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Aviso de Paciente Confirmación Formulario de Prácticas de Privacidad
Nombre Del Paciente:____________________________________________ Fecha De Nacimiento _____________
He recibido aviso de prácticas de privacidad escrita en un lenguaje sencillo. El aviso proporciona en detalle los
usos y las revelaciones de mi información de salud protegida que pueden realizarse por esta práctica, mis derechos
individuales y obligaciones legales de la práctica con respecto a mi seguro de salud protegida.
Dental Specialty Care implementa las siguientes acciones para proteger y salvaguardar mi información de salud:
 Formación continua para todos los empleados sobre las políticas de privacidad y procedimientos
 Salvaguardias establecidas para proteger todos los datos almacenados electrónicamente
Dental Specialty Care sólo se utilizará en mi información personal para:
 Planificación de la atención y retroceso
 Comunicación con otros profesionales del cuidado de la salud que pueden contribuir a mi atención
médica
 Comunicación con mi proveedor de seguros
Dental Specialty Care solicitar mi permiso para:
 Para llamar a mis telefonos de dia incluyendo teléfono celular para confirmar mi cita
 Para llamar mi nombre en el momento de mi cita
 Para enviar correspondencia y correspondencia electrónica
Dental Specialty Care obtendrá mi permiso escrito si fueran a utilizar mi información personal para cualquier otro
motivo distinto el mínimo necesario. Mis derechos individuales con respecto a la información de salud protegida,
me brinda el derecho:
 Para revocar este consentimiento por escrito, excepto en la medida en que los servicios dentales de
especialidad ya ha tomado medidas en dependencia al respecto
 Para inspeccionar, modificar, solicitar restricciones por escrito, obtener una copia de mi información
dental y obtener información acerca de las revelaciones que se han hecho en mi nombre
 A quejarse a esta práctica y el Secretario de HHS, si creo que mi privacidad derechos han sido
violados, y que no se utilizará ninguna acción de represalia contra mí en caso de una denuncia
Mediante la firma de este acuerdo, he leído y entendido el aviso de prácticas de privacidad de esta práctica. Por
favor, no dude en ponerse en contacto con nuestro funcionario de privacidad, en (661) 942-6200, si tienes dudas,
inquietudes o sugerencias.
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Firma del Paciente o Guardian Legal
Fecha
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Nomre Del Paciente
Confirmación De Recibo de la Hoja de Materiales Dentales
The following document is the Dental Board of California’s Dental Material Fact Sheet. The Department of
Consumer Affairs has no position with respect to the language of this Dental Material Fact Sheet; and its
linkage to the DCA web site does not constitute and endorsement of the content of this document.
THE DENTAL BOARD OF CALIFORNIA
DENTAL MATERIALS FACT SHEET
Adopted by the Board on October 17, 2001
As required by Chapter 801, Statutes of 1992, the Dental Board of California has prepared this fact sheet to
summarize information on the most frequently used restorative dental materials. Information on this fact sheet is
intended to encourage discussion between the patient and dentist regarding the selection of dental materials best
suited for the patient’s dental needs. It is not intended to be a completed guide to dental materials science.
The most frequently used materials in restorative dentistry are amalgam, composite resin, glass ionomer cement,
resin-ionomer cement, porcelain (ceramic), porcelain (fused-to-metal), gold alloys (noble), and nickel or cobaltchrome (base metal) alloys. Each material has its own advantages and disadvantages, benefits and risks. These and
other relevant factors are compared in the attached matrix titled “Comparisons of Restorative Dental Materials. “ A
Glossary of Terms” is also attached to assist the reader in understanding the terms used.
The statements made are supported by relevant, credible dental health research published mainly between 19932001. In some cases, where contemporary research is sparse, we have indicated our best perceptions based upon
information that predates 1993. The reader should be aware that the outcome of dental treatment or durability of a
restoration is not solely a function of the material from which the restoration was made. The durability of any
restoration is influenced by the dentist’s technique when placing the restoration, the ancillary materials used in the
procedure, and the patient’s cooperation during the procedure. Following restoration of the teeth, the longevity of
the restoration will be strongly influenced by the patient’s compliance with dental hygiene and home care, their diet
and chewing habits. VERSION EN ESPANOL DISPONIBLE BAJO PETICION
Yo, _____________________________________, reconozco que he recibido de Dental Specialty Care una copia
de la hoja de Materiales Dentales de fecha 17 de Octubre de 2001.
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Firma Del Paciente o Guardian Legal
Fecha
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Nombre Del Paciente
Poliza Financiera
Dental Specialty Care presentará una reclamación dental a su compañía de seguro dental en ningún costo adicional
para usted. Sin embargo, usted es responsable por el costo de todos los servicios independientemente de la cobertura
de su políza en particular puede o no puede ofrecer. La parte de su servicio no cubierto por el seguro se determinará
por una estimación o un preauthorization. Se espera que esta parte conocida como los "copagos" prestarse al tiempo
de servicio. A veces son necesarios ajustes cuando el reembolso de seguro final haya sido recibido por nuestra
oficina. Cualquier saldo que quizá deba como resultado de un ajuste sería pagarse con 60 días desde la fecha de
servicio.
Haremos todo lo posible para recoger el pago de su compañía de seguro antes a cualquiera de nuestros pacientes de
facturación. Es imperativo que proporcione la información sobre facturación correcta y actual. EL PAGO
COMPLETO ES DEBIDO AL TIEMPO DE SERVICIO. ACEPTAMOS DINERO EN EFECTIVO, VISA,
MASTERCARD, CRÉDITO DE ATENCIÓN Y SPRINGSTONE. NO CHEQUES
Comprendo y estoy de acuerdo con esta políza financiera.
Iniciales ____
Poliza de Cancelacion
Requerimos un aviso de 72 horas antes de cualquier cancelación o renegociación. El cargo será de $ 75.00 para cada
hora reservada para esta cita. Si usted perdió tres citas consecutivas, tendremos que despedirlo como nuestro
paciente.
Usted recibira una llamada de cortesia de Dental Specialty Care. Es responsabilidad del paciente/padre o
guardian legal confirmar verbalmente la cita. Si la cita no es confirmada en la primera llamada inicial que se
le hace, seremos forzados a automaticamente cancelar la cita. Puntualidad es la clave para que sea atendido a
la hora de su cita. Por favor de llegar 15 minutos antes de la cita. Si su hijo/a tiene cita para tratamiento se
requiere llegar 30 minutos antes de la cita. Debido al comportamiento desconocido del paciente (nino/a) durante
el tratamiento, puede causar cambios en el horario de su cita. Esperamos que nos comprenda.Si usted llega 10
minutos despues de la hora de su cita, su cita sera cambiada para otra fecha.
Iniciales ________
Duplicación De Expediente y Radiografias
Como permitido por la ley cobramos $ 25 por duplicado de expediente y radiografias. Espere 2 días hábiles para su
procesamiento. Si el dentista termina su contrato con el paciente registros/x-rays se copiarán sin costo alguno para
el paciente.
Iniciales _______
Consentimiento De Radiografias Digitales
Digital de radiografías dentales, utiliza el 80-90% menos radiación que las radiografías convencionales. Se me
explicó el estándar nacional de atención para el teniendo de necesario los DIGITAL consultorios X-RAYS.
Entiendo que por mi negativa de este servicio un diagnóstico completo no es posible.
Acepto plenamente responsabilidad por cualquier problema, como la pérdida de dientes a través de caries,
enfermedad de las encías, abscesos, tumores o cáncer oral, que puede ser no diagnosticado y por lo tanto, no se
trata.
Estoy de acuerdo detener esta práctica y su personal intachable en caso de que cualquiera de los problemas
mencionados se produzca. Yo acepto el estándar de reducción de la atención que resulta de la omisión de los
periódicos digitales de radiografías dentales.
Iniciales _______
Arbitration Agreement
VERSION EN ESPANOL DISPONIBLE BAJO PETICION
Dr. Miles Madison D.D.S (“Doctor”), and the undersigned patient (“Patient”) have agreed as follows:
Article 1.
It is understood that any dispute as to dental malpractice, that is as to whether any dental services
rendered under this contract were unnecessary or unauthorized or were improperly, negligently or incompetently
rendered, will be determined by submission to arbitration as provided by California Law, and nit by a lawsuit or
report to court process except as California Law provides for judicial review of arbitration proceedings, both parties
to this contract, by entering into it, are giving up their constitutional right to have such dispute decided in a court of
law before a jury, and instead are accepting the use of arbitration.
Article 2.
In the event of any claim, demand, controversy or dispute the essential nature of which involves personal
injury, malpractice or any tort, by patient, his dependents, whether or not minors, heirs a law or personal
representatives against Doctor or any of Doctor’s officers, directors, shareholders, agents, representatives,
employees, successors in interests, assigns or associates agreeing in writing to be bound by the arbitration
provisions of this agreements (“Affiliates”), THE SOLE METHOD FOR RESOLVING SUCH DISPUTE SHALL
BE BY BINDING ARBITRATION ADMINISTERED BY THE AMERICAN ARBITRATION ASSOCIATION in
accordance with the Commercial Arbitration Rules of the American Arbitration Association. The parties hereby
agree that they shall submit their controversy to an Arbitrator who is a dentist licensed in California. Such Arbitrator
shall be acceptable to both parties. In the event that the parties cannot agree upon a sole Arbitrator, each party shall
pick and Arbitrator who is a dentist licensed in California and the two Arbitrators shall pick a third dentist
proceeding under the rules of the American Arbitration Association. Notwithstanding the foregoing, two additional
Arbitrators who are dentists may be added by the parties by agreement in writing to create an arbitration panel of
three. It is agreed that all parties relevant to a full and complete settlement of any dispute subject to this agreement
may be intervened or joined.
Article 3.
The prevailing party in any arbitration pursuant to this agreement shall be awarded all costs, including
reasonable fees and the arbitrators’ fees, in the prosecuting or defending the claim in arbitration, but not to exceed
$5000 in amount. Furthermore, if any action is undertaken to set aside or otherwise attack the binding arbitration
award, the losing party in the court action shall bear all the prevailing party’s costs, including reasonable attorney’s
fees.
Article 4.
Any party initiating arbitration under this agreement shall file his petition a bond or cash surety in an
amount equal to Five Hundred Dollars ($500) which shall provide security for attorney’s fees and costs in the event
that the moving party shall not prevail.
Article 5.
This agreement shall govern all future services rendered to patient by doctor and doctor’s affiliates and
associates. Execution of this agreement is a pre-condition to the furnishing of services by doctor, but this agreement
may be rescinded by written revocation signed by both parties.
Article 6.
I understand that each dentist is an individual practitioner and is individually responsible for the dental
care rendered for me. I also understand that no other dentist other than the treating dentist nor Dental Specialty Care
is responsible for my dental treatment.
Article 7.
Doctor hereby agrees to render dental care and services to Patient. Patient agrees to pay Doctor promptly
upon the rendering of a bill at the currently prevailing rates, or to cooperate with Doctor in obtaining payment from
third party payers.
Article 8.
Except for the fact that Doctor has indicated professional services will not be rendered to Patient unless
this agreement is executed, Doctor has made no other representations or statement oral or written, to induce patient
to execute this agreement.
Article 9.
In the event that any provisions of this agreement shall be void or unenforceable for any reason
whatsoever, then such provisions shall be stricken and of no force and effect. The remaining provisions of this
agreement, however, shall continue in full force and effect, and to the extent required, shall be modified to preserve
their validity. This agreement shall be governed by California Law.
This is a binding legal document which may have an important effect on your legal rights. Consult your attorney on any questions you may have.
NOTICE: By signing this contract you are agreeing to have any issue of medical malpractice decided by neutral arbitration and you are giving up
your right to a jury or court trial. See Article I if this contract.
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Firma Del Paciente o Guardian Legal
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Nombre Del Paciente
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Fecha