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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2010; VOL 5 (2): 165-168
ARTÍCULO
Anticonceptivos orales combinados:
Recomendaciones para la prescripción
Dr. Jorge Varas Cortés
RESUMEN
Desde que en el año 1960, se introdujo en la clínica el primer anticonceptivo oral, estos medicamentos constituyen uno de los grupos farmacológicos más estudiados dentro del arsenal terapéutico.
Los profesionales que prescriben anticonceptivos orales combinados, deben realizar historia
médica de cada paciente, conocer beneficios, riesgos y contraindicaciones, con el fin de entregar atención segura y de calidad.
El control y seguimiento periódico es importante, en la detección de problemas de manera oportuna.
Palabras clave: Anticonceptivo oral combinado, anticonceptivo oral.
SUMMARY
Since their clinical introduction in 1960, oral contraceptives have been the most studied drug
family in the entire pharmacopeia.
The professionals who prescribe combined oral contraceptives, must realise medical history of each patient, know benefits, risks and contraindications, with the purpose of to give safe and quality attention.
The control and periodic pursuit are important in detection of problems from opportune way.
Key words: Combined oral contraceptive, oral contraceptive.
INTRODUCCIÓN
El uso de métodos hormonales de planificación
familiar ha ido en aumento en nuestro país, y de ellos,
los anticonceptivos orales son los más utilizados.
Según la última encuesta de Calidad de Vida y
Salud, en Chile ha habido un aumento progresivo en
su uso, superando al dispositivo intrauterino, alcanzando 17,5% de la muestra, en comparación con DIU
13,6%1.
En el Reino Unido, la píldora anticonceptiva es el
método más popular de anticoncepción, usada por el
25% de las mujeres2.
Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología.
Oficina de Calidad y Seguridad del Paciente
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse
E mail: drjorgevaras@gmail.com
Es importante que los profesionales que prescriben anticonceptivos orales combinados (ACOC) realicen historia médica pertinente antes de recetarlos y
tengan conocimientos actualizados sobre los beneficios y problemas relacionados con su uso.
Entre los efectos beneficiosos no contraceptivos,
destacan: reducción de dismenorrea y pérdida sanguínea, reducción en la incidencia de quistes funcionales del ovario, reducción en el riesgo de cáncer de
ovario y endometrio, reducción en el riesgo de
cáncer colon y recto.
Por otra parte, se recomienda que las mujeres
con enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial,
enfermedad isquémica cardiaca, antecedentes de
enfermedad vascular cerebral, tromboembolismo venoso (TEV), migraña con aura, cáncer de mama,
mayores de 35 años que fuman más de 15 cigarrillos
al día, deben evitar el uso de anticonceptivos orales
combinados3-5.
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Para apoyar las recomendaciones contenidas en
este documento, se recurrió a la búsqueda de Guías
de Práctica Clínica (GPC) en National Guideline
Clearinghouse, http://www.guideline.gov3. Se encontró la siguiente GPC: Faculty of Family Planning
and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness
Unit. First Prescription of combined oral contraception. London (UK). Faculty of Family Planning and
Reproductive Health Care; 2007 Jan. 21 p. (186
references)4.
Se utilizó además la base de datos de revisiones
sistemáticas de Colaboración Cochrane6.
Este es un documento esencialmente orientador,
cuyo propósito es contribuir a la calidad de la
atención y seguridad del paciente, apoyando la toma
de decisiones a nivel clínico mediante la correcta
indicación de anticonceptivos orales combinados,
basada en la mejor evidencia científica disponible, y
no reemplaza el necesario ejercicio del juicio clínico
frente a cada paciente en particular.
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GRADOS
DE RECOMENDACIONES BASADOS
EN NIVELES DE EVIDENCIA3,4
Las recomendaciones efectuadas en el presente
artículo están basadas en evidencia científica, de
acuerdo a la información proporcionada por la GPC
antes mencionada. El esquema de grados de recomendaciones, basados en nivel de evidencia es el
siguiente:
A: Evidencia basada en estudios randomizados controlados.
B: Evidencia basada en estudios observacionales o
rigurosos estudios experimentales.
C: Evidencia científica procede de documentos u
opiniones de expertos y/o experiencias clínicas
de autoridades de prestigio.
Punto de Buena Práctica (PBP): es una recomendación para la mejor práctica basada en la experiencia
clínica del grupo multidisciplinario que elabora la guía.
Historia médica antes de prescribir ACOC3,4
Con el fin de realizar la elección adecuada del
ACOC, en particular para cada paciente, el médico
debe realizar historia clínica que incluye:
• Situación de salud actual y pasada, uso de
medicamentos (por prescripción médica, automedicación, medicina alternativa) y antecedentes
familiares (PBP).
• Al prescribir ACOC se debe interrogar dirigidamente acerca de migraña, factores de riesgo
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•
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cardiovascular (tabaquismo, obesidad, hipertensión arterial, trombofilia, antecedente de tromboembolismo venoso (TEV) e hiperlipidemia
(PBP).
Realizar una historia médica exhaustiva, permite
alertar al clínico respecto a situaciones de riesgo
que pueden ser causa de contraindicación absoluta para el uso de ACOC. Por ejemplo, factores
de riesgo para enfermedad cardiovascular como
los anteriormente mencionados, deben ser específicamente requeridos.
En mujeres de cualquier edad que padecen
migraña con aura, no está recomendado el uso
de ACOC (Grado B).
En mujeres mayores de 35 años, que tienen
migraña sin aura, los riesgos asociados con ACOC
sobrepasan los beneficios (Grado B).
Debe considerarse la preferencia de la usuaria y
los aspectos individuales respecto al uso de
ACOC (PBP).
Los ACOC pueden ser usados desde la menarquia
hasta los 50 años, siempre que no existan otros
factores de riesgo (Grado C).
Conocer además, el uso de anticonceptivos previos y salud reproductiva, es de ayuda para una
mejor elección.
Con relación al examen físico, el registro de
presión arterial debe ser documentado para
todas las pacientes, antes de prescribir ACOC
(Grado C).
De igual manera el Índice de Masa Corporal
(IMC) debe ser documentado en todas las mujeres previas a indicar ACOC (PBP).
Beneficios no contraceptivos3,4,7
Los siguientes potenciales efectos beneficiosos, además de la acción anticonceptiva, deben ser considerados:
• Los clínicos deben conocer que la dismenorrea y
la pérdida sanguínea puede ser reducida con el
uso de ACOC (Grado C).
• La incidencia de quistes funcionales del ovario, se
reduce con el uso de ACOC (Grado B).
• El riesgo de cáncer de ovario y de endometrio se
reduce al menos 50%, con el uso de ACOC, el
que permanece hasta 15 o más años después de
suspenderlo (Grado B).
• El uso de ACOC se asocia con reducción en el
riesgo de cáncer de colon y recto (Grado B).
• Los ACOC pueden mejorar el acné vulgaris
(Grado A).
• No existe evidencia de ganancia de peso adicional, debido al uso de ACOC (Grado A).
ANTICONCEPTIVOS
Factores de riesgo cardiovascular y ACO
ORALES COMBINADOS:
RECOMENDACIONES
PARA LA PRESCRIPCIÓN
nentemente mayor de 140 mm Hg y/o mayor de
90 mm Hg diastólica (Grado C).
Tabaquismo
• Existe un riesgo muy pequeño de infarto de
miocardio (IM) con el uso de ACOC en no
fumadoras, el que aumenta considerablemente
para las fumadoras (Grado B).
• No es recomendable el uso de ACOC en mujeres
mayores de 35 años que fuman (Grado B).
• El uso de ACOC puede ser considerado en
mujeres mayores de 35 años que han suspendido
el hábito de fumar por más de un año (Grado C).
Las mujeres con hipertensión arterial tienen mayor riesgo de IM y AVC (hemorrágico e isquémico).
Cuando la presión arterial sistólica está constantemente entre 140-159 mmHg y diastólica entre 90-94
mmHg, el riesgo asociado con el uso de ACOC, pesa
más que los beneficios. Si la presión arterial sistólica
es mayor o igual a 160 mmHg y/o diastólica mayor o
igual a 95 mmHg, su uso constituye un riesgo
inaceptable para la salud.
El infarto de miocardio, tromboembolismo venoso y
enfermedad cerebrovascular (ECV), son poco frecuentes en mujeres en edad reproductiva, sin embargo el
tabaquismo es un factor de riesgo independiente.
Comparadas con no fumadoras, las grandes fumadoras (más de 15 cigarrillos al día) tienen riesgo
aumentado tres veces de IM y riesgo aumentado dos
veces de ECV.
Diversos estudios han demostrado que existe un
riesgo aumentado de IM y ECV, asociado con
mujeres fumadoras usuarias de ACOC.
Estudios caso-control identificaron riesgo aumentado dos veces, de TEV asociado con tabaquismo y
uso de ACOC.
El uso de ACOC por mujeres mayores de 35 años
y que son grandes fumadoras, constituye un riesgo
inaceptable para la salud.
El alto riesgo de IM y ECV asociado a tabaquismo, se reduce después de suspender el consumo de
cigarrillos.
Por tanto, es necesario recomendar y apoyar la
suspensión del hábito de fumar.
Tromboembolismo venoso
Obesidad
• En mujeres con índice de masa corporal mayor o
igual a 35 no es recomendable el uso de ACOC,
debido a la asociación con mayor riesgo de
infarto de miocardio y tromboembolismo venoso
(Grado B).
La obesidad mórbida (IMC >40 kg/m2) es un
factor de riesgo independiente para IM y TEV.
Para aquellas mujeres con IMC entre 35 a 39 kg/
m2, el riesgo de usar ACOC generalmente supera los
beneficios y con IMC mayor o igual a 40 kg/m2, los
ACOC constituyen un riesgo inaceptable para la
salud.
Hipertensión arterial
• El uso de ACOC no se recomienda habitualmente
cuando la presión sanguínea sistólica es perma-
• No es recomendable el uso de ACOC por mujeres
con historia personal de TEV o mutaciones
trombogénicas conocidas (Grado C).
• No es recomendable estudio de rutina para
trombofilia, antes de prescribir ACOC (Grado C).
• Para mujeres con historia familiar de TEV, el
estudio negativo para trombofilia no excluye
necesariamente todas las mutaciones trombogénicas (Grado C).
• La interpretación del estudio para trombofilia
debe ser evaluada en conjunto con hematólogo u
otro especialista, en combinación con una historia familiar detallada (PBP).
Existe evidencia de sinergismo entre causas genéticas
subyacentes de trombosis venosa (como mutación de
factor V Leiden, mutaciones gen protrombina, deficiencia
proteína C y proteína S, deficiencia de antitrombina III y
síndrome antifosfolípidos) y factores de riesgo adquiridos
(tales como embarazo, puerperio, uso de anticonceptivos
orales, cirugía, traumatismos, inmovilización y cáncer).
Tromboembolismo venoso es infrecuente en mujeres en edad reproductiva. Todos los ACOC aumentan el riesgo de TEV. El nivel de riesgo de TEV puede
variar dependiendo del tipo de progestágeno usado
en la píldora. Sin embargo, el riesgo absoluto de TEV
con el uso de ACOC, continúa siendo pequeño.
Contraindicaciones absolutas (riesgo inaceptable
para la salud. No deben usarse)3-5
De acuerdo a UK Medical Eligibility Criteria para uso
de anticonceptivos orales combinados, se recomienda que los ACOC no deben usarse en las siguientes
circunstancias:
– Lactancia: <6 semanas posparto.
– Tabaquismo: Mayor de 35 años y fumadora de
más de 15 cigarrillos/día.
– Obesidad: Índice masa corporal >40 kg/m2.
– Enfermedad cardiovascular: múltiples factores de
riesgo para enfermedad cardiovascular arterial.
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– Hipertensión: Presión arterial sistólica >160/100
mmHg y/o diastólica > 95 mmHg, o enfermedad
vascular.
– Tromboembolismo venoso: Actual (en tratamiento con anticoagulantes) o antecedente.
– Cirugía mayor que precise inmovilización prolongada.
– Mutaciones trombogénicas conocidas.
– Enfermedad isquémica coronaria actual o pasada.
– Enfermedad cerebrovascular: accidente cerebrovascular actual o pasado.
– Enfermedad cardiaca congénita y valvular: Complicada por hipertensión pulmonar, fibrilación,
historia de endocarditis bacteriana subaguda.
– Migraña: Con aura a cualquier edad.
– Neoplasia trofoblástica gestacional: Cuando gonadotropina coriónica humana (HCG) está alterada.
– Cáncer de mama: Actual.
– Diabetes: Con nefropatía, retinopatía, neuropatía
u otra enfermedad vascular, o diabetes de más de
20 años de evolución.
– Hepatitis viral: Enfermedad activa.
– Cirrosis: Enfermedad descompensada, severa.
– Tumor hepático: Benigno o maligno.
– Enfermedad de Raynaud: Secundaria a Lupus,
con tendencia a trombosis.
Contraindicaciones relativas3–5. Los riesgos son
mayores que los beneficios.
– Lactancia: Entre 6 semanas y 6 meses posparto.
– Posparto: <21 días posparto.
– Tabaquismo: Mayor de 35 años y fumadora de
REFERENCIAS
1. II Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud
Chile 2006. MINSAL. Disponible en: http://
epi.minsal.cl/epi/html/sdesalud/calidaddevida2006/
Informe%20Final%20Encuesta%20de%20alidad%20de%20Vida%20y%20Salud%202006.pdf.
2. O‘Sullivan I, Keyse L, Park N, Diaper A, Short S.
Contraception and Sexual Health, 2004/05. London
UK, Office for National Statistics, 2005. http://
www.statistics.gov.uk/downloads/theme_health/
Contraception2004.pdf (Acceso junio de 2010).
3. National Guideline Clearinghouse. First prescription
of the combined oral contraception. http://
www.guideline.gov.
4. Faculty of Family Planning and Reproductive Health
Care Clinical Effectiveness Unit. First Prescription of
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menos de 15 cigarrillos/día, o suspensión de
tabaquismo menor a un año.
Obesidad: Índice masa corporal 35-39 kg/m2.
Hipertensión: Presión arterial sistólica >140 a 159
mmHg o diastólica >90 a 94 mmHg.
Historia familiar de tromboembolismo venoso.
Inmovilidad no relacionada con cirugía.
Hiperlipidemia conocida: Hipercolesterolemia.
Migraña: Sin aura en mujeres mayores de 35 años o
antecedente de migraña con aura a cualquier edad.
Cáncer de mama tratado: Sin evidencia de enfermedad activa durante 5 años.
Historia de colestasis relacionada con el uso de ACO.
Enfermedad de vesícula biliar.
Cirrosis: Enfermedad moderada compensada.
Drogas que inducen enzimas hepáticas: rifampicina,
griseofulvina, anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato).
SEGUIMIENTO
Realizar control a los tres meses de iniciado ACOC,
permite evaluar presión arterial, detectar problemas
y volver a instruir si fuese necesario.
En ausencia de problemas especiales, puede
realizarse el control siguiente a los doce meses,
como parte del seguimiento. Se destaca la importancia de efectuar examen de mamas y Papanicolaou.
Se debe insistir en volver a consultar en caso de
aparición de sintomatología relacionada con el uso
de ACOC.
combined oral contraception. London (UK). Faculty
of Family Planning and Reproductive Health Care;
2007 Jan. 21 p. (186 references).
5. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Improving access to
quality care in family planning. 3rd ed. Geneva,
Switzerland: Reproductive Health and Research,
World Health Organization, 2004.
6. MAITRA N, KULIER R, BLOEMENKAMP KWM, HELMERHORST
FM, GÜLMEZOGLU AM. Progestogens in combined oral
contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.:
CD004861. DOI: 10.1002/14651858.CD004861.
7. HANNAFORD P, IVERSEN L, MACFARLANE T, ELLIOTT A, ANGUS
V, LEE A. Mortality among contraceptive pill users:
cohort evidence from Royal College of General
Practitioners’ Oral Contraception Study. BMJ 2010;
340: c927.