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2011 Handbook HNJH_spanish_Horizon NJ Health Member hdbk 3/22/12 11:01 AM Page 1
www.horizonNJhealth.com
www.horizonNJhealth.com
210 Silvia Street
West Trenton, NJ 08628
1-877-7NJ-HEALTH
(1-877-765-4325)
TDD/TTY: 1-800-654-5505
Manual para los miembros
For a copy of this handbook in English, call Member Services toll free at 1-877-7NJ-HEALTH (1-877-765-4325).
Horizon NJ Health is part of the Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey enterprise, an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association.
© 2012 Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Three Penn Plaza East, Newark, NJ 07105
6015 (W0312)
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Índice
Bienvenido
Usted y su familia merecen una cobertura
médica de calidad. Ahora que es miembro de
Horizon NJ Health, puede contar con ella.
Horizon NJ Health cubre los servicios de
Medicaid y de NJ FamilyCare además de
beneficios adicionales, programas especiales y su
propio médico de cabecera. También tendrá la
tranquilidad de saber que participa en un plan
respaldado por Horizon Blue Cross Blue Shield
de Nueva Jersey. Lo mejor es que todas estas
coberturas tienen un costo muy bajo o se
ofrecen sin costo.
Así que le damos la bienvenida y muchas
gracias por afiliarse a Horizon NJ Health. Lea
este Manual para los miembros para conocer
todos los beneficios que ofrecemos.
Recuerde, si tiene alguna pregunta o
inquietud en cualquier momento, de día o de
noche, puede comunicarse con nuestro
Departamento de Servicios para los Miembros
a la línea telefónica gratuita
1-877-7NJ-HEALTH (1-877-765-4325). Las
personas con problemas auditivos o del habla
pueden llamar a nuestro servicio TDD/TTY
llamando al 1-800-654-5505.
También puede escribirnos a Horizon
NJ Health a:
Horizon NJ Health
Member Outreach Department
210 Silvia Street
West Trenton, NJ 08628
1
Primas y copagos
3
Servicios para los Miembros
4
Su tarjeta de identificación de Horizon NJ Health
4
Su médico personal
6
¡Emergencias!
9
Sus beneficios y servicios
10
Programas para usted y su familia
25
Sus derechos y responsabilidades
30
Información adicional sobre Horizon NJ Health
32
Otras coberturas médicas
33
Facturas
34
Cancelación de la afiliación
34
Fraude, desperdicio y abuso
35
Procedimientos de queja, reclamación y apelación
36
Estamos aquí para ayudarle.
Servicios para los miembros
1-877-7NJ-HEALTH
i
Afiliación
Palabras que necesita conocer
Es posible que haya muchas palabras en este manual y
el mundo médico que usted no conozca. Busque estas
casillas para obtener definiciones que le ayudarán a
aprovechar al máximo su afiliación a Horizon NJ Health.
ii
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Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
Afiliación
¿Quiénes pueden afiliarse?
Puede afiliarse a Horizon NJ Health si vive en el
estado de Nueva Jersey y está recibiendo Medicaid a
través de uno de los siguientes programas:
• Asistencia a Familias con Hijos Dependientes (Aid
to Families with Dependent Children, AFDC) o
Asistencia Temporal para Familias Necesitadas
(Temporary Assistance for Needy Families, TANF).
• Atención a Mujeres Embarazadas y Niños de
Nueva Jersey (New Jersey Care for Pregnant Women and
Children), en relación con AFDC.
• Ingreso Suplementario de Seguridad (Supplemental
Security Income, SSI) para Personas de Edad
Avanzada, Ciegas o Discapacitadas (Aged, Blind,
Disabled, ABD) y sus Cónyuges Esenciales.
• Atención para personas de Nueva Jersey de Edad
Avanzada, Ciegas o Discapacitadas y sus Cónyuges
Esenciales, (New Jersey Care for Aged, Blind, Disabled
and Essential Spouses).
• División de servicios para jóvenes y familias
También se puede afiliar si es elegible para el
programa NJ FamilyCare.
La elegibilidad para el programa NJ FamilyCare
se determina según el número de integrantes del
grupo familiar y el ingreso mensual total de la familia.
Usted, su cónyuge y/o los miembros de su familia
deben ser residentes de Nueva Jersey y, en la mayoría
de los casos, deben haber estado sin seguro médico
durante al menos tres meses. Esta regla tiene algunas
excepciones, por lo que recomendamos comunicarse
con Servicio para los Miembros.
Los inmigrantes legales que hayan recibido
legítimamente la residencia permanente, incluso los
padres y sus hijos, pueden solicitar la afiliación al
programa NJ FamilyCare después de haber vivido en
este país durante más de cinco años.
Inscripción e inicio
Para afiliarse a Horizon NJ Health, comuníquese
con el Coordinador de Beneficios Médicos del estado
de Nueva Jersey a la línea telefónica gratuita
1-800-701-0720. Las personas con dificultades
auditivas pueden llamar a la línea telefónica
1
TDD/TTY gratuita del estado, 1-800-701-0720.
Su afiliación será aprobada por la División de
Asistencia Médica y Servicios de Salud (Division of
Medical Assistance and Health Services, DMAHS).
Su afiliación entrará en vigencia en un plazo de 30
a 45 días. Si actualmente está asegurado, su
compañía de seguros continuará proporcionándole
servicios de atención médica hasta que se apruebe su
afiliación. Horizon NJ Health coordinará la atención
que estaba recibiendo de su asegurador anterior una
vez que su afiliación entre en vigencia.
El Coordinador de Beneficios Médicos compartirá
la información que usted completó en su solicitud de
inscripción con Horizon NJ Health. Al firmar su
solicitud de inscripción, usted autoriza la entrega de
su historial médico a Horizon NJ Health.
En el momento en que se inscriba en Horizon
NJ Health, también es importante que notifique al
Coordinador de Beneficios Médicos y a Horizon
NJ Health sobre todos los médicos que consulta
regularmente.
Directorio de Proveedores
Horizon NJ Health
publica una lista de
Proveedor
proveedores que prestan
La persona o lugar (por
servicios a los miembros.
ejemplo, un hospital) que
Esta publicación se
proporciona atención
denomina Directorio de
médica
proveedores. Existen tres
modos diferentes de visualizar el Directorio:
1. En línea a través de www.horizonNJhealth.com –
Este Directorio se encuentra en Internet y le
permite buscar un proveedor por su ubicación,
especialidad, nombre y otros campos.
La información se actualiza a diario. Se indican
todos los tipos de proveedores, incluso médicos,
hospitales, servicios de laboratorio, farmacias y
proveedores dentales.
2. Directorio de proveedores específico para cada
condado – Este se actualiza mensualmente y se
envía por correo a los nuevos miembros.
Contiene una lista de proveedores de atención
primaria, dentistas, hospitales, farmacéuticos y
otros proveedores importantes del condado de los
miembros.
www.horizonNJhealth.com
3. El Directorio de Médicos y Atención Médica –
Este documento se actualiza varias veces por año y
se envía por correo a los médicos. Su médico
utiliza esta versión cuando debe derivarlo a un
especialista.
Todas las versiones del Directorio de proveedores
incluyen información tal como los horarios de
atención, idiomas que se hablan y los servicios de
transporte público local. Para obtener una copia
impresa del Directorio, comuníquese con Servicios
para los Miembros.
Selección de su médico en Horizon NJ Health
Usted y cada uno de los miembros de su familia
pueden elegir su médico de cabecera de Horizon NJ
Health, conocido como su Proveedor de Atención
Primaria (Primary Care Provider, PCP). Cada
miembro de la familia puede tener un médico
diferente. Por ejemplo, puede elegir un pediatra para
su hijo y un médico de medicina familiar general
para usted.
Consulte el Directorio Médico de Horizon
NJ Health para encontrar un médico cercano a su
domicilio.
Una persona autorizada podrá ayudarle a elegir
un médico en su nombre. Si no seleccionó ningún
médico en su formulario de inscripción, nosotros
seleccionaremos uno en base al lugar donde vive y su
edad. Comuníquese con Servicios para los Miembros
si desea cambiar su PCP. En Servicios para los
Miembros también pueden ayudarle a encontrar un
proveedor en su área.
Miembros con necesidades especiales
Horizon NJ Health cuenta con una Unidad de
Control de Atención para ayudar a los miembros con
necesidades médicas especiales. Si usted o un
miembro de su familia tiene una afección médica
compleja o crónica, una discapacidad física o del
desarrollo, o una
enfermedad catastrófica,
Especialista
será elegible para este
Médico especialmente
servicio.
capacitado en un
campo determinado
de la medicina
Todos los miembros nuevos recibirán una llamada
de Horizon NJ Health y se les hará algunas preguntas
sobre su salud. Sus respuestas nos ayudarán a
determinar sus necesidades de atención médica
crónica.
A fin de determinar si reúne las condiciones
necesarias para participar en el programa de
necesidades especiales, también puede solicitar una
evaluación comunicándose con Servicios para los
Miembros. Las personas con problemas del habla o
auditivos pueden llamar a nuestro servicio
TDD/TTY al 1-800-654-5505. Su PCP, especialista,
trabajador social, administrador de casos o cualquier
otro organismo interesado podrá solicitar una
evaluación para usted.
Una enfermera o un trabajador social de
Coordinación de la Atención de Horizon NJ Health
que estén familiarizados con el lugar donde vive
completarán una evaluación exploratoria. El equipo
de Coordinación de Atención le notificará el nivel de
control de atención que usted o su familiar necesite.
En caso de que tenga necesidades especiales, usted
colaborará con el Equipo de Coordinación de
Atención y con su PCP o especialista para crear un
plan de atención que contemple sus necesidades
físicas y psicosociales. Para niños y jóvenes menores
de 21 años, esto se hará no más de 90 días después de
la fecha de vigencia de la inscripción y, en el caso de
adultos, dentro de los 180 días después de la
inscripción. Para los clientes adultos de la División de
Discapacidades del Desarrollo (Division of Developmental
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Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
Disabilities, DDD) se preparará un plan de atención
médica dentro de los 90 días.
Su plan de atención incluirá una lista de recursos
comunitarios como parte del sistema general de
apoyo a su atención médica. Le ayudaremos a
familiarizarse con estos recursos para que queden
incluidos en su plan de atención médica.
Dependiendo del nivel de atención que requiera,
recibirá una copia de dicho plan, que podrá usar
como referencia cuando haga citas con los distintos
proveedores. Su plan de atención se actualizará a
medida que cambien sus necesidades.
Su plan de atención también explicará cómo
comunicarse con su propio Coordinador de Atención.
Con él podrá analizar cualquier problema o
inquietud que pueda tener.
Conservación de su afiliación
La mayoría de los miembros deben volver a
demostrar su elegibilidad todos los años. En el caso
de los miembros de Asistencia a Familias con Hijos
Dependientes (Aid to Families with Dependent Children,
AFDC) o Asistencia Temporal para Familias
Necesitadas (Temporary Assistance for Needy Families,
TANF), la elegibilidad se vuelve a verificar cada seis
meses.
Si su solicitud se tramitó inicialmente en la Junta
del Condado local para Servicios Sociales (County
Board of Social Services), dicha Junta le avisará cuando
sea tiempo de renovar la afiliación.
Si su número de identificación de NJ FamilyCare
comienza con 23 o 24, puede llamar gratis al
Coordinador de Beneficios Médicos al 1-800-701-0710
para averiguar su fecha de renovación o solicitar el
formulario correspondiente. Las personas con
dificultades auditivas o del habla pueden llamar al
1-800-701-0720.
Proceso de renovación
• Todos los años debe completarse una Solicitud de
Renovación.
• Junto con la entrega de dicha solicitud, se debe
incluir una verificación de ingresos para el mes en
curso, especificar el tamaño del grupo familiar e
incluir documentación adicional de respaldo.
3
• Treinta días antes de la fecha de renovación, envíe
todos los materiales solicitados en el sobre con la
dirección de Horizon NJ Health pre-impresa que
se provee junto con la solicitud de renovación.
Los adultos que no renueven su elegibilidad
a tiempo correrán el riesgo de perder su
afiliación con Horizon NJ Health y es posible
que no puedan volver a inscribirse.
Si tiene alguna duda o necesita ayuda para
completar la Solicitud de renovación, llame gratis al
Centro de Ayuda Social (Outreach Center) de Horizon
NJ Health al 1-800-682-9094. Las personas con
problemas del habla o la audición pueden usar
nuestro servicio TDD/TTY en el 1-800-654-5505.
www.horizonNJhealth.com
máximo de copagos es de $3,911.25. Para llevar un
registro de los copagos, los miembros deben solicitar
y conservar los recibos de todos los copagos hechos
durante el año. Si se alcanza el monto máximo,
comuníquese con NJ FamilyCare al 1-800-701-0710
para solicitar ayuda.
Servicios para los Miembros
(1-877-7NJ-HEALTH)
El estado de Nueva Jersey puede exigir que las
familias inscritas en el programa NJ FamilyCare
paguen una prima o copago
por los servicios.
Prima
El personal multilingüe y solícito del
Departamento de Servicios para los Miembros está
preparado para ayudarle a obtener el máximo
provecho de su afiliación a Horizon NJ Health, las 24
horas del día, todos los días, incluidos los fines de
semana y días festivos. Llámenos en cualquier
momento si tiene alguna pregunta con respecto a sus
beneficios, la forma de operar de Horizon NJ Health
o cómo obtener la atención que necesita. Los
números telefónicos gratuitos están impresos en la
tarjeta de identificación del miembro y en nuestro
sitio Web, en www.horizonNJhealth.com.
Las primas de los
El costo mensual del
miembros del plan D de NJ seguro médico pagado
FamilyCare varían de
por el miembro
$40,50 a $134,50 por mes.
El monto se determina a
partir del nivel de ingresos del grupo familiar. Si las
primas mensuales no se pagan a tiempo, es posible
que se cancele la afiliación al programa. El programa
NJ FamilyCare cobra todas las primas.
Para ayudarle a entender cómo funciona Horizon
NJ Health y cómo aprovechar al máximo sus
beneficios, el
Beneficio
personal de Ayuda
Servicio prestado a una persona Social de Servicios
y pagado por el plan de seguro para los Miembros
lo llamará apenas
se afilie. Es el momento ideal para que pregunte todo
lo que desee saber.
Para todos los miembros, el límite de todos los
copagos anuales de la familia no puede superar el
cinco por ciento del ingreso familiar anual.
También ofrecemos actividades educativas y de
ayuda a la comunidad durante todo el año. El
Departamento de Servicios para los Miembros se
complacerá en proporcionarle detalles sobre horarios
y lugares de los eventos. Llame al
1-877-7NJ-HEALTH. Las personas con problemas
auditivos o del habla pueden llamar a nuestro servicio
TDD/TTY llamando al 1-800-654-5505.
Primas y copagos
Por ejemplo: si una familia con cuatro
integrantes pertenecientes al plan D de
NJ FamilyCare gana $78,225 por año, el monto
Copago
El monto que una persona debe pagar por un
servicio de atención médica en el momento en que
se presta ese servicio. Por ejemplo, los miembros
del Plan D deben pagar un copago de $5 por
Servicios de Laboratorio cuando no formen parte
de una visita al consultorio
Servicios de traducción e información
audiovisual
Contamos con miembros del
personal que hablan diversos
idiomas. Si no contamos con una
persona que hable su idioma, la
encontraremos. Podemos coordinar que un
intérprete hable por teléfono con usted y su médico
para ayudarle durante su visita médica. Horizon NJ
Health puede coordinar la presencia de un intérprete
del lenguaje de señas que lo acompañe en el
consultorio del médico.
Todos los intérpretes se asegurarán de que su
médico entienda lo que usted está diciendo y que
usted sepa lo que está diciendo su médico. Con la
ayuda del intérprete, podrá obtener respuesta a todas
sus preguntas.
Nuestros servicios de interpretación oral o en
lenguaje de señas son gratuitos y fáciles de usar.
Simplemente llame al Departamento de Servicios
para los Miembros a través de la línea telefónica
gratuita 1-877-7NJ-HEALTH.
Toda la información para los miembros de
Horizon NJ Health está disponible en español. En
caso de que necesite información impresa en otro
idioma, comuníquese con el Departamento de
Servicios para los Miembros. El Departamento de
Servicios para los Miembros también dispone de
materiales para las personas con discapacidades
visuales y auditivas.
Su tarjeta de identificación de
Horizon NJ Health
Llévela siempre consigo
Antes de comenzar su afiliación, se le enviará una
tarjeta de identificación de Horizon NJ Health por
correo. Cada integrante de su familia que sea
miembro de Horizon NJ Health recibirá su propia
tarjeta. Lleve esta tarjeta siempre consigo: es una de
las más importantes que tiene.
Muestre la tarjeta cuando necesite atención
médica, cuando vea a su médico o dentista de
cabecera de Horizon NJ Health, cuando haya sido
derivado a un especialista, cuando le entreguen una
receta, cuando requiera un análisis de laboratorio o
en la sala de emergencias de un hospital. Puede usar
la tarjeta siempre que su afiliación esté vigente.
Recuerde guardar la tarjeta de identificación de
miembro de Horizon NJ Health en un lugar seguro y
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Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
Número de identificación
de los Servicios
para Miembros
www.horizonNJhealth.com
Indicación de sus
beneficios
odontológicos
Proveedor de
Atención Primaria
(PCP)
Deberá presentar la tarjeta HBID a su médico
para obtener servicios según el programa Pago por
servicios prestados (Fee-for-Services) de Medicaid que no
estén cubiertos por su afiliación a Horizon NJ Health
(vea la sección “Sus beneficios y servicios”).
Su médico personal
Su PCP (proveedor de atención primaria)
coordina toda su atención
Teléfono del Proveedor
de Atención Primaria
(PCP)
Fecha de
emisión
Fecha de
vigencia
Cantidad
copagos
Siempre que necesite atención médica,
llame primero al consultorio de su médico, en
cualquier momento, las 24 horas del día, todos
los días de la semana. Su médico sabrá cómo
ayudarle. Todos los servicios médicos que no son de
emergencia deben ser coordinados a través del PCP
de Horizon NJ Health.
¿Qué hago si no me puedo comunicar
inmediatamente con mi médico?
nunca permita que otra persona se la pida o la utilice.
Pérdida o robo de la tarjeta de identificación
Recuerde también que es ilegal prestar o facilitar el
número de su tarjeta de identificación de miembro.
Podría perder sus beneficios de Medicaid/
NJ FamilyCare y exponerse a acciones judiciales.
Si pierde o le roban la tarjeta de identificación,
llame inmediatamente al Departamento de Servicios
para los Miembros. Cancelaremos la tarjeta perdida o
robada y le enviaremos una nueva.
Datos de la tarjeta
Otras tarjetas de identificación
• Nombre del miembro
• Fecha de vigencia: la fecha de vigencia es la fecha
de inicio de su inscripción en Horizon NJ Health y
la fecha en que comienzan sus beneficios.
• Nombre y número telefónico de su médico
• Declaración de beneficios dentales
• El monto del copago que debe abonar por visitar a
su médico, dentista, la sala de emergencias o por
recibir sus recetas (si hubiera copago).)
• El número de teléfono gratuito del Departamento
de Servicios para los Miembros (en el reverso de la
tarjeta).
• El reverso de la tarjeta también incluye
información sobre qué hacer en caso de
emergencia.
Debe llevar consigo la tarjeta de identificación
para beneficios médicos (Health Benefits Identification,
HBID) que le envía el estado de Nueva Jersey, su
tarjeta de identificación de Horizon NJ Health y las
tarjetas de cualquier otra cobertura
médica que tenga, incluso
Medicare. Presente todas sus
tarjetas de identificación al
proveedor cada vez que
visite un médico, hospital,
farmacia o laboratorio. Esto
ayudará a garantizar que
todos sus proveedores
sepan cómo facturar
un determinado
servicio, suministro
o receta.
5
Puede haber ocasiones, tal vez durante la noche o
los fines de semana, cuando su médico no se
encuentre en el consultorio. Llame al consultorio de
todos modos. Su médico ha hecho arreglos para
ayudarle, aun si el consultorio se encuentra cerrado.
Su cobertura abarca servicios de atención médica
las 24 horas del día, todos los días de la semana.
Horizon NJ Health cubre los servicios de todos los
proveedores de atención primaria, especialistas,
enfermeras parteras certificadas, enfermeras
profesionales certificadas, especialistas en enfermería
clínica, asistentes médicos y clínicas independientes.
Es posible que su PCP emplee los servicios de otros
profesionales médicos para garantizar que usted y su
familia reciban atención oportuna.
Si usted es un miembro con una necesidad médica
especial, puede solicitar que su PCP sea un
especialista participante de la red de Horizon NJ
Health. También puede solicitar una derivación a
instituciones de cuidados especiales para una atención
altamente especializada o para continuar la atención
con un proveedor no participante. Estas solicitudes
deben hacerse a través de la Unidad de Control de
Atención de Horizon NJ Health. Llame al
Departamento de Servicios para los Miembros y lo
pondrán en contacto con un Gestor de Atención.
Preguntas y respuestas sobre su médico y su
dentista
P. ¿Qué hago si quiero una segunda opinión?
R. Usted puede pedir la opinión de otro médico con
respecto a cualquier diagnóstico clínico o
quirúrgico. Simplemente hable con su PCP. Él o
ella harán los arreglos pertinentes. Si lo desea,
puede llamar al Departamento de Servicios para
los Miembros para que le ayuden a encontrar otro
médico.
P. ¿Qué hago si deseo cambiar de médico?
R. Usted puede cambiar su PCP en cualquier
momento. El departamento de Servicios para los
Miembros le ayudará a elegir un nuevo médico y
le enviará una nueva tarjeta de identificación con
el nombre y el número de teléfono del nuevo
médico.
Horizon NJ Health se reserva el derecho de
denegar una solicitud de cambiar a un nuevo
médico. Entre las situaciones en las que Horizon
NJ Health puede denegar la solicitud podemos
mencionar:
• Que el PCP tenga demasiados pacientes como
para aceptar más
• Que el PCP solicite que un determinado
miembro no forme parte de su lista de pacientes.
Es importante que establezca una relación
positiva y saludable con su médico. Si el PCP
concluye que no puede lograr este nivel de
relación con un miembro determinado, puede
solicitar la transferencia del miembro a otro
médico. Entre otros casos en los que un PCP
puede solicitar la transferencia de un miembro a
otro proveedor podemos citar:
• Conflictos imposibles de resolver entre el
miembro y su PCP
• Si un miembro no sigue las instrucciones
médicas impartidas y dicha falta impide que el
médico prosiga de manera segura y ética con los
servicios médicos que presta al miembro
• Que un miembro haya iniciado acción legal
contra el PCP
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Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
P. Si tengo Medicare y Medicaid, ¿necesito ver a un
PCP de Horizon NJ Health?
R. Para la mayoría de los servicios de salud, puede
ver a sus médicos de Medicare siempre que estos
acepten pacientes que tienen Medicare.
Hay servicios que Medicare no cubre, pero están
cubiertos por Medicaid. Estos incluyen:
• Atención dental
• Atención de la visión
• Servicios de audición
• Suministros para incontinencia
• Servicios de un asistente de atención personal
(PCA)
• Cuidados médicos diurnos (MDC)
• Programa de preferencia personal
Para estos servicios, solo debería usar médicos que se
encuentren en la red de Horizon NJ Health.
P. ¿Cómo sé si debo ir al médico o al dentista para
recibir atención?
R. Para ayudarle a decidir entre ir al médico o al
dentista, puede utilizar lo siguiente como guía:
• Por lo general, el tratamiento dental se refiere a
servicios que se llevan a cabo en la dentadura o
para arreglar o reemplazar dientes, como
empastes, extracciones, dentaduras y coronas
(cápsulas)
• Por otro lado, el tratamiento médico involucra
servicios que no afectan directamente a los
dientes, como el tratamiento para una fractura
de mandíbula o la extirpación de quistes en la
boca
P. ¿Qué hago si necesito ver a un especialista?
R. Su PCP hará los arreglos necesarios para derivarlo
a un especialista participante. Para visitar a un
especialista participante, es necesario tener una
derivación. Entre los
Derivación
tipos de médicos para
los cuales necesita
Aprobación por parte de
una derivación se
un PCP para que un
puede mencionar un
paciente vea a un
oculista para un
especialista. El médico le
problema médico
entregará un formulario
(como cataratas o una de derivación o una receta
para llevar al especialista
7
infección de los ojos) o un cardiólogo. Su PCP le
entregará un formulario de derivación o una
receta donde se indica el nombre y número de
teléfono del especialista.
No se requiere derivación para:
• Atención ginecológica de rutina
• Servicios de planificación familiar
• Mamografía
• Atención obstétrica
• Examen rutinario de los ojos
• Atención dental
• Atención del comportamiento, para miembros
de DDD
• Servicios en un Centro de Salud con
Certificación Federal (Federally Qualified Health
Center, FQHC)
• Sala de emergencias
• Servicios cubiertos por Medicare, para
miembros inscriptos en Medicare
Si tiene una afección que requiere la atención
continua de un especialista participante, puede
pedir una “derivación indefinida” (standing referral) a
su PCP. Una “derivación indefinida” le permite
visitar al especialista con la frecuencia que éste
determine para tratar su afección médica. El
especialista también podría actuar como su PCP y
proveedor de atención especializada.
P. ¿Qué hago si mi afección requiere la atención de
un médico que no participa en Horizon NJ Health?
R. Horizon NJ Health tiene contratos con miles de
médicos y especialistas de todo Nueva Jersey.
En caso de no contar con un médico que pueda
atender su afección, colaboraremos con su PCP o
dentista para asegurarnos de que reciba la
atención que necesita. Si su condición médica lo
requiere, también puede obtener una aprobación
especial de Horizon NJ Health para consultar a un
proveedor médico que no forme parte de nuestra
red. Su médico necesitará comunicarse con
Horizon NJ Health al 1-800-682-9094 y hablar
con nuestra Unidad de Autorización para obtener
aprobación. Si acude a un proveedor que no
forme parte de la red sin la aprobación de
Horizon NJ Health, será responsable por el pago
de sus servicios.
www.horizonNJhealth.com
Programe una cita lo antes posible
Muy importante: ¡cumpla con sus citas!
Una vez que se haya afiliado a Horizon NJ
Health, nos comunicaremos con usted para
asegurarnos de que haya recibido la tarjeta de
identificación de Horizon NJ Health y el material
informativo para los nuevos miembros. También
responderemos a cualquier pregunta que tenga.
Es la única forma en que su médico y su dentista
pueden asegurarse de que usted y su familia estén
recibiendo la atención de calidad que merecen. Su
médico ha reservado tiempo para verlo. Si no puede
acudir a una cita, llame y notifique inmediatamente a
su médico o dentista. De esa manera, el médico
puede utilizar el tiempo para ayudar a otro paciente.
Además le pediremos que llame al consultorio de
su Proveedor de Atención Primaria (PCP) y haga una
cita para un examen físico. ¿Por qué? Porque un
examen físico básico inicial le permitirá a su médico
evaluar su salud actual, revisar su historia de salud y
ayudarle a evitar cualquier problema de salud futuro.
El consultorio de su PCP debería programar citas
para visitas de rutina dentro de los 28 días de su
solicitud.
Los exámenes médicos
periódicos son importantes
Exámenes y análisis médicos y dentales periódicos
pueden ayudar a detectar problemas antes de que
comiencen. También pueden ayudarle a encontrar
problemas en sus primeras etapas, cuando las
posibilidades de tratamiento y cura son mejores, y
contribuir así a la probabilidad de una vida más larga y
saludable. Su edad, salud y antecedentes familiares, sus
decisiones respecto de su estilo de vida (su dieta, su
actividad física, si fuma o no) y otros factores
importantes determinan qué servicios y exámenes
necesitará y con qué frecuencia.
Este también es un momento oportuno para
programar un examen dental. Los niños y los adultos
deben someterse a una limpieza dental por lo menos
dos veces al año.
Si la fecha de vigencia de su inscripción difiriera
de la que le fue informada por su Coordinador de
Beneficios Médicos, Horizon NJ Health o una
persona autorizada (cuando corresponda) le notificará
la nueva fecha de inscripción.
Llame al Departamento de Servicios para los
Miembros si necesita ver a su PCP antes de recibir la
tarjeta de identificación. Un representante de
Servicios para los Miembros le ayudará a coordinar
los trámites necesarios para que pueda visitar a su
PCP.
Disponibilidad de las citas
Servicios de emergencia: La atención se recibe
inmediatamente al momento de la llegada.
Atención urgente: El médico lo atenderá dentro de
las 24 horas de su llamado. Atención urgente significa
que se necesita atención médica inmediata, pero el
problema no supone un riesgo para la vida.
Atención sintomática de casos agudos: Una gripe es
un ejemplo de este tipo de atención. Se lo atenderá
dentro de las 72 horas.
Atención de rutina: Los exámenes para
enfermedades como la diabetes o presión arterial alta
están disponibles dentro de los 28 días.
Atención de especialistas: Recibirá atención dentro
de las 4 semanas, o dentro de las 24 horas en caso de
que sea una emergencia.
Exámenes físicos de miembros nuevos: Las citas
están disponibles dentro de los 90 días para niños y
clientes adultos de DDD y dentro de los 180 días
después de la inscripción para adultos.
Exámenes físicos de rutina: Los exámenes físicos que
se necesitan para las escuelas, campamentos, trabajo,
etc., se programan dentro de las 4 semanas.
Atención prenatal: En caso de que presente una
prueba positiva de embarazo, su
primera cita se programará
para dentro de las 3 semanas
siguientes. Si su embarazo
se diagnostica como
de alto riesgo, su
cita se
programará
para dentro de
los 3 días
siguientes.
Durante el
primer y
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Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
segundo trimestre de embarazo, las citas estarán
disponibles para dentro de los 7 días de la solicitud.
Durante los últimos tres meses de embarazo, las citas
estarán disponibles dentro de los 3 días.
Servicios de radiología y de laboratorio: Para atención
de rutina, las citas estarán disponibles dentro de las 3
semanas y, para atención urgente, dentro de las 48
horas. Sus resultados estarán disponibles dentro de los
10 días hábiles o dentro de las 24 horas para atención
urgente.
Atención odontológica: Las citas para atención de
rutina están disponibles dentro de los 30 días, para
atención urgente dentro de los 3 días y para atención
de emergencia, dentro de las 48 horas.
Cuando asiste al consultorio del proveedor en el
horario acordado, no debería tener que esperar más
de 45 minutos.
emergencia, no necesitará la aprobación de Horizon
NJ Health ni de un médico para acudir a una sala de
emergencias. A veces puede ser difícil saber si se trata
de una emergencia real.
¡Emergencia!
En caso de emergencia, llame a su médico, si puede;
él o ella sabrá cómo ayudarle. Su médico puede enviarle
al hospital participante más cercano e informarle al
hospital sobre su próxima llegada. Si no tiene tiempo
para llamar a su médico, llame al 911. Diríjase al
hospital o vea al proveedor más cercano para tratar su
caso, incluso si el hospital o proveedor no forma parte
de la red de Horizon NJ Health. Todos los hospitales
tienen la obligación de prestar atención de emergencia.
¿Ir o no ir?
¿Cuándo debe uno, como persona común
prudente*, acudir a la sala de emergencias de un
hospital? SOLO acuda cuando su situación constituya
una emergencia. Una afección médica de emergencia
significa una enfermedad o lesión grave en la cual,
razonablemente, la ausencia de atención médica
inmediata podría producir un
riesgo grave para la salud de la
persona (o, con respecto a una
mujer embarazada, la salud
de la mujer o de su hijo no
nacido), el deterioro grave de
sus funciones corporales o
una disfunción grave
de cualquier órgano o
parte corporal.
Si realmente se
trata de una
emergencia, acuda
a la sala de
emergencias más
cercana o llame al
911 las 24 horas del
día, los 7 días de la
semana. En caso de
9
Los siguientes son algunos ejemplos de situaciones
en las que definitivamente debería acudir a una sala
de emergencias:
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolor en el pecho
Fractura de huesos
Dificultad para respirar, moverse o hablar
Intoxicación
Hemorragia profusa
Sobredosis de drogas
Accidente automovilístico
Cuando sienta los dolores del parto, siga las
instrucciones de su obstetra/ginecólogo con
respecto a qué hacer en este caso
Emergencias dentales
Una emergencia dental se presenta cuando una
lesión en su boca o en el área que la rodea podría
poner en peligro su vida o su salud, a menos que
reciba tratamiento de inmediato. Las emergencias
reales pueden ser peligrosas e incluyen:
•
•
•
•
Infecciones o hinchazón
Dolor debido a lesiones en la boca o la mandíbula
Hemorragia profusa e incontrolada
Una mandíbula fracturada o dislocada
Estos trastornos pueden poner en peligro su salud.
Diríjase a una sala de emergencias y obtenga ayuda
de inmediato, o bien llame al 9-1-1. Para otros tipos
de atención dental: ¡primero llame a su dentista!
En la Sala de Emergencias
Cuando llegue a la sala de emergencias, le harán
un examen para determinar si existe en efecto una
*Una persona común prudente es aquella que posee conocimientos medios de salud y medicina.
www.horizonNJhealth.com
emergencia. Este es un beneficio cubierto para todos
los miembros de Horizon NJ Health.
Sus emergencias están cubiertas las 24 horas del
día, todos los días de la semana. Esto incluye atención
de seguimiento, tanto dentro como fuera del hospital.
Dentro de las 24 horas siguientes, llame a su
médico de Horizon NJ Health para informarle sobre
su visita a la sala de emergencias. Si no puede llamar,
pida a un amigo o familiar que haga la llamada.
Visite a su PCP para recibir atención de seguimiento,
no vuelva a acudir a la sala de emergencias. Su PCP
coordinará su atención después de la emergencia.
Atención urgente
Si no está seguro de que su enfermedad o lesión
constituya una emergencia, llame primero a su
médico o dentista. Algunos ejemplos de enfermedades
o lesiones que pueden esperar hasta que usted hable
con su médico o dentista son:
•
•
•
•
•
•
•
•
Resfrío, tos o dolor de garganta
Dolor de oído
Recuerde
Calambres
Hematomas, cortes
Si usted o su hijo se
pequeños o
encuentran enfermos, su
quemaduras de poca médico los atenderá en el
gravedad
mismo día en la mayoría
Erupciones o
de los casos
inflamación de poca
gravedad
Dolores de espalda debido a un músculo distendido
Dolor de muelas
Hinchazón alrededor de un diente
Si su situación no es de emergencia pero es
necesario que reciba tratamiento médico
rápidamente, llame a su médico. Esto se conoce como
atención de urgencia.
Si el caso no constituye una emergencia, su médico
puede hacer arreglos para que usted reciba atención
en el consultorio rápidamente.
¿Está de viaje?
Si tiene una emergencia en otro lugar, vaya al
hospital más cercano y recuerde enseñar la tarjeta de
identificación de Horizon NJ Health a las personas que
lo atiendan. No necesita recibir aprobación previa de
Horizon NJ Health para servicios de emergencia.
Si necesita atención médica que no sea de
emergencia, llame inmediatamente a su médico para
que le ayude a encontrar un proveedor de atención en
el área en que se encuentre. Horizon NJ Health
deberá coordinar su atención entre su médico local y
el médico que no pertenece a la red.
Horizon NJ Health no cubrirá ninguna atención
recibida fuera de los Estados Unidos o de sus
territorios.
Sus beneficios y servicios
Como miembro de Horizon NJ Health, recibirá
los beneficios y servicios a los que tiene derecho a
través del programa NJ FamilyCare.
La atención y los servicios médicos que se obtienen
a través de Horizon NJ Health cuestan poco o nada.
Asegúrese de saber cómo funciona Horizon NJ
Health, especialmente cuando se trata de una
atención de emergencia, consultas a su propio médico
o cuando necesite una derivación. De lo contrario, si
usa servicios no incluidos en el plan, es posible que se
le facturen los costos que no estén cubiertos por
Horizon NJ Health o autorizados por su proveedor de
atención primaria. Antes de atenderlo, su médico
debe informarle si un servicio determinado no está
cubierto y que se le facturará por dicha prestación.
Si no está seguro si un servicio está cubierto, no
tiene más que llamar y preguntar a Servicios para los
Miembros. Llame a la línea telefónica gratuita
1-877-7NJ-HEALTH. Las personas con problemas
auditivos o del habla pueden llamar a nuestro servicio
TDD/TTY llamando al 1-800-654-5505.
Horizon NJ Health cubre:
Para acceder a los beneficios cubiertos por el
programa Medicaid, comuníquese con su
Coordinador de Casos de Medicaid, la oficina de los
Centros para Clientes de la Asistencia Médica
(Medical Assistance Customer Centers, MACC) en su
área, su PCP o el Departamento de Servicios para los
Miembros de Horizon NJ Health para coordinar la
visita al proveedor de su preferencia.
10
2011 Handbook HNJH_spanish_Horizon NJ Health Member hdbk 3/22/12 11:01 AM Page 15
Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
¿Conoce su plan de beneficios?
Consulte su tarjeta de identificación de Miembro de
Horizon NJ Health para identificar qué plan tiene. Su
plan de beneficios se determina en base a su salud,
nivel de ingresos, la cantidad de personas en su
familia y lo establece el Programa NJ
FamilyCare/Medicaid.
www.horizonNJhealth.com
Horizon NJ Health cubre:
Beneficio
Abortos y servicios relacionados
Plan de beneficios
Medicaid y NJ FamilyCare
Plan A
NJ FamilyCare Plan B
NJ FamilyCare Plan
Cubiertos por el programa Medicaid para abortos optativos o inducidos. Cubiertos por Horizon NJ Health para abortos
espontáneos o no provocados.
Gestión de Utilización
A Horizon NJ Health le interesa asegurarse de que
usted reciba la mejor atención y la más apropiada
para su salud. Para ello, tenemos un proceso de
Gestión de Utilización (Utilization Management, UM).
Este proceso asegura que el servicio que usted obtiene
de nuestros médicos, hospitales, dentistas y otros
proveedores sea rápido, eficiente y de buena calidad.
Nuestro personal de enfermeras y médicos
asignados al sector de UM colaborarán con su PCP y
sus especialistas. Cuando un miembro debe
hospitalizarse o acude a un centro quirúrgico
ambulatorio, Horizon NJ Health le ayudará con
cualquier asunto relacionado con la derivación a un
especialista, la admisión, el
alta y la duración de la
Centro de cirugía
estadía. Cuando sea
ambulatoria
necesario, ofrecemos
sugerencias a los médicos
Lugar donde se
sobre nuestros programas
realizan cirugías, pero
de atención y de control de que no provee servicio
enfermedades.
de internación
Lo más importante es
que colaboramos estrechamente con su PCP o
especialista para garantizar que usted reciba la
atención constante que necesita durante su
enfermedad y recuperación. Si tiene alguna duda
sobre el proceso de Gestión de Utilización, llame a
nuestro Departamento de Servicios para los
Miembros al 1-877-7NJ-HEALTH. Las personas con
problemas auditivos o del habla pueden llamar a
nuestro servicio TDD/TTY llamando al
1-800-654-5505.
NJ FamilyCare Plan
Cubierto para miembros de DDD.
Todos los demás: cubiertos por el programa Medicaid.
Cubierto por el programa
Medicaid, limitado a
desintoxificación. Los
miembros de 19 años o
mayores están limitados a 20
visitas por año.
Acupuntura
Cubierta cuando la realiza un médico habilitado.
Cobertura limitada a los casos
en que se realiza como una
forma de anestesia
relacionada con cirugía
cubierta y realizada por un
médico.
Alimentos especiales (alimentos médicos)
Cubiertos, limitados a suplementos nutricionales que requieren supervisión médica, para
miembros con errores innatos de metabolismo y afecciones genéticas relacionadas. Los
alimentos médicos y las dietas especiales para todas las otras afecciones médicas no están
cubiertos.
No están cubiertos.
Análisis de diagnóstico para pacientes
ambulatorios
Cubiertos
Atención dental
Cubierta
Atención iniciada por el paciente con un
proveedor no participante sin derivación ni
autorización
El miembro será responsable de los costos de la atención, excepto por atención prestada en una situación de emergencia.
Abuso de sustancias (pacientes internos y
ambulatorios)
Atención médica de emergencia/Servicios de
emergencia
Cubiertos
Cubierta con un copago
de $5 excepto para
odontología preventiva.
Cubiertos con un copago
de $10 por servicios en
una sala de emergencias.
Cubierta para menores de 19
años, copago de $5, excepto
para odontología preventiva.
Cubiertos con un copago de
$35 por servicios en una sala
de emergencias, excepto
cuando hubo derivación de
un PCP para recibir servicios
que se debieron haber
prestado en el consultorio del
PCP o cuando resulten en
hospitalización.
Servicios dentales
Una buena salud oral es importante para la salud
general de su organismo. Usted debe visitar a su
dentista por lo menos dos veces al año para control y
11
12
2011 Handbook HNJH_spanish_Horizon NJ Health Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 17
Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
limpieza. Las visitas dentales deben comenzar a partir
del año de edad o cuando se pueda ver el primer
diente. Sus beneficios dentales dependen de su edad y
plan de beneficios. Si goza de beneficios dentales, esto
se mostrará en su tarjeta de identificación.
www.horizonNJhealth.com
Plan de beneficios
Beneficio
Medicaid y
NJ FamilyCare A
NJ FamilyCare B
No es necesario tener una derivación del PCP ni
autorización previa de Horizon NJ Health para
recibir atención dental de rutina, como limpieza
dental y radiografías. Si necesita hacer una cita con
un especialista dental, por ejemplo, con un cirujano
oral, su dentista lo derivará.
Servicios para la vista
Los miembros están cubiertos para exámenes
rutinarios de la vista cada año o cada dos años según su
edad y salud. No es necesario tener una derivación del
PCP para recibir servicios rutinarios de la vista. Si
necesita exámenes adicionales durante el año, o
atención de un especialista de la vista, tal como un
oftalmólogo, deberá obtener una derivación de su PCP.
Los miembros que tienen diabetes pueden
realizarse un examen ocular por año, incluido un
examen de fondo de ojo con pupila dilatada.
Los servicios para la vista solo pueden obtenerse
de oculistas participantes
en la red de Horizon NJ
Oftalmólogo
Health. Consulte el
Médico que atiende a
Directorio de
proveedores para obtener personas con problemas
en los ojos, trata
una lista de ellos.
enfermedades de los ojos
Servicios para
y realiza cirugías
medicamentos
recetados
La mayoría de los medicamentos de venta con y
sin receta están cubiertos a bajo costo de su parte,
siempre que su médico los recete y se encuentren en
el formulario aprobado de Horizon NJ Health. Un
comité de médicos y farmacéuticos revisa la lista
periódicamente para garantizar que los
medicamentos incluidos sean seguros y eficaces.
Si su médico decide que usted requiere un
medicamento que no está incluido en nuestro
formulario, incluida una excepción para
medicamentos de marca, puede llamar y solicitar una
13
NJ FamilyCare C
Cubiertos con un copago
de $5 por visita.
No hay copago por
visitas preventivas para
niños, exámenes de
detección de plomo y su
tratamiento, vacunas
apropiadas para la edad,
atención prenatal ni
exámenes de
Papanicolaou.
NJ FamilyCare D
Cubiertos con un copago de
$5 por visita durante el
horario de atención del
consultorio. Copago de $10
por visita en el hogar o visita
al consultorio fuera del
horario normal. No hay
copago por visitas preventivas
para niños, exámenes de
detección de plomo y su
tratamiento, vacunas
apropiadas para la edad, ni
servicios dentales preventivos
para niños menores de 19
años. Copago de $5 para la
primera visita prenatal, luego
sin copagos subsiguientes.
Atención primaria, atención especializada y
servicios de salud para la mujer
Cubiertos
Audiología
Cubierta
Cuidados médicos diurnos
Cubiertos
Días de necesidad social
Cubiertos por el programa Medicaid, limitados a no más de 12 días de hospitalización
Dispositivos ópticos
La cobertura para lentes y lentes de contacto selectos es la siguiente:
• Hasta 18 años inclusive: reemplazo de lentes o lentes de contacto una vez al año si la prescripción cambia.
• De 19 a 59 años: reemplazo de lentes o lentes de contacto cada dos años si la prescripción cambia.
• Mayores de 60 años: reemplazo de lentes o lentes de contacto una vez al año si la prescripción cambia.
El reemplazo de lentes o lentes de contacto puede otorgarse con mayor frecuencia si ocurren cambios significativos en la visión.
Dispositivos ortóticos
Cubiertos
No están cubiertos.
Cubiertos
Cobertura limitada al
suministro del dispositivo
prostético inicial que reemplaza
total o parcialmente y en forma
temporal o permanente, a una
parte externa del cuerpo
perdida o afectada como
resultado de una enfermedad,
lesión o defecto congénito.
Los servicios de reparación y
reemplazo están cubiertos solo
cuando son necesarios por
crecimiento congénito.
Dispositivos prostéticos
Cubierta para miembros
menores de 16 años.
No están cubiertos.
No están cubiertos.
14
2011 Handbook HNJH_spanish_Horizon NJ Health Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 19
Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
autorización especial para
Receta
ello. Mientras espera la
Orden escrita por un
autorización previa de su
medicamento, la farmacia médico para obtener un
medicamento, para un
le proporcionará un
suministro para 72 horas. examen u otro servicio
médico
El Departamento de
Farmacia de Horizon NJ
Health colaborará con su médico para que usted
obtenga los medicamentos recetados necesarios. Si
tiene alguna pregunta, llame a la línea gratuita
1-800-682-9094.
Sus recetas pueden surtirse en cualquier farmacia
participante. Llame a Servicios para los Miembros si
necesita una lista de farmacias o desea encontrar la
más cercana a su domicilio. Las farmacias
participantes también se encuentran en el Directorio
de proveedores y en el sitio Web de Horizon NJ
Health en www.horizonNJhealth.com. Cuando estén
disponibles, Horizon NJ Health exige que se usen
medicamentos genéricos del formulario.
El sitio Web de Horizon NJ Health también tiene
más información sobre los procedimientos de gestión
farmacéutica, incluidas las listas del formulario, las
políticas y las limitaciones. Las limitaciones incluyen
límites en la cantidad, en los días y cantidad de
suministro, en la edad y restricciones referentes al
sexo. Además, se pueden obtener copias impresas de
los procedimientos de
Formulario
gestión farmacéutica
llamando al
Lista de medicamentos
Departamento de
aprobados que cubre
Farmacia, al
Horizon NJ Health
800-682-9094.
www.horizonNJhealth.com
Plan de beneficios
Beneficio
Medicaid y
NJ FamilyCare A
NJ FamilyCare B
NJ FamilyCare C
Cubierta con un copago
de $5 por visita (excepto
para visitas de atención
prenatal)
NJ FamilyCare D
Cubierta con un copago de
$5 solo para la primera visita
prenatal. Copago de $10
para servicios prestados fuera
del horario del consultorio.
No hay copago para servicios
preventivos para recién
nacidos cubiertos por el
programa Medicaid.
Enfermera partera
Cubierta
Enfermero/a privados
Cubierta para menores de 21 años
Cubierta si lo autoriza
Horizon NJ Health.
Cubierto
Cubierto con un copago de
$5 por cada visita durante
las horas hábiles del
consultorio (excepto
servicios de atención
preventiva).
Copago de $10 para visitas
fuera del horario del
consultorio y visitas en el
hogar.
Enfermero practicante
Cubierto con un
copago de $5 por
visita (excepto
servicios de
atención
preventiva).
EPSDT (Detección, diagnóstico y
tratamiento precoces y periódicos)
La cobertura incluye exámenes dentales, de la vista, de la audición y de detección de
plomo. Cubiertos para servicios de tratamiento identificados por medio del examen e
incluidos en el plan de beneficios del miembro.
Cobertura limitada a la
atención preventiva de niños,
exámenes de audición de
recién nacidos, vacunas, y
detección de plomo y su
tratamiento
Equipamiento médico durable y dispositivos
tecnológicos de asistencia
Cubiertos
La cobertura está limitada a
determinados equipos*
Equipos y suministros para diabéticos
Cubiertos
Establecimientos de atención intermedia/
Discapacidad intelectual
Cubiertos por el programa
Medicaid
Exámenes en casos de abuso sexual
Cubierto por el programa Medicaid
Hogares para grupos e instituciones de
tratamiento residencial de la DYFS
Cubiertos
Programa de limitación (Lock-In) de farmacias
Los miembros que visitan a muchos médicos
diferentes pueden recibir recetas para muchos tipos de
medicamentos. Esto puede ser peligroso. El
programa de limitación de farmacias se diseñó para
coordinar la calidad de la atención brindada por la
farmacia y los médicos. Para garantizar que la
atención que recibe de su farmacia esté coordinada,
es aconsejable que use solo una farmacia para surtir
sus recetas. De esta forma, su farmacéutico se
familiarizará con su salud y estará mejor capacitado
15
No están cubiertos.
No están cubiertos.
* En el caso de miembros del plan D de NJ Family Care, el equipamiento médico durable está limitado a artículos selectors.
Si desea obtener más información, consulte a su médico o llame al Departamento de Servicios para los Miembros.
16
2011 Handbook HNJH_spanish_Horizon NJ Health Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 21
Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
para ayudarle con sus necesidades de medicación. Es
posible que se examine mensualmente a los miembros
que usan distintas farmacias o médicos para
garantizar que su atención quede adecuadamente
coordinada. Si se decide que el uso de una sola
farmacia sería beneficioso para la atención del
miembro, es posible que se limite (“lock-in” al
miembro a usar una única fuente de abastecimiento
para sus medicamentos. Si esta limitación fuera
necesaria, enviaremos una carta al miembro, a la
farmacia y al médico. En caso de que desee apelar la
decisión de limitación, siga el proceso de apelación
indicado en la página 36.
www.horizonNJhealth.com
Plan de beneficios
Beneficio
Medicaid y
NJ FamilyCare A
Medicamentos recetados (administrados por
el médico)
NJ FamilyCare B
Cubiertos por Medicare Parte B.
¿Está confinado al hogar? ¿Necesita transporte
médico?
Los miembros incapacitados para salir de su hogar
que requieran servicios especiales o transporte para su
atención médica, pueden llamar a su gestor de
atención de Horizon NJ Health a la línea gratuita
1-800-7NJ-HEALTH para que les ayudemos a
programar su traslado. Recuerde: no llame una
ambulancia para transporte de rutina.
Medicamentos recetados (farmacia
minorista)
Cubiertos, incluso los medicamentos antipsicóticos atípicos,
Suboxone y Subutex o cualquier medicamento dentro de
esta categoría, cuando se utiliza para el tratamiento de
dependencia de opioides, y medicamentos que pueden estar
excluidos de la cobertura de Medicare Parte D. No hay
cobertura para medicamentos para la disfunción eréctil ni
para medicamentos que no cubra un formulario de terceros
para Medicare Parte D.
Metadona (mantenimiento y administración)
Cubiertos por el programa Medicaid
El proveedor de transporte de Medicaid es
Logisticare. Puede llamarlos directamente al
1-866-527-9933 a fin de programar su transporte.
Llame antes del mediodía y al menos 2 días antes de
que necesite usar el servicio.
Una vez que finalice su cita, usted u otra persona
del consultorio del médico pueden llamar al número
de teléfono 1-866-527-9934 de "Where's My Ride"
(Dónde está mi coche) y solicitar que se le envíe el
transporte a recogerlo. Se enviará al proveedor del
transporte, quien tendrá noventa (90) minutos para
recoger al cliente.
Para informar a LogistiCare cualquier problema
relacionado con el transporte, llame a su línea de
quejas al 1-866-333-1735. También puede visitar el
sitio Web de LogistiCare (www.logisticare.com/
member-feedback.aspx), donde puede completar un
formulario en línea y Logisticare responderá a su
problema.
NJ FamilyCare C
NJ FamilyCare D
NJ FamilyCare D
Cubiertos con un
copago de $1 por
medicamentos
genéricos y un
copago de $5 por
medicamentos de
marca. Incluye la
medicación
antipsicótica atípica,
Suboxone y
Subutex o cualquier
medicamento
dentro de esta
categoría, cuando se
utiliza para el
tratamiento de
dependencia de
opioides, y
medicamentos que
pueden estar
excluidos de la
cobertura de
Medicare Parte D.
No hay cobertura
para medicamentos
para la disfunción
eréctil ni para
medicamentos que
no cubra un
formulario de
terceros para
Medicare Parte D.
Cubiertos con un copago de
$5 por medicamentos de
marca y genéricos. Si el
suministro es para más de 34
días, corresponde un copago
de $10. Incluye la medicación
antipsicótica atípica, Suboxone
y Subutex o cualquier
medicamento dentro de esta
categoría, cuando se utiliza
para el tratamiento de
dependencia de opioides, y
medicamentos que pueden
estar excluidos de la cobertura
de Medicare Parte D.
No hay cobertura para
medicamentos para la
disfunción eréctil ni para
medicamentos que no cubra
un formulario de terceros para
Medicare Parte D.
Servivios de salud mental
Horizon NJ Health proporciona beneficios para la
salud mental únicamente a los miembros de la División
17
18
2011 Handbook HNJH_spanish_Horizon NJ Health Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 23
Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
de Discapacidades del Desarrollo (Division of
Developmental Disabilities, DDD). Dichos miembros
pueden llamar a la línea gratuita de Magellan
Behavioral Health al 1-877-695-5612. Las personas con
discapacidades auditivas y del habla pueden usar su
equipo o servicio TYY para llamar al 1-973-515-2847.
La mayoría de los miembros de Horizon
NJ Health pueden acceder a servicios para la salud
mental o para tratar el abuso de sustancias a través
del programa Medicaid. No es necesario tener una
derivación del PCP para ver a un profesional de salud
mental o de abuso de sustancias. Si necesita
medicamentos para ayudarle con sus necesidades de
salud mental o de abuso de sustancias, su proveedor
de servicios de salud mental o abuso de sustancias
puede recetárselos.
www.horizonNJhealth.com
Plan de beneficios
Beneficio
Medicaid y
NJ FamilyCare A
NJ FamilyCare B
NJ FamilyCare C
Planificación familiar
Cubierta. Cubierta por el programa Medicaid cuando los servicios no están cubiertos por un
proveedor de Horizon NJ Health.
La cobertura incluye historial
médico y exámenes físicos
(incluidos los exámenes de
pelvis y senos), diagnósticos y
análisis de laboratorio;
medicamentos y sustancias
biológicas; suministros y
dispositivos médicos;
asesoramiento; supervisión
médica continua; continuidad
de la atención y asesoramiento
genético. Ciertos miembros del
plan D de NJ Familiy Care
pueden obtener servicios fuera
de la red. Llame al
Departamento de Servicios
para los Miembros para saber
si corresponde en su caso.
Programa de atención parcial
Cubierto por el programa Medicaid
No está cubierto
Programa de hospitalización parcial
Cubierto por el programa Medicaid
No está cubierto
Cubierta por Horizon NJ Health para miembros de DDD. Para quienes no son miembros
de DDD, la atención está cubierta por el programa Medicaid.
Cubierto por el programa
Medicaid para miembros
menores de 19 años. Los
miembros mayores de 19
años están limitados a 20
visitas por año.
Cubierta por Horizon NJ Health para miembros de DDD. Para quienes no son
miembros de DDD, la atención está cubierta por el programa Medicaid.
Cubierta por el programa
Medicaid para miembros
menores de 19 años. Los
miembros mayores de 19 años
están limitados a 35 días por
año.
Cubierta por Horizon NJ Health para miembros de DDD. Para quienes no son
miembros de DDD, la atención está cubierta por el programa Medicaid.
Cubierta por el programa
Medicaid con un copago de
$5 para miembros menores
de 19 años y un copago de
$25 para miembros mayores
de 19 años.
Si piensa que usted o un miembro de su familia
necesita ayuda debido a un problema de salud mental
o de abuso de sustancias, comuníquese con:
1. Su PCP;
2. La asociación de salud mental o de abuso de
sustancias de su condado; o
3. Un Gestor de Atención de Horizon NJ Health, al
1-877-7NJ-HEALTH. Cualquiera de nuestros
Gestores de Atención puede ayudarle a obtener la
atención que necesita.
Para acceder a los servicios en el caso de adultos
mayores de 18 años, comuníquese con su PCP o con
la División de Servicios Mentales de NJ al
1-800-382-6717 durante el horario regular de trabajo.
Para servicios fuera del horario habitual llame a la
línea gratuita de NJ Mental Health Cares al
1-866-202-4357. Para acceder a los servicios en el
caso de menores de 18 años, comuníquese con la
División de Servicios de Salud del Comportamiento
Infantil al 1-877-652-7624. También puede llamar a
Servicios para los Miembros.
Servicios no cubiertos por Medicaid, el
programa NJ FamilyCare ni Horizon NJ Health
Los servicios no cubiertos por Horizon NJ Health,
Medicaid de Nueva Jersey ni el programa
NJ FamilyCare abarcan:
NJ FamilyCare D
Salud mental.
Atención médica en el hogar.
Salud mental.
Servicios hospitalarios para pacientes
internos, incluso en hospitales psiquiátricos.
Salud mental.
Servicios para pacientes ambulatorios
(excluidos los servicios de atención parcial).
• Todos los servicios que no sean médicamente
19
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2011 Handbook HNJH_spanish_Horizon NJ Health Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 25
Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
necesarios, que no hayan sido provistos, aprobados
o dispuestos por un médico u otro proveedor de
Horizon NJ Health (dentro del alcance de su
competencia), excepto servicios de emergencia.
Cualquier servicio o artículo proporcionado que
normalmente el proveedor no cobre.
Servicios cosméticos o de cirugía, excepto cuando
sean médicamente necesarios y aprobados.
Trasplantes experimentales de órganos.
Servicios prestados por o en una institución
propiedad del gobierno federal u operada por este,
como las Instituciones de la Administración de
Veteranos.
Ayuda temporal de relevo.
Curaciones de reposo, artículos de conveniencia o
comodidad personal, servicios e insumos no
directamente relacionados con el cuidado del
paciente. Algunos ejemplos son: comidas para el
acompañante y cargos de teléfono. Los costos de un
padre que acompañe una atención médica fuera
del estado están cubiertos por Horizon NJ Health
bajo EPSDT.
Servicios facturados para los cuales los registros de
atención médica correspondientes no reflejen
adecuada o legiblemente la necesidad del
procedimiento descrito o el código del
procedimiento utilizado por el proveedor que
factura.
Servicios proporcionados por un pariente
inmediato o un miembro de la familia.
Servicios que involucren el uso de equipos en
instalaciones, la compra, alquiler o construcción
que no han sido aprobados por el estado de Nueva
Jersey.
Servicios resultantes de cualquier afección o lesión
accidental relacionada con el empleo, cuando los
beneficios estén disponibles bajo alguna ley de
compensación del seguro laboral, ley de beneficios
por discapacidad temporal, ley de enfermedades
ocupacionales o ley similar.
Servicios proporcionados o iniciados durante el
servicio militar activo.
Servicios o artículos reembolsados, basados en la
presentación de un estudio de costos, cuando no
existan registros ni otros comprobantes aceptables
que corroboren, ya sea los costos supuestamente
incurridos, o el ingreso del que dispone el
21
www.horizonNJhealth.com
Plan de beneficios
Beneficio
Medicaid y
NJ FamilyCare A
NJ FamilyCare B
NJ FamilyCare C
NJ FamilyCare D
Cubierta
Cobertura limitada a la
administración y
procesamiento de la sangre,
cargos de procesamiento y
cargos relacionados con
donaciones de sangre autóloga.
Servicios de agencias de atención en
el hogar
Cubiertos, incluidos los servicios de enfermería prestados por enfermeros matriculado o
enfermeros auxiliares con licencia; servicios de asistencia de salud en el hogar; suministros
y equipos médicos; fisioterapia, terapia ocupacional y servicios de terapia del habla;
servicios farmacéuticos y equipo médico durable.
Cobertura limitada a servicios de
enfermería especializada para
miembros confinados al hogar,
provistos o supervisados por un
enfermero matriculado o un
asistente de salud en el hogar
cuando el propósito del
tratamiento es proporcionar
atención especializada.
La cobertura incluye servicios
médicos sociales que sean
necesarios para el tratamiento de
la afección médica del miembro.
Servicios de audífonos
Cubiertos
Sangre y plasma sanguíneo
Cubiertos para miembros
menores de 16 años.
Cubiertos, en un entorno comunitario o institucional. Habitación y comida se
incluyen únicamente cuando los servicios se ofrecen en un ambiente institucional
(no una residencia privada). La atención en hospicios para niños menores de 21
años cubrirá la atención tanto paliativa como curativa.
Cubiertos, en un entorno
comunitario o institucional.
Habitación y comida se
incluyen únicamente cuando los
servicios se ofrecen en un
ambiente institucional (no una
residencia privada). La atención
en hospicios para niños
menores de 19 años cubrirá la
atención tanto paliativa como
curativa.
Servicios de laboratorio
Cubiertos, incluidas las pruebas de rutina relacionadas con la administración de
medicamentos antipsicóticos atípicos.
Cubiertos, incluidas las
pruebas de rutina relacionadas
con la administración de
medicamentos antipsicóticos
atípicos, con un copago de $5
cuando no formen parte de
una visita al consultorio.
Servicios de maternidad
Cubiertos, incluida la atención de recién nacidos.
Servicios de hospicio
22
2011 Handbook HNJH_spanish_Horizon NJ Health Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 27
Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
•
•
•
•
•
beneficiario para compensar dichos costos. En
ausencia de registros financieros, el proveedor
puede corroborar los costos o el ingreso disponible
mediante otros tipos de comprobantes aceptables
para el programa Medicaid.
Los servicios proporcionados en una institución
psiquiátrica para pacientes internos, que no sea un
hospital de atención crítica, a personas mayores de
21 años de edad y menores de 65 años de edad.
Servicios proporcionados fuera de Estados Unidos y
de sus territorios.
Servicios de diagnóstico y tratamiento de la
infertilidad (incluso la inversión de una
esterilización y las visitas al consultorio [médicas y
clínicas], medicamentos, servicios de laboratorio,
servicios de diagnóstico y radiológicos, y
procedimientos quirúrgicos relacionados con ella).
Servicios proporcionados sin cargo alguno. Los
programas ofrecidos gratuitamente a través de
organizaciones públicas o de voluntarios deben
usarse en la máxima medida posible.
Cualquier servicio cubierto por otra póliza de
seguro, otro sistema privado o público de beneficios
médicos o una obligación civil de terceros.
Servicios no cubiertos por Medicaid, el
programa NJ FamilyCare ni Horizon
NJ Health en el plan D de NJ FamilyCare
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Biorealimentación (Biofeedback).
Servicios cosméticos.
Atención de custodia.
Servicios ordenados por los tribunales.
Servicios experimentales y de investigación.
Queratotomía radial.
Terapia recreativa.
Servicios de rehabilitación por abuso de sustancias.
Atención y servicios de instituciones religiosas no
médicas.
Programas psiquiátricos en centros residenciales de
tratamiento.
Terapia del sueño.
Servicios educativos y terapéuticos especiales.
Tratamiento del trastorno de articulación
temporomandibular, incluido el tratamiento
realizado con una prótesis colocada directamente
en los dientes.
23
www.horizonNJhealth.com
Plan de beneficios
Beneficio
Medicaid y
NJ FamilyCare A
NJ FamilyCare B
NJ FamilyCare C
NJ FamilyCare D
Servicios de optometría
Cobertura para un examen oftalmológico de rutina al año
Cubiertos con un copago de $5 para un examen
oftalmológico de rutina por año
Servicios de ortodoncia
Cubiertos para miembros menores de 21 años cuando
sean médicamente necesarios para corregir una
deformidad facial
Cubiertos para miembros menores de 21 años, con un
copago de $5, cuando sean médicamente necesarios para
corregir una deformidad facial.
Cubiertos con un
copago de $5
Cubiertos con un copago de
$5. La atención higiénica
rutinaria de los pies, incluso
tratamiento de callos, recorte
de uñas y otras atenciones
higiénicas, no está cubierta en
ausencia de una condición
patológica
Servicios de podología
Cubiertos
Servicios de radiología (de diagnóstico y
terapéuticos)
Cubiertos
Cubiertos con un copago de
$5 cuando no formen parte de
una visita al consultorio
Servicios de rehabilitación (terapia física,
ocupacional y del habla para pacientes
ambulatorios)
Cubiertos
Cubiertos por 60 días por terapia, por año.
Cubiertos con un copago
de $5. Limitados a 60
visitas por año. La terapia
del habla por retraso en el
desarrollo no está cubierta,
a menos que resulte de una
enfermedad, lesión o
defecto congénito.
Servicios de transporte a servicios
médicamente necesarios (no de emergencia)
Cubiertos por Logisticare,
el proveedor del programa
Medicaid. Para programar,
llame al 1-866-527-9933.
Cubiertos por Logisticare, el proveedor del programa Medicaid. Limitados a distancias
superiores a 30 millas desde el hogar del miembro. Para programar, llame al
1-866-527-9933.
Servicios de transporte. Ambulancia de
emergencia (911)
Cobertura limitada a ambulancia solo en casos de emergencia médica.
Servicios de un asistente de atención
personal
Cubiertos por Horizon NJ
Health por hasta 40 horas
por semana. Cubiertos por
el programa Medicaid para
todas las horas adicionales,
previa autorización.
No están cubiertos.
24
2011 Handbook HNJH_spanish_Horizon NJ Health Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 29
Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
• Termografías.
• Programas de reducción de peso o suplementos
dietéticos, excepto operaciones quirúrgicas,
procedimientos o tratamientos relacionados con la
obesidad cuando hayan sido aprobados por
Horizon NJ Health.
Programas para usted y su familia
Atención individual
Es posible que haya casos en los que un miembro
requiera más que servicios médicos generales.
Horizon NJ Health ha establecido un programa
especial para los miembros que requieran atención
personal adicional. Nuestra Unidad de Coordinación
de Atención está disponible para ayudar a coordinar
necesidades complejas de atención médica y
psicosocial cuando se ha determinado que un
miembro de Horizon NJ Health tiene necesidades
especiales. Se incluyen miembros con discapacidades
del desarrollo, discapacidades físicas, enfermedades
crónicas complejas o enfermedades mentales graves, o
en caso de abuso de sustancias por parte de miembros
inscritos en DDD.
Llame a nuestro Programa de Control de Atención
si tiene preguntas o inquietudes sobre:
• Las necesidades de su bebé
• Asistencia en la crianza de
los hijos
• Atención personal
• Asistentes (asistentes de salud
en el hogar)
• Asuntos de vivienda
• Defensa
• Programas de abuso de
sustancias
•
•
•
•
•
•
•
Alimentos
Programa WIC
Salud mental
Grupos de apoyo
Ropa
Medicaid
Violencia
doméstica
www.horizonNJhealth.com
Plan de beneficios
Beneficio
Medicaid y
NJ FamilyCare A
NJ FamilyCare B
NJ FamilyCare C
NJ FamilyCare D
Servicios en un hogar de atención (atención
cotidiana, rehabilitación, atención después
de un caso agudo, atención de enfermería
especializada y hogares de atención
especial, por ejemplo instalaciones para
asistencia respiratoria, atención pediátrica
de largo plazo y tratamiento para el SIDA).
Horizon NJ Health cubrirá
30 días de atención. Luego
de 30 días en un hogar de
atención, se cancelará la
afiliación del miembro y
este recibirá servicios a
través del programa
Medicaid FFS (pago por
servicios prestados). No hay
límite para servicios de
rehabilitación de pacientes
internos.
Servicios hospitalarios (pacientes
ambulatorios)
Cubiertos
Servicios hospitalarios (pacientes internos)
Cubiertos
Servicios quiroprácticos
Cobertura limitada a manipulación espinal.
Suministros médicos
Cubiertos
Terapia cognitiva
Cubiertos
Trasplantes de órganos
Si el paciente es incluido en la lista de trasplantes antes de su afiliación inicial en Horizon NJ Health, la cobertura estará limitada a los
costos de los médicos relacionados con el trasplante, para el donante y el receptor. El programa Medicaid cubre los costos de
hospitalización del donante y del receptor. Para los miembros que ingresan en la lista de trasplantes como miembros de Horizon NJ
Health, la cobertura incluye todos los costos.
Cobertura limitada a 30 días de
servicios de rehabilitación luego de
recibir el alta de un hospital de
atención aguda, siempre que se
proporcione un entorno adecuado
para la rehabilitación. No hay límite
para servicios de rehabilitación de
pacientes internos.
Cobertura para la rehabilitación
aguda de pacientes internos en
un hospital de rehabilitación
aguda.
Cubiertos con un copago de $5 excepto para servicios
preventivos
Cobertura limitada a
manipulación espinal
con un copago de $5.
No están cubiertos.
Cobertura limitada*
* En el caso de miembros del plan D de NJ FamilyCare, el equipamiento médico durable está limitado a artículos selectos. Si desea obtener más
información, consulte a su médico o llame al Departamento de Servicios para los Miembros.
En caso de que necesite más información sobre estos
servicios, comuníquese con el Departamento de
Servicios para los Miembros. Servicios para los
Miembros está disponible las 24 horas del día, los 7 días
de la semana llamando al 1-877-7NJ-HEALTH. Las
personas con problemas auditivos o del habla pueden
llamar a nuestro servicio TDD/TTY llamando al
1-800-654-5505.
25
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2011 Handbook HNJH_spanish_Horizon NJ Health Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 31
Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
Programas para usted
Para más información sobre cualquier programa de
Horizon NJ Health llame al 1-800-682-9094 y
consulte por el plan de su elección.
n Programa GEMS para madres
n CHAMPS
n Plomo
n Programa "Breathe Easy" para el asma
n Tratamiento de la diabetes
n Insuficiencia cardiaca congestiva
n Hipertensión
n COPD
n Depresión y deterioro cognitivo
n VIH/SIDA
Las personas con problemas auditivos o del habla
pueden llamar a nuestro servicio TDD/TTY
llamando al 1-800-654-5505.
Servicios de planificación familiar
¿Le interesa obtener servicios de planificación
familiar y anticonceptivos? Estos servicios están
disponibles a través de Horizon Blue Cross Blue
Shield de Nueva Jersey. Para obtener más
información, comuníquese con la Unidad de
Planificación Familiar del Departamento de Atención
Medicaid Controlada (Medicaid Managed Care Family
Planning Unit) al 1-877-7NJ-HEALTH. Las personas
con problemas auditivos o del habla pueden llamar a
nuestro servicio TDD/TTY llamando al
1-800-654-5505.
Cuando llame, un representante le ayudará a
encontrar los servicios que necesita y le dirá dónde se
encuentran los médicos y clínicas más cercanos.
Cuando vaya a su cita, no se olvide de llevar consigo
la tarjeta de identificación de Horizon NJ Health.
También puede acceder a los servicios de
planificación familiar y anticonceptivos de otras
clínicas y médicos que acepten Medicaid o el
programa NJ FamilyCare, pero que no forman parte
de la red de Horizon NJ Health. En caso de visitarlos,
lleve su tarjeta HBID.
Para los miembros del plan D de NJ FamilyCare,
los servicios de planificación familiar solo están
disponibles a través de Horizon NJ Health, no a
través de Medicaid. Existen excepciones a esta regla
27
para ciertos miembros del plan D de NJ FamilyCare.
Comuníquese con el Departamento de Servicios para
los Miembros para obtener más detalles.
Servicios para las mujeres
Si va a tener un hijo o necesita servicios médicos
para la mujer, puede comunicarse directamente con
un obstetra/ginecólogo (Ob/Gyn) o con una
enfermera partera certificada (Certified Nurse Midwife,
CNM) para programar una cita. No será necesario
llevar una derivación de su PCP de Horizon NJ
Health. Deberá elegir un obstetra/ginecólogo o
CNM que forme parte de la red de Horizon NJ
Health.
Es importante que las Prueba de Papanicolau
mujeres obtengan
Prueba de detección de
atención periódica de su cáncer del cuello uterino
obstetra/ginecólogo. Si es
mayor de 18 años o sexualmente activa, debe hacerse
un examen de Papanicolau una vez al año. Su
obstetra/ginecólogo puede coordinar toda su
atención.
Ayuda para mujeres embarazadas: Programa
GEMS para madres
Si cree que está embarazada, llame
inmediatamente a su obstetra/ginecólogo o a su
CNM para pedir una cita. Como futura madre,
puede participar en el programa GEMS para madres.
GEMS significa “Getting Early Maternity Services”
(Obtención precoz de
Atención prenatal
servicios de maternidad). El
programa GEMS para
Atención para
madres fue diseñado para
mujeres embarazadas
ayudarle a obtener una
buena atención prenatal, exámenes físicos periódicos,
consejos sobre nutrición, e información de posparto
después del nacimiento de su bebé.
Si está embarazada o tiene hijos, podría ser
elegible para participar en un programa adicional
llamado WIC, por Women, Infants and Children
(Mujeres, Bebés y Niños). Este programa le
proporciona beneficios nutricionales gratis como
leche, huevos y queso. Para solicitar la participación
en el programa WIC de Nueva Jersey, comuníquese
con la organización WIC local para programar una
www.horizonNJhealth.com
cita. Ellos le indicarán los
documentos que debe llevar a
la cita para determinar si se
puede afiliar.
¿Su familia está creciendo
o cambiando?
Posparto
Atención para una
mujer luego que
haya tenido un bebé
¿Tiene un nuevo integrante en su familia o un
nuevo bebé? Llame al Departamento de Servicios para
los Miembros lo antes posible y añadiremos el nuevo
miembro de su familia a su afiliación con Horizon NJ
Health. Además, es muy importante que notifique al
trabajador de casos en la Junta de Servicios Sociales o
al Coordinador de Beneficios Médicos. Para que el
nuevo integrante de su familia quede inscrito en el
Programa Horizon NJ Health, tiene que estar inscrito
en Medicaid o NJ FamilyCare.
Conserve sanos a sus hijos con CHAMPS
CHAMPS significa “Children’s Health Assessment
and Maintenance of Preventive Services” (Evaluación
de la Salud Infantil y Mantenimiento de Servicios
Preventivos) y le ayuda a mantener la salud de su niño
desde el nacimiento hasta que cumpla 21 años.
CHAMPS es un programa que ayuda a mantener
una regularidad adecuada en las vacunaciones de sus
hijos y sus consultas médicas regulares. Al asegurarse
de que su hijo esté vacunado, usted lo protege de
enfermedades graves, tales como:
•
•
•
•
•
Paperas
Poliomielitis
Rubéola
Varicela
Gripe
•
•
•
•
•
Difteria
Tétano
Hepatitis B
Tos ferina
Enfermedad
neumocócica invasiva
CHAMPS ayuda a detectar problemas médicos
infantiles en sus primeras etapas y permite realizar un
seguimiento a medida que los niños crecen. El médico
examina la vista, los dientes, la audición, la nutrición,
el crecimiento y el desarrollo del niño.
Nuestros médicos también ofrecen exámenes de
detección de plomo para determinar si su hijo ha
estado expuesto a niveles peligrosos del plomo que
contienen algunas pinturas u otras fuentes.
El médico de Horizon NJ Health de su hijo podrá
proporcionarle estos exámenes físicos, tratar los
problemas y llamar a especialistas, si fuera necesario.
Horizon NJ Health
EPSDT
cubre todos estos
servicios para los
Significa "Early and Periodic,
miembros de hasta
Screening, Diagnosis and
21 años de edad.
Treatment" (Exámenes,
Diagnóstico y Tratamiento
Horizon
Precoz y Periódico). Este es
NJ Health también
un grupo de pruebas
cubre medicamentos requeridas para niños de hasta
con y sin receta,
21 años a fin de asegurarse de
servicios de
que estén recibiendo la
ventilación
atención apropiada
pulmonar en el
hogar y enfermeros/as privados, cuando se
recomienden como resultado de los exámenes EPSDT.
Haga examinar a su hijo por intoxicación con
plomo
Es importante que su hijo sea examinado para
determinar si existe algún grado de intoxicación con
plomo, por primera vez entre los 9 y 18 meses
(preferiblemente a los 12 meses) y nuevamente a los
dos años. Los niños de 27 meses a 6 años de edad
deben realizarse la prueba, si no fueron examinados
anteriormente. Se ofrece control del caso a todos los
miembros pediátricos de Horizon NJ Health hasta los
6 años de edad que presenten un nivel alto de plomo
en la sangre. Las personas que controlan los casos de
intoxicación con plomo son enfermeras que
colaborarán con usted para que su hijo se mantenga
libre de plomo. El programa del plomo ofrece
información sobre la forma de mantener un hogar
seguro y libre de plomo.
Usted recibirá
El plomo se puede
información sobre el
encontrar en áreas
significado del nivel de
inusuales. Los artículos para
plomo en sangre,
cocinar y los dulces
medidas preventivas,
importados de otros países
pueden contener plomo.
incluso prácticas
domésticas, higiene y
nutrición adecuada, y por
qué es tan importante seguir las instrucciones del
médico cuando existen problemas relacionados con la
intoxicación con plomo.
28
2011 Handbook HNJH_spanish_Horizon NJ Health Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 33
Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
Una enfermera de Horizon NJ Health colaborará
con el PCP de su hijo, el Departamento de Salud, el
programa WIC y los laboratorios, a fin de garantizar
que, en caso de descubrirse altos niveles de plomo en
la sangre de su hijo, estos se reduzcan para conservar
la salud del niño.
Es posible que los niños con necesidades
especiales necesiten acceso extra a médicos y
especialistas. El Equipo de Coordinadores de
Atención de Horizon NJ Health ayudará a asegurar
que se satisfagan las necesidades médicas del niño,
incluido el acceso a especialistas no participantes, si
fuera necesario.
Programa “Breathe Easy” de Horizon
NJ Health contra el asma
Horizon NJ Health tiene un programa especial
para nuestros miembros que padecen asma. Se trata
del programa “Breathe Easy” (Respire con facilidad),
que puede ayudarle, a usted o a su hijo, a disminuir
significativamente el riesgo de padecer ataques de
asma.
Con este programa usted conocerá los factores que
"disparan" un ataque de asma y la manera de
evitarlos. Realmente funciona. Este programa ha
ayudado a muchos niños y adultos. Con una receta
de su PCP podrá obtener un medidor de flujo
máximo y separadores.
Programa de control de la diabetes
Horizon NJ Health tiene un programa especial
dirigido a todos los miembros que hayan recibido un
diagnóstico de diabetes. El Programa de Control de la
Diabetes puede ayudar a los miembros a aprender a
controlar más eficazmente su enfermedad.
Los Instructores de Diabetes del programa también
pueden suministrar materiales instructivos sobre la
diabetes, referentes a planificación de comidas, y el uso
de la insulina y de otros medicamentos. También
pueden ayudar a los miembros a encontrar un
especialista en diabetes o un nutricionista.
Su PCP de Horizon NJ Health puede recetarle
insulina y jeringas. Los diabéticos también pueden
obtener dispositivos de análisis y suministros con una
receta de su PCP.
29
Programa para la insuficiencia cardíaca
congestiva
El programa de Horizon NJ Health contra la
insuficiencia cardíaca congestiva (Congestive Heart
Failure, CHF) está disponible para ayudarle a mejorar
la calidad de su vida, reducir las hospitalizaciones y
las visitas a la sala de emergencias, y proporcionarle
más información sobre la CHF.
A través del programa CHF, los miembros reciben
sugerencias útiles para reducir los síntomas de la
enfermedad, por ejemplo, cómo una dieta adecuada
y ciertos medicamentos pueden controlar la presión
sanguínea. Este programa puede facilitar la
coordinación de su atención médica entre su PCP y el
especialista.
Programa para la hipertensión
La hipertensión se conoce más comúnmente como
presión arterial alta. El programa de control de la
hipertensión de Horizon NJ Health ayudará a los
miembros a instruirse sobre la presión arterial alta,
sus signos y síntomas, los medicamentos disponibles, y
la forma de controlarla y prevenir accidentes
cerebrovaculares.
Programa COPD
COPD significa Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). El
programa está disponible para miembros con COPD
a fin de ayudarles a conocer más detalles sobre esta
enfermedad y la forma de reducir los síntomas.
Programa contra el VIH/SIDA
Horizon NJ Health ha establecido un programa de
control de casos para ayudar a los miembros que han
www.horizonNJhealth.com
recibido un diagnóstico de VIH o SIDA. El programa
colabora estrechamente con los miembros y sus
proveedores para desarrollar y coordinar el mejor
plan de atención.
Control de atención
para la tercera edad de
Horizon NJ Health
•
COPD
•
Enfermedad pulmonar
que dificulta la
respiración
•
•
La Unidad de Control de
Atención ha reconocido que
los miembros mayores de 65 años podrían requerir
servicios adicionales. Horizon NJ Health ha creado un
programa especial de acuerdo a estas necesidades.
Estos servicios incluyen:
•
•
•
•
•
Evaluación y control de la depresión
Evaluación y control del deterioro cognitivo
Apoyo de personas que pueden cuidar al anciano
Prevención de la institucionalización
Acceso a servicios de atención preventiva,
incluyendo, entre otros:
––Vacunación contra la gripe y la neumonía
––Mamografías
––Examen de detección de cáncer del cuello
uterino
––Buena salud colorrectal
––Instrucción para el cuidado de la próstata
• Tratamiento de enfermedades
Se puede acceder a estos servicios a través de
nuestra Unidad de Control de Atención, sección
Programas Especiales, llamando al 800-682-9094, int.
89385. Lo atenderá personal certificado, equipado
con herramientas de diagnóstico y materiales
educativos, que lo conectará con recursos específicos
según sus necesidades.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sus derechos y responsabilidades
Como miembro de Horizon NJ Health, usted tiene
ciertos derechos que puede esperar de Horizon NJ
Health y tiene responsabilidades que Horizon NJ
Health puede esperar de usted.
Sus derechos como miembro
• Usted tiene derecho a:
• Tener acceso a un proveedor de atención primaria
o a un médico de guardia, durante las 24 horas,
•
•
•
todos los días del año, para recibir atención de
urgencia.
Obtener un directorio actualizado de los médicos
que forman parte de la red.
Tener alternativas en la elección de especialistas y
una descripción del proceso de derivación.
Obtener una segunda opinión.
Solicitar una derivación indefinida cuando su
afección médica lo requiera.
Recibir atención de un proveedor fuera de la red
cuando no se encuentre disponible un proveedor
participante de Horizon NJ Health.
Si tiene una discapacidad crónica, a ser derivado a
especialistas con experiencia en el tratamiento de
su discapacidad.
Exigir que sea un médico quien tome la decisión
de denegar o limitar la cobertura de un miembro.
No quedar sujeto a “leyes de silencio” en Horizon
NJ Health. Esto significa que los médicos tienen la
libertad de informarle sobre sus opciones de
tratamiento aun cuando los servicios no estén
cubiertos.
Saber cómo Horizon NJ Health paga a sus
médicos, de manera que un miembro sepa si
existen incentivos o disuasivos económicos
relacionados con las decisiones médicas.
Estar libre de la facturación de saldos.
Ser tratado con respeto y con reconocimiento de su
dignidad y a tener privacidad en todo momento.
Recibir atención sin consideración de su raza,
color, religión, sexo, edad o nacionalidad de origen.
Colaborar con su médico cuando se deban tomar
decisiones sobre su atención médica.
Contar con información y participar en una
discusión abierta sobre su propia afección médica,
y a elegir entre diferentes maneras para tratar su
afección, independientemente del costo o cobertura
de beneficios.
Que un familiar o tutor reciba una explicación de
su afección médica si usted es incapaz de
entenderla, y que tal explicación se documente en
sus expedientes médicos.
Negarse a un tratamiento médico, con
conocimiento de los resultados de su negativa.
Llamar al 911 en una situación que represente una
amenaza potencial para la vida, sin autorización
previa de Horizon NJ Health.
30
2011 Handbook HNJH_spanish_Horizon NJ Health Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 35
Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
• Que Horizon NJ Health pague un examen clínico
en la sala de emergencias para determinar si existe
un cuadro clínico de emergencia.
• Permanecer internada no menos de 48 horas
después de un parto vaginal normal y no menos de
96 horas en el caso de cesárea.
• Si fuera médicamente necesario, seguir recibiendo
hasta 120 días de cobertura por parte de un
médico cuyo contrato con Horizon NJ Health haya
terminado. Esto incluye:
– hasta 6 meses después de una cirugía
– 6 meses después del parto
– 1 año de tratamiento psicológico u oncológico
No se puede continuar ninguna cobertura si el
médico es dado de baja con causa.
• Recibir notificación oportuna de cambios en los
beneficios del miembro o del estado de su
proveedor.
• Redactar “Instrucciones por anticipado” (Advance
Directive) sobre su atención médica. Las leyes
federales exigen que los proveedores de atención
médica consulten las “Instrucciones por
anticipado” de todos los miembros.
• Recibir información sobre Horizon NJ Health, sus
servicios, médicos y proveedores, y sobre los
derechos y responsabilidades del miembro.
• Ofrecer sugerencias de cambios en las políticas y
procedimientos, incluso los derechos y
responsabilidades del miembro.
• Tener acceso a sus propios registros médicos (sin
costo alguno para el miembro).
• Recibir notificación por escrito si Horizon NJ Health
decide cancelar la afiliación de un miembro.
• Informarle a Horizon NJ Health cuando ya no
desee seguir siendo miembro.
• Apelar la decisión de denegar o limitar una
cobertura, en primera instancia dentro de Horizon
NJ Health y, posteriormente, a través de una
organización independiente.
• Presentar una queja sobre la organización o la
atención proporcionada, en la lengua materna del
miembro.
• Saber que un miembro o su médico no pueden ser
penalizados ni se puede cancelar la afiliación de un
miembro por presentar una queja o una apelación
contra Horizon NJ Health.
• Comunicarse con el Departamento de Banca y
31
Seguros o el Departamento de Servicios Humanos
cuando el miembro no esté satisfecho con la
decisión de Horizon NJ Health sobre una queja o
apelación.
• Dar su consentimiento y tomar decisiones
informadas sobre el tratamiento de sus familiares
dependientes menores de edad.
Tratamiento de menores
Horizon NJ Health proporcionará atención a
todos los miembros menores de 18 años de acuerdo
con las leyes y el tratamiento solicitado por los padres
del menor u otras personas que tengan la
responsabilidad legal de su atención médica. En
ciertas circunstancias, la ley de Nueva Jersey permite
a los menores tomar decisiones sobre su propia
atención médica. Horizon NJ Health permitirá el
tratamiento en los siguientes casos:
• Menores que acudan a una sala de emergencias
para recibir tratamiento, y éste debe administrarse
debido a una situación médica de emergencia. El
menor recibirá tratamiento sin el consentimiento
de sus padres.
• Menores que deseen servicios de planificación
familiar, atención de maternidad o atención para
enfermedades de transmisión sexual (Sexually
Transmitted Diseases, STD). Se prestarán los servicios
que se consideren necesarios por razones médicas
sin el consentimiento de los padres.
• Menores que vivan solos y posean su propio
número de identificación de Medicaid como
dueños de su propia casa.
Su información de salud personal
Las normas federales protegen su información de
salud personal (Personal Health Information, PHI). Los
miembros tienen derecho a:
• La confidencialidad de su información y
expedientes médicos.
• Solicitar acceso a su PHI, inspeccionarla y copiarla.
• Solicitar una enmienda a su PHI.
• Solicitar restricciones sobre ciertos usos y
divulgaciones de la PHI de un miembro.
• Solicitar comunicaciones confidenciales sobre la
PHI de un miembro, si la divulgación de la misma
podría poner en peligro al miembro.
www.horizonNJhealth.com
• Recibir un informe sobre ciertas divulgaciones.
Si desea ejercer alguno de estos derechos legales y
necesita obtener información, comuníquese a la línea
gratuita de Horizon NJ Health al 1-800-637-2997 y
solicite hablar con un Coordinador de Privacidad de
HIPAA.
Sus responsabilidades
Como miembro de Horizon NJ Health, usted
también tiene las siguientes responsabilidades:
• Tratar a los proveedores de atención médica con el
mismo respeto y gentileza con las que el miembro
espera que le traten.
• Hablar franca y honestamente y de procurar
atención regularmente de un médico.
• Acatar las reglas de atención médica de Horizon
NJ Health
• Dar información al médico y a Horizon NJ Health
para que puedan proveerle atención.
• Hacer preguntas a sus médicos para que el miembro
pueda entender sus problemas de salud, la atención
que está recibiendo y participar en establecer metas
de tratamiento por acuerdo mutuo.
• Seguir las recomendaciones acordadas con su
médico; o considerar las consecuencias si decide no
seguirlas.
• Cumplir con sus citas y llamar con anticipación si
tiene que cancelar una cita.
• Leer todos los materiales de Horizon NJ Health y
seguir las normas de afiliación.
• Seguir el procedimiento apropiado cuando presenta
una queja con respecto a la atención médica.
• Aprovechar las oportunidades educativas para
instruirse sobre los problemas de salud.
• Pagar cualquier copago o prima cuando
corresponda.
• Informar al Coordinador de Beneficios de Salud y
a Horizon NJ Health sobre todos los médicos que
esté consultando al momento de su inscripción.
Información adicional sobre Horizon
NJ Health
Horizon NJ Health evalúa y aprueba nuevas
tecnologías. Esto incluye las pautas de Horizon
Healthcare of New Jersey Inc., literatura médica de
avanzada y las guías clínicas publicadas, además de
hablar con expertos en áreas específicas, incluso
médicos practicantes. Hacemos todo esto para
garantizar que nuestros miembros reciban la mejor
atención y la más actualizada.
Si desea recibir una copia de las guías clínicas o
preventivas que Horizon NJ Health sigue, llame al
Departamento de Servicios para los Miembros al
1-877-7NJ-HEALTH. Las personas con problemas
auditivos y del habla pueden llamar a nuestro servicio
de TDD/TTY al 1-800-654-5505. Las guías también
están disponibles en nuestro sitio Web, en
www.horizonNJhealth.com.
Valoramos su opinión
Con cierta frecuencia, Horizon NJ Health celebra
una reunión de Consultoría de salud en la comunidad
con sus miembros, activistas de la salud en la
comunidad y líderes comunitarios para discutir
maneras de mejorar los servicios, la educación
sanitaria y las actividades de ayuda a
todos los miembros. Si desea
participar de estas reuniones,
llame al Departamento de
Comunicaciones y Asuntos
Públicos de Horizon NJ
Health al
1-800-682-9094.
Resultados de la encuesta sobre la satisfacción
de los miembros
Todos los años, Horizon NJ Health pregunta a sus
miembros cuáles son las cosas que nosotros y nuestros
proveedores hacemos bien y cuáles podríamos mejorar.
Esto se denomina Evaluación de los proveedores y de
los sistemas de salud por parte del consumidor
(Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems,
3236
2011 Handbook HNJH_spanish_Horizon NJ Health Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 37
Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
CAHPS). Las respuestas a estas preguntas nos ayudan
a mejorar los servicios que brindamos. Los resultados
de la encuesta más reciente sobre la satisfacción de los
miembros están disponibles en nuestro sitio Web, en
www.horizonNJhealth.com o se pueden enviar por
correo si llama a Servicios para los Miembros.
Compensación de su médico
Los médicos de nuestra red reciben distintas formas
de compensación de Horizon NJ Health. Es posible que
su médico sea compensado cada vez que lo trata (pago
por servicio) o que reciba una cuota mensual fija por
cada miembro, reciban o no atención sus pacientes
(capitación). Su médico también puede recibir un salario.
Estos métodos de pago pueden incluir beneficios
financieros según los cuales se paga más a algunos
médicos (bonificaciones) en base a muchas cosas, tales
como: satisfacción de los miembros, calidad de la
atención, control de costos y uso de servicios.
Horizon NJ Health no prohíbe a sus médicos que
discutan todas las opciones de tratamiento con sus
pacientes, aunque un servicio determinado no esté
cubierto. Si desea más información sobre la modalidad
de pago de su médico, comuníquese con el
Departamento de Servicios para los Miembros, teléfono
1-877-7NJ-HEALTH. Las personas con problemas
auditivos o del habla pueden llamar a nuestro servicio
TDD/TTY llamando al 1-800-654-5505.
Otras coberturas médicas
Si posee cobertura de otro plan de seguros, incluida
Medicare, además de Horizon NJ Health, su médico
debe dirigirse a dicho plan para recibir su pago antes de
facturar a Horizon NJ Health por su atención. Para
asegurarse de que el proveedor facture el plan correcto,
presente TODAS sus tarjetas de identificación de
afiliado a un seguro.
Si tiene tanto Medicare como Medicaid
Si el servicio es:
Utilice este tipo de proveedor
Un beneficio aprobado cubierto por Medicare (por
ejemplo: atención primaria, análisis de laboratorio,
radiología).
Utilice un proveedor de Medicare (no es necesario que
también participe en la red de Horizon NJ Health).
Atención hospitalaria para pacientes internos.
Utilice un hospital de Medicare. Si fuera posible, utilice
un hospital que también figure en la red de Horizon NJ
Health.
Atención de emergencia recibida en el departamento
de emergencias de un hospital.
Diríjase al hospital más cercano.
Un servicio médicamente necesario que no esté cubierto
por Medicare pero que sí esté cubierto por Horizon NJ
Health (por ejemplo: servicios dentales o audífonos).
Utilice un proveedor de la red de Horizon NJ Health.
Cuando tiene otra cobertura y Medicaid
Si el servicio es:
Utilice este tipo de proveedor
Un beneficio aprobado cubierto por el otro seguro,
incluso las derivaciones del PCP del seguro,
medicamentos recetados e internaciones hospitalarias.
Utilice un proveedor de dicha red de seguro (no es
necesario que también participe en la red de Horizon
NJ Health).
Un servicio médicamente necesario que puede no estar
cubierto por el otro seguro pero que sí está cubierto por
Horizon NJ Health (por ejemplo: servicios de asistencia
de atención personal, servicios de planificación familiar).
Utilice un proveedor de la red de Horizon NJ Health.
33
www.horizonNJhealth.com
Cuando utilice beneficios cubiertos por otro plan
de seguro, siga los requisitos de dicho plan. Esto
incluye la necesidad de derivaciones o el uso de
proveedores de la red.
La División de Asistencia Médica y Servicios de
Salud tiene una publicación, llamada “When You Have
Medicaid and Other Insurance” (Si tiene Medicaid y
otro seguro), con más información para los miembros
afiliados tanto a Medicare como a Medicaid. Esta
publicación se puede encontrar en el sitio Web de la
División, en: http://nj.gov/humanservices/
dmahs/home/Medicaid_TPL_Coverage_Guide.pdf. Si
desea una copia de la publicación o tiene preguntas,
puede llamar a Servicios para los Miembros al
1-877-7NJ-HEALTH. Las personas con problemas
auditivos o del habla pueden comunicarse con nuestro
servicio TDD/TTY llamando al 1-800-654-5505.
para los Miembros de Horizon NJ Health para
discutirla. Es posible que Servicios para los Miembros
le pida que envíe la factura a:
Horizon NJ Health
Member Bills
1st Floor
200 Stevens Drive
Philadelphia, PA 19113-1570
Los miembros de los planes C y D de
NJ FamilyCare deben pagar primas y copagos.
Los beneficios de Medicaid recibidos después de
los 55 años de edad pueden ser reembolsables al
estado de Nueva Jersey utilizando el patrimonio del
miembro. Este reembolso puede incluir el pago de
primas realizado a Horizon NJ Health en nombre del
beneficiario.
Facturas
Cancelación de la afiliación
Las únicas ocasiones en que usted recibirá una
factura de un proveedor serán cuando:
Existen ciertos motivos por los cuales podría
cancelarse su afiliación a Horizon NJ Health:
• Haya recibido un servicio que no está cubierto por
Horizon NJ Health.
• Solicita atención de un proveedor no participante
sin una referencia o autorización de Horizon NJ
Health. Los miembros de Horizon NJ Health no se
pueden “autoderivar” a un especialista.
• Reciba un servicio no cubierto por Medicaid o por
el Programa NJ FamilyCare.
• No pagó el copago de FamilyCare cuando se
prestaron los servicios.
En estos casos será responsable de pagar todo el
costo del servicio y tendrá que hacer los arreglos
pertinentes directamente con el proveedor.
En todos los demás casos, no debería recibir
facturas por ningún servicio médico cubierto. Tenga
presente que lo anterior no corresponde en el caso de
los copagos o deducibles
Si recibe una factura
que deben pagar ciertos
miembros de los planes C
No la ignore, llame al
y D de NJ FamilyCare.
Departamento de
Si recibiera una factura Servicios para los
por un servicio médico
Miembros para obtener
cubierto, llame a Servicios instrucciones
Usted puede cancelar su afiliación
Si decide cancelar su afiliación o cambiarse a otro
plan médico, puede hacerlo durante el período anual
de inscripción abierta entre el 1.º de octubre y el 15
de noviembre, llamando al Departamento de
Servicios para los Miembros al 1-877-7NJ-HEALTH
o al Coordinador de Beneficios Médicos al
1-800-701-0710. Ellos le ayudarán con los pasos
necesarios.
• Los miembros de Medicaid y del programa
NJ FamilyCare pueden cancelar su afiliación, sin
aducir causa, durante los primeros 90 días
siguientes a la fecha de vigencia de su inscripción y,
luego, cada 12 meses, durante un período de
inscripción abierta.
• Excepto en el caso de los miembros de la División
de Servicios para Jóvenes y Familias (DYFS), si un
miembro se muda fuera de Nueva Jersey,
probablemente deba cancelar su afiliación a
Horizon NJ Health.
Cualquier miembro puede, en cualquier momento,
cancelar su afiliación a Horizon NJ Health por una
justificación válida. Como justificaciones válidas
34
2011 Handbook HNJH_spanish_Horizon NJ Health Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 39
Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
podemos citar:
• Que Horizon NJ Health no esté proporcionando
servicios o acceso a atención médica según lo
acordado con la División de Asistencia Médica y
Servicios de Salud de Nueva Jersey (New Jersey
Division of Medical Assistance and Health Services).
• El miembro presentó una queja o apelación contra
Horizon NJ Health y no está satisfecho con los
resultados, o bien Horizon NJ Health no respondió
en forma oportuna.
• El miembro tiene acceso más conveniente a un
médico que participa en otro plan en la misma
área de afiliación.
• El miembro pertenece a DYFS o DCF.
Los miembros de Medicaid o del plan A de NJ
FamilyCare deben seleccionar otro plan médico para
sí mismos y sus familiares antes de terminar su
afiliación. Cuando un miembro solicita terminar su
afiliación, se requerirán aproximadamente de 30 a 45
días a partir de la fecha de su solicitud hasta el
momento en que esté efectivamente inscrito en el
nuevo plan médico que haya seleccionado.
Durante este intervalo, Horizon NJ Health
continuará proporcionándole servicios de atención
médica. El Coordinador de Beneficios Médicos le
ayudará a entender este proceso.
• En caso de perder su elegibilidad, se terminará su
inscripción en Horizon NJ Health. Si vuelve a ser
elegible en un plazo de 60 días, su inscripción en
Horizon NJ Health se reactivará. Si fuera elegible
nuevamente después de 60 días, podría ser inscrito
en un HMO diferente si no solicita Horizon NJ
Health específicamente o si Horizon NJ Health no
puede aceptar más miembros en su condado.
Usted podría perder su afiliación
• Si reside fuera del estado de Nueva Jersey por más
de 30 días.
• Si no acude a su cita en la oficina del condado con
el fin de renovar su elegibilidad para Medicaid,
podría perder su afiliación a Medicaid.
• Si se rehúsa a cumplir con sus responsabilidades (por
ejemplo, si le presta la tarjeta de identificación a otra
persona), Horizon NJ Health podría optar por
cancelar su afiliación. Se le notificará por escrito
35
sobre esta decisión y la fecha en que terminará su
afiliación. Si no está conforme con esta decisión,
tendrá derecho a presentar una queja oficial.
• Si no envía una Solicitud de Renovación al programa
NJ FamilyCare cada 12 meses, perderá su afiliación.
Ciertos padres cuya afiliación sea cancelada por no
enviar su solicitud de renovación podrían perder la
oportunidad de volver a inscribirse.
• Los miembros de los planes C y D del programa
NJ FamilyCare pueden perder su elegibilidad por
falta de pago de las primas
• Si se encuentra en un hogar de atención por 30
días consecutivos.
Cuando termine su afiliación a Horizon
NJ Health
• Cuando termine su afiliación a Horizon NJ Health,
deberá firmar su solicitud de inscripción para
permitirnos enviar su historial a su nuevo plan
médico.
• Destruya su tarjeta de identificación de Horizon
NJ Health. Es muy importante que destruya las
tarjetas vencidas para proteger su privacidad, de
esa manera nadie podrá robar su identidad ni sus
beneficios.
• Llevará de 30 a 45 días desde la presentación de su
solicitud de cancelación hasta la fecha en que
termine su inscripción en Horizon NJ Health.
Horizon NJ Health o Medicaid continuarán
proporcionando servicios hasta la fecha de
terminación.
• Si decide cancelar voluntariamente su afiliación en
Horizon NJ Health, puede indicar por escrito las
razones de su renuncia.
• La afiliación y la cancelación de la afiliación
siempre están sujetas a la verificación y aprobación
de la División de Asistencia Médica y Servicios de
Salud de Nueva Jersey (New Jersey Division of
Medical Assistance and Health Services, DMAHS).
Si desea más detalles, puede llamar al Coordinador
de Beneficios Médicos del Estado al teléfono
1-800-701-0710 (TDD/TTY 1-800-701-0720).
Fraude, desperdicio y abuso
Es muy importante que cada miembro asuma
responsabilidad personal por su atención médica y los
www.horizonNJhealth.com
costos relacionados con ella. Sea un consumidor
informado y asegúrese de conocer todo lo posible con
respecto a los proveedores que usa y los tratamientos
que estos proveen.
Todos los años se pierden miles de millones de
dólares por fraude, desperdicio y abuso en la atención
médica. El fraude, desperdicio y abuso por parte de
proveedores y miembros son una amenaza para
nuestro sistema de atención médica y pueden
convertir a los consumidores en víctimas. Fraude y
abuso significan que se paga por servicios que quizás
nunca se prestaron o que el servicio facturado no fue
el que recibió el paciente.
¿Qué entendemos por fraude y abuso?
Fraude y abuso ocurren cuando una persona
proporciona información falsa a sabiendas,
permitiendo que alguien reciba un beneficio al cual
no tenía derecho.
Ejemplosdefraudeyabusoporpartedel
proveedor:
• Falsificar o alterar facturas o recibos.
• Facturar por servicios que no se prestaron.
• Falsificar el diagnóstico de un paciente con el fin de
justificar análisis, intervenciones quirúrgicas u otros
procedimientos médicamente innecesarios.
• Facturar más de una vez por el mismo servicio.
Ejemplosdefraudeyabusoporpartedelos
miembros:
• Una mentira dicha a sabiendas, por la cual el
miembro u otra persona recibe beneficios a los que
no tiene derecho.
• Prestar o vender a otra persona la tarjeta de
identificación de miembro de Horizon NJ Health o
la información que incluye.
• Falsificar o alterar recetas.
El uso impropio de la tarjeta Medicaid o de la
tarjeta de identificación de Horizon NJ Health podría
resultar en la pérdida de elegibilidad para recibir
servicios médicos. El fraude y el abuso también son
delitos que podrían resultar en acción legal y posible
encarcelamiento.
Si usted o alguien que conoce se enteran de un
caso de fraude o abuso, infórmenlo inmediatamente a
la línea directa de Horizon NJ Health para reportar
fraudes, al teléfono 1-800-624-2048.
Al transmitir su informe, recuerde ser claro al
mencionar quién cree usted que está cometiendo
fraude, infórmenos la fecha del servicio o los
procedimientos involucrados y describa con el mayor
detalle posible por qué cree que se podría haber
cometido fraude. Si es posible, incluya su nombre,
número de teléfono y dirección para que podamos
contactarlo en caso de tener preguntas durante la
investigación.
Toda la información que nos brinde se tratará con la
más rigurosa confidencialidad y ningún tipo de
información médica se dará a conocer sin una
autorización válida. Quienes informan sospechas de
fraude pueden permanecer anónimos. Si decide
proporcionarnos información de contacto, trataremos
de conservar su privacidad en la medida en que sea
legalmente posible.
Procedimientos de queja,
reclamación y apelación
Horizon NJ Health tiene un procedimiento de
queja para resolver desacuerdos que surjan entre un
miembro o un proveedor y Horizon NJ Health.
Las disputas pueden referirse a los beneficios de
Horizon NJ Health, la prestación de servicios o las
operaciones de Horizon NJ Health. Usualmente una
queja, presentada por teléfono o por escrito, puede
resolverse contactando al Departamento de Servicios
para los Miembros. Los miembros pueden presentar
la reclamación o apelación en su idioma materno.
Los asuntos referentes a atención de emergencia se
considerarán en forma inmediata. Los asuntos
referentes a atención de urgencia se considerarán
dentro de un plazo de 48 horas en su idioma nativo.
Procedimiento de queja/reclamación
Si tiene una queja, simplemente llame al teléfono
1-877-7NJ-HEALTH para hablar sobre su situación
con uno de los representantes del Departamento de
Servicios para los Miembros. Los miembros con
discapacidades auditivas o del habla pueden llamar a
nuestro servicio TTD/TTY al número
1-800-654-5505. Si lo desea, puede enviarnos una
36
2011 Handbook HNJH_spanish_Horizon NJ Health Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 41
Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
queja por escrito a:
Horizon NJ Health
Member Complaints
200 Stevens Drive
Philadelphia, PA 19113-1570
Los miembros también pueden presentar una queja
verbal o escrita directamente al Departamento de
Banca y Seguros, por teléfono (609-292-5316), fax
(609-292-5865) o enviando el formulario de quejas en
línea a: www.state.nj.us/dobi/enfcon.htm.
Cuandorecibamossullamadaocarta,
sucederálosiguiente:
1. Un representante de Servicios para los Miembros
estará disponible para hablar con usted y resolver
su queja.
Si presentó una queja por correo, un representante de
Servicios para los Miembros intentará comunicarse
telefónicamente con usted dentro de las 24 horas para
hablar sobre su queja y resolverla. El representante de
Servicios para los Miembros documentará en un
formulario electrónico toda la información que surja
de la conversación.
2. Si no le satisface la resolución que le ofrece el
Representante del Departamento de Servicios
para los Miembros, dígaselo y la queja se enviará
al Coordinador de Quejas de Horizon NJ Health
para seguir investigándola.
3. El Coordinador de Quejas investigará la queja y
usted recibirá una notificación en los siguientes
plazos:
• Las quejas resueltas dentro de cinco días
laborables recibirán una notificación verbal. Si
Horizon NJ Health no puede comunicarse con
usted por teléfono, recibirá una notificación por
escrito del resultado.
• Quejas que no se resuelvan en cinco días
laborables: el miembro recibirá una notificación
por escrito sobre el resultado en un plazo de 30
días calendarios después de recibida la queja.
Si aun no está satisfecho con la respuesta, puede
presentar una apelación verbalmente o por escrito.
Todas las apelaciones deben presentarse en un plazo
de 90 días a partir de la fecha en que se recibe una
decisión. Comuníquese con Horizon NJ Health:
37
Horizon NJ Health
Appeals Coordinator
210 Silvia Street
West Trenton, NJ 08628
1-800-682-9094
www.horizonNJhealth.com
Queja
Denuncia formal contra
Horizon NJ Health
cuando el miembro o
proveedor no están de
acuerdo con el tipo de
servicio dado o no dado
Su apelación será
revisada por el Comité de
Apelaciones. Horizon
NJ Health le enviará una
resolución por escrito en un plazo de 20 días laborables
a partir de la recepción. Si necesita ayuda para
preparar una apelación, llame al Departamento de
Servicios para los Miembros, al 1-877-7NJ-HEALTH.
Las personas con problemas del habla o la audición
pueden usar nuestro servicio TDD/TTY llamando al
1-800-654-5505.
Proceso de apelación
Usted o su médico (con su aprobación escrita)
tienen el derecho de solicitar que Horizon NJ Health
revise y modifique una decisión que resultó en una
denegación o reducción de beneficios. Este proceso se
denomina apelación y existe un procedimiento
especial para presentarla. La apelación puede ser oral
o escrita. Una apelación oral debe ser seguida por un
documento escrito y firmado, excepto en el caso de
una apelación extensa.
También podría tener el derecho de solicitar a
Medicaid que revise una decisión de Horizon
NJ Health sobre el servicio que le presta. Esto se
denomina Audiencia Justa de Medicaid. Puede
solicitar una Audiencia Justa en cualquier momento.
También puede presentar una queja ante la División
de Banca y Seguros de NJ (DOBI).
El proceso de apelación tiene tres etapas. En las
etapas 1 y 2 Horizon NJ Health examinará nuestra
propia decisión sobre los servicios solicitados. Si no
está satisfecho con nuestra decisión al final de la
primera o segunda etapa, o bien Horizon NJ Health
no tomó una decisión en la fecha
límite establecida para la etapa,
Apelación
puede pedir que una
organización externa examine su Solicitud que se
solicitud. Esta sería la 3ra. etapa: presenta para
obtener una
una apelación externa.
nueva decisión
Durante el proceso de apelación o el de audiencia
justa de Medicaid, tiene el derecho de continuar
recibiendo el servicio de Horizon NJ Health hasta
que finalice el proceso de apelación. Si desea solicitar
la continuación de sus beneficios durante el proceso
de apelación, debe hacerlo por escrito dentro de los
10 días de la fecha de la carta de denegación. Si
solicita continuación de beneficios y en definitiva se le
niega la apelación, es posible que se le exija abonar el
costo de los servicios.
Puede solicitar la continuación de sus beneficios
durante el proceso de apelación si:
• La apelación se presenta dentro del plazo
permitido.
• Horizon NJ Health había aprobado anteriormente
el servicio.
• El servicio fue ordenado por un proveedor de
Horizon NJ Health.
• El plazo para el cual el proveedor aprobó los
servicios todavía no ha expirado.
Puede solicitar una copia de las disposiciones,
pautas, protocolos u otros criterios similares referentes
al beneficio mismo, sobre los que se basó la decisión
de apelar. Puede solicitar copias de todos los
documentos relacionados con su apelación.
1ra. etapa de apelación
Su apelación debe iniciarse no más de 90 días después
de la fecha de la carta de denegación que recibió.
Usted o su médico deben:
• Llamar a la línea gratuita de Horizon NJ Health al
1-800-682-9094, marcar la extensión 89606 y
seleccionar la opción 2 para la Línea directa para
Apelaciones, o
• Las personas con problemas del habla o la
audición pueden usar nuestro servicio TDD/TTY
llamando al 1-800-654-5505.
• Enviar su carta al Departamento de Apelaciones
por fax, al 1-609-583-3028, o
• Enviar la carta por correo a:
Horizon NJ Health
Appeals Coordinator
210 Silvia Street
West Trenton, NJ 08628
Indíquenos:
1. Su nombre y número de identificación.
2. El nombre de su médico.
3. Que quiere apelar nuestra decisión.
4. El motivo por el cual quiere apelar.
5. Si los servicios son para un tratamiento urgente o
de emergencia.
Horizon NJ Health tiene la obligación de
comunicarle nuestra decisión dentro de un plazo de
cinco días laborables (los fines de semana y feriados
no cuentan). Si la apelación se refiere a servicios para
un tratamiento urgente o de emergencia, le
comunicaremos el resultado de su apelación dentro
de las 72 horas (tres días, contando fines de semana y
feriados).
Si no aprobamos los servicios que solicita en su
apelación, Horizon NJ Health le enviará una carta
con la explicación correspondiente. También le
diremos cómo iniciar la 2da. etapa de apelación.
2da. etapa de apelación
Si decide apelar una denegación de Horizon
NJ Health en su 1ra. etapa de apelación, usted o su
médico deberán hacer lo siguiente lo antes posible, pero
no más tarde que 90 días después de recibir notificación
por escrito de la denegación:
• Llamar a la línea gratuita de Horizon NJ Health al
1-800-682-9094, marcar la extensión 89606 y
seleccionar la opción 2 para la Línea directa para
Apelaciones, o
• Las personas con problemas del habla o la
audición pueden usar nuestro servicio TDD/TTY
en el 1-800-654-5505.
• Enviar su carta al Departamento de Apelaciones
por fax al 1-609-538-3028, o
• Enviar la carta por correo a:
Horizon NJ Health
Appeals Coordinator
210 Silvia Street
West Trenton, NJ 08628
Indíquenos:
1. Su nombre y número de identificación.
2. El nombre de su médico.
3. Que quiere apelar nuestra decisión.
38
2011 Handbook HNJH_spanish_Horizon NJ Health Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 43
Servicios para los Miembros 1-877-7NJ-HEALTH
4. El motivo por el cual quiere apelar.
5. Si los servicios son para un tratamiento urgente o de
emergencia.
Horizon NJ Health le enviará una carta para
confirmar la recepción de su solicitud. Esto se hará
dentro de un plazo de 10 días laborables (los fines de
semana y feriados no cuentan) después de recibir su
llamada telefónica o carta.
Le enviaremos nuestra decisión sobre su apelación
dentro de los 15 días laborables. Si su apelación se
refiere a servicios para un tratamiento urgente o de
emergencia, le comunicaremos el resultado dentro de
las 72 horas (tres días, contando fines de semana y
feriados). Usted u Horizon NJ Health (con la
aprobación de la División de Asistencia Médica y
Servicios de Salud) pueden solicitar una extensión de
la revisión de hasta 14 días calendario, si fuera
necesario, para obtener y proporcionar información
adicional para beneficio del miembro.
En este nivel de apelación, usted puede presentar
información importante sobre su caso directamente al
Subcomité de Apelaciones, ya sea personalmente o
por teléfono.
Si no aprobamos los servicios que solicita en la
segunda etapa de su apelación, Horizon NJ Health le
enviará una carta con la explicación correspondiente.
En esta carta también le diremos cómo iniciar la 3ra.
etapa de apelación externa.
Etapa 3: apelación externa
Si decide apelar una denegación en la 2da. etapa
de apelación, puede solicitar que un agente externo
revise su solicitud de servicio. Esta revisión la realiza
una Organización Independiente de Revisión de
Utilización (Independent Utilization Review Organization,
IURO). Dentro de los 60 días después de recibir
notificación de la denegación, usted o su médico
deben:
• Completar el formulario llamado “Application for the
Independent Health Care Appeals Program” que le
enviamos junto con los resultados de la decisión de
Horizon NJ Health en su segunda etapa de
apelación y asegurarse de firmar el formulario. Su
firma autoriza a la IURO a examinar su historial
39
médico y otra información médica relativa a su
persona que podría requerirse en la apelación.
• Enviar el formulario debidamente completado,
junto con un cheque o giro por $2 a nombre de
“New Jersey Department of Banking and Insurance” a:
NJ Department of Banking and Insurance
Consumer Protection Services
Office of Managed Care
20 West State Street, 9th Floor
P.O. Box 329
Trenton, NJ 08625-0329
La IURO le comunicará su decisión dentro de los
30 días siguientes a la recepción de todos los
materiales necesarios. Puede presentar información
sobre su caso directamente al Comité de Apelaciones,
ya sea personalmente o por teléfono. También puede
solicitar que alguien lo acompañe en los
procedimientos.
Si su apelación se refiere a servicios necesarios
para un tratamiento urgente o de emergencia, debe
llamar al Departamento de Banca y Seguros al
1-609-292-5316, extensión 50998, o bien llamar
gratis al 1-888-393-1062 y solicitar que su apelación
sea considerada dentro de las 48 horas (dos días,
contando fines de semana y feriados). De todos
modos tiene que llenar el formulario.
Horizon NJ Health está obligada a aceptar la
decisión de la Organización Independiente de
Revisión de Utilización.
Audiencia Justa de Medicaid
Además del derecho al proceso de apelación de
Horizon NJ Health, también podría tener el derecho
de solicitar una Audiencia Justa de Medicaid para
que se revise su solicitud de servicios. Este derecho
corresponde a todos los miembros de Medicaid y del
plan A de NJ FamilyCare, y también a ciertos
miembros del plan D.
www.horizonNJhealth.com
Si tiene el derecho y desea solicitar una Audiencia
Justa de Medicaid, debe enviar una carta a Medicaid
lo antes posible (a más tardar 20 días calendarios
después de recibir la carta de denegación de Horizon
NJ Health). Envíe su carta a:
New Jersey Department of Human Services
Division of Medical Assistance and Health Services
Medicaid Fair Hearing Section
P.O. Box 712
Trenton, NJ 08625-0712
Si desea solicitar la continuación de sus beneficios
durante el proceso de apelación, debe hacerlo por
escrito dentro de los 10 días de la fecha de la carta de
denegación. Si solicita continuación de beneficios y en
definitiva se le niega la apelación, es posible que se le
exija abonar el costo de los servicios.
En su carta, indíquele a Medicaid:
1. Su nombre y número de identificación.
2. El nombre de su médico.
3. Que está solicitando una Audiencia Justa (Medicaid
Fair Hearing).
4. El motivo por el cual está solicitando una
Audiencia Justa.
5. Si los servicios son para un tratamiento urgente o
de emergencia.
6. Su número de teléfono y una copia de la
notificación de denegación o cancelación por la
que se está presentando la apelación.
7. Incluya una copia de la carta de denegación de
Horizon NJ Health.
audiencia. Usted tiene el derecho de estar presente en
la Audiencia Justa o de estar acompañado o
representado por un abogado, amigo u otra persona.
El juez de la OAL comunicará su opinión a
Medicaid y este organismo decidirá entonces si
acepta o no su solicitud. Medicaid le comunicará la
decisión en un plazo de 90 días, a menos que su
solicitud se refiera a un tratamiento urgente o de
emergencia.
Si desea apelar la decisión de Medicaid, tiene el
derecho de hacerlo ante la División de Apelaciones
del Tribunal Superior (Appellate Division of Superior
Court).
Siempre puede solicitar ayuda para su apelación a
Horizon NJ Health o la Audiencia Justa de Medicaid
llamando a la línea gratuita del Programa de
Asistencia al Consumidor de Atención Médica
(Health Care Consumer Assistance Program),
1-888-838-3180. Los usuarios de TDD/TTY pueden
llamar al 1-609-633-7106.
Otras apelaciones
También tiene el derecho, en cualquier momento,
de presentar su apelación al Departamento de Banca
y Seguros de Nueva Jersey, en la siguiente dirección:
New Jersey Department of Banking and Insurance
Division of Enforcement and Consumer Protection
P.O. Box 329
Trenton, NJ 08625-0329
1-800-446-7467
En la audiencia, una persona no relacionada con
Medicaid ni Horizon NJ Health revisará su solicitud
de servicios. Esta persona será un juez de la Oficina
de Derecho Administrativo (Office of Administrative
Law, OAL), quien le escuchará a usted o a otros que
vayan a hablar en su nombre o junto con usted en la
Si no está seguro de tener derecho a una
Audiencia Justa de Medicaid, llame a la línea
telefónica gratuita del Departamento de Servicios
para los Miembros, 1-877-7NJ-HEALTH
(1-877-765-4325).
40