de identificar ensayos potencialmente
relevantes. Luego, se evaluó de forma independiente el texto
completo de estos artículos, mediante un formulario
estandarizado para verificar la presencia de elegibilidad en la
revisión. Los desacuerdos acerca de la inclusión se resolvieron
por consenso o mediante un cuarto revisor, cuando fue
necesario. Todos los estudios que cumplían con los criterios de
inclusión, posteriormente fueron sometidos a la evaluación de
la validez y la obtención de datos. Los estudios rechazados en
esta etapa fueron registrados en la "Tabla de estudios excluidos",
junto con las razones de la exclusión.
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD
Dos revisores realizaron de forma independiente y por duplicado
la evaluación de la calidad de los ensayos incluidos como parte
del proceso de obtención de datos. Los revisores no estaban
cegados a los autores de los ensayos. Se analizaron tres criterios
de calidad principales: los métodos de asignación al azar y
ocultamiento de la asignación (registrados como adecuado,
incierto, inadecuado y no se utilizó); la evaluación cegada de
resultados (registrada como sí, no, incierta y no es posible); y
la totalidad del seguimiento (se registró según si hubo o no una
explicación clara para los retiros y abandonos en cada grupo
de tratamiento). Los criterios de evaluación de la calidad se
sometieron a pruebas piloto mediante varios artículos y el
acuerdo entre los asesores para las evaluaciones de la calidad
se midió mediante la estadística kappa. También se observó si
se realizó o no un cálculo a priori para el tamaño de la muestra.
La evaluación de la calidad adicional se realizó para evaluar la
comparabilidad del los grupos control y de tratamiento en el
ingreso. Los criterios de la evaluación de la calidad se presentan
en la tabla de evaluación de la calidad. Se consideraron todos
los ítems de calidad y los estudios se clasificaron según el bajo,
medio o alto riesgo de sesgo establecido por el Manual
Cochrane 6.7 después de recibir aclaraciones de los autores (ver
tabla adicional sobre la evaluación de la calidad: Table 01).
A. Bajo riesgo de sesgo (sesgo posible, sin probabilidades de
alterar seriamente los resultados) si se satisfacían todos los
criterios.
B. Riesgo moderado de sesgo (sesgo posible que genera algunas
dudas acerca de los resultados) si uno o más criterios se
cumplieron parcialmente (por ejemplo, cuando los autores
respondieron que habían realizado varios intentos para ocultar
la asignación de los pacientes o dar una explicación para los
retiros, pero estos intentos no se juzgaron como ideales sino
que serán calificados como "parciales").
C. Alto riesgo de sesgo (sesgo posible que debilita seriamente
la confianza en los resultados) si no se cumplieron uno o más
criterios.
EXTRACCIÓN DE LOS DATOS
Los datos fueron obtenidos por tres revisores de forma
independiente, mediante formularios de obtención de datos
especialmente diseñados. Se realizaron pruebas piloto de los
formularios de obtención de datos en varios trabajos y se
modificaron, según se requirió, antes de su uso. Se discutió
cualquier desacuerdo y se consultó a un tercer revisor cuando
fue necesario. Se estableció contacto con todos los autores para
obtener aclaraciones o información faltante. Si no se podían
obtener aclaraciones adicionales, los datos se excluían.
Para cada ensayo, se registraron los siguientes datos; año de
publicación, país de origen y fuente de financiamiento del
estudio.
Detalles de los participantes, incluidas las características
demográficas y los criterios de inclusión.
Detalles del tipo de intervención (adhesivo, sutura, grapas o
cinta adhesiva) y tipo de adhesivo (de butilcianocrilato y de
octilcianocrilato)
Detalles de los resultados informados, incluido el método de
evaluación y los intervalos de tiempo. El aspecto estético se
incluía si los autores indicaban que se midió en una escala
validada.
SÍNTESIS DE LOS DATOS
Para los resultados dicotómicos, las estimaciones del efecto de
una intervención se expresaron como riesgos relativos junto
con intervalos de confianza (IC) del 95%. Para los resultados
continuos, se utilizaron diferencias promedio y desviaciones
estándar para resumir los datos para cada grupo. Se realizaba
un metanálisis si había estudios de comparaciones similares
que informaran las mismas medidas de resultado. Los riesgos
relativos se combinaron para los datos dicotómicos y las
diferencias de medias ponderadas para los datos continuos,
mediante un modelo de efectos aleatorios (indicado como EA
en la sección de resultados) ya que esto lleva a estimaciones
conservadoras de los intervalos de confianza.
Se evaluó la heterogeneidad mediante la inspección de una
representación gráfica de los efectos estimados del tratamiento
de los ensayos, junto con la prueba de Cochrane para la
heterogeneidad que se realizó antes de cada metanálisis.
Se intentó investigar la heterogeneidad para los aspectos de la
calidad del estudio y para las posibles fuentes de heterogeneidad
especificadas a priori de la siguiente manera: asignación al azar,
ocultamiento de la asignación, evaluación cegada de resultados,
inclusión/exclusión de la literatura no publicada, edad (menos
de 18 años y más de 70 años), pero no hubo estudios suficientes
como para realizar esto.
La significación de cualquier discrepancia en las estimaciones
de los efectos del tratamiento de los diferentes ensayos se evaluó
mediante las pruebas de heterogeneidad de Cochrane y se
investigó cualquier heterogeneidad. Se debía realizar un análisis
de sensibilidad para analizar el efecto de la asignación al azar,
el ocultamiento de la asignación y la evaluación cegada de
resultados sobre las estimaciones globales del efecto. Además,
se debía analizar el efecto al incluir literatura no publicada en
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
los resultados de la revisión. La intención era que se realizara
un análisis de subgrupos con respecto a la edad (menos de 18
años y 18 años o más), localización de la incisión en el cuerpo
(cara y cuerpo), longitud de la incisión (menos de 4 cm y 4 cm
o mayor), características de los pacientes como diabetes y fuente
del
financiamiento
(comercialmente
financiado
e
independiente), sin embargo, no había estudios suficientes como
para realizarlo.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver tabla "Características de los estudios incluidos".
Ver tabla "Características de los estudios excluidos".
CARACTERÍSTICAS DEL ÁMBITO DEL ENSAYO Y LOS
INVESTIGADORES
De los 11 estudios potencialmente elegibles (Alhopuro 1976;
Cheng 1997; Gorozpe-Calvillo1999; Greene 1999; Keng 1989;
Maartense 2002; Ozturan 2001; Shamiyeh 2001; Singer 2002;
Sinha 2001; Toriumi 1998), se excluyeron tres (Alhopuro 1976;
Gorozpe-Calvillo1999; Singer 2002). Un estudio (Alhopuro
1976) fue excluido debido a que no se presentaron datos y los
mismos no se recibieron después de escribir a los autores. Otro
estudio (Singer 2002) fue excluido debido a que los datos para
el cierre de incisiones no pudieron utilizarse porque se
combinaron con datos para el cierre de laceraciones. Se escribió
a los autores para obtener los datos por grupo, pero no se
recibieron respuestas. El tercer estudio (Gorozpe-Calvillo1999)
fue excluido debido a que después de la traducción completa,
se encontró que no era un ensayo aleatorio. Los ocho estudios
incluidos se realizaron en Austria (Shamiyeh 2001), Hong Kong
(Cheng 1997), Los Países Bajos (Maartense 2002), Turquía
(Ozturan 2001), Reino Unido (Keng 1989; Sinha 2001) y
EE.UU. (Toriumi 1998; Greene 1999). Uno de los estudios
elegibles tenía patrocinio industrial (Toriumi 1998), los autores
de cuatro estudios indicaron que no tenían un interés comercial
(Greene 1999; Ozturan 2001; Shamiyeh 2001; Sinha 2001) y
en tres, el financiamiento fue incierto (Cheng 1997; Keng 1989;
Maartense 2002). En uno de estos trabajos (Maartense 2002),
los autores aclararon que no tenían patrocinio comercial. Todos
los estudios incluyeron adultos excepto dos (Cheng 1997;
Toriumi 1998) que incluyeron niños. Todos los estudios tuvieron
un diseño de grupos paralelos, excepto uno que tuvo un diseño
de cuerpo dividido (Greene 1999). Originalmente, se incluyeron
630 pacientes en los ensayos. Todos los estudios excluyeron
los pacientes que tenían una mala salud general con
posibilidades de afectar la cicatrización de la herida y los
procedimientos quirúrgicos en los sitios de mucha tensión como
el codo y la rodilla.
CARACTERÍSTICAS DE LAS INTERVENCIONES
Ocho estudios compararon el adhesivo tisular con la sutura para
el cierre de incisiones (Cheng 1997; Greene 1999; Keng 1989;
Maartense 2002; Ozturan 2001; Shamiyeh 2001; Sinha 2001;
Toriumi 1998). Dos de estos ensayos (Maartense 2002;
Shamiyeh 2001) también compararon el adhesivo tisular con
la cinta adhesiva. Los diferentes tipos de adhesivo tisular se
describirán por separado.
• Adhesivo versus sutura
Butilcianocrilato
Cuatro estudios investigaron el uso del butilcianocrilato. Un
estudio comparó el uso del butilcianocrilato (Histoacril) con
sutura catgut de 4.0 en pacientes menores de 12 años de edad
que requerían circuncisión electiva (Cheng 1997). Un segundo
estudio investigó el Histoacryl en pacientes que requerían
incisiones inguinales por hernia inguinal, hernia femoral,
ligaduras safenas, operaciones testiculares o biopsias de ganglios
linfáticos (Keng 1989). Las incisiones en piel se cerraron con
adhesivo tisular de Histoacryl o sutura subcuticular dexon. Tres
de los 43 pacientes se sometieron a operaciones bilaterales, el
lado izquierdo se cerró con Histoacryl mientras que el derecho
se cerró con dexon.
Un estudio adicional (Sinha 2001) comparó el adhesivo de
n-butil 2-cianocrilato (Indermil) con una sutura monofilamento
de 4.0 en pacientes adultos que requerían cirugía de mano o de
muñeca (síndrome del túnel carpiano, dedo en gatillo,
tenosinovitis de De Quervain, ganglios de muñeca y mano y
quistes en los dedos). Las incisiones en piel se aproximaron
con ganchos para piel. El cuarto estudio (Ozturan 2001)
comparó el adhesivo tisular de butilcianocrilato (LiquiBand)
con suturas de polipropileno de 6.0 para el cierre cutáneo de
columela, después de que la mayor parte de la tensión se retuvo
mediante catgut crómico de 5.0.
Octilcianocrilato
Cuatro estudios investigaron el uso del adhesivo tisular de
octilcianocrilato. Un estudio investigó las incisiones con y sin
suturas subcutáneas y luego realizó una asignación al azar para
el cierre con octil-2-cianocrilato o suturas de nylon en los
pacientes de un año de edad que requerían una cirugía electiva
para lesiones cutáneas benignas, predominantemente en cara y
cuello (Toriumi 1998). Otro estudio investigó pacientes que
requerían una blefaroplastia bilateral para indicaciones
funcionales o estéticas (Greene 1999). Este modelo con dos
zonas cutáneas idénticas en el mismo paciente permitió un
diseño de estudio de cuerpo dividido y que cada paciente actuara
como su propio control. El párpado superior derecho o izquierdo
se cerró con octil-2-cianocrilato (Dermabond(r)) y otro párpado
se cerró con una sutura de 6.0 (sutura 10 de absorción rápida o
polipropileno 10, Prolene). Las blefaroplastias se cerraron del
lado del adhesivo tisular mediante fórceps para aproximar los
bordes de la piel en 15 pacientes y mediante el uso de tres a
cuatro suturas como asas para facilitar la aposición y eversión
de los bordes en cinco pacientes. Veinte pacientes que se
sometieron a la blefaroplastia (se trataron 40 párpados). Un
tercer estudio comparó el adhesivo tisular octilcianocrilato con
una sutura monofilamento de 5.0 en los pacientes adultos que
requerían miniflebectomía con la técnica de Muller (Shamiyeh
2001). Se produjeron heridas que tenían una longitud promedio
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
de cinco mm. Después de la flebectomía y cinco minutos de
compresión de la pierna, las incisiones se cerraron con adhesivo
tisular o sutura. Se colocó un yeso pequeño sobre cada herida.
Este estudio también comparó el adhesivo tisular con la cinta
adhesiva. El cuarto estudio comparó el adhesivo tisular de
octilcianocrilato (Dermabond(r), Johnson & Johnson,
Amersfoort, Los Países Bajos) versus suturas interrumpidas de
poliglecaprona intracutánea (Monocryl(r)) 4/0, Johnson &
Johnson) en pacientes adultos que requerían cirugía
laparoscópica electiva (Maartense 2002). Este estudio también
comparó el adhesivo tisular con la cinta adhesiva.
heridas en la primera y cuarta semana. Un tercer estudio definió
la infección como un absceso que requería drenaje (Ozturan
2001) y analizó las heridas a la semana. Un cuarto estudio
definió la infección como el drenaje espontáneo de una herida
o una herida que requería drenaje quirúrgico de líquido
purulento (Maartense 2002) y observó este hecho a las dos
semanas y a los tres meses.
Otros cuatro estudios informaron la infección como un
resultado, pero no describieron cómo se definiría la misma para
el diagnóstico y el informe en el estudio (Toriumi 1998; Greene
1999; Shamiyeh 2001; Sinha 2001).
• Adhesivo versus cinta adhesiva
• Apariencia cosmética.
Octilcianocrilato
Dos estudios investigaron el uso del adhesivo tisular
octilcianocrilato
Un estudio comparó el adhesivo tisular octilcianocrilato con
sutura de monofilamento de 5.0 o con cinta en pacientes adultos
que requerían una miniflebectomía con la técnica de Muller
(Shamiyeh 2001). Se crearon heridas cuya longitud promedio
era de 5 mm. Después de la flebectomía y cinco minutos de
compresión de la pierna, las incisiones se cerraron con adhesivo
tisular o sutura o cinta. La cinta se colocó en diagonal. Se colocó
un yeso pequeño sobre cada herida. El segundo estudio investigó
el adhesivo tisular versus la cinta adhesiva de papel versus
suturas intracutáneas en pacientes adultos que requerían una
cirugía laparoscópica electiva (Maartense 2002). El adhesivo
tisular octilcianocrilato (Dermabond(r), Johnson & Johnson,
Amersfoot, Los Países Bajos) se comparó con cinta adhesiva
de 76 mm X 6 mm (SteriStrip(r) Bioplastia/Uroplastia, Geleen,
Los Países Bajos).
• Adhesivo versus grapas
No se identificaron ensayos.
• Adhesivo versus adhesivo
No se identificaron ensayos que compararan diferentes tipos
de adhesivo.
CARACTERÍSTICAS DE LAS MEDIDAS DE RESULTADOS
• Dehiscencia de la herida
Seis estudios informaron la dehiscencia de la herida como un
resultado. El tiempo del examen de las heridas para la
dehiscencia varió entre los estudios. Cheng 1997 informó la
dehiscencia en el día uno, dos, tres, siete y 30, Toriumi 1998
informó dehiscencia a los cinco y siete días, Ozturan 2001 a
los siete días, Shamiyeh 2001 a los diez días, Greene 1999 en
la primera, segunda y cuarta semana y Sinha 2001 a los diez
días, dos semanas y seis semanas.
• Infección de la herida
Un estudio (Cheng 1997) observó infección en el día uno, dos,
tres, siete y 30. La infección se definió como secreción purulenta
con cultivo bacteriano positivo. Un segundo estudio definió la
infección como la presencia de pus (Keng 1989) y analizó las
Siete estudios informaron el aspecto estético como resultado.
En un estudio (Maartense 2002) se solicitó a los pacientes que
calificaran su propio resultado estético mediante una escala
analógica visual validada. También se solicitó a los pacientes
que completaran la Escala estética del Cuestionario de la Imagen
Corporal (BIQ, por su sigla en inglés) (Dunker 2002). Los
residentes de cirugía que fueron cegados al método de cierre
de heridas también calificaron el aspecto estético mediante una
escala analógica visual y la Puntuación de Evaluación de
Heridas Hollander (Hollander 1995). Estas evaluaciones se
realizaron a las dos semanas y a los tres meses. Un segundo
estudio (Ozturan 2001) informó el aspecto estético a los tres
meses, mediante la evaluación cegada de las fotografías
utilizando una EAV, con la mejor cicatriz posible como 100 y
la peor cicatriz posible como 0 (Quinn 1995) y la escala
Hollander (Hollander 1995). Un tercer estudio (Toriumi 1998)
evaluó a los tres meses y un año mediante escala Hollander
modificada a los tres meses (Hollander 1995) y escala de
fotografías EAV al año, por medio de dos cirujanos cegados al
grupo. Sin embargo, no se pudieron utilizar los datos de este
estudio a los tres meses, ya que no se presentó la desviación
estándar para cada grupo de estudio y un paciente abandonó de
un grupo no especificado. Los datos al año no pudieron
utilizarse, ya que estaba poco claro qué grupo habían
abandonado los 11 pacientes.
El aspecto estético se evaluó durante períodos de menos de tres
meses posteriores a la cirugía para varios estudios (Cheng 1997;
Greene 1999; Keng 1989; Sinha 2001) y por lo tanto, los datos
de estos estudios no pudieron utilizarse en esta revisión.
• Satisfacción del paciente
Las entrevistas acerca de la satisfacción del paciente en un
estudio (Greene 1999) incluyeron preguntas sobre el confort,
la sensación al traccionar y la apreciación de la ausencia de
extracción de suturas a la semana, a las dos semanas y a las
cuatro semanas. En otro estudio, se evaluó el confort con la
herida a la semana y a las cuatro semanas (Keng 1989). Un
tercer estudio evaluó los pacientes al año, mediante una escala
de satisfacción con la cicatriz (Shamiyeh 2001).
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• Satisfacción del cirujano
Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
La satisfacción del cirujano en un estudio (Greene 1999) incluyó
la calidad del cierre de la herida mediante la evaluación de la
eversión, regularidad, aproximación y cualquier dificultad para
lograr el cierre. Esto se informó a la semana, a las dos y cuatro
semanas. Otro estudio (Shamiyeh 2001) informó la satisfacción
del cirujano a los diez días mediante una escala de satisfacción
con la cicatriz con una puntuación de cinco puntos (1 = resultado
estético perfecto, 5 = resultado insatisfactorio). Un tercer estudio
(Maartense 2002) informó la satisfacción del cirujano
inmediatamente después del cierre, cuando se solicitó al cirujano
que diera su opinión sobre el tiempo necesario para el cierre de
la herida y el uso práctico de los materiales mediante preguntas
de elección múltiple (demasiado largo, un poco largo, no muy
largo y no práctico, no muy práctico y muy práctico). Debido
a las diferencias en los resultados medidos, estos estudios no
se combinaron en un metanálisis.
• Costo relativo de los materiales
Dos estudios informaron los costos de los dispositivos para el
cierre (Shamiyeh 2001; Maartense 2002).
CALIDAD METODOLÓGICA
Los resultados de la evaluación de la calidad para los ensayos
incluidos se presentan en la Tabla 01.
ASIGNACIÓN AL AZAR Y OCULTAMIENTO DE LA
ASIGNACIÓN
El método de la asignación al azar y del ocultamiento de la
asignación fue inadecuado en tres estudios (tiro de moneda al
aire por parte del cirujano - Greene 1999 y Ozturan 2001;
pseudo asignación al azar - Keng 1989). Fue incierto en tres
estudios, a pesar de que se escribió a los autores para obtener
aclaraciones (Cheng 1997; Sinha 2001; Toriumi 1998). Fue
adecuado en un estudio (Shamiyeh 2001) y aclarado como
adecuado en un estudio anteriormente incierto después de
escribir a los autores (Maartense 2002).
incierta en cuatro de los estudios incluidos (Cheng 1997; Keng
1989; Sinha 2001; Toriumi 1998) y continuó siéndolo después
de escribir a los autores. Las razones de los retiros se aclararon
en un estudio después de escribir a los autores (Shamiyeh 2001).
RIESGO DE SESGO
El riesgo de sesgo se evaluó para cada estudio incluido basado
en la evaluación de la calidad y esto se muestra en la Tabla 01
adicional. Un estudio se evaluó como de bajo riesgo de sesgo,
mientras que los restantes siete estudios se evaluaron como de
alto riesgo de sesgo, según la evaluación descrita en el Manual
Cochrane (Alderson 2004).
TAMAÑO DE MUESTRA
Ninguno de los estudios incluidos en esta revisión informó que
habían realizado un cálculo a priori para el tamaño de la
muestra.
COMPARABILIDAD INICIAL ENTRE LOS GRUPOS DE
TRATAMIENTO
Sólo un estudio proporcionó información acerca de la
comparabilidad inicial que se presentó para edad, sexo e Índice
de Masa Corporal (Shamiyeh 2001). Los grupos estaban bien
equilibrados para todos los factores excepto el sexo, con un
15% de hombres en un grupo de estudio y un 43% en otro.
ACUERDO ACERCA DE LA EVALUACIÓN DE LA
CALIDAD
El porcentaje de acuerdo y las puntuaciones kappa entre los dos
evaluadores para los ocho estudios incluidos fueron: 88% (kappa
0,80) para el ocultamiento de la asignación, 88% (kappa 0,60)
para el cegamiento del evaluador de resultados y 88% (kappa
0,60) para el informe de deserción.
RESULTADOS
CEGAMIENTO
No es posible cegar las evaluaciones de resultado tempranas al
paciente o el investigador, debido a que la diferencia en el
aspecto del adhesivo tisular y la sutura es obvia. Sin embargo,
es posible cegar los resultados posteriores y la participación de
un asesor independiente lo facilitaría. Se intentó el cegamiento
en seis estudios (Greene 1999; Maartense 2002; Ozturan 2001;
Shamiyeh 2001; Sinha 2001; Toriumi 1998). En uno de estos
estudios (Greene 1999), las fotografías fueron evaluadas por
los observadores cegados al grupo de tratamiento para informar
el aspecto estético a las cuatro semanas. El cegamiento fue
incierto en los otros dos estudios (Cheng 1997; Keng 1989).
Adhesivo versus sutura (comparación 01 resultados 01 a
06)
Resultado primario (comparación 01 resultados 01)
Hubo datos a partir de seis ensayos que compararon el uso del
adhesivo tisular versus suturas para la dehiscencia, sin embargo,
debido a que no hubo casos de dehiscencia en tres ensayos, en
el metanálisis se incluyeron los datos de sólo tres ensayos
(Cheng 1997; Shamiyeh 2001; Sinha 2001). No se detectaron
diferencias estadísticamente significativas entre la proporción
de heridas con dehiscencia para cada tipo de adhesivo tisular
de forma individual o para el butilcianocrilato y el
octilcianocrilato juntos, RR = 2,48 (IC del 95% (Efectos
Aleatorios): 0,65 a 9,40). Dos de los tres estudios incluidos se
calificaron como de alto riesgo de sesgo, el tercer estudio se
calificó como de bajo riesgo de sesgo.
COMPLECIÓN DEL SEGUIMIENTO
No hubo retiros en dos ensayos (Greene 1999; Ozturan 2001).
El número de retiros fue incierto en un informe del estudio
(Maartense 2002), pero se señaló que no hubo retiros después
de escribir a los autores. La razón de retiros por grupo fue
Resultados secundarios (comparación 01, resultados 02 a 07)
De forma similar, no hubo casos de infección informada en un
estudio y por lo tanto, los datos de tres de cuatro ensayos
estuvieron incluidos en el metanálisis (resultado 02). No se
detectaron diferencias estadísticamente significativas entre la
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
proporción con infección para los adhesivos individuales o los
tres tipos juntos, RR = 1,43 (IC del 95% (EA): 0,45 a 4,55).
Los tres estudios incluidos se calificaron como de alto riesgo
de sesgo.
No se detectaron diferencias estadísticamente significativas
para las evaluaciones de los pacientes sobre el aspecto estético
(un ensayo - Maartense 2002), diferencia promedio -2,0 (IC del
95%: 10,3 a 6,3) (comparación 01 resultado 3) o evaluaciones
de los cirujanos acerca del aspecto estético (dos ensayos Ozturan 2001; Maartense 2002) DMP = 0,44 (IC del 95% (EA):
-34,66 a 5,53)(comparación 1, resultado 4). Tampoco se
detectaron diferencias estadísticamente significativas para la
satisfacción del paciente o cirujano con el tratamiento (que se
midió de dos maneras) (comparación 1, resultados 5 a 7). En
un estudio adicional (Greene 1999) de 20 pacientes, 13
prefirieron el pegamento y siete las suturas. Todos los estudios
que presentaron datos para el aspecto estético se calificaron
como de alto riesgo de sesgo.
Dos estudios informaron los costos. Uno informó que para el
cierre de las incisiones de cinco mm de longitud: se puede
utilizar un tubo de adhesivo tisular a $11,00 para cerrar
incisiones de 3,5, se puede utilizar una sutura a $1,10 para cerrar
cinco incisiones y se puede utilizar un paquete de cinta (seis
trozos) a $0,24 para cerrar tres incisiones (Shamiyeh 2001).
Esto asume que en el mismo paciente hay incisiones múltiples.
Un segundo estudio informó que para el cierre de heridas
laparoscópicas por trócar: 13,90 € por una ampolla de
octilcianocrilato, 2,47 € por un paquete de sutura de
poliglecaprona (que se utiliza junto con un apósito de 0,42
€ cada uno) y 1,15 € por un paquete de cinta
adhesiva de papel (Maartense 2002).
Adhesivo versus cinta adhesiva
Resultado primario (comparación 01 resultados 01)
Dos ensayos (Maartense 2002; Shamiyeh 2001) aportaron datos
que compararon el adhesivo tisular con la cinta adhesiva. No
hubo diferencias significativas (Shamiyeh 2001) para la
dehiscencia, con un RR = 0,96 (IC del 95%: 0,06 a 14,55).
Resultados secundarios (comparación 01, resultados 02 a 06)
No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes
con infección y sólo un ensayo, calificado como de alto riesgo
de sesgo fue incluido en esta comparación (resultado 02
Maartense 2002). No hubo diferencias estadísticamente
significativas (Maartense 2002) para la evaluación de los
pacientes acerca del aspecto estético (resultado 03) sin embargo,
hubo una diferencia estadísticamente significativa para la
evaluación del cirujano (resultado 04) con una calificación
promedio alta para el grupo del adhesivo tisular en un ensayo,
diferencia promedio 13 (IC del 95%: 5 a 21). No hubo
diferencias estadísticamente significativas para la satisfacción
del paciente (resultado 05 Shamiyeh 2001) o la satisfacción del
cirujano (resultado 06 Maartense 2002; Shamiyeh 2001). Uno
de estos ensayos (Shamiyeh 2001) se calificó como de bajo
riesgo de sesgo, el otro como de alto riesgo de sesgo (Maartense
2002).
No hubo pruebas acerca de la heterogeneidad para los estudios.
Se intentó realizar un análisis de subgrupos que evaluara la
longitud de la incisión, pero no había suficientes trabajos que
describieran la longitud promedio de las incisiones para
realizarlo. Dos de los estudios fueron patrocinados
comercialmente, tres fueron independientes y el financiamiento
industrial estaba poco claro en el informe de los otros tres
estudios.
DISCUSIÓN
Los métodos tradicionales de cierre de incisiones quirúrgicas
se han utilizado durante muchos años. Sin embargo, estas
técnicas no están desprovistas de algunos problemas y por lo
tanto, es importante considerar nuevos avances que puedan
ofrecer ventajas al paciente. El dispositivo más común para el
cierre de incisiones es la sutura. Los ocho estudios identificados
mediante esta revisión compararon el adhesivo tisular con la
sutura. Dos de estos mismos estudios también compararon el
adhesivo tisular con la cinta adhesiva que se utiliza
tradicionalmente para incisiones más pequeñas. El resultado
más significativo de la efectividad del cierre de incisiones es
la dehiscencia, sin embargo, sólo seis estudios informaron este
resultado. Sólo tres de estos estudios fueron incluidos en el
metanálisis y dos fueron evaluados como de alto riesgo de sesgo.
Se evaluaron los diferentes tipos de adhesivos tisulares
individualmente, así como también los tres tipos de adhesivos
juntos en comparación con la sutura. Los tres estudios del
butilacrilato y los tres estudios del octilcianocrilato no revelaron
diferencias estadísticamente significativas en la proporción de
dehiscencia de las heridas. Ya que estos diferentes tipos de
adhesivo tisular se desarrollaron para mejorar la efectividad,
se podría haber esperado encontrar una diferencia. Sin embargo,
la validez de estos estudios también debe tenerse en cuenta
incluida la calidad deficiente general y el pequeño tamaño de
la muestra. Los cirujanos pueden considerar el uso de adhesivos
tisulares para el cierre de incisiones en la sala de operaciones.
Sin embargo, las incisiones en las áreas de mucha tensión como
el codo y la rodilla, por lo general, se excluyeron de la
investigación en los ensayos y por lo tanto, no se evaluó el uso
de adhesivos tisulares en estas situaciones. Los diversos
procedimientos quirúrgicos que fueron descritos por los estudios
incluyeron la blefaroplastia, la circuncisión y la escisión de
lesiones cutáneas benignas. Los pacientes cuya salud general
quizá haya derivado en deterioro de la cicatrización de la herida
fueron excluidos de los estudios y por lo tanto, el adhesivo
tisular no se ha evaluado en esta población de pacientes.
La infección del sitio quirúrgico posterior a la operación es un
problema comúnque produce un impacto significativo sobre
los pacientes y los sistemas de asistencia sanitaria. En la
actualidad, se realizan más de un 70% de los procedimientos
quirúrgicos en forma ambulatoria, lo que implica importantes
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
problemas para la vigilancia de las infecciones del sitio
quirúrgico (Emori 1993). En un estudio de 2345 pacientes que
se sometieron a cirugía, la incidencia general de la infección
del sitio quirúrgico fue de un 8,5% (Malone 2002). Uno puede
prever que un adhesivo tisular ofrece una barrera a los
microorganismos en el sitio de la cicatrización de la incisión y
por lo tanto, existe cierto éxito en la reducción de la infección
de la herida. Sin embargo, los estudios identificados para esta
revisión no demostraron diferencias significativas en la
proporción de heridas con infección cuando las incisiones se
cerraron con diferentes adhesivos tisulares o suturas. Ningún
estudio informó el cálculo a priori para el tamaño de la muestra
y esto puede ser relevante. El estudio más amplio (Maartense
2002) incluyó 140 participantes y dada la naturaleza poco
común de la infección de la herida y otros problemas, tiene
pocas probabilidades de haber tenido un poder estadístico
adecuado como para mostrar diferencias significativas de los
grupos. El diagnóstico de la infección puede realizarse por
examen clínico o por cultivo bacteriano positivo. Puede haber
variabilidad entre los cirujanos al realizar el diagnóstico y no
es habitual en la práctica clínica realizar un cultivo
microbiológico confirmatorio. Para el resultado de la infección
del sitio quirúrgico en esta revisión, se requirió que el
investigador utilizara un método válido para evaluar la
infección. Habitualmente, los investigadores consideraron la
presencia de la infección del sitio quirúrgico si se observaba
cualquiera de los siguientes signos: enrojecimiento, inflamación,
secreción purulenta, dolor, aumento de la temperatura de la piel
o fiebre u otros signos sistémicos de la infección. Aunque no
se requirió un cultivo confirmatorio, un estudio (Cheng 1997)
lo llevó a cabo. Cuatro estudios no describieron la manera de
informar objetivamente la infección en los pacientes de estudio.
El resultado estético es un resultado a largo plazo importante
de la reparación de heridas para el paciente y se considera que
el aspecto sería significativo a los tres meses o más. Aunque se
ha informado que el resultado estético de un paciente individual
a los tres meses es predictivo del aspecto estético al año (Quinn
1998), la misma investigación informó que el resultado
temprano, a los cinco o diez días, tiene poco valor predictivo
para el aspecto a los tres meses. Siete de los ocho estudios en
esta revisión informaron el aspecto estético como un resultado,
pero cuatro tuvieron un período de evaluación de menos de tres
meses y por lo tanto, no se utilizaron los datos. Se solicitó al
investigador que utilizara una medida validada como el
Instrumento Hollander modificado (Hollander 1995). Mediante
esta escala, a una incisión se le da una puntuación de 0 ó 1 por
la presencia o ausencia respectiva de cada uno de los siguientes:
bordes iniciales, irregularidades en los contornos, separación
de márgenes de la herida, inversión de bordes, inflamación
excesiva y aspecto general deficiente. Las seis puntuaciones
categóricas se suman para calcular una puntuación estética
general. En general, los estudios sí utilizaron métodos validados
de evaluación, aunque estos fueron diversos y hubiese sido útil
el uso de una medida de resultado estándar. El sesgo de estudio
puede reducirse si un evaluador independiente cegado al grupo
de estudio realiza las evaluaciones. Aunque la diferencia entre
una incisión cerrada con adhesivo tisular y suturas o cintas es
obvia al comienzo, sin duda es posible que incluya cegamiento
en el diseño en los puntos temporales necesarios para la
evaluación del aspecto estético. Seis de los estudios informaron
un intento de cegamiento. Sólo un estudio (Maartense 2002)
mostró un aspecto estético significativamente mejor, según lo
evaluado por el cirujano cegado al grupo de estudio, para las
incisiones cerradas con adhesivo tisular en comparación con la
cinta adhesiva.
La satisfacción de los pacientes también es importante cuando
se comparan los dispositivos alternativos de cierre de incisiones,
siempre que las variables primarias de eficacia de la dehiscencia,
la infección y el aspecto estético sean satisfactorias. La
satisfacción del paciente puede incluir calificaciones para la
estética, la comodidad general, la capacidad de ducharse, los
cambios de apósito, la tensión en la herida, los problemas de
higiene o las reacciones alérgicas y la satisfacción general. Un
factor importante adicional que quizá se espere que esté a favor
del adhesivo tisular es la ausencia de necesidad de extracción.
Aunque el último se utilizó en un estudio, no se utilizaron la
mayoría de los factores anteriores. En un estudio pequeño de
veinte pacientes (Greene 1999), hubo una preferencia por el
adhesivo en lugar de las suturas. Los estudios en esta revisión
no demostraron diferencias estadísticamente significativas para
la satisfacción del paciente, sin embargo, el más amplio de los
tres estudios que informó la satisfacción del paciente incluyó
79 pacientes (Shamiyeh 2001). Sería útil disponer de algunos
cuestionarios validados que puedan utilizarse en los estudios.
La satisfacción del cirujano habitualmente buscó calificaciones
para la cosmética de la herida o la facilidad de utilizar la técnica.
Sin duda, no existe el riesgo de la lesión por pinchazo para el
cirujano al utilizar el adhesivo en lugar de suturas y esto también
puede ser un factor, aunque ninguno de los estudios en esta
revisión lo haya incorporado. Podrían considerarse otros factores
como la seguridad, la efectividad, la aplicabilidad para una
amplia variedad de incisiones y la satisfacción percibida por el
paciente. Los estudios en esta revisión no demostraron
diferencias estadísticamente significativas para la satisfacción
del cirujano. Sería útil disponer de algunos cuestionarios
validados que puedan utilizarse en estos estudios.
Varios estudios informaron la duración del cierre de la herida
(Greene 1999; Keng 1989; Maartense 2002; Ozturan 2001;
Shamiyeh 2001; Toriumi 1998). La misma no fue un resultado
de interés para esta revisión, ya que el impacto sobre la duración
de la cirugía puede no ser tan importante, a menos que la
duración del cierre de la herida implique una proporción
significativa de la duración de la cirugía. En la práctica, la
reducción del tiempo del cierre de la herida puede no ser
suficiente como para permitir un mayor número de cirugías en
el tiempo disponible de una sala de operaciones. Sin embargo,
una técnica de cierre de heridas más rápida puede mejorar la
satisfacción del cirujano y también puede ser atractiva para los
pacientes cuando la intervención quirúrgica se realiza bajo
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
anestesia local. Por otra parte, los pacientes pueden estar
satisfechos con una duración de cierre más extensa para una
técnica con un resultado superior.
Implicaciones para la investigación
Deben realizarse ensayos adicionales para investigar la
efectividad de los adhesivos tisulares en las situaciones clínicas
comúnmente excluidas en los ensayos.Por ejemplo, el cierre de
heridas en las áreas de mucha tensión tisular y en los pacientes
con una salud general que potencialmente podría afectar la
cicatrización de la herida. También debe haber ensayos más
amplios para investigar cualquier diferencia en la proporción
de la infección de la herida con diferentes dispositivos de cierre
de incisiones. El desarrollo y la validación de los cuestionarios
para la satisfacción del paciente y del cirujano también serían
útiles.
En general, los adhesivos tisulares cuestan más que las
alternativas para el cierre de piel. Una ampolla de adhesivo
puede valer tres veces o más que una sutura necesaria para
cerrar una incisión de la misma longitud. Sin embargo, no se
requiere un apósito sobre el adhesivo tisular como es habitual
con las alternativas. Además, cuando se tiene en cuenta el costo
global del procedimiento quirúrgico, esta diferencia en el costo
puede ser de menor importancia. Quizás sea importante utilizar
un dispositivo de cierre, aunque el costo sea mayor que otro, si
se demuestra una superioridad significativa para la cicatrización
de la herida, incluido el resultado estético y la satisfacción del
paciente.
AGRADECIMIENTOS
Se agradece a Sylvia Bickley (Grupo Cochrane de Heridas) su
colaboración en la búsqueda de la literatura para la preparación
de esta revisión. También se agradece a los siguientes
consultores: Nicky Cullum, David Margolis, Michelle Briggs,
Seokyung Hahn, James V Quinn, Ken Farion y Jac Dinnes.
En resumen, no hay pruebas suficientes que indiquen que el
uso de los adhesivos tisulares resultan en niveles más altos o
más bajos de dehiscencia, infección, satisfacción con el
resultado estético, satisfacción general del paciente o el cirujano,
que el uso de suturas, cinta adhesiva u otra técnica. No existen
comparaciones de diferentes adhesivos. Estos resultados son
similares a aquellos descritos en una revisión sobre adhesivos
tisulares para laceraciones traumáticas (Farion 2002).
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Uno de los autores (PC01) ha recibido financiamiento de
Ethicon, una compañía de Johnson y Johnson para apoyar un
ECA que investiga el cierre cutáneo de incisiones quirúrgicas
largas con un adhesivo tisular de 2-octilcianocrilato (Dermabond
de Alta Viscosidad) versus técnicas convencionales.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
Los adhesivos se compararon con métodos alternativos de cierre
de heridas quirúrgicas en ocho ECA que incluyeron 630
pacientes en total. No hay pruebas acerca de una diferencia en
las tasas de la dehiscencia de la herida o infección después del
cierre de incisiones quirúrgicas con adhesivo tisular o suturas
o cinta adhesiva. Los cirujanos pueden considerar el uso de
adhesivos tisulares para el cierre de incisiones en la sala de
operaciones. Sin embargo, las incisiones en las áreas de mucha
tensión como el codo y la rodilla se excluyeron de la
investigación en los ensayos y por lo tanto, en estas situaciones
no se evaluó el uso de los adhesivos tisulares. De igual manera,
fueron excluidos los pacientes cuya salud general pudo haber
afectado la cicatrización de la herida y por lo tanto, el adhesivo
tisular no se ha evaluado en estos individuos.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• Swedish Medical Research Council (9495) SWEDEN
• The Hjalmar Svensson Research Fund SWEDEN
Recursos internos
• The University of Manchester UK
• Renier de Graaf Hospital NETHERLANDS
• The Sahlgrenska Academy at Goteborg University
SWEDEN
✦
REFERENCIAS
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Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
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Página 11
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
Quinn 1998
Quinn J, Wells G, Sutcliffe T, Jarmuske M, Maw J, Stiell I, Johns P. Tissue
adhesive versus suture wound repair at 1 year: randomised clincal trial
Página 12
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correlating early 3-month, and 1-year cosmetic outcome. Annals of
Emergency Medicine 1998;32(6):645-9.
Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
TABLAS
Characteristics of included studies
Study
Cheng 1997
Methods
One-month follow-up randomised parallel group study. The reason for withdrawals was
not clear and there was no reply following writing to the authors.
Participants
86 male patients under the age of 12 years requiring elective circumcision were entered
into the study. Duchess of Kent Hospital, Hong Kong. Patients were healthy. No specific
exclusion criteria were described.
Interventions
Cyanoacrylate (Histoacryl(r)) tissue adhesive versus 4.0 catgut sutures. 40 patients
were in the adhesive group and 46 patients were in the suture group.
Outcomes
Dehiscence and infection at day 1, 2, 3, 7 and 30. Cosmetic appearance, bleeding and
wound inflammation were also assessed at these time points.
Notes
Cosmetic appearance data not used as less than 3 months.
Allocation concealment
B
Study
Greene 1999
Methods
One-month follow-up randomised split-body design study. A blepharoplasty model with
identical skin sites on the same patient and each patient acting as his or her own control.
No patients lost to follow-up.
Participants
20 adult patients requiring bilateral blepharoplasty for functional or aesthetic indications.
Division of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, Plastic and Reconstructive
Surgery, Standford University Medical Centre and Palo Alto Veterans Healthcare
System, Palo Alto, California, and Department of Otolaryngology - Head and Neck
Surgery, Cleveland Clinic Florida, Naples, USA. No specific exclusion criteria are
described.
Interventions
One upper eye lid with octyl-2-cyanoacrylate (Dermabond(r), Ethicon Inc, a Johnson
& Johnson company, Somerville, New Jersey, USA) and other eyelid closed with 6.0
suture (10 fast-absorbing gut or 10 polypropylene, Prolene, Ethicon Inc, a Johnson &
Johnson company, Somerville, New Jersey, USA). Blepharoplasties were closed on
the tissue adhesive side by using Castroviejo forceps to approximate the skin edges
in 15 patients and by using 3 - 4 sutures as handles to facilitate apposition and eversion
of edges in 5 patients.
Outcomes
Dehiscence, infection, patient satisfaction, surgeon satisfaction and cosmetic
appearance at 1, 2, and 4 weeks. Time required for incision closure and allergic reaction
were also recorded although these outcomes were not of interest to this review.
Notes
Cosmetic appearance data could not be used as only up to 4 weeks.
Allocation concealment
C
Study
Keng 1989
Methods
Seven-month follow-up randomised parallel group study.Three patients lost to follow-up:
one from the suture group and two from the tissue adhesive group.
Participants
43 patients requiring 46 groin incisions (inguinal hernia, femoral hernia, sapheno
ligations, testicular operations and lymph-node biopsies). Skin incisions were closed
with either Histoacryl tissue adhesive or dexon subcuticular suture. In the three bilateral
operations the left side was closed with Histoacryl and the right with dexon. Burton
General Hospital, Burton-on-Trent, UK. Exclusion criteria were not stated.
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
Characteristics of included studies
Interventions
Dexon suture on straight needle using anchoring knot both ends or opposing the wound
with forceps and Histoacryl.
Outcomes
Infection, inflammation, Cosmetic appearance, wound closing time, wound comfort and
haematoma.
Notes
Cosmetic appearance not used as only evaluated up to 4 weeks.
Allocation concealment
C
Study
Maartense 2002
Methods
Sixteen-month follow-up randomised parallel group study. There were no withdrawals,
however seven patients treated with paper tape and three with tissue adhesive were
converted to the suture group.
Participants
140 adults patients requiring elective laparoscopic surgery. Patients were excluded if
they had undergone previous laparotomy or were pregnant. The study was undertaken
at two centres, Department of Surgery, Academic Medical Centre, Amsterdam, and
Department of Surgery, Isala Clinics, Zwolle, The Netherlands.
Interventions
Octylcyanoacrylate (Dermabond(r), Johnson & Johnson, Amersfoot, The Netherlands)
tissue adhesive versus 76 mm X 6 mm adhesive paper tape (SteriStrip(r)
Bioplasty/Uroplasty, Geleen, The Netherlands) versus intracutaneous poliglecaprone
(Monocryl(r)) 4/0, Johnson & Johnson) interrupted sutures. 48 patients were in the
adhesive group, 42 were in the tape group and 50 were in the suture group.
Outcomes
Infection, cosmetic appearance, and surgeon satisfaction at 2 weeks and 3 months,
and costs. Time required for incision closure was also recorded.
Notes
There were 43 patients and 46 wounds included. The wounds were treated as
independent data which strictly is incorrect, however as there were only three patients
with more than one wound it will make little difference to the conclusions so the study
and data is included.
Allocation concealment
B
Study
Ozturan 2001
Methods
Three-month follow-up randomised, parallel group study. There were no withdrawals.
Participants
101 patients requiring rhinoplasty or septorhinoplasty were entered to the study. Patients
were excluded if they had a history of peripheral vascular disease, diabetes mellitus,
clotting disorder, keloid or hypertrophy, or allergy to cyanoacrylate or formaldehyde.
Inonu University Hospital, Turkey.
Interventions
Butylcyanoacrylate (LiquiBand. MedLogic Global Ltd, Plymouth, Devon, UK) tissue
adhesive versus 6.0 polypropylene sutures for columellar skin closure after the majority
of the tension had been taken up using 5.0 chromic catgut. 34 patients were in the
adhesive group and 67 patients were in the suture group.
Outcomes
Dehiscence and infection at one week. Cosmesis at three months by blinded assessment
of photographs using VAS and Hollander scale. Time required for skin closure was
also measured.
Notes
We wrote to the authors to clarify the numbers in each group randomised by coin toss
and recieved confirmation that the numbers were correct. We also received clarification
that the standard deviations were presented after the means in the results section of
the paper.
Allocation concealment
C
Página 14
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
Characteristics of included studies
Study
Shamiyeh 2001
Methods
Nine-month follow-up randomised, parallel group study. Two patients were lost to
follow-up from the suture group due to failure to attend and could not be traced by mail
or phone.
Participants
79 adult patients requiring varicose vein surgery on the leg. Ludwick Boltzmann Institute,
Linz, Austria. Patients were excluded if they had a history of chronic venous insufficiency
with dermatosclerosis, previous phlebectomies, or allergy to plaster or
octylcyanoacrylate.
Interventions
Mullerian phlebectomy creating average wound length of five mm. Used 5 min wound
compression followed by skin closure with octylcyanoacrylate tissue adhesive or 5.0
monofilament suture or tape. A small plaster was placed over each wound. 26 patients
were in the tissue adhesive group, 28 in the suture group, and 25 in the tape group.
Outcomes
Wound dehiscence, infection, at 10 days and patient and surgeon satisfaction including
with cosmetic appearance at 1 year and costs. Time required for incision closure was
also recorded although this outcome was not of interest to this review.
Notes
We wrote to the authors to clarify the reason that two patients were lost to follow up
and also to clarify how many patients in each group had dehiscence and infection at
10 days. We received the clarification required to enable us to use the data in this
review.
Allocation concealment
A
Study
Sinha 2001
Methods
Six-month follow-up randomised, parallel group study. Six patients were lost to follow-up:
five in tissue adhesive and one in suture group.
Participants
50 adult patients requiring hand or wrist surgery (carpal tunnel syndrome, trigger finger,
De Quervain's tenosynovitis, ganglions of wrist and hand, and cysts of fingers). Patients
were excluded if they required surgery for Dupuytren's contracture, repeat surgery or
had a history of skin allergy, keloid formation, diabetes, or corticosteroid use. Monklands
Hospital, Airdre, UK.
Interventions
Skin approximating with skin hooks and applying n-butyl 2-cyanoacrylate adhesive
(Indermil) or suturing with 4.0 monofilament. All cases has local anaesthetic infiltration
with or without general anaesthesia. 20 patients were in the tissue adhesive group and
24 were in the suture group.
Outcomes
Dehiscence, infection, pain on movement, cosmetic appearance at 10 days, 2 weeks
and 6 weeks.
Notes
Cosmetic appearance data not used as less than three months.
Allocation concealment
B
Study
Toriumi 1998
Methods
One-year follow-up randomised, parallel group study. 11 patients were lost to follow-up:
reason for withdrawal not stated by group.
Participants
111 patients of 1 years of age and over requiring elective surgery for benign skin lesions
predominantly in face and neck. Patients were excluded if there was a history of
significant trauma, peripheral vascular disease, diabetes mellitus, blood clotting disorder,
keloid or hypertrophy, known allergy to cyanoacrylate or formaldehyde. University of
Illinois, Chicago, USA.
Página 15
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
Characteristics of included studies
Interventions
Incisions with and without subcutaneous sutures and then randomised for closure with
octyl-2-cyanoacrylate or 5.0 or 6.0 nylon suture.
Outcomes
Dehiscence and infection were noted at 5-7 days. Cosmesis was noted at 90 days and
1 year. Closure time was also recorded.
Notes
Allocation concealment
B
Characteristics of excluded studies
Study
Reason for exclusion
Alhopuro 1976
No data given in the paper. We have contacted authors but did not receive a reply.
Gorozpe-Calvillo1999 After full translation, found not to be a randomised controlled trial.
Singer 2002
Data could not be used because combined with data for lacerations. We have written to the
authors requesting data by group but did not receive a reply.
TAB LAS ADICIONALES
Table 01 Quality assessment for included trials
Study
Allocation Blinding outcome Withdrawals Grade
Cheng 1997
Unclear
Greene 1999
Keng 1989
No
C
Inadequate Yes
No
C
Inadequate Unclear
Yes
C
Yes
Yes
C
Inadequate Yes
Yes
C
Maartense 2002 Unclear
Ozturan 2001
Unclear
Shamiyeh 2001 Adequate
Yes
Yes
A
Sinha 2001
Unclear
Yes
No
C
Toriumi 1998
Unclear
Yes
No
C
CARÁTULA
Titulo
Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
Autor(es)
Coulthard P, Worthington H, Esposito M, van der Elst M, van Waes OJF
Página 16
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
Contribución de los autores
Concepción, diseño y coordinación de la revisión (PC01)
Desarrollo de la estrategia de búsqueda y realización de las búsquedas (ME01,
PC01)
Cribaje (screening) de los resultados de la búsqueda y recuperación de los
trabajos en base a los criterios de inclusión (OVW1, ME01, PC01)
Evaluación de la calidad y obtención de los datos de los trabajos (HVW1, OVW1,
PC01)
Comunicación con los autores para obtener información adicional (HVW1, OVW,
MDE1, PC01)
Administración de los datos para la revisión e introducción de los mismos en
RevMan (HVW1, PC01)
Análisis e interpretación de los datos (HVW1, PC01)
Redacción de la revisión (PC01)
Asesoramiento general sobre la revisión (ME01, HVW1, OVW1, MDE1)
Ejecución del trabajo previo que fue la base del estudio actual (OVW1, MDE1,
PC01).
Número de protocolo publicado
inicialmente
2003/3
Número de revisión publicada
inicialmente
2004/2
Fecha de la modificación más
reciente"
25 noviembre 2003
"Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más reciente
16 mayo 2002
Cambios más recientes
El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos
estudios no localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios aún no
incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos
estudios incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la
sección conclusiones de los
autores
El autor no facilitó la información
Página 17
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
Dirección de contacto
Dr Paul Coulthard
Senior Lecturer and Honorary Consultant
Oral and Maxillofacial Surgery
The University Dental Hospital of Manchester
Higher Cambridge Street
Manchester
M15 6FH
UK
Télefono: +44 161 275 6650
E-mail: paul.coulthard@man.ac.uk
Facsimile: +44 161 275 6631
Número de la Cochrane Library
CD004287
Grupo editorial
Cochrane Wounds Group
Código del grupo editorial
HM-WOUNDS
RESUMEN DEL METANÁLISIS
01 adhesivo versus sutura
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del efecto
01 dehiscencia
6
434
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
2.48 [0.65, 9.40]
02 infección
4
328
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
1.43 [0.45, 4.55]
Diferencia de medias
ponderada (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
Diferencia de medias
ponderada (efectos
aleatorios) IC del 95%
0.44 [-4.66, 5.53]
05 satisfacción del paciente
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
06 satisfacción del cirujano con el
aspecto de la cicatriz
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
Subtotales
únicamente
03 aspecto estético según el
paciente (EAV 0-100))
04 aspecto estético según el
cirujano (EAV)
07 satisfacción del cirujano con la
duración del cierre y el uso
práctico
2
199
1
98
Odds-ratio (efectos fijos) IC 2.03 [0.87, 4.77]
del 95%
02 adhesivo versus cinta adhesiva
Resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
01 dehiscencia
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Método estadístico
Tamaño del efecto
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
02 adhesivo versus cinta adhesiva
02 infección
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
03 aspecto estético según el
paciente (EAV)
Diferencia de medias
ponderada (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
04 aspecto estético según el
cirujano (EAV)
Diferencia de medias
ponderada (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
05 satisfacción del paciente
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
Totales no
seleccionados
06 satisfacción del cirujano con el
aspecto de la cicatriz
Riesgo Relativo (efectos
aleatorios) IC del 95%
Subtotales
únicamente
07 satisfacción del cirujano con la
duración del cierre y el uso
práctico
1
90
Odds-ratio (efectos fijos) IC 0.71 [0.31, 1.64]
del 95%
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS
Fig. 01 adhesivo versus sutura
01.01 dehiscencia
Página 19
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
01.02 infección
01.03 aspecto estético según el paciente (EAV 0-100))
Página 20
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
01.04 aspecto estético según el cirujano (EAV)
01.05 satisfacción del paciente
01.06 satisfacción del cirujano con el aspecto de la cicatriz
Página 21
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
01.07 satisfacción del cirujano con la duración del cierre y el uso práctico
Fig. 02 adhesivo versus cinta adhesiva
02.01 dehiscencia
02.02 infección
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
02.03 aspecto estético según el paciente (EAV)
02.04 aspecto estético según el cirujano (EAV)
02.05 satisfacción del paciente
Página 23
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Adhesivos tisulares para el cierre de incisiones quirúrgicas
02.06 satisfacción del cirujano con el aspecto de la cicatriz
02.07 satisfacción del cirujano con la duración del cierre y el uso práctico
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