Download GM-GYO-004_v2 Nueva - Universidad del Norte

GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL
PARTO
GM-GYO-004
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 2 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
TABLA DE CONTENIDO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
OBJETIVO
ALCANCE
RESPONSABLES
CONTENIDO
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
CONTROL DE MODIFICACIONES
COPIA CONTROLADA
Todos los derechos reservados. La reproducción, copia o transmisión digital, parcial o total de esta publicación no puede ser
hecha sin una autorización por escrito del Hospital Universidad del Norte.
Ningún párrafo de esta publicación puede ser reproducido, copiado o transmitido digitalmente si un consentimiento escrito o
de acuerdo con las leyes que regulan los derechos de autor o copyright en Colombia, las cuales son: Artículo 61 de la
Constitución Política de Colombia; Decisión Andina 351 de 1993; Código Civil, Artículo 671; Ley 23 de 1982; Ley 44 de
1993; Ley 599 de 2000 (Código Penal Colombiano), Título VIII; Ley 603 de 2000; Decreto 1360 de 1989; Decreto 460 de
1995; Decreto 162 de 1996.
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 3 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
1. OBJETIVO
El objetivo es realizar una guía médica que le sea de utilidad al cuerpo médico en
relación al Manejo de Atención del Parto en el servicio de Obstetricia del Hospital
Universidad del Norte. Siendo entonces, un conjunto de pautas para tratar
condiciones comunes en pacientes que se encuentran internados en la unidad, de
manera que se convierta en una herramienta de apoyo para la entrega eficiente de
una atención de salud de calidad.
2. ALCANCE
Esta guía aplicará a partir de la fecha de publicación y establece los lineamientos
para el manejo del parto de una paciente hospitalizada en el Hospital Universidad
del Norte.
COPIA CONTROLADA
3. RESPONSABLES
•
•
•
•
•
•
Director Médico
Coordinador Médico
Coordinador de Gineco-Obstetricia
Médicos Especialistas en Gineco-Obstetricia
Médicos Generales
Profesional de la salud en general
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 4 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
4. CONTENIDO
4. Contenido
4.1.1
DEFINICION TRABAJO DE PARTO .......................................................... 5
4.1.2 DIAGNOSTICO DE LOS PERIODOS Y FASES DEL TRABAJO DE
PARTO 5
4.1.3 PARTOGRAMA Y SU IMPORTANCIA DURANTE EL PROCESO DEL
PARTO 6
4.1.4 ANORMALIDADES DURANTE LA EVOLUCIÓN DEL TRABAJO DE
PARTO 7
4.1.5 ALTERACIONES DURANTE LA FASE ACTIVA DEL TRABAJO DE
PARTO 7
4.1.6 ALTERACIONES EN LA PROGRESIÓN NORMAL DE LA
DILATACIÓN Y EL DESCENSO ............................................................................... 9
COPIA CONTROLADA
4.1.7
TRABAJO DE PARTO RAPIDO O PRECIPITADO ............................... 10
4.1.8
TRANSTORNOS DURANTE EL EXPULSIVO ....................................... 11
4.1.9 CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA PARA AYUDAR A
PREVENIR LAS ANORMALIDADES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO .. 11
4.1.10
NORMAS A SEGUIR EN EL AREA DE PARTOS .............................. 12
4.2
MANEJO DE ATENCION EN LA SALA DE PARTOS ..................................... 14
4.3
MANEJO DE ATENCIÓN EN EL PERIODO DEL ALUMBRAMIENTO........ 16
4.3.1 DIAGNOSTICO Y CONDUCTA EN PACIENTES CON SUFRIMIENTO
FETAL AGUDO .......................................................................................................... 18
4.3.2 INTERPRETACION DE LOS TRAZADOS EN EL MONITOREO
FETAL 18
4.3.3
MEDIDAS GENERALES ............................................................................ 18
4.3.4 BRACARDÍA SÚBITA O DESACELERACIONES PROFUNDAS Y
PROLONGADAS ....................................................................................................... 18
4.3.5 BRADICARDIA O DESACELOERACIONES PROLONGADAS
DESPUES DE APLICACIÓN DE ANESTESIA PERIDURAL ............................. 19
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 5 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
4.4
RECOMENDACIONES POSTCESAREA........................................................... 20
4.4.1
ALIMENTARIAS ........................................................................................... 20
4.4.2
CUIDADOS DEL CUERPO ........................................................................ 20
4.4.3
CUIDADOS DE LAS HERIDAS ................................................................. 20
4.4.4
OTROS CUIDADOS .................................................................................... 21
4.5
RECOMENDACIONES POSPARTO NORMAL ................................................ 22
4.5.1
ALIMENTARIAS ........................................................................................... 22
4.5.2
CUIDADOS DEL CUERPO ........................................................................ 22
4.5.3
OTROS CUIDADOS .................................................................................... 22
4.6
RECOMENDACIONES EPISIORRAFIA............................................................ 23
5.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ......................................................................... 34
6.
CONTROL DE CAMBIOS .......................................................................................... 35
COPIA CONTROLADA
4.1 MANEJO DE ATENCIÓN DEL PARTO
4.1.1 DEFINICION TRABAJO DE PARTO
Es un proceso fisiológico dinámico que se caracteriza por la presencia de un
contracciones uterinas regulares que aumentan en intensidad y el intervalo entre
una y otra se hace más frecuente, produciendo dilatación y borramiento del cuello
uterino para permitir el descenso y la expulsión del feto.
4.1.2 DIAGNOSTICO DE LOS PERIODOS Y FASES DEL TRABAJO DE
PARTO
•
Falso trabajo de parto: cuello uterino sin dilatación
•
El primer periodo del trabajo de parto corresponde a la dilatación y borramiento
del cuello uterino y se desarrolla en dos fases:
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 6 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
-
•
Fase Latente: comienza con el inicio de las contracciones uterinas
regulares y se extiende hasta alcanzar el cuello uterino una dilatación
menor de 4 CMS.
Fase activa: la dilatación aumenta rápidamente en 1CM por hora, el cuello
uterino tiene entre 4 y 9 CMS y comienza el descanso fetal.
La fase activa dura en promedio 6.5 horas en nulíparas y 4.8 horas en
multíparas
El segundo periodo del trabajo de parto comienza cuando el cuello uterino se
encuentra completamente dilatado y comprende dos fases:
-
Fase temprana: cuello completamente dilatado, el descenso fetal continúa y
la paciente no siente deseos de pujo.
Fase tardía (expulsivo): cuello con dilatación completa, las partes fetales
que se presentan alcanzan el piso pélvico. La paciente siente urgencias de
pujo.
COPIA CONTROLADA
•
El tercer periodo comienza con la finalización del parto y termina con la
expulsión de la placenta.
4.1.3 PARTOGRAMA Y SU IMPORTANCIA DURANTE EL PROCESO DEL
PARTO
•
Es la representación gráfica de la evolución del proceso del parto en relación
con la dilatación del cuello y el descenso de la presentación, en relación con el
tiempo transcurrido del trabajo de parto.
•
Con la adecuada interpretación del programa podemos identificar rápidamente
las diferentes anormalidades que se pueden presentar durante el trabajo de
parto y tomar la conducta adecuada.
•
Para reconocer las anormalidades del trabajo de parto, es indispensable
conocer los siguientes límites admitidos de normalidad durante dicho proceso,
tanto en nulíparas como en multíparas:
-
En nulíparas la fase latente es menor de 20 horas, la velocidad de
dilatación es mayor de 1.2 cm/h, el descenso es superior a 1 cm/h y la fase
de desaceleración menor de 3 horas.
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 7 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
-
En multíparas la fase latente es menor de 14 horas, la velocidad de
dilatación es mayor de 1.5 cm /h, el descenso es mayor de 2cm /h y la fase
de desaceleración menor de 1 hora.
4.1.4 ANORMALIDADES DURANTE LA EVOLUCIÓN DEL TRABAJO DE
PARTO
4.1.4.1
Fase latente prolongada
•
Definición: Cuando en el proceso de trabajo del parto el tiempo es superior
a 20 horas nulíparas y de 14 horas multíparas
•
Causas clínicas: Contracciones uterinas irregulares, inducción con cuello
inmaduro,
agotamiento
materno,
desequilibrio
hidroelectrolitico,
hipoglicemia, sedación excesiva o administrada antes del final de la fase
latente, analgesia peridural aplicada antes del inicio de la fase activa.
COPIA CONTROLADA
•
-
Tratamiento: Individualizarlo según la causa que lo origina.
En pacientes con inmadurez del cuello uterino, si no existe contraindicación
para retrasar el parto, es conveniente dar un sedante suave, ordenar
reposo e hidratación. Generalmente la mayoría comienza con contracciones
regulares (fase activa) después de 6 a 12 horas de reposo, si no sucede así
y son irregulares, se hace refuerzo con oxitocina.
-
Si el cuello está maduro, el aplicar infusión con oxitocina produce que el
proceso entre en fase activa, en estas pacientes la analgesia con anestesia
predurial ocasiona una evolución satisfactoria del trabajo de parto.
-
La amniotomía no ocasiona el acelere de la fase latente.
-
No es la alteración de la fase latente causa de cesárea y no está asociada
con la depresión del recién nacido.
4.1.5 ALTERACIONES DURANTE LA FASE ACTIVA DEL TRABAJO DE
PARTO
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 8 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
•
Cuando hay alteración de la fase activa por prolongación en el tiempo del
progreso de la dilatación del cuello uterino o del descenso de la
presentación fetal debemos descartar algunas de las siguientes causas:
-
Desproporción feto pélvica: hay que valorar bien la pelvis y el peso fetal.
Dinámica uterina alterada
Sedación excesiva
Deflexión de la cabeza fetal, variedades posteriores persistentes y cuando
la sutura sagital no está equidistante del pubis y del sacro (asinclitismo).
Tumores pélvicos.
Poco efecto de la analgesia
Ruptura precoz de membranas.
-
COPIA CONTROLADA
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 9 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
4.1.5.1
•
•
•
Tratamiento
La conducta en las pacientes con tumores pélvicos, desproporción
fetopélvica o mal posiciones de la presentación persistentes, es practicar
Cesárea.
En las pacientes con sedación excesiva, ruptura precoz de membranas y
alteraciones en la dinámica uterina el tratamiento es oxitocina en infusión
pero con estricto control clínico y con monitoreo fetal continuo.
Si no hay bomba de infusión, a 500 cc de solución Hartman se le agregan
2U de oxitocina, se inicia con 10 gotas por minuto, aumentando 5 gotas
cada 15minutos hasta obtener contracciones adecuadas.
4.1.6 ALTERACIONES EN LA PROGRESIÓN NORMAL DE LA DILATACIÓN
Y EL DESCENSO
COPIA CONTROLADA
•
Se considera que la dilatación es prolongada cuando es menor de 1.2
cm/hora en nulíparas y menos de 1.5 cm/ hora en multíparas.
•
Se considera que el descenso es prolongado si la presentación durante la
fase activa desciende menos de 1 cm/hora en nulíparas y menos de
2cm/hora en multíparas.
•
Cuando se presenta durante el proceso del trabajo de parto que venía
evolucionando normalmente, detención de la dilatación en 2 o más horas o
se interrumpe el progreso del descenso fetal durante por lo menos 1 hora
debemos pensar y descartar la principal causa como es la desproporción
feto pélvica.
•
Otras patologías que se pueden presentar son: alteración de la dinámica
uterina, variedades de posición anormales de la presentación fetal o
analgesia inadecuada. En estos casos se puede intentar el parto por vía
vaginal llevando el control clínico estricto y realizar monitoreo fetal, utilizar
oxitocina en infusión e hidratación adecuada.
Se debe corregir los defectos de la dinámica uterina utilizando la infusión de
oxitocina con 1 o 2 mU por minuto y si se obtienen contracciones regulares
de buena intensidad cada 3 minutos, se puede continuar la misma dosis.
•
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 10 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
•
Si la dilatación o el descenso continúan detenidos y no hay buenas
contracciones se puede aumentar la dosis de oxitocina. El aumento debe
ser de 1-2 mU por minuto, máxima dosis, 5mUpor minuto.
•
Si la dinámica uterina durante 2 horas es regular, hay bienestar fetal, pero
no se establecen cambios en la dilatación y borramiento del cuello y en el
descenso del feto la conducta indicada es realizar Cesárea.
4.1.7 TRABAJO DE PARTO RAPIDO O PRECIPITADO
•
•
Cuando se produce la dilatación y un descenso muy rápido, 5cm o más por
hora en nulíparas y 10 cm en multíparas, casi siempre se acompaña de
hipersistolia la que generalmente lleva a una hipertonía con el consiguiente
sufrimiento fetal.
La hipersistolia puede ser inducida por la oxitocina si no hay un buen
control o puede presentarse en: pacientes con desprendimientos de
placenta, multiparidad, premadurez o por evacuación abrupta del líquido
amniótico como en el polihidramnios.
En los casos anteriores se puede producir traumatismo fetal, hipotonía
uterina después del parto y embolia del líquido amniótico.
COPIA CONTROLADA
•
4.1.7.1
•
•
•
Tratamiento
Suspender los oxitócicos o las prostaglandinas.
Oxigenoterapia
Atención de parto, revisión del canal vaginal, corregir desgarros si los hay,
descartar ruptura uterina y prevenir atonía uterina.
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 11 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
4.1.8 TRANSTORNOS DURANTE EL EXPULSIVO
•
•
•
Inicio: cuando el cuello está completamente dilatado y borrado, y termina
con la expulsión del feto.
Duración: una hora en las multíparas y dos en las nulíparas.
Causas: desproporción feto- pélvica, variedades anormales de posición,
defectos en la contractilidad uterina, anestesia inadecuada, fatiga, ansiedad
materna, pujo inadecuado.
4.1.8.1
•
•
•
•
•
Tratamiento
Si el dx. es desproporción feto-pélvica, se debe practicar cesárea.
Si hay defecto de la contractilidad uterina se utiliza oxitócica en infusión.
Con sedación o anestesia excesiva, se debe hacer cesárea.
Si el pujo no es el adecuado se debe instrumentar el parto con espátulas
Se debe de tener el equipo necesario para afrontar las complicaciones
maternas y fetales que se presentasen.
COPIA CONTROLADA
4.1.9 CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA PARA AYUDAR A
PREVENIR LAS ANORMALIDADES DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO
•
•
•
•
•
•
•
Deambulación o posición sentada durante el período inicial del parto.
No hacer inducción del parto si no hay una indicación precisa.
No usar dosis altas para la analgesia peridural.
Tener en cuenta que el segundo periodo del parto aumenta cuando se
utiliza la analgesia peridural, por lo tanto en estos casos no hay que
establecer un límite de tiempo para dicho período, hay que observar el
progreso de la dilatación y el descenso de la presentación y mantener una
conducta expectante con vigilancia estricta tanto de la madre como del feto.
Ambiente agradable durante el trabajo de parto.
No se debe inducir al pujo hasta que la cabeza se encuentre bien apoyada
en el periné para evitar la instrumentación del parto.
No se debe hacer inducción con fetos macrosómicos, en presentación
podálica y en situación oblicua.
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 12 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
4.1.10 NORMAS A SEGUIR EN EL AREA DE PARTOS
-
-
La paciente remitida del área de admisiones debe tener una historia clínica
completa, con las órdenes médicas debidamente formuladas y que permita
visualizar si existen factores de riesgo que pueden complicar el proceso del
parto.
El servicio de la enfermería tiene la obligación de cumplir las órdenes
médicas debidamente formuladas y que permita visualizar el proceso del
parto.
El servicio de enfermería tiene la obligación de cumplir las órdenes médicas
consignadas en la historia clínica de la paciente remitida.
La paciente con trabajo de parto activo, puede permanecer sentada o
deambulando.
Las pacientes con ruptura de membranas, amenaza de parto prematuro,
sangrado genital o fase avanzada del trabajo del parto, deben permanecer
acostadas, de preferencia en decúbito lateral izquierdo y con vena
canalizada.
Debe ser elaborado el partograma, en donde se consignarán los partos
vitales, su estado general y la evolución del trabajo de parto, las
contracciones uterinas, las modificaciones de la dilatación del cuello uterino
y el bienestar fetal.
A toda paciente en trabajo de parto se le debe en lo posible hacer
monitoreo fetal, si por alguna circunstancia no es posible, se debe controlar
por lo menos cada media hora, la frecuencia cardiaca fetal, inmediatamente
antes durante y después de una contratación normal.
Los tactos vaginales para evaluar la evolución del trabajo de parto se deben
realizar bajo condiciones de asepsia estricta, lo más espaciado que sea
posible y de acuerdo con la evolución del trabajo de parto, restringirlos a los
indispensables.
Hay que consignar los hallazgos encontrados en cada evaluación que se
realice, en relación con la dilatación y borramiento del cuello uterino
variedad de posición, estación y frecuencia cardiaca fetal.
No se debe de realizar la amniotomía de rutina, solo hacerla de acuerdo a
criterio clínico del médico tratante y en aquellos casos en que por la
evolución clínica se requiera valorar en encajamiento y las características
del líquido amniótico.
COPIA CONTROLADA
-
-
-
-
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 13 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
-
-
La amniotomía debe hacerse bajo estrictas condiciones de asepsia, previo
lavado de la región vulvo perineal, hay que anotar las características del
líquido amniótico y descartar un posible prolapso del cordón.
El rasurado solo hacerlo en la región vulvo perineal correspondiente al sitio
de la episiotomía.
Cuando se utilice analgesia obstétrica con peridural, debe colocarse en la
fase activa del trabajo de parto, previa aplicación de 1.000cc de Hatman. Es
necesario informar al anestesiólogo sobre las condiciones de la paciente y
monitorizar la presión arterial y la frecuencia cardiaca fetal.
Si se presenta hipotensión, se debe colocar a la paciente en decúbito lateral
izquierdo, aplicar cristaloides, oxígeno y vigila la frecuencia cardiaca fetal.
COPIA CONTROLADA
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 14 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
4.2 MANEJO DE ATENCION EN LA SALA DE PARTOS
-
La paciente debe ser siempre trasladada por el personal de enfermería del
área de trabajo de parto a la sala de partos en camilla, con venoclisis
instalada.
Se coloca en la camilla de atención del parto en posición de litotomía.
El personal de enfermería debe hacer el aseo del área vagino-vulvoperineal e inguino-cural con jabón quirúrgico y aplicación de una solución
yodada antiséptica.
El médico que atenderá el parto se debe hacer lavado pre quirúrgico de las
manos hasta el antebrazo y colocarse guantes y romas estériles.
Luego se produce a cubrir a la paciente con campos estériles y colocar
polainas
Preparar los elementos necesarios para la atención del parto como son:
compresas estériles, una tijera para la episiotomía y otra para cortar el
cordón umbilical, dos pinzas de Rochester, una sonda vesical y el clam
umbilical.
Hacer vaciamiento de vejiga con asepsia estricta
Si la paciente no tiene anestesia peridural, se debe colocar anestesia local
sin epinefrina al 2% si se va a realizar la episiotomía, la que no se debe
hacer en forma rutinaria.
El médico que atiende el parto debe conducir el pujo de la paciente durante
las contracciones y observar si se produce la rotación interna.
Si la rotación interna no se ha efectuado y hay dilatación completa del
cuello, se puede ayudar con suavidad y digitalmente dicha rotación durante
el pujo.
Cuando a cabeza del feto se encuentra en expulsivo, el médico que atiende
el parto debe proteger el periné con una mano y con una compensa, para
evitar la sobredistención del piso pélvico y facilitar la expulsión fetal y con la
otra mano presionando el vértice de la cabeza fetal y así evitar el expulsivo
rápido que puede traer complicaciones para el niño.
Por ningún motivo debe otra persona realizar presión con fuerza sobre el
fondo uterino, para ayudar en el expulsivo.
Una vez sale la cabeza, se le indica a la paciente de no pujar, se limpia la
cara del recién nacido y se sigue la atención del parto, teniendo en cuenta
la variedad de posición para hacer la rotación externa, la extracción primero
COPIA CONTROLADA
-
-
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 15 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
-
del hombro anterior y luego del posterior, siempre protegiendo el periné
para evitar los desgarros perineales.
Si el feto presenta circular de cordón de cuello, esta se debe cortar antes de
la extracción, nunca se debe hacer la extracción fetal con la circular
apretada al cuello.
Una vez extraído el recién nacido, se coloca sobre la respectiva mesa, con
leve inclinación de la cabeza, se seca el cuerpo con compensas y se pinza
el cordón umbilical.
En el momento del parto debe estar presente el médico pediatra a quien el
obstetra debe entregar el recién nacido.
Luego el pediatra coloca el niño sobre la madre, una vez haga la revisión y
los procedimientos de rutina en el recién nacido.
Cuando se ha utilizado anestesia peridural, se aconseja retardar el pujo de
la paciente, hasta que la cabeza esté bien apoyada en el periné, para evitar
la instrumentación del parto generalmente necesaria por el agotamiento de
la paciente.
COPIA CONTROLADA
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 16 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
4.3 MANEJO DE ATENCIÓN EN EL PERIODO DEL ALUMBRAMIENTO
•
Normalmente la expulsión de la placenta se produce entre los 5 y los 30
minutos después de la expulsión del recién nacido.
•
Si no se expulsa espontáneamente hay que realizar la extracción asistida y
la revisión del canal del parto.
•
Siempre antes de proceder a la extracción asistida se deben valorar
algunos signos que nos puedan indicar que la expulsión espontanea se va
a producir, como son:
-
Contracción del fondo uterino
Expulsión de sangre por vagina
Se nota descenso del cordón umbilical
La placenta se palpa en la vagina
Al hacer tracción suave del cordón podemos observar descenso del fondo
uterino.
Haciendo ascender el segmento uterino observamos que si asciende el
cordón, aún no se ha efectuado el desprendimiento.
COPIA CONTROLADA
•
Nunca se debe hacer tracción del cordón cuando no hay signos de
desprendimiento de la placenta, ya que puede ocasionar inversión uterina.
•
Si la placenta está desprendida, se realiza la extracción haciendo tracción
suave de la pinza del cordón y con la mano izquierda se presiona el
segmento uterino tratando de llevar el fondo uterino en dirección cefálica.
•
Nunca se debe realizar la presión de llevar el fondo uterino para extraer la
placenta.
•
Una vez visualizada la placenta se hace una rotación suave con las manos
lo que favorece que las membranas salgan íntegras.
•
Hay que examinar la placenta por las dos caras, observar si está completa,
si se encuentran calcificaciones, zonas de infartos o quistes y si la
implantación del cordón, el número de sus vasos son normales.
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 17 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
•
Si la paciente tiene anestesia, hacer revisión del canal del parto, cuello y
cavidad uterina, descartar desgarros y comprobar la integridad uterina.
•
Posterior a la expulsión de la placenta se deben administrar por vía venosa
10 unidades de oxitocina diluidas en solución Hartman para producir la
contracción uterina y prevenir la atonía uterina o la hemorragia postparto.
•
Se debe proceder a
anatomía.
•
La paciente de la sala de partos se traslada a la sala de recuperación en
donde se debe observar y controlar durante la primera hora, sus signos
vitales, el sangrado vaginal, la buena o no contractilidad uterina (bolo de
seguridad).
•
La oxitocina se debe dejar hasta observar una buena contractilidad del
útero, la ausencia del sangrado anormal y signos vitales estables.
El traslado a pisos, solo se debe hacer cuando la paciente se encuentre en
condiciones estables y sea autorizado por el médico.
realizar la perineorrafía
teniendo en cuenta la
COPIA CONTROLADA
•
•
Antes de la hospitalización, el médico tratante deberá diligenciar en forma
completa la historia clínica en relación con la evolución y finalización del
parto, el alumbramiento y el estado de salud de la madre y el recién nacido,
así como también hacer la formulación respectiva.
•
El médico tratante debe diligenciar el certificado del recién nacido
colocando su firma, nombre y número del registro.
•
El servicio de enfermería es el responsable del traslado a pisos, una vez
sea autorizado por el médico tratante.
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 18 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
4.3.1 DIAGNOSTICO Y CONDUCTA EN PACIENTES CON SUFRIMIENTO
FETAL AGUDO
•
El diagnóstico clínico de sufrimiento fetal se basa en la auscultación
cardiaca fetal antes, durante e inmediatamente después de la contracción.
•
La presencia de arritmia, taquicardia o bradicardia nos orientan hacia el dx.
•
La presencia de meconio clínicamente reciente, sobre todo en las pacientes
con trabajo de parto en estadíostempranos, nos debe hacer sospechar,
sufrimiento fetal, lo que obliga a una monitorización estricta y permanente.
4.3.2 INTERPRETACION DE LOS TRAZADOS EN EL MONITOREO FETAL
•
•
•
DIP I o imagen en espejo: normal.
DIP II: desaceleración tardía (reserva fetal de oxigeno disminuida).
DIP VARIABLE: desaceleraciones profundas no relacionadas con la
contracción (sospechar contracción del cordón).
RITMO SINUSOIDAL: Feto severamente comprometido.
DESACELERACIONES TARDIAS REPETIDAS: indican una insuficiencia
útero- placentaria.
TRAZADO
ANORMAL:
Se
recomienda
practicar
estimulación
vibroacústica. Si el trazado se normaliza, nos indica la presencia de un pH
fetal normal.
COPIA CONTROLADA
•
•
•
4.3.3 MEDIDAS GENERALES
•
•
•
•
Colocar el paciente en decúbito lateral izquierdo
Suspender ocitocina
Oxigenoterapia
Considerar el uso de útero-inhibidores
4.3.4 BRACARDÍA SÚBITA O DESACELERACIONES PROFUNDAS Y
PROLONGADAS
•
Sospechar compresión lateral o prolapso del cordón umbilical
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 19 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
•
•
•
•
•
Realizar tacto vaginal para revisar el cuello uterino
Rechazar la presentación
Colocar la paciente en posición de Trendelemburg
Trasladarla inmediatamente a sala de cirugía con la presentación
rechazada
Practicar cesárea inmediatamente con anestesia general
4.3.5 BRADICARDIA
O
DESACELOERACIONES
PROLONGADAS
DESPUES DE APLICACIÓN DE ANESTESIA PERIDURAL
•
•
•
•
•
Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo
Hidratación con soluciones cristaloides
Oxigenoterapia
Valorar posibilidad de desprendimiento de placenta
Considerar de acuerdo a la evolución, posibilidad de continuar el trabajo de
parto con control estricto o interrumpir el embarazo.
COPIA CONTROLADA
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 20 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
4.4 RECOMENDACIONES POSTCESAREA
4.4.1 ALIMENTARIAS
Hidratación con agua purificada, aumentar el consumo de frutas como piña gold,
papaya, granadilla, pitahaya y verduras para ayudar a la cicatrización y ablandar la
heces, evitar gaseosas, alimentos grasosos, muy condimentados u otros con
conservantes o preservantes. En lo posible, lleva una alimentación muy natural.
Ingiere mucho agua.
4.4.2 CUIDADOS DEL CUERPO
-
Haz ejercicios de estiramiento en las extremidades después de los siete (7)
días del parto.
-
Puedes iniciar pasiva en piernas, glúteos, brazos y parte lateral del
abdomen a partir de los 20 días pósparto.
-
Realiza drenajes linfáticos que te ayuden al moldeamiento del cuerpo y a la
eliminación de toxinas por la orina a la semana pósparto.
COPIA CONTROLADA
4.4.3 CUIDADOS DE LAS HERIDAS
-
Mantenlas limpias, lava con agua y jabón, no apliques sustancias que
puedan inducir a una infección como el yodo o alcohol en altas cantidades y
tampoco uses cremas. (SOLO CON AGUA ABUNDANTE Y JABON ES
SUFICIENTE).
-
Diez (10) días después del parto se orienta el uso de cremas cicatrizantes
para evitar la mala cicatrización.
-
No uses un mismo apósito varios días.
-
No uses prendas calurosas o que puedan dejar residuos en la herida.
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 21 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
4.4.4 OTROS CUIDADOS
Debes evitar:
-
Tener relaciones sexuales durante los 40 primeros días. Se orienta iniciarlas
después de 40 días usando un método de planificación seguro, por lo que se
aconseja que en la visita a tu médico a los 10 días después del parto le
solicites orientación de anticoncepción.
-
Agacharte o hacer ejercicios pesados por lo menos los primeros (30) días
pósparto
-
Cargar a tu bebé de pie; sólo se debe hacer sentada.
-
Hablar por celular durante el momento de la lactancia, recuerda que este
momento es especial, y tu bebe merece toda tu atención.
-
Estresarte porque en estados alterados se liberan toxinas que ingiere el bebé
por la leche, lo que le genera gases, diarrea y trastornos gástricos.
COPIA CONTROLADA
Recuerda que la lactancia materna es lo ideal para tu bebe. Ingiere mucha
agua durante el periodo posparto.
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 22 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
4.5 RECOMENDACIONES POSPARTO NORMAL
4.5.1 ALIMENTARIAS
Hidratación con agua purificada, aumentar el consumo de frutas como piña gold,
papaya, granadilla, pitahaya y verduras para ayudar a la cicatrización y ablandar la
heces, evitar gaseosas, alimentos grasosos, muy condimentados u otros con
conservantes o preservantes. En lo posible, lleva una alimentación muy natural.
4.5.2 CUIDADOS DEL CUERPO
-
Haz ejercicios de estiramiento en las extremidades después de los siete (7)
días del parto.
-
Puedes iniciar pasiva en piernas, glúteos, brazos y parte lateral del
abdomen a partir de los (20) días pósparto.
-
Realiza drenajes linfáticos que te ayuden al moldeamiento del cuerpo y a la
eliminación de toxinas por la orina a la semana pósparto.
COPIA CONTROLADA
4.5.3 OTROS CUIDADOS
Debes evitar:
-
Tener relaciones sexuales durante los (40) primeros días. Se orienta
iniciarlas después de (40) días usando un método de planificación seguro,
por lo que se aconseja que en la visita a tu médico a los (10) días después
del parto le solicites orientación de anticoncepción.
-
Agacharte o hacer ejercicios pesados por lo menos los primeros 30 días
pósparto
-
Cargar a tu bebé de pie; sólo se debe hacer sentada.
Hablar por celular durante el momento de la lactancia, recuerda que este
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 23 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
momento es especial, y tu bebe merece toda tu atención.
Estresarte porque en estados alterados se liberan toxinas que ingiere el bebé
por la leche, lo que le genera gases, diarrea y trastornos gástricos.
-
4.6 RECOMENDACIONES EPISIORRAFIA
•
•
•
El lavado con agua y jabón normal 2 a 3 veces al día es más que suficiente
para dar un tratamiento adecuado a la episiorrafia. (NO DUCHAS
VAGINALES).
Si notas que alguna parte de la herida comienza a doler (usualmente entre
el 5 al 7 día post parto) debes notificar inmediatamente a tu médico.
Evita hacer grandes esfuerzos y si hay estreñimiento (constipación) utiliza
medicamentos que te hagan evacuar con mayor facilidad para evitar largas
sesiones de pujos que podrían conducir a sangrados y hematomas de la
herida operatoria.
La alimentación para evitar la constipación es muy importante. Dietas ricas
en fibras como frutas, las verduras y los granos y mucha agua.
COPIA CONTROLADA
Recuerda que la lactancia materna es lo ideal para tu bebe. Ingiere
mucha agua durante el periodo pósparto
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 24 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
COPIA CONTROLADA
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 25 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
COPIA CONTROLADA
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 26 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
COPIA CONTROLADA
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 27 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
COPIA CONTROLADA
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 28 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
COPIA CONTROLADA
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 29 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
COPIA CONTROLADA
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 30 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
COPIA CONTROLADA
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 31 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
COPIA CONTROLADA
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 32 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
COPIA CONTROLADA
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 33 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
COPIA CONTROLADA
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 34 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
-
Texto de obstetricia y ginecología, Núñez Burbano Heliodro, Ruiz Parra Ariel
Iván, Bautista Charry Alejando, Ángel Muller Edith, Protoolow Generales de
atención en Admisiones de parto. Pág. 59-64, Primera Edición, Agosto 1.999.
-
Uribe Botero Jaime, JubizHazbúm Alfonso, Henao Guillermo, Obstetricia y
Ginecología, Texto integrado, Sexta edición, 2.000. Placentaprevia, cuadro
13.1: Hemorragia del tercer trimestre, Pág.186.
-
Texto de obstetricia y Ginecología, Núñez Burbano Heliodro, Ruiz parra Ariel
Iván, Ángel Muller Edith, Protocolos genérales en atención en salas de trabajo
de parto y en salas de paro, Pág. 61-70. Primera Edición, agosto de 1999.
-
Texto de obstetricia y Ginecología Núñez Burbano Heliodro, Ruiz Parra Ariel
Iván, Arango Rodríguez Liliana, Bautista Chari Alejandro, Partograma, Pág.
75-83. Primera edición 1999
COPIA CONTROLADA
-
Módulo de Actualización Médica 2, Btoreo Luis Fernando, Especialista en
Ginecología y Obstetricia, Profesor asistente Pontificia Universidad Javeriana,
Complicaciones del trabajo de parto y parto, Pág. 81-108, Tercera Edición
Marzo de 2004 , secretaria distrital de Salud de Bogotá, D.C Dirección de
Desarrollo de Servicios de salud y Asociación Colombiana de Facultades de
medicina.
GUIA DE MANEJO DE ATENCION DEL PARTO
Versión: 2
Código: GM-GYO-004
Página: 35 de 35
Revisó: Dra. Elida Vergara, Dra. Martha Marrugo
Aprobó: Dra. Liliana Llinas Álvarez
Cargo: Coordinadora Médica, Coordinadora de Gineco- Cargo: Directora Médica
Obstetricia
Firma:
Firma:
Fecha: Agosto 21 de 2012
Fecha: Agosto 22 de 2012
6. CONTROL DE CAMBIOS
Fecha de creación: Agosto 21 de 2012
Modificaciones a versión No. 1: Abril 25 de 2013
-
Se incluyen las secciones 4.4. Recomendaciones Poscesarea,
Recomendaciones Posparto Normal y 4.6 Recomendaciones Episiorrafia.
COPIA CONTROLADA
4.5