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ISSN 0718 - 3127 REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE R EV . OBSTET . GINECOL .-H OSP . S ANTIAGO O RIENTE D R . L UIS T ISNÉ B ROUSSE F UNDADA EN EL AÑO 2006 Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995) Director Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse Dr. Julio Montt Vidal Sub D irector Médico Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología D r. Waldo O sorio C atalán Dr. Patricio Gayán Barba D irector de R evista D r. Patricio G ayán B arba E ditor Jefe D r. Jorge Varas C ortés C omité E ditorial D r. Jorge T isné T orreblanca Dr. José Lattus Olmos Dr. Sócrates Aedo Monsalve Dr. Ricardo Benítez Molina Dr. Italo Campodónico Garibaldi Dr. Manuel Sedano Lorca Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfono 4725293. E mail: drjorgevaras@gmail.com ©Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 87 88 INDICE VOL 3 Nº 2 AGOSTO 2008 EDITORIAL Comunidad hospitalaria y salud del personal. Dr. Jorge Varas C. 91 Dr. Sócrates Aedo M. Dra. Cristina Irribarra A. Dr. Domingo Laiz R. Dr. José Lira S. Dr. Jaime Corvalán A. Dr. José Rubio L. Dr. Ítalo Campodónico G. Dra. Fancy Gaete V. Int. Gonzalo Rubio S. 93 Utilidad de la edad e índice de masa corporal en el diagnóstico de cáncer endometrial en la mujer menopáusica. Dr. Sócrates Aedo M. Dra. Cristina Irribarra A. Dr. Domingo Laiz R. Dr. José Lira S. Dr. Jaime Corvalán A. Dr. José Rubio L. Dr. Ítalo Campodónico G. Dra. Fancy Gaete V. Int. Gonzalo Rubio S. 99 Indicadores de calidad clínica de la biopsia obtenida por legrado uterino para el diagnóstico de patología endometrial maligna. Dr. Sócrates Aedo M. Dra. Cristina Irribarra A. Dr. Domingo Laiz R. Dr. José Lira S. Dr. Jaime Corvalán A. Dr. José Rubio L. Dr. Ítalo Campodónico G. Dra. Fancy Gaete V. Int. Gonzalo Rubio S. 107 Enfermedad trofoblástica gestacional en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné B. Dra. Sofía Peña R. Dr. Jorge Iglesias G. Dr. Julio Arriagada R. Dr. Juan Astorquiza L. Dra. Fancy Gaete V. 112 ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Indicadores de calidad clínica de la biopsia endometrial ambulatoria para el diagnóstico de patología endometrial maligna. 89 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA Eventos adversos perinatales: indicadores Dr. Jorge Varas C. epidemiológicos ECI. Ana M. Demetrio R. Dr. Patricio Gayán B. 117 Precauciones para prevenir exposición accidental a sangre y manejo posexposición. ECI. Ana M. Demetrio R. Dr. Jorge Varas C. Dr. Patricio Gayán B. Dr. Waldo Osorio C. 123 Accidentes corto punzantes: situación de riesgo para el personal de salud. ECI. Ana M. Demetrio R. Dr. Jorge Varas C. Dr. Patricio Gayán B. 129 Vigilancia, prevención y control de infecciones intrahospitalarias por enterococos resistentes a vancomicina. Dr. Jorge Varas C. ECI. Ana M. Demetrio R. Dr. Waldo Osorio C. 133 Dra. Soledad Lizana G. Dra. Daniela Pesse B. Dr. Juris Liepins B. Dr. Enrique Bardi O. 137 Dr. Carlos Aguirre R. Dr. Francisco Castro L Dra. Pilar Lora L. Dr. Enrique Reynolds H. Dra. Alejandra Born E. Dra. Ximena Rocca S. Dra. Gloria Marín T. Dra. Maria Ribal L. 141 Dra. Ximena Alegría P. Int. Felipe Valenzuela S. Int. Manuel Valenzuela R. 145 Dr. Sócrates Aedo M. 151 Dr. José Lattus O. 155 CASOS CLÍNICOS Síndrome de transfusión feto fetal en embarazo triple: a propósito de un caso clínico. Unidad de Cuidado Intensivo en Obstetricia: Caso clínico. ARTÍCULOS DE REVISIÓN Clampeo precoz versus clampeo tardío del cordón umbilical. ¿Cuál es el momento adecuado? NOTAS ESTADÍSTICAS Utilidad clínica de las pruebas diagnósticas: lo mejor es enemigo de lo bueno. NOTAS HISTÓRICAS El fórceps, su exótica e interesante historia. 90 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 91-92 EDITORIAL Comunidad hospitalaria y salud del personal L a sociedad moderna organiza y planifica el desarrollo integral de todas las personas, en términos de equidad y acceso a los bienes más importantes como son salud y educación. En lo que concierne al acceso igualitario a la salud se han desarrollado e implementado estrategias de salud pública que a lo largo del tiempo han demostrado su eficacia en nuestro país, con resultados positivos y alentadores que han sido reconocidos y destacados a nivel mundial. Ello ha sido posible gracias al esfuerzo silencioso y abnegado de generaciones de profesionales y técnicos paramédicos que con su trabajo y dedicación personal, superando múltiples dificultades y en innumerables ocasiones más allá de lo que su horario o jornada laboral estipula, han sabido entregar lo mejor de cada uno en beneficio de los demás sin un reconocimiento explícito al esfuerzo realizado. El personal que trabaja en los centros asistenciales de todo el país, tanto públicos como privados, constituyen el capital y recurso más valioso e importante de que disponen las autoridades a cargo de conducir las estrategias de salud diseñadas. La actual demanda en salud por parte de nuestros pacientes es cada vez de mayor exigencia y complejidad lo que sumado a la judicialización de la medicina han obligado al personal que labora en la atención directa de ellos a asumir una sobrecarga tanto física como emocional. Sin embargo y pese a su importancia poco se menciona respecto a cómo cuidar de este grupo humano, organizado en la comunidad hospitalaria. El personal que trabaja en los hospitales se encuentra expuesto a riesgos de tipo físico, químico, psicológicos y especialmente de tipo biológico, el cual se relaciona con infecciones que puede adquirir derivado de la atención de salud que se entrega a la población y eventualmente con patologías derivadas de productos utilizados para la prevención y control de infecciones intrahospitalarias (IIH). Por otra parte la aparición de nuevos agentes patógenos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el resurgimiento de patologías como la tuberculosis (TBC), hacen más susceptible a este grupo de funcionarios. Las instituciones de salud tienen la obligación ética de proveer un ambiente seguro tanto para el paciente como para el personal que en ellas trabaja y en este aspecto el equipo de IIH participa activamente en algunos de los componentes del programa de salud laboral para la comunidad hospitalaria que necesariamente debe existir. Los esfuerzos han sido dirigidos fundamentalmente a temas como prevención de infecciones a través de vacunas tales como influenza, hepatitis B, rubéola, vigilancia de accidentes corto punzantes debido a la exposición que ocurre durante la actividad laboral que puede poner a un trabajador en riesgo de infectarse con virus inmunodeficiencia humana, virus hepatitis B, virus hepatitis C. Se define como Programa de Salud del Personal Hospitalario al conjunto de estrategias dirigidas a prevenir exposiciones y patologías asociadas a actividades laborales, el que debe liderar y aglutinar todas las iniciativas necesarias para ir en apoyo de los funcionarios, de manera organizada, planificada y evaluada. No ha sido suficientemente establecido quién debe realizar este programa, si ello correspon- 91 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 91-92 de íntegramente al equipo de IIH o debe existir en cada centro asistencial un equipo de salud del personal formado por médico y enfermera con asignación de funciones. Los estándares de salud del personal evaluados por el Programa de Evaluación de Calidad de Atención Hospitalaria (PECAH), incluye además de los tópicos asumidos por el equipo de IIH, actividades de promoción de la salud como ambientes libres de tabaco, alimentación saludable y ergonomía. Las responsabilidades de un programa de salud laboral, incluye la identificación de riesgos, vigilancia de efectos adversos, implementación de políticas preventivas, mejoría en la calidad de vida, políticas para mujeres embarazadas, evaluación de medidas de intervención y compensación al trabajador por incapacidad o muerte producto del trabajo. Entre sus objetivos destacan prevención de infecciones, inmunizaciones, prevención y tratamiento de exposición a patógenos y químicos tóxicos, prevención de enfermedades laborales, manejo del personal con afecciones laborales, prevención de accidentes. En su libro “El Fin de la Medicina”, el Dr. Alejandro Goic G., señala que el “Estado de salud es la condición de bienestar físico, psicológico y social, que permite al individuo desarrollar sus labores habituales, propias de su edad y rol, con agrado, sin sufrimiento, angustia y sin conflictos con los demás, en ausencia de apoyo medicamentoso”. Es a este estado al que se debe aspirar para todos quienes trabajan en los hospitales de nuestro país. Ellos son el pilar más importante en lograr mejorar no sólo los indicadores de salud sino también la calidad de la atención y disminuir los eventos adversos que 92 pueden ocurrir en la atención de pacientes. No se debe olvidar que cada funcionario es una persona con fortalezas y debilidades, con aspiraciones y frustraciones, con derecho a ser tratado dignamente en su relación interpersonal así como por los usuarios de los sistemas de salud, con una familia que debe sentir orgullo por el trabajo que realiza. Ellos son el recurso más importante para mejorar la gestión hospitalaria. De su compromiso, cariño, vocación e interés en lo que cada uno(a) participa se cimenta la atención en salud de mejor calidad. En el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse trabajan un total de 693 funcionarios, los que sumados a alumnos e internos de la carrera de medicina, conforman la comunidad hospitalaria, un grupo humano dinámico y entusiasta, con deberes y derechos. Es necesario continuar trabajando activamente en lograr el bienestar de las personas que trabajan en el hospital y uno de los medios a utilizar será la información y educación en distintos tópicos de salud laboral que se publicarán en las páginas de la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse las que serán difundidas entre nuestros funcionarios y servirán de referente para ser aplicadas en los demás centros asistenciales que así lo estimen necesario. Es mi compromiso como un funcionario más, que valora y respeta su lugar de trabajo y al grupo humano con el que comparte día a día, y que busca mediante la difusión de conocimientos mejorar la calidad de la atención hospitalaria. Dr. Jorge Varas Cortés Editor Jefe REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 93-98 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Indicadores de calidad clínica de la biopsia endometrial ambulatoria para el diagnóstico de patología endometrial maligna Sócrates Aedo M.1, Cristina Irribarra A.1 ,Domingo Laiz R.2, José Lira S.2, Jaime Corvalán A.2, José Rubio L.2, Ítalo Campodónico G.1, Fancy Gaete V.3, Gonzalo Rubio S.4. RESUMEN Objetivos: Determinar los indicadores de utilidad clínica de la biopsia endometrial ambulatoria (BEA) por Pipelle de Cornier para el diagnóstico de cáncer endometrial (CE). Material y método: En 340 mujeres para la presencia de CE, se compara el resultado histológico endometrial suficiente y sin atipias obtenido por BEA por Pipelle de Cornier respecto al obtenido por histerectomía. Resultados: Para el diagnóstico de CE, la BEA por Pipelle de Cornier presenta una sensibilidad de 96,4% [CI 95%: 87,9% a 99%], especificidad de 99,7% [CI 95%: 98,3% a 99%], razón de verosimilitud positiva de 314,4 [CI 95%: 44,4 a 2226,5], razón de verosimilitud negativa de 0,04 [CI 95%: 0,01 a 0,14] y exactitud de 99,2% [CI 95%: 97,7% a 99,7%]. Conclusión: La BEA con histología endometrial suficiente y sin atipias obtenida por Pipelle de Cornier presenta indicadores de utilidad clínica aceptables para el diagnóstico de CE. Palabras clave: Biopsia, metrorragia, menopausia, cáncer endometrial. SUMMARY Objectives: Identify indicators of clinical utility of outpatient endometrial biopsy (BEA) by Pipelle de Cornier for the diagnosis of endometrial cancer (EC). Materials and method: In 340 women for the presence of EC compares the result endometrial histology and without sufficient atipias obtained by BEA by Pipelle de Cornier of respect to Cornier obtained by hysterectomy. Results: For the diagnosis of EC, the BE by Pipelle de Cornier showed sensitivity 92,3% [95% CI: 87,9% to 99%], specificity 99,7% [CI 95%: 98,3% to 99%], Likelihood ratio positive 314,4 [CI 95%: 44,4 to 2226,5], Likelihood ratio negative 0,04 [CI 95%: 0,01 to 0,14] and accuracy 99,2% [CI 95% 97,7% 99,7%]. Conclusion: BEA with endometrial histology and without sufficient atipias obtained by Pipelle de Cornier presents acceptable indicators of clinical usefulness for EC diagnosis. Keywords: Biopsy, metrorrhagia, menopause, endometrial cancer. 1 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Unidad de Ginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 3 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 4 Interno de Medicina Universidad de Santiago de Chile. Correspondencia a: Dr. Sócrates Aedo M. E mail: saedo@vtr.net 93 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 93-98 INTRODUCCIÓN Los procedimientos ginecológicos especialmente los relacionados con el sangrado uterino anómalo (SUA) deben asegurar el estudio histológico del endometrio1,2. Tradicionalmente el método estándar para el estudio del endometrio ha sido la dilatación del cérvix y curetaje (D & C) de la cavidad uterina3. En la actualidad se dispone de nuevos dispositivos (Pipelle de Cornier, Vabra, Z sampler) para la obtención de la biopsia endometrial ambulatoria (BEA)3-5. La seguridad y aceptabilidad de estos dispositivos ha sido establecida6. La utilidad diagnóstica del Pipelle de Cornier pudiera ser objeto de discusión, dado que es un dispositivo en que el espécimen obtenido por BEA sólo representa una muestra focalizada de una porción de la superficie endometrial, en la cual es posible no se incluyan áreas de anormalidad endometrial7 o se obtenga insuficiente material histológico para análisis8. Con el objeto de dilucidar esta interrogante consideramos necesario determinar los indicadores clínicos de utilidad de la BEA por Pipelle de Cornier para el diagnóstico de patología endometrial maligna, para lo cual se comparan las biopsias obtenidas por dicho método respecto a las obtenidas mediante histerectomía. MATERIAL Y MÉTODO Se realiza estudio observacional y retrospectivo, en el que a partir de 3.873 histerectomías realizadas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2003 a marzo de 2007, se seleccionan 440 mujeres con antecedentes de BEA por Pipelle de Cornier. Las muestras obtenidas por Pipelle de Cornier e histerectomía, fueron almacenadas en formalina al 10% y procesadas en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Los informes de las BEA son clasificados de acuerdo a los criterios del Endometrial Collaborative Group10-12 en: 1. Patología benigna: histología endometrial sin criterios para atipia o adenocarcinoma endometrial. 2. Patología maligna: cumple criterios para adenocarcinoma endometrial. 3. Atipia: cumple criterios para considerar biopsia con atipias endometriales. 4. Biopsia insuficiente: escaso material endometrial para un adecuado estudio histológico o existencia sólo de elementos epiteliales sin estroma de relación. 94 La histerectomía es considerada el gold standard para la confirmación diagnóstica de adenocarcinoma endometrial9 y clasificamos sus informes histopatológicos en benignos y malignos. Cabe destacar que en aquellos casos en que existe el diagnóstico de atipia endometrial, se revisa nuevamente por patólogo dichas muestras clasificando estos casos como benignos cuando no se encuentra criterios histológicos de neoplasia endometrial. Para cada caso se registra edad, tiempo (días) entre que se efectuó la biopsia endometrial ambulatoria e histerectomía (intervalo BEA-histerectomía), histología endometrial en la BEA (insuficiente, benigna, maligna y atipia) e histología endometrial para histerectomía (benigna y maligna). En aquellos casos en que la BEA estaba repetida para una paciente determinada, se considera como válida la última BEA previa a la histerectomía. Toda la información antes señalada fue ingresada a Excel 2007, realizando su análisis estadístico con Stata 9.2. Considerando el nivel de medición, recorrido y distribución de las variables registradas, se procedió a determinar los estadígrafos de tendencia central con sus respectivos intervalos de confianza permitiendo así describir la muestra seleccionada13. Las BEA consideradas suficientes y sin atipia con la categoría excluyente (benigna o maligna) se proceden a comparar con las histerectomías (benigna o maligna) en forma total y estratificada por grupo de edad (menores de 55 años y de 55 y más años); determinando así los indicadores de calidad clínica por estrato etario y total de dicho procedimiento para el cáncer endometrial14-17. Para cada uno de los grupos obtenidos en la clasificación anterior (verdaderos positivos, falsos negativos, verdaderos negativos y falsos positivos) se determina las medidas de tendencia central para el intervalo entre BEA e histerectomía. RESULTADOS Del total de 440 histerectomías seleccionadas en el período estudiado, 399 pacientes (91% [CI 95%: 88 a 93%]) presentaban sólo una BEA, en cambio 41 presentaban 2 ó 3 BEA (9% [CI 95%: 7 a 12%]). Respecto a la edad, las menores de 54 años son un total de 353 casos representando el 80,2% [CI 95%: 76,3 a 83,7%] de la muestra estudiada. El intervalo BEA-histerectomía, presenta ausencia de distribución normal (Shapiro-Wilk p <0,001), con media de 151,1 días y mediana de 101 días. INDICADORES DE CALIDAD CLÍNICA DE LA BIOPSIA ENDOMETRIAL AMBULATORIA PARA EL DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA ENDOMETRIAL MALIGNA Los intervalos de tiempo entre la cirugía y la biopsia endometrial (Tabla 3) presentan medianas inferiores significativas con rangos intercuartílicos menores en los grupos que tenían biopsia endometrial ambulatoria positiva respecto a aquellos sujetos en que dicha biopsia fue negativa (Mann-Whitney p =0,006). Si consideramos los falsos negativos encontramos dos casos en que se realizó cirugía por metrorragia persistente después de la BEA. Los intervalo BEAhisterectomía de estos casos corresponden a 202 y 214 días con mediana de 208 días; en ambos casos se encontró en la histerectomía un adenocarcinoma endometrial etapa IC G1. Del total del grupo seleccionado, se excluyeron 50 registros (14,7% [CI 95%: 11,3% a 18,9%]) debido a que las biopsias endometriales ambulatorias fueron consideradas insuficientes. Dicho porcentaje de biopsias insuficientes es significativamente superior en el grupo de mujeres de 55 y más años (Chicuadrado p <0,0001) (Tabla 1). Además se excluyeron del grupo estudiado 8 casos de BEA (2,1% [1 a 4%]) por presentar categoría de atipia; no hay diferencias para la presencia de atipias según el grupo etario estudiado (Prueba exacta de Fisher p=0,69) (Tabla 1). La presencia de adenocarcinoma en la histerectomía de aquellas biopsias endometriales ambulatorias informadas como atípicas es de 62,5% [CI 95%: 30,6% a 86,3%] sin diferencias por grupo etario. En la Tabla 2 se caracterizan todos los indicadores de utilidad clínica de la biopsia endometrial ambulatoria por Pipelle de Cornier para cáncer de endometrio sin diferencias significativas por grupos etarios. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES El grupo de 55 y más años presenta un porcentaje de biopsias insuficientes que es significativo respecto del grupo de mujeres menores de 55 años, cuestión que podría tener relación con la presencia de atrofia Tabla 1. Distribución porcentual de biopsia endometrial ambulatoria por Pipelle de Cornier en 440 mujeres que posteriormente se realizan histerectomía según presencia de biopsias insuficientes y grupo etario y total. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné B., desde agosto de 2002 a marzo 2007 Tipo de biopsia endometrial por Pipelle de Cornier Número de casos totales de biopsias con histerectomía seleccionado n Biopsias endometriales ambulatorias por Pipelle de Cornier consideradas insuficientes n / total biopsias totales por grupo etario (%) [Intervalo de confianza 95%]*** Biopsias endometriales ambulatorias por Pipelle de Cornier consideradas suficientes pero atípicas n / total biopsias suficientes por grupo etario(%) [Intervalo de confianza 95%]*** Biopsias endometriales por D&C consideradas suficientes y no atípicas n / total de biopsias consideradas suficientes y no atípicas (%) [Intervalo de confianza 95%] *** Grupo etario Menores de 55 años 55 y más años Total grupo estudiado 324 116 440 21/324 (6,5%)* 29/116 (25%)* 50/440 (11,4%) [4,3% a 9,7%] [18 % a 33,6 %] [8,7% a 14,7%] 7/303(2,3%) 1/87(1,1%) 8/390(2,1%) [1,1% a 4,7%]** [0,2% a 6,2%]** [1% a 3,9%] 296/382(77,5%) 86/382(22,5%) 382/382(100%) [73% a 81,4%] [18,6% a 26,9%] *Comparación según grupo etario Chi-cuadrado de Pearson p<0,000. **Comparación según grupo etario Prueba exacta de Fisher p=0,69. ***Intervalo de confianza calculado por método de Wilson. 95 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 93-98 Tabla 2. Indicadores clínicos de la biopsia endometrial ambulatoria obtenida por Pipelle de Cornier en 382 mujeres (biopsias suficientes y sin atipias), en que se compara dicho procedimiento con la histerectomía en el Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné B., desde agosto de 2002 a marzo 2007 Indicador clínico de la biopsia endometrial obtenida por Pipelle de Cornier Menor de 55 años n= 296 55 y más años n= 86 Total grupo n= 382 Sensibilidad [Intervalo de confianza 95%]* 96,8% 75,3% a 99,7% 95,1% 83,9% a 98,7% 96,4% 87,9% a 99% Especificidad [Intervalo de confianza 95%]* 99,8% 98,3% a 100% 97,8% 88,4% a 99,6% 99,7% 98,3% a 99% 1 0,9 1 Razón verosimilitud positiva Likelihood ratio (+) [Intervalo de confianza 95%]** 544,8 34,1 a 8702,6 42,8 6,2 a 297,7 314,4 44,4 a 2226,5 Razón verosimilitud negativa Likelihood ratio (-) [Intervalo de confianza 95%]** 0,03 0 a 0,49 0,05 0,01 a 0,2 0,04 0,01 a 0,14* Exactitud [Intervalo de confianza 95%]* 99,7% 98,1% a 99,9% 96,5% 90,2% a 98,8% 99,2% 97,7% a 99,7% Indice Youden *Intervalo de Confianza según método de Wilson. **Intervalo de confianza según método de Taylor. Tabla 3. Medidas de tendencia central (mediana y media) y medidas de variación (rango intercuartílico) para tiempo entre toma biopsia endometrial ambulatoria (BEA) por Pipelle de Cornier e histerectomía según resultado de biopsia de histerectomía para 382 casos, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné B., desde agosto de 2002 a marzo 2007 Resultado Biopsia endometrial ambulatoria (BEA) por Pipelle de Cornier/biopsia histerectomía Mediana Media (días) (días) Rango Intercuartílico (días) 82 92,5 50 70 70 0 112 163 113 208 208 12 BEA: maligna/histerectomía: maligna Verdaderos positivos. n=54 BEA maligna/histerectomía: benigna Falsos positivos. n=1 BEA: Benigna/histerectomía: benigna Verdaderos negativos. n=325 BEA maligna/histerectomía: maligna Falsos negativos. n=2 Mediana Intervalo BEA- histerectomía para verdaderos positivos y falsos negativos (mediana 88,5 días) V/S mediana verdaderos negativos y falsos positivos (mediana 112 días) presenta Prueba de Mann-Whitney p a dos colas p =0,0213. endometrial y dificultades técnicas de obtención de la muestra en dicho grupo etario. Al comparar los intervalos de confianza para las de biopsias insuficientes totales con el Pipelle de Cornier (14,7% [CI 95%: 11,3% a 18,9%]) respecto de 96 las biopsias endometriales obtenidas por D&C18 (5,6% [CI 95%: 2,2% a 13,4%]) no observamos diferencias significativas, lo cual plantea la efectividad de la aspiración endometrial al obtener la biopsia por este método. INDICADORES DE CALIDAD CLÍNICA DE LA BIOPSIA ENDOMETRIAL AMBULATORIA PARA EL DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA ENDOMETRIAL MALIGNA La validez de una prueba diagnóstica se mide habitualmente a través de la sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud. En general, estos estimadores no dependen de la prevalencia de la patología14-17, por tanto, es importante recalcar que, pese a que se ha estudiado una muestra seleccionada de histerectomizadas por patología ginecológica, esto no resta validez a las afirmaciones que se harán en torno al uso de la BEA por Pipelle de Cornier en el diagnóstico de cáncer endometrial. Por otra parte, como el objeto del presente estudio es conocer los indicadores de validez para la BEA por Pipelle de Cornier en relación al cáncer de endometrio, se ha utilizado la histología endometrial obtenida por histerectomía como prueba gold standard de cáncer de endometrio3-5. Una de las discusiones que es posible plantear es la exclusión que se ha hecho de aquellos casos con biopsias endometriales atípicas. La interpretación y manejo médico de las atipias endometriales es diferente que si la biopsia nos indica benignidad, pues sin lugar a dudas este resultado se asocia en porcentajes sobre el 30% a la presencia de adenocarcinoma endometrial9, cuestión que también se ve reflejada en nuestro trabajo donde observamos que la atipia se asocia a 62,5% de adenocarcinoma endometrial [CI 95%: 30,6% a 86,3%]. Todos los métodos para el estudio de indicadores de calidad diagnóstica se basan en la suposición de que la enfermedad o el diagnóstico se considera mutuamente excluyente, e incluye el diagnóstico real determinado con la prueba gold standard14-17. Y he aquí el problema, si se incluyen las biopsias endometriales atípicas en la prueba diagnóstica, esta categoría no es excluyente de la presencia de adenocarcinoma endometrial por tanto hemos considerado que el modelo matemático propuesto para el análisis de la información no permite su uso, pues se producen distorsiones que alteran los resultados14-17. Uno de los sesgos de nuestro estudio es su naturaleza observacional, lo cual en el caso de los falsos negativos pudiera ser un inconveniente. No obstante ello, se observaron sólo 2 casos con tal categoría y en ambos casos el intervalo entre cirugía y BEA por Pipelle de Cornier no superó los 7 meses, siendo necesaria su cirugía pese al diagnóstico benigno de BEA por la persistencia de metrorragia. Los indicadores de utilidad clínica de la BEA por Pipelle de Cornier (sensibilidad, especificidad, razones de verosimilitud y exactitud) observados en nuestro estudio presentan intervalos de confianza que muestran similitud con otros estudios en la materia sin diferencias según el grupo etario estudiado4-10. Esto nos permiten plantear que la BEA por Pipelle de Cornier es un método de estudio similar a la histerectomía para cáncer de endometrio cuestión que sería válida tanto para ambos grupos etarios estudiados. Finalmente podemos concluir que la BEA con histología endometrial suficiente y sin atipias obtenida por Pipelle de Cornier es un método en que se observan indicadores de utilidad clínica aceptables para el diagnóstico de cáncer endometrial. Agradecimientos A la Sra. Marjorie Berríos Segovia, de Centro Saval de Cooperación Científica, Sede Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, por su apoyo constante en la búsqueda de información científica. REFERENCIAS 1. VAN DOORN HC, OPMEER BC, JITZE DUK M, KRUITWAGEN RF, DIJKHUIZEN FP, MOL BW. The relation between age, time since menopause, and endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding. Int J Gynecol Cancer 2007; 17(5): 1118-23. 2. AEDO S, BARRIOS P, KLAASSEN C, MORA I, PORCILE A, SAAVEDRA M, CORTÉS JM ET AL. Incidencia de cáncer endometrial en mujeres menopáusicas con sospecha clínica de patología en el endometrio. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2008; 3(1): 9-14. 3. COOPER J, ERIKSON M. 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Pipelle endometrial sampling: sensivity in the detection of endometrial cancer. J reprod Med 1995; 40: 553-5. 97 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 93-98 9. LURAIN J. Cáncer uterino. En: Berek J, Adashi E, Hillard, ed. Ginecología de Novak. Ciudad de México: Editorial Mc Graw Hill Interamericana,1997; 1057-110. 10. BERGERON C, NOGALES F, MASSEROLI M, ABELER V, DUVILLARD, MULLLER- HOLZNER E, PICKARTZ H, WELLS M. A multicentric European study testing the reproducibility of the WHO classification of endometrial hyperplasia with a proposal of a simplified working classification for biopsy and curettage specimens. Am J Surg Pathol 1999; 23: 1102-8. 11. MUTTER GL. Endometrial intraepitelial neoplasia (EIN): will it bring order to chaos? The Endometrial Collaborite Group. Gynecol Oncol 2000; 76: 287. 12. MCCLUGGAGE WG. My approach to the interpretation of endometrial biopsies and curettings. 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Barcelona: Editorial Wolters Kluwe Health España, S.A., Lippincott & Wilkins, 2004; 39-63. 18. AEDO S, IRRIBARRA C, LAIZ D, LIRA J, CORVALÁN J, RUBIO J, CAMPODÓNICO I, GAETE F, RUBIO G. Indicadores de calidad clínica de la biopsia obtenida por legrado uterino para el diagnóstico de patología endometrial maligna. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2008; Vol 3 (2): 107-111. REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 99-106 ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Utilidad de la edad e índice de masa corporal en el diagnóstico de cáncer endometrial en la mujer menopáusica Sócrates Aedo M.1, Cristina Irribarra A.1 ,Domingo Laiz R.2, José Lira S.2, Jaime Corvalán A.2, José Rubio L.2, Ítalo Campodónico G.1, Fancy Gaete V.3, Gonzalo Rubio S.4. RESUMEN Objetivos: Describir los indicadores de validez diagnóstica de la edad e índice de masa corporal (IMC) en el diagnóstico de cáncer endometrial en mujeres con metrorragia después de la menopausia. Material y método: Entre marzo de 2003 y agosto de 2004 se reclutaron 90 mujeres mayores de 54 años, que concurrieron por metrorragia y a las cuales se les registró una serie de variables biomédicas. En 73 casos (81,1% [CI 95%: 71,8% a 87,9%] se efectuó un análisis ROC (Receiver Operating Characteristic) no paramétrico comparando el resultado de la biopsia endometrial (benigno o maligno) con la edad e IMC de dichos casos. Resultados: Las áreas ROC para la edad e IMC son respectivamente 0,82 [95% CI: 0,71 a 0,92] y 0,6 [95% CI: 0,44 a 0,72]. Conclusión: La edad en la mujer menopáusica con metrorragia permite discriminar entre patología endometrial benigna y maligna, y debiera ser considerada un factor que modifica la prevalencia pre-prueba para la existencia de cáncer endometrial. Palabras clave: Edad, índice masa corporal, metrorragia, menopausia, cáncer endometrial. SUMMARY Objectives: Describe the validity of diagnostic indicators of age and body mass index (BMI) in the diagnosis of endometrial cancer in women after menopause metrorrhagia. Material and methods: Between March 2003 and August 2004 were recruited 90 women older than 54 years, which was attended by metrorrhagia which were already recorded a series of biomedical variables. In 73 cases (81.1% [CI 95% 71.8% 87.9%] conducted an analysis comparing the ROC Nonparametric result of the endometrial biopsy (benign or malignant) with age and BMI of such cases. Results: The ROC areas for age and BMI are respectively 0.82 [95% CI: 0.71 to 0.92] and 0.6 [95% CI: 0.44 to 0.72]. 1 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Unidad de Ginecología. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 3 Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 4 Interno Medicina, Universidad de Santiago de Chile. Correspondencia a: Dr. Sócrates Aedo M. E mail: saedo@vtr.net 99 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 99-106 Conclusion: The age in menopausal women with metrorrhagia allowed to discriminate endometrial pathology between benign and malignant, and should be considered a factor that modifies the prevalence pre-test for the existence of endometrial cancer. Keywords: Age, body mass index, metrorrhagia, menopause, endometrial cancer. INTRODUCCIÓN Toda mujer que presente metrorragia después de su menopausia debiera ser estudiada para patología endometrial, en especial para cáncer de endometrio1,2. Dentro de los métodos de estudio, la histopatología endometrial obtenida de diferentes formas es el gold standard para el diagnóstico3-7; no obstante la obtención de la biopsia endometrial es un procedimiento no exento de complicaciones y costos3,8, por ello se ha planteado su uso en aquella población con mayor prevalencia de patología1,9-11 y por esta razón que se ha usado el grosor endometrial ultrasonográfico medido con ecografía ginecológica transvaginal para determinar la necesidad de realizar o no estudio biópsico endometrial por diferentes métodos11-15. El uso del ultrasonido ha reducido los riesgos, molestias y costos al paciente. No obstante lo anterior aún existe controversia acerca de la seguridad y el adecuado punto de corte del grosor endometrial13-15. En este debate, la probabilidad a priori de malignidad endometrial en una mujer menopáusica con metrorragia aún no ha sido aclarada. El grosor endometrial y el adenocarcinoma endometrial se han encontrado asociados a varios otros factores de riesgos entre los cuales se cuentan la edad, tiempo de menopausia, obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, paridad y uso de tabaco3,16-23. Estos indicadores debieran ser utilizados para optimizar la probabilidad a priori de cáncer endometrial y en consideración a este hecho es que el objetivo de nuestro estudio es describir los indicadores de validez diagnóstica de la edad e índice de masa corporal (IMC) en el diagnóstico de cáncer endometrial en mujeres con metrorragia después de la menopausia. MATERIAL Y MÉTODO En nuestra población consultante (Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica CRS Cordillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné Brousse), entre marzo de 2003 y agosto de 2004, en forma prospectiva se reclutó a 90 mujeres mayores de 54 años de edad que consultaron por metrorragia. Para cada una de las mujeres se registraron las siguientes variables: edad, índice de masa corporal (IMC=peso/talla2), edad de la menopausia, presencia y 100 tiempo duración de la metrorragia, hipertensión arterial crónica (definida como presión arterial mayor o igual a sistólica/diastólica =140/90 mmHg y/o uso de fármacos antihipertensivos), diabetes mellitus (definido como glicemia en ayunas mayor o igual a 7 nmol/l en dos tomas o prueba de sobrecarga de glucosa de 75 gramos mayor o igual de 11,1 nmol/l a las 2 horas y/o tratamiento con hipoglicemiantes)24, uso reciente de terapia hormonal (TH) (se consideraron aquellas mujeres que en el momento de la metrorragia estaban usando preparados con estrógenos, tibolona y/o fitoestrógenos), uso actual de tamoxifeno, grosor endometrial por ultrasonido transvaginal (USTV), diámetros uterinos por USTV (anteroposterior, longitudinal y transverso), presencia de imagen USTV endometrial sospechosa (pólipo, metaplasia ósea, o colección endometrial). En el seguimiento de cada paciente, se consignó el resultado de la histología endometrial obtenido por biopsia Pipelle de Cornier o histeroscopia y/o histerectomía. Dicho resultado fue clasificado de acuerdo criterios del Endometrial Collaborative Group en patología benigna25-27 (presencia de histología endometrial sin criterios para atipia endometrial y adenocarcinoma endometrial), patología maligna (cumple criterios para adenocarcinoma endometrial). En aquellos casos en que no existió estudio histológico o bien la biopsia endometrial (biopsia Pipelle de Cornier o histeroscopia) fue insuficiente para hacer un diagnóstico adecuado (incluye aquellas histologías endometriales en que se describe escaso material endometrial para un adecuado estudio histológico o existencia sólo de elementos epiteliales sin estroma de relación), se clasificaron como no estudiados para histología endometrial. Toda la información antes señalada fue ingresada a Excel 2007, realizando su análisis estadístico con Stata 9.2. Considerando el nivel de medición, recorrido y distribución de las variables registradas, se procedió a determinar los estadígrafos de tendencia central para cada variable con sus respectivos intervalos de confianza permitiendo así describir aquellos casos con y sin estudio histológico endometrial28. Para aquellos casos en que se obtuvo información de la histología endometrial se llevó a cabo un análisis ROC no paramétrico29-32 comparando la biopsia endometrial (benigna o maligna) respecto a edad e IMC. Dicho análisis se realizó en forma independiente para todo el UTILIDAD DE LA EDAD E ÍNDICE DE MASA CORPORAL EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER ENDOMETRIAL EN LA MUJER MENOPÁUSICA grupo estudiado, y en particular para las mujeres usuarias de TH actual y las no usuarias actuales de TH. RESULTADOS Del total de la muestra se obtuvo un estudio histológico en 73 casos (81,1% [CI 95%: 71,8% a 87,9%]). De éstos, el 21,9% [95% CI: 13,9% a 32,7%] tenía una histopatología coincidente con el diagnóstico de neoplasia endometrial. El grupo en que no fue posible realizar el estudio histológico endometrial correspondió a 17 casos (18,9% [95% CI: 11,4% a 28,5%]) del total de la muestra reclutada. Lo anterior se debió a que en 10 casos (58,8% no estudiados [95% CI: 32,9% a 81,6%]) sólo existía histeroscopia diagnóstica con atrofia endometrial sin estudio histológico respectivo; en otros 7 casos (42,2% de los no estudiados [95% CI: 18,4% a 67,1%]) no tenían ningún tipo de estudio. En la Tabla 1 se observa que en aquellas mujeres menopáusicas con metrorragia en que no se realizó estudio histológico endometrial, dicha situación se encontraba asociada a una menor mediana de grosor endometrial medido por USTV (p =0,0015) y mayor frecuencia de uso de TH (p =0,0086). No hay diferencias significativas en el resto de las variables estudiadas para los grupos con y sin estudio histológico endometrial. En el grupo de mujeres con estudio histológico endometrial se observó 21 histerectomías (28,8% [CI Tabla 1. Comparación de características clínicas y de estudio con ultrasonografía transvaginal en 90 mujeres menopáusicas con metrorragia según la presencia de estudio histológico. Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica del Centro Referencia Salud Cordillera OrienteHospital Dr. Luis Tisné B., desde marzo 2003 a agosto de 2004 Característica Edad Mediana [ intervalo de confianza 95%] IMC Media [ intervalo de confianza 95%] Edad menopausia media [ intervalo de confianza 95%] Hipertensión arterial crónica proporción [ intervalo de confianza 95%] Diabetes mellitus proporción [ intervalo de confianza 95%] Uso actual de TH proporción [ intervalo de confianza 95%] Uso de tamoxifeno proporción [ intervalo de confianza 95%] Grosor endometrial Mediana [ intervalo de confianza 95%] Imagen ecográfica de pólipo proporción [ intervalo de confianza 95%] Colección endometrial proporción [ intervalo de confianza 95%] Imagen de metaplasia ósea proporción [ intervalo de confianza 95%] Mujeres menopáusicas Mujeres menopáusicas con metrorragia y estudio con metrorragia y sin estudio histológico endometrial histológico endometrial n=73 n=17 63 [59 a 64] 31,3 [30 a 32,6] 50 [48 a 51] 64,4% [52,9% a 74,4%] 12,9% [6,4% a 24,4%] 43,8% [33,1% a 55,2%] 1,4% [2,4% a 7,4%] 7 [5 a 9] 12,3% [6,4% a 22,5%] 6,2% [2,4% a 14,5%] 1,5% [0,3% a 8,2%] 63 [59 a 68,9] 30,2 [27,6 a 32,8] 49 [44,2 a 50,2] 47,1% [26,2% a 69%] 18,2% [5,1% a 47,7%] 78,6% [52,4% a 92,4%] 0% [0 a 18,4%] 4 [1,4 a 6] 7,7% [1,4% a 33,3%] 0 [0 a 23%] 0 [0 a 23%] Valor p a una cola compara pacientes con y sin estudio histologico 0,21925* 0,2305** 0,1765* 0,0935*** 0,3239*** 0,0086*** 0,3137*** 0,0115* 0,3172*** 0,1792*** 0,3263**** En variable grosor endometrial, edad y edad menopausia hay distribución sesgada. Se estima mediana e intervalo de confianza respectivo. En variable IMC hay distribución normal (Shapiro-Wilk p >0,05). Se estima media e intervalo de confianza respectivo. *Prueba de Mann-Whitney. **Prueba T para media con comprobación previa de variancias iguales. ***Prueba T para proporciones. 101 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 99-106 95%: 19,7% a 40%], 61 biopsias endometriales ambulatorias por Pipelle de Cornier (83,6% [CI 95%: 73,4% a 90,3%] y 19 histeroscopias quirúrgicas con biopsia endometrial (26% [CI 95%: 17,3% a 37,1%]). No se observaron biopsias por dilatación y curetaje (D & C). En el análisis ROC no paramétrico (comparación diagnóstico histológico y edad) se verifica un área de 0,82 [95% CI: 0,71 a 0,92]. Al clasificar estas mujeres de acuerdo al uso actual de TH (durante el inicio del síntoma metrorragia), se observan los siguientes resultados (Figura 1): mujeres no usuarias de TH actual (41 casos) área ROC: 0,77 [95% CI 0,62 a 0,91]; mujeres usuarias actuales de TH (32 casos) área ROC: 0,84 [95% CI: 0,52 a 1] (p =0,68). En el análisis ROC no paramétrico (comparación diagnóstico histológico e IMC) se verifica un área de 0,6 [95% CI: 0,44 a 0,72]. Al clasificar estas mujeres de acuerdo al uso actual de TH (durante el inicio del síntoma metrorragia), se observan los siguientes resultados (Figura 2): mujeres no usuarias de TH actual (41 casos) área ROC: 0,5 [95% CI 0,32 a 0,6]; mujeres usuarias actuales de TH (32 casos) área ROC: 0,65 [95% CI: 0,47 a 0,83] (p =0,25). En las Tablas 2 y 3 se describen los diferentes puntos de corte y sus respectivas sensibilidad y especificidad para la edad e IMC la presencia de neoplasia endometrial, para la cohorte estudiada. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica del CRS Cordillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, es el lugar de derivación de los 15 consultorios de la Red del Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO), donde se envían aquellas mujeres menopáusicas en las cuales existe sospecha, clínica o ecográfica, de patología endometrial. Por lo anterior las muestras analizadas representan durante el periodo estudiado, a aquellas mujeres que se atienden en la atención secundaria de la red del SSMO por sospecha de patología endometrial. La Figura 1. Gráfico con curva ROC en que se compara la edad con el diagnóstico histológico para adenocarcinoma endometrial, en 73 mujeres consultantes por metrorragia en la Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica del Centro Referencia Salud Cordillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné B., desde marzo 2003 a agosto de 2004. Área de 0,8158 [95% CI: 0,71 a 0,92]. Sensitivity 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1 - Specificity Area under ROC curve = 0.8158 Sensitivity 1.00 0.75 0.50 Figura 2. Gráfico con curva ROC en que se compara el IMC con el diagnóstico histológico para adenocarcinoma endometrial, en 73 mujeres consultantes por metrorragia en la Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica del Centro Referencia Salud Cordillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné B., desde marzo 2003 a agosto de 2004. Área 0,5784 [95% CI: 0,44 a 0,72]. 102 0.25 0.00 0.00 0.25 0.50 1 - Specificity Area under ROC curve = 0.5784 0.75 1.00 100% [95% CI:80,64% a100%] 100% [95% CI:80,64% a100%] 100% [95% CI:80,64% a100%] 100% [95% CI:80,64% a100%] 100% [95% CI:80,64% a100%] 93,75% [95% CI:71,67% a 98,89%] 93,75% [95% CI:71,67% a 98,89%] 93,75% [95% CI:71,67% a 98,89%] 75% [95% CI:50,5% a 89,82%] 68,75%[95%CI:44,4% a 85,84%] 68,75%[95%CI:44,4% a 85,84%] 62,5%[95%CI:38,64 a 81,52%] 56,25%[95%CI:33,18% a 76,9%] 50 %[95%CI:28% a 72%] 50 %[95%CI:28% a 72%] 43,75%[95%CI:23,1% a 66,82%] 43,75%[95%CI:23,1% a 66,82%] 31,25%[95%CI:14,16% a 55,6%] 31,25%[95%CI:14,16% a 55,6%] 25%[95%CI:10,18% a 49,5%] 18,75%[95%CI:6,59% a 43,01%] 12,50%[95%CI:3,5% a 36,02%] 6,25%[95%CI:1,11% a 28,33%] 0%[95%CI:0% a 19,36%] 0%[95%CI:0% a 19,36%] ( >= 55 ( >= 56 ( >= 57 ( >= 58 ( >= 59 ( >= 60 ( >= 62 ( >= 63 ( >= 64 ( >= 65 ( > =66 (>=67) (>=69) (>=70) (>=71) (>=72) (>=73) (>=74) (>=76) (>=77) (>=79) (>=81) (>=82) (>=86) (>86) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Sensibilidad Edad 0% [95% CI:0 a 6,31] 12,28% [95% CI:6,08 a 23,25] 26,32% [95%CI:16,65% a 38,98%] 36,84 [95%CI:25,52% a 49,82%] 43, 86% [95%CI: 31,77% a 56,72%] 49,12% [95%CI:36,62% a 61,74%] 52,63% [95%CI:39,92% a 65,01%] 59,65% [95%CI:46,7% a 71,38%] 64,91%[95%CI: 51,94% a 76%] 73,68%[95%CI:61,02% a 83,35%] 75,44[95% CI: 62,9% a 84,77%] 78,95%[95%CI:66,71% a 87,53%] 84,21%[95%CI:72,64% a 91,46%] 85,96%[95%CI:74,68% a 92,71%] 87,72%[95%CI:76,75% a 93,92%] 87,72%[95%CI:76,75% a 93,92%] 89,47%[95%CI:78,88% a 95,09%] 94,74%[95%CI:85,63% a 98,19%] 96,49%[95%CI:86,08% a 99,03%] 96,49%[95%CI:86,08% a 99,03%] 96,49%[95%CI:86,08% a 99,03%] 98,25%[95%CI:90,71% a 99,69%] 98,25%[95%CI:90,71% a 99,69%] 98,25%[95%CI:90,71% a 99,69%] 100%[95%CI:93,69% a 100%] Especificidad 21,92% 31,51% 42,47% 50,68% 56,16% 58,90% 61,64% 67,12% 67,12% 72,60% 73,97% 75,34% 78,08% 78,08% 79,45% 78,08% 79,45% 80,82% 82,19% 80,82% 79,45% 79,45% 78,08% 76,71% 78,08% Exactitud 1,0000 1,1400 1,3571 1,5833 1,7813 1,8427 1,9792 2,3234 2,1375 2,6125 2,7991 2,9687 3,5625 3,5625 4,0714 3,5625 4,1563 5,9375 8,9062 7,1250 5,3437 7,1250 3,5625 0 Razón de verosimilitud positiva 0 0 0 0 0,1272 0,1187 0,1048 0,3851 0,4241 0,4142 0,475 0,5195 0,5816 0,57 0,6412 0,6287 0,7257 0,7125 0,7773 0,842 0,8906 0,9542 1,0179 1,0000 Razón de verosimilitud negativa 0 0 0 0 1 0 0 3 1 0 1 1 1 0 1 0 2 0 1 1 1 1 1 0 Casos con neoplasia endometrial 7 8 6 4 3 2 4 3 5 1 2 3 1 1 0 1 3 1 0 0 1 0 0 1 Casos sin neoplasia endometrial Tabla 2. Parámetros diagnósticos que resultan de la edad con el diagnóstico histológico para adenocarcinoma endometrial, en 73 mujeres consultantes por metrorragia en la Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica del Centro de Referencia Salud Cordillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné B., desde marzo 2003 a agosto de 2004 UTILIDAD DE LA EDAD E ÍNDICE DE MASA CORPORAL EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER ENDOMETRIAL EN LA MUJER MENOPÁUSICA 103 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 99-106 19 20 22 23 24 25 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 41 43 44 ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) Sensibilidad 100% [95% CI:80,64% a100%] 100% [95% CI:80,64% a100%] 100% [95% CI:80,64% a100%] 100% [95% CI:80,64% a100%] 100% [95% CI:80,64% a100%] 93,75%[95%CI:71,67% a 98,89%] 93,75%[95%CI:71,67% a 98,89%] 87,5% [95% CI:63,98% a 96,5%] 87,5% [95% CI:63,98% a 96,5%] 87,5% [95% CI:63,98% a 96,5%] 68,75% [95%CI:44,4% a 85,84%] 56,25%[95%CI:33,18% a 76,9%] 31,25%[95%CI:14,16% a 55,6%] 31,25%[95%CI:14,16% a 55,6%] 25%[95%CI:10,18% a 49,5%] 18,75%[95%CI:6,59% a 43,01%] 12,5%[95%CI:3,5% a 36,02%] 12,5%[95%CI:3,5% a 36,02%] 6,25%[95%CI:1,11% a 28,33%] 6,25%[95%CI:1,11% a 28,33%] 0%[95%CI:0% a 19,36%] 0%[95%CI:0% a 19,36%] Especificidad 0% [95% CI:0 a 0,06] 1,75% [95% CI:0,31 a 9,29] 3,51% [95%CI:0,97% a 11,92%] 5,26 [95%CI:1,81% a 14,37%] 8,77% [95%CI: 3,81% a 18,94%] 10,53% [95%CI:4,91 % a 21,12%] 17,54% [95%CI:9,82% a 29,37%] 26,32% [95%CI:16,65% a 38,98%] 35,09%[95%CI:24% a 48,06%] 40,35%[95%CI:28,62% a 53,3%] 50,88%[95% CI: 38,26% a 63,38] 54,39%[95% CI: 41,59% a 66,63] 64,91%[95% CI: 51,94% a 76] 73,68%[95% CI: 61,02% a 83,35] 75,44%[95% CI: 62,9% a 84,77] 80,70%[95% CI: 68,66% a 88,87] 80,70%[95% CI: 68,66% a 88,87 84,21%[95% CI: 72,64% a 91,46] 89,47%[95% CI: 78,88% a 95,09] 92,98%[95% CI: 83,3% a 97,24] 92,98%[95% CI: 83,3% a 97,24 98.25%[95% CI: 90,71% a 99,69] 21,92% 23,29% 24,66% 26,03% 28,77% 28,77% 34,25% 39,73% 46,58% 50,68% 54,79% 54,79% 57,53% 64,38% 64,38% 67,12% 65,75% 68,49% 71,23% 73,97% 72,60% 76,71% Exactitud 1,0000 1,0179 1,0364 10.556 1,0962 1,0478 1,1370 1,1875 1,3480 1,4669 1,3996 1,2332 0.8906 1,1875 1,0179 0,9716 0,6477 0,7917 0,5938 0,8906 0 0 Razón de verosimilitud positiva 0 0 0 0 0,5937 0,3563 0,475 0,3563 0,3098 0,6142 0,8044 1,0591 0,933 0,9942 1,0068 1,0842 1,0391 1,0478 1,0083 1,0755 1,0179 Razón de verosimilitud negativa 0 0 0 0 1 0 1 0 0 3 2 4 0 1 1 1 0 1 0 1 0 0 Casos con neoplasia endometrial 1 1 1 2 1 4 5 5 3 6 2 6 5 1 3 0 2 3 2 0 3 1 Casos sin neoplasia endometrial Tabla 3. Parámetros diagnósticos que resultan del índice de masa corporal (IMC) con el diagnóstico histológico para adenocarcinoma endometrial, en 90 mujeres consultantes, en 73 mujeres usuarias de terapia hormonal consultantes por metrorragia en la Unidad de Climaterio y Ginecología Endocrinológica del Centro de Referencia Salud Cordillera Oriente-Hospital Dr. Luis Tisné B., desde marzo 2003 a agosto de 2004 >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= >= Edad ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( 104 UTILIDAD DE LA EDAD E ÍNDICE DE MASA CORPORAL EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER ENDOMETRIAL EN LA MUJER MENOPÁUSICA frecuencia de cáncer endometrial de las mujeres con sangrado uterino después de la menopausia es de 21,9% [95% CI: 13,9% a 32,7%]), lo cual es similar a lo observado en otros estudios1-3. Sin lugar a dudas, en aquellos 17 casos en que no se efectuó estudio histológico endometrial tanto el menor grosor endometrial por USTV observado, así como el 58% de histeroscopias diagnósticas coincidentes con atrofia endometrial, serían los factores que posiblemente limitaron la indicación de dicho estudio en estas pacientes. La mayor frecuencia porcentual de uso de TH en el grupo sin estudio endometrial histológico pudiera plantear que muchas de estas metrorragias se interpretaron como secundarias al uso de TH2,32, lo cual podría ser también otro factor limitante al decidir la indicación de estudio histológico endometrial. La validez de una prueba diagnóstica se mide habitualmente a través de la sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud. Estos estimadores en general no dependen de la prevalencia de la patología29-32 por tanto es importante recalcar que, pese a que se ha estudiado una sub-muestra seleccionada de un policlínico de especialidades en ginecología, esto no resta validez a las afirmaciones que se harán en torno al uso de la edad e IMC en el diagnóstico de cáncer endometrial. Sin lugar a dudas, es posible discutir la validez del empleo del Pipelle de Cornier para el diagnóstico de cáncer de endometrio. En relación a esto resulta importante señalar que en nuestro centro hemos encontrado los siguientes valores para el uso del Pipelle de Cornier (comparado con histerectomía) en el diagnóstico de cáncer de endometrio: sensibilidad 96,4% [95% CI: 87,9 a 99%]; especificidad 99,7% [95% CI: 87,9 a 99%] y exactitud 99,2% [95% CI: 97,7% a 99,7%]6,7, lo cual no representa diferencias con otras publicaciones en la materia3-7 ni tampoco con la biopsia endometrial por D & C. Lo anterior nos permite afirmar que en nuestro centro, el Pipelle de Cornier y la D & C son métodos para obtención de biopsia endometrial muy similares al gold standard (histerectomía) en el diagnóstico de cáncer de endometrio. Por otra parte, como el objeto del presente estudio es conocer los indicadores de validez para la edad e IMC en relación al cáncer de endometrio, es que se ha utilizado la histología endometrial como prueba gold standard de cáncer de endometrio3-8. Por ello se excluye del análisis ROC aquellos casos que no cumplen los requisitos propuestos, cual es la presencia de histología endometrial concluyente29-32. Al comparar el gold standard, para el diagnóstico de cáncer de endometrio (histología endometrial ya sea por Pipelle de Cornier, histerectomía o histeroscopia) se observa un área ROC no paramétrica de 0,82 [95% CI: 0,71 a 0,92], lo que significa que la edad es capaz de distinguir en individuos con metrorragia la presencia o no de cáncer de endometrio1,16. Lo anterior nos permite concluir que la edad al igual que el grosor endometrial medido por USTV15 serían factores a considerar en la determinación de la frecuencia preprueba para la presencia de cáncer endometrial9-16. Al revisar el análisis ROC no paramétrico para IMC en mujeres menopáusicas con metrorragia y estudio histológico endometrial para la presencia de cáncer endometrial, se observa un área de 0,6 [95% CI: 0,44 a 0,72] la cual no es significativa, hecho que pudiera ser condicionado por el tamaño de la muestra. Por tanto, pensamos importante el realizar un trabajo con mayor casuística con el objeto de precisar de una mejor forma el valor del IMC el diagnóstico de cáncer endometrial en mujeres menopáusicas con metrorragia. Finalmente, como conclusión al presente trabajo se puede señalar que la edad modifica la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de cáncer endometrial en mujeres con metrorragia después de la menopausia; y que debiera realizarse un trabajo con mayor casuística pues es posible plantear que el IMC también pudiera ser un factor importante para el diagnóstico de cáncer endometrial. REFERENCIAS clínica de patología en el endometrio. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2008; 3(1): 9-14. 3. LURAIN J. Cáncer uterino. En: Berek J, Adashi E, Hillard, ed. Ginecología de Novak. Ciudad de México: Editorial Mc Graw Hill Interamericana,1997; 1057-110. 4. GREENWOOD SM, WRIGHT DJ. Evaluation of the office endometrial biopsy in the detection of endometrial carcinoma and atypical hyperplasia. Cancer 1979; 43(4): 1474-8. 5. DIJKHUIZEN FP, MOL BW, BRÖLMANN HA, HEINTZ AP. The 1. VAN DOORN HC, OPMEER BC, JITZE DUK M, KRUITWAGEN RF, DIJKHUIZEN FP, MOL BW. 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RESUMEN Objetivos: Determinar los indicadores de utilidad clínica de la biopsia endometrial por dilatación y curetaje uterino (D&C) para el diagnóstico de cáncer endometrial (CE). Material y método: En 63 mujeres para la presencia de CE se compara el resultado histológico endometrial suficiente y sin atipias obtenido por D&C respecto al obtenido por histerectomía. Resultados: Para el diagnóstico de CE, la BE por D&C presenta una sensibilidad de 92,3% [CI 95%: 54% a 99,2%], especificidad de 98,2% [CI 95%: 90,7% a 99,7%], razón de verosimilitud positiva de 52,6 [CI 95%: 7,5 a 371,8], razón de verosimilitud negativa de 0,08 [CI 95%: 0,01 a 1,12] y exactitud de 97,6% [CI 95%: 90,4% a 99,5%]. Conclusión: La BE con histología endometrial suficiente y sin atipias obtenida por D&C, presenta indicadores de utilidad clínica aceptables para el diagnóstico de CE. Palabras clave: Biopsia, dilatación, curetaje, metrorragia, menopausia, cáncer endometrial. SUMMARY Objectives: Identify indicators of clinical utility of endometrial biopsy for uterine dilation and curettage (D&C) for the diagnosis of endometrial cancer (EC). Material and Methods: In 63 women for the presence of EC compares the result endometrial histology and without sufficient atipias obtained by D&C compared to that obtained by hysterectomy. Results: For the diagnosis of EC, the BE by Pipelle de Cornier showed sensitivity of 92.3% [CI 95%: 54% to 99.2%], specificity of 98.2% [CI 95%: 90.7% to 99.7%], Likelihood ratio positive 52.6 [CI 95%: 7.5 to 371.8], Likelihood ratio negative 0.08 [CI 95%: 0.01 to 1.12] and accuracy of 97.6% [CI 95% 90.4% 99.5%]. Conclusion: BE with endometrial histology and without sufficient atipias obtained by D&C presents acceptable indicators of clinical usefulness for EC diagnosis Keywords: Biopsy, dilate, curettage, metrorrhagia, menopause, endometrial cancer. 1 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Unidad de Ginecología, Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 3 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 4 Interno Medicina, Universidad de Santiago de Chile. Correspondencia a: Dr. Sócrates Aedo M. E mail: saedo@vtr.net 107 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 107-111 INTRODUCCIÓN El cáncer endometrial es una patología prevalente, cuyo principal síntoma lo constituye el sangrado uterino anómalo (SUA)1,2 contemplándose la biopsia endometrial para su diagnóstico3,4. Tradicionalmente el método estándar para obtener muestras para el estudio histológico del endometrio ha sido la dilatación del cérvix y curetaje (D&C) de la cavidad uterina3-5. No obstante carecemos de estudios actualizados en nuestro medio que nos ratifiquen lo enunciado, debiendo considerar dicho procedimiento como enmascarado para la obtención de la muestra endometrial, lo que podría influir en probabilidad de encontrar cáncer endometrial6. Con el objeto de determinar los indicadores de calidad clínica diagnóstica del legrado uterino para el cáncer endometrial en nuestro medio, es que hemos realizado el presente estudio, en el que se comparan las biopsias obtenidas por D&C respecto a las obtenidas mediante la histerectomía. MATERIAL Y MÉTODO Se realiza estudio observacional y retrospectivo, en que a partir de 3.873 histerectomías realizadas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2003 a marzo de 2007, se seleccionan 72 mujeres con antecedentes de biopsia endometrial por D&C. Los legrados fueron realizados bajo anestesia general, efectuando dilatación del cérvix seguido por curetaje uterino para así obtener el espécimen endometrial. Así las muestras obtenidas por D&C e histerectomía, fueron almacenadas en formalina al 10% y procesadas en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Dr. Luis Tisné B. Los informes de los procedimientos de D&C son clasificados de acuerdo a los criterios del Endometrial Collaborative Group7-9 en patología benigna (presencia de histología endometrial sin criterios para atipia endometrial y adenocarcinoma endometrial), patología maligna (cumple criterios para adenocarcinoma endometrial), atipia (cumple criterios para considerar biopsia con atipias endometriales) y biopsia insuficientes (incluye aquellas legrados en que se describe escaso material endometrial para un adecuado estudio histológico o existencia sólo de elementos epiteliales sin estroma de relación). Considerando que la histerectomía sería el gold standard para adenocarcinoma endometrial3-5; dichos informes histológicos son clasificados si hay presencia de características patológicas de neoplasia 108 endometrial en malignos, en cambio si no las hay son considerados benignos. Cabe destacar que en aquellos casos en que existe el diagnóstico de atipia endometrial, se revisa nuevamente por patólogo dichas muestras reclasificando estos casos como benignos cuando no se encuentra criterios histológicos de neoplasia endometrial. Para cada caso se registra edad, tiempo (días) entre la biopsia endometrial por D&C e histerectomía (tiempo curetaje-histerectomía), histología endometrial en la muestra obtenida por D&C (insuficiente, benigna, maligna y atipia) e histología endometrial para útero en aquellas con histerectomía (benigna y maligna). En aquellos casos en que el D&C estaba repetido para una paciente determinada, se considera como válido el último legrado uterino a la histerectomía. Toda la información antes señalada fue ingresada a Excel 2007, realizando su análisis estadístico con Stata 9.2. Considerando el nivel de medición, recorrido y distribución de las variables registradas, se procedió a determinar los estadígrafos de tendencia central con sus respectivos intervalos de confianza permitiendo así describir la muestra seleccionada10. Los legrados uterinos considerados suficientes y sin atipia con la categoría excluyente (benigna o maligna) se proceden a comparar con las histerectomías (benigno o maligno) en forma total y estratificada por grupo de edad (menores de 55 años y 55 y más años); determinando así los indicadores de calidad clínica por estrato etario y total de dicho procedimiento para el cáncer endometrial11-14. Para cada uno de los grupos obtenidos en la clasificación anterior (verdaderos positivos, falsos negativos, verdaderos negativos y falsos positivos) se determina el porcentaje de sujetos con tiempo curetaje-histerectomía mayor a 120 días. RESULTADOS Del total de 72 mujeres seleccionadas en el período estudiado, 69 pacientes (95,8% [CI 95%: 88,5% a 98,6%]) presentaban sólo una D&C, en cambio 3 presentaban 2 ó 3 D&C (4,2% [CI 95%: 1,4 a 11,6%]). Respecto a la edad, las menores de 55 años son un total de 62 casos representando el 86,1% [CI 95%: 76,3 a 92,3%] de la muestra estudiada. El tiempo, curetaje-histerectomía presenta ausencia de distribución normal (Shapiro-Wilk p <0,001), con media de 199,9 días y mediana de 101,5 días. Del total del grupo seleccionado, se excluyeron 4 registros (5,6% [CI 95%: 2,2% a 13,4%]) debido a que INDICADORES DE CALIDAD CLÍNICA DE LA BIOPSIA OBTENIDA POR LEGRADO UTERINO PARA EL DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA ENDOMETRIAL MALIGNA las biopsias endometriales fueron consideradas insuficientes. De acuerdo a la Tabla 1 el porcentaje de biopsias insuficientes no presenta diferencias significativas en ambos grupos (p =0,09) (Fisher). Considerando sólo el grupo de biopsias suficientes (n =68) se excluyeron 5 biopsias endometriales (7,4% [3,2% a 16,1%]) por presentar categoría de atipia. Como se observa en la Tabla 1 no hay diferencias para la presencia de atipias según el grupo etario estudiado (Fisher p =0,102). La frecuencia observada de adenocarcinoma en las histerectomías de aquellas biopsias endometriales atípicas, fue de 0% [CI 95%: 0% a 43,5%] sin diferencias por grupo etario. Para aquellos casos con biopsia endometriales por D&C consideradas suficientes y sin atipias (n =63), se caracterizan los indicadores de utilidad clínica de la biopsia endometrial ambulatoria por Pipellle de Cornier para cáncer de endometrio respecto a la histerectomía sin encontrar diferencias significativas al examinar la distribución por grupos etarios (Tabla 2). Se observó 31 casos en los cuales la variable tiempo legrado-histerectomía fue mayor de 120 días, lo que correspondió a 93,2% de verdaderos positivos, 3,2% de verdaderos negativos y 3,2% de falsos positivos. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La presencia de atrofia endometrial y dificultades técnicas en el grupo de mujeres de 55 y más años podrían explicar la tendencia a presentar un mayor porcentaje de biopsias insuficientes en este grupo; no logrando significancia estadística debido posiblemente al efecto del tamaño de la muestra estudiado. Al comparar los intervalos de confianza para las de biopsias insuficientes totales obtenidas por D&C (5,6% [CI 95%: 2,2% a 13,4%]) respecto de las obtenidas por Pipelle de Cornier (14,7% [CI 95%: 11,3% a 18,9%])15,17 no observamos diferencias significativas, lo cual plantea la efectividad de la aspiración endometrial al obtener la biopsia endometrial por este método. La validez de una prueba diagnóstica se mide habitualmente a través de la sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud. En general estos estimadores no dependen de la prevalencia de la patología11-14 por tanto es importante recalcar que, pese a que se ha estudiado una muestra seleccionada de histerectomizadas por patología ginecológica, esto no resta validez a las afirmaciones que se harán en torno al uso de la BE por D&C en el diagnóstico de cáncer endometrial. Tabla 1. Distribución porcentual de biopsia endometrial con dilatación cervical y curetaje uterino (D&C) en 72 mujeres que posteriormente se realizan histerectomía según presencia de biopsias insuficientes y grupo etario y total. Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné B., desde agosto de 2002 a marzo 2007 Tipo de biopsia endometrial por D & C Número de casos totales de biopsias con histerectomía seleccionado (n) Biopsias endometriales por D& C consideradas insuficientes n / total biopsias totales por grupo etario (%) [Intervalo de confianza 95%] Biopsias endometriales por D& C consideradas suficientes pero atípicas n / total biopsias suficientes por grupo etario(%) [Intervalo de confianza 95%] Biopsias endometriales por D& C consideradas suficientes y no atípicas n / total de biopsias consideradas suficientes y no atípicas (%) [Intervalo de confianza 95%] Grupo etario Menos de 55 años 55 y más años Total grupo estudiado 62 10 72 2/62 (3,2%) [0,9% a 11%] 2/10 (20%) [5,7% a 50,9%] 4/72 (5,6%) [2,2% a 13,4%] 3/60(5%) [1,7% a 13,7%] 2/8(25%) [7,2% a 59,1%] 5/68(7,4%) [3,2% a 16,1%] 57/63(90,5%) 6/63(9,5%) [80,7% a95,6%] [4,4% a 19,3%] 63/63(100%) 109 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 107-111 Tabla 2. Indicadores clínicos de la biopsia endometrial obtenida por dilatación y curetaje (D&C) (biopsias suficientes y sin atipias) en 72 mujeres en que se compara dicho procedimiento con la histerectomía en el Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné B., desde agosto de 2002 a marzo 2007 Indicador clínico de la biopsia endometrial obtenida por D & C Menos de 55 años n=57 55 y más años n=6 Total grupo n=63 85,7% 35,6% a 98,5% 98,1% 90,2% a 99,7% 85,7% 35,6% a 98,5% 85,7% 35,6% a 98,5% 92,3% 54% a 99,2% 98,2% 90,7% a 99,7% 0,8 0,7 0,9 Razón verosimilitud positiva Likelihood ratio (+) [Intervalo de confianza 95%] 46,29 6,34 a 338,03 6 0,44 a 80,92 52,62 7,45 a 371,81 Razón verosimilitud negativa Likelihood ratio (-) [Intervalo de confianza 95%] 0,15 0,01 a 1,9 0,17 0,01 a 2,25 0,08 0,01 a 1,12 Exactitud [Intervalo de confianza 95%] 97,4% 89,5% a 99,4% 85,7% 48,7% a 97,4% 97,6% 90,4% a 99,5% Sensibilidad [Intervalo de confianza 95%] Especificidad Indice youden Por otro lado, como el objeto del presente estudio es conocer los indicadores de validez para la BE por D&C en relación al cáncer de endometrio, es por esto que se ha utilizado la histología endometrial obtenida por histerectomía como prueba gold standard de cáncer de endometrio3-5. Una de las discusiones que es posible plantear es la exclusión que se ha hecho de aquellos casos con biopsias endometriales atípicas. La interpretación y manejo médico de las atipias endometriales es diferente que si la biopsia nos indica benignidad, pues sin lugar a dudas la presencia de este resultado se asocia en porcentajes sobre el 30% a la presencia de adenocarcinoma endometrial4,15,17, lo que no difiere significativamente con lo observado en esta comunicación (0% [CI 95%: 0 a 43,5%]. Todos los métodos para el estudio de indicadores de calidad diagnóstica se basan en la suposición de que la enfermedad o el diagnóstico se considera mutuamente excluyente, e incluye el diagnóstico real determinado con la prueba gold standard11-14. Y he aquí el problema: el resultado de atipia en la biopsia endometrial obtenida por D&C no es excluyente de la presencia de adenocarcinoma endometrial por tanto hemos considerado que el modelo matemático propuesto para el análisis de la información no permite su uso, pues se introducen distorsiones que alteran los resultados. 110 Uno de los sesgos de nuestro estudio es su naturaleza observacional, lo cual en el caso de los falsos negativos pudiera ser un inconveniente, no obstante ello no se observaron casos en tal categoría. Los indicadores de utilidad clínica de la BEA por Pipelle de Cornier [sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud (positiva y negativa) y exactitud] observados en nuestro estudio presentan intervalos de confianza que muestran similitud con otros estudios en la materia sin diferencias según el grupo etario estudiado3-6,15-18. En otras palabras nuestras observaciones apuntan a que la biopsia endometrial obtenida por D&C es similar al gold standard para cáncer de endometrio (histerectomía) cuestión que sería válida tanto para el grupo de mujeres menores de 55 años como para el grupo de mujeres de 55 y más años. Por lo antes expuesto podemos concluir que la BE con histología endometrial suficiente y sin atipias obtenida por D&C es un método en que se observan indicadores de utilidad clínica aceptables para el diagnóstico de cáncer endometrial. Agradecimientos A la Sra. Marjorie Berríos Segovia, de Centro Saval de Cooperación Científica, Sede Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, por su apoyo constante en la búsqueda de información científica. INDICADORES DE CALIDAD CLÍNICA DE LA BIOPSIA OBTENIDA POR LEGRADO UTERINO PARA EL DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍA ENDOMETRIAL MALIGNA REFERENCIAS 1. VAN DOORN HC, OPMEER BC, JITZE DUK M, KRUITWAGEN RF, DIJKHUIZEN FP, MOL BW. The relation between age, time since menopause, and endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding. Int J Gynecol Cancer 2007; 17(5): 1118-23. 2. AEDO S, BARRIOS P, MORA I, PORCILE A, SAAVEDRA M, CORTÉS J, CAMPODÓNICO I. Incidencia de cáncer endometrial en mujeres menopáusicas con sospecha clínica de patología en el endometrio. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2008; 3(1): 9-14. 3. COOPER J, ERIKSON M. Endometrial sampling techniques in the diagnosis of abnormal uterine blleding. Obstet Gynecol Clin North Amer 2000; 27: 235-45. 4. LURAIN J. Cáncer uterino. En: Berek J, Adashi E, Hillard, ed. Ginecología de Novak. Ciudad de México: Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 1997; 1057-110. 5. SAMSON SL, GILMOUR D. Who need an endometrial biopsy? Can Fam Physician 2002; 48: 885-7. 6. STOCK RJ, KANBOUR L. A prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 1975; 45: 537-41. 7. BERGERON C, NOGALES F, MASSEROLI M, ABELER V, DUVILLARD, MULLLER- HOLZNER E, PICKARTZ H, WELLS M. 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DIJKHUIZEN FP, MOL BW, BRÖLMANN HA, HEINTZ AP. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer 2000; 89(8): 1765-72. 18. SEAMARK CJ. Endometrial sampling in general practice. Br J Gen Pract 1998; 48: 1597-8. 111 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 112-116 ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Enfermedad trofoblástica gestacional en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Sofía Peña R.1, Jorge Iglesias G.2, Julio Arriagada R.2 , Juan Astorquiza L.2, Fancy Gaete V.3. RESUMEN Objetivo: Analizar la situación actual de la enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse entre agosto 2002 y abril 2007. Material y método: Se realizó una revisión de todos los casos con diagnóstico histopatológico de enfermedad trofoblástica gestacional de pacientes hospitalizadas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse durante el período de agosto 2002 y abril 2007. Resultados: Se analizaron 108 casos, de los cuales 46% correspondieron a mola parcial y 54% a mola completa. En 56% de los casos el diagnóstico se realizó por clínica y ecografía previo a la confirmación histopatológica. Se calculó una frecuencia de 3,5 molas por cada 1.000 partos. El 99% de los casos se manejó con legrado y vaciamiento uterino. Se hizo seguimiento a 71% de los casos con gonadotropina coriónica humana subunidad beta (BHCG) plasmática seriada. Cuatro casos presentaron evolución compatible con mola persistente y 3 casos con mola invasora a quienes se les indicó quimioterapia con respuesta favorable. Conclusión: La frecuencia obtenida es comparable con regiones consideradas como de alta prevalencia. El manejo con vaciamiento y legrado uterino ha demostrado efectividad, en base al seguimiento con disminución significativa de niveles de BHCG. Se hace necesario mejorar el seguimiento posalta de las pacientes con diagnóstico de ETG. Palabras clave: Enfermedad trofoblástica gestacional. SUMMARY Objective: Analyze the situation of gestational trophoblastic disease in the Obstetrics and Gynecology Department of Dr. Luis Tisné Brousse Hospital between August 2002 and April 2007. Study design: All cases with histopathological diagnosis of gestacional trophoblastic disease between August 2002 and April 2007 were analyzed. Results: 108 cases were found, histopathological diagnose were 46% partial mole and 54% complete mole. Clinical and ultrasound findings concluded gestacional trophoblastic disease in 56%. The incidence rate calculated was 3.5 x 1,000 births. In 99% of the cases, the treatment was curettage and evacuation. The follow-up is 71% with serum BHCG controls. 1 Becado Obstetricia y Ginecología, Campus Oriente, Universidad de Chile. 2 Médico, Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 3 Médico, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Dra. Sofía Peña R. E mail: soperome@yahoo.es 112 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL EN EL SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSE Four cases were diagnosed like persistent trophoblastic disease and 3 cases like Invasive Mole which received chemotherapy with good results. Conclusion: Our findings denote an incidence observed in the country with high incidence. Treatment with curettage and evacuation was successful in most of the cases. Still, it is necessary to get a better follow-up of patients with gestacional trophoblastic disease diagnosis. Key words: Gestational trophoblastic disease. INTRODUCCIÓN La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) se caracteriza por la expresión anormalmente prolongada de la actividad trofoblástica, posterior a un evento gestacional. La importancia clínica de esta patología radica en su potencial evolución hacia una neoplasia. Esto ocurre en 10%-20% de las pacientes1, las cuales pueden presentar invasión local e incluso metástasis a distancia. Actualmente existen altos porcentajes de éxito con el tratamiento adecuado (95%)2. La mejoría en los métodos diagnósticos y de seguimiento han permitido realizar una pesquisa precoz y manejo efectivo, aun cuando se certifica malignidad. La incidencia publicada de ETG es muy variable según región geográfica y factores étnicos3. En EE.UU. y Europa varía de 0,5-1/1.000 embarazos4, en Japón la incidencia es de 2,0 por 1.000 embarazos5 mientras en América Latina se ha registrado de 3,2 a 9,9 por 1.000 embarazos1. En Chile se ha estimado una tasa de 1 por 1.000 partos6-8. Un factor de riesgo son las edades extremas (>45 años tiene 10 veces más riesgo). Otros factores de riesgo importante es el antecedente de mola previa (1,4% en mola completa y 2,4% en mola parcial), la dieta baja en grasa animal y vitamina A, y el uso de anticonceptivos orales (RR 1,1 a 2,6%)1,3. La OMS ha clasificado la ETG en premaligna que incluye la mola parcial y la mola completa, y las de tipo maligno que considera la mola invasora, coriocarcinoma y el tumor del sitio de la placenta. Para establecer el diagnóstico de ETG neoplásica es necesario realizar seguimiento con BHCG plasmática, identificar metástasis o confirmar la histología para coriocarcinoma. Según el consenso de la Fede- ración Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) 2000, se considera ETG neoplásica (mola persistente) cuando con el seguimiento se obtienen cuatro valores en meseta BHCG (días 1, 7, 14 y 21), aumento BHCG ≥10% en 2 semanas (días 1, 7 y 14) o títulos BHCG elevados por más de 6 meses1. El objetivo del presente trabajo es establecer una descripción retrospectiva de los casos diagnosticados como enfermedad trofoblástica gestacional en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó revisión retrospectiva de fichas clínicas de todas las pacientes con diagnóstico histopatológico de ETG, en el período comprendido entre agosto de 2002 y abril de 2007. Se revisaron un total de 108 casos con diagnóstico histopatológico de ETG. Los datos recolectados incluyen edad de la paciente, motivo de consulta, hallazgos ultrasonográficos, nivel de BHCG previo y posterior al manejo, diagnóstico histopatológico y seguimiento posterior al alta. RESULTADOS Se revisó un total de 108 casos con diagnóstico histopatológico de ETG. Se estimó una frecuencia de 3,5 molas x 1.000 partos (1 mola por cada 294 partos) y 3,1 molas x 1.000 embarazos (1 mola en 322 embarazos) en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse (Figura 1). Figura 1. Número de casos por año de ETG en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 113 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 112-116 De acuerdo al estudio histopatológico, del total de casos, 46% corresponden a mola parcial y 54% a mola completa. El promedio de edad de las pacientes al momento del diagnóstico fue de 30 años, con rango de 16 a 53 años. El motivo de consulta más frecuente fue metrorragia (51 pacientes) en el contexto de un evento gestacional, 6 de ellas con metrorragia posterior a legrado uterino. En 56% de las pacientes se realiza diagnóstico de probable embarazo molar en base a la clínica, laboratorio y ultrasonografía de ingreso. El resto de las pacientes se ingresa con diagnóstico de aborto retenido, huevo anembrionado y restos de aborto (Figura 2). La concordancia entre la ecografía y el diagnóstico histopatológico en la mola parcial se pudo realizar en 13 de 33 pacientes. En el caso de la mola completa el diagnóstico ecográfico se logró establecer en 17 pacientes de un total de 23 (Figura 3). Se realizó estudio con BHCG inicial en 61 pacientes. El valor de BHCG promedio fue de 407.388 mUI/ml (6.189-3.400.000) en mola completa y de 160.864 mUI/ml (661- 1.730.000) en mola parcial (Figura 4). El 99% de las pacientes se manejó con vaciamiento y legrado uterino. Se realizó vaciamiento aspirativo sólo a las pacientes que tenían diagnóstico inicial de ETG. La diferencia de los valores de BHCG plasmática inicial con respecto al valor 48 horas posterior al legrado y vaciamiento uterino se presenta en la Figura 5. Se realizó seguimiento en 71% de las pacientes con diagnóstico de ETG. El resto de las pacientes descontinuó sus controles. El 7% retornó al hospital con embarazos de término, 1% para esterilización tubaria y 21% no vuelve a consultar. En aquellas pacientes que se realizó seguimiento, se hizo diagnóstico histopatológico de mola completa en 48 casos, mola parcial en 53, mola persistente en 4 y mola invasora en 3 (Figura 6). El seguimiento con BHCG plasmática en aquellos casos diagnosticados como ETG neoplásica, mola persistente en comparación a mola invasora, se muestra en la Figura 7. Del total de las pacientes con diagnóstico de ETG neoplásica (7 pacientes), se realiza histerectomía como parte del manejo en tres de ellas, y en todas se realiza quimioterapia, presentando una evolución posterior favorable. 114 Figura 2. Diagnósticos al momento de ingreso de pacientes con ETG en Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Figura 3. Concordancia entre ecografía y diagnóstico histopatológico de ETG en Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. MC: mola completa, MP: mola parcial. Figura 4. Nivel plasmático de BHCG inicial en pacientes con mola parcial y mola competa. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL EN EL SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSE DISCUSIÓN Figura 5. Valores de BHCG plasmática al inicio y 48 horas posterior al legrado y vaciamiento. Figura 6. Número de pacientes según tipo de ETG. Figura 7. Valor promedio de BHCG en mola persistente y mola invasora. La incidencia calculada de acuerdo a los casos analizados en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, es comparable con regiones consideradas como de alta incidencia (3,1 por 1.000 embarazos y 3,5 por 1.000 partos), esto probablemente ocurre por tratarse de un centro de referencia, por lo tanto no necesariamente estos valores significan un aumento en la tasa de ETG en nuestra población. Al momento del ingreso el principal motivo de consulta fue metrorragia coincidiendo con lo señalado en la literatura. En ninguno de los casos se encontró complicaciones como preeclampsia, inestabilidad hemodinámica, hipertiroidismo9. Esto puede deberse al diagnóstico cada vez más precoz que es posible realizar gracias a mejores métodos diagnósticos. En la mitad de las pacientes es posible sospechar el diagnóstico gracias a la disponibilidad de estudio con BHCG plasmática y ecografía. La concordancia ecográfica con el diagnóstico histopatológico, fue mayor en los casos de mola completa. La presencia de partes fetales en el caso de mola parcial, probablemente dificulta el diagnóstico ecográfico de ETG, es por esto que el diagnóstico de aborto retenido es más frecuente en la mola parcial y con esto el diagnóstico de ETG fue menor. Todas las pacientes son manejadas con legrado y vaciamiento uterino. Se realiza vaciamiento aspirativo sólo en aquellos casos con diagnóstico al ingreso de probable embarazo molar, a pesar de esto no existen diferencias con respecto a la evolución de las pacientes. Los resultados en ambos grupos posterior al manejo son muy favorables. Se solicita evaluación con BHCG plasmática al ingreso y posterior al vaciamiento en aquellos casos con sospecha clínica y/o ecográfica de ETG, lo que permite certificar una disminución significativa de su valor posterior al vaciamiento. Debido a que esta evaluación se realizó sólo en el 56% de las pacientes, y parte de ellas descontinuó el seguimiento, no es posible realizar una curva con la progresión de la BHCG plasmática. La diferencia entre los valores promedios de la BHCG en la mola completa y la mola parcial resultó ser no concluyente, a diferencia de lo reportado en la literatura. Esto probablemente ocurre por tratarse de un bajo número de casos. 115 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 112-116 La diferencia entre los valores de BHCG promedio de la mola invasora y la mola persistente, también resultan ser no concluyentes, quizás de igual forma sería necesario aumentar el número de casos para obtener un valor estadísticamente significativo. El seguimiento se debe hacer con valores seriados de BHCG, éste debe realizarse cada dos semanas hasta obtener valores negativos, con dos valores consecutivos, luego debe realizarse mensualmente hasta completar 6 meses. El seguimiento debe ser idealmente hasta el año. Es importante aconsejar a la paciente sobre el uso de anticoncepción durante el período de seguimiento6. El seguimiento es una de las etapas más importantes para un manejo adecuado y precoz de las ETG neoplásicas, pero esto no siempre es posible. En los resultados obtenidos se desconoce la evolución del 21% de las pacientes, esto debería mejorar. Existen estudios que demuestran una mejoría en la calidad de la atención brindada a estas pacientes si existe un servicio de referencia exclusiva para ETG10. Las pacientes que presentan ETG de tipo neoplásico presentan buena sensibilidad a quimioterapia y un tratamiento apropiado resulta en alta probabilidad de curación1,11. De las siete pacientes que reciben quimioterapia todas presentan respuesta favorable. REFERENCIAS tal Felix Bulnes Cerda, 1992-2002. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69(5): 353-6. 7. ELIZABETH I. O. GARNER, DONALD P. GOLDSTEIN, COLLEEN M. FELTMATE, AND ROSS S. BERKOWITZ. Gestational Trophoblastic Disease. Clinical Obstetrics and Gynecology 2007; 50: N° 1: 112-22. 8. JOHN T. SOPER. Gestational Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol 2006; 108: 176-87. 9. MICHAEL T. DEAVERS, NEDA KALHOR, ELVIO G. SILVA. Diagnostic Problems With Trophoblastic Lesions. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 168-74. 10. GIORGIA MANGILI, ELISABETTA GARAVAGLIA, PAOLO CAVORETTO, CINZIA GENTILE, GIOVANNA SCARFONE, EMANUELA RABAIOTTI. Clinical presentation of hydatidiform mole in northern Italy: has it changed in the last 20 years? American Journal of Obstetrics and Gynecology Vol 198, Issue 3, March 2008, pages 302.e1- e4. 11. FRANÇOIS GOLFIER, ET AL. First epidemiological data from the French Trophoblastic Disease Reference Center. Am J Obstet Gynecol 2007; 196; 172.e1-172.e5. 1. HEXTAN Y.S. NGAN. Gestational Trophoblastic disease. Current Obstetrics and Gynecology 2006; 16: 93-9. 2. PHILIP SAVAGE AND MICHAEL SECKL. Trophoblastic disease. Chapter 15. Dewhurst’s textbook of obstetrics and gynaecology 7th edition. 3. SMITH HO & KIM SJ. (2003) Epidemiology. Hancock BW, Newlands ES, Berkowitz RS & Cole, LA (eds) Gestational Trophoblastic Diseases, 2nd edn. Sheffield: International Society for the Study of Trophoblastic Diseases. 4. BARCELLOS JM, BELFORT P, DE REZENDE J. Enfermedad trofoblástica Pérez Sánchez A. Obstetricia. Cap. 26, 1985; 326-30. 5. CRUZAT L, MAYERSON D. WILD R, FERNÁNDEZ M. Neoplasia trofoblástica gestacional. Rev Chil Obstet Ginecol 1985; 2: 95-106. 6. AITKEN S, SERGIO, BENAVIDES M, ALICIA Y SMIRNOW S, MARCIA. Neoplasia Trofoblástica Gestacional: Hospi- 116 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 117-122 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA Eventos adversos perinatales: Indicadores epidemiológicos Jorge Varas C1, Ana M. Demetrio R2, Patricio Gayán B.3. RESUMEN La vigilancia epidemiológica de eventos adversos (EA) derivados de la atención hospitalaria debe ser realizada con el propósito de darlos a conocer, identificar los factores que los desencadenan para evitar que se repitan y así mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de atención. El programa de infecciones intrahospitalarias (IIH) en nuestro país, ha logrado resultados auspiciosos en este sentido, por lo cual su metodología debe hacerse extensible a otros ámbitos de la atención de pacientes. Se presentan los resultados de la vigilancia activa de eventos adversos perinatales, seleccionando y definiendo tres indicadores epidemiológicos: fractura de clavícula, parálisis braquial e hipoxia neonatal. Palabras clave: Evento adverso, hipoxia neonatal. SUMMARY The epidemiological caution of adverse events derived from hospital attention, should be done with the purpose of making them known, identify the factors that they unchain to avoid them to happen again, that way improve the patient’s security and the quality of the attention. The interhospital infections’ program in our country, has achieved good results in this sense, by which its methodology needs to make itself extendible to other types of patient attention. Results are presented of the active caution of adverse perinatal events, selecting and defining three epidemiologic indicators: clavicle fracture, neonatal hypoxia and braquial paralysis. Key words: Adverse events, neonatal hypoxia. INTRODUCCIÓN La seguridad es un principio fundamental de la atención al paciente y mejorarla requiere una tarea compleja que involucra todos los ámbitos de la 1 Médico Comité Infecciones Intrahospitalarias. Enfermera Especialista en Control de Infecciones Intrahospitalarias. 3 Médico Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Correspondencia a: Dr. Jorge Varas C. E mail: drjorgevaras@gmail.com medicina y a todos los componentes del equipo de salud, por tanto requiere de un enfoque multidisciplinario para identificar y gestionar los riesgos reales y potenciales para la seguridad del paciente en cada servicio clínico así como sus respectivas soluciones. Para aumentar la seguridad del paciente se requiere mayor capacidad para aprender de los eventos adversos lo que se adquiere implementando los sistemas de notificación, realizando investigación epidemiológica y difusión responsable de la información. Se define como EA, a aquel suceso o acontecimiento que es atribuible a la atención de salud y no 117 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 117-122 derivado de la enfermedad de base o condición de salud del paciente. Estos eventos pueden o no ocasionar daño, pueden o no ser atribuibles a un error, y deberse a factores humanos, organizacionales o técnicos. Desde la aparición en los últimos años de publicaciones sobre la magnitud y causas de los eventos adversos relacionados con la atención sanitaria se ha entregado un mayor reconocimiento a la importancia del problema, incorporando objetivos de seguridad a los planes estratégicos de gestión de los establecimientos asistenciales e impulsando la investigación en esta materia. La metodología utilizada en la prevención y control de las infecciones intrahospitalarias (IIH), cuya validez ha sido ampliamente demostrada, es el referente de elección para implementar el Programa de Prevención y Control de Eventos Adversos de la práctica clínica, cuyos componentes esenciales son vigilancia epidemiológica, programas de intervención de acuerdo a los resultados obtenidos de la vigilancia y evaluación del impacto de las acciones implementadas. En el presente estudio se aplica esta metodología a tres eventos adversos perinatales seleccionados y definidos con criterio epidemiológico para tal efecto: fractura de clavícula, lesión de plexo braquial y asfixia neonatal. MATERIAL Y MÉTODO Definiciones operacionales La notificación de EA se basa en definiciones estandarizadas, con el propósito de unificar los criterios de lo que se debe notificar a fin de disminuir la variabilidad de los datos y poder compararse con otros hospitales de similar complejidad. Fractura de clavícula I. El RN igual o mayor a 37 semanas de gestación, tiene al menos los siguientes síntomas o signos: aumento de volumen, dolor a la palpación de la clavícula, con o sin crepitación ósea, con o sin compromiso motor del lado afectado o II. Registro de diagnóstico médico de fractura de clavícula en ficha clínica. Lesión de plexo braquial I. El RN igual o mayor a 37 semanas de gestación, presenta parálisis o paresia de los músculos de extremidades superiores o II. Registro del diagnóstico médico en ficha clínica. Asfixia neonatal I. El RN igual o mayor a 37 semanas de gestación, presenta test de Apgar igual o menor a 3 al minuto, igual o menor a 5 a los 5 minutos, o II. Registro del diagnóstico médico de asfixia neonatal en ficha clínica. Objetivos Tipo de vigilancia – Seleccionar EA relevantes como indicadores de calidad. – Incorporar EA al sistema de vigilancia epidemiológica. – Establecer magnitud de EA perinatales en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, para su eventual seguimiento. – Presentar resultados preliminares. Estudio observacional de tipo prospectivo La pesquisa de EA se realiza a través de vigilancia activa, con periodicidad de al menos tres veces por semana y cuya fuente de información la constituyen las fichas clínicas. Los datos obtenidos se incorporan a planilla Excel para su procesamiento. Consolidación y análisis de la información Se realiza cálculo de medidas de frecuencia: tasas, riesgo relativo. Fecha de realización: enero-mayo 2008. Seleccionar el indicador epidemiológico (IE) – Fractura de clavícula del recién nacido (RN), relevante por su frecuencia. – Lesión de plexo braquial, relevante por su severidad. – Asfixia neonatal, relevante por su gravedad y secuelas. 118 Tasa: Nº EA en RN partos de término período X 100 Nº total partos de término en igual período RESULTADOS Los resultados preliminares de eventos adversos perinatales en el Servicio de Obstetricia y Ginecolo- EVENTOS gía del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, se detallan a continuación. En los cinco primeros meses del año 2008, ocurrieron 29 fracturas de clavícula en RN de término. Durante este período fueron atendidos un total de 2.746 partos de término, lo que significa que el riesgo de sufrir fractura de clavícula es 1,05% (Tabla 1, Gráfico 1). Al analizar este EA, según el tipo de parto (normal, espátulas de Thierry, cesárea), se observa que el riesgo relativo que ocurra de fractura de clavícula en RN de edad gestacional ≥37 semanas es 5,5 veces mayor cuando el parto es asistido con espátulas de Thierry que cuando el parto es normal (Tabla 2, Gráfico 2). En el período enero-mayo del año 2008, acontecieron 4 lesiones de plexo braquial en RN de término. Durante este período fueron atendidos un total de 2.746 partos de término, lo que significa que el riesgo de sufrir este evento adverso es 0,14% (Tabla 3, Gráfico 3). Durante el período comprendido entre los meses de enero a mayo de 2008, acaecieron 11 casos de asfixia neonatal en RN de término. Durante este período fueron atendidos un total de 2.746 partos de término, lo que significa que el riesgo que ocurra este evento adverso perinatal es 0,4% (Tabla 4, Gráfico 4). ADVERSOS PERINATALES: INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS Tabla 1. Incidencia fractura de clavícula Mes Nº Partos Nº EA Tasa X 100 558 544 550 535 559 6 4 7 6 6 1,07 0,73 1,27 1,12 1,07 2.746 29 1,05 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Total Gráfico 1. Incidencia fractura de clavícula. La incidencia acumulada para cada uno de los indicadores epidemiológicos seleccionados, en el período enero-mayo 2008, se presenta en Tabla 5 y Gráfico 5. Se comprueba que el riesgo de ocurrir fractura de clavícula es 1,05%, el riesgo de acontecer parálisis braquial es 0,14% y el riesgo de asfixia neonatal es 0,4%. COMENTARIO1-14 Gráfico 2. Incidencia fractura de clavícula según tipo de parto. La ocurrencia de eventos adversos en la atención hospitalaria es una realidad. La tasa de EA en hospitales ha sido estimada entre 4% y 17%, considerando como evitables 50%. Los diversos estudios realizados a este respecto han sido de cohortes retrospectivas y comparten la definición operativa de EA como aquel suceso o acontecimiento Tabla 2. Incidencia fractura de clavícula según tipo de parto n Parto normal EA Tasa Ene Feb Mar Abr May 332 327 326 318 346 3 3 3 4 3 Total 1649 16 1,0 % Espátulas de Thierry n EA Tasa 30 51 45 46 46 3 1 3 2 3 218 12 5,5 % n Parto cesárea EA Tasa 196 166 179 171 167 0 0 1 0 0 879 1 0,1 % 119 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 117-122 Tabla 3. Incidencia parálisis braquial Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Total Nº Partos Nº EA Tasa X 100 558 544 550 535 559 1 0 1 1 1 0,17 0,0 0,18 0,18 0,17 2.746 4 0,14 Gráfico 3. Incidencia parálisis braquial. Tabla 4. Incidencia asfixia neonatal Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Total Nº Partos Nº EA Tasa X 100 558 544 550 535 559 2 0 0 3 6 0,35 0,0 0,0 0,56 1,07 2.746 11 0,4 Gráfico 4. Incidencia asfixia neonatal. Tabla 5. Incidencia acumulada enero-mayo 2008 EA Fr. Clavícula P. braquial A. neonatal Total partos 2.746 2.746 2.746 EA 29 4 11 Tasa x 100 1,05 0,14 0,40 que es atribuible a la atención de salud y no derivado de la enfermedad de base o condición de salud del paciente. Estos eventos pueden o no ocasionar daño, ser atribuibles o no a un error, y deberse a factores humanos, organizacionales o técnicos. Los factores humanos tienen relación con la persona causante del EA la que puede actuar en condiciones de cansancio físico, estrés psicológico, sobrecarga asistencial. Entre los factores organizacionales se consideran ausencia de definiciones de políticas de gestión, deficiencias en los sistemas de control o supervisión y entre los factores técnicos aquellos relacionados con carencias en el equipamiento e insumos. Como resultado de una compleja combinación de procesos, tecnologías e interacciones humanas, la 120 Gráfico 5. Incidencia acumulada enero-mayo 2008. atención en salud conlleva la probabilidad de ocurrencia de EA que pueden o no dañar al paciente. El interés por los riesgos de la atención sanitaria es un tema de plena actualidad. Reacciones adversas a medicamentos, infecciones intrahospitalarias, complicaciones del curso clínico, forman parte de las preocupaciones diarias de los profesionales de la salud. Sin embargo, el problema de los EA no es nuevo. Durante siglos ha existido preocupación por los efectos nocivos que puede ocasionar la atención sanitaria. La expresión atribuida a Hipócrates de Cos (siglo V a.C.) “Primum non nocere”, “lo primero o ante todo es no hacer daño”, se refiere al deber de los médicos de no causar daño, y se ubica de manera prioritaria entre las obligaciones éticas. EVENTOS En 1914, Ernest Codman, médico de Boston, señaló que “si los hospitales quieren estar seguros de su mejoría en la calidad, deben conocer cuáles son sus resultados, analizarlos para encontrar fortalezas y debilidades, comparar sus resultados con otros hospitales y aceptar la publicidad”. Durante la década de 1990 comenzó a disponerse de pruebas científicas, con la difusión de los resultados del Harvard Medical Practice Study en 1991 y con la publicación en 1999 del libro “To err is human: Building a Safer Health System” por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América, los que lograron que el tema de la seguridad de los pacientes captara la atención del público y de los proveedores de atención sanitaria de manera destacada. La OMS en su informe denominado “Calidad de la atención: seguridad del paciente”, del 23 de marzo de 2002, destaca la insuficiencia de los esfuerzos realizados y las estrategias para aumentar la seguridad de los pacientes. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente inicia sus actividades en octubre de 2004. En nuestro país, en la década del 90 entra en vigencia el Programa Nacional de IIH con el propósito de tomar las medidas pertinentes para prevenir y controlar las infecciones nosocomiales, eventos que constituyen complicaciones frecuentes y severas de la atención hospitalaria y están consideradas entre los indicadores de calidad de los establecimientos asistenciales. La metodología empleada en dicho programa, basada en criterios epidemiológicos y evidencia científica, ha permitido resultados auspiciosos demostrando en la práctica que los hospitales pueden mejorar sus procesos y demostrar impacto en sus tasas. La utilización de esta metodología en la vigilancia de EA derivados de la atención clínica y hospitalaria, constituyen un recurso de gran valor que es necesario incorporar sistemáticamente en las diferentes áreas de atención de pacientes hospitalizados. Obstetricia y ginecología es una especialidad que no está exenta de EA. Desde que se inicia la gestación hasta el término de ella, la posibilidad de ocurrencia de innumerables variaciones de lo normal, imprevistos y accidentes obstétricos obligan a los especialistas que cuentan con la preparación científica, técnica y humanista adecuada, a estar atentos y actuar con esmero frente a cada paciente en particular. A diferencia de otras especialidades, en obstetricia concurren dos pacientes simultáneamente: la madre y el feto e interactuando además entre ellos; la placenta con múltiples y variadas funciones, muchas ADVERSOS PERINATALES: INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS de ellas difíciles de evaluar y otras tantas aún en período de investigación. Las pacientes con embarazo considerado de alto riesgo, tanto en su control ambulatorio como hospitalizado, requieren de vigilancia clínica frecuente, ultrasonografía por especialistas idóneos y exámenes de laboratorio de acuerdo a cada patología, recursos que deben estar disponibles en los hospitales para lograr resultados óptimos. Durante el trabajo de parto (período de dilatación, período expulsivo) y parto ocurre la mayor cantidad de situaciones clínicas imprevistas que exigen al equipo médico prestar la atención necesaria para tomar decisiones óptimas que conduzcan a resultados maternos y perinatales de la mejor calidad. Sin embargo a pesar de actuar con la debida diligencia, pueden ocurrir EA de diversa magnitud los que deben ser documentados en la historia clínica con diversos fines, entre los cuales se encuentra la vigilancia de tipo epidemiológico. Basados en el éxito del programa de IIH y su metodología, hemos considerado su aplicabilidad en la vigilancia de EA perinatales, como son la fractura de clavícula, lesión de plexo braquial e hipoxia neonatal los que son presentados en este estudio preliminar y continuarán siendo evaluados periódicamente en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. La selección adecuada de indicadores epidemiológicos, así como su definición estandarizada de cada uno de ellos son fundamentales para proyectar el estudio. La recolección de la información mediante vigilancia activa, fuentes de información confiables tales como fichas clínicas y formularios de vigilancia diseñados para tal efecto, constituyen otra de las etapas necesarias en este trabajo. En el presente estudio se utilizaron cálculos de medidas de frecuencia, que permiten mostrar la incidencia de cada uno de los eventos adversos perinatales seleccionados. La información epidemiológica obtenida, para que sea verdaderamente útil, debe llegar a conocimiento de los profesionales médicos, paramédicos y de aquellas instancias de toma de decisiones relacionadas con la atención de salud. Todo ello para su discusión y adopción de medidas preventivas, ya sea de cambios de conducta, organizacionales y/o técnicas. Respecto a la difusión de los resultados obtenidos, éstos fueron presentados en reunión clínica del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, para su análisis, discusión y recomendaciones conducentes a disminuir las tasas de los indicadores epidemiológicos presentados. La primera y a la vez más importante etapa de un programa de gestión de riesgos es conocer los EA 121 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 117-122 que se producen al interior de cada hospital basado en la información propia de éste. Los resultados presentados en este estudio pretenden destacar la conveniencia de adoptar una metodología que permita conocer la realidad hospitalaria con relación a la ocurrencia de EA y que estos datos se traduzcan en información útil para su prevención. La vigilancia epidemiológica de las IIH, constituye el referente necesario y más adecuado para implementar un Programa Nacional de Vigilancia de Eventos Adversos Hospitalarios, el que debe ser puesto en funcionamiento a la brevedad con el objetivo de brindar a nuestros pacientes atención segura y de calidad. REFERENCIAS 7. BRENNAN TA, LEAPE LL. Adverse events, negligence in hospitalized patients: results from the Harvard Medical Practice Study. Perspect Health Risk Manage 1991; 11 (2): 2-8. 8. KOHN LT, CORRIGAN JM, DONALDSON MS, EDITORS. To err is human: Building a Safer Health System. Committee on Quality of HealthCare in America. Institute of Medicine. National Academy Press, Washington D.C. 1999 9. Organización Mundial de la Salud. Calidad de la atención: seguridad del paciente. Informe de la Secretaría. 55º Asamblea Mundial de la Salud. 23 de marzo de 2003. 10. Organización Mundial de la Salud. Seguridad del paciente. Informe de la Secretaría. 59º Asamblea Mundial de la Salud. 4 de mayo de 2006. 11. Sistema de Vigilancia de las Infecciones Intrahospitalarias. Ministerio de Salud. 1998. Programa de Evaluación de la Calidad de la Atención Hospitalaria (PECAH) Versión 2005. Ministerio de Salud. 12. VARAS J. Error en Medicina y su trascendencia. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2007. Vol 2 (2): 159-63. 13. VARAS J, DEMETRIO AM, GAYÁN P. Seguridad del paciente y calidad en atención hospitalaria: Desafíos permanentes. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2008. Vol 3 (1): 31-4. 1. CODMAN E. A. The product of hospitals. Surg Gynecol Obstet 1914; 18: 491-4. 2. NEUHAUSER D, ERNEST A, CODMAN MD. Heroes and martyrs of quality and safety. Qual Saf Health Care 2002; 11: 104-5. 3. BRENNAN TA, LEAPE LL, LAIRD NM, HEBERT L, LOCALIO AR, LAWTHERS AG, ET AL. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991 Feb 7; 324 (6): 370-6. 4. LEAPE LL, BRENNAN TA, LAIRD N, LAWTHERS AG, LOCALIO AR, BARNES BA, ET AL. The nature of adverse events in hospitalized patients. Resuls of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991 Feb 7; 324(6): 377-84. 5. LOCALIO AR, LAWTHERS AG, BRENNAN TA, LAIRD NM, HEBERT LE, PETERSON LM, ET AL. Relation between malpractice claims and adverse events due to negligence. Results of the Harvard Medical Practice Study III. N Engl J Med 1991 Jul 25; 325 (4): 245-51. 6. BRENNAN TA, LEAPE LL, LAIRD NM, HEBERT L, LOCALIO AR, LAWTHERS AG, ET AL. Harvard Medical Practice Study I. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I. 1991. Qual Saf Health Care 2004 Apr; 13 (2): 145-51. 122 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 123-128 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA Precauciones para prevenir exposición accidental a sangre y manejo posexposición Ana M. Demetrio R1, Jorge Varas C2, Patricio Gayán B3, Waldo Osorio C4. RESUMEN El personal sanitario que se encuentra expuesto a sangre de pacientes, debe tomar precauciones con el fin de minimizar el riesgo de infección por patógenos que se transmiten por esta vía. Estas precauciones son simples de aplicar y consisten en mantener conductas preventivas manipulando los elementos corto punzantes de manera segura y utilizando mecanismos de barrera cuando existe la posibilidad de contacto con sangre. Las notificaciones de accidentes deben realizarse rápidamente después de una exposición ya que en algunos casos luego de la evaluación, se recomienda iniciar profilaxis de inmediato, como es el caso del virus de inmunodeficiencia humana y virus hepatitis B. En el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, la vigilancia de las exposiciones está a cargo del Equipo de Infecciones Intrahospitalarias y Epidemiología Clínica del establecimiento, quienes realizan análisis periódicos de estos eventos. Palabras clave: Riesgo ocupacional, virus hepatitis B. SUMMARY The sanitary personnel that are exposed to patient’s blood should take precautions with the purpose of minimizing the risk of infection by pathogens that are transmitted this way. These concerns are easy to apply and consist in maintaining preventive behavior handling sharp objects in a safe manner and using mechanisms of barrier when the possibility to be in contact with blood exists. Accidents’ notifications need to be advised quickly after being exposed, since in some cases after examination, it is recommended to initiate a prophylaxis immediately, as in the cases of the HIV virus and Hepatitis B. In the hospital Dr. Luis Tisné Brousse the caution of expositions is in charge of the Interhospital infection’s team and the epidemic clinic of the establishment, they make periodical examinations of these events. Key words: Occupational exposures, Hepatitis B virus. 1 Enfermera Especialista en Control de Infecciones Intrahospitalarias. 2 Médico Comité Infecciones Intrahospitalarias. 3 Médico Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología. 4 Sub Director Médico Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Ana María Demetrio R. E mail: amdemetrio@hsoriente.cl 123 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 123-128 INTRODUCCIÓN Los trabajadores sanitarios, incluyendo estudiantes en práctica, son personas cuyas actividades producto de la atención clínica, implican el permanente contacto con pacientes y fluidos corporales contaminados. El riesgo de infección después de una exposición depende de múltiples factores: patógeno implicado, tipo de exposición, cantidad de sangre inoculada y carga viral en la sangre del paciente al momento de la exposición. Las medidas de prevención de exposición denominadas “Precauciones universales con sangre y fluidos corporales”, se definen como el conjunto de medidas destinadas a minimizar el riesgo de transmisión de infecciones entre pacientes y personal a través del contacto con sangre o fluidos contaminados con sangre. En la actualidad son diversos los microorganismos conocidos que presentan este mecanismo de transmisión, pero aquellos que revisten importancia epidemiológica son: virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El carácter universal de las precauciones se basa en los siguientes hechos: • No es práctico, necesario ni factible, además de ser éticamente discutible estudiar a todos los pacientes si son portadores de alguno de estos patógenos • Las personas infectadas pueden no tener síntomas y aún así ser infectantes por largos períodos de tiempo. • La persona puede infectar en períodos que la enfermedad no es detectable por los exámenes de laboratorio existentes. • Puede existir discriminación en los cuidados produciéndose deterioro en la calidad de los servicios que se brindan, cuando se conoce la condición de portador. Por lo anterior las Precauciones universales deben aplicarse con todo paciente teniendo o no diagnóstico conocido para los agentes etiológicos mencionados. De acuerdo a los informes ministeriales, se estima que la frecuencia de exposición a sangre y fluidos contaminados con sangre en el personal que atiende directamente a los pacientes es de 4,6 por 100 años personas. Estos eventos corresponden a lesiones ocurridas a causa o con ocasión del trabajo, por lo que se consideran Accidentes del Trabajo y como tal están cubiertos por el seguro contra riesgos laborales establecidos en la Ley 16.744. Esto implica que los trabajadores lesionados tienen acceso a prestaciones médico económicas contempladas en este cuerpo legal. Las causas de exposición más frecuentes corresponden a accidentes corto punzantes, principalmente pinchazos con agujas, seguidas de lesiones 124 ocasionadas por elementos cortantes y en menor escala exposición de sangre en mucosas. Este trabajo tiene como propósito explicitar las conductas necesarias a fin de contribuir a reducir el potencial riesgo de infección para hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en los trabajadores del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, minimizando la exposición a sangre y, en caso de ocurrir, realizar un seguimiento apropiado posexposición. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA1-9 Para apoyar las recomendaciones contenidas en este documento, la búsqueda se inicia revisando en los siguientes sitios web: www.guidelines.gov de la National Guideline Clearinghouse (NGC) y www.fisterra.com de las guías españolas. A continuación se realiza una búsqueda de los últimos años en Medline, utilizándose como término clave “Hepatitis B Virus AND Occupational exposures” utilizando el subíndice “prevention and control”, encontrándose con esta estrategia tres reportes. A continuación se utilizó el filtro avanzado de Clinical Queries con la opción Systematic Reviews, con esta estrategia se encontró una revisión sistemática concordante, para apoyar esta GPC. Además se revisaron las recomendaciones del Center for Disease Control and Prevention de los EE.UU. (CDC), las recomendaciones del National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) y las normas del Ministerio de Salud de nuestro país. MARCO TEÓRICO Las precauciones universales consisten en la adopción de ciertas conductas y utilización de mecanismos de barrera por parte del personal sanitario destinados a prevenir exposiciones con sangre. Estos mecanismos son suficientes para prevenir la transmisión al equipo de salud y no requieren de otras medidas especiales. Sin embargo, cuando a pesar de haberse tomado todas las medidas preventivas, ocurre la exposición con fluidos de riesgo, se debe generar un protocolo con el fin de disminuir la probabilidad de seroconversión para aquellas patologías que cuentan con profilaxis como VHB y VIH. Los fluidos con riesgos involucrados en la transmisión de VHB, VHC y VIH, descritos en la literatura especializada son: • Sangre, componentes de la sangre y otros hemoderivados. PRECAUCIONES • Otros fluidos corporales contaminados con sangre visible. • Semen y flujo vaginal. • Líquidos corporales provenientes de cavidades normalmente estériles. De los fluidos descritos, semen y flujo vaginal se encuentran involucrados mayoritariamente en enfermedades de transmisión sexual y comprometen indistintamente tanto a la comunidad como al personal hospitalario, siendo este mecanismo el más frecuente en la diseminación de dichas patologías. En cuanto a líquidos provenientes de cavidades normalmente estériles, como cefalorraquídeo, sinovial, peritoneal, pleural o pericárdico, se han visto involucrados en situaciones hospitalarias muy específicas para agentes como Creutzfeld-Jacob, HTLV–I, por cuanto este documento no desarrolla información al respecto. De lo anterior se desprende que la sangre, sus componentes y hemoderivados son los fluidos de mayor riesgo a que el personal sanitario se expone en su práctica diaria. En este contexto las Precauciones universales son prioritarias como medida de prevención. El riesgo potencial de infección para hepatitis B por un solo pinchazo o cortada con artículos contaminados con sangre es entre 6% y 30%; dependiendo también si el paciente es HBeAg (antígeno e de la hepatitis B) positivo. Las personas que son HBsAg (hepatitis B antígeno de superficie) y HBeAg positivas tienen mayor cantidad del virus en la sangre y tienen más probabilidad de transmitir el VHB. Con relación al riesgo de VHC después de una exposición (pinchazo o corte) es aproximadamente 1,8%, sin embargo cabe hacer notar que los estudios al respecto son aún limitados. No se sabe el riesgo después de una salpicadura con sangre. Por otro lado el riesgo promedio de infección de VIH después de una exposición (pinchazo de aguja o corte) con sangre infectada con VIH, es aproximadamente 0,3% (3 en 1.000). Es decir, el 97,7% de las exposiciones por pinchazo o corte no ocasionan infección. Después de la exposición a los ojos, nariz, o boca de sangre infectada de VIH, se estima un riesgo promedio de 0,1% (1 en 1000). Con relación a la cantidad de sangre inoculada requerida para transmitir VHB, se estima que bastarían 0,00004 ml, en cambio para transmitir VIH la cantidad del inóculo es mucho mayor 0,1 ml. Por otra parte en una revisión sistemática encontrada en la literatura, realizada por Grande Giménez Marino C. y cols del Hospital Federal Universitario de Sao Paulo, artículo publicado en octubre de 2001 en Medline, describen que de 1.300 reportes de accidentes estudiados el 90% fue exposición percutánea con sangre con aguja hipodérmica. PARA PREVENIR EXPOSICIÓN ACCIDENTAL A SANGRE Y MANEJO POSEXPOSICIÓN La fuente de estas exposiciones para VIH fue 20%; para VHC 10% y VHB 7,6%. No se explicitan en este trabajo si hubo seroconversión para alguna de estas patologías por exposición ocupacional. Adicionalmente en estudios en la población estadounidense se estima, que aproximadamente 800 trabajadores de la salud quedan infectados con VHB cada año, después de una exposición ocupacional. No hay estimaciones exactas en el número de trabajadores de la salud que se infectaron con VHC en el trabajo. Con relación a VIH, desde que comenzaron los reportes en 1985 y hasta diciembre de 1998, se habían notificado al CDC 54 casos documentados de VIH ocupacional entre los trabajadores de la salud. En nuestro hospital durante el año 2003-2004 se efectuaron 81 notificaciones, de las cuales el 78% de los eventos se produjo en el personal sanitario durante la atención de pacientes y 22% ocurrió en personal de aseo durante la manipulación de basuras. Del total de reportes el tipo de lesión más frecuente fue pinchazos (86%), cortes (9%) y exposición a mucosas (5%). Del total de los pinchazos el 70% fue causado por aguja hueca y 22% por aguja maciza y 8% por otros objetos. RECOMENDACIONES PARA PREVENIR EXPOSICIÓN A SANGRE Se pueden prevenir muchas exposiciones a sangre aplicando conductas más seguras: no volver a tapar a mano las agujas (no recapsular), desechar agujas usadas en recipientes apropiados de eliminación de objetos filosos, no rellenar los receptáculos de eliminación del corto punzante, mantener la atención en todo momento que se está manipulando este tipo de material (no transferir bisturí a ciegas). Se pueden prevenir muchas exposiciones a los ojos, nariz, boca o piel usando barreras apropiadas (guantes, protección para la cara y los ojos y bata) cuando exista la posibilidad de salpicaduras o derrames de sangre. El personal que presente lesiones evidentes en las manos, debe abstenerse de manipular elementos contaminados con sangre u otros fluidos en forma directa, en caso de no ser posible, considerar siempre el uso de guantes. ACCIONES FRENTE A UNA EXPOSICIÓN Después de la exposición accidental a la sangre, el funcionario debe lavar las salpicaduras de sangre sobre la nariz, boca o piel con abundante agua y el sitio del pinchazo o corte con abundante agua y jabón. Si la exposición fue sobre las conjuntivas, se debe regar bien los ojos con agua limpia, solución salina, similar. 125 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 123-128 Ninguna evidencia científica indica que usar productos antisépticos o apretar la herida reduce el riesgo de transmisión del patógeno en la sangre. A fin de mantener un diagnóstico situacional actualizado y así poder ajustar las medidas de bioseguridad y/o brindar la atención inmediata para cada caso particular, existe a nivel local protocolo de seguimiento para los accidentes producidos con artículos contaminados con sangre que incluye lo siguiente: • El funcionario accidentado informa de inmediato el evento a la oficina de IIH del establecimiento de lunes a viernes entre 8:00 horas a 17:00 horas. • Fuera de este horario o en caso que los profesionales de IIH no se encuentren disponibles se reporta el evento en la Unidad de Medicina Transfusional. • En ambos casos el funcionario afectado debe responder encuesta epidemiológica especialmente diseñada para estos accidentes. • A fin de determinar el riesgo de la exposición, el funcionario es evaluado por profesional capacitado: médico o enfermera IIH. En ausencia de estos profesionales y considerando cobertura las 24 horas del día y todos los días del año, los profesionales responsables son los tecnólogos médicos de medicina transfusional del establecimiento. • Una copia de la encuesta epidemiológica es remitida a la oficina de Recursos Humanos. Sin embargo si el funcionario requiere alguna acción de salud relacionada con riesgo derivado de la exposición a sangre, éste debe entregarla personalmente para formalizar denuncia individual de accidente de trabajo (DIAT), donde recibirá la orientación correspondiente en cuanto a las prestaciones que establece la Ley 16.744. Si el evento ocurriera cuando la oficina de Recursos Humanos no se encuentra en funciones, el trámite se realiza el primer día hábil posterior al accidente. RIESGO DE EXPOSICIÓN A SANGRE I. Riesgo para VHB Cabe recordar que el riesgo de adquirir la infección se relaciona con la condición del paciente (es o no VHB positivo), cantidad del inóculo de sangre (bastan 0,00004 ml de sangre infectada) y si el funcionario se encuentra o no vacunado. A este respecto la vacuna antihepatitis B en los EE.UU. se encuentra disponible desde 1982. En Chile se integró al programa de inmunización del personal sanitario, de los servicios de urgencia, unidades de diálisis y bancos de sangre en 1986. En la actualidad 126 todo personal sanitario que se encuentre expuesto a sangre debiera vacunarse, sin embargo por el costo que ello significa para el país el realizar inmunizaciones masivas, es que los hospitales deben programar la vacuna, priorizando al personal y áreas de atención de mayor riesgo, e iniciar la cobertura paulatinamente. Desde abril de 2005 se incorpora a nivel nacional vacuna anti-hepatitis B al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) con tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad. El esquema completo de tres dosis presenta, de acuerdo a la literatura revisada, una protección del 95% en la mayoría de los individuos inmunocompetentes, por lo tanto las exposiciones en funcionarios vacunados con buena respuesta, no debiera presentar riesgo, sin embargo existe un pequeño porcentaje de individuos no respondedores (Títulos <10 UI) que si presentan riesgo. Son exposiciones de riesgo, en funcionarios no vacunados o no respondedores: • Pinchazos o cortes con elementos contaminados con sangre proveniente de paciente VHB positivos. • Derrame o salpicadura de sangre en mucosas, especialmente conjuntivas, de pacientes VHB positivos. • Derrame o salpicadura de sangre sobre piel injuriada (dermatitis, erosión, abrasión, herida), proveniente de pacientes VHB positivo. II. Riesgo para VHC No hay vacuna contra hepatitis C y no se dispone de tratamiento para prevenir la infección después de una exposición. No se recomienda inmunoglobulina. Por estas razones, es muy importante seguir las recomendaciones para prevenir exposiciones. Se estima que después de producido el contagio, aproximadamente 15% a 20% de los pacientes cura espontáneamente de la infección. En los restantes se desarrolla una entidad de curso crónico. A diferencia de la mayoría de las enfermedades, la indicación de terapia para los pacientes infectados por VHC, involucra diversos factores, entre los cuales se debe considerar sus expectativas de sobrevida, la edad probable al momento del contagio, y otras condiciones del huésped y del virus, especialmente su genotipo. Más allá de un posible efecto protector del interferón –cuya racionalidad biológica no es clara– sobre la aparición de hepatocarcinoma, la efectividad de las terapias sólo se ha expresado a través de indicadores intermedios. III. Riesgo para VIH Cabe recordar que el riesgo de adquirir la infección se relaciona con la carga viral en la sangre del paciente (paciente sintomático o no) y nivel de CD4 PRECAUCIONES PARA PREVENIR EXPOSICIÓN ACCIDENTAL A SANGRE Y MANEJO POSEXPOSICIÓN lina específica de la hepatitis B en circunstancias especiales. (alto o bajo) y la cantidad del inóculo de sangre (debe ser al menos 0,1 ml sangre infectada). Inmunoglobulina específica hepatitis B (IGHB) EXPOSICIONES CON RIESGO AUMENTADO PARA VIH Si un funcionario no vacunado se expone a sangre infectada, se le debe administrar una dosis única de IGHB en las primeras 24 horas posexposición. La dosis única corresponde a 1000 UI (5,0 ml) por vía intramuscular y debe ser inyectada en un sitio diferente al de la aplicación de las dosis de vacuna si esta se administra al mismo tiempo (Tabla 1). • Cuando la sangre o fluido visiblemente contaminado con sangre llega a través de un pinchazo profundo, con aguja con lumen y la aguja había sido utilizada en arteria/vena del enfermo. • Heridas profundas que causan sangrado con elementos cortantes a simple vista contaminados con sangre. • Cuando la sangre o fluido visiblemente contaminado con sangre, salpica a una membrana mucosa o a una zona de la piel comprometida y la fuente de exposición es positiva para VIH. MANEJO Vacuna antihepatitis B Como ya se ha mencionado, todo personal sanitario que esté expuesto al riesgo de entrar en contacto con sangre debiera vacunarse, sin embargo la vacuna gratuita se encuentra enmarcada en un programa anual de acuerdo a las dosis disponibles y en la actualidad en nuestro establecimiento, aún se encuentran funcionarios desprotegidos. En caso que el funcionario no se encuentre vacunado y sufre un accidente, la inmunización debe iniciarse lo antes posible después de la exposición, cualquiera sea el nivel de riesgo de ésta. Si la exposición del funcionario desprotegido fue con sangre positiva para VHB, la vacuna debe administrarse junto con IGHB, y no más allá de siete días después de la exposición. El esquema de vacunación consiste en un esquema de tres dosis, la primera dosis, una segunda dosis al mes y una tercera dosis a los seis meses de la primera, por vía intramuscular. POSEXPOSICIÓN SANGRE De acuerdo a la evaluación del riesgo del accidente, al funcionario se le tomará muestra de sangre para serología basal para VHB, VHC y VIH (10 ml sin anticoagulante). Si es posible identificar la persona fuente en el momento, se le tomará también serología basal para identificación de los virus descritos en párrafo anterior. Como la serología basal incluye VIH esta debe ser tomada previo Consentimiento Informado de acuerdo a Resolución Exenta 371/02/01 del Ministerio de Salud. Si el paciente se negase se procede como fuente desconocida. Si no es posible identificar a la fuente para tomar la serología basal correspondiente, al funcionario además de tomarle el examen primario, se le realizará un seguimiento al mes, a los tres meses y seis meses. 2. POSEXPOSICIÓN VIH 1. POSEXPOSICIÓN VHB No hay vacuna contra el VIH. Sin embargo, los resultados de algunos estudios sugieren que el uso de algunos antirretrovirales después de algunos tipos de exposiciones ocupacionales podría reducir la posibilidad de transmisión del VIH. Existen dos productos para la profilaxis antihepatitis B. Para la protección a largo plazo se encuentra disponible en el mercado la vacuna contra la hepatitis B y para protección temporal inmunoglobu- Tabla 1. Conducta a seguir para riesgo de infección con VHB Funcionario expuesto Positivo Condición de la fuente para hepatitis B Negativo No se sabe No vacunado Vacuna esquema incompleto Dos dosis IGHB + Vacuna HB Estudio Títulos Completar esquema HB Vacuna HB Completar esquema Vacuna HB Estudio Títulos Completar esquema No respondedores <10 UI/ml Vacunado esquema completo IGHB + 2 dosis de vacuna HB Estudio Títulos Revacunación Ninguna acción Revacunación Estudio Títulos 127 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 123-128 No se recomienda tratamiento para todas las exposiciones ocupacionales al VIH ya que los estudios han demostrado que los infectados por VIH han sido preferentemente por transmisión sexual y no por exposición ocupacional y, también porque los fármacos que se utilizan para prevenir la infección pueden tener efectos adversos graves. En caso que la evaluación determine que la exposición es de riesgo aumentado para VIH, se recomienda iniciar profilaxis antirretroviral, debiéndose iniciar ésta dentro de las 2 horas posteriores al evento. Estudios realizados en animales sugieren que el tratamiento no es eficaz cuando se empieza más allá de 24 a 36 horas posexposición, sin embargo no se sabe si este período es el mismo para los seres humanos (Tabla 2). El régimen recomendado es el siguiente: a severidad de la exposición administrar zidovudine (AZT) 300 mg cada 12 horas y lamivudine (3TC) 150 mg cada 12 horas, (ambas drogas disponibles en el preparado combivir 1 cada 12 horas vía oral) por 28 días. En los casos que la evaluación del riesgo sea extremadamente alta, se recomienda agregar indinavir (Crixivan®) 800 mg cada 8 horas por vía oral (2 cápsulas), también por 28 días. SEGUIMIENTO POSEXPOSICIÓN A SANGRE En el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse se ha llegado a consenso que todo funcionario que presente una exposición con riesgo aumentado, para cualquiera de los patógenos descritos, se le ofrecerá la alternativa de ser atendido en un establecimiento que cuente con personal médico especializado en accidentes ocupacionales y que se encuentre entre los convenios que tiene el Servicio de Salud Metropolitano Oriente y el Instituto de Normalización Previsional. Tabla 2. Conducta a seguir para riesgo de infección con VIH Persona fuente Exposición con riesgo Exposición sin riesgo Identificada Serología VIH (+) Recomendar y proporcionar profilaxis antirretroviral Educación Protocolo seguimiento Educación Protocolo de seguimiento Identificada serología VIH (-) Educación Educación No identificada o resultado VIH desconocido Ofrecer profilaxis antirretroviral si funcionario lo acepta Educación Protocolo seguimiento Educación Protocolo seguimiento REFERENCIAS 1. CDC. Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis virus to patient during exposure-prone invasive procedures. 1991. 2. Department of Labor, Occupational Safety and Health. Occupational exposure to blood borne pathogens, final rule. Federal Register 1991. 3. “Manual Acreditación de Hospitales en IIH”: Características Requeridas del Programa Salud del Personal Estándar Sp1. 2001. Unidad Acreditación de Hospitales. Ministerio de Salud Chile. 4. Circular Nº 3F. Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales. Última actualización Junio 2003. Unidad de IIH. Departamento Calidad de Prestadores. Ministerio de Salud de Chile. 5. CDC Update: provisional Public Health Service recommendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. 1996. 128 6. Updated U.S. Health Service Guidelines for the Management of occupational Exposures to HBV, HCV and HIV and Recommendation for Post exposure Prophylaxis. MMWR Recomm. Rep. 2001, junio 29. 7. GRANDE GIMENEZ MARINO C, EL FAR BARSANTI WEY S, SERVOLO MEDEIROS EA. Cut and puncture accidents involving exposed health care workers exposed to biological materials. Hospital Epidemiology Committee. Federal University at Sao Paulo, SP Brazil. Braz J Infect Dis 2001; 5 (5): 235-42. 8. CLEVELAND JL, CARDO DM. Occupational exposures to human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and hepatitis C virus: risk, prevention, and management. Division of Oral Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control and Prevention. Dent Clin North Am 2003; 47 (4): 681-96. 9. Evaluación Anual de la Vigilancia de Accidentes corto punzantes. Equipo IIH. Hospital Santiago Oriente año 2003-2007. REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 129-132 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA Accidentes corto punzantes: Situación de riesgo para el personal de salud Ana M Demetrio R1, Jorge Varas C2, Patricio Gayán B3. RESUMEN Durante la atención de pacientes, existe el riesgo permanente que el personal de salud se exponga al contacto con sangre y fluidos corporales contaminados con sangre. Este riesgo puede derivar en infecciones por agentes patógenos transmitidos por esta vía, especialmente cuando se producen accidentes corto punzantes, pinchazos, exposición de mucosas. El análisis del período estudiado 2005-2007, confirma que si bien el riesgo de estos eventos ocurre en el personal que atiende pacientes y se expone al contacto con sangre, llama la atención que el Riesgo Relativo (RR) es dos veces mayor en el personal que realiza labores de aseo y no tiene contacto directo con pacientes. Palabras clave: Riesgo laboral, heridas por pinchazo de aguja. SUMMARY During patient attention, there is a permanent risk that the health personnel will be exposed to blood contact and contaminated body fluids by blood. This risk can derive infections by pathogens transmitted by blood; especially when the accidents are produced by sharp objects, punctures and exposed to mucous. In the analysis done in the period of 2005-2007, it is confirmed that if the risk of these events occurs with the personnel that takes care of these patients and there is exposure to the blood contact, brings to our attention that the relative risk is two times bigger in the personnel that does the cleaning and does not have direct contact with patients. Key words: Occupational exposures, needlestick injuries. INTRODUCCIÓN Las personas que trabajan en instituciones de salud en atención directa de pacientes, incluyendo estudiantes en práctica, se encuentran expuestas al 1 Enfermera Especialista en Control de Infecciones Intrahospitalarias. 2 Médico Comité Infecciones Intrahospitalarias. 3 Médico Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Ana María Demetrio R. E mail: amdemetrio@hsoriente.cl riesgo de contacto permanente con sangre y fluidos corporales contaminados. Esto puede ocurrir en innumerables situaciones de la práctica hospitalaria, en ambientes clínicos o de laboratorio. El riesgo de infección como consecuencia de un accidente corto punzante depende de diversos factores: patógeno implicado, tipo de exposición, cantidad de sangre inoculada y cantidad de virus en la sangre del paciente al momento de la exposición. Las medidas de prevención, denominadas “Precauciones universales con sangre y fluidos corporales”, se definen como el conjunto de medidas destinadas a minimizar el riesgo de transmisión de infecciones entre pacientes y el personal a través del contacto con sangre 129 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 129-132 o fluidos contaminados con sangre. En la actualidad son diversos los microorganismos conocidos que presentan este mecanismo de transmisión, sin embargo los que revisten importancia epidemiológica son: virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). De acuerdo a los informes del Ministerio de Salud, se estima que la frecuencia de exposición a sangre y fluidos contaminados en el personal que atiende directamente a los pacientes es de 4,6 por 100 años personas. Las causas de exposición más frecuentes comunicadas en la literatura nacional y extranjera, así como las documentadas en nuestro establecimiento, corresponden a accidentes corto punzantes, principalmente pinchazos de agujas con lumen, lesiones ocasionadas por elementos cortantes y en menor proporción exposición de mucosas. Este trabajo tiene como objetivo documentar el grupo de personas involucradas, evaluar su incidencia, tipo de exposición, lugar donde se produjo el evento y circunstancias de ocurrencia en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, durante el período de vigilancia epidemiológica 2005 a 2007. MATERIAL personal de salud del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse durante el período 2005-2007. El objetivo central es dimensionar el riesgo del personal involucrado y además conocer el tipo de lesión, lugar y circunstancias de ocurrencia de estos eventos adversos. RESULTADOS Los resultados muestran que porcentualmente, el personal que más reportó accidentes durante los tres años estudiados, fueron los técnicos paramédicos, seguido por el grupo de auxiliar de aseo y el cuerpo médico. Cabe hacer notar que el personal auxiliar de la empresa de aseo no realiza atención clínica de pacientes y por tanto no debiera reportar accidentes corto punzantes, sin embargo un porcentaje importante del total de las notificaciones pertenece a este grupo de funcionarios. Siendo el objetivo principal de este estudio determinar el riesgo del personal, se calcularon las tasas de incidencia por estamento estable (médicos, enfermeras y matronas, técnicos paramédicos y personal de aseo). Los resultados se presentan en Tabla 1 y Gráfico 1. Se observa que el riesgo de exponerse a un accidente corto punzante se encuentra focalizado en auxiliares de aseo. Es más preocupante aún si se Y MÉTODO Estudio de cohorte retrospectiva, basado en las notificaciones de accidentes corto punzantes en el Tabla 1. Incidencia de accidentes corto punzantes según estamento Estamento Médicos Enf / Mat.* TPM Auxiliar aseo (n) 2005 126 117 304 69 2006 2007 n tasa n tasa n tasa 8 2 31 10 6,3 1,7 10,2 14,5 8 1 25 11 6,3 0,9 8,2 16,0 7 5 17 8 5,6 4,3 5,6 11,6 *Enf.: Enfermera. Mat.: Matrona. 20 15 10 5 0 2005 2006 MED Enf/Mat 2007 TPM Aux Gráfico 1. Incidencia de accidentes corto punzantes según estamento 130 ACCIDENTES calcula el Riesgo Relativo (RR) de este personal con el resto del equipo de salud. El RR durante los tres años fue mayor en el personal de aseo que el resto de funcionarios que trabaja permanentemente con este tipo de elementos. CORTO PUNZANTES: SITUACIÓN DE RIESGO PARA EL PERSONAL DE SALUD material corto punzante. Sin embargo es necesario destacar los accidentes que se produjeron al momento de manipular basura o ropa (Tabla 4). COMENTARIO1-9 RR año 2005 = 2,0 RR año 2006 = 2,6 RR año 2007 = 2,2 Con respecto al tipo de lesión la mayor frecuencia corresponde a pinchazos, que fluctúa entre 81% y 88% (Tabla 2). Durante el período 2005 a 2007, los servicios donde ocurrieron con mayor frecuencia los accidentes notificados, fueron los servicios clínicos y pabellones quirúrgicos (Tabla 3). Con relación a la actividad que realizaba el afectado al momento del accidente, se puede observar que el mayor porcentaje fue durante la atención directa a pacientes, seguido por la eliminación del Durante la atención de pacientes, existe el riesgo permanente que el personal de salud se exponga al contacto con sangre y fluidos corporales contaminados con sangre. Este riesgo puede derivar en infecciones por agentes patógenos transmitidos por esta vía, especialmente cuando se producen accidentes corto punzantes, pinchazos, exposición de mucosas. Los agentes patógenos de importancia epidemiológica en la transmisión de infecciones por esta vía son en la actualidad VHB, VHC, VIH. Existen al interior de los establecimientos sanitarios áreas de mayor riesgo de que ocurran estos Tabla 2. Accidentes corto punzante según tipo de lesión Tipo lesión Pinchazo Corte Exposición mucosas Total 2005 2006 2007 % 88 9 3 % 86 4 10 % 81 5 14 100 100 100 Tabla 3. Accidentes corto punzante según lugar de ocurrencia Lugar de ocurrencia Quirófanos Depósito basura Servicios clínicos Box urgencia adulto Otros Total 2005 2006 2007 % 35 46 12 7 100 % 26 4 62 6 2 100 % 42 46 5 7 100 Tabla 4. Accidentes corto punzante según circunstancia de ocurrencia Circunstancia ocurrencia Atención directa Manipulando basura Eliminando corto punzante Manipulando ropa Total 2005 2006 2007 % 61 9 16 14 100 % 64 14 22 100 % 49 21 25 5 100 131 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 129-132 eventos adversos; éstas son aquellas donde confluyen, por una parte, el trabajo a presión del equipo de salud y por otra donde se manipula un gran volumen de material corto punzante para realizar diferentes procedimientos que involucran sangre o fluidos contaminados con sangre como son quirófanos y servicios de urgencia. El riesgo de los integrantes del equipo de salud es prácticamente inevitable, esperando que ocurra la menor incidencia posible en este grupo. Sin embargo lo que no es esperable y además no debería ocurrir es que el personal de aseo se encuentre en riesgo mayor. El análisis del período estudiado 2005-2007, confirma que si bien el riesgo de estos eventos ocurre en el personal que atiende pacientes y se expone al contacto con sangre, llama la atención que el Riesgo Relativo (RR) es dos veces mayor en el personal que realiza labores de aseo y no tiene contacto directo con pacientes. REFERENCIAS 6. Updated U.S. Health Service Guidelines for the Management of occupational Exposures to HBV, HCV and HIV and Recommendation for Post exposure Prophylaxis. MMWR Recomm. Rep. 2001, junio 29. 7. GRANDE GIMENEZ MARINO C, EL FAR BARSANTI WEY S, SERVOLO MEDEIROS EA. Cut and puncture accidents involving exponed health care workers exposed to biological materials. Hospital Epidemiology Committee. Federal University at Sao Paulo, SP Brazil. Braz J Infect Dis 2001; 5 (5): 235-42. 8 CLEVELAND JL, CARDO DM. Occupational exposures to human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and hepatitis C virus: risk, prevention, and management. Division of Oral Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control and Prevention. Dent Clin North Am 2003; 47 (4): 681-96. 9. Evaluación Anual de la Vigilancia de Accidentes corto punzantes. Equipo IIH. Hospital Santiago Oriente año 2003 - 2007. 1. CDC. Recommendations for preventing Transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis virus to patient during exposure - prone invasive procedures. 1991. 2. Department of Labor, Occupational Safety and Health. Occupational exposure to blood borne pathogens, final rule. Federal Register 1991. 3. “Manual Acreditación de Hospitales en IIH”: Características Requeridas del Programa Salud del Personal Estándar Sp1. 2001. Unidad Acreditación de Hospitales. Ministerio de Salud de Chile. 4. Circular Nº 3F. Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales. Última actualización junio 2003. Unidad de IIH. Departamento Calidad de Prestadores. Ministerio de Salud de Chile. 5. CDC Update: provisional Public Health Service recommendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. 1996. 132 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 133-136 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA Vigilancia, prevención y control de infecciones intrahospitalarias por enterococos resistentes a vancomicina Jorge Varas C1, Ana M. Demetrio R2, Waldo Osorio C3. RESUMEN La vigilancia, prevención y control de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) por Enterococos resistentes a vancomicina (ERV), constituye motivo de interés y preocupación a nivel mundial y nacional. Se destaca la importancia y necesidad de contar con normativa local en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse que permita: • Detectar y notificar oportunamente pacientes ERV positivos, situación relevante con el fin de adoptar medidas de control. • Implantar inmediatamente precauciones de contacto, limitando la diseminación entre pacientes, personal sanitario, servicios clínicos. La vigilancia epidemiológica que se inicia con esta norma y su posterior análisis, permitirá evaluar tendencias, factores de riesgo de esta infección por agente emergente. Palabras clave: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, resistencia vancomicina. SUMMARY The caution, prevention and control of Interhospital infections by Enterococos resistant to vancomicina (ERV), constitutes interest and concern in national and worldwide level. It is emphasized the importance and necessity to count with the local normative in Hospital Dr. Luis Tisné Brousse that allows: • To detect and notify in a timely manner patients ERV positive, relevant situation in order to adopt measures of control. • To establish immediately precautions of contact, limiting contagion between patients, health personnel and clinical services. The epidemiological caution that begins with this norm and its posterior analysis, allows evaluating tendencies, risk factors of this infections by emergent agents. Key words: Vancomycin resistance, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium. 1 Médico Comité Infecciones Intrahospitalarias. Enfermera Especialista en Control de Infecciones Intrahospitalarias. 3 Sub Director Médico Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Correspondencia a: Dr. Jorge Varas C. E mail: drjorgevaras@gmail.com 133 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 133-136 INTRODUCCIÓN Los Enterococcus forman parte de la flora gastrointestinal en forma natural de todas las personas, aislándose en más del 90% de los individuos sanos. A pesar de su escasa virulencia, los enterococos son uno de los principales agentes de infección nosocomial. La infección enterocócica más frecuente es la urinaria. Este microorganismo también se aisla en infecciones de heridas operatorias pélvicas y abdominales, aunque en estos casos, generalmente, se trata de infecciones mixtas en las que el papel patógeno del enterococo es dudoso. Estas bacterias se caracterizan por presentar resistencia intrínseca a un gran número de antimicrobianos tales como cefalosporinas, oxacilinas, lincomicinas, clindamicinas, cotrimoxazol y aminoglicósidos. Además puede adquirir resistencia por mutación o incorporando plasmidios a penicilina, ampicilina, eritromicina, ciprofloxacina, tetraciclinas, cloranfenicol y vancomicina. Con relación a las variedades de enterococos que se han hecho resistentes a la vancomicina, las especies más aisladas son Enterococcus faecalis (80%-90%), seguida de Enterococcus faecium (5%-10%) y otras especies de enterococos (menos del 10%). La vancomicina se desarrolló en los años 50 como un antimicrobiano activo frente a Gram positivos y, sobre todo, frente a los estafilococos productores de betalactamasas. La aparición en los años 80 de cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina y el aumento en el número de pacientes susceptibles de presentar infecciones por microorganismos Grampositivos, favoreció de nuevo el uso de la vancomicina En 1986, treinta años después de la introducción clínica de la vancomicina se aislan las primeras cepas de Enterococcus resistentes a los glucopéptidos. En la actualidad este tipo de resistencia se asocia a tres fenotipos bien definidos: Van A: Resistencia alta a vancomicina con concentración inhibitoria mínima (CIM) >32 microgramos por mililitros (µg/ml) y resistencia a teicoplanina con CIM >16 µg/ml. Esta resistencia es inducida por bajas concentraciones de vancomicina. Van B: Resistencia intermedia (CIM entre 8 y 16 µg/ml) o alta (CIM sobre 32 µg/ml pero pudiera ser >1000 µg/ml) a vancomicina y sensible a teicoplanina. Van C: resistencia baja a vancomicina (CIM entre 8 y 32 µg/ml y sensible a teicoplanina. Los fenotipos Van A y Van B se observan en E. faecium y E. faecalis, con mayor frecuencia en el primero. El fenotipo Van C no se ha descrito en las especies mencionadas. La tendencia al aumento de resistencia de enterococos a vancomicina (ERV) en los hospitales del país se ha constituido en un problema de salud pública preocupante de la atención hospitalaria. 134 La aparición de ERV en los hospitales ha sido por emergencia espontánea o por pacientes colonizados trasladados de otra institución, especialmente unidades de cuidados intensivos. La colonización intestinal puede persistir entre 3 y 15 meses. FACTORES DE RIESGO Los principales factores de riesgo para la colonización de ERV son: • Uso de múltiples antimicrobianos, principalmente vancomicina, cefalosporinas de segunda o tercera generación, metronidazol y clindamicina. • Tiempo prolongado del uso de antimicrobianos. • Hospitalización en unidades de cuidados intensivos. • Hospitalización próxima a paciente colonizado. • Gravedad de la enfermedad de base principalmente pero no exclusiva: insuficiencia renal, trasplante de órganos sólidos, neutropenia y bajo peso de nacimiento en las unidades de cuidados intensivos neonatales. VÍAS DE DISEMINACIÓN Si bien muchas de las infecciones por enterococos son endógenas, la diseminación entre pacientes ocurre frecuentemente por contacto directo o indirecto por las manos del personal. La diseminación se observa en pacientes con factores de riesgo anteriormente descritos, principalmente con uso de antimicrobianos mencionados y rara vez si los pacientes no tienen estos factores. La supervivencia ambiental del ERV puede alcanzar hasta las 24 horas, de ahí la importancia de la higiene de las superficies inmediatas a un paciente colonizado. En Chile uno de los hechos que ha condicionado la aparición de ERV es el uso frecuente o prolongado de vancomicina para tratamiento de infecciones por bacterias resistentes a penicilina y cefalosporinas. Su principal uso es para el manejo de infecciones sistémicas por S. aureus multirresistente. Por todo lo anteriormente descrito y frente a la diseminación de ERV en el servicio de cirugía, medicina e intermedio médico-quirúrgico, se ha tomado la decisión de normar a nivel local a este respecto. VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE IIH POR ERV Objetivos 1. Controlar la diseminación de ERV en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS POR ENTEROCOCOS RESISTENTES A VANCOMICINA 2. Disminuir el impacto de la diseminación de ERV a nivel de los servicios clínicos. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE ERV Todos los pacientes hospitalizados en UCI, 5 días o más desde su ingreso al hospital, se les tomará muestra por hisopado con tórula rectal y enviadas al laboratorio del Centro de Referencia Salud Cordillera (CRS) el primer lunes de cada mes a fin de aislar Enterococcus resistente a vancomicina. Toda muestra clínica en que se identifique Enterococcus spp deberá ser estudiada para determinar su especie y sensibilidad a los antimicrobianos de acuerdo a técnicas de laboratorio recomendadas por el MINSAL. El resultado del estudio de pacientes de los diferentes servicios clínicos, sea positivo o negativo para E. faecium y/o E. faecalis deberá ser informado además del servicio de origen a la Oficina de IIH a fin de implementar un registro con los siguientes datos: – Servicio de procedencia – Fecha de la toma de muestra – Nombre y Rut del paciente – Edad – Nº de días de hospitalización Aislamiento de E. faecium si/no ________ halo a vancomicina_______mm. Aislamiento de E. faecalis si/no________ halo a vancomicina_______mm. Todo cultivo positivo de enterococos resistente a vancomicina de las especies mencionadas en la vigilancia y enviadas al laboratorio del CRS se deberá remitir a la Oficina de IIH el primer lunes de cada semana a fin de monitorear la emergencia de éste y adoptar las medidas pertinentes. Además, las cepas de ERV analizadas por el Instituto de Salud Pública para definir el fenotipo, deberán ser enviadas a la Oficina de IIH del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, tan pronto sean recepcionadas en el laboratorio del CRS. MEDIDAS pacientes con antecedentes de reacción alérgica grave a betalactámicos. • Tratamiento de colitis ulcerosa que no responde a metronidazol. DE PREVENCIÓN Racionalización de la vancomicina. Se espera que el uso de vancomicina se ajuste a lo establecido por la Norma Ministerial: • Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos Gram positivos resistentes a betalactámicos. • Tratamiento de infecciones por microorganismos Gram positivos sensibles a betalactámicos en ATENCIÓN DE PACIENTES Las secreciones de todos los pacientes ERV positivos deberán ser manejadas de acuerdo a Precauciones Estándar. Los guantes serán de un solo uso y se cambiarán entre pacientes o entre actividades de atención en un mismo paciente. El personal deberá realizar higiene de manos antes y después de tocar un paciente o las superficies inmediatas (cama, velador y equipos). Las alternativas son lavado clínico de manos con clorhexidina y/o higiene de manos con alcohol gel. Este último debe utilizarse en manos libres de materia orgánica y suciedad visible. Medidas de control: Precauciones de contacto • Al momento de identificar un paciente positivo a ERV se le separará en habitación individual. A los pacientes que compartían habitación con este paciente se les tomará muestra con hisopado rectal para ERV. • En caso de existir varios pacientes positivos a ERV pueden compartir la misma habitación. • Todo paciente que no sea portador de ERV no podrá ingresar a la habitación hasta que el último paciente ERV positivo haya abandonado dicha habitación (cohorte de pacientes). • Destinar personal entrenado, con dedicación exclusiva a la atención de pacientes ERV positivos. • Limitar el desplazamiento de los pacientes ERV positivos. • Uso de barreras durante la atención: guantes, delantal. • Eliminar guantes y delantal al interior de la habitación. • Lavado de manos después de salir de la habitación. • Los artículos de atención clínica durante la hospitalización deberán ser de uso individual (termómetros, esfingomanómetro, fonendoscopio, así como fomites). Cuando estos artículos se hayan dejado de usar serán desinfectados con alcohol al 70%. • Limpieza frecuente de superficies adyacentes al paciente (velador, baranda, mesa). • Limitar número de visitas a no más de dos por paciente ERV positivo. Informar a las visitas la importancia de la higiene de manos después de tocar a su paciente o las superficies adyacentes. 135 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 133-136 Ingresos y traslados • Será requisito indispensable previo a la autorización del traslado de un paciente desde otro centro asistencial tener cultivo actualizado de ERV. De no ser factible, se debe tomar hisopado rectal a su ingreso al Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. • En caso de traslado de pacientes desde un servicio clínico a otro al interior del hospital, deberá consignarse claramente en la ficha clínica, la condición de ERV positivo. • En caso de traslado de pacientes a otro centro asistencial, deberá consignarse en la epicrisis y en el resumen de traslado, la condición de ERV positivo. • El paciente ERV positivo deberá ser dado de alta tan pronto su condición clínica lo permita. • Las visitas de pacientes ERV positivos, deberán ser educadas en cuanto a la importancia de lavado de manos al abandonar la habitación. Manejo y tratamiento de casos ERV positivos Los pacientes ERV positivos pueden estar colonizados o infectados. En caso de colonización no se requiere de tratamiento antimicrobiano. En caso de infección, el tratamiento depende del tipo de infección: – Infección urinaria asociada a uso de catéter urinario: • Retiro o cambio de catéter urinario. Con esta medida se resuelven la mayoría de las ITU/CUP. • Evaluar patrón de resistencia de la cepa y preferir alternativa más eficiente de acuerdo a estudio de sensibilidad. • Si ERV es sensible a nitrofurantoína, privilegiar este antibiótico. REFERENCIAS 1. MINSAL. Vigilancia, prevención y control de Infecciones Intrahospitalarias por Enterococcus resistentes a Vancomicina. Circular MINSAL 4 C/28 del 09-05-2000. 2. JULIET C. Estudio de susceptibilidad in vitro de Enterococcus spp. Rev Chil Infect 2002; 19 (Supl 2): 111-5. 3. LUCET JC, ARMAND-LEFEVRE L, LAURICHESSE JJ. Rapid control of an outbreak of vancomycin–resistant enterococci in a French university hospital. J Hosp Infect 2007; 67: 42-8. 4. TACCONELLI E, CATALDO MA. Vancomycin - resistant enterococci (VRE): transmisión and control. Internacional Journal of Antimicrobial Agents 2008; 31: 99-106. 5. KURUP A, CHLEBICKI MP, LING ML, KOH TH. Control of a hospital –wide vancomycin– resistant Enterococci outbreak. Am J Infect Control 2008; 36: 206-11. 6. WERNER G, KLARE I, FLEIGE C, WITTE W. Increasing rates of 136 – Infección del torrente sanguíneo asociado a uso de catéter venoso central: • Retiro o cambio de CVC. • Evaluar patrón de resistencia de la cepa y preferir alternativa más eficiente de acuerdo a estudio de sensibilidad. • Si ERV es sensible, tratar con ampicilina o cloramfenicol asociado a un aminoglicósido. La selección de este último se hará de acuerdo al antibiograma. – Infección de herida operatoria: • Las infecciones superficiales se tratarán sólo con curaciones, sin uso de antimicrobianos. • Las infecciones profundas pueden requerir uso de antimicrobianos, de preferencia cloramfenicol asociado a un aminoglicósido. La selección de este último se hará de acuerdo al antibiograma. Si el ERV es también resistente a nitrofurantoína, cloramfenicol y aminoglicósidos, el tratamiento debe ser realizado por especialista, ya que es posible que se requiera de fármacos en etapa de investigación. CONCLUSIONES • La detección y notificación oportuna de pacientes ERV positivos, es relevante con el fin de adoptar medidas de control. • La inmediata implantación de precauciones de contacto, limitarán su diseminación entre pacientes, personal sanitario, servicios clínicos. • La vigilancia epidemiológica que con esta norma se inicia y su posterior análisis, permitirá evaluar tendencias, factores de riesgo de esta infección por agente emergente. vancomycin resistance among Enterococcus faecium isolated from German hospitals between 2004 and 2006 are due to wide clonal dissemination of vancomycin - resistant enterococci and horizontal spread of van A clusters. Int J Med Microbiol 2008; 298: 515-27. 7. CHOU Y, LIN T. Vancomycin - resistant enterococcal bacteremia: comparison of clinical features and outcome between Enterococcus faecium and Enterococcus faecalis. J. Microbiol Inmunol Infect 2008; 41: 124-9. 8. Risk factors for vancomycin –resistant Enterococcus faecalis bacteremia in hospitalized patients: An analysis of two case– control studies. Am J Infect Control 2006; 34: 447-51. 9. VENKATESH A, LANKFORD M, ROONEY D, BLACHFORD T. Use of electronic alerts to enhance hand hygiene compliance and decrease transmission of vancomycin – resistant Enterococcus in a hematology unit. Am J Infect Control 2008; 36: 199-205. REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 137-140 CASOS CLÍNICOS Síndrome de transfusión feto fetal en embarazo triple: A propósito de un caso clínico Soledad Lizana G1, Daniela Pesse B1, Juris Liepins B1, Enrique Bardi O2. RESUMEN El síndrome de transfusión feto fetal es una patología que se presenta exclusivamente en los embarazos gemelares monocoriales, con una prevalencia de 10%-15%. Es una enfermedad evolutiva en la que el curso natural determina siempre un empeoramiento progresivo de la condición fetal, terminando habitualmente en la muerte de ambos fetos, debido al desequilibrio en la transfusión de sangre entre los fetos a través de las anastomosis vasculares. Ha sido descrito en reiteradas ocasiones en embarazos dobles monocoriales, sin embargo existen escasas referencias sobre su presentación en embarazos triples, en los cuales su presentación ha sido excepcional. Se presenta caso de embarazo triple espontáneo, bicorial-triamniótico, con síndrome de transfusión feto-fetal, su manejo, tratamiento y el resultado de la intervención. Palabras clave: Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF), embarazo gemelar, embarazo triple, fetoscopia, embarazo monocorial. SUMMARY Twin-twin transfusion syndrome (TTTS) is a condition presented exclusively in monochorionic twin pregnancies with a prevalence of 10%-15%. It’s a disease in which the natural course determines always a progressive deterioration of the fetal wellbeing, usually ending in death of the two fetuses, due to imbalance blood transfusion among fetuses through the vascular anastomoses. It has been described repeatedly in double monochorionic pregnancies, however there are few references regarding TTTS on triplet pregnancies, in which the presentation of the syndrome is exceptional. We report a case of Twin-Twin Transfusion Syndrome, in a spontaneous bichorionic triamniotic triplet pregnancy of 23 weeks gestation, management, treatment and outcome of the intervention. Key Words: Twin-twin transfusion syndrome (TTTS), twin pregnancies, triplet pregnancies, fetoscopy, monochorionic pregnancies. INTRODUCCIÓN El síndrome de transfusión feto fetal (STFF) es una complicación grave de las gestaciones gemelares monocoriales, presente en 1 de cada 2.000 embarazos1. 1 Unidad de Alto Riesgo Obstétrico. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Unidad de Ultrasonografía. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Dra. Soledad Lizana G. E mail: soledadlizana@manquehue.net Resulta de un intercambio desbalanceado de sangre entre los gemelos a través de anastomosis placentarias que comunican las circulaciones de ambos fetos2. Estas comunicaciones vasculares pueden ser superficiales (arterio-arteriales o veno-venosas) o profundas (arteriovenosas)3. Estas anastomosis existen en casi todos los gemelos monocoriales, pero sólo en una proporción de ellos, por razones desconocidas, se genera la TFF2. El síndrome se desarrolla en 10% a 15%1,4 de todos los embarazos gemelares monocoriales y su evolución natural sin tratamiento exhibe una alta mortalidad fetal1. El diagnóstico temprano y un tratamiento en el 137 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 137-140 momento adecuado son esenciales para mejorar el pronóstico1-5. Desafortunadamente los sobrevivientes tienen resultados neurológicos adversos, la incidencia de parálisis cerebral y retardo en el desarrollo es de un 4%-26% en los sobrevivientes. La morbilidad severa es mayor aun en aquellos fetos sobrevivientes en los cuales el otro feto murió in útero6. En los gemelos donantes como consecuencia de la hipovolemia se produce una nefroesclerosis, estudios invasivos han encontrado niveles elevados de angiotensina II en gemelos donantes, lo que sugiere una activación del eje renina angiotensina para compensar la hipovolemia, esta activación del eje puede causar serios cambios patológicos en el feto6. Quintero et al, clasifica el STFF en 5 diferentes estadios de acuerdo a la severidad evolutiva3. El estadio I se caracteriza por la secuencia polihidramnios y oligohidramnios sin otras alteraciones. En estadio II la vejiga del feto donante no es visible y la del receptor se muestra prominente. En el III hay alteración crítica del estudio doppler con flujo ausente o reverso en la arteria umbilical (generalmente en el donante), o flujo reverso en el ductus venoso y pulsatilidad en la vena umbilical (generalmente en el receptor). En el estadio IV hay obvias manifestaciones de insuficiencia cardíaca con ascitis, derrame pleural o pericárdico, y/o edema. En el estadio V uno o ambos fetos ha fallecido5. El índice de función miocárdica o índice Tei es una medida de función cardiaca que se realiza mediante la ecocardiografía doppler. Se define como la suma del tiempo de contracción isovolumétrica más el tiempo de relajación isovolumétrica, dividido por el tiempo de eyección. Se ha propuesto usar el índice Tei para diferenciar los fetos discordantes, que lo son por Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) de uno de los fetos y aquellos que lo son por STFF. Los fetos con discordancia por RCIU no deberían presentar alteraciones en la función cardiaca, en cambio aquellos con STFF si deberían presentarlo6. Los dos tratamientos más utilizados en la actualidad son la coagulación de anastomosis con láser y el amniodrenaje seriado1. Cirugía fetoscópica láser: Se obtiene visión directa de la placenta a través de un endoscopio, y tras identificar las comunicaciones vasculares, éstas se destruyen con láser. Es una terapia dirigida a la causa de la enfermedad y no es necesario repetirla1-4. Amniodrenaje seriado: Consiste en puncionar el saco del feto receptor con una aguja de amniocentesis y extraer el exceso de líquido amniótico, todas las veces que sea necesario. Con esta terapia se consigue prolongar la gestación, pero sólo es un tratamiento sintomático porque no trata la causa de la enfermedad, que es la presencia de las anastomosis ya mencionadas2,3. 138 CASO CLÍNICO Se presenta a una paciente de 22 años, primigesta, sin antecedentes mórbidos, la cual es enviada al policlínico de alto riesgo obstétrico a las 15 semanas de embarazo, a ese control acude con ecografía de 12 semanas que muestra gestación triple, entre gemelo I y gemelo II y III se observa signo lambda y entre gemelo II y III signo T, se concluye embarazo gemelar triple bicorial monocorial triamniótico de 12 semanas, acorde con fecha de ultima regla (FUR): 3-noviembre-2007. En las tablas 1 y 2 se muestra la evolución temporal del peso materno y parámetros ecográficos respectivamente en el tiempo. Se solicita ecografía que trae a siguiente control y muestra embarazo de 17 semanas sin alteraciones, en este control se encuentra paciente en buenas condiciones y se mantienen indicaciones. A las 18+2 semanas se realiza nuevo control en el cual se toman cultivos de flujo vaginal y se solicita nueva ecografía la cual se detalla en Tabla 2. Se realizan otros dos nuevos controles a las 19+3 semanas y a las 21+1 semanas donde no se encuentran alteraciones y se cita a control en 2 semanas. A las 22+1 semanas paciente acude a Unidad de Urgencia del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, por cuadro de contracciones uterinas dolorosas que a las 7:00 horas de ese día eran cada 20 minutos para luego hacerse progresivamente de mayor intensidad y mayor frecuencia. Dirigidamente sin otra sintomatología. Al examen físico, destaca actividad uterina y en el tacto vaginal cuello uterino corto, blando, permeable a un dedo, membranas íntegras. Se hospitaliza en Unidad de Alto Riesgo Obstétrico y se indica reposo absoluto, régimen liviano, control de dinámica uterina (DU) y latidos cardiacos fetales, ecografía, control de signos vitales y exámenes de laboratorio. El registro basal no estresante (RBNS) es reactivo y se objetiva DU presente e irregular. Entre los exámenes sólo destaca cultivo vaginal positivo para estreptococo grupo B. Dado que la dinámica uterina se mantiene, se administra inhibidor de la contractilidad uterina con nifedipino según protocolo vigente. En ecografía destaca embarazo de 23 semanas, líquido amniótico del gemelar I normal, del gemelar II aumento marcado, del gemelar III oligoamnios marcado. Vejiga feto II de 23 x 18 mm, feto III ausente. Al doppler; feto I con arteria umbilical (AU) con índice de resistencia (IR) de 0.6 índice de pulsatilidad (IP) de 0,94 normal; feto II AU con flujo diastólico ausente (FDA) y ductus venoso (DV) con IP 0,92; feto III con AU con IR de 0,82 IP de 1,64 y DV con IP de 0,51 normal. Cervicometría de 21 mm, funnel negativo. Con lo anterior se diagnostica gestación triple de 22 semanas con tres fetos bajo percentil 5 de la curva de SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO FETAL EN EMBARAZO TRIPLE: crecimiento, transfusión feto fetal entre fetos 2 y 3, cérvix corto y doppler feto II marcadamente alterado con FDA de arteria umbilical. Tras ecografía anterior se comunica con centro prestador de servicios de fetoscopia, donde se envía a paciente y se realiza nueva ecografía que no muestra diferencia con la última descrita y se diagnostica TFF entre fetos II (receptor) y III (donante), etapa III de la clasificación de Quintero. Se indica cirugía láser para coagular anastomosis entre fetos II y III la cual se realiza 48 horas después. Previo a la intervención se realiza amniodrenaje y se administra inhibidor de la contractilidad uterina con fenoterol dado contracciones uterinas activas. Se trata con láser y se coagulan paquetes vasculares. Posterior a intervención se indica antibióticos de amplio espectro por 72 horas e indometacina 25 mg en caso de DU. Aproximadamente 7 horas después es evaluada en ARO donde se encuentra al tacto vaginal, cuello uterino blando, borrado 100% y membranas en “reloj de arena” por lo que se envía a la unidad de preparto y se decide evolución espontánea. Dos horas después se asiste parto de tres fetos mortinatos de sexo femenino de 370 g, 390 g y 370 g. Se realiza revisión instrumental endouterina. A los tres días la paciente es dada de alta en buenas condiciones generales. DISCUSIÓN El síndrome de transfusión feto-fetal es una patología grave cuya mortalidad sin tratamiento alcanza al 80% Figura 1. Láser utilizado en fetoscopia terapéutica. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO a 100% de los fetos3. Su pronóstico ha cambiado en forma radical desde el surgimiento de la fetoscopia y coagulación láser de las anastomosis placentarias como herramienta terapéutica2. El diagnóstico precoz de esta patología y un tratamiento oportuno permitirían realizar una intervención efectiva que mejore significativamente el pronóstico de los fetos. Aun así realizando todos los recursos disponibles, la tasa de mortalidad es alta posterior al procedimiento, aunque en un mayor porcentaje fallece uno de los gemelos pueden morir ambos hasta en 20% de los casos. El caso clínico que presentamos genera una problemática extra a considerar en la toma de decisiones, ya que además de los dos fetos comprometidos en la patología existe un tercer feto, el cual se encuentra sano y que nos insta a poner más énfasis en la intervención médica de este caso particular. CONCLUSIONES La presentación de esta patología en embarazos triples es excepcional en la literatura, lo que en un futuro próximo podría verse incrementado por el gran porcentaje de los embarazos triples que se producen por efecto de los tratamientos de fertilidad y no espontáneamente, de esta forma posiblemente veremos un aumento progresivo de su incidencia. Un control estricto de los embarazos múltiples monocoriales determinaría la posibilidad de un diagnóstico precoz de una patología grave como el síndrome de transfusión feto fetal y con esto un mejor pronóstico de sobrevida de los fetos comprometidos. El seguimiento ecográfico frecuente es una herramienta fundamental en la evaluación de los embarazos monocoriales . La realización de coagulación de las anastomosis vasculares mediante fetoscopia no asegura el éxito del tratamiento, ya que el procedimiento en sí posee riesgo de mortalidad fetal. La evolución natural de la enfermedad lleva a la muerte fetal en 80% a 100%, por lo que la intervención médica, ya sea a través de amniodrenaje y/o coagulación con láser de las anastomosis debe ser una herramienta a utilizar en forma precoz posterior al diagnóstico. Tabla 1. Evolución del peso materno según edad gestacional Edad gestacional (semanas) Peso (kg) 15 47,7 16+6 49,6 18+2 49,9 19+3 51,2 21+1 55,3 139 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 137-140 Tabla 2. Evolución de parámetros ecográficos según edad gestacional Doppler Edad gestacional (semanas) Feto I LCN (mm) DBP (mm) TR (mm) FO (mm) Abdomen (mm) Fémur (mm) EPF (g) Líquido amniótico Doppler Feto II LCN (mm) DBP (mm) TR (mm) FO (mm) Abdomen (mm) Fémur (mm) EPF (g) Líquido amniótico Doppler normal normal 12 17 19 23 23 58 20 1,7 35 46 56 56 47 35 21 181 55 40 27 254 normal 71 56 34 477 normal normal 66 48 34 391 normal 33 40 51 50 44 32 20 161 47 37 24 211 normal 60 51 35 422 aumento marcado AU: FDA 63 51 36 430 polihidramnios severo AU: FDA 35 42 43 50 46 34 20 156 49 39 25 215 normal 62 43 32 301 oligoamnios marcado 61 46 32 328 oligohidramnios severo 53 1,4 Feto III LCN (mm) DBP (mm) TR (mm) FO (mm) Abdomen (mm) Fémur (mm) EPF (g) Líquido amniótico 60 1,7 AU: arteria umbilical, FDA: flujo diastólico ausente. REFERENCIAS 1. POBLETE A, POMES C, FIGUEROA J, SOTO J, GANA A, MONTAÑA R, DONOSO B, RUIZ M, GONZÁLEZ P. Cirugía láser endoscópica de la placenta en el tratamiento del síndrome de transfusión feto-fetal. Rev Chil Obtet Ginecol 2003; 68(6): 503-7 . 2. SENAT M-V, DEPREST J, BOULVAIN M, Y COLABORADORES. Endoscopic Laser Surgery versus Serial Amnioreduction for Severe Twin-to-Twin Transfusion Syndrome. New England Journal of Medicine 2004; 351(2): 136-44. 3. SEPÚLVEDA W, CORRAL E, DEZEREGA V, DEVOTO J, SCHNAPP 140 C, ALCALDE J. Transfusión feto-fetal: Resultado perinatal exitoso con cirugía endoscópica láser. Rev Chil Ultrasonog 2003; 6: 126-9. 4. BERMÚDEZ C, PÉREZ-WULFF P, ROJAS J, GONZÁLEZ F, UZCÁTEGUI G, PLATA P. Fetoscopia operatoria: fotocoagulación láser selectiva en el síndrome de transfusión intergemelar. Rev Obstet Ginecol Venez 2003. v.63 n.2 Caracas. 5. BETRIÁN P, GIRONA J, ALBERT DC. Transfusión fetofetal y complicaciones cardiovasculares. An Pediatr (Barc) 2005; 63: 551-4. 6. SZWAST A, RYCHIK J. Current concept in fetal cardiovascular disease. Clin Pernatol 32 (2005) 857-75. REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 141-144 CASOS CLÍNICOS Unidad de Cuidados Intensivos en Obstetricia: Caso Clínico Carlos Aguirre R1, Francisco Castro L1, Pilar Lora L2, Enrique Reynolds H3, Alejandra Born E3, Ximena Rocca S3, Gloria Marín T3, María Ribal L3. RESUMEN Se presenta caso clínico de paciente de 31 años de edad, con embarazo gemelar de 34 semanas que presentó cuadro clínico compatible con hígado graso agudo. Se discute la importancia del manejo interdisciplinario de pacientes obstétricas críticas, destacando la importante labor que realiza la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse en el soporte vital de este tipo de casos. Palabras clave: UCI, hígado graso agudo del embarazo, puntaje APACHE II. SUMMARY Case: A 31-years-old woman, gravida at 34 weeks twin gestation, with acute fatty liver of pregnancy. We discuss the importance of interdisciplinary managing in critically ill obstetric patiens, emphasizing the important labor that realizes the Intensive Care Unit of Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, in the vital support of this type of cases. Key words: ICU, Acute Fatty Liver of pregnancy, APACHE II score. INTRODUCCIÓN Se estima que la admisión en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de adultos es requerida en 0,1%-0,9% de los embarazos1. Esto significa que en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, con aproximadamente 6.500 partos al año, entre 6,5 y 58,5 pacientes obstétricas podrían ingresar anualmente a esta unidad. 1 Becado Obstetricia y Ginecología, Campus Oriente, Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Médico Jefe Unidad Cuidado Intensivo, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 3 Médico Residente Unidad Cuidado Intensivo, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Dr. Carlos Aguirre R. E mail: carlosaguirre7@ gmail.com El traslado del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital del Salvador a las instalaciones que actualmente utilizamos en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, no estuvo exento de inquietudes. Uno de los aspectos más fundamentales fue la necesidad de contar con Unidad de Cuidados Intensivos en el mismo recinto hospitalario, vislumbrando de antemano el importante apoyo que dicha unidad prestaría. Hasta el año 2007, más de 200 embarazadas han ingresado a UCI y en muchas de ellas su paso por esta Unidad ha sido vital. CASO CLÍNICO Paciente de 31 años, primípara, cursando embarazo gemelar bicorial, biamniótico en control en policlínico de Alto Riesgo Obstétrico del Centro de Referencia en Salud Cordillera Oriente desde las 13 semanas. Ingresa a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Dr. 141 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 141-144 Luis Tisné Brousse el día 8/12/05 con cuadro caracterizado por compromiso del estado general, mialgias y dolor abdominal severo, con imposibilidad de deambular. Se realiza registro basal no estresante (RBNS) que demuestra disminución de variabilidad y desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal. En exámenes de ingreso destaca severa alteración de las pruebas hepáticas, coagulación y falla renal: hematocrito 38,8%, hemoglobina 13,1 g/dl, plaquetas 181.000, tiempo protrombina 23%, I.N.R. 3,01, TTPK 52,6 seg, creatininemia 1,84 mg/dl, bilirrubina total 10,9 mg/dl, bilirrubina directa 7,15 LDH 734, GOT 317, GPT 203, GGT 48, fosfatasas alcalinas 1205, proteinuria 79 mg/ l (Tabla 1). Se plantea diagnóstico de embarazo gemelar 34+2 semanas, pre-eclampsia severa y síndrome HELLP. Se administra Cidoten® 12 mg vía intramuscular y dexametasona 8 mg intravenoso. Se inicia terapia con sulfato de magnesio y se decide interrupción del embarazo vía operación cesárea con anestesia general. Se obtiene ambos RN femeninos 2.094 g y 2.335 g, Apgar 6-8 y 4-8 respectivamente. En protocolo operatorio se consigna líquido amniótico con tinte ictérico. Ingresa a UCI desde pabellón con puntaje APACHE II = 14 (Figura 1). Evoluciona en regulares condiciones, con ictericia, cifras de presión arterial elevadas. Tolera par- cialmente régimen hídrico. Persiste severa alteración de pruebas hepáticas y coagulación, compatible con hígado graso agudo del embarazo2,3. Se realiza transfusión de plasma fresco congelado, crioprecipitado, unidades de glóbulos rojos y plaquetas (Tabla 2). Se plantea posibilidad de falla hepática fulminante. Posteriormente se agrega compromiso de conciencia sugerente de encefalopatía hepática grado II, fiebre, dolor hipogástrico y loquios de mal olor, con leucocitosis y PCR en aumento. Se plantea sepsis por endometritis puerperal y se realiza histerectomía obstétrica. En el posoperatorio requiere soporte ventilatorio invasivo (VMI), uso de drogas vasoactivas (DVA), nutrición parenteral total (NTPC), entre otros (Tabla 3). Se realizan nuevas exploraciones quirúrgicas en dos oportunidades por sospecha de hemoperitoneo e íleo mecánico. Se confirmó diagnóstico de sepsis puerperal con estudio histopatológico de útero compatible con endometritis. El cultivo de loquios demostró Gardnerella vaginalis, recibiendo tratamiento antibiótico con clindamicina y metronidazol. Completando una estadía de 15 días en UCI, se indica traslado a puerperio en buenas condiciones generales, parámetros sépticos controlados, pruebas hepáticas, de coagulación y función renal en normalización. Tabla 1. Parámetros de laboratorio (Hoja de Flujo) Parámetros Hematocrito/ Hemoglobina Leucocitos PCR Plaquetas Creatininemia BUN Bilirrubina T/ Directa SGOT/GPT Fosfatasa alcalina/GGT LDH Colesterol T Ácido úrico TP / INR TTPK pH/BE 142 PosPosPrePoslaparotomía laparotomía Egreso histerectomía histerectomía exploradora exploradora UCI (1) (2) Ingreso UCI Poscesárea 38.8/13.1 181.000 1,84 20 23.9/ 24.800 92.000 1,95 19 36 / 19.600 1.7 100.000 0,94 38 17,9 / 0,9 35 31.3 / 22.300 5.1 47.000 0,95 36 37.6 / 13.300 57.000 0,78 13 27 / 12.000 5.8 184.000 0,55 - 10,9/7,15 317/203 9,3/ 192/118 8,83/5,59 34/27 - - / 4,1 31/18 3,3/2,3 34/21 -/-/- 1205/48 734 23/3.01 52.6 7.3/-15.9 749/33 625 144 9.1 18/ Incoag. 7.45/-1.6 405/39 6,2 40/28.9 7.45/-0,3 7.41/-4,6 191/43 581 105 55/1.47 26.8 7.39/ -3.5 507/153 77/1.18 7.38/ -5.8 -/-/105 72/1.22 70-100 29.2 25-40 7.42/-4.4 UNIDAD HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DE CUIDADOS INTENSIVOS EN OBSTETRICIA: CASO CLÍNICO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS APACHE Dr. Luis Tisné Brousse Apellido Paterno Edad Nombre Apellido Materno F. ingreso 31 RUT 08/12/2005 id score valor medido Ta 0 36-38.4 0 PAM 0 70-109 0 FC 2 110-139 2 EDAD 0 <=45 0 Creatinina sin I. Renal 3 2-3.4 3 Creatinina con I. Renal pH 0 7.33-7.49 0 Glasgow 0 15 0 Na 0 130-150 0 K 0 3.5-5.4 0 Recuentos de Blancos 1 15-19.9 1 Diuresis -4 <0.2 4 FR 1 25-34 1 Hto -2 20-29.9 2 -1 10-19.9 1 Si Fi02 < 0,5 usar Pa02 Si Fi02 >= 0,5 usar (A-a) 02Pa02 Si no hay GSA, use HCO3 venoso Enfermedad crónica y... TOTAL APACHE II Predicted death rate Predicted death rate (Adjusted) 14 18,6% 18,6 Figura 1. Score APACHE II. Tabla 2. Uso de hemoderivados en la evolución Producto Unidades Glóbulos rojos Plaquetas Plasma fresco Crioprecipitados 13 12 30 14 Tabla 3. Procedimientos invasivos requeridos Procedimiento Ventilación mecánica invasiva Drogas vasoactivas Nutrición parenteral total Catéter venoso central Línea arterial Vía venosa periférica Tubo endotraqueal Sonda nasogástrica Sonda Foley Sonda rectal Drenaje abdominal Duración (Nº días exposición/Nº días hospitalización en UCI) 9/15 2/15 5/15 15/15 9/15 11/15 9/15 10/15 15/15 1/15 10/15 143 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 141-144 DISCUSIÓN Cuando en una paciente embarazada o puérpera se plantea la necesidad de cuidados intensivos, el gínecoobstetra tratante o de turno solicita la evaluación del médico residente de UCI, explicándole personalmente el caso clínico y los fundamentos que a su criterio justifican el traslado. Posteriormente, el residente de UCI realiza evaluación clínica de la paciente, para lo cual cuenta con guías clínicas de la unidad4, que se recomienda sean de conocimiento general y revisión actualizada. Existen instrumentos para evaluar la severidad y pronóstico de los pacientes críticos, los que sumados al juicio clínico, son la mejor manera disponible a la fecha para determinar dichos parámetros. Así, debe ser ingresado el paciente inestable o gravemente enfermo potencialmente recuperable, según criterios de priorización y criterios específicos: posoperatorio de pacientes de riesgo, ya sea por la envergadura de la misma cirugía o por necesidad de monitoreo hemodinámico y/o soporte respiratorio y/o cuidado intensivo de enfermería, síndromes hipertensivos graves del embarazo, síndrome HELLP, insuficiencia hepática aguda grave4. En todas las pacientes admitidas en UCI se calcula el puntaje (score) de gravedad APACHE II, ampliamente utilizado para evaluar severidad y predecir pronóstico de mortalidad5. Posteriormente durante la estadía en UCI, las pacientes reciben monitoreo continuo y pueden requerir procedimientos de soporte vital como ventilación mecánica invasiva, uso de drogas vasoactivas, instalación de catéter venoso central y línea arterial, nutrición parenteral, entre otros (Tabla 3). Además, el uso de hemoderivados también representa un apoyo crucial en el manejo6. La condición de los pacientes hospitalizados en UCI debe ser evaluada continuamente, de manera de identificar en qué momento ya se hace innecesaria la vigilancia intensiva, para determinar el traslado a unidad de menor complejidad. Esto puede ocurrir por dos condiciones: Cuando la evolución ha sido satisfactoria, el paciente va mejorando y ya no requiere vigilancia ni monitoreo intensivo (lo más frecuente) o cuando el curso ha sido al deterioro progresivo inevitable e inexorable, cayendo en la categoría de fuera de alcance terapéutico, en que es aconsejable el traslado a unidad de menor complejidad con intención de privilegiar el confort del paciente y la compañía de sus familiares4. Es por todos sabido que el manejo de pacientes de gran complejidad debe ser interdisciplinario7. En el adecuado lineamiento diagnóstico y terapéutico de estos casos se solicita evaluación por los distintos especialistas disponibles: gíneco-obstetras, anestesistas, residentes de UCI, cirujanos. También se debe destacar la labor de enfermeras, matronas, kinesiólogos, nutricionistas y personal paramédico. Sin embargo, el abordaje de este tipo de pacientes tan complejas no está exento de dificultades, y en ocasiones resulta un desafío lograr conciliar diferentes enfoques sobre una misma patología. Los comités de expertos son reconocidos como la instancia donde se toman mejores decisiones. Es de suma importancia la información adecuada y continua a la paciente y sus familiares directos en relación a la evolución diaria de la situación clínica8. El modelo actualmente en uso en la UCI sugiere que cada profesional comente lo que es más atingente a su especialidad. Por ejemplo, la histerectomía es comentada por el gíneco-obstetra, los procedimientos invasivos por el residente UCI, las laparotomías no obstétricas por el cirujano, etc. Se encuentra en revisión la base de datos de la UCI en relación a los ingresos de causa obstétrica. Ciframos nuestros esfuerzos en difundir la experiencia del servicio, las guías clínicas actualmente vigentes, todo ello con el fin último de fortalecer el manejo interdisciplinario de las pacientes más complejas. REFERENCIAS 1. AL-SULEIMAN SA, RAHMAN J, RAHMAN, MS. Obstetric admissions to the intensive care unit: a 12-year review. Arch Gynecol Obstet 2006; 274: 4-8. 2. IBDAH, JA. Acute fatty liver of pregnancy: An update on pathogenesis and clinical implications. World J Gastroenterol. 2006; 12(46): 7397-404. 3. FESENMEIER MF, COPPAGE KH, LAMBERS DS, BARTON JR, SIBAI BM. Acute fatty liver of pregnancy in 3 tertiary care centers. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 1416-9. 4. Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Criterios de admisión y alta de unidad de cuidados intensivos Hospital Santiago Oriente. En: Guía Clínica de Prácticas Médicas y Normas de Derivación de Pacientes. Santiago, 2005. Pp 5-8. Disponible en: 144 5. 6. 7. 8. http://www.hsoriente.cl/biblioteca_virtual/uciguiaclinicadepracticasmedicasuciadultos_res_n_908_17_10_2005.pdf HAZELGROVE JF, PRICE C, PAPPACHAN VJ, SMITH GB. Multicenter study of obstetric admissions to 14 intensive care unit in Southern-England. Crit Care Med 2001; 29(4): 770-5. GAJIC O, DZIK WH, TOY P. Fresh frozen plasma and platelet transfusion for nonbleeding patients in the intensive care unit: Benefit or harm? Crit Care Med 2006; 34: 170-3. VINCENT JL. Critical care nephrology: a multidisciplinary approach. Contrib Nephrol 2007; 156: 24-31. SANTANA L, SÁNCHEZ M, HERNÁNDEZ E, ET AL. Necesidades de los familiares de pacientes de Cuidados Intensivos: percepción de los familiares y del profesional. Med. Intensiva 2007; 31(6): 273-80. REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 145-150 ARTÍCULO DE REVISIÓN Clampeo precoz versus clampeo tardío del cordón umbilical. ¿Cuál es el momento adecuado? Ximena Alegría P1, Felipe Valenzuela S2, Manuel Valenzuela R2. RESUMEN El cordón umbilical es usualmente clampeado inmediatamente después del parto, pese a que hoy en día no existe ninguna evidencia que soporte dicha práctica. Más aún, el clampeo precoz (CP) podría privar al recién nacido (RN) de algunos beneficios, como el incremento en los depósitos de hierro. Así, el clampeo tardío (CT) podría ser una estrategia preventiva para el desarrollo de anemia ferropriva. Sin embargo, para su implementación, es necesario conocer y comparar los potenciales beneficios y efectos adversos en los RN entre una y otra técnica. En este artículo se revisan fundamentalmente dos meta-análisis publicados recientemente, uno con RN de término (RNt) y otro con RN de pretérmino (RNpret). En ellos se comparan distintos parámetros fisiológicos y clínicos entre neonatos sometidos a CP y otros a CT. Operacionalmente definen CT a aquel realizado luego de 2 min o más en RNt y entre 30 a 120 s en los RNpret. Para los RNt se concluye que el CT es beneficioso, extendiendo incluso el beneficio hacia el período de lactante, y que pese a que existe un aumento en la policitemia de estos RN, ésta pareciera ser benigna. A pesar de contar con menos estudios para los RNpret, en ellos se obtienen resultados similares. Así, concluimos que existe evidencia clínica actualizada que apoya el CT del cordón umbilical como método fisiológico y sin costo, capaz de mejorar el estatus hematológico de los RN y así prevenir la anemia ferropriva, condición frecuente en nuestro medio. Palabras clave: Clampeo cordón umbilical, recién nacido, anemia ferropriva, policitemia. SUMMARY The umbilical cord is usually clamped immediately after birth, even though there is no evidence to support this approach. Even more, early clamping (EC) might deprive the newborn (NB) of some benefits such as an increase in iron storage. Thus, late clamping (LC) could be a strategy to prevent ferropenic anemia. However, for its implementation is necessary to know and compare the potential benefits and harms on the NB. In this article, we reviewed 2 metaanalysis recently published, one for full-term neonates (NBt) and the other one for pre-term neonates (NBpret). In both studies physiological and clinical parameters between NB assigned 1 Médico Servicio de Neonatología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Interno de Medicina. Facultad de Medicina, Campus Oriente. Universidad de Chile. Correspondencia a: Dra. Ximena Alegría P. E mail: xalegria@yahoo.com 145 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 145-150 to EC or LC are compared. LC was defined as clamping the umbilical cord after 2 or more minutes in NBt and between 30 to 120 seconds in NBpret. For the first group LC showed to be beneficial for the NB, extending into infancy. Although there was an increase in polycythemia among infants in who cord clamping was delayed, this condition appeared to be benign. Even though, there were fewer studies for the NBpret group, the results were similar. Thus, we conclude that there is actualized evidence to support LC as a physiological and inexpensive means of enhancing hematologic status and preventing anemia, a frequent pathology in our country. Key words: Cord clamping, newborn, ferropenic anemia, polycythemia. INTRODUCCIÓN El clampeo y corte del cordón umbilical al nacimiento es por lejos la más antigua y prevalente de las intervenciones en seres humanos. El tiempo óptimo para su clampeo ha sido y continúa siendo motivo de controversia1-4. Algunos autores sugieren que esta divergencia de opiniones habría comenzado cuando Pierre Budin en 1875 publicó un artículo titulado “¿Cuál es el momento adecuado para la ligadura del cordón umbilical?”. A más de 100 años, aún no existe una respuesta que genere consenso5. Actualmente no existen guías formales respecto a este tema. La gran mayoría en el mundo occidental realiza esta práctica en forma inmediata, sin embargo a nivel mundial es variable, persistiendo culturas que aún conservan la costumbre de ligarlo cuando los latidos del cordón cesan6-8. Desde hace ya algunos años, ha sido argumentado que el clampeo precoz (CP) del cordón umbilical pone al neonato en un riesgo aumentado de daño hipovolémico y pérdida de hierro, así como también a múltiples trastornos sanguíneos y diabetes mellitus tipo 2, como consecuencia de la pérdida de stem cells hematopoyéticas3,9,10. Además se ha postulado al CP como causa importante de anemia en la infancia, lo que ha llevado a algunos investigadores a recomendar el clampeo tardío (CT) como una intervención de bajo costo para reducir la anemia durante los primeros 6 meses de vida11,12. La anemia ferropriva es un problema de salud muy frecuente en los lactantes de bajo peso de nacimiento así como en lactantes de peso normal entre los 6 y 24 meses. Su prevalencia en América Latina es elevada13. Algunos trabajos postulan que con la ligadura más tardía del cordón umbilical se pueden ganar hasta 50 mg de hierro, lo que sería útil para paliar las deficiencias durante el primer año de vida, un hecho de crucial importancia en poblaciones con deficiencias nutricionales como el nuestro14. Sin embargo, existen otros estudios que señalan algunos efectos potencialmente perjudiciales del CT, como el probable aumento del volumen sanguíneo del neonato, generando sobrecarga de volumen, un 146 mayor número de distrés respiratorio, de ictericia neonatal y policitemia15. En el presente artículo se realiza una revisión de las últimas publicaciones respecto al tiempo óptimo de clampeo del cordón umbilical en recién nacidos (RN) de término y pretérmino. CP VS CT EN RN DE TÉRMINO Hasta hace poco tiempo atrás las revisiones de estudios en RN de término respecto al tiempo óptimo de clampeo del cordón umbilical no mostraban superioridad con alguna de las técnicas3,16. Recientemente fue publicado un gran metaanálisis que incluye la revisión de 8 estudios randomizados y 7 no randomizados comparando los beneficios y perjuicios entre el CP y el CT en RN de término15. En dicho estudio se consideraron diversas variables de interés entre las que se incluyeron: ictericia, necesidad de fototerapia, policitemia (hematocrito >65%), quejido respiratorio, necesidad de admisión a UCI, y riesgo a corto/largo plazo de anemia (Hg <11 g/dl y concentración de ferritina <10 µg/l). La gran mayoría de los artículos seleccionados por los autores definió CP como aquel realizado dentro de los 10 primeros segundos, mientras que CT como aquel realizado después del cese de las pulsaciones del cordón o a los 3 minutos, definiendo en forma operacional para dicho meta-análisis al CT como aquellos efectuados a los 2 o más minutos posteriores al parto15. Se obtuvieron diversos resultados tanto de parámetros fisiológicos como clínicos. Entre los primeros destacan los resultados para los valores de hematocrito, hemoglobina, viscosidad sanguínea y plasmática, los niveles de bilirrubina y finalmente el status de hierro. Respecto a los valores de hematocrito promedio, medido en sangre capilar o venosa, los estudios muestran valores significativamente mayores en los registros realizados en las primeras 6 horas posteriores al nacimiento, a las 24-48 hrs y a los 2 meses de vida. Sin embargo, los valores de hematocrito tenderían a normalizarse hacia los 6 meses de vida, ya que CLAMPEO PRECOZ VERSUS CLAMPEO TARDÍO DEL CORDÓN UMBILICAL. en dicha edad no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, pese a que existen menos estudios que realicen una comparación en este período de vida15,17-20,23. Otro parámetro muy importante que se analiza en distintos artículos tiene relación con los valores de hemoglobina promedio entre los grupos. Al igual que para los valores de hematocrito, en las primeras horas la hemoglobina en los RN de término sometidos a CT muestra ser significativamente mayor respecto a los que tuvieron un CP. Sin embargo, sus valores tenderían a normalizarse antes que los de hematocrito, ya que los estudios analizados no muestran diferencias significativas a partir de los 2 meses en adelante, realizando comparaciones también a los 3 y a los 6 meses con resultados similares15,17,24-26. Respecto a los valores de viscosidad sanguínea y plasmática, los estudios muestran que la viscosidad plasmática entre los grupos analizada en las primeras 24 horas y luego a los 5 días, no presenta diferencias significativas entre el CT y el CP. Sin embargo, al comparar la viscosidad sanguínea el grupo de RN de término sometido a CT tiene niveles significativamente mayores en ese mismo período de tiempo15,19,20,22. Lo mismo sucede para el volumen sanguíneo, el cual se encuentra aumentado en el grupo con CT durante las primeras 2 a 4 horas15,20,27. Finalmente en lo referente a los parámetros fisiológicos considerados, hay dos de suma importancia que debemos mencionar y que son los niveles de bilirrubina y el status de hierro. Respecto al primero, en los trabajos seleccionados, no se encontraron diferencias significativas entre uno y otro procedimiento en las primeras 24 horas, tampoco luego de 3 días de vida15. Para evaluar el status de hierro, consideraron los niveles de ferritina como reflejo de los depósitos de hierro en los RN. Se describe en 2 estudios, con un total de 144 RN, donde los niveles de ferritina fueron mayores con CT en comparación al CP, a los 2 y 3 meses de vida 23,24,26-28. Por otra parte, 2 trabajos que incluyeron a un total de 165 lactantes compararon los efectos del CT vs. CP de acuerdo a si tenían o no niveles de ferritina menores a 50µg/l a los 3 meses. Reportan que un menor número de los lactantes del grupo con CT tuvo niveles menores a 50µg/l15,25,26. En uno de esos estudios se señala que a los 6 meses de edad, los niveles de ferritina fueron también mayores en los con CT17. Como se señaló anteriormente, junto a los parámetros fisiológicos analizados, también se compara ¿CUÁL ES EL MOMENTO ADECUADO? en dicho meta-análisis una serie de parámetros clínicos, entre los que se cuentan el riesgo de anemia, ictericia, necesidad de fototerapia, policitemia, quejido respiratorio y finalmente la necesidad o no de manejo en unidad de cuidado intensivo. Dicha comparación es la que se describe a continuación. Respecto al riesgo de anemia existen estudios que muestran que éste es menor para aquellos RN de término sometidos a CT, específicamente en las primeras 24-48 horas posteriores al nacimiento y también al comparar ambos grupos a los 2 y 3 meses de vida15,18,24,25. Así como se describió dentro de los parámetros fisiológicos, respecto a los valores de hemoglobina y hematocrito, existe un estudio con 356 casos que muestra proporciones similares de lactantes, ya sea con CP o CT con anemia a los 6 meses de vida. Sin embargo, en el mismo trabajo, 315 lactantes fueron evaluados para el riesgo de anemia ferropriva a los 6 meses considerando también los niveles de ferritina. Ninguno de los del grupo con CT vs. 6 con CP fueron diagnosticados con la deficiencia15,17. Otro de los resultados que resulta interesante mencionar es el riesgo de desarrollar ictericia y concomitantemente la necesidad de fototerapia para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia. Un análisis de un pool de datos de 8 trabajos con un total de 1.009 recién nacidos no mostró un riesgo aumentado de ictericia neonatal dentro de las primeras 24 a 48 horas asociado al CT15,18-23,28,29. En un estudio que incluye 332 lactantes tampoco muestran diferencias significativas entre los 3 a 14 días posteriores al nacimiento15,17. Concordante a dichos resultados, en tres estudios del pool de 8 mencionados no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos respecto a la elevación de bilirrubina >15 mg/dl donde fuera necesario el uso de fototerapia15,23,28,29. Respecto al riesgo de policitemia después del nacimiento, se encuentra descrito que ocurre más comúnmente en los neonatos con CT en comparación al grupo con CP a las 7 horas de vida. Lo mismo ocurre al comparar esta variable a las 24-48 horas15,17,18,20-24,26. Sin embargo, según el análisis del resto de las variables esta condición pareciera no tener ningún efecto perjudicial en el RN. Finalmente, en los trabajos disponibles que incluye este meta-análisis, no se encontraron diferencias significativas al comparar el riesgo en cuanto a taquipnea ni quejido respiratorio15,18,29,30, tampoco respecto a la necesidad de admisión a la unidad de cuidado intensivo, pese a que hay que señalar que sólo un estudio reporta dicha variable15,18. 147 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 145-150 CP VS. CT EN RN DE PRETÉRMINO Pocos estudios se encuentran disponibles actualmente respecto al tiempo óptimo de clampeo en recién nacidos de pretérmino. En la presente revisión incluimos fundamentalmente dos estudios, un metaanálisis publicado por Rabe y cols. en 2004 y un trabajo controlado y randomizado, publicado por Baenziger y cols. en el 200731,32. El objetivo en el meta-análisis señalado fue determinar los efectos a corto y largo plazo del CP y del CT de cordón umbilical en lactantes nacidos antes de las 37 semanas de gestación y en sus madres al momento del nacimiento31. Para ello incluyeron siete estudios, correspondientes a un total de 297 lactantes, siendo el máximo retraso en el clampeo del cordón de 120 segundos31. Encontraron que el CT del cordón umbilical se asoció con un hematocrito alto a las 4 horas después del nacimiento, menor cantidad de transfusiones por anemia o presión arterial baja y una menor cantidad de hemorragias intraventriculares en comparación con el CP del cordón31. En dicha revisión se concluye que el CT del cordón, con un retraso de 30 a 120 segundos, parece estar asociado con una menor necesidad de transfusión y una menor incidencia de hemorragias intraventriculares, sin encontrar diferencias claras en otros resultados31. Otro estudio de investigación publicado recientemente evalúa la oxigenación cerebral en recién nacidos de pretérmino dentro de las primeras 24 horas de vida32. En este trabajo se incluyó a un total de 39 neonatos, los que fueron divididos en 2 grupos, uno experimental (15 neonatos) y uno control (14 neonatos). El parto de los RN del grupo experimental era seguido de la administración inmediata de oxitocina sintética a la madre y el RN se colocaba 15 centímetros bajo la placenta. El clampeo de cordón se retrasaba por unos 60 a 90 segundos. Los del grupo control se manejaban de manera convencional. A las 4 y 24 horas la concentración de hemoglobina cerebral, el volumen sanguíneo cerebral y la oxigenación tisular regional fueron medidas por NIRS (near-infrared spectroscopy 32. El volumen sanguíneo cerebral que obtuvieron no fue diferente entre ambos grupos a las 4 horas (6,1 vs. 5,8 ml/100g de tejido) ni a las 24 horas (6,2 ml/100g de tejido para ambos). Sin embargo, encontraron que el promedio de oxigenación tisular regional del grupo experimental fue mayor a las 4 horas (69,9% vs. 65,5%) y a las 24 horas (71,3% vs. 68,1%)32. De esta forma, en este estudio concluyen que el CT del cordón mejora la oxigenación cerebral en RN 148 de pretérmino dentro de las primeras 24 horas de vida32. DISCUSIÓN A pesar de que los últimos ensayos clínicos randomizados, controlados no habían mostrado ningún efecto adverso relacionado con el clampeo tardío del cordón umbilical, el clampeo inmediato sigue siendo la práctica más común en el mundo occidental. Un hecho altamente controvertido que desde hace unos 10 años ha vuelto a recibir la atención de varios investigadores. El motivo principal de este renovado interés está dirigido principalmente a evaluar la relación entre el tiempo de clampeo con la prevención de la anemia por carencia de hierro en el primer año de vida del niño, aspecto que para países como el nuestro, donde la prevalencia de anemia ferropriva es alta, podría ser de suma importancia. Por otra parte, distintas investigaciones han demostrado que en el nacimiento se produce una redistribución de la sangre entre la placenta y el recién nacido, dependiendo el volumen sanguíneo de cada uno del momento en el cual se liga el cordón umbilical3,4,8,13. En esta revisión hemos presentado dos grandes meta-análisis publicados recientemente, donde se comparan distintos aspectos clínicos y fisiológicos entre el CP y el CT en recién nacidos de término y pretérmino. De los resultados publicados en recién nacidos de término vemos que la transfusión placentaria asociada con el CT comparada al CP resulta en niveles consistentemente mayores de hematocrito dentro de los rangos de normalidad y en una mejoría de los marcadores de status de hierro en los primeros meses de vida, sin que esto tenga un impacto en los valores absolutos de bilirrubina o viscosidad sanguínea durante la primera semana de vida. A pesar que el CT estaría asociado con un incremento moderado en la viscosidad sanguínea y policitemia, no hubo evidencia de algún daño medible (como la necesidad de fototerapia o ingreso a UCI). Los autores de este meta-análisis señalan que la presencia de policitemia tanto en los grupos con CT como en los con CP sugiere que la hiperviscosidad neonatal moderada con una policitemia no complicada puede ocurrir en algunos neonatos sanos, independiente del tiempo de clampeo del cordón, lo que sería la consecuencia del rápido cambio en el hematocrito que normalmente ocurre dentro de las primeras 24 horas de vida15. Por otra parte se demuestra que pese a que el riesgo relativo de otros efectos nocivos del CT como CLAMPEO PRECOZ VERSUS CLAMPEO TARDÍO DEL CORDÓN UMBILICAL. taquipnea, quejido o admisión a UCI fue elevado, estos no fueron significativos15. Quizás el hallazgo más importante a destacar es que encontraron que los beneficios del CT se extienden más allá del período neonatal temprano. Este meta-análisis estimó una disminución significativa del 47% para el riesgo de anemia y de 33% para el riesgo de tener una deficiencia en los almacenamientos de hierro a los 2-3 meses con el CT15. Respecto a las publicaciones encontradas para recién nacidos de pretérmino, podemos señalar que aún queda un número considerable de temas para ser estudiados y que se requieren ensayos adicionales de mayor escala. En forma práctica, el metaanálisis presentado en esta revisión propone que un retraso de entre 30 y 120 segundos en el clampeo del cordón umbilical en prematuros parece ser mejor que un clampeo dentro de los 30 primeros segundos, ya que el CT se asocia con una reducción de hemorragias intraventriculares y una menor necesidad de transfusión de sangre31. Por otra parte, pocos de los estudios revisados reportan hallazgos maternos, como la pérdida temprana de sangre relacionada al tiempo de clampeo. Esto es particularmente significativo, ya que el manejo activo de la tercera etapa del parto incluye la administración de agentes uterotónicos, y el clampeo precoz es reconocido como uno de los medios para minimizar la pérdida de sangre en el posparto inmediato. A pesar de que no se pueden sacar conclusiones maternas de estos meta-análisis, pare- ES EL MOMENTO ADECUADO? ciera ser que el CT es compatible con el manejo activo de la tercera etapa del parto33. CONCLUSIÓN Según los estudios aquí analizados la ligadura tardía del cordón umbilical corresponde a un método fisiológico y sin costo para mejorar el status hematológico, prevenir la anemia en los primeros 3 meses de vida y enriquecer los depósitos de hierro y los niveles de ferritina hasta por 6 meses; además de ser un técnica simple y de escasas o nulas complicaciones en el período neonatal. Estos hallazgos parecieran ser de particular importancia para los países en desarrollo, en los cuales la anemia en el período de lactantes y en la niñez es altamente prevalente. Pareciera ser que en el futuro inmediato lograr el cambio de un hábito tan asentado en la práctica médica cotidiana no va a ser fácil. No obstante, en algunos países de América Latina, como Argentina, la aceptación del método por el equipo materno-infantil ha sido más rápida y actualmente es la forma habitual de recepción neonatal en partos de bajo riesgo, incluyéndose últimamente también en las cesáreas programadas, según lo descrito en algunas publicaciones recientes14. Finalmente, los meta-análisis aquí presentados sustentan la incorporación a la práctica clínica de un tiempo mínimo de 2 minutos previo al clampeo del cordón umbilical en el nacimiento de los RN de término y de entre 30 a 120 segundos para los RN de pretérmino15,31. REFERENCIAS 1. MOSS AJ, MONSET-COUCHARD M. 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Revisión Cochrane traducida, 2004. 32. BAENZIGER O, STOLKIN F, KEEL M, VON SIEBENTHAL K, FAUCHERE J-C, DAS KUNDU S, DIETZ V, BUCHER H-U, WOLF M. The influence of timing of Cord Clamping on Postnatal Cerebral Oxygenation in Preterm Neonates: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics 2007; 119; 455-9. 33. International Confederation of Midwives (ICM); International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO). Joint statement: management of the third stage of labour to prevent post-partum haemorrhage.2003.http://www.figo.org/ PPH%20Joint%20Statement.pdf. Accessibility verified February 7, 2007. REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 151-154 NOTAS ESTADÍSTICAS Utilidad clínica de las pruebas diagnósticas: Lo mejor es enemigo de lo bueno Sócrates Aedo M1. El sentido común y la capacidad de juicio de los hombres no sólo analizan las diferencias utilizando la resta; también lo hacen utilizando la división. La diferencia entre una pesa de 2 kilos y otra de 6 kilos nos parece mayor que la que existe entre una pesa de 6 kilos y otra de 12 kilos, aun cuando en el primer caso la RESTA sólo llega a los 4 kilos, mientras que en el segundo alcanza los 6 kilos. Parece que lo que importa es que seis dividido por dos da tres, mientras que doce dividido en seis no da más que dos. Lo que buscamos es un COCIENTE y no una RESTA. El ejemplo anterior nos permite plantear que podemos comparar diferencias utilizando la división, y es justamente esto lo que se pretende determinar cuándo cuantificamos la sensibilidad y especificidad de una prueba diagnóstica. El caso más sencillo que se nos puede plantear es el de una prueba dicotómica, que clasifica a cada paciente como sano o enfermo en función de que el resultado de la prueba sea positivo o negativo. En casos como éste, generalmente un resultado positivo se asocia con la presencia de enfermedad y un resultado negativo con la ausencia de la misma. Cuando se estudia una muestra de pacientes, los datos obtenidos permiten clasificar a los sujetos en cuatro grupos según una tabla 2x2 como la que se muestra en la Tabla 1. En ella, se enfrenta el resultado de la prueba diagnóstica (en filas) con el estado real de los pacientes (en columnas) o, en su defecto, el resultado de la prueba de referencia o gold standard que vayamos a utilizar. El resultado de la prueba puede ser correcto (verdadero positivo y verdadero negativo) o incorrecto (falso positivo y falso negativo). El análisis de su validez puede obtenerse calculando los valores de sensibilidad y especificidad1,2. SENSIBILIDAD1-5 Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad. Cuando los datos obtenidos a partir de una muestra de pacientes se clasifican en una tabla como la que se muestra en la Tabla 1, es fácil estimar a partir de ella la sensibilidad como la proporción de pacientes enfermos que obtuvieron un resultado positivo en la prueba diagnóstica. Es decir: Tabla 1. Relación entre el resultado de una prueba diagnóstica y la presencia o ausencia de una enfermedad Resultado prueba diagnóstica 1 Diplomado en bioestadística aplicada. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Sócrates Aedo M. E mail: saedo@vtr.net Positivo Negativo Verdadero diagnóstico Enfermo Sano Verdadero positivo V(+) Falso negativo F(-) Falso positivo F(+) Verdadero negativo V(-) 151 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 151-154 Sensibilidad = VP , siendo VP = verdadero positivo y FN = falso negativo. VP + FN De ahí que también la sensibilidad se conozca como “fracción de verdaderos positivos (FVP)”. Considerando el ejemplo en la introducción del presente artículo la sensibilidad no es más que la comparación para estimar la diferencia entre los sujetos positivos en la prueba diagnóstica y los sujetos en verdad enfermos. ESPECIFICIDAD1-5 Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los sanos. A partir de una tabla como la Tabla 1, la especificidad se estimaría como: VN Especificidad = , siendo VN = verdadero positivo y FP = falso negativo. FP + VN De ahí que también sea denominada “fracción de verdaderos negativos (FVN)”, lo opuesto a la especificidad (1-especificidad) son los llamados falsos positivos. Resumiendo la especificidad sería la diferencia estimada por cociente entre los sujetos negativos en la prueba diagnóstica y los sujetos sanos. LA UTILIDAD CLÍNICA DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA. VALORES PREDICTIVOS1-5 Los conceptos de sensibilidad y especificidad permiten, por lo tanto, valorar la validez de una prueba diagnóstica. Sin embargo, carecen de utilidad en la práctica clínica. Tanto la sensibilidad como la especificidad proporcionan información acerca de la probabilidad de obtener un resultado concreto (positivo o negativo) en función de la verdadera condición del enfermo con respecto a la enfermedad. Sin embargo, cuando a un paciente se le realiza alguna prueba, más bien la pregunta se plantea en sentido contrario: ante un resultado positivo (negativo) en la prueba, ¿cuál es la probabilidad de que el paciente esté realmente enfermo (sano)? Así pues, resulta obvio que hasta el momento sólo hemos abordado el problema en una dirección. Por medio de los valores predictivos completaremos esta información: Valor predictivo positivo Es la probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test. El valor predictivo positivo puede estimarse, por tanto, a partir de la proporción de pacientes con un resultado positivo 152 en la prueba que finalmente resultaron estar enfermos: VPP = VP , siendo VP = verdadero positivo y FP = falso negativo. FP + VP Valor predictivo negativo Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano. Se estima dividiendo el número de verdaderos negativos entre el total de pacientes con un resultado negativo en la prueba: VN VPN = , siendo VN = verdadero positivo y FN = falso negativo. VN + FN LA INFLUENCIA DE LA PREVALENCIA: LO MEJOR ES ENEMIGO DE LO BUENO Hemos visto cómo los valores de sensibilidad y especificidad, a pesar de definir completamente la validez de la prueba diagnóstica, presentan la desventaja de que no proporcionan información relevante a la hora de tomar una decisión clínica ante un determinado resultado de la prueba. Sin embargo, tienen la ventaja adicional de que son propiedades intrínsecas a la prueba diagnóstica, y en teoría, no dependen de la prevalencia de pacientes enfermos incluidos en la muestra en que se evalúa dicha prueba. Sin embargo, en la práctica, algunas características de los pacientes, como el estadio y la gravedad de la enfermedad, pueden estar relacionadas tanto con la sensibilidad y la especificidad de la prueba, como con la prevalencia, debido a que diferentes tipos de pacientes se encuentran en situaciones de prevalencia elevada y baja. La utilización de una prueba para la detección sistemática de la enfermedad ilustra este punto. La detección sistemática o cribado implica la utilización de una prueba en una población asintomática en que la prevalencia de la enfermedad es generalmente baja y el espectro de la enfermedad favorece casos precoces y menos graves. En estas situaciones, la sensibilidad tiende a ser inferior y la especificidad mayor que cuando se aplica la misma prueba a pacientes en los que se sospecha la enfermedad, ya que un mayor número de ellos la sufre en un estado más avanzado6. Por el contrario, el concepto de valores predictivos, a pesar de ser de enorme utilidad a la hora de tomar decisiones clínicas y transmitir a los pacientes información sobre su diagnóstico, presenta la limitación de que dependen en gran medida de lo frecuente que sea la enfermedad a diagnosticar en la población objeto de estudio. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, un resultado negativo permitirá descartar la enfermedad con mayor seguridad, siendo así el valor predictivo negativo mayor. Por el contrario, un resultado positivo no permitirá confirmar el diagnóstico, resultando en un bajo valor predictivo positivo1-6. UTILIDAD Ilustraremos lo anterior con un sencillo ejemplo. Para el diagnóstico del cáncer de endometrio se utiliza como prueba diagnóstica la biopsia endometrial por Pipelle de Cornier la que ha confirmado tener una alta validez, con valores aproximados de sensibilidad y especificidad de 96,4% y 99,7% respectivamente7. Caso 1: Supongamos que se aplicase esta prueba a la totalidad de la población menopáusica de un país “X” en que la prevalencia de cáncer endometrial fuera de 84 por 100.000 habitantes. Si asumimos dicha prevalencia de cáncer endometrial, tenemos que cada 100.000 habitantes habría 84 casos de cáncer endometrial y 99.916 casos sin dicha patología, lo que llevado a una tabla de 2x2 da lo presentado en Tabla 2. Observando la Tabla 2 podemos evidenciar lo siguiente: 81 1.- La sensibilidad de la prueba es = 0,964 ó 96,4% 84 99.616 2.- La especificidad de la prueba es = 0,997 ó 99,7% 99.916 3.- El total de positivos de la prueba son 381 casos de los cuales 81 son verdaderos positivos y 300 falsos positivos o sea del total de exámenes positivos (381) un 78,7% son falsos positivos. 4.- El valor predictivo positivo de la prueba 81 es = 0,213 ó 21,3% 381 5.- El valor predictivo negativo de la prueba 99.616 sería = 0,999 ó 99,9% 99.619 Caso 2: En cambio si aplicamos la misma prueba (biopsia endometrial por Pipelle de Cornier) a una población menopáusica con metrorragia en que la presencia de cáncer endometrial corresponde al 21,9% de los casos, podríamos observar, que cada 1000 mujeres menopáusicas con metrorragia encontraremos 219 casos de cáncer endometrial. A partir de la Tabla 3 en que se representa la situación previamente señalada, observamos: CLÍNICA DE LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: LO MEJOR ES ENEMIGO DE LO BUENO 211 1.- La sensibilidad de la prueba es = 0,964 ó 96,4% 219 779 2.- La especificidad de la prueba es = 0,997 ó 99,7% 781 3.- El total de positivos de la prueba son 213 casos de los cuales 211 son verdaderos positivos y 2 falsos positivos o sea del total de exámenes positivos2 0,9% son falsos positivos. 4.- El valor predictivo positivo de la prueba 211 es = 0,991 ó 99,1% 213 5.- El valor predictivo negativo de la prueba 779 sería = 0,997 ó 99,7% 781 Como podemos evidenciar en ambos casos se utilizó el mismo método para el diagnóstico de cáncer endometrial, manteniendo estables la sensibilidad y especificidad; la única diferencia que existe está dada por la frecuencia a priori de la enfermedad que en el caso 1 es de 84 por 100.000 habitantes (prevalencia cáncer endometrial en población general menopáusica de país desarrollado) y en el caso 2 es de 21,9% (frecuencia cáncer endometrial en mujeres menopáusicas con metrorragia). La conclusión de lo antes presentado es que al usar la biopsia endometrial por Pipelle en población con baja prevalencia de cáncer endometrial se observa un incremento notable en el porcentaje de falsos positivos y disminución marcada del valor predictivo positivo con leve aumento del valor predictivo negativo informando todo ello de una disminución marcada de la utilidad clínica de dicho procedimiento en la población general menopáusica. La presencia de un falso positivo significa el error de culpar a un inocente5 y desde el punto de vista de bioética significa realizar un procedimiento sobre alguien que no tiene la indicación de ello y por tanto viola el principio de ética médica de no-maleficio. Sin lugar a dudas con el ejemplo antes descrito en el caso 1 (biopsia Tabla 2. Biopsia endometrial por Pipelle de Cornier aplicado sobre población “X” con frecuencia de cáncer endometrial de 84 por 100.000 mujeres menopáusicas. (Se considera para Pipelle de Cornier sensibilidad de 96,4% y especificidad de 99,7%) Presencia cáncer endometrial Procedimiento Biopsia endometrial por Pipelle de Cornier Total Total Cáncer Presente Cáncer Ausente Presente Ausente 81 3 300 99.616 381 99.619 84 99.916 1.000.000 153 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 151-154 Tabla 3. Biopsia endometrial por Pipelle de Cornier aplicado sobre población con frecuencia de cáncer endometrial de 219 por 1000 mujeres menopáusicas con metrorragia. (Se considera para Pipelle de Cornier sensibilidad de 96,4% y especificidad de 99,7%) Presencia cáncer endometrial Procedimiento Total Biopsia endometrial por Pipelle de Cornier Total Cáncer Presente Cáncer Ausente Presente Ausente 211 8 219 2 779 781 213 787 1000 endometrial en población con baja prevalencia de enfermedad) podemos verificar que en 381 casos encontraremos la biopsia positiva y éstas deberán ir necesariamente a cirugía oncológica; no obstante esto sólo en 81 casos podría ser justificado dicho procedimiento en cambio en 300 casos sólo se produciría maleficencia. Para aquellos escépticos respecto a la situación antes planteada les sugiero la lectura de la bibliografía que acompaña a este artículo. De lo antes expuesto queda claro que la utilidad clínica de un examen tiene valor siempre cuando se use sobre la población que tiene factores que hacen posible encontrar la enfermedad que se busca; salvo ciertos exámenes que por la naturaleza y prevalencia de la patología tienen indicación de ser usados en tamizaje sobre población general como por ejemplo el Papanicolaou5-6. Surge entonces la pregunta ¿Se justifica el realizar un tamizaje a la población general con ecografía ginecológica transvaginal para todas aquellas mujeres menopáusica en la búsqueda de cáncer endometrial? La respuesta es difícil, considerando que hoy en Chile no existe información de incidencia de cáncer endometrial, existiendo sólo información de mortalidad. No es una enfermedad reportable aún. Podemos también pensar por ejemplo en el caso del preparto en que monitorizamos a todas las mujeres que van a tener su parto ¿Cuánta será la frecuencia de falsos positivos? ¿Cuántas mujeres se realizaron una intervención obstétrica sin requerirla? Una reflexión posible es que cada vez que estemos frente a un paciente con un examen positivo, debemos plantearnos cuál es la frecuencia de que este paciente en particular tenga dicha condición y si esta frecuencia es muy baja debemos considerar con alta probabilidad que estamos frente a un falso positivo. Por ejemplo, si tenemos una paciente sin factores de riesgo obstétricos que cursa un embarazo eutócico de 36 semanas, con altura uterina y estimación clínica de peso fetal aceptable a la edad gestacional, con ecografía obstétrica normal hace 2 semanas y en la que en nuestro control obstétrico actual realizamos una medición de índice de líquido amniótico (ILA) encontrando un valor de 55 mm. Podríamos sin lugar a dudas plantear la interrupción de dicho embarazo, pero no obstante dado que no hay ningún antecedente o factor de riesgo previo debemos considerar con alta probabilidad de que se trate de un falso positivo, ante lo cual la conducta debiera ser la observación y monitorización de dicho caso clínico. De lo contrario pudiéramos ocasionar daño sobre nuestra paciente, en el cual su posible origen estaría en la indicación de un ILA en una paciente que no tenía dicha indicación; en otras palabras como dicen muchos cirujanos “lo mejor es enemigo de lo bueno” REFERENCIAS values. BMJ 1994; 309: 102. 5. DAWSON B, TRAPP R. Métodos de medicina basada en evidencias y análisis de decisión. En Dawson B, Trapp R, eds. Bioestadística médica. México: Editorial El Manual Moderno, 2005; 275-301. 6. FLETCHER R, FLETCHER S. Diagnóstico. En: Fletcher R, Fletcher S, eds. Epidemiología Clínica. Barcelona: Editorial Wolters Kluwe Health España, S.A., Lippincott & Wilkins, 2004; 39-63. 7. 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LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168 NOTAS HISTÓRICAS El fórceps, su exótica e interesante historia José Lattus Olmos De los instrumentos utilizados por los obstetras para resolver partos difíciles en las diferentes etapas de nuestra historia, el fórceps es uno de los que merece un lugar especial, ya que posee una historia de sumo interesante por lo anecdótica y exótica y por el abundante cortejo biográfico que le rodea; es a la vez importante por la gran cantidad de experiencias e información que constantemente se publican en revistas y libros de la especialidad, y la atención que se le ha brindado desde el punto de vista médico y la constante relación que se establece al compararlo con los extractores al vacío que cumplen con el mismo objetivo. Si pudiésemos resumir su valor, deberíamos ser enfáticos en expresar que ha sido un “noble instrumento obstétrico”. Si nos desplazamos en el tiempo, observaremos aquellos fórceps creados por quienes fueron pioneros en la extracción fetal en este tipo de partos difíciles, en los que no se contaba nada más que con la experiencia de recibidores de recién nacidos, sin contar con materiales estériles ni suturas, y menos con medicamentos que salvaran a tales pacientes de las infecciones y complicaciones de tal instrumentación. Desconocedores de la anatomía del cuerpo humano, y sobre todo de la mujer, de las causas y de los mecanismos que producían la expulsión del feto, y de todo lo referido a infecciones y tratamientos de las diversas enfermedades, los antiguos “médicos” y mujeres dedicadas a la antigua ciencia de cortar el cordón umbilical, sufrieron los embates de la naturaleza al enfrentarlos a verdaderas pruebas de conciencia, cada vez que intentaron sin éxito que la madre, su hijo, o ambos no murieran durante el parto. Los instrumentos para la extracción fetal los encontramos en los templos egipcios y bajorrelieves griegos y romanos, y por lo menos datan de 4.000 a 2.000 años aC., en el templo de Kom Ombo, esculpidos en sus paredes, dejan constancia de los instrumentos utilizados, todos con aspecto de ganchos y cucharas que trataban de acomodarse al ovoide de la cabeza del feto, para su extracción ya estuviese vivo o muerto. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Ginecólogo Obstetra Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: José Lattus Olmos E mail: drjose.lattus@gmail.com Figura 1. Kom Ombo instrumentos para el parto y asiento del parto. 155 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168 Figura 2. Bajorrelieve en mármol greco romano. Más tarde Hipócrates (460-377 a.C.), es capaz de ayudar a una mujer en su parto y extrae al recién nacido con sus manos, además describe el uso de un instrumento para comprimir la cabeza de un feto muerto; Soranus (138-98 a.C.), señala el uso de 7 instrumentos destructores para extraer fetos muertos; Aetius (505-575 d.C.), emplea dos ganchos para extraer la cabeza fetal y Abulcasis, describe una variedad de instrumentos obstétricos, pero ninguno era un verdadero fórceps. Así como lo hicieron los egipcios y los romanos, también lo practicaron japoneses e hindúes, pero la experiencia se perdió en los siglos del oscurantismo, no obstante quedaron sus grabados sobre piedra y jeroglifos que nos informan de sus experiencias en la atención del parto difícil. Abulcasis dejó constancia en sus escritos de las experiencias de los médicos árabes en los siglos VIII al XI. Es uno de los más importantes cirujanos árabes de la época, Abulcasis (936-1013 d.C.), nacido en Al Zahra, a cinco kilómetros de Córdoba, autor de un tratado de medicina en treinta tomos. En los capítulos dedicados a la cirugía describe entre otros procedimientos el tratamiento de las fracturas, las amputaciones y la ligadura de las arterias. En lo que se refiere a las fracturas y luxaciones Abulcasis recoge la tradición hipocráticogalénica, aunque realiza algunas aportaciones propias. Es especialmente relevante la descripción que hace de la utilización de férulas acolchadas y numerosos tipos de vendajes fenestrados en el caso de fracturas complicadas. También utiliza el yeso en el tratamiento de las fracturas. Abulcasis describe un método novedoso para el tratamiento de las fracturas del pubis en mujeres, intentando evitar la deformidad secundaria que podría originar lesiones durante el parto. Para su reducción introduce en la vagina de 156 la paciente una vejiga de cordero que posteriormente hinchaba hasta conseguir una alineación adecuada de los fragmentos. En el año 800, se traduce el “Ayurveda”, o conocimiento de la vida con sus dos componentes el Characa y el Shushruta al persa y árabe, allí se describe e ilustra el Yujna-Sanku o ganchos juntos o ganchos apareados utilizados para la extracción de fetos vivos del año 1500 aC., y los hace aparecer similar a las posteriores Manos de Palfyn. Se menciona esta obra ya que en el siglo XVII, la medicina árabe ejerció su influencia en Europa, incorporando a la medicina occidental este tipo de conceptos médicos hindúes, si los Chamberlen estuvieron en contacto con este tipo de documentos, probablemente obtuvieron la idea de esos ganchos apareados del Yujna-Sanku. Binos L. Sen, en su libro “Ayurvedavijnana” de 1879, describe e ilustra el Yujna-Sanku, como ramas paralelas terminadas en forma ovalar, semejando los fórceps paralelos modernos. Sir Bhagabat Sing Jee en 1896, también menciona el Yujna-Sanku como instrumento conservador, y los escritores hindúes dejan constancia de su admiración por la antigua medicina hindú, y quienes han considerado estos instrumentos como un perfecto ejemplar del fórceps moderno. La primera mención del uso del fórceps en un feto vivo fue probablemente hecha por Jacques Jacob Rueff en Zurich, en 1554 en su capítulo Quomodo et quibus instrumentis impediti el mortui producendi, del libro “De conceptu et generatione hominis”, pero no se tienen registros del tamaño, ni de las características de tal instrumento que denominó “fórceps longa et versa”. En el mismo período otro cirujano de Provenza, Pedro Franco ideó el tiracabeza, que lo llamó speculum matricis, de tres valvas que abría el cuello ingresaba al útero y la mano del operador colocaba la cabeza del feto entre las valvas para luego cerrarlas y traccionarlo hacia el exterior. Figura 3. Maletín de un obstetra del siglo XVIII con todos los elementos para el parto difícil, incluso espéculo y basiotribo. EL La creación y desarrollo del fórceps se le atribuye a la familia Chamberlen. El fundador de la dinastía se llamó William Chamberlen (1575-1628), quien nació en París pero, posteriormente, emigró a Inglaterra. William tuvo varios hijos, a dos de los cuales llamó Peter y, al igual que su padre, se dedicaron a la medicina, eran los barberos cirujanos de esa época. Se considera que el más viejo de los Peter inventó el fórceps alrededor de 1598, pero el instrumento se mantuvo como un secreto familiar por cuatro generaciones. Peter el viejo muere en 1631 y no tuvo hijos, pero el más joven, que muere en 1683, tuvo varios uno de los cuales, también llamado Peter, se dedicó a la medicina y se le conocía con el nombre de Dr. Peter III, para diferenciarlo de su padre y de su tío. EL FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA El Dr. Peter Chamberlen III (1601-1683), médico muy importante de su época, tuvo varios hijos, tres de los cuales se dedicaron a la medicina. El más influyente de ellos, Hugo Chamberlen (1630-1720), por razones políticas tuvo que emigrar a Francia, donde trata de venderle el secreto a François Mauriceau (1637-1709), en 10.000 liras, el año 1673. Éste, antes de comprarlo, lo pone a prueba con una mujer que tenía malformaciones óseas de su pelvis, y que no había podido parir, Hugo fracasa en el intento, la historia cuenta que ambos murieron, la madre y el recién nacido. SECRETO DEL FÓRCEPS OBSTÉTRICO En 1813 por un afortunado accidente, varios instrumentos obstétricos fueron descubiertos en el estado de Woodham Mortimer Hall, cerca de Malden, en Essex, los cuales pertenecieron a Dr. Chamberlen (3ª generación), año 1715. Por la forma de estos instrumentos se pudo rastrear el desarrollo de los fórceps de Chamberlen. El fórceps obstétrico se concibió a finales de los 1500 dC. hasta los inicios del 1600 por un miembro de la familia Chamberlen y se mantuvo en secreto de familia durante cuatro generaciones. Poco se conoce de estas pinzas hasta el segundo trimestre del siglo XVIII. Ningún método que no sea la versión podálica (inserción de la mano dentro del útero y asir uno o ambos pies del bebé y extraerlo), se dispone y utiliza medios mecánicos para asistir a la entrega de un niño vivo. Por lo tanto, muchos niños fallecieron o se perdieron o mutilaron y un sinnúmero de madres perecieron de agotamiento, de hemorragia y por infección antes de la llegada de los fórceps obstétricos. El fórceps, se decía, es un instrumento para salvar a los bebés y las madres, y hoy se considera que debe ser una de las más importantes invenciones en la medicina. Figura 4. Fórceps de Peter Chamberlen. Figura 5. François Mauriceau. Figura 6. Hugo Chamberlen (1637-1709) (1630-1720). Luego Hugo viaja a Holanda exiliado en 1698, por ser partidario y amigo del Rey Jacobo II, y se refugia en Amsterdam, dicta algunas lecciones sobre el parto y se relaciona con Roger van Roonhuysen (17501790) cirujano y partero de la ciudad, a quien logra vender su instrumento, pero sólo le entrega una rama del fórceps, desconocedor del instrumento original, Roonhuysen crea el “vectis” palanca o extractor holandés, fórceps de una rama que utiliza con gran habilidad con sus contemporáneos; más tarde Chamberlen regresa a Inglaterra (1699). Roonhuysen al poco tiempo lo ofrece al Colegio Médico-Farmacéutico de Amsterdam, que tenía el privilegio de licenciar a los médicos que ejercían en Holanda, a cada uno de los cuales, bajo juramento de mantener el secreto, les vendía el instrumento por una elevada suma de dinero. Esta práctica continuó por muchos años, hasta que Jacobo Visher y Hugo van de Poll, compran los derechos y hacen público el secreto, con la sorpresa de que el instrumento tenía sólo una rama. No se sabe si Chamberlen engaño a Roonhuysen, o el Colegio Médico-Farmacéutico estafó a los compradores. El secreto de la familia Chamberlen dura hasta el año 1753, fecha en que este secreto es revelado, recibiendo la familia Chamberlen la gran crítica de todo el conglomerado médico y científico de la época. 157 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168 Figura 7. Vectis o palanca de Roonhuysen. Figura 8. Vectis o palanca de Roonhuysen. Figura 9. Vectis holandés. Figura 10. Vectis holandés. Figura 11. Vectis o palancas de Roonhuysen. Figura 12. Fórceps de Levret. Figura 13. Fórceps de Levret. En su etapa primaria tales instrumentos denominados fórceps, eran rectos como el de Peter Chamberlen (1560-1631) quien tuvo la genial idea de separar las ramas que hasta ese siglo eran unidas y las separa para unirlas y articularlas una vez asida la cabeza fetal, más tarde lo hacen Dussé 1733, Giffard 1734, Mesnard 1741, Gregoire 1746, el primer fórceps de Levret 1740, el primitivo de Smellie 1740 y el de Rathlaw 1752. Su forma imperfecta no permitía practicar aplicaciones altas y medias, podían sólo ser aplicados en el expulsivo detenido y partos difíciles con cabeza fetal encajada. Además todos estos instrumentos eran paralelos y rectos y por supuesto, como mencionamos, no era posible aplicarlos en fetos en presentación cefálica alta. No fue sino hasta el año 1747 cuando André Levret (1703-1780) en Francia, y el escocés William Smellie (1697-1763) el año 1751 en Inglaterra, que modificaron el instrumento introduciendo la curvatura pélvica, que permitía seguir la curva del canal óseo, y por lo tanto realizar aplicaciones más altas, es decir, se logra un mejor acceso al ovoide cefálico fetal en planos más altos de la pelvis, 158 EL este momento de la obstetricia es considerado crucial, ya que es el que le ha agregado a la instrumentación los grandes problemas de la mal praxis y las consecuentes demandas legales y muchas veces un desprestigio que consideramos inmerecido, pero para la época significó un gran avance, ya que se inician las instrumentaciones en los planos medio altos de la pelvis quedando la toma o presa cefálica por detrás y arriba del pubis, y cuando la cesárea daba una alta mortalidad materna. En Alemania, Franz Karl Naegele (1778 -1851) aportaba experiencias con su instrumento que es más corto que el de Levret y posee aletas para la tracción con los dedos índice y medio, aporta a la obstetricia sus estudios sobre el mecanismo del parto. Figura 14. Fórceps de Naegele. Ya en el año 1792, se consideraba un expulsivo de seis horas como normal y ningún intento de intervención se preconizaba antes de alcanzar dicho lapso; Osborne recomendaba usar el fórceps cuando se sobrepasara este límite, Ley de Denman. Un cambio crucial en Europa ocurre en este período, cuando el Dr. Richard Crof, yerno de Denman mantiene a la princesa Charlotte (1818), hija única del Príncipe Regente o Jorge IV, en un expulsivo de 24 horas, obteniendo un mortinato y el posterior fallecimiento de la princesa. Los obstetras de la época consideraron que la aplicación de un fórceps habría salvado ambas vidas, ello significó que el Dr. Crof se suicidara, por este desgraciado hecho terminó coronándose a la Reina Victoria por falta de un heredero. Se recomienda en esa época entonces el fórceps profiláctico, ante un período expulsivo prolongado, que es variable de una escuela obstétrica a otra. James Young Simpson (1811-1870) médico de la Reina Victoria, preconizador de la anestesia obstétrica con cloroformo y éter, asocia la prolongación del expulsivo con una alta tasa de mortalidad de los recién nacidos (1847), y recomienda aplicar el instrumento para reducirla, antes del período recomendado por las escuelas obstétricas. Lo mismo recomendaba De Lee (1921), y refuerza el concepto de fórceps profiláctico, verdadero hito de la obstetricia moderna, con un gran antagonismo inicial, FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA pero rápidamente gana muchos adeptos; por lo demás Joseph De Lee fue un gran perinatólogo, y destacó que el fórceps terapéutico es de indicación tardía, cuando ya existe un estado patológico materno y/o fetal o cuando se han sobrepasado los límites normales de la duración del trabajo de parto. Destaca además que la oportunidad ideal para intervenir de una manera profiláctica es cuando la cabeza fetal alcanza el III plano e inicia su rotación interna, así se reduce el tiempo de compresión cefálica y tejidos maternos; la instrumentación es por tanto beneficiosa, y para ello debe existir personal suficientemente idóneo para lograr el máximo beneficio, pues las maniobras requieren un alto criterio obstétrico; así propiciaba la enseñanza tutorial y continua de los jóvenes médicos obstetras. Por su parte Smellie estableció las bases científicas en la enseñanza de la obstetricia, y logró para su tiempo separar la obstetricia de la cirugía, así como estableció las condiciones para la aplicación del fórceps, enfatizando la importancia del parto natural; describió su mecanismo, y junto con William Hunter (1718-1783), cirujano y obstetra de su generación, realizaron las primeras demostraciones prácticas a los estudiantes de obstetricia en la aplicación de instrumentos en los partos complicados, fue un defensor riguroso en la integridad del feto, y se opuso a la basiotripsia, sugiriendo como última medida la operación cesárea en mujeres con pelvis estrecha, e hizo los primeros aprontes para medir la cabeza fetal en el útero y su relación con el canal del parto. De la misma época debemos recordar a Hughes Lenox Hodge (1796-1873), creador de los “planos imaginarios” de la pelvis, obstetra estadounidense y además radiólogo, quien modifica la nomenclatura clásica francesa que se refería a los planos de encajamiento de la presentación en el estrecho superior de la pelvis como: presentación alta, insinuada, encajada, descendida y baja y la relación entre los puntos de referencia óseo feto pélvicos, específicamente el diámetro biparietal fetal y su ubicación en las distintas estructuras del canal óseo pélvico. Hodge pone como punto de reparo la parte más baja de la presentación, fácilmente accesible al tacto y como punto de observación sus “planos imaginarios” hoy conocidos con su nombre, lo que refuerza Joseph Bolívar De Lee en 1913 con sus “estaciones” cuando toma como referencia las espinas ciáticas respecto a la parte más prominente de la presentación, y darle un valor en centímetros más (+) o (-) menos de 1 a 5 cm. respecto de la altura y descenso de la presentación. Estas tres posturas determinaron la rigurosidad que todas las escuelas tuvieron y lograron hacerla obligatoria para la aplicación de los instrumentos destinados a agilizar la expulsión fetal. 159 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168 Correlación de la nomenclatura para la relación de la presentación respecto de los planos de la pelvis. Clásica Francesa Hughes Lenox Hodge 1er plano 2º plano 3er plano 3er plano 4º plano Alta Insinuada Encajada Descendida Baja Estación Estación Estación Estación Estacion Cabe hacer notar que las nomenclaturas clásica y la De Lee son válidas solamente para variedades anteriores de posición cefálica. El moldeamiento exagerado de la cabeza en el canal del parto puede conducir a falsas interpretaciones, de ahí que Hodge, al establecer sus planos imaginarios para cualquier presentación, tomaba en cuenta el diámetro biparietal de los franceses, para tener una idea de la ubicación cefálica en el canal del parto, pero siempre palpando la parte más prominente o la región más accesible del feto en el canal. En el año 1754 Benjamín Pugh, quien dejó registrado en sus libros la respiración boca a boca, introduce en la obstetricia una ligera curva perineal al fórceps, que es exagerada en el año 1844 por Herman. Saxtorph en 1772 perfecciona la idea de la tracción axial, para disminuir el choque de la presentación contra la cara posterior de la sínfisis pubiana, más tarde en 1880 Ossandier y Pajot en 1886 redescubren esta maniobra, no obstante conservan el nombre de quien la describió. Levret 1747 Francesa Smellie 1752 Inglesa Joseph B. De Lee Coutouly en 1777, y Uhtoff en 1812, idean un fórceps paralelo y le imprimen una curvatura perineal, idea de Pugh. Varias son las ideas aplicadas al instrumento, pero entre las que se destacan está la de Chassagny que ya en el año 1860 perfecciona el fórceps paralelo, y sostiene que el fórceps cruzado debería desaparecer de la Obstetricia, su idea central era de prolongar las cucharas para disminuir la compresión y reducción craneal e introduce el principio de la tracción axial de Saxtorph y la definitiva toma menos traumática facio malar, en vez de cráneo malar tipo presa del fórceps articulado. La Siebold 1804 Figura 15. Fórceps de Pajot. Naegele 1853, Alemania Figura 16. Diferentes articulaciones de los fórceps de la época. 160 -3, -4 -1, -2 0 +1, +2 +3, +4 Kielland 1915 EL idea de Chassagny fue continuada por Hamon en su comentado retroceps (1864). Figura 17. Retroceps. Figura 18. Dr. Etienne Stéphane Tarnier (1828-1897). Figura 19. Fórceps de Tarnier. FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA Herman en 1844 introduce al fórceps cruzado una tracción axial metálica, removible, ajustable a la unión de las cucharas con el tallo, Hubert en 1860 introduce la tracción axial mecánica por medio de un fuerte angulamiento que le imprime a los mangos, ambos son precursores del fórceps ampliamente utilizado en el futuro bajo el nombre de Tarnier. Es en esta etapa de los partos instrumentados en que los obstetras se preocupan del mecanismo de acción de las fuerzas aplicadas sobre la cabeza fetal, induce a Etienne Stéphane Tarnier (1828-1897), a Joulin, a Pros y a Poullet, y de acuerdo con las ideas de Hubert y Chassagny, a diseñar equipos para efectuar la tracción axial y disminuir la fuerza de choque del polo cefálico contra la pared posterior del pubis. Tarnier se preocupó del tratamiento y manejo de los prematuros, y se atribuye a él muchos de los avances en su cuidado, y el verdadero pionero y creador de la perinatología, aunque su idea de la incubadora se atribuye a otro médico de su época y que perfeccionó Joseph B. De Lee profesor de obstetricia de Chicago (1901), y se debe Tarnier los avances en el tratamiento y manejo de la fiebre puerperal, con lo que disminuyó notoriamente la mortalidad materna. Tarnier logró difundir su instrumento en Francia y en varios países latinos americanos, incluyendo a Chile, para ello trabajó en el diseño con dos colaboradores, Voillard, coronel de artillería encargado del diseño y de los cálculos geométricos y Collin, artesano que confeccionó el instrumento a partir de los diseños. Todos manifestaban que la tracción, como sustituto de las fuerzas expulsivas debe siempre usarse en la dirección de la línea de Carus del canal del parto, que es el eje axial ideal de tracción informado por Saxtorph, Herman, Hubert, Chassagny y Tarnier (1915), el éxito por lo demás decían, dependerá de la habilidad y no de la fuerza intempestiva y ciega del operador. Según los estudios realizados con micro balones en las diferentes zonas de tracción de la cabeza fetal durante el paso por el canal del parto es de 7,9 y 11,5 Kg, a nivel del 4º plano o espinas + 3. La fuerza mayor aplicada es de 22,5 Kg y el límite de seguridad está en 22,7 Kg. Numerosos estudios de la época ya insinuaban y demostraban que la bradicardia observada durante la tracción no tenía relación con el grado de tracción ni compresión. La tracción axial continúa efectuándose hasta mediados del siglo XX, con tractores de diferentes formas que reemplazaron al original sistema de Tarnier, en sus modelos de 1877 y 1887, y que definitivamente perdió su vigencia por la aparición de la operación cesárea y las estrictas normativas de la ACOG. 161 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168 No obstante en el siglo XVIII, en España Fray Antonio José Rodríguez condena la operación cesárea y manifiesta: “Pecará grandemente quien la ordene y estará sujeto a penas de verdadero homicida”, lo que implicaba que a los obstetras no les quedaba, ante la presencia de una distocia, más recurso que aplicar fórceps altos, practicar embriotomía o de lo contrario enfrentarse al tribunal inquisitorio después de la ejecución de una cesárea. La madre que se sometía al instinto de la reproducción miraba con horror, ante cualquier dificultad, la decisión entre su supervivencia o la de su hijo. Según algunos historiadores el fórceps hace su aparición en Chile en el año 1833, cuando el Dr. Lorenzo Sazié trae consigo su maletín con el instrumento y otros artefactos, como el espéculo vaginal y la camisa de fuerza para los enfermos mentales, que se encuentran en el museo de la historia de la medicina en Chile, antes de ese año no se describen partos con instrumentos, las mujeres parían en la calle o en sus casas, ayudadas por las parteras o recibidoras, y morían la madre, el hijo o ambos; más tarde, desde el año 1834 en que se inaugura la escuela de obstetricia los partos empiezan a ser atendidos por las matronas examinadas por el protomedicato, de esa escuela creada por Sazié. En esa época describen su aplicación en casos especiales, entre ellos el Dr. Adolfo Murillo discípulo del Dr. Sazié en sus lecciones a los estudiantes de obstetricia y Dr. Luis Bixio, ambos destacados e influyentes médicos obstetras, y sugerían antes de su aplicación confirmar la posición de la cabeza del feto, el consentimiento de la parturienta y “aplicarlo luego de haber entibiado el instrumento para evitar a la mujer la impresión del frío”. Se define el “siglo del fórceps”, entre los años 1750 y 1880, en el que hubo una infinidad de variedades de instrumentos, cada fórceps lleva el nombre de su creador en su afán de sobresalir científicamente, y se estima que debe haber unas 600 formas de ellos, más aún es posible que en algunos casos ni siquiera fueron usados y, en general, las corrientes innovadoras fracasaron posiblemente por el trauma inducido en las aplicaciones altas, hecho que se pretendió superar con el diseño de nuevos modelos. Los instrumentos creados así como numerosos, fueron extravagantes algunos, pero aun así las formas simples son hoy las más utilizadas. Algunas de las modificaciones muy especializadas aparecen para solucionar problemas específicos, aquellos con articulación de tornillo y pernos de Levret, y los modelos con articulación de encaje recíproco de Smellie, de los modelos cruzados, el de Sir James 162 Young Simpson (1811-1870), Mac Laine-Tucker, Simpson De Lee, Luikart, y de los paralelos los modelos de Chassagny, Demelin, Laufe y Shute. Otras modificaciones aparecen para solucionar problemas específicos como los modelos de De Lee para el fórceps profiláctico (1920), el modelo de Piper, para la extracción de la cabeza última en el parto en podálica, Barton (1925) para curvatura pélvica pronunciada y pelvis platipeloides y posiciones transversas y Kielland, para resolver el asinclitismo cefálico. Figura 20. Sir James Young Simpson. Figura 21. Fórceps de Simpson. Figura 22. Fórceps de Barton. EL FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA Figura 24. Christian Caspar Gabriel Kielland (1871 - 1941). Figura 23. Joseph B. De Lee (1869-1942). Figura 25. En los relatos de la historia de la obstetricia, se describen algunos tipos de fórceps que por sus características particulares merecen una mención especial, las “Espátulas”, que constituyen un grupo de excepción por su peculiar estilo de no ser articuladas ni fenestradas, lo que permite reducir extraordinariamente la compresión cefálica, con un menor riesgo de trauma fetal y mayor seguridad y tranquilidad para el operador. Veamos algo de su historial. La idea de las Espátulas, parece tomar su real dimensión en la instrumentación científica y estudio concienzudo en el célebre cirujano anatomista de Gante nacido en Courtray (Kortrijk), comuna flamenca en Flandes Occidental de Bélgica, Jean Palfyn (o Jan Palfijn) (28 de noviembre de 1650-abril 1730), quien crea su instrumento “Manos de Palfyn” o Manos de Hierro, que presentó en sus obras especializadas sobre órganos de la reproducción humana, de la pelvis y del mecanismo del parto, en la Figura 26. Jean Palfyn (1650-1730). Figura 27. André Levret (1703-1780). Figura 28. 163 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168 Academia de Ciencias de París en 1720, decía Palfyn: “Con este fórceps de mi invención pretendo ayudar sin causar ningún perjuicio, a toda mujer en la cual la cabeza fetal se encuentra detenida o enclavada en el canal pélvico,” para ello viajó a pie desde Gante a París. Cabe destacar que el mérito de Palfyn, es que presentó el instrumento al mundo obstétrico libre de egoísmos personales, como una solución a un problema específico, esta acción lo une legítimamente a la gloria de la invención del más preciado instrumento obstétrico y le hace acreedor de la admiración y reconocimiento en la Historia Médica, las publicaciones de André Levret y de Laurent Heister en su “Palfiniana Ferramenta”, dejan constancia de los detalles y propiedades de las ramas paralelas. Levret comentó el viaje de Palfyn a París, y examinó el instrumento comentando que la idea probablemente era la de Ambrosio Paré (15091590) padre de la cirugía moderna y también un papel destacado en el desarrollo de la obstetricia, mostrando que era posible dar vuelta al niño antes del parto cuando se presentaban complicaciones debidas a su presentación (versión podálica) y del mismo François Mauriceau (1637-1709) quienes utilizaron una cuchara o una palanca en los partos difíciles; el talento de Palfyn fue usar dos, a fin de que una tomara un punto de apoyo en la otra. Es posible presumir que Jean Palfyn se enterara del secreto de la Palanca o vectis De Chamberlen, de la cual deriva la de Roonhuysen, la de Regnier Boom y la elegante palanca-espátula de Alberto Titsing, todas ellas encontradas en la caja adquirida por Jacobo Vischer y Hugo Van de Poll por compra hecha a Gertrudis de Bruin y su esposo Thomas de Heise, ambos parteros. Estos instrumentos habían sido adquiridos por compra a Chamberlen por el padre de Gertrudis, Juan de Bruin (1709-1720) en uno de sus viajes a Inglaterra. Las ramas independientes de Palfyn, pasan rápidamente al olvido, específicamente por la opinión adversa de Guillaume Mauquest De La Motte (1737), profesor de Obstetricia de Paris del Hôtel-Dieu quien manifiesta que la aplicación de este instrumento era imposible en una mujer viva, que sería más fácil pasar un camello por el agujero de una aguja, y que si alguien había inventado un instrumento de real valor para los partos difíciles y lo mantenía en secreto, se merecía un destino igual al de Prometeo. Así las manos de Palfyn son reemplazadas por las articuladas de la familia Chamberlen, que toman gran auge en el mismo período, las que son rectificadas una y otra vez hasta el diseño actual. Resurge la idea de Palfyn, recién en el año 1950, casi 230 años después, cuando E. Thierry presenta sus Espátulas, dando a conocer experiencias con numerosos casos y publicados en la Enciclopedie Figura 29. Ambrosio Paré (1509-1590). Figura 30. Instrumentos de Mauriceau, ganchos y pinzas, con un notorio parecido a los grabados de Kom Ombo en Egipto, y a los descritos en el Ayurveda el Yujna-Sanku. 164 EL Médico Chirurgicale el año 1956 en París, y que se han sucedido en el tiempo con las experiencia de numerosos servicios de obstetricia, hasta nuestros días. En el año 1950, E. Thierry plantea la posibilidad de reemplazar el fórceps articulado en sus distintos diseños, Kielland, Simpson, Naegele, Barton, Tarnier, etc., por un instrumento no articulado como las espátulas, retomando la idea de Palfyn y su base era que los puntos de apoyo de este instrumento eran los tejidos del canal del parto y no el cráneo fetal, cambiando el concepto de presa cráneo malar o biparieto malar fetal, por el concepto de toma facio malar móvil y deslizante que realizaban las espátulas. La idea era abandonar la escuela anglosajona de los fórceps articulados iniciada por Chamberlen en el siglo XVII. E. Thierry al igual que Chassagny, Palfyn, Demelin y Shute concretó la idea de crear un instrumento paralelo y recto. No obstante, la mayoría de los centros hospitalarios de Chile, conocen y están adiestrados en la aplicación del fórceps Kielland, instrumento que por larga data ha sido parte del arsenal de instrumentos de los hospitales estatales. La historia de las espátulas en Chile, se inicia el año 1965, presentadas a la Sociedad Chilena de Ginecología y Obstetricia por el Dr. Rafael Viada, y más tarde en el año 1969 por el Dr. Antonio Mery, ambos con casuísticas en los hospitales Dr. Félix Bulnes Cerda y Del Salvador respectivamente. En Colombia el Dr. Álvaro Velasco Chiriboga, presenta sus espátulas en el año 1975 como un nuevo instrumento obstétrico para extracción fetal. La ACOG es categórica al aconsejar que el parto instrumentado deba limitarse sólo al IV plano de Hodge o plano de salida, en casos especiales en cabezas en planos medio bajo, y en la retención de cabeza última del parto en podálica, con el fórceps alemán de Piper. Por tales razones el fórceps de Tarnier y todos aquellos que poseían tractor han desaparecido del arsenal de los obstetras, ya que como grandes tractores, estaban indicados para los planos altos. Con el fórceps la tendencia del adiestramiento nos lleva a aplicación del instrumento en planos medios altos, hoy no considerado por la ACOG. De modo que con las espátulas que son rectas y no hacen presa del cráneo fetal, actúan como calzador del talón en el zapato y permite la rotación espontánea dentro de las cucharas por quedar libre, e incluso facilita el desplazamiento como en tobogán y desprendimiento por deflexión en el expulsivo de esta cabeza fetal libre de la toma. Las publicaciones de casuística en los diferentes países, especialmente en los latinos de Europa, como FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA Francia, Bélgica y España, no han sido adoptadas por los países anglosajones. En Centro y Sur América han tenido una amplia acogida, países como México, Venezuela, Colombia y Chile son los que han tenido amplio reconocimiento y uso. Cuba es otro de los países que ha acogido favorablemente la idea de las espátulas y tienen una gran casuística y experiencia, incluido Puerto Rico en donde residen obstetras cubanos que son muy partidarios específicamente de las espátulas cortas y rectas de Velasco. Básicamente las espátulas constituyen un instrumento valioso para resolver los problemas del período expulsivo como un elemento inofensivo para el feto y la madre. Los autores coinciden en la inocuidad de las espátulas sobre el feto y además hacen referencia a un menor porcentaje de lesiones en el canal del parto respecto de los fórceps articulados, realzando así sus grandes ventajas sobre este último. El período expulsivo prolongado, con alteración de la frecuencia cardiaca fetal, que hemos catalogado como sufrimiento fetal, es el momento en que el especialista mediante la instrumentación, debe intervenir, lo que constituye un acto ineludible del obstetra. Lesiones fetales: 24,84% para fórceps versus 6,32% para espátulas. Lesiones maternas: 42,94% para fórceps versus 13,79% para espátulas. • Fetales: lesiones menores como marca de las cucharas (que constituyen el mayor porcentaje), erosiones, equimosis, hematomas, heridas, parálisis facial transitoria. Lesiones mayores como hundimientos óseos, fracturas, compromiso de arco peri orbitario, lesiones oculares. • Maternas: laceraciones vulvares, vagina y cuello uterino, como desgarros cervicales y vaginales, desgarros perineales con compromiso de esfínter anal, episiotomía propagada, fracturas de cóccix. Hematomas. Además los autores coinciden que la mejor opción en la instrumentación de partos complejos son las espátulas, ya que su adiestramiento en la docencia es más breve y recalcan y hacen referencia a un menor porcentaje de lesiones en el canal del parto respecto de los fórceps articulados, realzando así sus grandes ventajas sobre este último. Esto no significa que la instrumentación con las espátulas esté exenta de riesgos y complicaciones. Todo lo anterior teniendo en cuenta que en la última década el parto instrumentado ha experimentado un fuerte incremento, y así lo han informado diversos servicios de obstetricia y ginecología de países como EE.UU, Inglaterra, Canadá, España, Suecia y Dinamarca por nombrar algunos. En estos 165 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168 países anglosajones el fórceps ha sido reemplazado en algunos servicios por la ventosa o vacumm extractor, precisamente para evitar las lesiones menores que constituyen la marca de las cucharas, los hematomas y equimosis, las erosiones, heridas y hundimientos, provocados por la presa de cucharas fenestradas del instrumento articulado. Por otra parte las demandas por mal praxis, han aumentado en forma importante en los últimos años y es justamente esta instrumentación en el parto de resolución compleja la que nos puede acarrear litigios por el ciclo y círculo vicioso que significa hoy la disminución de la enseñanza en el adiestramiento del fórceps por la menor práctica, y lesiones mayores por falta de este aprendizaje y adiestramiento que se aconseja. El círculo se transforma en virtuoso sólo si mejora la enseñanza del parto instrumentado dando todas las posibilidades a nuestros aprendices en la especialidad, y que nos entrega la medicina moderna, una de estas posibilidades es el conocimiento de las espátulas, que debe formar parte del arsenal de instrumentos de todos los hospitales del país para que, enfrentados en el momento del parto a una inminente instrumentación, podamos elegir de entre los fórceps, el que nos de mayor seguridad y provoque menores lesiones de la cabeza fetal y del canal blando del parto. Expertos del National Institute of Child Health and Human Development, son enfáticos en señalar que el menor uso de los fórceps en la obstetricia en parte es por deficiencia de la enseñanza en la residencia obstétrica de los diferentes servicios de obstetricia. La humanización y tecnificación en la atención del parto y la administración de anestesia en períodos precoces del trabajo de parto con dosis altas de anestésicos, permiten que el encajamiento de la cabeza fetal adopte posiciones anómalas, lo que requiere muchas veces rotaciones manuales difíciles y parto instrumentado en el expulsivo detenido de una cabeza fetal enclavada en el canal de parto y en distocia de posición, habitualmente en occípito posteriores y occípito sacra. Esto último prolonga el expulsivo, altera el registro de los latidos cardio fetales en la monitorización electrónica. Estudios retrospectivos del Departamento de Anestesia del Hospital St. Louis de la Universidad de Washington demuestran que a dosis menores de bupivacaína en la anestesia epidural, y administrada en trabajo de parto más avanzado, o dilatación mayor a 5 cm, los resultados son mejores, a mayor concentración de anestésico, mayores posiciones anómalas y parto vaginal prolongado e instrumentado, ya que se altera el mecanismo del encaje, específicamente en la rotación interna de la cabeza, que la ejecutan, entre 166 otros, los músculos elevadores del ano al ser estimulados y comprimidos por la cabeza fetal que es empujada pasivamente por propulsión de los fenómenos activos de la fibra muscular lisa del motor uterino. Estudios prospectivos demostraron un aumento de la operación cesárea con dosis mayores de bupivacaína durante el trabajo de parto, no así en aquellas pacientes que recibieron placebo desde los 8 cm de dilatación cervical. Pero revisiones, trabajos prospectivos y meta-análisis de centros académicos con atención obstétrica intensiva guiada por esquemas que incluyen uso de oxitocina y amniotomía temprana, concluyeron que la epidural no se relaciona con el aumento de la tasa de cesáreas, y las diferencias notadas no tienen significación estadística, pero sí es categórico el hecho de que si lo hace con el trabajo de parto que es más prolongado y aumenta notoriamente el parto instrumentado al relajar la musculatura pelviana que permite encajamiento de la cabeza fetal en posiciones posteriores como se comentó antes. La decisión que debe tomar el médico especialista, cuando se enfrenta en la sala de partos, a una paciente que durante el período expulsivo está agotada, existe o se sospecha un sufrimiento fetal, el período expulsivo está detenido, o el motor presenta distocia de la dinámica y no es efectivo para expulsar por sí sólo al móvil, resulta de vital importancia. Hemos visto en tales oportunidades recurrir a la maniobra de Kristeller o también llamada “expresión fetal” o “de apoyo sobre el fondo uterino”, que tiene sus indicaciones precisas, pero por desconocimiento y mala aplicación, la maniobra pasa de ser beneficiosa a peligrosa, ya que no siempre es el médico el que la realiza, sometiendo a riesgos innecesarios a la madre y al feto. En tal situación, el médico especialista está ligado fuertemente a un sentido de responsabilidad, y la conducta es extremadamente importante y decisiva por la doble garantía que debe entregar al binomio madre-recién nacido. La fuerza de tracción, aplicada individualmente sobre cada rama se transmite a la curva facial situada en la extremidad distal de las cucharas. Durante acción de las espátulas, en el plano inclinado de la curva facial, tiende a separarse de la cara, este movimiento de separación se encuentra limitado por la pared pélvica, por lo cual el sentido de la fuerza se revierte hacia el interior. La fuerza de tracción se descompone entonces en dos direcciones, una hacia abajo, más intensa y otra hacia adentro; entre ambas fuerzas se obtiene una resultante la cual, en conjunción con la del lado opuesto, es útil para la extracción fetal. EL La tendencia de las ramas a separarse cuando se efectúa la tracción, resulta beneficiosa desde el punto de vista de la compresión del cráneo, la cual es prácticamente nula respecto del fórceps. Las opiniones respecto del uso del fórceps van desde aquellos que consideran al instrumento un anacronismo y que no tiene un lugar en la obstetricia moderna y otros, más cautos, que es uno de los grandes inventos de los obstetras y ocupa un sitial difícil de igualar en la resolución de los partos difíciles a que se ve enfrentado con frecuencia el especialista. La alternativa no es fórceps o cesárea, en la duda siempre es cesárea. Cuando la instrumentación es inminente, el fórceps es la indicación precisa y son dos las que la ACOG recomienda desde el año 1988, por lo cual el médico debe prepararse psicológicamente, y hacer uso de toda su experiencia y conocimientos. La capacitación para evaluar correctamente cada caso y aplicar el procedimiento más acertado, hará culminar el proceso en éxito para la madre y el recién nacido. Si las observamos podemos considerar a las espátulas como la “prolongación de las manos”, como cuando en la sala de partos frente a un expulsivo detenido sentimos ese deseo de “tomar el pelo del feto y tirarlo hacia fuera de los genitales maternos”. Las marcas y laceraciones, así como las erosiones, equimosis y hematomas en la cara fetal y regiones malares, rebordes orbitarios y región frontal del RN, FÓRCEPS, SU EXÓTICA E INTERESANTE HISTORIA provocadas por la presa del fórceps articulado y la fenestración de las cucharas, son casi nulas con las espátulas, que no tienen fenestración y son independientes lo que permite a la cabeza fetal rotar entre ellas cuando se produce la tracción y separación de los tejidos maternos que sirven de punto de apoyo. Muchas de las cesáreas que actualmente hacemos son “innecesarias”, y seguirá ocurriendo a menos que la docencia en relación con el parto vaginal intervenido sea reforzada, esto significa un mejoramiento en el análisis de la evolución del trabajo de parto, reconocimiento de la proporción feto pélvica, estimación del peso fetal y dominio de las intervenciones vaginales y sus complicaciones, como parte de las estrategias para reducir las lesiones y los riesgos inherentes al parto instrumentado. Y cabe destacar que forma parte de este análisis conocer y aceptar otros instrumentos para partos vaginales intervenidos, lo que nos dará la alternativa de seleccionar el instrumento adecuado frente a cada caso en particular. El especialista que toma contacto con las espátulas, cualquiera sea su inventor, agrega a su bagaje de conocimientos y destreza una mayor seguridad a la instrumentación en el parto vaginal, y tanto las pacientes como sus familiares agradecen y destacan la ausencia de marcas y lesiones en la cara y cráneo del RN cuando éste ha sido sometido a un parto intervenido con espátulas. Son incontables las madres y sus hijos que se han beneficiado con el procedimiento descrito y que se ha realizado en forma oportuna y experta. Figura 31. 167 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2008; VOL 3 (2): 155-168 REFERENCIAS • Thierry E. Nouvel instrument destinée a remplacer le fórceps. París: La Presse Medicale 1950; 81: 1423-4. • Nubiola P, Zárate E. Tratado de Obstetricia. Ed. Labor S.A. Barcelona 1951. • Moragues Bernat, J. Clínica Obstétrica. Ed. El Ateneo. Buenos Aires Argentina 1957. • León J. Tratado de Obstetricia. Tomo III. Ed. Científica Argentina. 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Experiencia del servicio con un nuevo instrumento extractor del feto en el período expulsivo detenido. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; Vol 66 (1): 9-20. • Lattus J, Paredes A, Junemann K, Martic A, Contreras P, Baeza N, León A, Rossel F, Daniella Cayazzo M. Espátulas de Thierry versus fórceps de Kjelland. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(6): 477-86. • Leslie KK, Dipasquale-Lehnerz P, Smith M. Obstetric Forceps Training Using Visual Feedback and the Isometric Strength Testing Unit Obstet. Gynecol February 1, 2005; 105(2): 377-82. • Lattus J, Paredes A, Frez JP. Las Espátulas de Thierry. Rev Obstet Ginecol Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2006; vol 1 (1): 30-8. • Zárate C, MS. Dar a luz en Chile, siglo XIX. De la ciencia de la hembra a la ciencia obstétrica. Dibam. Centro de Investigaciones Diego Barros Arana. 2007. REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE INSTRUCCIONES A LOS AUTORES Los trabajos enviados a la Revista de Obstetricia y Ginecología, del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, deberán ajustarse a las siguientes instrucciones. 1. El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta, dejando un margen de al menos 3 cm. en los cuatro bordes. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Debe entregarse dos ejemplares idénticos de todo el texto, acompañados por una copia idéntica para computador en CD, con espaciado a 1,5 líneas, con tamaño de letra 12 pt, tipo Times New Roman, justificada a la izquierda. Las figuras que muestren imágenes deben entregarse en copias fotográficas de excelente calidad. Al pie de la página del título, debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen para el recuento, la página del Título, el Resumen, los Agradecimientos, las Referencias, Tablas y Figuras). Se solicita que los “Artículos de Investigación” no sobrepasen 2.500 palabras, los “Artículos de Revisión” y los “Especiales” pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los “Casos Clínicos” no deben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregárseles hasta dos Tablas y Figuras y no más de 20 referencias. Las “Cartas al Editor” no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y una tabla o figura. 2. Los Artículos de Investigación deben dividirse en secciones tituladas: “Resumen”, “Introducción”, ”Material y Método”, ”Resultados” y “Discusión”. Otros tipos de artículos, tales como los “Casos Clínicos” y “Artículos de Revisión”, pueden acomodarse mejor a otros formatos pero deben ser aprobados por el Editor. 3. Artículos de Investigación. Deben ser originales e inéditos. El ordenamiento de cada trabajo será el siguiente: 3.1. Página del Título La primera página del manuscrito debe contener: 1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación. 2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno. Al término de cada nombre debe identificarse con número en “superíndice”, el 3) Nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que perteneció dicho autor durante la ejecución del trabajo. 4) Nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia o solicitarle separatas. Debe incluirse su número de fax y correo electrónico. 5) Fuente de apoyo financiero si lo hubo, en forma de subsidio de investigación (grants), equipos, drogas o todos ellos. Debe aclararse toda ayuda financiera recibida, especificando si la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo influencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisis o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito. 6) Señale con letras minúsculas en “superíndices” a los autores que no sean médicos y use dichos superíndices para identificar su título profesional o su calidad de alumno de una determinada escuela universitaria. 7) Al pie de la página del título coloque el recuento computacional de palabras. 8) Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarse en nuevas páginas. 3.2 Resumen. La segunda página debe contener un resumen en español e inglés de no más de 250 palabras que describan los propósitos del estudio o investigación, el material y método empleados, los resultados principales y las conclusiones mas importantes. Los autores pueden proponer 3 a 10 “palabras clave” (key words). 3.3 Introducción. Breve exposición de los objetivos de la investigación y de la literatura estrictamente atingente al estudio. Limite su extensión, en lo posible, a no más de 200 palabras. 3.4 Material y Método (o “Pacientes y Método”). Describa la selección de los pacientes, animales de experimentación o tejidos y sus respectivos controles. Señale el número de casos u observaciones, los métodos estadísticos utilizados y el nivel de significación elegido. Si el estudio se efectuó en seres humanos, explicite si la investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Institución. 3.5 Resultados. Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y concordante, en el texto, las Tablas y las Figuras. Los datos no pueden presentarse simultáneamente en Tablas y Figuras. En el texto destaque las observaciones importantes, sin repetir todos los datos presentados en las Tablas o Figuras. No discuta los resultados en esta sección. 3.6 Discusión. Discuta los resultados obtenidos en su investigación y no una revisión del tema. No repita detalladamente datos que aparecen en “Resultados”. Explicite las concordancias o discordancias de sus resultados con otros estudios. Conecte sus conclusiones con los propósitos del estudio establecidos en la “Introducción”. Evite formular conclusiones que no estén respaldadas por sus resultados. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones. 3.7 Agradecimientos. Exprese su agradecimiento solo a personas que hicieron contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son responsables por la mención de personas e instituciones a quienes los lectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y sus conclusiones. 3.8 Referencias. Limite las referencias (citas bibliográficas) a las más relevantes. Numérelas en el orden según aparecen en el texto, 169 identificadas entre paréntesis por números arábigos al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las anotaciones de cada referencia debe ser la siguiente: a) Para artículos de Revistas. Apellido e inicial del nombre del o los autores en mayúsculas. Mencione todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más incluya los seis primeros y agregue “et al”. Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego el nombre de la revista en que apareció, abreviado según el estilo usado por el Index Medicus, año de publicación; volumen de la Revista, página inicial y final del artículo. Ejemplo: Scholl T, Hediger M, Belsky D. Prenatal care and maternal health during adolescent pregnancy:a review and meta – analysis. J Adolesc Health 1994; 15(6): 444-456. b) Para capítulos en libros. Ejemplo: 18. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del riñón. En: Pumarino H, ed. Endocrinología y Metabolismo. Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823 – 840. c) Para artículos en formato electrónico: citar autores, título del artículo y revista de origen tal como para su publicación en papel, indicando a continuación el sitio electrónico donde se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ejemplo: Rev Med Chile 2003; 131: 473–482. Disponible en www.scielo.cl (Consultado el 14 de julio de 2003). Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias. 3.9 Tablas, Figuras e Ilustraciones. Deben ser originales y venir en hojas separadas. Presente cada tabla, separando sus celdas con doble espacio (1,5 líneas). Numérelas en orden consecutivo y asígneles un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (Título de la Tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cite cada Tabla en su orden consecutivo de mención en el texto del trabajo. Denomine “Figura” a cualquier ilustración que no sea Tabla (Ejemplos: gráficos, ecografías, radiografías, electrocardiogramas, etc.). Las Figuras deben tener un título que exprese claramente el contenido. Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger su anonimato. Es deber del médico garantizar que los pacientes a que se haga referencia en publicaciones científicas, reuniones clínicas y presentaciones públicas permanezcan en el anonimato. Con todo si fuera imprescindible revelar la identidad de algún paciente, el facultativo deberá contar siempre con el consentimiento escrito de aquél. (Artículo 34, Código de Ética, Colegio Médico de Chile A. G. ) Las drogas deben designarse por su nombre genérico y no por su nombre comercial. La publicación de Figuras en colores debe ser consultada con el Editor. 3.10 Unidades de medida. Use unidades correspondientes al sistema métrico decimal. Las abreviaturas o símbolos que se emplean con mayor frecuencia, aparecen listadas en la Revista. 170 3.11 Las ideas, opiniones o conclusiones expresadas en los artículos son de la exclusiva responsabilidad de los autores. 3.12 El Comité Editorial de la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, se reserva el derecho de no publicar aquellos trabajos que no cumplan con los requisitos antes señalados. 4. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfono 4725293. E mail: drjorgevaras@gmail.com Advertencia: El Director, Editor Jefe y Comité Editorial de la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, no asumen ninguna responsabilidad por injurias o daños a personas o propiedades (bienes), que pudieran derivar del uso de productos, métodos, procedimientos, instrucciones o ideas contenidas en el material presentado. Debido al rápido avance de la ciencia médica, se debe, en particular, realizar siempre una verificación independiente de los diagnósticos y dosis de fármacos. ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de uso internacional que representan a las unidades de medida empleadas con mayor frecuencia en los trabajos publicados por la Revista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o símbolos en el texto, Tablas y Figuras de los trabajos que envían a la Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse para su publicación. TERMINOLOGIA ABREVIATURA O SÍMBOLO CORRECTO cuentas por minuto cuentas por segundo curie Equivalente Gramo Hora unidad internacional kilogramo litro metro minuto segundo kilo-(prefijo) deci-(prefijo) centi-(prefijo) mili-(prefijo) no significativo número de observaciones probabilidad (estadístico) cpm cps Ci Eq g h IU kg l m min s k d c m NS n P Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” para indicar plural. Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso común en biología y medicina aparece publicada en Annals of Internal Medicine 90: 98 – 99, 1979. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS DE LAS “INSTRUCCIONES A LOS AUTORES”) REVISADA POR EL AUTOR RESPONSABLE, MARCANDO SU APROBACIÓN EN CADA CASILLERO QUE CORRESPONDA. LOS AUTORES DEBEN IDENTIFICARSE Y FIRMAR LA PÁGINA DEL REVERSO. AMBOS DOCUMENTOS DEBEN SER ○ ○ ○ ○ ○ (EXTRACTADAS DEBE SER TODOS 1. Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera la decisión de los editores de esta Revista. 2. El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumeradas. 3. Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los “Artículos de Investigación”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los “Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para “Cartas al Editor”. 4. Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés. 5. Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por la Revista y se eligieron según se recomienda en las Instrucciones a los Autores. 6. Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en libros. Los resúmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicas pueden incluirse como citas bibliográficas únicamente cuando están publicados en revistas de circulación amplia. 7. Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Material y Métodos” se deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente. Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institución o el comité de ética que aprobó su protocolo. 8. El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, publicadas en abril, agosto y diciembre de cada año y se entrega 3 copias de todo el material, incluso de las fotografías. 9. Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el tamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta. 10. Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización escrita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda. 11. Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las personas involucradas en ellas. 12. Se indican números telefónicos, de fax y el correo electrónico del autor que mantendrá contacto con la Revista. Nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista Teléfonos: Fax: E-mail: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ✂ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ENTREGADOS JUNTO CON EL MANUSCRITO 171 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el espacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página. ○ ○ DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores. En la columna “Códigos de Participación” anoto personalmente todas las letras de códigos que designan/identifican mi participación en este trabajo, elegidas de la Tabla siguiente: ○ ○ ○ ○ ○ ○ TÍTULO DEL MANUSCRITO ○ ○ ○ ○ ○ Aporte de pacientes o material de estudio Obtención de financiamiento Asesoría estadística Asesoría técnica o administrativa Otras contribuciones (definir) ○ g h i j k ○ Concepción y diseño del trabajo Recolección/obtención de resultados Análisis e interpretación de datos Redacción del manuscrito Revisión crítica del manuscrito Aprobación de su versión final CODIGOS DE PARTICIPACION ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 172 ○ ○ ○ ○ ✂ ○ ○ ○ ○ ○ ......................................................................................... ○ ○ ○ ......................................................................................... ○ ○ ○ ......................................................................................... ○ ○ ......................................................................................... ○ ○ ......................................................................................... ○ ○ ......................................................................................... ○ ○ ○ ......................................................................................... ○ ○ ○ ......................................................................................... ○ ○ ○ ......................................................................................... ○ ○ ○ ......................................................................................... ○ ○ ○ ......................................................................................... ○ ○ ○ NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR ○ ○ Conflicto de intereses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito (ver Editorial y Artículo Especial en Rev Méd Chile, enero de 2003). Si existiera, será declarado en este documento y/o explicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento. ○ ○ ○ a b c d e f ○ ○ ○ ○ Tabla: Códigos de Participación