Download Síndrome de déficit de testosterona

UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Síndrome de déficit de testosterona
Definición y terminología
• El Sdr de déficit de testosterona (SDT) o hipogonadismo del adulto (late-onset hypogonadism, LOH) se define como el Sdr clínico y bioquímico asociado a la edad avanzada y caracterizado por unos síntomas típicos y una disminución de la testosterona plasmática, que puede
producir un detrimento en la calidad de vida y un efecto adverso multiorgánico.
• Son incorrectos otros términos como andropausia, climaterio masculino o síndrome
ADAM (androgen decline in the aging male). Ello se debe a que en la mujer el ciclo reproductivo termina siempre con el fallo ovárico, mientras que en el hombre esto no siempre es así.
• El SDT se asocia con el Sdr metabólico (obesidad visceral, HTA, DM y dislipemia), incluso
algunos autores propugnan integrarlo en este Sdr. Se ha visto p.e. que el Tto sustitutivo con
Testosterona mejora el control glucémico.
• Se discute si hacer cribado del SDT en todo varón >45-50 años. Sí debe hacerse en
pacientes con disfunción eréctil, síndrome metabólico, sometidos a quimioterapia y en VIH.
Fisiopatología
• El envejecimiento (por alteración de otras hormonas) es responsable de muchos de los
síntomas atribuidos en principio a la deficiencia androgénica:
- ↓ testosterona total, libre y biodisponible: la total comprende fracción libre + unida a
albúmina + unida a SHBG. La biodisponible es la libre + unida a albúmina.
- ↑ SHBG (steroid hormone binding globuline): aumenta con la edad.
- ↓ DHEA (dehidroepiandrostendiona) y DHEA-S (sulfato de DHEA): andrógenos débiles de
origen suprarrenal.
- ↓ GH (growth hormone) y ↓ IGF-1 (insuline-like growth factor): relacionados con la ↓ de
la masa muscular, la densidad ósea, la distribución del vello corporal y la grasa corporal.
- ↓ melatonina: regula biorritmos y tiene efectos analgésico, antioxidante e inmunomodulador. Su ↓ también se relaciona con desórdenes del sueño.
- ↑ leptina: regula la distribución de la grasa corporal.
• Puede detectarse hipogonadismo bioquímico (↓ testosterona total) en el 7% de los <60
años y en el 20% de los >60 años. Con la edad ↑ SHBG y como consecuencia ↓ testosterona
biodisponible, por lo que realmente hay más hipogonadismos que los detectables con la
simple medición de la testosterona total. Por tanto, testosteronas en el límite bajo con ↑ de
SHBG pueden indicar deficiencia androgénica. El ↑ secundario de LH hipofisaria con testosterona en el límite bajo también indica hipogonadismo.
Clínica
• Inicio del cuadro: a diferencia de la menopausia, el cuadro es de inicio insidioso y curso
progresivo. Se atribuye con frecuencia a las inevitables consecuencias de la edad.
• Síntomas: los síntomas son similares a los que se ven en el bloqueo androgénico del cáncer
de próstata aunque no tan marcados. Pueden evaluarse mediante el cuestionario AMSS
(Aging Male Symptoms Scale).
- Disfunción sexual: ↓ del deseo, disfunción eréctil.
- Cambios en el comportamiento y función cognitiva: apatía, tendencia a la depresión,
cambios de humor, deterioro cognitivo, fatiga, irritabilidad.
- Alteraciones del sueño.
- Cambios físicos: ↓ de la masa y fuerza muscular, ↑ de la grasa visceral, ↓ del vello y cambios dérmicos, ↓ de la densidad ósea (osteopenia, osteoporosis y riesgo de fracturas).
• Exploración física: muestra signos de hipogonadismo cuando hay una hipotestosteronemia
severa. Pero en la mayoría de los casos sólo hay una depresión moderada de la testosterona y
la exploración es normal.
405
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
AMSS (Aging Male Symptoms Scale)
6.
7.
8.
9.
Mayor necesidad de dormir, a menudo se siente cansado.
Irritabilidad (se siente agresivo, se enfada fácilmente por
pequeñas cosas, malhumorado).
Nerviosismo (tensión interior, agitación, se siente inquieto).
Ansiedad (sentimiento de pánico).
Agotamiento físico/falta de vitalidad (disminución general
en el rendimiento, actividad reducida, falta de interés por las
actividades de ocio, sensación de hacer o acabar menos cosas,
de tener que forzarse a sí mismo para realizar actividades).
10. Disminución de la fuerza muscular (sensación de debilidad).
11. Estado de ánimo depresivo (se siente desanimado, triste, a
punto de llorar, con falta de energía, cambios de humor, sensación de que nada sirve para nada).
12. Sensación de que ha pasado el mejor momento de su vida
13. Se siente hundido, que ha tocado fondo
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
1
1
1
1
1
15. Disminución de la capacidad/frecuencia de rendimiento
sexual
16. Disminución del número de erecciones matinales
17. Disminución del deseo sexual/libido (falta de placer en el
sexo, falta de deseo para el coito).
¿Ha tenido algún otro síntoma?
Si la respuesta es sí, descríbalo:
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
406
5
4
5
4
5
4
5
4
5
4
5
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
Sí
3
3
3
3
3
3
Puntuación
www.aging-males-symptoms-scale.info
4
1
1
14. Disminución del crecimiento de la barba
2
17-26
27-36
37-49
>50
4
5
4
5
4
5
4
5
4
4
Puntuación
5.
Muy grave
4.
Grave
3.
Disminución de su sensación de bienestar general (estado
de salud general, sentimiento subjetivo).
Dolor en las articulaciones y dolor muscular (dolor en la
parte inferior de la espalda, dolor en las articulaciones, dolor
en una extremidad, dolor de espalda en general).
Sudor excesivo (episodios de sudor inesperados/repentinos,
sofocos no relacionados con el esfuerzo).
Problemas de sueño (dificultad para quedarse dormido,
dificultad para dormir de un tirón, se despierta temprano y se
siente cansado, sueño ligero, insomnio).
Moderado
2.
Leve
Ninguno
1.
5
No
5
TOTAL
Severidad de
los síntomas
no
leve
moderada
severa
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
Evaluación hormonal
• Testosterona total, libre y SHBG: deben determinarse entre 8 y 10 am (pico matutino).
- Testosterona libre: se acepta su cálculo a partir de la testosterona total, la SHBG y la
albúmina. Hay una calculadora disponible en http://www.issam.ch/freetesto.htm
- Rangos de normalidad: por encima de los límites superiores no se requiere Tto sustitutivo, por debajo de los límites inferiores sí. Entre ambos se decide según los síntomas.
 Testosterona total: 8-12 nmol/L (231-346 ng/dL).
 Testosterona libre: 180-250 pmol/L (52-72 pg/mL).
- Hasta en un 30% de los casos puede haber ↓ testosterona libre calculada con testosterona total normal debido a ↑ de la SHBG. Estos pacientes son tributarios de Tto.
- Cuando la testosterona libre está cercana al límite bajo, se recomienda una segunda determinación junto con LH y PRL.
• LH:
- Si está elevada indica déficit androgénico incluso con testosterona total normal. Indicado
Tto androgénico sustitutivo.
- Si está disminuida indica hipogonadismo hipogonadotropo. También requiere Tto con
andrógenos pero hay que hacer estudio endocrinológico especializado (prueba LHRH).
• FSH, PRL y TSH: para completar el estudio hipofisario.
Tratamiento sustitutivo
• Indicaciones: pacientes con manifestaciones de SDT y diagnóstico bioquímico de SDT.
Cuando no hay un diagnóstico bioquímico claro, se puede tratar si hay síntomas.
• Contraindicaciones:
- Absolutas: en el cáncer de mama y el de próstata. Tras una prostatectomía radical con un
período prudente de espera sin recidiva bioquímica sí pueden administrarse andrógenos; también tras radioterapia y PSAnadir bien establecido.
- Relativas: policitemia, hipercalcemias, hiperlipemias, insuficiencia cardíaca severa, apnea del sueño no tratada, síndrome prostático severo.
• Principios del Tto:
- Antes de iniciar el Tto hay que hacer tacto rectal y PSA para descartar un cáncer de
próstata. En >45 años hay que monitorizar su posible aparición durante el Tto.
- Debido a la posibilidad de aparición de novo de cáncer de próstata u otras contraindicaciones durante el Tto, se recomienda iniciar con preparados transdérmicos, que permiten una rápida discontinuación. Después se puede pasar a utilizar un preparado im o
continuar con el transdérmico según las preferencias del paciente.
- Ningún paciente es demasiado viejo para el Tto en ausencia de contraindicaciones.
• Modalidades de Tto: sea cual sea la forma de administración elegida, la prueba de Tto debe
durar, al menos, 6 m. A los 14 d de iniciado con gel/parches o antes de la siguiente inyección
de Testosterona undecanoato (REANDRON®) se determina la testosterona total y libre para
ajustar la dosis. Se puede ↑ dosis (geles y parches) o ↓ el intervalo (inyecciones) si la testosterona está en el 1/3 inferior del rango normal para la edad o ↓ dosis / ↑ intervalo si está en
el 1/3 superior. Finalizada la prueba se reevalúa la función sexual y otros síntomas para
decidir si se debe continuar el Tto. Si no hay respuesta clínica se interrumpe el Tto y se buscan otras causas.
- Geles transdérmicos: se deben aplicar cada 24 h sobre piel limpia y seca (se puede ir
variando entre hombros, abdomen o cara interna de los muslos), después lavado de manos y cubrir con ropa (para evitar androgenización accidental de terceros).
Principio activo
Nombre comercial®
Testosterona
TESTOGEL sobres 50 mg
TESTIM tubos 50 mg
ITNOGEN gel 2%
407
Dosis
Inicial 1 sobre/24 h
(máx 2 sobres/24 h)
Inicial 1 tubo/24 h
(máx 2 tubos/24 h)
Inicial 60 mg/24 h (6 pulsaciones)
(máx 80 mg/24 h)
UROLOGÍA PRÁCTICA 2011
- Parches transdérmicos: se deben aplicar cada 48 h en piel limpia y seca variando entre
brazos, parte baja de espalda o muslos, evitando zonas con mucho pelo o sudoración.
Principio activo
Nombre comercial®
Dosis
Testosterona
TESTOPATCH
1.2, 1.8 y 2.4 mg/24 h
Inicial 2 parches 2.4 mg/48 h;
después ajustar según niveles
- Preparados intramusculares: con la aparición del preparado depot de Testosterona
undecanoato (REANDRON®)con niveles estables de testosterona 12 sem, apenas se usa
el cipionato (TESTEX®)que tenía picos suprafisiológicos a los 2-3 d y niveles bajos antes
de la siguiente inyección. Se debe controlar la testosterona sérica al final de las 12 sem y,
según niveles, se puede acortar a 10 sem o aumentar a 14 sem el intervalo entre dosis.
Principio activo
Testosterona
undecanoato
Testosterona
cipionato
Nombre comercial®
REANDRON amp 1000 mg
TESTEX ELMU PROLONGATUM
amp 100 mg y 250 mg
Dosis
Inicial: 1 amp im, siguiente a
las 6 sem y sucesivas/12 sem
Tras gel o parche: 2ª amp a las
8 sem y sucesivas/12 sem
Inicial 1 amp im de 100 mg/2
sem; máx 250 mg/2-4 sem
• Efectos adversos:
- Policitemia, hipercoagulabilidad, hipercalcemia, hiperglucemia.
- Alteraciones lipídicas en jóvenes (en ancianos el efecto puede ser beneficioso).
- Agravamiento de insuficiencia cardíaca, renal o hepática previa.
- ↑ PSA, ↑ síntomas obstructivos de HBP, activación de cáncer de próstata oculto.
- Apnea del sueño, agresividad, cambios de comportamiento.
Seguimiento
El primer año cada 3 meses y luego anualmente. En cada revisión hay que evaluar:
• Mejoría sintomática:
- La mejoría se ve a partir del 3er-6º mes y puede ser progresiva hasta el 1er año.
- Puede evaluarse mediante el cuestionario validado AMSS que valora la energía, aspectos
emocionales y sociales, función mental, función física y función sexual. La energía y la
función sexual son los mejores indicadores de la efectividad del Tto.
- El Tto mejora el humor y el bienestar. Conductas negativas obligan a bajar dosis o parar.
- Si no hay mejoría al 6º m con niveles de testosterona restablecidos, hay que parar el Tto
y buscar otras causas.
- A veces el Tto con Testosterona basta para restaurar la función eréctil, otras veces es necesario asociar inhibidores de la PD5. En ocasiones no respondedores a inhibidores de la
PD5 se convierten en respondedores.
• Analítica:
- Testosterona total y libre entre las 8 y 10 a.m.
- PSA.
- Hemograma y bioquímica sanguínea para detectar insuficiencia hepática o renal, policitemia (↑ Hcrto), alteraciones lipídicas, hipercalcemia o descompesación diabética.
• Densitometrías óseas seriadas (cada 2 años): el Tto mejora la densidad ósea.
• Vigilancia de efectos adversos:
- Tacto rectal, agudización o aparición de síntomas obstructivos, ginecomastia.
- Insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, epilepsia, migrañas, apnea del sueño,
cambios en el comportamiento.
1. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males. lSA (International
Society of Andrology), ISSAM (International Society for the Study of the Aging Male) and EAU recommendations. European Association of Urology Guidelines. 2009.
2. Morales A, et al. Andropause: a misnomer for a true clinical entity. J Urol. 2000;163(3):705-712.
3. Novak A, et al. Andropause and quality of life: findings from patients focus groups and clinical
experts. Maturitas. 2002;43(4):231-237.
408