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Patient Authorization Form - Spn.
South Jersey Healthcare
Autorización para usar y divulgar Información Médica Protegida
Nombre del paciente ______________________________________________________________
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre
Dirección de la casa______________________________________________________________
_____________________________________________________________
Teléfono de la casa ____________________________ Fecha de nacimiento ________________
Especifique la información a divulgar:
Mi información confidencial:
Al colocar mi firma al lado de una de las siguientes categorías de información altamente
confidencial, autorizo específicamente el uso y/o divulgación del tipo de información altamente
confidencial indicada al lado de mi firma, si dicha información fuera a ser utilizada o divulgada
conforme a esta Autorización:
‰ Notas de psicoterapia ____________________________________________________________
‰ Información relacionada con VIH/SIDA _____________________________________________
(incluyendo el hecho de que se solicitó, realizó o informó una prueba de VIH,
independientemente de si los resultados de dichas pruebas fueron positivos o negativos).
‰ Información genética ____________________________________________________________
‰ Información sobre enfermedad de transmisión sexual ___________________________________
‰ Información sobre tuberculosis ____________________________________________________
‰ Información sobre salud mental __________________________________________________
‰ Información sobre drogas y alcohol* ______________________________________________
* Esta información le ha sido divulgada a partir de registros cuya confidencialidad está
protegida por la ley Federal (42 CFR Parte 2) que le prohíbe divulgarla a su vez sin el
consentimiento específico por escrito de la persona a la que se refiere, o de otro modo según
lo permita dicha regulación.
DESTINATARIO: Nombre de la persona o clase de personas a quienes South Jersey Hospital
podrá divulgar mi información médica:
________________________________________________________________________________
Domicilio del destinatario o lugar donde se debe entregar mi información médica:
________________________________________________________________________________
PERÍODO: Esta Autorización tendrá vigencia:
‰ Desde la fecha de esta Autorización hasta: ___________________________________________
‰ Hasta que se produzca el siguiente hecho: ____________________________________________
‰ Otro: _________________________________________________________________________
Patient Authorization Form - Spn.
PROPÓSITO DE LA AUTORIZACIÓN:
Autorizo a South Jersey Hospital a utilizar o divulgar mi información médica (incluyendo la
información altamente confidencial seleccionada arriba, en su caso) durante el término de esta
Autorización para los siguientes fines. Nota: “a solicitud del paciente” es suficiente si el paciente
está iniciando esta Autorización.
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
Entiendo que una vez que South Jersey Hospital divulga mi información médica al destinatario, no
puede garantizar que el destinatario no la divulgue a su vez a un tercero. No se le exigirá al tercero
que cumpla esta Autorización o la ley federal y estadual aplicable que rige el uso y divulgación de
mi información médica excepto según se establece para la divulgación de información sobre
drogas y alcohol.
Entiendo que puedo negarme a firmar o puedo revocar (en cualquier momento) esta Autorización
por cualquier razón y que dicha negativa o revocación no afectará el comienzo, continuación o
calidad de mi tratamiento en South Jersey Hospital; excepto, no obstante, si mi tratamiento en South
Jersey Hospital tiene el único fin de crear información médica para la divulgación al destinatario
identificado en esta Autorización, en cuyo caso South Jersey Hospital podrá negarse a tratarme si no
firmo esta Autorización.
Entiendo que esta Autorización permanecerá en vigencia hasta que expire su período o hasta que yo
emita una notificación de revocación por escrito a la Oficina de Privacidad de South Jersey Hospital
a la dirección que aparece a continuación. La revocación tendrá efecto inmediatamente a partir de la
recepción de mi notificación escrita, excepto que la revocación no tendrá ningún efecto sobre
ninguna acción iniciada por South Jersey Hospital en base a esta Autorización antes de haber
recibido mi notificación escrita de revocación.
Puedo comunicarme con la Oficina de Privacidad de South Jersey Hospital en: South Jersey
Hospital, 333 Irving Avenue, Bridgeton, NJ 08302, o por teléfono al (856) 575-4506.
He leído y comprendo los términos de esta Autorización y he tenido la oportunidad de hacer
preguntas acerca del uso y divulgación de mi información médica. Al firmar a continuación,
por el presente, en forma conciente y voluntaria, autorizo a South Jersey Hospital a utilizar o
divulgar mi información médica de la manera descrita:
Firma del paciente: _________________________________________ Fecha: _______________
Si el paciente es menor de edad o de otra manera es incapaz de firmar esta autorización, obtenga
las siguientes firmas:
Firma del representante personal: __________________________________________________
Descripción de autoridad: ___________________________________ Fecha: _______________
Para uso del Hospital únicamente: Se incluirá una copia de esta Autorización en la historia clínica
del paciente. South Jersey Hospital deberá entregar al paciente o representante una copia del
formulario de Autorización firmado.
Representante del Hospital: ___________________________________ Fecha: ______________
Abril de 2003