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Access Baja® HMO Plan 10
Resumen de beneficios
(Matriz de cobertura y beneficios uniformes del plan de
salud)
Blue Shield of California
ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA
AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE
LA COBERTURA. CONSULTE LA EVIDENCIA DE
COBERTURA Y EL CONTRATO DEL PLAN PARA
OBTENER UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE
LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA
COBERTURA.
En vigor desde el 1 de enero de 2013
Deducible médico por año civil
Copago máximo por año civil1 (para muchos servicios cubiertos)
BENEFICIO MÁXIMO VITALICIO
Servicios cubiertos
Ninguno
$1,000 por persona/$2,000
por familia
Ninguno
Copago del miembro
Proveedores de Access Baja
HMO2
SERVICIOS PROFESIONALES
Beneficios profesionales (del médico)

Visitas al consultorio del médico y de especialistas3
$10 por visita
(Nota: Para obtener servicios de Obstetricia/Ginecología, las mujeres pueden autoderivarse a un ginecólogo/obstetra o a
un médico de familia que pertenezca al grupo médico o IPA de su médico personal).

Radiografías, patología y laboratorio para pacientes ambulatorios
Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias

Visitas al consultorio (Incluye las visitas para aplicar las inyecciones
de suero antialérgico).
Beneficios de salud preventiva

Servicios de salud preventiva (Según lo exigido por las leyes federales y de California que correspondan).
SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Beneficios hospitalarios (servicios de un centro de atención)

Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un hospital

Servicios para pacientes ambulatorios para el tratamiento de afecciones o lesiones y
suministros necesarios (excepto lo descrito en “Beneficios de rehabilitación” y “Beneficios de terapia del habla”)
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Beneficios hospitalarios (servicios de un centro de atención)

Servicios del médico para pacientes internados

Servicios de un centro para pacientes internados sin carácter de emergencia (comida y
cuarto privado dentro de México y comida y cuarto semiprivado fuera de México, suministros y servicios
médicamente necesarios, que incluyen atención subaguda)

Servicios de enfermería especializada médicamente necesarios para pacientes
internados, que incluyen atención subaguda4
Sin cargo
$10 por visita
Sin cargo
$50 por visita o cirugía
Sin cargo
Sin cargo
$100 por día, hasta un máximo de 10
días por año civil
$50 por día
2
(El copago de las instalaciones de la Sala de Emergencias no se aplica si el miembro ingresa directamente al hospital
para recibir servicios como paciente internado).


Servicios de la Sala de Emergencias recibidos en México que no deriven en ingreso
hospitalario
Servicios de la Sala de Emergencias recibidos en los Estados Unidos o fuera de México
que no deriven en ingreso hospitalario
SERVICIOS DE AMBULANCIA5

Transporte autorizado o por emergencia
6, 7
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS
(en una farmacia participante de Access Baja HMO)
$25 por visita
$150 por visita
$50
Farmacia participante
(para un suministro de hasta 30 días)



Dispositivos y medicamentos anticonceptivos8
Medicamentos genéricos
Medicamentos de marca
PROTÉSICA/ORTÓTICA

Dispositivos y equipos protésicos (Es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio).

Dispositivos y equipos ortóticos (Es posible que se aplique un copago aparte por visita al consultorio).
A11986-SP (1/13)
Sin cargo
$10 por receta
$10 por receta
Sin cargo
Sin cargo
Un miembro independiente de Blue Shield Association
COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA
EQUIPO MÉDICO DURADERO

Sacaleche

Otro equipo médico duradero (La participación del miembro se basa en los cargos permitidos)1
SERVICIOS DE SALUD MENTAL (PSIQUIATRÍA)9

Servicios hospitalarios para pacientes internados

Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios
Sin cargo
50 %
$100 por día, hasta un máximo de 10
días por año civil
$10 por visita
SERVICIOS POR DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS10

Servicios por dependencia de sustancias químicas y abuso de sustancias adictivas
Sin cobertura
SERVICIOS MÉDICOS A DOMICILIO

Servicios de atención médica a domicilio (hasta 100 visitas por año civil)11

Suministros médicos y servicios de laboratorio
$10 por visita
Sin cargo
OTROS
Beneficios del Programa de Atención Paliativa

Servicios de atención paliativa recibidos en México

Atención domiciliaria de rutina recibida en California

Atención de relevo para pacientes internados recibida en California

Atención domiciliaria continua las 24 horas recibida en California

Atención general para pacientes internados recibida en California
Beneficios de atención por embarazo y maternidad

Visitas prenatales y postnatales al consultorio del médico
Vea el beneficio correspondiente
Sin cargo
Sin cargo
$50 por día
$50 por día
Sin cargo
(Para servicios hospitalarios para pacientes internados, vea “Servicios de hospitalización”).
Beneficios de planificación familiar

Asesoramiento y consultas12

Ligadura de trompas

Aborto provocado13

Vasectomía
Beneficios de rehabilitación (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria)

Consultorio (El copago se aplica en todos los lugares de servicio, incluidos los centros de atención y los
Sin cargo
Sin cargo
$100 por cirugía
$50 por cirugía
$10 por visita
entornos profesionales).
Beneficios de terapia del habla

Consultorio (El copago se aplica en todos los lugares de servicio, incluidos los centros de atención y los
$10 por visita
entornos profesionales).
Beneficios de atención de la diabetes

Dispositivos, equipos y suministros que no son para pruebas (La participación del miembro se
50 %
basa en los cargos permitidos; para los suministros para pruebas, vea "Beneficios de medicamentos recetados
para pacientes ambulatorios").

Capacitación para el autocontrol de la diabetes
Beneficios de atención urgente

Servicios urgentes fuera del área de servicio de su médico personal, pero fuera de México

Servicios urgentes fuera del área de servicio de su médico personal, pero dentro de México
1
2
3
4
5
6
$10 por visita
$50 por visita
$25 por visita
Los copagos marcados con esta nota al pie no se acumulan para el copago máximo por año civil. Los copagos y los cargos por servicios que no se acumulan para el
copago máximo por año civil del miembro siguen siendo responsabilidad del miembro después de alcanzar el copago máximo por año civil. Consulte la Evidencia de
cobertura y el Contrato del Plan para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura.
Para los servicios de emergencia, se debe notificar al médico personal dentro de las 24 horas de recibida la atención, a menos que no sea razonablemente posible hacerlo.
El Plan revisará los servicios retrospectivamente para determinar si dichos servicios se debieron a una afección médica que cualquier persona razonable hubiera
considerado de emergencia. Tenga en cuenta que una derivación aprobada por Access Baja HMO y Blue Shield of California para recibir servicios médicos en California no
constituye ni otorga una autorización legal para que el miembro ingrese en los Estados Unidos. Las personas que no posean la documentación fronteriza necesaria para
recibir servicios médicos en los Estados Unidos deben solicitar una autorización al Servicio de Inmigración y Naturalización de los Estados Unidos (INS).
Las consultas y visitas al consultorio del médico personal y los especialistas incluyen quimioterapia, radioterapia, asesoramiento sobre la diabetes y consultas para
obtener una segunda opinión cuando lo autoriza el Plan.
Los servicios de enfermería especializada están limitados a 100 días previamente autorizados durante un año civil, excepto cuando se reciben por medio de un
programa de atención paliativa proporcionado por una agencia de atención paliativa participante. Este máximo de 100 días previamente autorizados para los servicios
de enfermería especializada es un máximo combinado entre el SNF en una unidad hospitalaria y los centros de enfermería especializada.
Se recomienda a los miembros que cuando tengan una afección médica de emergencia para la cual sea necesaria una respuesta de emergencia utilicen
adecuadamente el sistema de respuesta de emergencias "911", en las áreas en que esté establecido y en funcionamiento (en México, utilice el “066”).
Se proporciona cobertura para los medicamentos que el médico personal considere médicamente necesarios. Los medicamentos que se obtienen en farmacias no
participantes no están cubiertos, a menos que sean médicamente necesarios para una emergencia cubierta.
7
8
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En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por el gobierno federal para la
Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Dado que la cobertura de medicamentos recetados de este plan es acreditable, no es necesario que se
inscriba en un plan de medicamentos recetados de Medicare mientras mantenga esta cobertura. Sin embargo, debe tener en cuenta que si posteriormente llega a
haber en esta cobertura una interrupción de 63 días o más en cualquier momento después de que haya reunido por primera vez las condiciones para inscribirse en un
plan de medicamentos recetados de Medicare, podría tener que pagar una multa por inscripción tardía, además de su prima de la Parte D.
Los dispositivos y medicamentos anticonceptivos cubiertos por los beneficios de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios dejarán de exigir un copago.
Para obtener una lista de las afecciones mentales graves, incluidos los trastornos emocionales infantiles graves, así como otros detalles de los beneficios, consulte la
Evidencia de cobertura o el Contrato del Plan.
Los servicios de desintoxicación aguda para pacientes internados están cubiertos por el beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, consulte los servicios
de hospitalización.
Con respecto a las visitas de atención médica a domicilio en México, los servicios serán prestados por un enfermero diplomado mexicano, contratado por la IPA.
Incluye anticonceptivos inyectables para mujeres y la colocación de dispositivos intrauterinos (DIU).
Este beneficio solamente puede utilizarse dentro de California; el copago se aplica a los servicios del médico en el consultorio o en un centro hospitalario para
pacientes ambulatorios.
Los modelos de los planes se pueden modificar para asegurar el cumplimiento de los requisitos federales y estatales.