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SPANISH
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PATIENT
R EGISTRACIÓN
R EGISTRATION F ORM –
DEL PACIENTE
– P OR
PLEASE
FAVOR ESCRIBA CON LETRA DE IMPRENTA
Nombre: ____________________________ Inicial del segundo nombre: _____ Apellido: ________________________________
¿Ha usado alguna vez un apellido diferente?  Si  No *Si, ¿cuándo y que nombre? _______________________________
Dirección (domicilio) __________________________________________________________________________________________
Ciudad: ______________________________Estado:________ Código postal: ________________ Condado: ______________
Teléfono primario:
 Casa
Teléfono secundario:
 Casa
 Trabajo
 Celular ________________________________________________
 Trabajo  Celular ________________________________________________
¿Quién es su proveedor primario de atención médica?
 Proveedor médico de Scenic Bluffs _______________________________________________________
 Otro _______________________________________________________________________________
Nombre de la clínica medica ______________________________________________________________
¿Quién es su proveedor primario de atención dental?
 Dentista de Scenic Bluffs __________________________________________________________________
 Otro __________________________________________________________________________________
Nombre de la clínica dental __________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________/_________/__________
Identidad de género: Hombre
El paciente es: Casado/a
Transgénero masculino
Mujer
Soltero/a
Separado/a
 Transgénero femenino
Viudo/a
Otro
Elijo no divulgarlo
Divorciado/a
Número de seguro social: _________-_________-_________  Ninguno
¿El paciente está trabajando?  SI  No
Nombre del empleador: _______________________________________________________________________________________
Dirección del empleador, ciudad, estado, código postal ___________________________________________________________
Número de teléfono: _____________________________
¿El paciente es estudiante?  SI  NO
En caso afirmativo:  Tiempo completo  Medio tiempo
INFORMACIÓN DE FACTURACION-
¿Quién es responsable de pagar las facturas del paciente?
 Paciente
 Otro
Si la persona responsable de pagar la factura(s) es diferente al paciente: → llene abajo↓
Relación con el paciente:
Esposa/o Madre Padre Madrastra Padrastro Tutor padre temporal Poder notarial (POA)
Nombre: ______________________________ Inicial del segundo nombre: ______ Apellido: __________________________________
Dirección (domicilio): _________________________________________________________________________________________
CONTINUE AL REVERSO 
Ciudad: ____________________________ Estado: _______ Código postal: _____________ Número de Teléfono: ________________
Número de Seguro Social: ___________-__________-____________
Fecha de nacimiento: ________/________/____________
Nombre del empleador: ______________________________________________ Número de Teléfono: _________________________
Dirección del empleador, Ciudad, Estado, Código postal: ______________________________________________________________
¿El paciente está cubierto con un seguro?  Si  No Por favor presente su tarjeta de seguro al personal de recepción.
Sin la información exacta del seguro médico, Scenic Bluffs no puede enviar cobros exactos en su nombre; y a usted, o a la persona financieramente
responsable por los pagos de las facturas (biles) del paciente, se le hará un estado de cuenta de todos los servicios proveídos durante la visita del
paciente. Si usted no tiene seguro médico nosotros ofrecemos una tarifa con diferentes niveles de descuento que se basa en su ingreso llamado el Plan
de Vecino Sano (HNP).
Nosotros ofrecemos el Plan de Vecino Sano (HNP), es una escala de descuento para quienes califican. Llene la solicitud
correspondiente para inscribirse.  Ya estoy inscrito
Correo electrónico: __________________________________________________________________________________________
Raza:  Blanco  Asiático  Negro/Afroamericano  Indio Americano Indígena/nativo de Alaska
 Otra_______________
Origen étnico:  Hispano o Latino  No Hispano o Latino
¿En cuál idioma se le puede servir mejor al paciente?  Inglés  Español Otro__________________________________
¿Qué farmacia usa?
 Farmacia de Scenic Bluffs
 Otra-Nombre/Ubicación de la farmacia_________________________________________________________
¿Usted entiende inglés?  SI  NO
En caso negativo: ¿Usted necesita un intérprete?  SI  NO
En caso negativo: ¿Qué idioma prefiere? _____________________________________________
¿El/la paciente es veterano/a?
¿El/la paciente es Amish?
¿El/la paciente está sin hogar?
¿Vivienda de gobierno?
 SI
 SI
 SI
 SI
Necesidades especiales:  SI  NO
En caso afirmativo, elija uno:
 NO
 NO
 NO
 NO
 Discapacidad de visión
 Discapacidad auditiva
 Problemas cognitivos
 Otro
Identidad sexual: Heterosexual Lesbiana o gay Bisexual Otro No lo sé Elijo no divulgarlo
¿Hay alguien además del paciente que toma decisiones del cuidado de su salud?  Sí → llene abajo ↓
¿Es usted familiar del paciente?  SI  NO ¿Relación? ________________________________________________________
¿Es usted un padre temporal/tutor legal?  SI  NO
Si es tutor, por favor provea documentación.
Nombre completo del tutor legal: ______________________________________________ Fecha de nacimiento: ____/ ____/ _______
Dirección (domicilio): ____________________________________________________________________________________________
Ciudad: ____________________________ Estado: __________ Código postal: _________ Número de Teléfono:__________________
¿Algún otro padre/tutor legal?  SI  NO
¿Relación? _________________________________________________________
Padre/tutor Nombre completo: ______________________________________________ Fecha de nacimiento:_____/ ____/_________
Dirección (domicilio) (si es diferente del de arriba): ____________________________________________________________________
Ciudad: ______________________ Estado: ___________ Código postal: _______________ Número de Teléfono: ________________
5/31/2016
INFORMACION DE FACTURACION
Quien es responsable por pagando la facture de paciente? Que es el relación al paciente?
 Yo  Esposo  Madre  Padre  Madrastra
 Padrastro  Tutor  Padre Acogido
 POA
Persona responsable por la factura(s) si es diferente que el paciente:
Apellido:_________________________________________ Nombre: ____________________________ I:__________
Dirección Postal: ____________________________________________________________________________________________
Ciudad:__________________________ Estado: ________ Código Postal:_______________ Teléfono #:____________________
# de Seguro Social: _______-_______-___________
Fecha de Nacimiento:_______/_______/__________
Nombre de Negocio de Empleador: _____________________________________________ Teléfono #: ____________________
Dirección de Empleador, Ciudad, Estado, Código Postal:____________________________________________________________
SEGURO
El paciente esta cubierto por seguro?  Si  No
Por favor presente tarjetas de seguro a los empleados en recepción. Sin información preciso de seguro, Scenic Bluffs no puede
presentar las reclamaciones en nombre de usted.
Seguro Primario
Médica
Dental
Nombre de Compañía de Seguro______________________________/___________________________________________
Nombre de Asegurado:
____________________________________/___________________________________________
Empleador de Asegurado:
____________________________________/___________________________________________
Numero de Identificación
____________________________________/___________________________________________
Seguro Secundario
Nombre de Compañía de Seguro______________________________/___________________________________________
Nombre de Asegurado:
____________________________________/___________________________________________
Empleador de Asegurado:
____________________________________/___________________________________________
Numero de Identificación: ____________________________________/___________________________________________
Como esta planeando a pagar por servicios que proveemos que no están cubierto por seguro?
 En Efectivo
 Cheque
 Tarjeta de Crédito
 Retirada Automáticamente
Ofrecemos una programa de escala móvil – el Plan de Vecinos Sanos – a los quien
cualifiquen. Esta interesada en mas información?
 SI
 NO
 Ya Inscribió
Autorizo que este información es cierto al mejor de mi conocimiento.
_______________________________________________________________________________ _______________________
Firma de Paciente/Tutor/Padre
Fecha
Nombre Escrito
Last Updated 12/12/11 S:\!Document Folder\Binders Policy and Procedures/Intake Registration/Dec_2011
Consentimiento para tratamiento Substituido
Para cumplir con la ley de Wisconsin, ScenicBluffs Community Health Centers requiere que un tutor legal (Tutor designado por un juzgado) autorice la atención
cuando ellos no están disponibles para asistir a las citas. En el caso que el tutor legal no esté disponible para dar el consentimiento de la atención, el tutor legal
podría delegar el derecho del consentimiento a otro adulto. En el caso en que un paciente se presente para una cita no urgente sin el tutor legal o sin el
consentimiento firmado, el tratamiento podría ser negado.
Divulgación de información: Para asegurarnos que el padre(s) sustituto(s) tengan acceso a la información de salud necesaria del paciente para tomar decisiones
de consentimiento informados, Yo / nosotros autorizamos a Scenic Bluffs Communituy Health Centers a proveer a los padres substitutos la información de salud del
menor paciente.” Información de salud del paciente” quiere decir todos los registros médicos y registros de tratamiento relacionados con el paciente menor los
cuales están protegidos y son confidenciales bajo el 42 C.F.R. Parte 2, Wis. Estatuto §§51.30 y 146.82, de la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro de
Salud de 1996, Ley Publica104-191 (“HIPAA”), y los Estándares para la Privacidad de Salud Individualidad e Identificación de Información ((“HIPAA Regulación de
Privacidad”), 45 C.F.R. Parte 160 y parte 164, subpartes A y E.
Yo/Nosotros (Nombre del tutor): ____________________________________________________________________________
Nombre del paciente: _________________________________________________Fecha de nacimiento: _______________
□ o hasta que el paciente tenga 18 años de edad
Durante el periodo: _______________ al ______________
(Fecha de inicio)
(Fecha de término)
Autoriza: Nombre del adulto designado: __________________________________________________________________
Relación (con el paciente): ________________________________________________________________________________
Domicilio del designado: ________________________________________________________________________________
Teléfono del designado: ________________________________________________________________________________
¿Le gustaría al paciente ser atendido sin la presencia del tutor?
(Podría ser requerido que el tutor asista en ciertos procedimientos médicos)
Sí ___
No _____
Números de contacto del tutor:
(En la situación que personal médico de Scenic Bluffs necesiten comunicarse conmigo antes de dar atención)
Teléfono de casa: ______________________________________ Teléfono del trabajo: _________________________
Teléfono celular: _______________________________________
Otro: _________________________________
Yo estoy de acuerdo de pagar el costo del servicio que mi seguro no cubra por los servicios que Scenic Bluffs Community
Health Centers me provea.
_____________________________________________________________
Firma del Padre/Tutor legal
_________________________________
Relación con el paciente
_____________________________________________________________
Nombre del Padre/Tutor legal
__________________________________
Fecha
S:\S Drive\RegistrationProfessional\!Forms\ConsentforTreatmentSpanish.docx 11/25/15
AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO/ PAGO Y REVELACION DE INFORMACION
y
RECONOCIMIENTO DE AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
y
RECONOCIMIENTO DE LA LIBERACIÓN DE FARMACIA
Nombre Escrito: _________________________________________Fecha de Nacimiento: ________________
-Autorizo a Scenic Bluffs Community Health Centers a proveer servicios como considera necesario y/o
adecuado.
-Autorizo a Scenic Bluffs Community Health Centers a revelar cualquier información médica o de salud a mi
compañía o agente de seguro si es necesario por los pagos de reclamaciones.
-ENTIENDO QUE SI RECIBO TRATAMIENTO POR ENFERMEDAD MENTAL, VIH, DISCAPACIDAD DE DESAROLLO,
ABUSO DE DROGAS Y ALCOHOL, ESOS HISTORIALES ESTAN INCLUIDOS.
-Asigno pago directamente a Scenic Bluffs Community Health Centers por beneficios aparte de eso pagado al
asegurado.
-Entiendo que estoy responsable económicamente por servicios prestados, o materiales y equipos usados a la
amplitud que los beneficios de seguro no se pagan mi cuenta. Este es un propósito obligatorio de familia y
nuestros activos materiales y también mis activos individuales deben estar disponibles a satisfacer esta
obligación.
-Una fotocopia/ A fotocopia/facsímile de este autorización debe estar tan valido que el original y puede estar
cancelada a cualquier tiempo.
-Reconozco que he recibido una copia de la ‘Aviso de Prácticas de Privacidad de Scenic Bluffs Community
Health Centers.’
- Autorizo Scenic Bluffs Health Center y es proveedores para ver mi historial de recetas externo a través de
Surescripts y / o servicio prescripción Allscripts. Yo entiendo que la historia receta de varios otros proveedores
no afiliados, compañías de seguros y administradores de beneficios de farmacia puede ser vista por mis
proveedores y el personal aquí, y puede incluir prescripciones en el tiempo durante varios años. Mi firma
certifica que he leído y entendido el alcance de mi consentimiento y que autorizo el acceso.
_____________________________________________________________________ ___________________
Firma
Fecha
__________________________________________________________________________________________
Nombre escrito de la persona firmando (Si No Paciente) Relación (marque uno):  Padre  Tutor Legal
S:\S Drive\Community\!Forms\Patient Intake Forms\Updated\HIPPA Financial Pharmacy Printable Form
Spanish.docxS:\S Drive\RegistrationProfessional\!Forms\Pharmacy/HIPPA/Financial/Spanish.docx 11/25/15
AUTORIZACION PARA LA
COMUNICACIÓN
DE INFORMACION DE SALUD
NOMBRE DEL PACIENTE: ____________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _________________
Scenic Bluffs Community Health Center debe tener su autorización específica para compartir cualquier información protegida de la
salud (PHI) con un esposo o miembro de la familia, o para dejar un mensaje sobre su atención medica en la contestadora automática
de su teléfono.
Esto es especialmente provechoso:

Si está tomando medicamentos que requieren pruebas y ajustes frecuentes,

En caso de que haya una necesidad urgente de estar en contacto con usted,

Si necesitamos cambiar una cita, prueba, o procedimiento y no esta disponible cuando llamamos,

Si hay alguien que le asiste con sus finanzas,

Si usa servicio de transportación o un conductor personal a quien quiere que le llamamos para confirmar las citas.
El tipo de información incluida podría ser:

Información de Cuenta/Facturación

Información de Citas (fechas y horas)

Historial médico de información terapéutica y de diagnósticos, podría incluir información con respecto a la salud mental, discapacidad de desarrollo, VIH
alcohol, y abuso de drogas, a solo que se indique lo contrario a continuación.
Esta forma NO autoriza la revelación de ninguna información escrita de su salud. Puede escoger limitar la información que está
compartiendo con cualquier persona o agencia que enlista.
LA COMUNICACION VERBAL CON RESPECTO A MI TRATAMIENTO SE PUEDE REVELAR A:
Nombre
Relación
Número de Teléfono
Tipo de Información
____________________/_____________ _________________  Todo  Limitado a: __________________
____________________/_____________ _________________  Todo  Limitado a: __________________
____________________/_____________ _________________  Todo  Limitado a: __________________
Si es menor de 18 años de edad – nombres de los padres:
Madre: ___________________________________________________________________________
Padre: ___________________________________________________________________________
EN CASO DE UNA EMERGENCIA…
Nombre de amigo o familiar local: ___________________________________________________________________________
Relación con el/la paciente: _____________________________________ Número de Teléfono: _____________________________
Por favor indique a continuación donde podemos contactarle y dejar un mensaje sobre su tratamiento médico, salud del
comportamiento y/o información de finanzas, si es necesario:
CASA: __________________________
CELULAR: _______________________ TRABAJO: ________________
Puede rehusar a firmar esta autorización con el entendimiento de que este podría resultar en un retraso de tratamiento y/o potencialmente,
consecuencias adversas a la salud. Al firmar esta forma, usted entiende que en cualquier momento, puede cambiar o revocar esta autorización. Esta
autorización deja de estar vigente en dos años después de ser firmada.
____________________________________________________________________
Firma de Paciente/Padre/Tutor Legal
_________________________________
Fecha
______________________________________________________________________________________________________
(Si es firmado por una persona autorizada, escribir su relación y autorización que tiene para hacerlo.)
S:\S Drive\Community\!Forms\Patient Intake Forms\Updated\Verbal Comm Form_SPAN.docx
Last Updated 6/10/16
ACTUALIZACIÓN DE INFORMACION DEL PACIENTE
Sus respuestas nos ayudan a proporcionar atención de alta calidad, centrada en el paciente, manteniendo
los más altos estándares de privacidad y seguridad. Para más detalles sobre por qué recolectamos estos
datos específicos, por favor, solicite más información.
NOMBRE DEL PACIENTE:
_________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:
_______/_______/___________
Por favor conteste las siguientes preguntas referentes al paciente que consulta hoy:
Identidad de género:  Masculino  Femenino  Transgénero Masculino  Transgénero Femenino  Otro 
Elijo no divulgarlo
Estado civil:  Casado/a
 Soltero/a
 Separado/a
 Viudo/a  Divorciado/a
¿Es el/la paciente un/a estudiante?  SI  NO
En caso afirmativo:  Tiempo completo  Medio tiempo
Raza:  Blanco  Asiático  Negro/Afroamericano
Otro______________________
Origen étnico:  Hispano o Latino
 Indio Americano/ Nativo de Alaska

 No Hispano o Latino
¿En cuál idioma se le puede servir mejor al paciente?  Inglés
Otro__________________________________________
 Español
¿Usted entiende inglés?  SI  NO
En caso negativo: ¿Usted necesita un intérprete?  SI  NO
En caso negativo: ¿Qué idioma prefiere? _____________________________________________
¿El/la paciente es veterano/a?  SI  NO
¿El/la paciente es Amish?  SI  NO
¿El/la paciente está sin hogar?  SI  NO
¿Vivienda pública?  SI  NO
Necesidades especiales:  SI  NO
En caso afirmativo, elija uno:
cognitivos  Otro
 Problemas con la visión
Identidad sexual:  Heterosexual  Lesbiana o gay
 Bisexual
 Discapacidad auditiva
 Otro
 No sé
 Problemas
 Elijo no divulgarlo