Download 2007, Volumen 46, Nº2 - Laboratorios Bagó de Bolivia

REVISTA
DE LA
SOCIEDAD BOLIVIANA
DE PEDIATRIA
PUBLICACION CUATRIMESTRAL. ORGANO OFICIAL DE
LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
Rev Soc Bol Ped
Vol. 46, Nº 2
LA PAZ - BOLIVIA
2007
1
SOCIEDAD BOLIVIANA
DE PEDIATRIA
• Fundada el 7 de abril de 1943
• Afiliada a la Asociación Latinoamericana
de Pediatría (ALAPE)
• Afiliada a la Asociación Internacional de
Pediatría (A.I.P.)
• Miembro de las Sociedades de Pediatría
del Cono Sur
• Miembro de la Asociación Boliviana de
Editores de Revistas Biomédicas
(ABEREB)
• Condecorada con la “Orden de la Salud
Pública”, por el Ministerio de Salud y
Deportes
• Condecorada con el “Condor de los
Andes” por el Gobierno Boliviano
¡Para la Niñez Boliviana!
2
DIRECTOR-EDITOR
Dr. Manuel Pantoja Ludueña
DIRECTOR EMERITO
Ac. Dr. Eduardo Mazzi Gonzáles de Prada
CO - EDITOR
Dr. Ricardo Arteaga Bonilla
COMITE EDITORIAL
REVISTA
DE LA
SOCIEDAD
BOLIVIANA
DE
PEDIATRIA
Dra. Ana Maria Aguilar Liendo
Dr. Eduardo Aranda Torrelio
Dr. Juan Pablo Hayes Dorado
Dr. Héctor Mejía Salas
Dr. Alfredo Mendoza Amatller
Dr. Adalid Zamora Gutiérrez
Dirigir correspondencia a:
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BOLIVIANA DE PEDIATRIA
(Gestión 2007 - 2009)
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Dra. Eva Campos Sotes
Dr. Manuel Pantoja Ludueña
Ramiro Fabiani Solíz
3
REVISTA DE LA
SOCIEDAD BOLIVIANA
DE PEDIATRIA
Volumen 46, Nº 2, 2007
EDITORIAL
Programas de vacunación en Bolivia ......................................................................................... 88
Immunization program’s in Bolivia
DR. ADALID ZAMORA GUTIÉRREZ
ARTICULOS ORIGINALES
Campaña nacional de vacunación para la eliminación de la rubéola y del síndrome
de rubéola congénita en Bolivia, 2006 ....................................................................................... 90
National vaccination campaign for the elimination of rubella and the congenital rubella
syndrome, Bolivia 2006
DRS.: ANTONIO PLAZA ZAMORANO, PERCY HALKYER BELAUNDE,
ERICK MACHICAO BALLIVIAN, MAGALI FUENTES ASPIAZU, OLIVIER RONVEAUX DUPAL
Relación costo-efectividad de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b en niños
menores de dos años de edad en Colombia ................................................................................ 95
The cost-effectiveness of Haemophilus influenza type b vaccine for children under
2 years of age in Colombia
DRS.: NELSON ALVIS GUZMÁN, FERNANDO DE LA HOZ RESTREPO, DAVID VIVAS CONSUELO
CASOS CLINICOS
Intoxicación por anís estrellado en un lactante menor ............................................................. 105
Intoxication by star anise in an infant
DRS.: PABLO MATTOS NAVARRO, AUGUSTO CORDERO LOBATÓN, ANDRÉS BARTOS MIKLOS
Hemangiomatosis múltiple con afectación visceral, a propósito de un caso ........................... 108
Multiple hemangiomatosis with visceral involvement, a case report
DRS.: GABRIELA VALVERDE MONCADA, MARIZOL SORIA GALVARRO GUTIERREZ,
JORGE CHUNGARA MONTAÑO
ACTUALIZACION
Antileucotrienos y asma ........................................................................................................... 113
Antileukotrienes and asthma
DRS.: ALFREDO MENDOZA AMATLLER, SAMARA GORENA ANTEZANA
5
IMAGENES PEDIATRICAS INUSUALES
Ránula....................................................................................................................................... 118
Ranula
DRS. RICARDO ARTEAGA BONILLA, RICARDO ARTEAGA MICHEL
RESUMENES DE ARTICULOS DE LA LITERATURA PEDIÁTRICA
Interpretación de la prueba de tuberculina en niños escolares vacunados con BCG y
no vacunados ........................................................................................................................... 119
Tiña corporis y tiña capitis ....................................................................................................... 120
COMPILADORES DRS.: RICARDO ARTEAGA BONILLA, RICARDO ARTEAGA MICHEL
ARTICULOS DEL CONO SUR
Prevalencia de hipercolesterolemia en la población estudiantil de una localidad de la
provincia de Códoba................................................................................................................. 123
Prevalence of hypercholesterolemia in the school population of Jovitaa community in the
province of Córdoba.
DRS.: ALBERTO M. LUBETKIN, JORGE A. ROBLEDO, LEONARDO J. SICCARDI Y
MARÍA I. RODRÍGUEZ
Pico de flujo espiratorio en niños uruguayos sin enfermedad, de 3 a 13 años ......................... 131
Peak expiratory flow in healthy Uruguayan children
DRS.: ANÍBAL CAPANO, MARÍA JULIA SARACHAGA, PAUL ESTOL, S ORSI,
C LAPIDES, N FERREIRA
Pesquiza precoz de nefropatía diabética en niños y adolescentes portadores de diabetes
mellitus tipo 1 ........................................................................................................................... 138
Early detection of diabetic nephropathy in children and adolescents with type 1
diabetes mellitus
Drs.: Vivian Gallardo T., Francisca Ugarte P., Antonio Barrera N., Claudia Godoy C.,
ANA PEREIRA S., ELIZABETH EBLEN Z.
EDUCACION MEDICA CONTINUA
Asfixia neonatal ........................................................................................................................ 145
Noeonatal asphyxia
DR.: HUGO TEJERINA MORATO
CUESTIONARIO # 30 ................................................................................................................ 151
CARTA AL EDITOR
Médicos y resiliencia................................................................................................................ 153
En memoria del Dr. Carlos Ferrufino Burgoa .......................................................................... 155
APENDICE ................................................................................................................................... 156
6
EDITORIAL
Programas de vacunación en Bolivia
Immunization program’s in Bolivia
Dr. Adalid Zamora Gutierrez*
Una de las fortalezas de la salud pública en Bolivia, a
lo largo de los últimos años, indudablemente ha sido la
efectividad del programa ampliado de inmunizaciones
(PAI) del Ministerio de Salud y Deportes; se ha eliminado la circulación del virus salvaje de la poliomielitis,
se está en el momento, en etapa de erradicar al virus
del sarampión; desde hace mas de una década no se informa ningún caso de poliomielitis en el país, y desde
el año 2003 no se ha informado casos de sarampión,
se viene trabajando de manera intensa en la vigilancia
epidemiológica activa de ambas enfermedades, con un
cumplimiento aceptable de los indicadores de vigilancia
para ambos males. Conjuntamente en la región de las
Américas se está trabajando con los mismos propósitos y
con el mismo éxito.
En el último tiempo, siguiendo acuerdos internacionales
el Ministerio de Salud y Deportes por medio del PAI, está
enfrentando el reto de luchar contra otras enfermedades,
como la fiebre amarilla, durante este año se realizó con
muy buenos resultados una masiva campaña de vacunación, lográndose coberturas de hasta el 95%, en personas entre el año y los 40 años de edad, protegiendo a este
grupo contra esta, muchas veces fatal enfermedad.
De la misma manera, como se detalla en uno de los artículos del presente número, la eliminación del síndrome
de la rubéola congénita es otro desafío que estamos enfrentando como país, con un primer logro, que se expone en el artículo de referencia, de haber cumplido con
las metas propuestas para la población entre los 15 y
49 años de edad, actividad que tiene su continuidad en
el presente momento con un nueva movilización masiva
de recursos económicos, humanos y logísticos con la misión de vacunar a 1.639.437 niños entre los 2 y 15 años
de edad, de tal manera de asegurar la cobertura de la
población boliviana de 2 a 40 años de edad, para cortar
la transmisión del virus en un grupo de edad susceptible
de enfermar y provocar la aparición de casos de rubéola
congénita. No hay que olvidar que de manera simultánea
y permanente, se está vacunando a todos los niños de un
año de edad como parte del PAI regular a nivel de los
establecimientos de salud, para asegurar que todas las
nuevas cohortes de niños estén protegidos.
En el momento presente, de acuerdo a reportes del Ministerio de Salud, llegando al final de la quinta semana
de campaña de vacunación, se ha alcanzado ya el 90%
de cobertura.
Todo este conjunto de hechos pasados, recientes y permanentes como el PAI regular, están consiguiendo erradicar y ojalá se pueda afirmar en un plazo breve eliminar estas enfermedades en la población boliviana, pero
* Past-presidente de la Sociedad Boliviana de Pediatría
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 88 - 9
88
no solo eso, sino que la presencia mediática y de acción
permanente de “la vacuna” está conduciendo a ratificar
en la población su derecho a estar protegida contra enfermedades prevenibles, de una manera altamente costoefectiva, haciendo además que el programa de vacunas,
tradicionalmente considerado como solamente para los
niños, se extienda a la familia y la comunidad, de vacunación infantil a vacunación familiar,
Por lo que la vacunación pasaría a ser no solo una exigencia para el niño menor de un año o el niño a ser admitido en la escuela, sino para la familia y todos los bolivianos, porque de esta manera nos protegemos todos.
El rol, ya comprometido de los pediatras, debe también
ser ampliado a la familia, para promover los beneficios
de esta intervención con sobrados efectos en la salud
pública de las poblaciones. Principalmente para que
la población recurra a los establecimientos de salud en
busca del llamado PAI regular, que no es nada más que la
vacunación en los servicios, más costo efectivo aún que
las campañas de vacunación, que si bien son exitosas,
implican siempre un uso adicional de recursos.
EDITORIAL / Zamora A.
En la perspectiva inmediata, como ya se comentó en
número previos de la revista, está la introducción en el
curso del año 2008 de la vacuna contra rotavirus, cuyo
potencial impacto fue largamente comentado.
Para mas adelante, como parte de los compromisos ya
contraídos por el país, y en función a la disponibilidad
de recursos fundamentalmente financieros, que implican
cubrir costos de vacunas, transporte, cadena de frío para
almacenamiento tanto a nivel departamental como local,
capacitación para su introducción etc., se irán introduciendo las vacunas contra: neumococo, para el que se
tiene ya una vigilancia epidemiológica establecida que
funciona desde hace mucho tiempo, y la vacuna contra
papiloma virus.
En este tiempo de discusión nacional, sobre cuál és la
mejor forma de gastar y/o/invertir nuestros excedentes
nacionales, sería deseable que permitan que de una forma altamente efectiva, la población boliviana pueda estar libre de todas estas enfermedades.
89
ARTICULO ORIGINAL
Campaña nacional de vacunación para la eliminación de la
rubéola y del síndrome de rubéola congénita en Bolivia, 2006
National vaccination campaign for the elimination of rubella and the
congenital rubella syndrome, Bolivia 2006
Drs.: Antonio Plaza Zamorano*, Percy Halkyer Belaunde*, Erick Machicao Ballivian**, Magali Fuentes Aspiazu**, Olivier Ronveaux Dupal*
Resumen
En mayo 2006, Bolivia llevó a cabo una campaña nacional
de vacunación en su población de 15 a 39 años para eliminar la
rubéola y el síndrome de rubéola congénita del país. Durante seis
semanas el país sumó los esfuerzos de los políticos, aliados nacionales e internacionales, trabajadores de salud y organizaciones
sociales para alcanzar la meta. La cobertura nacional validada por
una encuesta post campaña fue de 94%, sin diferencias significativas de edad, sexo o en la distribución rural urbana. La encuesta
probó también un alto nivel de confianza de la población en los
servicios de vacunación y el rol importante del personal de salud
para informar a la población en el medio rural. Se demuestra que
actividades de vacunación masivas en la población adulta y de
ambos sexos pueden ser exitosas con una preparación minuciosa
y un plan de comunicación estudiado.
Abstract
In order to eradicate rubella in the Bolivian population and
in its congenital form, the government undertook a national
immunization campaign aimed at the 15 to 39 years old population. Government as well as non-government organizations
participated in this effort. The post campaign covered 94% of
the population, who welcomed the widespread effort.
All immunization campaigns will be successful with the
right planning and determination.
Key Word:
Palabras Claves:
Rev. Soc. Bol. Ped. 2007;46 (2): 90-4: rubéola, campaña de
vacunación, inmunización.
Rev. Soc. Bol. Ped. 2007;46 (2): 90-4: Rubella, vaccination
campaign, inmunization.
Introducción
Bolivia es signataria de la Resolución 44° del Consejo Directivo de la OPS de septiembre del 2003,
“en la cual los países aprueban la meta de eliminar la
rubéola y el SRC para el año 20103. El cumplimiento de esta recomendación se centra en la vacunación
de hombres y mujeres, adolescentes y adultos, el
desarrollo de sistemas integrados de vigilancia para
sarampión y rubéola, así como en la implementación de un sistema de vigilancia del SRC 4, 5 .
La rubéola es una enfermedad viral que ocasiona
serios daños si ocurre en etapas tempranas de la gestación produciendo muerte fetal, parto prematuro o
defectos congénitos. Estos últimos son conocidos
como el Síndrome de Rubéola Congénita (SRC)1.
En 1996, antes de la introducción de la vacuna en
las Americas, se estimó que 16 000 niños nacían por
año con SRC en el continente2.
* Médicos. Organización Panamericana de la Salud, La Paz, Bolivia
** Médicos. Programa Nacional Ampliado de Inmunización, La Paz Bolivia
Artículo recibido 14/7/07 y fue aprobado para publicación 18/8/07
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 90 - 4
90
Estudios realizados en países del Caribe de habla
inglesa estiman que el costo del programa de eliminación es alrededor del 7% del costo total de la atención y rehabilitación de los casos de SRC, y la razón
beneficio - costo de la estrategia para interrumpir la
transmisión de la rubéola y prevenir el SRC es de
13,3:16.
Para Bolivia los pilares de la estrategia de eliminación consistieron en una campaña de vacunación
universal en dos fases (2006 y 2007 para la población menor de 15 años), el desarrollo de sistemas
integrados de vigilancia para sarampión y rubéola,
así como en la implementación de un sistema de
vigilancia del SRC. Con el lema “Una sola vez es
para siempre”, entre mayo y junio del 2006 Bolivia
realizó la primera fase de la campaña para la eliminación de la rubéola y el SRC, al aplicar vacuna doble viral (sarampión-rubéola) a todos los hombres y
mujeres de 15 a 39 años de edad en los 9 departamentos del país. Este artículo describe los logros de
esta campaña.
Material y Métodos
Organización y planificación
La organización y planificación de la campaña se
iniciaron con una anticipación de un año dada la
magnitud de la población a vacunar (el denominador oficial basado en proyecciones censales era de
3.826.083 personas de 15 a 39 años) y la importancia de lograr, en un período de cinco semanas,
coberturas mayores al 95% en todo el país. En el
nivel nacional, el apoyo brindado por el Comité de
Coordinación Interagencial (CCI) durante la planificación de la campaña, fue fundamental. Se realizaron varias negociaciones exitosas con el objetivo
de cubrir los costos de la campaña y reforzar la decisión política para llevar adelante la campaña. Fue
posible acceder a un préstamo del Banco Interamericano del Desarrollo para cubrir el costo del total
de las vacunas, mientras que los gastos operativos
y de comunicación social fueron asumidos por el
Tesoro General de la Nación, UNICEF y OPS.
Fue importante además el apoyo y la concertación
con el Sindicato de trabajadores de Salud y con las
más influyentes organizaciones sociales.
En el nivel operativo, la organización y planificación se tradujo en la elaboración de microplanes en
cada municipio y establecimiento de salud del país.
El personal operativo (auxiliares de enfermería, enfermeras, médicos, técnicos, etc.) participó en determinar sus requerimientos (materiales, insumos,
formularios, recursos humanos y económicos), definir en forma precisa y diferenciada las estrategias de
vacunación a emplear en cada localidad. Este minucioso proceso, permitió prever y afrontar con éxito
una serie de contingencias que se presentaron antes
y durante la campaña.
La capacitación no solo involucró al personal de
salud, sino a todo aquel que participó directamente de la campaña, instancias claves de decisión y
de apoyo, como la prensa, instituciones públicas y
privadas, de Seguridad Social, las Fuerzas Armadas y Policía Boliviana, iglesias y sindicatos. Este
proceso se acompañó de material escrito diseñado y
elaborado específicamente, como el “Manual de Lineamientos Técnicos”, el “Manual del Vacunador”
y el “Manual de Preguntas y Respuestas”. Simultáneamente, se implementó un proceso de abogacía,
apoyado por carpetas informativas elaboradas para
tal fin. Algunos logros de este proceso se reflejan
en la participación de 290 autoridades o representantes municipales en reuniones relacionadas con
la campaña, convocadas por los niveles nacional y
regionales.
Un aspecto clave de la campaña fue la extensa difusión y comunicación, impulsando la participación
de toda la comunidad y convocando a vacunarse.
Previamente se realizó una investigación mediante
grupos focales para determinar los haceres, sentires
y pensares de la población respecto de la rubéola y
el SRC, para orientar el proceso de comunicación
social. Se emplearon los medios de comunicación
de mayor audiencia nacional, regionales y locales;
se difundieron jingles y spots en varios idiomas;
CAMPAÑA NACIONAL DE VACUNACIÓN PARA LA ELIMINACIÓN DE LA RUBÉOLA... / Plaza A. y Col.
91
se elaboraron mensajes, discursos, relatos, videos,
audiovisuales, guiones y manifiestos publicitarios,
carteles, pasacalles, mantas, murales; y se realizaron entrevistas en radio y televisión. Todo esto
fortaleciendo las iniciativas locales y regionales al
promover la producción de material acorde a las
características de cada comunidad.
Ejecución
Se programaron tres fases (1) fase de ataque (primeras dos semanas) mediante modalidades de vacunación de población cautiva y concentrada en
diferentes instituciones, organizaciones, empresas
como: colegios, institutos, universidades, oficinas,
fábricas, batallones policiales y militares, tanto públicos como privados; (2) fase de consolidación
(tercera y cuarta semana) con tácticas centradas en
la vacunación de casa por casa; (3.) fase de reforzamiento focalizada en áreas con coberturas inferiores a 95% comprobadas con Monitoreos Rápidos de
Cobertura (MRC).
Hacia el final de la campaña se intensificó la difusión de mensajes con el slogan “tu última oportunidad”, reforzando a la vez la vacunación mediante
puestos fijos a la salida de los cines, estadios, supermercados, terminales de buses, “trancas” o lugares
de peaje, iglesias y otros lugares donde se concentraban personas del grupo de edad meta de la campaña.
Para monitorear coberturas de manera semanal se
diseñó un software específico, implementado por el
Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS)
desde el nivel central hasta el nivel operativo. El acceso a información se reforzó con la disponibilidad
de una Página Web abierta al público para consultar
el avance en las coberturas por departamento y una
diversidad de temas y aspectos relativos a la rubéola
y la campaña (http://www.ops.org.bo/rubeola/).
Evaluación
Para evaluar las coberturas finales de la campaña se
realizó, en el mes de julio 2006, una encuesta de cobertura por conglomerados7 con representatividad
nacional y departamental. Como parte de la encuesta se aprovechó de evaluar otros aspectos inherentes
a la campaña, como la comunicación, confianza de
la población. La encuesta fue organizada y ejecutada por personal externo al programa de inmunización de Bolivia.
Resultados
Después de 6 semanas de vacunación, la cobertura administrativa a nivel nacional fue de 106.8%
(4.229.580 personas vacunadas). Las coberturas por
sexo y grupo de edad muestran altos porcentajes en
los grupos de edad extremos pero más bajos en el
grupo de 30 a 34 años (Figura #1). Todos los departamentos del país alcanzaron coberturas administrativas superiores al 95%; vacunándose un total de 2
081 499 hombres (cobertura de 104,8%) y un total
de 2 148 081 mujeres (cobertura de 108,8%).
Figura # 1. Cobertura de vacunación (datos administrativos) sarampión y rubéola por grupo
de edad y sexo, Bolivia, junio 2006
150
125
100
75
50
25
0
15 a 19
años
20 a 24
años
25 a 29 30 a 34 35 a 39
años
años
años
HOMBRES
MUJERES
Fuente: SNIS
La última fase de la campaña fue focalizada en
áreas con coberturas inferiores a 95%, según los resultados de los Monitoreos Rápidos de Cobertura
(MRC), implementando tácticas específicas de vacunación dirigidas a los grupos de edad en los que
se alcanzó menor cobertura en las fases previas,
como fueron los hombres de 25 a 34 años. Durante
esta fase de refuerzo se realizaron 1.608 MRC (82
336 encuestados).
Se encuestó un total de 3683 personas de 15 a 39
años. La cobertura nacional fue 93,7% [95% IC:
CAMPAÑA NACIONAL DE VACUNACIÓN PARA LA ELIMINACIÓN DE LA RUBÉOLA... / Plaza A. y Col.
92
91,8-95,1]. El 68% de los vacunados tenían el carné
(lo mostraron durante la entrevista). No se encontraron diferencias significativas entre el área rural
(67%) y el área urbana (69%), (p=0.3), tampoco por
grupo de edad, de 94,3% en el grupo de 15 a 19 años
a 92.1% en el grupo de 35 a 39 años (p=0,17). Las
coberturas por sexo no mostraron diferencias. Ambos sexos mostraron una cobertura de 93,7%. Tampoco hubo una diferencia significativa de coberturas
entre rural (94,0%) y urbano (93,5%). Un tercio de
la población fue vacunada como población cautiva,
otro tercio en su casa, y el resto en los centros de
salud y puestos fijos (Figura #2).
Figura # 2. Distribución de los lugares de vacunación, campaña rubéola, Bolivia 2006
Otro
3%
Cautiva
31%
Puesto fijo/calle
12%
rol del personal de salud para informar a la población es más importante en el medio rural (43%) que
en áreas urbanas (16%).
Cuadro #1. Medios de comunicación indicados
como fuente de información sobre la campaña
Medio
Radio
Televisión
Periódico
Afiche/tela
Amigos/familiares
Personal de salud
Profesores
Proporción de los encuestados
indicando como fuente de
información
Total país
47%
60%
3%
4.5%
14%
29%
6%
Rural
50%
40%
2%
3%
17.5%
43%
6%
Urbano
43%
80%
4%
6%
12%
16%
5%
Discusión
Casa
32%
Centro de salud
22%
Un 95% de los encuestados indicó estar de acuerdo
en vacunarse otra vez o en una nueva oportunidad
(97% en el área urbana y 94% en área rural).
A la respuesta afirmativa de la pregunta: “¿Si fuera
necesario evitar alguna otra enfermedad, usted se
vacunaría, donde?”, el 52% de las personas indicaron como lugar preferido de una nueva vacunación
el centro de salud. Mediante la pregunta: “¿Por qué
medio se enteró de la campaña?”; se mostró que
la campaña llegó a la población principalmente por
tres medios: televisión, radio y personal de salud
(Cuadro # 1). Se evidenciaron diferencias en el uso
de medios de información entre áreas rurales y urbanas: la población rural emplea más frecuentemente la radio (50%) que la población urbana (43%); la
televisión es predominantemente urbana (80%) y el
Bolivia logró la meta de cobertura de vacunación
de la campaña nacional en todos los departamentos
del país. Este éxito se puede atribuir al compromiso
político de las autoridades, la participación social,
alianzas estratégicas con instituciones y organizaciones locales, nacionales e internacionales, y los
procesos de organización y planificación encarados
con un plan de comunicación efectivo. Asimismo,
la participación activa de todos los profesionales de
salud de las distintas áreas, trabajadores administrativos y personal auxiliar de todo el país fue un elemento indispensable para alcanzar la meta. Resultó
una respuesta positiva de la población traducida en
la demanda voluntaria de la vacuna.
El excedente de personas vacunadas se atribuye en
parte a que en algunos departamentos, ante la demanda, se vacunaron personas mayores de 39 años
y menores de 15 años. Estas personas fueron registradas en los grupos de edad extremas, lo que refleja
la figura 1. La encuesta confirmó los altos niveles de
coberturas, con medidas realistas además precisando que ambos sexos y grupos de edad tenían niveles
similares. Las diferencias con los datos administrativos pueden resultar de estimaciones del denominador administrativo inexactas (factor migración).
CAMPAÑA NACIONAL DE VACUNACIÓN PARA LA ELIMINACIÓN DE LA RUBÉOLA... / Plaza A. y Col.
93
Los puntos que resaltan de los aspectos de comunicación social son (1) el éxito de la campaña radio
TV; (2), el rol importante del personal de salud en la
información de la población; y (3) la alta confianza
de la población en la vacunación y en los servicios
de salud. Este hallazgo es muy positivo pensando
en futuras acciones de vacunación dirigidas a estos
grupos de edad y en ambos sexos.
Referencias
Con los niveles logrados durante esta campaña, Bolivia ha dado el paso más importante y difícil hacia
la eliminación de la rubéola. El programa ampliado
de inmunización de Bolivia sale reforzado por la
experiencia, y demuestra que actividades masivas
pueden tener éxito en la población adulta.
4. Andrus JK, Periago MR. Elimination of rubella and congenital rubella syndrome in the Americas: another opportunity to address inequities in health. Rev Panam Salud Pública
2004; 15: 145-6.
1. Plotkin SA Reef S. Rubella vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Vaccines, 4th ed. London, WB Saunders, 2004.
2. Cutts FT, Vynnycky E. Modelling the incidence of congenital rubella syndrome in developing countries. Int J Epidemiol 1999; 28: 1176-84.
3. Anonymous. New goal for vaccination programs in the Region of the Americas: to eliminate rubella and congenital
rubella syndrome. 2003 Rev Panam Salud Pública 2003;
14: 359-63.
5. Castillo-Solorzano C, Carrasco P, Tambini G,et al. New horizons in the control of rubella and prevention of congenital
rubella syndrome in the Americas. J Infect Dis 2003; 187:
S146-52.
6. Castillo-Solórzano C, de Quadros C. Control acelerado de
la rubéola y prevención del síndrome de rubéola congénita
en las Américas. Rev Panam Salud Pública 2002; 11: 273276.
7. World Health Organization. Immunization coverage cluster
survey – reference manual, 2004 (WHO/IVB/04.23).
CAMPAÑA NACIONAL DE VACUNACIÓN PARA LA ELIMINACIÓN DE LA RUBÉOLA... / Plaza A. y Col.
94
ARTICULO ORIGINAL
Relación costo-efectividad de la vacuna contra
Haemophilus influenzae tipo b en niños menores de dos años
de edad en Colombia
The cost-effectiveness of Haemophilus influenzae type b vaccine for children
under 2 years of age in Colombia1
Nelson Alvis Guzmán*, Fernando De La Hoz Restrepo**, David Vivas Consuelo***
Resumen
Objetivos. Las vacunas conjugadas contra Haemophilus
influenzae tipo b (Hib) son la herramienta más importante para
prevenir la mayoría de las enfermedades invasoras producidas
por dicho patógeno, pero debido a su costo, aún no se han
introducido mundialmente de manera masiva. En el presente
estudio se determinó la relación costo-efectividad de una vacuna
contra Hib para prevenir la neumonía y la meningitis bacterianas
en niños menores de 2 años en Colombia.
Métodos. Se estimaron los costos directos e indirectos
de la neumonía y la meningitis hospitalaria y siguiendo las
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS),
la relación costo-efectividad de los programas de vacunación
contra Hib. Se estimaron también las razones de costos por caso
evitado de enfermedad invasora por Hib y el costo por año de vida
salvado en dos situaciones hipotéticas: con vacunación contra
Hib (cobertura vacunal: 90%) y sin vacunación.
Resultados. El costo medio del tratamiento hospitalario
de un caso de neumonía fue de 611,5 dólares estadounidenses
(US$) (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 532,2 690,8), el
costo medio del tratamiento hospitalario de un caso de meningitis
fue de US$ 848,9 (IC95%: 716,8 – 981,0) y el costo por caso
evitado de enfermedad invasora por Hib, de US$ 316,7 (IC95%:
294,2 – 339,2). La relación costo-efectividad en la hipótesis
con vacunación fue de 2,38, frente a 3,81 en la hipótesis sin
vacunación.
Conclusión. La aplicación de un programa adecuado de
vacunación contra Hib en Colombia puede prevenir cerca de 25
000 casos de enfermedad invasora por año, lo que representa
un ahorro de por lo menos US$ 15 millones anuales. Además,
puede evitar cerca de 700 defunciones y salvar anualmente 44
054 años de vida.
Palabras clave:
Rev. Soc. Bol. Ped. 2007; 46 (2): 95-104: Análisis
económico, costo efectividad, Haemophilus influenzae tipo b,
vacunas contra Haemophilus, Colombia.
Abstract
Objective. Conjugate vaccines are the best public health
tools available for preventing most invasive diseases caused by
Haemophilus influenzae type b (Hib), but the high cost of the
vaccines has so far kept them from being introduced worldwide.
The objective of this study was to estimate the cost-effectiveness
of introducing Hib conjugate vaccines for the prevention of
meningitis and pneumonia among children under 2 years of age
in Colombia.
Methods. We estimated the direct and indirect costs of
managing in-hospital pneumonia and meningitis cases. In
addition, following the recommendations of the World Health
Organization, we assessed the cost-effectiveness of Hib
vaccination programs. We also estimated the costs for preventing
Hib cases, and the cost per year of life saved in two hypothetical
situations: (1) with vaccination against Hib (with 90% coverage)
and (2) without vaccination.
Results. The average in-hospital treatment costs were US$
611.50 (95% confidence interval (95% CI) = US$ 532.2 to US$
690.8) per case of pneumonia and US$ 848.9 (95% CI = US$
716.8 to US$ 981.0) per case of meningitis. The average cost
per Hib case prevented was US$ 316.7 (95% CI = US$ 294.2
to US$ 339.2). In terms of cost-effectiveness, the cost would be
US$ 2.38 per year of life saved for vaccination, versus US$ 3.81
per year of life saved without vaccination.
Conclusion. Having an adequate Hib vaccination program
in Colombia could prevent around 25 000 cases of invasive
disease per year, representing a cost savings of at least US$ 15
million annually. Furthermore, the program could prevent some
700 deaths per year and save 44 054 years of life per year.
Key words:
Rev. Soc. Bol. Ped. 2007; 46 (2): 95-104: Haemophilus
influenzae type b, immunization, health resources, cost-benefit
analysis, Colombia.
*
Departamento de Investigaciones Económicas y Sociales (DIES), Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Cartagena.
Toda correspondencia deberá dirigirse a: Nelson Alvis Guzmán, Crespo Calle 70 N.° 7–33, Cartagena, Colombia. Teléfono: (57 5)
6568031; correo electrónico: nalvis@yahoo.com
** Universidad Nacional de Colombia, Instituto Nacional de Salud, Bogotá D.C., Colombia.
*** Centro de Investigación en Economía y Gestión de las Salud. Universidad Politécnica de Valencia, Valencia, España.
1. Trabajo reproducido con autorización de la ORS - OMS y que está publicado en la Revista Panamericana de Salud Pública
2006; 20(4): 248-55.
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 95 - 104
95
Las infecciones respiratorias agudas son uno de los
problemas de salud pública más importantes en los
países en desarrollo, donde constituyen una de las
primeras cinco causas de mortalidad en niños menores de 5 años y la primera causa de consulta y
hospitalización en los servicios de pediatría(1).
Se estima que en 2002, se produjeron 10,2 millones
de muertes en menores de 5 años en el mundo, de
las cuales, 1 856 000 se atribuyeron a infecciones
respiratorias agudas (neumonía en la inmensa mayoría de los casos)(2). En países en desarrollo, diversos estudios han demostrado que más de la mitad de los casos de neumonía están producidos por
bacterias, entre las que predominan Streptococcus
pneumoniae (30%) y Haemophilus influenzae tipo
b (Hib) (27%). Esto implica que la mayoría de las
defunciones por neumonía en niños pequeños se deben a infecciones por estos patógenos(3). Hib es el
principal agente causal de la meningitis bacteriana
endémica en la población infantil de los países de
América, incluida Colombia. Se estima que en los
países en desarrollo, Hib causa hasta 30% de los casos de neumonía con cultivo positivo y entre 20%
y 60% de los casos de meningitis bacteriana, con
una letalidad cercana al 40%. Hib ocasiona además
unos 50 000 casos anuales de meningitis, de los cuales, 90% ocurre en niños menores de 5 años, con un
máximo entre los 6 y los 11 meses de edad(4–6).
La neumonía bacteriana por Hib es muy frecuente en niños menores de 2 años. Se estima que este
patógeno causa la mitad de los casos de neumonía
que motivan ingresos en centros de tercer nivel de
atención(7, 8). Según las estadísticas del Ministerio
de Protección Social de Colombia, en 2001, en este
país, la neumonía causó la muerte de alrededor de 5
000 niños menores de 5 años y el ingreso hospitalario de aproximadamente 80 000 niños, mientras que
la meningitis ocasionó la muerte de alrededor de
600 niños menores de 5 años y el ingreso de aproximadamente 3 000 niños(9).
la prevención de las enfermedades causadas por este
microorganismo. Estos avances deben cambiar radicalmente el enfoque de los programas de prevención
de las infecciones respiratorias(10). La introducción
de esta vacuna conjugada ha reducido la incidencia
de la enfermedad invasora por Hib en 95% o más en
los países industrializados(11, 12).
La demostración de la eficacia y la inocuidad de
esta vacuna(13–16) ha motivado su inclusión en los
programas nacionales de inmunización infantil de
la mayoría de los países desarrollados.
No ha ocurrido lo mismo en los países en desarrollo,
donde el alto costo relativo de esta vacuna ha sido el
principal obstáculo para su administración regular
en el marco de programas de inmunización.
En efecto, dicho costo supera con creces el de las
vacunas básicas del Programa Ampliado de Inmunización (PAI), es decir, las vacunas contra la difteria,
la tos ferina y el tétanos (vacuna combinada DPT),
la poliomielitis, el sarampión y la hepatitis B.
Para revertir esta situación, la Organización Mundial
de la Salud (OMS) resalta la necesidad de alcanzar
compromisos políticos que procuren la financiación
suficiente para garantizar la continuidad de los programas de inmunización una vez iniciados.
Para demostrar la necesidad de incluir esta vacuna en los programas públicos de inmunización de
los países en desarrollo, hay que evidenciar que
los beneficios de la vacunación superan a los costos. Este es el enfoque de la evaluación económica
de los programas de inmunización. Varios estudios
han analizado el impacto de la vacuna contra Hib
en la frecuencia de neumonía y meningitis bacterianas(17–20).
Tomando como referencia estas investigaciones, se
presentan en este artículo los resultados de un estudio de evaluación económica realizado en Colombia. El enfoque que hemos utilizado para esta evaluación es el análisis de costo-efectividad(21).
Desde hace unos años está disponible en el mercado
una vacuna contra el Hib de eficacia demostrada en
RELACIÓN COSTO-EFECTIVIDAD DE LA VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS... / Alvis N. y Col.
96
Materiales y métodos
En el diseño del estudio se tuvieron en cuenta las
recomendaciones de la OMS de 2001 respecto de
la estimación de la relación costo-efectividad de la
vacunación contra Hib a partir de la confrontación
de la carga estimada de enfermedad con los costos.
El análisis se realizó desde dos perspectivas: el sector sanitario y la sociedad. Para ello, se determinaron dos tipos de costos: a) los costos de la vacuna
y de su administración, y b) los costos de los casos
de enfermedad evitados como consecuencia de la
vacunación. En el análisis desde la perspectiva de
la sociedad, se estimaron asimismo los gastos y los
costos derivados del tiempo dedicado a los niños
por familiares o cuidadores, durante la enfermedad
o la vacunación. Sin embargo, dadas las dificultades
para obtener estos datos, la OMS recomienda limitar
el análisis a la perspectiva del sector sanitario(22–25).
La investigación se planteó en dos fases. En la primera, iniciada en 2001, se fortalecieron los procedimientos de vigilancia epidemiológica de la neumonía y la meningitis bacterianas en niños menores de
2 años ingresados en centros hospitalarios pediátricos de tres de las cinco principales ciudades colombianas (Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja
de Cartagena; Clínica del Niño y Departamento de
Pediatría del Hospital Simón Bolívar, de Bogotá;
y Hospital San Vicente de Paúl de Medellín). Esto
permitió la captura de la información sobre costos
de atención y la valoración de los resultados. De
igual modo se pudieron establecer los costos asociados a la vacunación contra Hib. Se diseñó y estandarizó una ficha de vigilancia epidemiológica de
la neumonía y la meningitis (VENM), que se adoptó
como instrumento regular de captura de datos en los
hospitales seleccionados para el estudio. Los criterios de selección de los hospitales fueron: a) ser
un hospital pediátrico de remisión de casos (tercer
nivel) de neumonía y meningitis para su área de influencia (Bogotá, Medellín o Cartagena, ciudades
que agrupan un poco más de 25% de la población
colombiana y se hallan en regiones geográficas di-
símiles), b) ser un centro de formación de recursos
humanos (médicos especialistas), lo cual contribuye a un mejor seguimiento de los casos, y c) contar
con la infraestructura tecnológica adecuada para el
diagnóstico y el tratamiento de la neumonía y la meningitis.
Los casos de neumonía y meningitis se seleccionaron de manera secuencial entre los niños atendidos
en dichos hospitales entre julio de 2001 y diciembre
de 2002 que cumplían los criterios de inclusión: a)
se incluyó entre los casos de neumonía bacteriana a
todo niño menor de 2 años hospitalizado en alguno
de los centros del estudio con diagnóstico clínico
de neumonía y radiografía de tórax con patrón sugestivo de neumonía bacteriana, refrendado por un
radiólogo experto; b) se incluyó entre los casos de
meningitis bacteriana a todo niño menor de 2 años
que consultó por fiebre alta acompañada de al menos uno de los siguientes signos: convulsiones, rigidez de nuca y coma, además de alteraciones en
la muestra de líquido cefalorraquídeo sugestivas de
meningitis bacteriana (disminución de la concentración de glucosa, aumento del número de leucocitos
polimorfonucleares o detección de bacterias Gramnegativas) o cultivo de Hib positivo.
Para el análisis de los costos generados por la enfermedad, se determinaron los costos directos e
indirectos asociados con los distintos casos. La
estimación de los costos directos abarcó el tratamiento hospitalario, para lo cual se identificaron los
procesos de atención en lo relativo a la estancia, el
tratamiento farmacológico y el diagnóstico, y se determinó la variabilidad de los costos por caso. La
información sobre los costos directos fue suministrada y validada por los sistemas de costos de los
hospitales respectivos.
Para calcular los costos indirectos se tuvo en cuenta, en cada caso, la pérdida de productividad del familiar encargado de acompañar al niño durante la
hospitalización o las visitas para recibir atención
sanitaria. Esta pérdida se estimó según la actividad
del acompañante, el ingreso mensual del hogar, los
RELACIÓN COSTO-EFECTIVIDAD DE LA VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS... / Alvis N. y Col.
97
costos de transporte y el tiempo de espera para recibir la atención.
ningitis bacteriana(19, 20) y se valoraron los respectivos costos del tratamiento hospitalario.
La información sobre los costos se integró y procesó con el programa EPI INFO 2002 y en una hoja
de cálculo de MS Excel 2000. El análisis de esta
información permitió establecer las descripciones
estadísticas y estimar los costos medios por caso
de neumonía y por caso de meningitis, con sus respectivos intervalos de confianza de 95%. De igual
modo se tabularon y se procesaron los datos sobre
los costos directos e indirectos de la vacunación.
A partir del costo medio de atención por caso de
neumonía y por caso de meningitis, y del costo de
administrar la vacuna, se calcularon los costos totales, tanto en una situación sin vacunación como en
una situación con una cobertura vacunal de 90%. La
información sobre la efectividad de la vacuna respecto a la neumonía y a la meningitis se obtuvo de
estudios anteriores realizados en Colombia(19).
Luego se determinaron los casos evitados y los costos respectivos, lo cual permitió establecer la relación costo-efectividad de la vacunación contra Hib
frente a la alternativa sin vacunación.
El costo medio de la administración de la vacuna
se determinó valorando el proceso de vacunación
de los niños en cada ciudad del estudio. Los costos
directos están relacionados con la adquisición, la
importación, la gestión y el transporte de la vacuna
a la ciudad respectiva. Además se estimó el costo
de aplicación teniendo en cuenta principalmente los
costos de personal, representados por los salarios. A
partir de los datos obtenidos, se elaboraron cuadros
donde se especifican tanto las medidas de efectividad como los costos de las distintas intervenciones.
El análisis del costo medio de la atención de un caso
de neumonía y de un caso con meningitis, y de la
aplicación de la vacuna, conocidas las estimaciones de su eficacia, se realizó comparando los costos
totales de las acciones alternativas, expresados en
términos de costo medio por caso.
En la segunda fase del estudio, se plantearon dos situaciones hipotéticas: en una de ellas, se administra
la vacuna contra Hib a la población de niños menores de 2 años, y en la otra, no. Para ambas cohortes
se estimaron las incidencias de la neumonía y la me-
Las estimaciones de las incidencias de ambas enfermedades se basaron en los resultados de los estudios
de carga de la enfermedad que el Ministerio de Salud de Colombia llevó a cabo en 1990 y 1995(26).
A partir de los números de casos previstos de neumonía y de meningitis por Hib, basados en las tasas
de incidencia respectivas, y de los costos medios,
se calcularon las razones medias de costos por caso
tratado de neumonía y de meningitis, y las razones
medias de costos por caso evitado de enfermedad
invasora por Hib. Además, extrapolando las proporciones de mortalidad obtenidas en el estudio al
número de casos previstos, se estimó el número
de años de vida salvados (AVS) con el tratamiento
hospitalario de las dos enfermedades y con la aplicación del programa de vacunación. Se utilizó el
número de años de vida salvados como medida de
efectividad debido a su sensibilidad para valorar el
impacto de las intervenciones en la mortalidad.
El análisis se realizó según las siguientes características:
• Se consideraron dos situaciones hipotéticas: población vacunada y no vacunada.
• El horizonte temporal considerado fue el año
2002.
• La situación epidemiológica considerada fue la
actual, reflejada en el riesgo anual derivado de
los estudios realizados por el Instituto Nacional
de Salud de Colombia.
• En la hipótesis con vacunación, los costos resultaron de sumar los costos de atención relativos a
los casos no evitados y los costos del programa
de vacunación que garantiza una cobertura del
90% y una efectividad del 90% respecto a la meningitis y del 53% respecto de la neumonía.
RELACIÓN COSTO-EFECTIVIDAD DE LA VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS... / Alvis N. y Col.
98
• Las proporciones de mortalidad de la meningitis
y la neumonía bacterianas consideradas en este
estudio fueron las encontradas en los hospitales
participantes.
• Los números de años de vida salvados se calcularon basándose en una esperanza de vida de
72,2 años, según las estimaciones para Colombia
en el año 2002.
• La tasa representativa del mercado (TRM) para
el cambio del dólar estadounidense se fijó en 2
727,5 pesos por dólar.
• Por último, se realizó un análisis de sensibilidad
en el que se tuvo en cuenta la variabilidad de la
incidencia de la infección por Hib, la cual depende de la efectividad de la vacuna.
De esta manera, se generó un intervalo de efectividad de la vacuna comprendido entre 50% y 99%,
lo que supone probabilidades decrecientes de infección por Hib.
Resultados
Costos directos e indirectos
Para analizar los costos se estudiaron 64 casos de
neumonía y 25 casos de meningitis que cumplieron
con los criterios de inclusión señalados en el protocolo. El resultado de los análisis de los costos medios
de la neumonía y la meningitis bacteriana se resume
en el cuadro 1, donde se evidencia el predominio de
los costos directos, con estructuras de composición
similares para las dos enfermedades. Los costos indirectos representaron 11% del total en el caso de
la neumonía y 14% en el de la meningitis, sin que
se hayan observado diferencias significativas, probablemente por las semejanzas en los ingresos que
dejaron de recibir los familiares acompañantes.
El costo medio de la vacunación (adquisición y
aplicación de la vacuna contra Hib) fue de US$ 9,3
(IC95%: 8,6–10,1) para las tres dosis. El costo de
CUADRO 1. Costos directos e indirectos de atención de la neumonía y la meningitis
bacterianas por Haemophilus influenzae,a Colombia, 2002
Costos
Estancia hospitalaria
Medicamentos
Antibióticos
Anticonvulsivantes
Otros medicamentos
Pruebas diagnósticas
Exámenes básicos de laboratorio
Radiología
Otros exámenes de laboratorio
Servicios especiales
Costos medios directos
Costos medios indirectos
Costo medio total
Neumonía
bacteriana
(25 casos)
(US$)b
329,1
58,4
45,3
—
14,1
72,2
49,9
18,9
15,2
128,5
562,9
67,6
611,5
IC95%c
(US$)b
Meningitis
bacteriana
(26 casos)
(US$)b
IC95%c
(US$)b
284,2–374,0
42,4–74,5
30,1–60,5
—
10,3–17,9
57,0–87,5
38,7–61,0
14,5–23,3
11,8–18,6
102,9–154,0
484,2–641,5
59,2–76,1
532,2–690,8
552,9
86,0
75,8
6,8
9,4
130,8
68,6
66,4
17,9
160,2
826,3
118,4
848,9
470,6–635,2
50,9–121,1
39,0–112,7
4,6–9,1
7,0–11,7
113,6–148,1
60,5–76,7
57,1–75,7
13,8–22,1
102,2–218,2
701,0–951,7
94,4–142,4
716,8–981,0
Fuentes: Refs. 26–28.
a En Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja (Cartagena), Clínica del Niño y Departamento de Pediatría del Hospital Simón
Bolívar (Bogotá) y Hospital San Vicente de Paúl (Medellín).
b Los valores se expresan en dólares estadounidenses [US$] de 2002.
c IC95%: intervalo de confianza del 95%.
d Análisis microbiológicos, pruebas serológicas, análisis bioquímico de sangre, análisis microscópicos, exámenes de hemoclasificación y pruebas previas a la transfusión de sangre y hemoderivados, análisis de biopsias y determinación de gases en sangre.
RELACIÓN COSTO-EFECTIVIDAD DE LA VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS... / Alvis N. y Col.
99
adquisición equivalió a nueve veces el costo de administración.
Costo-efectividad
La efectividad de tres dosis de la vacuna contra Hib
se estimó en 53% respecto de la neumonía bacteriana(21) y entre 90% y 99% respecto de la meningitis(3,
19)
. El número de casos previstos de neumonía por
Hib correspondió a las estimaciones de De La Hoz
et al(20) y el de meningitis, al número de casos registrados en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica
del Ministerio de Salud de Colombia (SIVIGILA)
en 2001. Con estos supuestos, la vacunación con el
esquema completo contra Hib representa un costo
por caso evitado de enfermedad invasora de US$
316,7, mientras que el costo del tratamiento hospitalario por caso es de US$ 611,5 para la neumonía
bacteriana y de US$ 848,9 para la meningitis bacteriana.
Como se indica en el cuadro 2, en la hipótesis en la
cual se aplica el programa de vacunación se genera
un ahorro (beneficio) de atención hospitalaria de casos de más de US$ 8,6 millones.
Aproximadamente 90% de este ahorro corresponde
a costos directos y 10%, a costos indirectos, lo cual
implica un beneficio, desde la perspectiva social, de
US$ 0,86 millones.
La efectividad se evaluó mediante el número de
años de vida salvados en las dos hipótesis —sin
vacunación contra Hib y con vacunación—, tomando como año de referencia para los cálculos el año
2002. Se observó mayor efectividad de la hipótesis
con vacunación contra Hib, en la cual se generaron
25 194 años de vida salvados adicionales al evitarse
360 muertes por enfermedad invasora (cuadro 3).
Esto es más notorio en el caso de la meningitis, dada
su mayor gravedad. La relación costo-efectividad en
la situación con vacunación es de US$ 2,38 por año
de vida salvado, frente a US$ 3,81 en la situación
sin vacunación. La relación costo-efectividad marginal evidencia una franca relación dominante de la
estrategia de vacunación respecto a la situación sin
vacunación (cuadro 4).
CUADRO 2. Impacto de la vacunación en la reducción de los costos del tratamiento hospitalario de
la neumonía y la meningitis bacterianas, Colombia, 2002 (estimación de las incidencias basadas en
estudios de carga de la enfermedad realizados por el Ministerio de Salud de Colombia)
Costoa
(US$)
IC95%
(US$)
A. Hipótesis sin vacunación contra Hib b (casos previstos en 2002)
Costo de atención de los 50 000 casos previstos de neumonía bacteriana (US$ 611,5/caso)
Costo de atención de los 1 674 casos previstos de meningitis bacteriana (US$ 848,9/caso)
Costo total de la atención hospitalaria por enfermedad invasora por Hib
30 575 494
1 421 060
31 996 554
28 110 000–34 540 000
1 199 923–1 642 194
29 309 923–36 182 194
B. Hipótesis con vacunación contra Hib (casos evitados con 90% de cobertura)
Costo de los 23 500 casos no evitados de neumonía (US$ 611,5/caso)
Costo de los 167 casos no evitados de meningitis (US$ 848,9/caso)
Costo total evitado (ahorro) de atención hospitalaria por enfermedad invasora por Hib
Costo de los 26 500 casos evitados de neumonía (US$ 611,5/caso)
Costo de los 1 507 casos evitados de meningitis (US$ 848,9/caso)
Costo total evitado (ahorro) de atención por enfermedad invasora por Hib
Costo de la aplicación del esquema de vacunación contra Hib a 950 000 niños (US$ 9,4/esquema)
Ahorro neto con el esquema de vacunación contra Hib
14 370 250
141 766
14 512 016
16 204 750
1 279 292
17 484 042
8 868 810
8 615 232
13 211 700–16 233 800
119 706–163 827
13 331 406–16 397 627
14 898 300–18 306 200
1 080 218–1 478 367
15 978 518–19 784 567
8 170 000–9 595 000
7 808 518–10 189 567
Fuentes: Refs. 19, 20, 26.
a Los valores se expresan en dólares estadounidenses (US$) de 2002.
b Hib: Haemophilus influenzae tipo b.
c Efectividad de la vacuna: 53%.
d Efectividad de la vacuna: 90%.
RELACIÓN COSTO-EFECTIVIDAD DE LA VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS... / Alvis N. y Col.
100
CUADRO 3. Número de años de vida salvados (AVS) en las hipótesis sin y con
vacunación contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Hipótesis sin vacunación contra Hib
Casos previstos de neumonía
Casos previstos de meningitis
Total
Hipótesis con vacunación contra Hib
Casos previstos de neumonía
Casos previstos de meningitis
Total
Diferencia de AVS entre las hipótesis
N
Proporción
de mortalidad
N.° de
muertes
N.° de
AVS
50 000
1 674
0,0054
0,1430
273
239
512
3 590 890
104 123
3695 013
23 500
1 674
0,0054
0,1430
128
24
152
360
3 601 018
119 189
3 720 207
25 194
a Las proporciones de mortalidad de la meningitis y la neumonía bacterianas corresponden a las encontradas en los hospitales
participantes en el estudio.
CUADRO 4. Resultados del análisis de costo–efectividad, hipótesis sin y con
vacunación contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Estrategia
Con vacunación
Sin vacunación
Costoa
(US$)
3,18
6,45
Relación
Relación
Costo
Efectividad
costocosto-efectividad
marginala Efectividad marginal efectividad
marginal
(AVS)
(US$/AVS)
(US$/AVS)
(US$)
(AVSb)
3,27
1,693
1,337
0,357
2,38
3,81
9,20
a Los valores se expresan en dólares estadounidenses (US$) de 2002.
b AVS: años de vida salvados.
Las variaciones de las probabilidades de infección
del orden del 40%, resultantes de la variabilidad de
la efectividad de la vacuna, no tienen efecto en la relación costo-efectividad. Aun con el mayor valor de
probabilidad de infección dentro del intervalo considerado —que es cercano al de la probabilidad en
la situación sin vacunación— no se consigue equilibrar la relación costo-efectividad de la vacuna, es
decir, el costo por año de vida salvado en la estrategia con vacunación sigue siendo inferior al de la
situación sin vacunación (figura 1). Al disminuir la
incidencia de la enfermedad, disminuye la diferencia entre las relaciones costo-efectividad en las dos
hipótesis consideradas —con y sin vacunación—,
lo cual sugiere que deberían producirse reducciones
muy grandes de la incidencia para observar un punto de intercepción de las dos hipótesis (incidencia
de la neumonía < 80 por 100 000) (figura 2). Ahora
FIGURA 1. Análisis de sensibilidad: variación
del costo por año de vida salvado (AVS) en
función de la efectividad de la vacuna contra
Haemophilus influenzae tipo b (Hib) (probabilidad de infección)
Costo por AVS (US$)
Análisis de sensibilidad
7,00
6,30
5,60
4,90
4,20
3,50
2,80
2,10
1,40
0,70
0,00
0,0010
(Mayor efectividad)
Sin vacunación anti-Hib
Con vacunación anti-Hib
0,0018
0,0027
0,0035
0,0043
0,0052
0,0060
Probabilidad de infección
bien, las tasas de este tipo son inverosímiles en países como Colombia.
Cuando se realiza un análisis de sensibilidad de doble vía, es decir, considerando variaciones en la in-
RELACIÓN COSTO-EFECTIVIDAD DE LA VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS... / Alvis N. y Col.
101
FIGURA 2. Análisis de sensibilidad: variación
del costo por año de vida salvado (AVS) en
función de la incidencia de la infección por
Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
Costo por AVS (US$)
7,30
6,50
Sin vacunación anti-Hib
5,70
4,90
4,10
3,30
2,50
1,70
0,90
0,10
0,0080
Con vacunación anti-Hib
0,00238 0,00397 0,00555 0,00713 0,00872 0,01030
Incidencia
cidencia de la enfermedad y en la efectividad de la
vacuna, se observa que la relación costo-efectividad
en la hipótesis con vacunación es mucho mayor, con
incidencia de más de 400 por 100 000 y efectividad
de la vacuna superior a 70%.
Discusión
El índice de costo-efectividad empleado en este estudio —costo por año de vida salvado— permite
comparar los resultados obtenidos con los de otras
actividades de prevención y evaluar otros programas de vacunación contra enfermedades con igual o
mayor mortalidad. Los resultados se pueden presentar en términos de costo o de ahorro por año de vida
salvado. Esto es importante, dado que el objetivo de
un programa de vacunación sistemática para controlar la enfermedad invasora por Hib no solo es evitar
el sufrimiento y prevenir las complicaciones graves
de la enfermedad, sino también salvar vidas. Por
ello, al utilizar el número de años de vida salvados
como medida de efectividad en el caso de enfermedades inmunoprevenibles de baja letalidad, se puede subestimar la relación costo-efectividad de dicho
programa. La vacuna contra Hib ha sido evaluada
económicamente utilizando esta medida de efectividad, en especial en países desarrollados(29–33).
Varias son las razones por las cuales pensamos que
los resultados de nuestro estudio, pese a ser importantes, subestiman la relación costo-beneficio de la
introducción de la vacuna contra Hib. Por un lado,
debido a la falta de información, no se pudieron incluir los costos de la contención de epidemias, del
tratamiento de las secuelas crónicas de la meningitis y de la atención de pacientes ambulatorios con
neumonía, los cuales representan la mayoría de los
casos de neumonía. Por otro lado que los hospitales
participantes en el estudio atienden a personas de
niveles socioeconómicos bajos, los costos indirectos
considerados corresponden a la pérdida de productividad de hogares de bajos ingresos (en promedio,
menos de dos salarios mínimos, es decir, US$ 200,0
de 2002, aproximadamente).
Si estudiáramos poblaciones de mayores ingresos,
los costos serían mayores, lo que incrementaría la
relación costo-efectividad. Por último, en Colombia
se ha cambiado el tipo de vacuna contra Hib utilizado en el programa regular de vacunación: la vacuna monovalente ha sido reemplazada por la vacuna
pentavalente (contra la difteria, la tos ferina y el tétano [DPT], la hepatitis B y la infección por Hib),
de costo relativamente inferior; esto supone una mayor reducción de los costos directos de vacunación
y mayores ahorros para el sistema de salud, lo que
incrementa la relación costo-efectividad.
A pesar de estas limitaciones y de que los costos
directos e indirectos de la neumonía y la meningitis
son en Colombia muy inferiores (hasta 15 veces) a
los descritos en países desarrollados (29), se obtiene una relación costo-efectividad de la vacuna muy
favorable.
Además, los costos por año de vida salvado son proporcionalmente menores que en los países desarrollados.
Es evidente, con los supuestos adoptados, que la
vacunación sistemática contra Hib ofrece un beneficio social neto importante, a pesar de no haberse
valorado y contabilizado todos los beneficios potenciales. Esto concuerda con los resultados de otros
estudios donde también se ha demostrado que la
vacuna contra Hib(28–31) proporciona beneficios sociales netos.
RELACIÓN COSTO-EFECTIVIDAD DE LA VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS... / Alvis N. y Col.
102
Es importante notar que en esos estudios, el beneficio determinado depende de la incorporación de los
costos indirectos. Si solo se contabilizan los costos
directos, el resultado se salda con el costo neto de la
estrategia de vacunación evaluada.
Una de las lecciones que es preciso aprender es la
necesidad de instaurar en Colombia un sistema de
información sanitaria integral, que capture la información epidemiológica, así como la relacionada
con la aplicación de los recursos destinados a las
actividades de los sistemas de salud. Ello impone la
tarea de desarrollar, en las instituciones públicas y
privadas, sistemas de costos que faciliten la recopilación de información para estudios de evaluación
de la eficiencia y la equidad de las intervenciones.
Además, los países en desarrollo deben adoptar y
desarrollar sistemas de cuentas nacionales de salud
que reflejen los esfuerzos públicos y privados para
el financiamiento del sistema sanitario. Sin crear estas condiciones, en las valoraciones económicas que
actualmente se realizan, incluida la nuestra, se corre
el riesgo de omitir costos económicos relacionados
con la pérdida de productividad generada por la carga de enfermedad que plantea el perfil epidemiológico de cada país.
Por otro lado, el fortalecimiento de un sistema de
vigilancia adecuado de la meningitis y la neumonía en Colombia permitiría disponer de información
oportuna sobre los patógenos, la población sometida a un riesgo particularmente alto de contraer la
enfermedad, las tendencias de la resistencia antimicrobiana y otros elementos indispensables para la
planificación de medidas para proteger la salud de
la población. En Colombia, la deficiencia del sistema de información sanitaria respecto de estas infecciones, notoria desde 1997, genera vacíos de información que hacen más inciertos los supuestos de
programación de recursos, al no poder caracterizar
adecuadamente los casos ni prever las intervenciones más adecuadas.
El análisis de costo-efectividad como método de
evaluación económica es cada vez más útil para vi-
sualizar las razones técnicas que permiten racionalizar el uso de los recursos y favorecer los propósitos
de eficiencia que se plantean en la mayoría de las
instancias de decisión. El análisis de costo-efectividad ha sido la técnica más utilizada para evaluar
económicamente la incorporación de vacunas a los
programas ordinarios de los países desarrollados.
Sin embargo, en los países en desarrollo, tales decisiones responden más a imposiciones de organismos de cooperación o fabricantes de productos
biológicos que a estudios propios en los que se haya
demostrado la necesidad de introducir la vacuna en
cuestión. Esto se debe principalmente a la falta de
personas entrenadas para realizar dichos estudios y
de datos adecuados, e impide conocer los verdaderos impactos de la adopción de vacunas en los sistemas de salud.
Por último, es necesario reconocer la escasez de datos de evaluaciones económicas de intervenciones,
como la descrita en este artículo o de otro tipo, en
algunos países de la Región de las Américas. Por
esta razón, se debe promover el uso de estas herramientas, especialmente antes de introducir nuevas
tecnologías biomédicas en los sistemas de salud, ya
que en la mayoría de los países de la Región, los
recursos para cubrir los costos del sector sanitario
son cada vez más limitados, lo que exige aplicarlos
con criterios de eficiencia y equidad. En tal sentido,
los resultados del presente estudio deben tenerse en
cuenta para tomar decisiones de políticas públicas
dirigidas a lograr a corto plazo coberturas útiles de
vacunación contra Hib en Colombia, según su impacto sobre la morbilidad, la mortalidad y los ahorros potenciales que genera esta estrategia.
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RELACIÓN COSTO-EFECTIVIDAD DE LA VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS... / Alvis N. y Col.
104
CASO CLINICO
Intoxicación por anís estrellado en un lactante menor
Intoxication by star anise in an infant
Drs.: Pablo Mattos Navarro*, Augusto Cordero Lobatón**, Andrés Bartos Miklos***
Resumen
El anís estrellado (Illicium verum), es utilizado como remedio casero para tratar problemas gastrointestinales en niños
y existe el riesgo de reacciones tóxicas severas y potencialmente
fatales con la ingesta de este producto.
Se presenta el caso de un lactante de 9 meses que requirió
internación en la Unidad de Terapia Intensiva, posterior a la
ingesta de cerca de dos litros de infusión de anís estrellado.
Presentó rechazo a alimentos, irritabilidad, dificultad respiratoria, respiración acidótica y crisis convulsiva tónico-clónica
generalizada, hemorragia digestiva alta y oliguria.
Se recomienda evitar el uso de infusiones de anís estrellado en lactantes, por el riesgo de complicaciones como las que
presentó este paciente.
Palabras claves:
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 105-7: intoxicaciones, anís
estrellado, lactantes menores.
Introducción
El anís estrellado habitualmente se usa como infusión para tratar problemas gastrointestinales en
neonatos y lactantes menores no solo por personas
dedicadas a la medicina natural sino inclusive por
personal médico ya que este producto natural se encuentra muy arraigado en las costumbres de nuestra
gente y de Latinoamérica en general.
En la última década se ha realizado muchos estudios
clínicos sobre las llamadas intoxicaciones folklóricas y el efecto tóxico que pueden ocasionar en los
recién nacidos, ya que no existe al momento marcadores de laboratorio que nos puedan dar la concentración tóxica para que se produzcan estos efectos
Abstract
Star anise (Illicium verum) is utilized as a home remedy for
gastrointestinal disorders in children and there is a risk of toxicity
and lethality with this product.
A 9 month old infant required hospitalization in the pediatric intensive care unit after ingestion of two liters of star anise.
He refused to feed, was irritable, had respiratory difficulty and
respiratory acidosis, tonic clonic convulsions, upper GI bleed
and oliguria.
It is recommended to avoid the use of star anise infusions
in infants, due to the risk of complications such as the ones
described in our patient.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 101-7: intoxications, star
anise, infants.
adversos, por lo que el estudio ha sido más dirigido
al análisis y efectos que produce cada componente
químico de las mismas y así poder describir los signos y síntomas que pueden presentar los pacientes
con las mencionadas infusiones de estas hierbas tradicionalmente medicinales.
Presentamos el caso clínico de un niño con intoxicación por anís estrellado y aprovechamos el tema
para realizar una revisión de la literatura.
Caso clínico
Lactante masculino de 9 meses de edad sin antecedentes patológicos perinatales, familiares ni perso-
* Médico Pediatra. Unidad de Terapia Intensiva pediátrica. Hospital Materno Infantil. La Paz
** Médico Pediatra Hospital de Coroico
*** Médico Pediatra Neonatólogo. Profesor de Pediatría, UMSA. Director médico, Hospital Materno Infantil. La Paz
Artículo recibido 12/6/07 y fue aprobado para publicar 18/8/07
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 105 - 7
105
nales quien presentó cuadro característico de cólico
intestinal motivo por el cual la madre suministró infusión de anís estrellado durante todo el día (aproximadamente 2 litros). A las pocas horas después de la
ingesta el niño presentó rechazo al alimento, irritabilidad y dificultad respiratoria, por lo que la madre
acude al servicio de emergencias del Hospital Materno Infantil de La Paz, donde fue evaluado y transferido a la Unidad Terapia Intensiva Pediátrica.
A su ingreso se encontraba en mal estado general,
irritabilidad, convulsiones, tónico-clónicas generalizadas, respiración acidótica, hemorragia digestiva
alta y oliguria.
Se le realizaron varios exámenes complementarios
destacando una acidosis metabólica importante, hiponatremia, hipopotasemia, alteraciones de la coagulación y tomografía axial computarizada normal.
Se le realizaron múltiples correcciones de la acidosis metabólica con una respuesta lenta a las mismas.
Una vez corregido el estado ácido base y metabólico, el niño presentó una franca mejoría neurológica;
normalizando todos los valores alterados, incluyendo el coagulagroma al sexto día de internación. Fue
transferido a sala común de pediatría y externándose posteriormente en buenas condiciones.
Discusión
El anís estrellado es usado desde la antigüedad,
aproximadamente desde el 1.127 a.C. en China
como masticatorio y perfume religioso.
El nombre científico del anís estrellado es: Illicium verum (figura # 1) y comúnmente es conocido
como: anís estrellado, anís francés, anís de China,
badiana de la China, badianero, badián. Pertenece
a la familia: magnoliáceas y su origen es del sur de
China, Corea y Japón.
El anís estrellado es utilizado habitualmente en la
medicina natural como eupéptico, carminativo y
antiespasmódico y se administra en infusión a los
lactantes.
Figura #1. Anís estrellado-Illicium verum.
Existen otras variedades con iguales características
macroscópicas (forma, tamaño, color, etc.) como es
el Illicium anisatum que contiene lactonas sesquipertenas, las cuales son espasmogénicas y toxicas, y
el anís estrellado japonés (I. Lanceolatum o I. Religiosum) el cual es venenoso.
El anís estrellado, a pesar de pertenecer a distinta familia botánica que el anís verde o común, contiene
el mismo principio activo: una esencia rica en anetol, por lo que sus propiedades son similares: eupéptico (facilita la digestión) y carminativo (elimina los
gases y las flatulencias intestinales).
El principio farmacológico lo conforman los frutos
enteros, las semillas o el aceite esencial extraído de
los frutos. Entre sus componentes principales, se
encuentran monoterpenos como el anetol (80-90%)
y el estragol, flavonoides, taninos, ácidos orgánicos,
cumarinas, triterpenos y trazas de unas lactonas sesquiterpénicas conocidas como veranisatinas A, B y
C9.
El anetol es un compuesto químico precursor de la
para-metoxi-anfetamina (PMA), compuesto conocido con el nombre de “éxtasis”.
Estudios en animales demuestran que el ácido siquímico del I. verum en dosis de 25-100 mg/kg provoca una inhibición de la agregación plaquetaria y
de la coagulación disminuyendo la zona de infarto,
el déficit neurológico y mejorando el flujo cerebral
INTOXICACIÓN POR ANÍS ESTRELLADO EN UN LACTANTE MENOR / Mattos P. y Col.
106
en la zona afectada al provocar trombosis arterial
cerebral.
Aunque el anís estrellado pudiese tener aplicaciones
terapéuticas, su utilización incontrolada conlleva un
riesgo potencial para la salud. Por su alto contenido
en los aceites esenciales anetol y estragol, es neurotóxico; también puede originar hepatotoxicidad, incluyendo insuficiencia hepática, dermatitis de contacto e hipersensibilidad. Además, las veranisatinas
presentan un gran neurotropismo, especialmente las
A y B, causantes de convulsiones y toxicidad letal
en ratones en dosis de 3 mg/kg por vía oral, pudiendo en dosis más bajas, 1 mg/kg, ocasionar hipocalcemia e hipotermia.
En los lactantes es más frecuente la toxicidad, ya
que los procesos metabólicos y de eliminación están
disminuidos y se ha observado toxicidad con dosis
diarias sobre 3 g de anís, 1 estrella en 200 ml ó 0,3 g
de aceite esencial informándose cuadros de hiperexcitabilidad nerviosa y convulsiones, como sucedió
en nuestra paciente, e incluso depresión del sistema nervioso central, coma, depresión respiratoria y
muerte.
Por otra parte, la adulteración o contaminación por
la especie Illisium anisatum puede provocar efectos
adversos aún más graves ya que estos frutos contienen anisatinas y neoanisatinas que son antagonistas
no competitivos de los receptores A del ácido gammaaminobutírico (GABA), reconocidas como el
veneno más potente de origen vegetal cuyo uso en
perros, tras ingesta de pequeñas cantidades (0,12 g
en perros medianos) provoca síntomas neurológicos, cardiológicos y gastrointestinales graves.
La anisatina actúa como un antagonista no competitivo del GABA14-18. El receptor GABA (A) está
acoplado a un canal permeable a aniones monovalentes. La unión del GABA a su receptor provoca la
apertura del canal y la entrada de cloruro; el cloruro
hiperpolariza la neurona, reduciendo la probabilidad
de iniciación de un potencial de acción. El GABA,
actúa, por tanto, como neurotransmisor inhibidor. La
falta de función de este mecanismo inhibitorio, conlleva un excedente de impulsos neuronales excitatorios y en consecuencia a convulsiones, que pueden
llegar a ser letales. Al igual que la anisatina existen
otros antagonistas del GABA, como la picrotoxina.
La unión de la anisatina al receptor GABA (A) en el
mismo lugar de la picrotoxina (picrotoxina-like).
Debido a la posibilidad de confusión entre los diferentes tipos de anís estrellado, y considerando que
algunas especies son altamente tóxicas, debemos
poner especial énfasis en la educación no solo de
los padres sino del medio médico en general para
proscribir el uso de infusiones de anís estrella.
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INTOXICACIÓN POR ANÍS ESTRELLADO EN UN LACTANTE MENOR / Mattos P. y Col.
107
CASO CLINICO
Hemangiomatosis múltiple con afectación visceral,
a propósito de un caso
Multiple hemangiomatosis with visceral involvement, a case report
Drs.: Gabriela Valverde Moncada*, Marizol Soria Galvarro Gutierrez**,
Jorge Chungara Montaño***
Resumen
Ese relata el caso de un paciente de 3 meses de edad con
hemangiomas cutáneos y viscerales, hepatomegalia, anemia y
datos de insuficiencia cardiaca. Una vez realizados los exámenes
complementarios se concluye con el diagnóstico de hemangiomatosis múltiple con afectación visceral. Se aprovecha el caso
clínico para hacer una actualización del tema.
Palabras claves:
Abstract
It is described a three-months old infant with cutaneous and
visceral hemangiomas, hepatomegalia, anemia and inadequate
heart function. Once carried out the complemmentary tests we
concluded with the diagnosis of multiple hemangiomatosis with
visceral affectation. We take advantage of the clinical case to
make an update of this sickness.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 108-12: hemangiomatosis,
cutáneo, visceral.
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 108-12: hemangiomatosis,
cutaneous, visceral.
Introducción
La afectación visceral es de mal pronóstico y el hígado es el órgano de localización extracutánea más
frecuente, encontrándose múltiples lesiones que
comprometen ambos lóbulos hepáticos, son generalmente asintomáticos, los hallazgos clínicos frecuentes son hepatomegalia e insuficiencia cardiaca
congestiva, a veces anemia y trombocitopenia secundarias, e ictericia por obstrucción de vasos porta4-7.
Los hemangiomas son los tumores más frecuentes
de la infancia. Son lesiones vasculares benignas en
el 90% de los casos, la incidencia es variable desde
1 a 30%, más frecuente en el sexo femenino con una
relación de 3:1 a 5:1 y, la prevalencia en prematuros
es de 11 – 13%1-6.
Por definición los hemangiomas tienes tres fases:
proliferativa, estacionaria y de involución. En la
fase proliferativa las lesiones crecen en forma rápida y alarmante, luego en la fase estacionaria no hay
cambios clínicos, la involución se observa en el segundo año de vida. Más del 50% se resuelven hacia
el quinto año de vida, el 75% desaparecen hacia los
7 años y el 90% a los 10 años3-6.
* Médico Pediatra. Hospital Materno Infantil. Caja Nacional de Salud
** Pediatra Hematóloga.Hospital Materno Infantil.Caja Nacional de Salud
*** Jefe de Imagenología.Hospital Materno Infantil. Caja Nacional de Salud
El diagnóstico es clínico y los estudios de imagen
como ultrasonografía abdominal, tomografía axial
computarizada (TAC) y resonancia nuclear magnética (RNM) nos ayudan a determinar la magnitud
de la afección visceral. Los estudios con tecnecio99m
son útiles para diferenciar hemangiomas cavernosos
de otras lesiones del hígado y la gammagrafía con
eritrocitos o plaquetas radiomarcadas también son
de ayuda. Se debe solicitar una radiografía de tórax
Artículo recibido 1/6/07 y fue aprobado para publicación 18/8/07
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 108-12
108
y electrocardiograma, como estudios complementarios.
La complicación más frecuente en un fistula arteriovenosa hepática, que provoca alto flujo sanguíneo
y una insuficiencia cardiaca es la principal causa
de muerte en estos pacientes. La mortalidad en pacientes no tratados es de 80% y en tratados 27%.
El tratamiento cuando se lo requiere se realiza en
dos fases: primero uso de diuréticos y digitálicos y
la segunda es disminuir el flujo sanguíneo a través
del hemagioma usando corticosteroides, fármacos
sistémicos o cirugía3-8.
Caso clínico
Lactante menor de 3 meses de edad, masculino,
producto del sexto embarazo, parto por cesárea por
ruptura prematura de membranas a las 34 semanas
de gestación, peso al nacer de 2.150 g; cursó con
ictericia neonatal que se trató con luminoterapia, sin
complicaciones. Desde el nacimiento presenta dos
lesiones tipo fresa, rojo vinoso en cuero cabelludo
y planta del pie izquierdo. Al mes de edad aparece
otra tumoración, de la misma característica que las
anteriores, en cara interna de pierna izquierda.
Los padres consultan en el Hospital Materno Infantil por una notoria palidez que tenia el niño y que
fue el motivo de su internación.
Al examen físico de ingreso destacó: peso de 4.250
g, talla 54 cm; piel y mucosas pálidas e ictéricias.
Presencia de tres lesiones rojo vinosas carnosas ubicadas en: cuero cabelludo a nivel de fontanela anterior de 1 x 2 cm, planta de pie izquierdo de 0.5 x 0.4
cm de diámetro y cara interna de pierna izquierda
de 2 x l cm de diámetro, como se observan en la
figura # 1.
En la zona cardiaca, se auscultó un soplo cardiaco
sistólico II/VI sin irradiación; el abdomen estaba
distendido y con una hernia umbilical reducible,
hepatomegalia con 4 cm bajo el reborde costal. En
la región escrotal se aprecia un aumento de volumen bilateral, blando, reducible y con presencia de
Figura # 1. Hemangiomatosis cutáneas en extremidades inferiores.
ruidos hidroaéreos. El resto del examen físico era
normal.
Se realizó valoración con cardiología encontrando
una sobrecarga volumétrica biventricular con corazón estructuralmente normal, hipertensión arterial
pulmonar leve y se inició tratamiento con digoxina
y furosemida. También fue valorado por hematología, cirugía y dermatología.
Dentro de los exámenes complementarios se destacan: radiografía de tórax que mostró cardiomegalia
global y aumento de la trama vascular, ecografía hepática evidencio la presencia del hígado aumentado
de tamaño con parénquima de ecogenicidad heterogénea y presencia de imágenes hipoecogenicas,
redondeadas de diferentes tamaños en el lóbulo derecho e izquierdo del hígado, distribuidas en forma
dispersa y que son compatibles con hemangioendotelioma, ver figura # 2.
En la tomografía axial computarizada abdominal
sin contraste se observó el hígado aumentado de tamaño a expensas de innumerables lesiones intraparenquimatosas hipointensas, que se ven mejor luego
de la administración de contraste endovenoso y que
son sugerentes de hemangioendotelioma.
La gamagrafía hepática en el estudio de “SPECT
perfusión – pool hepático”, concluyó: las imágenes
en sistema SPECT muestran una glándula hepática
de situación normal con alteración de su estructura
HEMANGIOMATOSIS MÚLTIPLE CON AFECTACIÓN VISCERAL, A PROPÓSITO... / Valverde G. y Col.
109
Figura # 2 Ecografía hepática muestra zonas hipoecogénicas, redondeadas de diferentes
tamaños en el lóbulo derecho e izquierdo del hígado.
por presencia de múltiples zonas frías de distribución irregular en todo el parénquima hepático, algunas de
ellas en forma de “sacabocado”, (ver Figura #3).
Figura # 3. SPECT perfusión hepática TC99m-GR.
El estudio de Pool Hepático con TC99m-GR (in vivo) mostraron una mejor vascularización de las zonas fotopénicas, sin identificación de acumulación del mismo que pudieran evocar con certeza la presencia de hemangiomas, por lo que se realizó el estudio con glóbulos rojos marcados in vitro, que mostró relleno de actividad
en las zona fotogénicas del SPECT hepático como expresión de aumento de flujo sanguíneo de las mismas,
corroborando la sospecha de lesiones de contenido sanguíneo, ver Figura # 4.
HEMANGIOMATOSIS MÚLTIPLE CON AFECTACIÓN VISCERAL, A PROPÓSITO... / Valverde G. y Col.
110
Figura # 4. Pool sanguíneo hepático, TC99m-GR in vivo e in vitro.
Con todos los resultados obtenidos se llegó a los
siguientes diagnósticos: hemangiomatosis múltiple
con afectación visceral: hepática y cutánea; sobrecarga biventricular por cardiopatía fistulosa en sistema porto cava más hipertensión pulmonar leve;
anemia secundaria y hernia inguinal bilateral y umbilical.
El paciente hasta la fecha es controlado en el Hospital Materno Infantil y la evolución es favorable.
Recibió tratamiento con digital y diuréticos por 6
meses y actualmente no presenta datos de descompensación cardiaca. Los controles ecográficos periódicos indican que el hemangioma hepático ha
involucionado en un 75%. En cuanto a las lesiones
cutáneas, se observa que desapareció la lesión del
cuero cabelludo, la de la pierna creció paulatinamente por lo que se usó corticoides con lo que involucionó hasta un 90% y la de la planta del pie está
sin cambios. Se realizó herniorrafia inguinal bilateral y la hernia umbilical remitió espontáneamente.
Discusión
Aunque la mayoría de los hemangiomas del lactante se presentan como lesiones aisladas y únicas, un
20% de los casos lo hace en forma de lesiones múltiples dentro de éste porcentaje estaría el presente
caso clínico. Lo mas frecuente es que es un proceso
benigno manifestado por múltiples hemangiomas
cutáneos que crecen durante un periodo de tiempo
corto y después involucionan completamente antes
de los dos años de edad como fue la evolución de
este paciente.
En raros casos puede tener una afectación de dos
o más órganos y ser una enfermedad grave de ésta
manera se presentó en nuestro paciente que presentó
insuficiencia cardiaca, múltiples hernias por distensión abdominal y por hepatomegalia importante. La
afectación visceral puede conferir un mal pronóstico en los niños afectos, sin embargo en nuestro
paciente la involución fue tal que no presentó más
complicaciones.
Los lactantes con hemangiomas cutáneos deben
someterse a una anamnesis detallada y un examen
físico cuidadoso y los estudios de extensión útiles
son: hemograma, coagulograma, función hepática,
examen general de orina, radiografía de tórax, electrocardiograma o ecocardiograma para buscar datos
de falla cardiaca con gasto alto los mismos se realizaron al ingreso del paciente. Habrá que considerar
ultrasonografía abdominal para delinear lesiones
hepáticas, la TAC y RNM con el fin de conocer la
magnitud de la afección visceral, planear métodos
terapéuticos y vigilar el tratamiento, ya que demostramos su utilidad en esta entidad. En métodos radiológicos se tomará en cuenta los relacionados a
medicina nuclear donde se utilizar el tecnecio99m, el
cual ofrece ayuda para diferenciar hemangiomas cavernosos de otras lesiones ocupativas del hígado o
del bazo. La gammagrafía con eritrocitos o plaquetas radiomarcadas son también de gran utilidad1-6.
La angiografía como método invasivo tiene sus indicaciones y también ciertos riesgos a considerar6.
Los hemangiomas hepáticos pueden observarse
con o sin hemangiomas cutáneos múltiples en otras
HEMANGIOMATOSIS MÚLTIPLE CON AFECTACIÓN VISCERAL, A PROPÓSITO... / Valverde G. y Col.
111
oportunidades, dato que se debe considerar ante un
niño con sospecha diagnóstica. Los que no se asocian a lesiones cutáneas suponen un importante reto
diagnóstico1-3.
No se realizó biopsia hepática por el riesgo grave
que conlleva y no la recomiendan en la literatura y
ante otros casos similares2-4.
Los hemangiomas son a menudo múltiples y comprometen a ambos lóbulos hepáticos, coincidiendo
con nuestro paciente. Muchos niños afectos están
asintomáticos y se diagnostican solamente mediante una ecografía abdominal. Se encuentra frecuentemente una hepatomegalia y una insuficiencia cardiaca congestiva que puede no ser evidente en las primeras semanas de vida. Otras manifestaciones son:
anemia o trombocitopenia secundarias al aumento
del flujo sanguíneo o, más rara vez, una ictericia que
resulta de la obstrucción de los espacios porta el primer y tercer dato acompañaron a nuestro paciente,
que remitieron juntamente con la involución de los
hemangiomas hepáticos. No presentó complicaciones propias de la hemangiomatosis, motivo por lo
que no se realizaron por ejemplo el reemplazo de
factores de coagulación con plasma fresco congelado y crioprecipitados en casos de hemorragia secundaria a la pérdida de plaquetas, así como el control
de la insuficiencia cardiaca congestiva con uso de
diuréticos y digitálicos que se uso hasta la remisión
total de la insuficiencia cardiaca.
La mayoría de los autores recomiendan administrar
glucocorticoides sistémicos a dosis que van de 2 a 5
mg/kg/día cuando existe compromiso visceral sintomático, en nuestro caso no llegamos a usar esta
medicación. La duración del tratamiento es variable,
dependiendo la “actividad” de los hemangiomas. Un
tiempo promedio pudiera ser de 2 a 8 meses, aunque
otros autores indican 2 a 4 semanas7-10.
Recientemente se está usando el interferón alfa 2
(IFNa) en dosis de una a tres millones de unidades
por metro cuadrado de superficie corporal /día, vía
subcutánea durante 215 días, luego tres veces por
semana durante 3 a 9 meses. Este tratamiento bloquea la proliferación de células endoteliales activadas por factores de crecimiento que estimulan la
angiogénesis, tratamiento que aún no contamos en
nuestro medio10.
Referencias
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2000:142:189-91.
HEMANGIOMATOSIS MÚLTIPLE CON AFECTACIÓN VISCERAL, A PROPÓSITO... / Valverde G. y Col.
112
ACTUALIZACION
Antileucotrienos y asma
Antileukotrienes and asthma
Drs.: Alfredo Mendoza Amatller*, Samara Gorena Antezana**
Introducción
La importancia de los leucotrienos (LT) en la patogénesis del asma ha inducido la investigación científica desarrollar moléculas capaces de impedir la
síntesis o de antagonizar sus receptores.
Síntesis y metabolismo de los leucotrienos
Los LT son producidos a partir del metabolismo del
ácido araquidónico, ácido graso esencial de los fosfolípidos de membrana de muchos elementos celulares. El ácido araquidónico liberado de los fosfolípidos de membrana gracias a la acción de la fosfolipasa A2, puede ser metabolizado mediante dos vías
enzimáticas principales: ciclooxigenasa, de la cual
derivan las prostaglandinas y tromboxanos y la de la
lipooxigenasa a través de la cual se forman los LT.
Mediante esta segunda vía metabólica el ácido araquidónico se transforma por acción combinada de la
5-lipooxigenasa (5-LO) y de su proteína activante
(Five lipooxigenase Activating Protein – FLAP) a
nivel de la membrana celular, en ácido 5-hidroxiperoxieicosatetraenoico (5-HPETE) y en LTA4; este
último compuesto resulta metabólicamente inestable y es transformado al interior de la célula en
LTB4 y LTC4, respectivamente, por hidrólisis y síntesis. Ambas moléculas son transferidas al espacio
extracelular donde el LTC4 es ulteriormente transformadas en manera secuencial en LTD4 y LTE4;
estos últimos tres compuestos caracterizados por la
presencia de un residuo de cistina son denominados
cistenil_leucotrienos o sulfidopeptidos-leucotrienos
y son distintos del LTB4 por estructura química y
actividad biológica. Debido a que el LTE4 no sufre ulteriores procesos de metabolización y es eliminado por el hígado y riñón, los niveles urinarios
constituyen un índice confiable de liberación global
sistémica de los cistenil-leucotrienos.
Los LT son sintetizados en diversas células del organismo: neutrófilos, eosinófilos, monocitos, mastocitos, macrófagos alveolares, células epiteliales y
endoteliales de los vasos pulmonares. La síntesis de
los distintos leucotrienos por parte de los diferentes tipos celulares depende de la selectividad de expresión de las enzimas implicadas en las diferentes
etapas metabólicas. Gracias a un particular tipo de
transporte trans-membrana el LTA4 puede ser liberado directamente en el ambiente extracelular para
poder ser metabolizado por otras células (biosíntesis transcelular), permitiendo la síntesis de LTB4
por parte de eritrocitos y de las células epiteliales
bronquiales y del LTC4, por parte de plaquetas y
del endotelio.
Actividad biológica de los leucotrienos
El LTB4 posee una potente actividad pro-inflamatoria debido a que induce el reclutamiento, activación
* Pediatra – Alergólogo, Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga”, La Paz – Bolivia
** Médico Pediatra, La Paz – Bolivia
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 113 - 7
113
y migración de neutrófilos, eosinófilos y monocitos;
además estimula la formación de interleucina 5 a
partir de los linfocitos T y consiente la liberación de
interleucina 6 por parte de los monocitos; el efecto
final es un aumento de la permeabilidad microvascular y de las secreciones mucosas.
Por el contrario los cistenil-LT, en particular el
LTC4 y LTD4 son potentes constrictores de las
células musculares lisas de vías aéreas y de vasos
sanguíneos, con una actividad cercana a 1000 veces
superior a la de la metacolina e histamina; gracias
a su mayor estabilidad metabólica el LTE4 se caracteriza por una acción menos potente pero más
duradera. Los cistenil-LT poseen además otras funciones: estimulan la secreción de moco, aumentan
la permeabilidad vascular, reducen la depuración
mucociliar y muestran también complejas interacciones con otros mediadores inflamatorios, debido a
que estimulan la producción de PAF en el endotelio
basal y la liberación de los neuropéptidos endógenos contribuyendo en tal modo al mantenimiento de
la inflamación neurógena.
Los LT desarrollan su acción mediante la estimulación de receptores específicos presentes en la membrana de las células blanco; los receptores para el
LTB4 y para los cistenil_LT son distintos desde el
punto de vista estructural y funcional. Actualmente
se reconocen dos isotipos receptoriales por los cistenil-LT (CysLT1 y Cys-LT2).
Antileucotrienos
Muchas observaciones clínicas y experimentales demuestran el rol de los LT en la patogénesis del asma:
- Las células inflamatorias presentes en las vías
aéreas son capaces de producir LT.
- Los LT se encuentran aumentados en líquidos
biológicos de pacientes asmáticos, en condiciones naturales o después de pruebas de provocación bronquiales.
- Los LT participan en la broncoobstrucción en los
asmáticos
ANTILEUCOTRIENOS Y ASMA / Mendoza A. y Col.
En los últimos años han sido sintetizados numerosos
antileucotrienos sin embargo muchos de estos han
sido retirados por una escasa eficacia o por potenciales problemas de toxicidad; las moléculas aprobadas para uso en humanos presentan características peculiares, presentan una actividad protectora
contra la broncoconstricción inducida por estímulos
específicos (ejercicio, hiperventilación de aire frío,
inhalación de alergenos y la ingestión de aspirina
en pacientes sensibles a este fármaco) y manifiestan
una acción broncodilatadora aditiva a la de los beta
2 agonistas. Muchos estudios a mediano y largo plazo han demostrado que los antileucotrienos inducen
un aumento de los valores de la funcionalidad respiratoria, limitan el consumo de otros fármacos antiasmáticos y mejoran la calidad de vida.
Los antileucotrienos pueden ser subdivididos en
cuatro clases en base al mecanismo de acción:
- Clase I: inhibidores de la FLAP
- Clase II: inhibidores de la 5-LO
- Clase III: antagonistas del LTB4
- Clase IV: antagonistas de los cistenil-leucotrienos
Las moléculas pertenecientes a las clases I y III si
bien han demostrado en algunos casos resultados
interesantes por su potencia, especificidad y eficacia, se encuentran todavía en fase de experimentación y ninguna de estas hasta el momento ha sido
utilizada en humanos. Nosotros nos ocuparemos de
las clases II y IV cuyas moléculas son descritas en
la mayoría de las guías internacionales para el tratamiento del asma.
Clase II: inhibidores de la 5-LO
Las moléculas pertenecientes a esta clase actúan,
al menos en parte, mediante mecanismos de oxidoreducción; la 5-LO contiene un átomo de Fe3 que
es inicialmente reducido a Fe2 cuando la enzima se
liga al sustrato y después nuevamente oxidado a Fe3
en la forma activa de la enzima. Los inhibidores de
114
la 5-LO actuarían reduciendo el Fe3 antes de la interacción de la enzima con el sustrato y hacen inactiva
la enzima misma. La síntesis de inhibidores de la
5-LO sin actividad oxido-reductora avalan la hipótesis que tales compuestos pueden actuar también
mediante mecanismos diversos.
El zileuton posee una escasa actividad oxido-reductora y ha demostrado ser eficaz en numerosos
ensayos clínicos; el fármaco atenúa la broncoconstricción inducida por desencadenantes específicos
(inhalación de aire frío, ejercicio físico y la suministración de ASA en pacientes sensibles a la aspirina);
sin embargo el fármaco no ha demostrado un efecto
protector contra estímulos alergénicos.
Su eficacia clínica ha sido demostrada en diversos
estudios controlados, en la mayoría el fármaco ha
determinado un discreto efecto broncodilatador en
pacientes con asma leve-moderado a distancia de
pocas horas de la primera suministración; tratamientos más largos 1 a 6 meses han inducido un incremento progresivo y parcialmente dosis dependiente
del FEV1, junto con una significativa eficacia sobre
síntomas, consumo de broncodilatadores de acción
corta y sobre el uso de corticoides sistémicos. Algunos estudios han demostrado que la adición de
zileuton al tratamiento con corticoides a bajas dosis
permite un control clínico del asma similar al obtenido con el doble de dosis de los corticoides.
El fármaco se caracteriza por una hemivida plasmática relativamente breve y por lo tanto necesita
de al menos 4 suministraciones diarias, aspecto que
dificulta la adhesión al tratamiento; por este motivo
y con el objetivo de reducir la frecuencia de las suministraciones se encuentran en fase de estudio inhibidores de la 5-LO más selectivos y con hemivida
plasmática más larga.
Clase IV. Antagonistas de los cistenil-leucotrienos
Estos fármacos ejercen su acción como inhibidores
competitivos de los receptores para el LTD4, que
ANTILEUCOTRIENOS Y ASMA / Mendoza A. y Col.
en el tejido pulmonar humano es común para los
cistenil-LT, antagonizan estos últimos inhibiendo
selectivamente los receptores Cys-LT1.
El zafirlukast gracias a su característica farmacocinética puede ser suministrado dos veces al día;
la vía de administración parece condicionar la eficacia del fármaco; en efecto la suministración oral
atenúa las reacciones inmediata y tardía después de
estímulos alergénicos, además de reducir el número
de linfocitos, basófilos y de macrófagos alveolares
en fluidos de lavado broncoalveolar de pacientes asmáticos de manera significativa respecto al placebo;
la inhalación del fármaco en cambio solo bloquea la
fase inmediata de la respuesta al alergeno, probablemente como consecuencia de la rápida depuración
de la molécula.
La utilización por al menos 6 semanas ha evidenciado mejoría dosis dependiente de los síntomas,
funcionalidad respiratoria y de la utilización de
broncodilatadores de acción corta, además de una
reducción del costo sanitario especialmente en adolescentes tratados por al menos 8 meses con dosis
de 20 mg dos veces al día.
El pranlukast ha sido extensamente utilizado para
el tratamiento del asma en el Japón; dosis únicas
han resultado eficaces en la prevención del espasmo
bronquial inducido por estímulos alergénicos y por
dipirona en sujetos sensibles a la aspirina. Suministrado regularmente por un período de 6 semanas
a dosis de 425 mg dos veces al día, el fármaco ha
permitido una considerable disminución de la dosis de los corticoides sin empeorar la funcionalidad
respiratoria y sin variaciones significativas de los
valores de la proteína catiónica de los eosinófilos y
del oxido nítrico espirado.
El montelukast es el único antagonista de los leucotrienos que posee un satisfactoria y amplia experiencia en la edad pediátrica numerosos ensayos
clínicos controlados han demostrado que la suministración nocturna de 5 mg por dos meses en niños
en edad escolar determina un incremento alto del
FEV1, menor uso de broncodilatadores, reducción
115
del número de exacerbaciones, reducción de los
eosinófilos periféricos y mejoría de la calidad de
vida significativamente mayor que el placebo; el beneficio clínico del montelukast puede ser evidente a
las 24 horas de inicio de su administración en niños
de 2 a 5 años y es bien tolerado sin efectos adversos
clínicamente significativos.
Una revisión sistemática de la literatura realizada
por un grupo canadiense ha concluido que existen
dos condiciones en las cuales los antileucotrienos
podrían tener particular ventaja sobre otras drogas:
la primera es en el asma inducido por el ejercicio.
El efecto a largo plazo sin desarrollo de tolerancia
producida por estas drogas comparándolas con los
beta 2 agonistas de acción prolongado pueden ser de
elevado valor en niños que deseen hacer ejercicios
físicos en la escuela, previniendo la necesidad del
uso de beta 2 agonistas de acción corta. La segunda
condición seria su acción en el asma inducido por
aspirina, forma no muy común en niños; todos los
efectos fisiopatológicos del asma inducido por aspirina son debidos a los cistenil-leucotrienos y pueden
mejorarse mediante la administración de antileucotrienos a largo plazo.
Otra ventaja la constituye la vía de administración
oral que conlleva una elevada adhesividad al tratamiento, así como también su potente acción sistémica que determina una mayor eficacia terapéutica.
Una revisión del grupo colaborativo Cochrane ha
evidenciado que la adición de antileucotrienos a
los corticoides inhalados parece equivalente a aumentar la dosis de estos últimos; pero el poder de
la revisión es insuficiente para confirmar la equivalencia de ambas opciones de tratamiento; este último punto ha sido reportado por numerosos ensayos
clínicos posteriores que han demostrado la poca
o nula eficacia de los antileucotrienos sobre múltiples parámetros de control del asma, incluyendo
síntomas asmáticos diarios y nocturnos, porcentaje
de días sin asma y necesidad de beta 2 agonistas o
glucocorticoides orales cuando son utilizados como
monoterapia.
ANTILEUCOTRIENOS Y ASMA / Mendoza A. y Col.
Los antileucotrienos aprobados para uso en edad pediátrica se detallan en el cuadro # 1.
Cuadro # 1. Antileucotrienos aprobados para
uso en pediatría.
Antileucotrieno
Montelukast
Dosis
2 – 6 años: 4 mg/día
6-12 años: 5 mg/día
> 12 años: 10 mg/día
Zafirlukast
> 12 años: 20 mg/12 horas
Zileuton
> 12 años: 600 mg/6 horas
Conclusiones
Los estudios disponibles hasta la actualidad no demuestran evidencias fundadas respecto a la recomendación de antileucotrienos como única terapéutica del asma, pero proveen suficientes razones para
considerar la administración de estas drogas con
corticoides inhalados a bajas dosis para mantener el
control de pacientes con asma persistente moderado
a severo.
Estos fármacos también disminuyen la dosis de
beta 2 agonistas de acción corta, logran una mejora
moderada en la función pulmonar, disminuyen los
síntomas nocturnos y poseen menos efectos colaterales que muchos fármacos antiasmáticos disponibles; por lo tanto deben ser considerados como tratamiento adicional a los glucocorticoides inhalados
en el asma crónico infantil.
Referencias
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Res Opin 2005 ;21:971-9.
ANTILEUCOTRIENOS Y ASMA / Mendoza A. y Col.
117
IMAGENES PEDIATRICAS INUSUALES
Ránula
Ranula
Drs.: Ricardo Arteaga Bonilla*, Ricardo Arteaga Michel**
Paciente femenino de seis años y cuatro meses de
edad quien estuvo internada en la Unidad de Infectología del Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga
Uría” del 30 de agosto al 5 de noviembre del año
2007, por padecimiento de un año de duración caracterizado por dislalia y tres meses antes de su
internación presenta tumoración sublingual. Al explorarla se advirtió la tumoración de 2.5 cm de diámetro, no doloroso, de aspecto quístico, no adherido
a planos profundos (Figura # 1). La apertura bucal
estuvo limitada y se observó ligera elevación de la
lengua y piso de la boca. En región submentoniana
se observó aumento de volumen de 4 cm de diámetro (Figura # 2), con las mismas características de la
masa sublingual.
Figura # 2. Ránula oral y cervical
Figura # 1. Ránula oral
El tratamiento consistió en marsupialización de la
masa quística, abordando por región sublingual.
El diagnóstico patológico fue ránula con sialadenitis crónica y dilatación de conductos excretores de
glándulas salivales menores.
* Jefe de la Unidad de Infectología. Hospital del Niño “Ovidio Aliaga Uría” . La Paz – Bolivia
** Cirujano Pediatra. Hospital Roberto Del Río. Santiago de Chile – Chile
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 118
118
RESUMENES DE ARTICULOS DE LA LITERATURA PEDIATRICA*
Interpretación de la prueba de tuberculina en niños escolares
vacunados con BCG y no vacunados
Sleinman R, Al-Tannir M, Dakdouki G, Ziade F, Abou A, Rajab M. Pediatr Infect Dis J 2007;26:134-8.
La tuberculosis (TB) es un serio problema de salud
pública, ya que 95% de casos y 98% de muertes
por TB se presentan en países subdesarrollados. El
derivado proteico purificado (PPD) es ampliamente
empleado para el diagnóstico de infección o
enfermedad por Mycobacterium tuberculosis (MT)
sin embargo la infección por otras micobacterias
(boris) y los niños vacunados con bacilo de
Calmette-Guerin (BCG), pueden inducir induración
que debe ser apropiadamente interpretada. El área
de induración no debe ser empleada como único
criterio diagnóstico para TB.
El propósito del presente trabajo consiste en investigar la prevalencia de tuberculosis o infección
tuberculosa latente (ITL) y definir el efecto de la
vacuna BCG en la interpretación del PPD en niños
escolares libaneses.
Material y métodos
Niños de 3 a 19 años fueron incluidos en el estudio,
el cual fue conducido durante 4 meses, entre febrero y mayo 2004. Los familiares de los participantes contestaron un cuestionario donde se incluia la
edad, género, pruebas dérmicas anteriores, tiempo
de aplicación de la vacuna BCG y número de dosis, así como contacto intradomiciliario con casos
de TB.
Prueba de tuberculina. El PPD se administró a todos los sujetos sin historia de tratamiento antituberculoso o documentado PPD positivo. Los criterios
de exclusión fueron tos crónica, presencia de enfermedad viral, terapia inmunosupresiva y enfermedades alérgicas. La dosis de PPD fue 10 UI equivalente a 5 UI de PPD-S, aplicada en la cara anterior de
antebrazo izquierdo empleando jeringa de insulina
intradérmica. Después de 48 a 72 horas se delimitó
el diámetro transverso mediante un bolígrafo y se
midió en milímetros.
La induración se interpretó de la siguiente forma:
< 5 mm reacción negativa , 5 a 9 dudosa y 10mm o
más reacción positiva. En todos los niños PPD positivos se practicó radiografía de tórax. Se definió tuberculosis cuando el PPD fue positivo en presencia
de signos radiológicos compatibles. El criterio radiológico se basó en presencia de adenopatía hiliar,
calcificación, complejo primario, placas pleurales
calcificadas, granuloma y presencia de caverna. ITL
se definió como PPD positivo en ausencia de signos
radiológicos.
Resultados
Se reclutaron 4.895 niños, de los cuales 4.271 ingresaron al análisis final. El tiempo de vacunación
fue variable, 61.8% recibieron BCG antes del año
* Compiladores: Drs.: Ricardo Arteaga Bonilla, Ricardo Arteaga Michel
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 119 - 22
119
de edad; 38.8% fueron vacunados dentro de los 5
años de aplicarse PPD, de los cuales 7.8% fueron
positivos; 48.2% recibieron BCG entre 5 y 10 años
antes del PPD y fueron positivos 12%. Sólo 12.9%
fueron vacunas después de 10 años, siendo 16.7%
PPD positivos.
De la población total, 3.259 (76.3%) niños fueron
PPD negativos (0 mm), 170 (4%) tuvieron reacción
< 5 mm, 509 (11.9%) con resultado dudoso y 333
(7.8%) tuvieron una reacción positiva.. De los niños
no vacunados 89.49% no presentaron induración
versus 72.7% de los vacunados. Solo 4.6% de los
no vacunados fueron PPD positivos versus 10.5%
de los vacunados.
Tres de 90 sujetos no vacunados presentaron hallazgos radiológicos positivos versus 9 de 243 vacunados, 4 a 8 años antes de aplicarse el PPD. A doce
niños de 5 a 12 años se les diagnosticó tuberculosis
con una prevalencia de 280/100.000 y 321 fueron
catalogados como portadores de ITL y la prevalencia alcanzó a 7.51%. La induración en los pacientes
tuberculosos fluctuó entre 12 y 30 mm.
Discusión
Los pacientes con TB primaria no complicada son
asintomáticos en su mayoría esta situación hace
necesaria la implementación de la prueba de tuberculina para detectar casos de enfermedad. La vacunación con BCG puede interferir la interpretación
de la prueba de PPD. La variable sensibilidad a la
tuberculina se atribuye a la edad de vacunación, dosis y tipo de vacuna, dosis y tipo de tuberculina e
intervalos de la vacuna y la prueba de PPD.
Basados en el presente estudio, no hay diferencia
significativa en la reactividad a la tuberculina entre
niños vacunados y no vacunados, confirmando que
el PPD es útil para identificar pacientes con tuberculosis, independientemente si el sujeto recibió o no
BCG. Resultados similares se han obtenido en otros
estudios. Los niños vacunados con BCG durante la
infancia con PPD ≥ 10 mm pueden ser infectados
por MT.
La disminución de casos de TB en el siglo XX, en
países desarrollados fue el resultados, de mejores
condiciones socioeconómicas y la introducción de
fármacos más efectivos; el tratamiento no solo logra
la cura del paciente, sino disminuye la diseminación
de la enfermedad en la comunidad, lo cual constituye la principal meta en la perspectiva de salud pública. Aunque la BCG confiere protección variable
contra la TB (50 a 80%), esta ofrece gran protección
contra meningitis tuberculosa y formas diseminadas
de TB.
**********
Tiña corporis y tiña capitis
Shy R. Pediatr in Review 2007;28:164-73.
Definición
La tiña es una infección de la piel, piel cabelluda,
uñas o pelo causada por hongos dermatofíticos que
invaden el estrato corneo y usan la queratina como
nutriente. Existen tres géneros de dermatofitos:
Trichophyton, Epidermophyton y Microspurum.
Los sitios de formación de artroconidia, los cuerpos
que forman esporas de los dermatofitos, clasifican
las especies que causan tiña capitis. Especies de ectotrix forman conidia alrededor del eje del pelo y
debajo su cutícula. Especies de endotrix presentan
artroesporas en el eje del pelo y las especies fávicas
tienen hifas en paralelo dentro y al rededor del eje
del pelo.
RESUMENES DE ARTICULOS DE LA LITERATURA PEDIATRICA
120
Determinados microorganismos tienden a causar infección en áreas geográficas específicas o sitios del
cuerpo. Los dermatofitos se clasifican de acuerdo
a su huésped primario como antropofílicos, zoolofílicos o geofílicos; los primeros se adaptan a la
queratina humana y afectan primariamente a humanos en áreas de piel cubierta o traumatizada. Los
organismos zoofílicos, cuyo huésped primario son
animales, afectan áreas expuestas como cara, cuello
y miembros. Los zoofílicos residen en la tierra.
Epidemiología
Aunque la infección por tiña tiene distribución
mundial, frecuentemente la geografía determina
su ocurrencia y prevalencia. En EEU la tiña constituye el segundo padecimiento dermatológico en
frecuencia y se encuentra después del acne. Más de
40 especies han sido identificadas 11 Microspurum,
16 Trichophyton y 1 Epidermophyton. La tina capitis (TCap) es muy común en menores de 10 años,
con un pico de ocurrencia entre 3 y 7 años; se cree
que la predilección por la edad es el resultado de las
propiedades fungoestáticas de los ácidos grasos de
cadena media y cortas en el sebo postpuberal y la
presencia de Pityrospurum ovale que forma parte de
la flora normal del adulto.
Patogénesis
Los dermatofitos producen queratinasa que penetra los tejidos queratinizados; sus hifas invaden el
estrato corneo y queratina y se diseminan centrífugamente fuera de éstas. El pH, traumatismo, tensión
de dióxido de carbono y la reorganización epidérmica juegan un rol importante en la invasión dermofítica., en cambio los mecanismos inmunes (particularmente linfocitos T), ácidos grasos del sebo y
factores inhibitorios séricos del huésped controlan
la invasión.
Origen de la infección
La transmisión se debe a las esporas infectantes (artroconidia) que se diseminan a través de pelos desprendidos, epitelio de descamación y por contacto
directo. Los portadores asintomáticos son comunes
y ayudan a perpetuar la infección
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la historia, presentación
clínica, cultivo y la observación microscópica directa de hifas en pelo y tejido infectado, después de la
preparación con hidróxido de potasio. Las muestras
para cultivo deben colectarse mediante raspado de
la lesión y sembrarse en medio de Saboreauagar
dextrosa; el cloranfenicol suele ser añadido para inhibir el crecimiento bacteriano. La identificación de
especies de dermatofitos requiere observación morfológica y examen microscópico.
Tiña corporis
La tiña corporis inicialmente se presenta como
pápulas brillantes, rojas que se diseminan formando
lesiones anulares, pruriginosas; el centro suele ser
claro para hiperpigmentarse cuando la lesión avanza. La tiña cruris se manifiesta como una lesión con
márgenes eritematosos y delgados marcadamente
delimitados y pruriginosos.
La tiña pedis frecuentemente se presenta como un
tejido macerado que afecta plantas y parte lateral
de los pies con un componente hiperqueratólico. La
tiña ungueal afecta las placas ungueales y son muy
resistentes al tratamiento. La uña se torna distrófica, engrosada, decolorada y quebradiza. El término
onicomicosis se refiere a cualquier infección micótica de las uñas.
Dignóstico diferencial: algunos hongos no dermatofíticos pueden causar infecciones en piel. Las le-
RESUMENES DE ARTICULOS DE LA LITERATURA PEDIATRICA
121
siones por cándida son más eritematosas y de forma irregular, con lesiones satélite en el área inflamada. La tiña versicolor es causada por filamentos
de Malassezia furfur y se caracteriza por lesiones
maculares hipo o hiperpigmentadas, escamosas,
ovales y que habitualmente se presentan en tronco,
cara y parte proximal de miembros. El exema numular se presenta como parches descamativos uniformes que no respetan el centro de la lesión. Otros
padecimientos tomados en cuenta en el diagnóstico
diferencial son: impétigo, lupus discoide, pitiriasis
rosea, liquen plano anular y psoriasis.
Tiña capitis
Esta variedad de tiña tiene un amplio rango de presentación; las lesiones pueden ser inflamatorias o no
inflamatorias y manifestarse con o sin eritema. En
la forma de descamación difusa el cuero cabelludo
adopta la forma de piel seborreica con prurito crónico; puede existir pérdida de pelo en ciertas regiones
donde la piel es descamativa. Puede manifestarse
con parches alopécicos circulares con marcada descamación. El kerion de Celso es una lesión inflamatoria, edematizada con o sin pústulas; el material
purulento suele fluir de los orificios foliculares. La
TCap debe ser incluida en el diagnóstico diferencial
de todo proceso que curse con descamación en cuero cabelludo, especialmente si se asocia a pérdida
de pelo.
Tratamiento
La tiña corporis casi siempre es tratada con antimicóticos tópicos, en cambio la capitis requiere terapia
oral. Los agentes tópicos son: tolfanate, imidazoles
(cotrimazol, miconazol, ketoconazol, econazol), ciclopirox, benzilamina y alilamina. Según el producto éstos deben aplicarse 2 a 4 veces por día hasta
dos semanas después de resuelta la lesión; si esta
persiste por más de 4 semanas se considera falla terapéutica.
La infección de pelos y uñas en tiña capitis, tiña de
barba, tiña unguis requieren terapia sistémica, porque los agentes tópicos penetran la estructura del
pelo y uñas. La griseofulvina 20 a 25 mg/kg durante
2 meses es el fármaco de elección. La griseofulvina
inhibe la síntesis de ácidos nucleicos y tiene efecto
fungistático y lipolítico y su absorción es mejorada
por la ingestión de ácidos grasos. Sus efectos colaterales son leves y consisten en malestar gastrointestinal y erupción cutánea.
Los nuevos agentes antifúngicos son los azoles;
itraconazol, ketoconazol y fluconazol tienen efecto
seguro y efectivo. Las alilaminas y la benzilamina
análoga, la butifenina, inhiben el escualeno, una
epoxidasa que convierte el escualeno en ergosterol
causando acumulación de una sustancia tóxica intracelular que da lugar a muerte de la célula micótica.
La terbinafina se acumula en piel en altas concentraciones y tiene una vida media larga; en estudios
comparativos, la terapia por cuatro semanas es tan
efectiva que la griseofulvina en tiña capitis.
La terapia de apoyo con shampoo antifúngico 2 a 3
veces por semana en pacientes con tiña capitis está
recomendada para disminuir el número de esporas;
el agente más comúnmente empleado es el sulfuro
de selenio 2.5% con gran capacidad de adherirse al
cuero cabelludo, incluso después del enjuague.
RESUMENES DE ARTICULOS DE LA LITERATURA PEDIATRICA
122
ARTICULOS DEL CONO SUR - ARGENTINA
Prevalencia de hipercolesterolemia en la población estudiantil
de una localidad de la provincia de Córdoba
Prevalence of hypercholesterolemia in the school population of Jovitaa community
in the province of Córdoba1
Dres. Alberto M. Lubetkin*, Jorge A. Robledo**, Leonardo J. Siccardi**, María I. Rodríguez***
Resumen
Introducción. La hipercolesterolemia es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares y puede detectarse desde temprana edad.
Objetivos. Hallar la prevalencia de hipercolesterolemia en
la población estudiantil de Jovita, localidad de la provincia de
Córdoba y determinar si hubo variaciones entre 1997 y 2003.
Población, material y métodos. Se diseñó un estudio
descriptivo y transversal. En abril de 2003 se midió el colesterol
sanguíneo por punción del pulpejo del dedo, sin ayuno previo,
mediante reflectómetro, a 1.050 alumnos de la comunidad escolar
de Jovita, sobre una población total de 1.177, con edades comprendidas entre 5 y 17 años.
Se comparó la prevalencia hallada con la de una experiencia
similar realizada en 1997, sobre 756 alumnos de un total de 996;
se utilizó la prueba z de dos muestras y la prueba X2.
Resultados. La prevalencia hallada en 2003 fue de 39,2%
para valores de colesterolemia superiores a 170 mg/dl, mientras
que en 1997 fue de 15,7%.
En una submuestra de 188 individuos evaluados en ambas
instancias se observó un significativo aumento de la media de
colesterolemia de 11,9% (p< 0,01) en 2003 con respecto a 1997.
La comparación de la subpoblación de individuos hipercolesterolémicos, dividida en niños (5-11 años) y adolescentes (12-17
años) de ambas etapas, mostró una razón de incremento mayor para
el grupo de los niños (2,9) que para el de adolescentes (2,0).
Conclusión. La prevalencia de hipercolesterolemia hallada
en 2003 en la población estudiantil de Jovita, de 5 a 17 años, fue
de 39,2%. Representa un aumento significativo y preocupante con
respecto al 15,7% de 1997.
Palabras clave:
Rev Soc Bol Ped 2007: 46 (2); 123-30: enfermedades cardiovasculares, hipercolesterolemia, niños, adolescentes.
Summary
Introduction. Hypercholesterolemia is one of the main risk
factors in the development of cardiovascular diseases and it can be
detected since early ages.
Objectives. To determine the prevalence of hypercholesterolemia in the school population of Jovitaa community in the province
of Córdoba. To compare data of 2003 with those of 1997.
Population, material and methods. This was a cross-sectional, descriptive study. On April 2003, blood cholesterol was
measured in 1,050 students by finger-stick, in non-fasting conditions,
by means of a reflectometer; total population was of 1,177 students
aged 5 to 17 years old. The prevalence found was compared with the
results obtained in a similar study conducted on 756 students from
a total population of 996 students, performed in 1997.
Two-sample z test and chi-square test were used.
Results. In 2003, the prevalence of cholesterolemia values
higher than 170 mg/dl was of 39.2% vs. 15.7% in 1997.
In a sub-sample of 188 subjects examined in both studies, a
significant increase in mean cholesterolemia values was observed
in 2003 when they were compared with those values obtained in
1997 (11.9%; p< 0,01).
The comparison of the sub-pupulation of hypercholesterolemic
subjects, divided in children (5-11 years old) and adolescents (12-17
years old), in both stages, showed a major increase in the group of
children (2.9 vs. 2.0).
Conclusion. The prevalence of hypercholesterolemia observed
in 2003 in the school population aged 5 to 17 years in Jovita was of
39.2%, which represents a significant increase with regards to the
prevalence of 15.7% reported in 1997.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2007: 46 (2); 123-30: cardiovascular
diseases, hypercholesterolemia, children, adolescents.
*
Fundación Médico-Científica Centro República.
** Laboratorio de Análisis Clínicos de Jovita.
*** Universidad Nacional de Río Cuarto. Pcia. de Córdoba.
(1) Artículo original de Argentina. Publicado en Archivos Argentinos de Pediatría: 2005; 103(4): 298-304 y que fue seleccionado para su reproducción en la XI Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur, Argentina 2006.
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 123 - 30
123
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares constituyen
una de las mayores causas de morbimortalidad del
mundo. Hasta hace unos años eran una problemática presente sólo en los países desarrollados, pero
su prevalencia es cada vez mayor en el mundo en
desarrollo, donde originan una doble carga al sumarse a las enfermedades infecciosas que aún los
aquejan.1-3
La aterosclerosis es el principal mecanismo para el
desarrollo de las enfermedades cardiovasculares. La
hipercolesterolemia se considera como uno de los
principales factores de riesgo para el desarrollo de
la aterosclerosis.
Se ha demostrado que la aterosclerosis comienza en
la niñez.4 Numerosos trabajos revelan altas tasas de
prevalencia en niños y adolescentes, por lo que es
necesario incrementar las actividades de diagnóstico y prevención.2-13
La pesquisa universal de colesterol sin ayuno previo, en sangre obtenida por punción del pulpejo del
dedo de niños y prepúberes es efectiva para identificar dislipidemias.13
mejoran la calidad de vida de la población y a la
disminución del impacto de los factores de riesgo
cardiovascular en la vida adulta.15
El descenso de la colesterolemia puede lograrse a
través de la intervención mediante algún programa
continuado y perdurable en el tiempo.16 El relativo
éxito alcanzado por diversos programas instrumentados hace necesario idear y poner a prueba nuevas
estrategias de intervención.17,18 El accionar conjunto
de equipos interdisciplinarios de profesionales de la
salud, docentes, estudiantes, economistas, políticos,
etc. constituye un elemento clave para solucionar
este problema eficazmente.18,19
Objetivos
1. Hallar la prevalencia de hipercolesterolemia
en la población estudiantil de Jovita (de 5 a 17
años).
2. Determinar si hubo alguna variación con respecto a los datos obtenidos en el año 1997.
Población, material y métodos
Estudios realizados en Río Cuarto, Sampacho y
General Deheza, poblaciones de nuestra zona, dan
prevalencias de 15,9%, 13,9% y 13,7% de niños con
valores superiores a un valor de corte de 180 mg/dl,
respectivamente.11
El estudio realizado es de tipo observacional, descriptivo y de corte transversal.
La Academia Americana de Pediatría recomienda la
realización de perfiles lipídicos en todos los niños y
jóvenes cuyo nivel de colesterol sea superior a 170
mg/dl.14
Esta población está compuesta por dos jardines de
infantes, dos centros educativos urbanos de nivel
primario, tres establecimientos rurales de nivel primario, una escuela especial y dos institutos de nivel
secundario, urbanos.
Un trabajo que hemos realizado en 1997 en nuestra
localidad, sobre 756 escolares de entre 5 y 17 años
arrojó una prevalencia del 15,7% de casos de colesterolemia superior al valor de corte (170 mg/dl).
La detección temprana, sumada al cambio de hábitos alimentarios y de estilo de vida, inducibles
mediante la implementación de acciones educativas
dentro de la escuela, llevan si no a un descenso de
la colesterolemia, a una adquisición de hábitos que
Población en estudio: estudiantes entre 5 y 17 años
de la localidad de Jovita, provincia de Córdoba, República Argentina, años 1997 y 2003.
Muestras
En 1997 se evaluaron 756 niños y adolescentes de
ambos sexos de la comunidad estudiantil urbana de
Jovita, sobre un total de 996 (75,9%). En 2003 se
estudiaron 1.050 estudiantes de ambos sexos sobre
un total de 1.177 (89,2%), pertenecientes a todas las
instituciones educativas de la zona urbana y rural
de Jovita.
PREVALENCIA DE HIPERCOLESTEROLEMIA EN LA POBLACIÓN ESTUDIANTIL... / Lubetkin A. y Col.
124
Criterios de inclusión
• Edad no menor a 5 años ni superior a 17 años.
• Contar con la autorización escrita de un padre o
mayor a cargo, para participar voluntariamente
del estudio.
Criterios de exclusión
No se evaluaron aquellos alumnos que:
• Tenían una edad no comprendida en el rango especificado.
• No contaban con la autorización escrita de un
mayor y los que cumplían con esa condición
pero voluntariamente desistieron de participar.
Medición de colesterolemia: En 1997 se efectuó el
dosaje de colesterol en sangre utilizando reflectómetro Reflotron y tiras reactivas Reflotron Cholesterol.
La muestra de sangre se obtuvo sin ayuno previo,
por punción del pulpejo del dedo, empleando un
instrumento Softclix, lancetas estériles descartables
y capilares calibrados de 32 μl.
En 2003 se empleó un reflectómetro Accutrend GC (ya que el equipo Reflotron no se hallaba en el
mercado) y tiras reactivas Accutrend Cholesterol,
de acuerdo con las recomendaciones del fabricante
sobre condiciones operativas adecuadas de humedad y temperatura ambiente. La muestra de sangre
se obtuvo sin ayuno previo, por punción del pulpejo
del dedo empleando instrumento Softclix y lancetas
estériles descartables.
Conjuntamente se estableció un programa de innovación educativa que incorporó en diversas materias
el tratamiento de la temática de la hipercolesterolemia, de los factores de riesgo cardiovascular y de
metodología de investigación.
Descripción de aspectos comunes a ambas experiencias
Antes de la toma de muestras se requirió el consentimiento escrito de los padres o tutores.
Se realizaron charlas informativas acerca de los objetivos y alcances del estudio, las probables moles-
tias, los posibles beneficios, la conducta a seguir en
caso de valores elevados, la posibilidad de consultar
a los investigadores en todo momento y de desistir cuando lo consideraran oportuno. Se garantizó
la confidencialidad de los datos y se aclaró que la
participación era voluntaria y gratuita. Esto se realizó con los padres o tutores y con los estudiantes de
nivel secundario.
Equipo de trabajo
Estuvo compuesto por un bioquímico, una enfermera, un docente y cuatro alumnos de nivel medio polimodal y se asentó en cada una de las instituciones
educativas, que brindaron un espacio adecuado para
esta tarea.
Intervalos de referencia
Se tomaron como referencias de los valores de corte
los propuestos por el National Cholesterol Education
Program, NCEP (Programa Nacional de Educación
sobre el Colesterol), para niños y adolescentes:20
Colesterolemia
Deseable: menor a 170 mg/dl.
Moderadamente elevado: de 170 a 199 mg/dl.
Elevado: mayor a 199 mg/dl.
A los fines de nuestra investigación consideramos
como “hipercolesterolémicos” a todos los individuos cuyo colesterol sanguíneo sea mayor o igual
a 170 mg/dl.
El resultado de colesterolemia obtenido se envió
en un informe individual a los padres, distribuido
a través de cada una de las instituciones educativas
intervinientes.
Los datos recogidos, además del nombre, apellido,
colegio, curso, división, edad, fecha de nacimiento
y sexo, se almacenaron en tablas informáticas mediante un programa diseñado a tal efecto en Visual
FoxPro.
El tratamiento estadístico se realizó con el programa Stata Quest en la Cátedra de Matemática de la
Facultad de Ciencias Exactas de la Universidad Na-
PREVALENCIA DE HIPERCOLESTEROLEMIA EN LA POBLACIÓN ESTUDIANTIL... / Lubetkin A. y Col.
125
TABLA 1. Composición de las muestras según sexo
1997 (n= 756)
Sexo
2003 (n= 1.050)
N° alumnos
Porcentaje
398
358
52,6%
47,4%
Varones
Mujeres
N° alumnos Porcentaje
545
505
51,9%
48,1%
TABLA 2. Distribución de los valores de colesterol según
intervalos de referencia para 1997 y 2003
1997 (n= 756)
Deseable
Mod. elevada
Elevada
n-%
Intervalo de
confianza 95%
n -%
Intervalo de
confianza 95%
637 - 84,3
100 - 13,2
19 - 2,5
[81,4%; 86,8%]
[10,9%; 15,8%]
[1,5%; 3,9%]
639 - 60,9
282 - 26,9
129 - 12,3
[57,8%; 63,8%]
[24,2%; 29,6%]
[10,3%; 14,4%]
cional de Río Cuarto. Las frecuencias se expresaron
en porcentajes y en todos los casos se consideró una
probabilidad <0,05 como significativa y <0,01 como
altamente significativa, con las pruebas X2 y z.
Resultados
Composición según los pacientes
Las muestras resultantes presentan una gran homogeneidad respecto a su composición según sexo, en
ambos estudios (Tabla 1).
Distribución porcentual de los valores de colesterol según intervalos de referencia para 1997 y
2003
Los valores de colesterolemia obtenidos en las respectivas experiencias se clasificaron según los intervalos de referencia y fueron los siguientes:
En 1997, el 84,3% de los evaluados tuvo valores
deseables, el 13,2% presentó una colesterolemia
moderadamente elevada y en el 2,5% fue elevada.
En 2003 los porcentajes hallados fueron: 60,9%
normales, 26,9% moderadamente elevados y 12,3%
elevados (Tabla 2).
Al agrupar los escolares que en 1997 tuvieron valores moderadamente elevados (100) y elevados,19 se
obtuvieron 119 individuos con niveles de colesterol
sanguíneo por encima de lo deseable (15,7%).
En 2003, la suma de casos con valores superiores
a lo deseable (282 moderadamente elevados y 129
elevados), ascendió a 411 estudiantes (39,2%). La
diferencia entre ambos estudios fue significativa
(p< 0,01, prueba X2) (Figura 1).
Los valores de colesterolemia por debajo de 150 mg/
dl se expresan en el Accutrend GC como “Low”. Al
FIGURA 1. Distribución porcentual de los valores de colesterol según intervalos de referencia para 1997 y 2003
100%
1997
80%
Porcentaje
Colesterolemia
2003 (n= 1.050)
2003
60%
40%
20%
0%
Menor a
170mg/dl
84,3%
60,9%
De 170 a
199 mg/dl
13,2%
26,9%
Mayor a
199 mg/dl
2,5%
12,3%
Intervalos de referencia
PREVALENCIA DE HIPERCOLESTEROLEMIA EN LA POBLACIÓN ESTUDIANTIL... / Lubetkin A. y Col.
126
no disponerse de valor numérico no se pudo hallar
la media, mediana y desviación estándar.
Distribución por grupo etario
La población con hipercolesterolemia de 5 a 17
años, se dividió en dos grupos: “niños” para edades 5 a 11 años y “adolescentes” para los de 12 a
17 años. El corte coincide con el cambio del nivel
primario al secundario, es decir, entre el segundo
ciclo de la Educación General Básica (EGB) y el
Ciclo Básico Unificado del sistema educativo de la
provincia de Córdoba (entre el segundo y el tercer
ciclo de la EGB, de otras provincias).
Análisis de una submuestra de estudiantes que
participaron en ambas experiencias
Se tomó una submuestra de 188 niños y adolescentes que participaron de los chequeos realizados en
ambas instancias (1997 y 2003), de los que se disponía del valor de colesterolemia numérico (se excluyeron de ambas muestras aquellos que en 2003
presentaban como valor: “Low”). El estudio comparativo arrojó lo siguiente:
En 1997, los hipercolesterolémicos del grupo “niños” (n= 407) fueron 70 alumnos (17,2%) y en el
grupo “adolescentes” (n= 349) fueron 49 (14%).
En 1997, la media de colesterolemia para la submuestra fue 159 mg/dl mientras que en 2003 ese valor fue 178 mg/dl, un 11,9% superior a la anterior.
Mediante la aplicación de la prueba z para datos pareados se comprobó una diferencia que estadísticamente resultó ser significativa (p<0,01).
En 2003, los “niños” (n= 545) con hipercolesterolemia fueron 270 (49,5%) y los “adolescentes” (n=
505) fueron 141 (27,9%).
Se observó un valor mayor en la razón de incremento (% de hipercolesterolémicos en 2003/% de hipercolesterolémicos en 1997) del grupo de “niños”
(2,9), en comparación con la del grupo de “adolescentes” (2,0).
Análisis de las poblaciones de hipercolesterolémicos
Las frecuencias absolutas de niños con hipercolesterolemia, según sexo para todo el rango de edades,
se observan en la Tabla 3.
TABLA 3. Frecuencias absolutas de
hipercolesterolémicos por edad y sexo
1997
Mujeres
Edad
N° de
alumnos
Varones
Edad
N° de
alumnos
5
6
7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 Total
4
4
7 8
5
5
6
7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 Total
7
4
4 1
4
7
6
4
6
3
5 10 2
3
1
3
1
4
4
7
5
65
54
2003
Mujeres
Edad
N° de
alumnos
Varones
Edad
N° de
alumnos
5
6
7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 Total
17 20 18 17 20 26 18 20 14 7
5
6
7 8
15 11 8
211
9 10 11 12 13 14 15 16 17 Total
15 9 18 22 20 21 29 22 16 14
5
4
5
200
PREVALENCIA DE HIPERCOLESTEROLEMIA EN LA POBLACIÓN ESTUDIANTIL... / Lubetkin A. y Col.
127
Mientras que en el año 1997 no se detectó una diferencia significativa entre el porcentaje de hipercolesterolémicos niños y adolescentes (p= 0,2345,
prueba z), en el 2003 esta diferencia fue significativa (p< 0,01, prueba z).
Distribución por sexo
Se detectó una diferencia significativa entre los porcentajes de niños y adolescentes con hipercolesterolemia según sexo en el año 1997, cuando las mujeres representaban el 54,6% y los varones el 45,4%
(prueba z de comparación de proporciones), (p=
0,0003), mientras que, a pesar de observarse un mayor porcentaje de mujeres con colesterol elevado,
esta diferencia no fue significativa en el año 2003,
(p= 0,2335) (Tabla 4).
TABLA 4. Distribución por sexo
Hipercolesterolémicos
Mujeres
Varones
1997 (n= 756)
2003 (n= 1.050)
54,6%
51,3%
45,4%
48,7%
Conclusión
La prevalencia de hipercolesterolemia hallada en
2003 en la población estudiantil de Jovita de 5 a 17
años fue de 39,2%.
Esto representa un aumento altamente significativo
y a la vez preocupante respecto al estudio realizado
en 1997, cuando se halló hipercolesterolemia en el
15,7% de los alumnos.
En esta ocasión no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los sexos como había
ocurrido en 1997.
Discusión
Es importante el aumento en la prevalencia de hipercolesterolemia en niños y adolescentes de Jovita,
ocurrido en sólo seis años.
Este aumento es más notorio en el grupo con nivel
de colesterolemia elevado.
La variación es coincidente con la que refleja el análisis de la submuestra de alumnos evaluados en las
dos instancias.
Si se tiene en cuenta que en ambos trabajos (1997
y 2003) participó una amplia mayoría de los individuos evaluables, consideramos que es poco probable
que las frecuencias halladas pudieran modificarse
significativamente si se incluyeran los estudiantes a
quienes por alguna causa no se les realizó el dosaje de colesterolemia, ya que ese grupo se conforma
por individuos de ambos sexos,distribuidos en todo
el rango de edades.
Una experiencia similar realizada en la localidad
cordobesa de General Deheza, cuyas características
socioeconómicas y etnográficas son afines a las de
Jovita, informó una prevalencia de 13,7% en 1990,
para valores superiores a 180 mg/dl y de 30,7% en
2003 para valores superiores a 175 mg/dl.
Aun teniendo en cuenta los diferentes valores de
corte utilizados en estos trabajos, podemos decir
que se trata de prevalencias similares a las que se
obtuvieron en Jovita En la Tabla 5 se puede observar la prevalencia de hipercolesterolemia hallada en
distintos trabajos del mundo.6,21-25
TABLA 5. Prevalencia de hipercolesterolemia hallada en distintos trabajos
Jovita Rep. Argentina
Corrientes 6 Rep. Argentina
Bangkok 21 Tailandia
Berlín 22 Alemania
Jaipur 23 India
México 24 México
Taipei 25 Taiwán
Año
Número de
evaluados
Edad
de 170 a
199 mg/dl
Mayor de
199 mg/dl
2003
2000
1995
1991
1998
1993
1999
1.050
2.115
570
1.470
237
34.369
3.924
5-17
12-17
9-18
7-22
13-17
Niños y adolesc.
7-14
26,9%
29,5%
27,45%
--32,9%
14,7%
38,0%
12,3%
9,8%
16,25%
16%
6,8%
6,7%
9,9%
PREVALENCIA DE HIPERCOLESTEROLEMIA EN LA POBLACIÓN ESTUDIANTIL... / Lubetkin A. y Col.
128
Si bien los rangos de edades no son coincidentes en
todos los trabajos, los datos de la tabla demuestran
que no es una problemática privativa de nuestro medio, sino que se han detectado situaciones similares
en distintas partes del mundo. (Cabe aclarar que los
datos se tomaron aleatoriamente de PubMed y no
representan una estadística mundial).
La razón del incremento más elevado que hemos
encontrado en el grupo de los niños hace prever que
la presente situación adquiera en el futuro dimensiones mayores.
Cuando hipotetizamos acerca de los cambios que
han operado en nuestra sociedad para que se generen estas diferencias, consideramos variaciones
en los hábitos nutricionales, aumento del sedentarismo, incorporación de conductas que producen
estrés u otros factores que puedan actuar en forma
individual o asociada.
Es de destacar que paralelamente a la medición de
colesterolemia se efectuó la toma de presión arterial
sistólica y diastólica, pulso y la medición de peso,
talla, perímetro abdominal y pélvico en todos los
estudiantes participantes del estudio; también se
aplicó una encuesta para recabar información sobre datos personales y antecedentes familiares de
enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo
asociados. Las variables anteriores no se definieron
operacionalmente porque no formaban parte del
presente trabajo. Su análisis así como el de los demás factores de riesgo, los antecedentes familiares
y su relación con la colesterolemia, serán objeto de
un informe más amplio y profundo.
Se asegura que la adopción de una dieta equilibrada y el aumento de la actividad física permiten, si
no contrarrestar la hipercolesterolemia, sustanciar
cambios en el estilo de vida tendientes a disminuir
las afecciones cardiovasculares.15
Esta realidad hace necesaria la toma de medidas
intervencionistas y el éxito sólo puede pretenderse
mediante el esfuerzo conjunto de educadores, agentes de salud, funcionarios de Salud Pública, organizaciones no gubernamentales (ONG), familiares
de la masa de afectados y toda persona o entidad
interesada en mejorar la calidad de vida de la población. En este sentido, en el 2003, además de la
inserción en la currícula del nivel medio, se realizaron charlas informativas para toda la población y en
el año 2004 se extendió el tratamiento curricular al
segundo ciclo del nivel primario, se diseñaron materiales didácticos (video educativo, cartilla informativa, página web) que comenzarán a emplearse en el
2005, se realizó una obra de teatro con contenidos
educativos sobre la temática en cuestión y se desarrolló un taller sobre nutrición y actividad física denominado “Jovita Comiendo Colores”, para público
en general, donde se aclararán dudas a los asistentes
y desde un panel de profesionales se hicieron aportes y sugerencias con el objeto de generar conciencia acerca de la necesidad de implementar hábitos
de correctos vida.
También se ha previsto realizar un perfil lipídico a
los estudiantes “hipercolesterolémicos” del 2003
durante el año 2005, como forma de evaluación de
las tareas de intervención realizadas.
Agradecimientos al:
• Instituto de Enseñanza Media “Jovita”.
• I.P.E.M. Nº 221 “San Carlos”.
• Centros educativos de nivel inicial, primario y
secundario de Jovita.
• Dra. Ingrid Waisman.
• Prof. Martha Picco.
• Colegio de Bioquímicos de la provincia de Córdoba.
• Colegio de Farmacéuticos de la provincia de
Córdoba.
• Wiener Lab, Metrolab S.A., Gustavo Pigliacampo, Contimedios S.A., Gillette Argentina.
PREVALENCIA DE HIPERCOLESTEROLEMIA EN LA POBLACIÓN ESTUDIANTIL... / Lubetkin A. y Col.
129
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PREVALENCIA DE HIPERCOLESTEROLEMIA EN LA POBLACIÓN ESTUDIANTIL... / Lubetkin A. y Col.
130
ARTICULOS DEL CONO SUR - URUGUAY
Pico de flujo espiratorio en niños uruguayos
sin enfermedad, de 3 a 13 años(1)
Peak expiratory flow in healthy Uruguayan children
Dres. Aníbal Capano1, María Julia Saráchaga2, Paul Estol3, S Orsi4, C Lapides5, N Ferreira6
Resumen
El pico de flujo espiratorio (PFE) ha sido incluido en las
recomendaciones de consenso sobre control y tratamiento del
asma desde la década de los 90. Dado que presenta variaciones
según diferentes poblaciones, se determinaron los valores de PFE
de niños uruguayos sin enfermedad. Se estudiaron 362 varones y
437 niñas procedentes de nueve escuelas, con edades de 3 a 13
años cumplidos, sin antecedentes respiratorios ni utilización de
medicación antiasmática en su historia previa, y que al momento
del estudio no evidenciaran anormalidades del examen clínico
del aparato respiratorio. Los PFE fueron determinados mediante
flujómetros Vitalograph con los niños en posición de pie y se
registró el mayor valor logrado en tres o más pruebas sucesivas,
sin oclusión nasal. Se estudiaron los niños agrupados por sexo
y en intervalos de 5 kg, talla de 10 cm y edad en intervalos de
un año. Se determinó el valor percentilar 10, 50 y 90 para cada
intervalo de clase y se correlacionó mediante una regresión de
cuadrados mínimos con un polinomio de 2º grado. El coeficiente
de correlación (r2) para los valores de p.10, p.50 y p.90 fue de
0,99, 0,98 y de 1,00 para talla, siendo levemente inferiores para
edad y peso. Los valores de PFE son mayores en los varones con
respecto a las niñas a partir de un peso de 40 kg, una edad de 9
años y una talla de 140 cm. Se comparan los valores obtenidos
en nuestro estudio con los publicados en la literatura.
Palabras clave:
Rev Soc Bol Ped 2007: 46 (2); 131-7: Flujo espiratorio
máximo.
Introducción
El pico de flujo espiratorio (PFE) es una medida de
la función pulmonar que se utiliza para el control
y seguimiento de pacientes con patología respiratoria. Cuando en el siglo XIX los médicos solicitaban
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Abstract
Since the early nineties, the peak expiratory flow (PFE)
has been included in consensus recommendations on control
and treatment of asthma. Due to the fact that the PFE presents
with variations in different populations, the values for PFE were
determined in healthy Uruguayan children.
Three hundred and sixty two boys and 437 girls from 9
different schools, without prior history of respiratory disease,
use of respiratory PFE were determined using a Vitalograph
flowmeter in standing position, and the highest value of 3 or more
procedures was recorded. The children were studied grouped
by gender and in weight intervals of 5 kg, length intervals of
10 cm and age intervals of 1 year. The percentile 10, 50 and 90
were determined for each class interval and was correlated with
a 2nd degree polinomial function. The correlation coefficient
(r2) for percentiles 10, 50 and 90 was of 0,99, 0,98, and 1,00 in
the case of length, being a little less in case of age and weight.
The values of PFE were greater for boys in comparison to girls
from 40 kg onwards, an age of 9 years and length of 140 cm.
The values obtained in this study were compared with those
previously published.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2007: 46 (2); 131-7: Maximal expiratory
flow rate.
a un paciente con enfermedad respiratoria silbar o
soplar una vela en forma rudimentaria intentaban
valorar el flujo espiratorio máximo(1). El primer ensayo sistemático del PFE como índice biológico fue
llevado a cabo por Hadorn en 1942(2) por medio de
un manómetro aneroide provisto de una resistencia
Médico pediatra. Hospital de Dolores, Soriano.
Profesora Agregada. Clínica Pediátrica “C”.
Consultorio de Función Respiratoria.
Médico pediatra. Policlínica de Neumología C.H.P.R.
Médica pediatra. CO.ME.PA. (Paysandú).
Médico pediatra. CO.M.TA. (Tacuarembó).
Clínica Pediátrica “C”. Facultad de Medicina. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Montevideo. Uruguay.
(1) Artículo original de Uruguay. Publicado en Archivos de Pediatría del Uruguay: 2005; 76(1): 8-14 y que fue seleccionado para
su reproducción de la XI Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur, Argentina 2006.
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 131 - 7
131
fija. En 1959, Wright presentó en Inglaterra el ”peak
flow meter”, diseñado para medir el PFE, utilizado
en su laboratorio de pruebas funcionales.
describir el PFE en estos niños, en función del peso,
talla, edad y sexo.
En 1977, con el nombre de “Mini-Wright peak
flow meter”, aparece en el mercado el primer pico
de flujo portátil aprobado por el Medical Research
Council de Inglaterra. A partir de la década de los 90
son abundantes los consensos sobre control y tratamientos del asma, estableciéndose en todos ellos la
recomendación (según los casos) de la monitorización del PFE como parámetro objetivo de la función
respiratoria(3-8).
Material y métodos
La determinación del PFE ha sido utilizada para:
• control de las crisis agudas de bronco obstrucción(9,10);
• seguimiento del curso de una enfermedad respiratoria obstructiva(11);
• control de la medicación instituida en el tratamiento de las obstrucciones respiratorias crónicas;
• diagnóstico de broncoespasmo inducido por el
ejercicio(12,13);
• screening poblacional para despistaje de asma;
• prevenir el desencadenamiento de las crisis asmáticas(14);
• screening en polución ambiental y afectación
respiratoria(15);
• control de la fuerza muscular en las enfermedades neuromusculares.
El PFE varía con la edad, peso, talla, raza y fuerza
muscular, presentando variaciones en las diferentes
poblaciones estudiadas(16-20). Por ello, en una población definida, se hace necesario determinar los
patrones de PFE para sus individuos considerados
como “normales” a los efectos de comparar con
aquellos individuos considerados como posibles
“anormales”.
Objetivos: determinar el PFE en niños uruguayos
sin patología respiratoria, con edades de 3 a 13 años,
Se estudiaron 1.394 niños procedentes de 9 escuelas
de capital e interior del país, seleccionadas por conveniencia, de diferentes estratos sociales y demográficos, del ámbito público y privado a los cuales los
autores tuvieron acceso y cuyos padres autorizaron
la realización del estudio mediante consentimiento
escrito. Se recabaron datos relativos a enfermedad
respiratoria previa o actual del niño y su entorno familiar, así como la exposición a agentes conocidamente asociados a enfermedad respiratoria.
Dichos datos fueron obtenidos mediante un cuestionario escrito distribuido a los padres en forma
previa al estudio. El día del estudio y antes de la determinación del PEF, se realizó un examen clínico
con énfasis en el aparato respiratorio.
Se consideraron como criterios de exclusión del estudio el poseer cualquiera de los siguientes antecedentes: 1) broncoespasmo inducido por el ejercicio;
2) bronquitis reiteradas o sibilancias luego del primer año de vida; 3) infección pulmonar aguda; 4)
enfermedades respiratorias crónicas o enfermedad
neuromuscular; 5) tratamiento con broncodilatadores, corticoides inhalados, ketotifeno o cromonas.
Fueron excluidos también todos aquellos niños
cuyo examen clínico al momento del estudio evidenciara anormalidades del aparato respiratorio de
cualquier tipo.
En todos los casos, los niños fueron examinados por
un pediatra, con registro de peso y talla y sus datos
recabados en planillas precodificadas. Se determinó
la talla con un pediómetro digital (Sohenle 5001)
con un error de apreciación de ± 0,5 cm y el peso
mediante una balanza digital (Sohenle Personal
Scale 7306.00) con un error de ± 100 g. El tallado
se realizó sin calzado. La determinación del peso
se realizó con los niños vestidos con ropa liviana,
descalzos.
PICO DE FLUJO ESPIRATORIO EN NIÑOS URUGUAYOS SIN ENFERMEDAD... / Capano A. y Col.
132
Los PFE fueron determinados mediante flujómetros
Vitalograph de rango bajo o alto (en función de la
edad). Se utilizaron piezas bucales cilíndricas descartables para cada niño, de acuerdo a los criterios
de Aguilar y Mallol(21). Previo a la determinación, los
niños fueron adiestrados brevemente por el equipo
en el procedimiento. Se estuvo especialmente atento
para evitar el error que se produce cuando la espiración se realiza en forma explosiva(22). Con el objetivo de lograr el mejor PFE a los más pequeños se les
estimulaba asignando premios al niño que alcanzara
el mayor valor. Se realizaron las pruebas en grupos
de cinco niños, integrados por ambos sexos. La medida se obtuvo en todos los casos con los pacientes
en posición de pie, sin pausa, y se registró el mayor
valor logrado en tres o más pruebas sucesivas, sin
oclusión nasal. Si el niño continuaba superándose
en el último valor, se proseguía hasta el valor máximo alcanzado. En aquellos casos de niños que no
desearon realizar la prueba, se les respetó su voluntad. Se permitió la presencia de los padres durante
el estudio en aquellos casos que lo solicitaron. La
maestra correspondiente a cada grupo de niños se
hallaba presente durante la realización del estudio.
Aspectos éticos
El estudio fue aprobado por el Consejo Nacional
de Educación Primaria y a nivel de cada escuela en
particular por un comité de notables designado por
las autoridades respectivas. En todos los casos los
padres autorizaron realizar el estudio mediante un
consentimiento previo informado y escrito.
mínimos con ajuste a la mejor función mediante
paquetes estadísticos Prism 2.01 y SPSS 10. Las
curvas así obtenidas describen el comportamiento
de los percentiles 10, 50 y 90 en varones y niñas
respectivamente.
Resultados
Del total de 1.394 niños cuyos padres aceptaron
colaborar con el estudio, 799 (57%) (362 varones
y 437 niñas) fueron incluidos al ser considerados
normales al completar los criterios de inclusión y
realizar en forma satisfactoria la determinación del
PFE. Todos fueron de raza blanca descendientes de
europeos (mayormente españoles e italianos) con
moderada mezcla con indígenas autóctonos, excepto un caso de raza negra. De los antecedentes
personales: 2% presentaban asfixia o trastornos respiratorios al nacer, 13% dermatitis seborreica en el
primer año de vida, 4% alergia a la leche de vaca,
2% fatiga en el primer año de vida, 10% tos seca
por las noches, 1% neumonía aguda en el primer
año de vida y 6% en mayores de un año, 17% hipertrofia adenoidea y 13% amigdalitis frecuentes. De
los antecedentes alérgicos en los familiares cercanos se investigaron asma, rinitis alérgica, eccemas
o alergias de piel y alergia a la picadura de insectos
(tabla 1). Presentaron antecedentes de tuberculosis
en familiares directos 4%. De los antecedentes ambientales: la madre fumaba en el 13%, el padre en
el 22%, otros integrantes del domicilio en el 12%
y refirieron contaminación por humo de fábricas o
industrias en el 10%.
Tabla 1. Antecedentes familiares (%)
Método estadístico
Los PFE de niñas y varones que reunían los criterios
de inclusión al estudio, se agruparon por intervalos
de peso (5 kg), talla (10 cm) y edad (un año) y se
determinaron manualmente los valores percentilares reales 10, 50 y 90 de cada intervalo. Estos valores se correlacionaron con el peso, la talla y la edad,
utilizando un método de regresión por cuadrados
(n = 799)
Madre
Padre Hermanos Abuelos
Asma
Rinitis
alérgica
Eccema o
alergias de piel
Alergia a las
picaduras de
insectos
13
9
14
18
20
12
16
13
19
7
12
11
11
6
17
6
PICO DE FLUJO ESPIRATORIO EN NIÑOS URUGUAYOS SIN ENFERMEDAD... / Capano A. y Col.
133
Los valores de PFE obtenidos se correlacionaron
con edad (intervalos de un año), peso (intervalos de
5 kg) y talla (intervalos de 10 cm), diferenciados
por sexo.
Figura 2. PFE/Edad en años, por sexo en niños
uruguayos. Las curvas corresponden al ajuste
de los datos a la ecuación y=a+bx+cx2 (en el
texto).
Se determinaron los valores percentilares 10, 50 y
90 reales para cada intervalo de clase. La afinidad
entre las variables PFE versus talla, peso y edad fue
comparada utilizando diversas funciones (lineal, logarítmica, polionominal, exponencial, media móvil
y potencial). La función que mejor describía la relación entre los valores de PFE y la edad, peso o talla
para cada percentil, fue un polinomio de segundo
grado (y = a+bx+cx2), en donde y representa la variable PFE , x la variable de talla, peso o edad, a el
valor de corte con el eje oy ,y b y c son constantes.
El coeficiente de correlación (r2) para los valores de
los percentiles 10, 50 y 90 fue de 0,99, 0,98 y 1,00
para talla, siendo levemente inferiores para edad y
peso.
Figura 3. PFE/talla por sexo en niños
uruguayos. Las curvas corresponden al ajuste
de los datos a la ecuación y=a+bx+cx2 descrita
en el texto.
Los desvíos estándar de estos valores (Syx) son menores cuando se describen para la talla que para la
edad o el peso, denotándose igualmente una gran
variabilidad de los datos (figuras 1, 2 y 3). Los valores de PFE son mayores en los varones con respecto
a las niñas a partir de un peso de 40 kg, una edad de
9 años y una talla de 140 cm.
Figura 1. PFE/peso corporal en kg, por sexo en
niños uruguayos. Las curvas corresponden al
ajuste de los datos a la ecuación y=a+bx+cx2
descrita en el texto.
Discusión
El valor de PFE varía con la edad, peso, talla, raza,
potencia muscular y es diferente en las distintas poblaciones(19). Ante la dificultad práctica de obtener
una muestra al azar de los niños uruguayos, se buscó obtener una muestra heterogénea de niños procedentes de diferentes regiones demográficas y estratos sociales, que estuvieran libres de sintomatología
respiratoria aguda o crónica, con una homogénea
distribución de tallas, pesos y edades, configurando
PICO DE FLUJO ESPIRATORIO EN NIÑOS URUGUAYOS SIN ENFERMEDAD... / Capano A. y Col.
134
una muestra de conveniencia. Un solo caso fue de
raza negra, que no fue descartado del estudio. Es
dable destacar que dentro de los antecedentes familiares (tabla 1), existen antecedentes atópicos en
nuestra población que hasta el momento del estudio
no había desencadenado síntomas respiratorios.
Los valores mayores de PFE en varones a partir de
40 kg, 9 años y 140 cm, se explican en función de
la mayor masa corporal, fuerza muscular y volumen
torácico en los varones. Este hecho ya ha sido relatado previamente(19).
De acuerdo a nuestros resultados, de los tres parámetros utilizados como variables independientes, la
talla es el que mejor correlación ofrece con el valor
del PFE, hecho ya descrito(20,22-24), incluso utilizando diferentes aparatos portátiles(25). Los otros dos
parámetros utilizados para graficar los PFE tienen
una afinidad levemente menor entre las variables,
por lo que sugerimos utilizar la talla como el mejor
parámetro para expresar esta relación en nuestros
niños.
La descripción de los valores de PFE por sus percentiles y no por su valor predicto central es una
práctica común al describir otras variables biológicas como peso, talla, perímetro craneano, presión
arterial. Ello permite al clínico estimar cómo clasifica su paciente, al que recién conoce, con respecto
a los valores considerados como normales. No sólo
es necesario conocer el valor promedio para la edad,
además debe considerar la dispersión de ese valor
en cada grupo considerado. Las representaciones
habituales sólo nos permiten conocer cuán alejados
están nuestros valores del valor predicto, pero puede
corresponder a un caso normal con valores bajos.
Conociendo el valor de p.10, tenemos un mínimo
por debajo del cual el caso en particular deberá ser
considerado como “anormal” hasta que otros elementos confirmen o descarten esta presunción. En
el seguimiento, los cambios de valor percentilar,
evidencian cambios importantes en valor de PFE
secundarios a intervenciones o cambios en el estado
del paciente, al igual que se hace con cambios en
valor relativo al predicto utilizado hasta ahora.
El PFE descrito por sus percentiles ha sido ya ennunciado por Cobos Barroso y colaboradores(17).
Para comparar nuestros resultados con otros estudios similares, se graficaron los percentiles 10, 50
y 90 de PFE/talla de los varones de nuestro estudio
(figura 4).
Figura 4. PFE/talla en varones: comparación de
los valores percentilares en niños uruguayos
con aquellos descritos en la literatura por
diversos autores con poblaciones de diferentes
orígenes.
*(Referencia bibliográfica).
En la misma figura se grafican los valores predictos de
PFE en varones calculados por regresión lineal y publicados en la literatura por diferentes autores(20,23,2630)
. Es de destacar que dichos valores predictos en
casi todos los casos quedan incluidos dentro de los
percentiles 10-90 de nuestra población, salvo los del
estudio de Tsanakas en niños griegos(31) que son superiores, así como los de Sagher (libios)(20), mayores
en los niños con talla de menos de 130 cm.
Los valores del percentil 50 de los niños uruguayos
de PFE son muy similares a los valores reportados
por Cobos-Barroso(17) en España en niños de 6 a
16años, y a los valores predictos descritos por Cáceres en Argentina(23), aunque en el caso de este último
autor, los valores de PFE en las tallas inferiores son
menores que los nuestros.
Los niños de Polgar(27) de cuatro orígenes diferentes
(Canadá, China, EE.UU. y Gran Bretaña), presentan
PICO DE FLUJO ESPIRATORIO EN NIÑOS URUGUAYOS SIN ENFERMEDAD... / Capano A. y Col.
135
valores un poco mayores al p.50 de los nuestros, al
igual que Godfrey(28) en niños ingleses. Los valores
predictos por Hsu y cols(30) en mejicano-americanos, blancos y negros son ligeramente superiores al
p.50 de nuestra población pero menores al p.90. Los
valores de los niños griegos(31) son los más apartados en esta breve revisión, siendo mayores que los
relatados.
Si bien pueden existir diferencias entre los aparatos
de medición, también existen entre las distintas poblaciones.
Consideramos que nuestros valores son muy semejantes a los argentinos y a los españoles, explicado
por el hecho de que nuestras poblaciones son étnicamente similares.
cia, salas de internación, consultorio, así como en
el seguimiento de las enfermedades respiratorias en
el domicilio.
Conclusiones
Los valores de PFE de una muestra de conveniencia
de niños uruguayos presentados en este trabajo se
encuentran dentro de los consultados en la literatura
y su mejor correlación se logra con la talla. Los autores sugieren este estudio práctico y adecuado para
el pediatra clínico para valorizar a nuestros niños en
las afecciones respiratorias.
Agradecimientos
El registro del PFE tiene el valor de ser un método rápido, que se puede realizar cuantas veces sea
necesario, de fácil transporte y puede ser utilizado
en la emergencia de una crisis aguda de asma para
valorar en forma objetiva el estado del paciente.
Se agradece la colaboración de los siguientes profesionales de la salud: Enfs. Elisa Amuz, Beatriz
Andriolo, Sandra Bosch, María Lidia Espósito, Ana
María Farías, Ivetty Lestrade, María Ramos, Sonia
Sasso y E.U. Anabella Bremermann
Es así que, en estudios controlados en niños(10) se
señala que durante una crisis aguda de asma, el registro del PFE mostró que ningún paciente con un
valor mayor o igual al 25% del predicto, tuvo una
PCO2 mayor de 45 mmHg y un pH menor de 7,35,
y que la monitorización del PFE en un servicio de
emergencias junto con la saturación de hemoglobina, son una guía cuando llega el momento de considerar su ingreso o retorno a su domicilio comprobándose una diferencia significativa en los valores
del PFE entre los pacientes que fueron ingresados y
aquellos que pudieron regresar a su domicilio(32,33).
Las pautas uruguayas de asma del 2002(8) y las británicas del año 2003(34) incluyen el PFE dentro de
la monitorización de una crisis de asma en los niños mayores de 5 años a fin de adoptar decisiones
sobre la conducta terapéutica. Los niños presentan
una mayor frecuencia de episodios asmáticos que
los adultos y el uso de estas tablas de referencia
ayudarán a seleccionar los niños a tratar, valorar su
respuesta al tratamiento, en la puerta de emergen-
Reconocimientos a laboratorios
Boehringer-Ingelheim, Glaxo Wellcome- SmithKline, Haymann y Johnson & Johnson.
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Correspondencia: Dr. Aníbal Capano.
Carlos P. Puig 1730. Dolores, Uruguay
E-mail: acapano@mednet.org.uy
PICO DE FLUJO ESPIRATORIO EN NIÑOS URUGUAYOS SIN ENFERMEDAD... / Capano A. y Col.
137
ARTICULOS DEL CONO SUR - CHILE
Pesquisa precoz de nefropatía diabética en niños y adolescentes
portadores de diabetes mellitus tipo 1(1)
Early detection of diabetic nephropathy in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus
Vivian Gallardo T.1, Francisca Ugarte P.1, Antonio Barrera N.1, Claudia Godoy C.1, Ana Pereira S.2,
Elizabeth Eblen Z.3, Kegler J, Orue C, Dávalos H, Canata M, Recalde L.
Resumen
Abstract
Introducción: La nefropatía diabética se iniciaría precozmente, luego del debut de DM-1 y se han descrito factores de
riesgo asociados a su progresión como años de evolución, mal
control metabólico, pubertad e hipertensión arterial.
Introduction: Diabetic nephropathy begins early after
the diagnosis of type 1 DM, described risk factors include time
after diagnosis, deficient metabolic control, puberty and arterial
hypertension.
Objetivo: Evaluar parámetros de compromiso renal precoz
en pacientes con DM-1 y asociarlos con los factores de riesgo
mencionados.
Objective: To evaluate the aforementioned parameters and
their association with early renal compromise in children with
type 1 DM.
Método: Se estudiaron prospectivamente pacientes con
DM-1, con microalbuminura y creatininuria aislada matinal
(índice microalbuminuria/creatininuria ACR), creatinina plasmática, clearance de creatinina, ecografía renal, hemoglobina
glicosilada A1c (HbA1c) actual y promedio de años anteriores,
microalbuminurias previas, edad al debut, años de evolución,
estadío puberal y presión arterial.
Methods: Prospective study measuring microalbuminuria,
random morning creatininuria (index microalbuminuria/creatininuria (ACR), plasma creatinine, creatinine clearence, renal ultrasound, actual glycosylated hemoglobin and previous average,
age of diagnosis, puberty and blood pressure.
Resultados: Se evaluaron 44 DM-1 20 varones, edad
promedio 11,68 ± 3,01 años, y 3,8 ± 2,84 años de evolución. Al
analizar el control metabólico mediante HbA1c, el promedio
fue de 9,1 ± 1,9%. La hiperfiltración se observó en 7 pacientes
(15,9%) y nefromegalia en 25% de los pacientes que se les realizó
ecografía renal. Ocho pacientes (18,2%) tuvieron ACR elevado
y los prepúberes que presentan ACR elevado (25%) tienen su
debut a menor edad. No existió correlación entre las variables
control metabólico, hiperfiltración y nefromegalia con las demás
variables estudiadas.
Conclusiones: La microalbuminuria determinada por ACR
está presente en el 18,2% de los pacientes, siendo más frecuente
en los prepúberes y la menor edad al debut sería un factor de
riesgo para desarrollarla.
Palabras claves:
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 138-44: nefropatía diabética,
diagnóstico precoz, microalbuminuria).
1.
2.
3.
Results: 44 patients were studied, 20 males, average age
11.68 ± 3.01 years, with a follow-up since DM diagnosis of 3.8
± 2.84 years. Average HbA1c was 9.1 ± 1.9%. Hyperfiltration
was observed in 7/44 (15.9%) and nephromegalia was noted
in 7/28 (25%). 8/44 patients (18,2%) had a raised ACR, and
the 25% of prepuberal patients who has increased ACR were
diagnosed at an earlier age. There was no correlation between
metabolic control, hyperfiltration or nephromegalia with other
studied parameters.
Conclusions: Microalbuminuria determined by ACR is present in 18.2% of patients, presented more frequent in prepuberal
children who begin at youngest age, being a possible risk factor
for its future development.
Key words:
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 138-44: diabetic nephropathy, early diagnosis, microalbuminuria).
Endocrinólogo. Unidad de Endocrinología infantil, Hospital Exequiel González Cortés.
Magíster en Salud Pública. Escuela de Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
Radióloga. Radiología, Hospital Exequiel González Cortés.
Autor responsable: Vivian Gallardo Tampier. E-mail: vivian_gallardo@hotmail.com
(1) Artículo original de Chile, publicado en la Revista Chilena de Pediatria: 2005; 76(3): 252-8, que fue seleccionado para su
reproducción en la XI Reunión de Editores de Revistas Pediátricas del Cono Sur. Argentina 2006.
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 1
138
Introducción
La nefropatía diabética es la principal causa de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) en adultos a
nivel mundial, a la vez que la IRCT es la principal
causa de mortalidad de los pacientes con diabetes
1
mellitus (DM) tanto tipo 1 como tipo 2 .
Existen evidencias de que esta complicación se iniciaría precozmente, durante los primeros años luego del diagnóstico de la enfermedad, siendo parámetros de diagnóstico precoz la microalbuminuria
1-3
2,4-6
(MA) , velocidad de filtración glomerular , y
7-9
tamaño renal . Por otra parte se sabe que los años
10-13
de evolución de diabetes , el peor control meta10-12,14-18
bólico
, una mayor tasa de excreción de albúl2,15-17
mina (AER) basal
, la presencia de hipertensión
11,12,15-17
14,19
arterial
y el desarrollo puberal , serían
factores de riesgo para la progresión de nefropatía
diabética.
La microalbuminuria se define como excreción de
albúmina urinaria entre 20-200 mcg/min y el Gold
standar para medirlo es la recolección en orina de
24 horas, sin embargo, el índice albuminuria/creatininuria (ACR) en orina aislada matinal, sería un
método de detección equivalente a éste y de más
20-23
fácil realización . Algunos autores señalan que la
variación del ACR en el tiempo, sería el indicador
más precoz de compromiso renal en los pacientes
14
diabéticos .
El objetivo de este estudio es evaluar los parámetros
de compromiso renal precoz en los niños con DM-1
en control en un hospital público de Santiago y evaluar la correlación con los factores de riesgo antes
mencionados. Por otra parte, nos permitirá establecer un punto de partida para realizar un seguimiento
de ellos en los años siguientes.
Sujetos y Métodos
Se estudiaron en forma prospectiva todos los pacientes con DM-1 (n = 44) controlados en la Unidad
de Endocrinología del Hospital Exequiel González
Cortés, entre marzo y agosto 2003. Esta unidad con-
trola pacientes entre 0 y 15 años de un nivel socioeconómico medio, medio-bajo y bajo.
Las variables estudiadas fueron: edad al debut, años
de evolución de DM-1, promedio de hemoglobina
glicosilada A1c (HbA1c) de años anteriores y microalbuminurias previas.
Se realizó antropometría con peso en balanza Sec®
ca con precisión de 0,1 kg y talla con estadiómetro
de pared con precisión de 1 mm, calculando porcentaje de adecuación con peso/talla (P/T) en los
menores de 6 años según tablas de National Center
24
for Health Statistics (NCHS) e índice de masa corporal (IMC) en los mayores de 6, según tablas del
24
Center of Diseases Control (CDC) . Se evaluó el
25
estadío puberal según Tanner y toma de presión
®
arterial con instrumento automático Dinamap , con
manguito adecuado a la edad.
Se midió microalbuminura y creatininuria en muestra aislada matinal, calculando el índice microalbuminuria/creatininuria, HbA1c, creatinina plasmática
y clearance de creatinina con recolección de orina
de 24 horas para estimación de la velocidad de fil26
tración glomerular y según fórmula de Schwartz .
Se realizó ecografía renal a 28 pacientes, midiendo
diámetros y ecogenicidad, comparando los valores
27
con tablas de normalidad para la edad .
Definiciones
Microalbuminuria se definió como un índice albuminuria/creatininuria (ACR) > 3,5 mg/mmol en varones y > 4 mg/mmol en mujeres, lo que es equiva28
lente a AER > 20 mcg/min .
Se consideró MA aislada cuando en alguna oportunidad de la evolución anterior al estudio presentó
MA (+) (> 20 mg/lt) en muestra de orina aislada,
intermitente cuando tuvieron 2 o más MA (+) aisladas, transitoria los que tuvieron 2 o más MA (+)
seguidas, negativizándose después y persistente a
los que se mantienen con 3 o más MA (+) seguidas,
hasta antes del estudio.
PESQUISA PRECOZ DE NEFROPATÍA DIABÉTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES... / Gallardo V. y Col.
139
Hiperfiltración se definió como un clearance de
2
creatinina corregido > 140 ml/min/1,72 m super32
ficie corporal .
Nefromegalia se definió como aumento del diámetro longitudinal de uno o ambos riñones mayor al
promedio esperado más 2 DS según las tablas de
27
Rosenbaum .
En la literatura no existe consenso sobre el control
metabólico definido por valores de HbA1c, por lo que
definimos en forma arbitraria como buen regular o
mal control metabólico según HbA1c en relación a
la edad de acuerdo a la tabla 1.
Tabla 1. Conrol metabólico según edad
Edad
< 4 años
4-7 años
7-11 años
> 11 años
Control metabólico (HbA1c)
Bueno
Regular
Malo
< 9%
< 8,5%
< 8%
< 7,5%
9-11%
8,5-10,5%
8-10%
7,5-9,5%
> 11%
> 10,5%
> 10%
> 9,5%
Análisis estadísticos
Los resultados se expresan en promedios ± DS y
porcentajes. Se realizó prueba t Student para comparación de promedios entre los grupos de categorías, prueba de diferencias de proporciones de pares
de muestra, considerando como significativo un p
< 0,05 y estudio de correlación entre las variables
clínicas y los distintos parámetros de compromiso
renal.
Resultados
Se estudiaron 44 DM-1, 20 varones (45,45%), edad
promedio 11,68 ± 3,01 años (rango 3,08-15 años).
La edad del debut fue en promedio de 7,9 ± 3,5 años
(rango 1-14,25), el promedio de años de evolución
de enfermedad fue de 3,8 ± 2,84 años (rango 0,59,75 años) y tenían más de 5 años de evolución el
31,8% (14/44). Doce de 44 (27,3%) eran prepuberales y 32/44 (72,7%) puberales, la distribución por
estadío puberal fue la siguiente: Tanner I: 12 (27%),
Tanner II: 4 (9,09%), Tanner III: 6 (13,64%), Tanner
IV: 9 (20,45%) y Tanner V: 13 (29,55%).
En cuanto al estado nutricional 59,09% eran eutróficos, 4,6% bajo peso, 15,91% sobrepeso y 2,55%
obesos. Hubo diferencia por sexo en la relación
peso/talla, hombres 104% vs mujeres 113,9% (p =
0,004).
El promedio de HbA1c fue de 9,1 ± 1,9% (mínimo
5,6 y máximo 14%), siendo mayor en las mujeres
que en los hombres (9,6% vs 8,5%, p = 0,03). El
promedio de HbA1c de los años anteriores fue de
8,6 ± 1,95%, encontrándose también diferencia por
sexo (9,4% mujeres vs 7,7% hombres con t = 3,1, p
= 0,002). En la tabla 2 se muestra el grupo estudiado
diferenciado por sexo y estadío puberal.
No existió correlación entre el valor de HbA1c actual
y HbA1c promedio de años anteriores con edad al
debut, años de evolución, estadío puberal, clearance de creatinina, ACR, tamaño renal, MA previas ni
PA. Los púberes tuvieron promedio de HbA1c actual
Tabla 2. Descripción de la población estudiada
Edad (años
Años debut
Años evolución
IPT (%)
HbA1c (%)
Prom HbA1c (%)
Hombres (n = 20)
Prepúberes
Púberes
Mujeres (n = 24)
Prepúberes
Púberes
6,37 ± 2,0
5,51 ± 2,6
1,85 ± 1,8
111,3 ± 15,0
7,8 ± 0,6
7,3 ± 1,6
8,23 ± 2,7
13,39 ± 1,3
4,72 ± 2,7
8,35 ± 2,9
3,52 ± 2,6
5,04 ± 2,9 £
108 ± 12,6 116,2 ± 23,2 £
9,2 ± 1,1 †
9,8 ± 2,1
8,9 ± 1,1 †
9,5 ± 1,7 ≠
13,14 ± 1,1
9,96 ± 3,1
3,19 ± 2,8
102,5 ± 10,8
8,8 ± 1,9
7,8 ± 2,1
† < 0,05 entre prepuberales hombres vs mujeres
£ p < 0,05 entre puberales hombres vs mujeres
≠ p < 0,001 entre puberales hombres vs mujeres
PESQUISA PRECOZ DE NEFROPATÍA DIABÉTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES... / Gallardo V. y Col.
140
Los pacientes con hiperfiltración mostraron peor
control metabólico, lo que se refleja en mayor HbA1c
actual y HbA1c promedio de años anteriores (9,7%
vs 9% y 9,45% vs 8,45% respectivamente), aunque
no fue estadísticamente significativo (figura 1).
de 9,32% y los prepúberes de 8,59% (p = 0,13). Al
hacer el análisis de acuerdo a buen, regular o mal
control metabólico, no hubo relación con las variables estudiadas.
Ocho pacientes (18,2%) tuvieron ACR en rango de
microalbuminuria, 3 hombres y 5 mujeres, sin diferencia significativa entre ambos sexos.
Figura 1. Clearance de creatinina y HbA1c.
10
HbA1c (%)
En cuanto a las microalbuminurias previas el 32,5%
tenían siempre negativas, las que persistieron negativas al momento del estudio, 25% positivas aisladas, 17,5% intermitente, 20% transitoria y 5% persistente, que fueron 2 pacientes que continuaron con
MA (+) en el estudio.
9,5
9
8,5
8
El 25% (3/12) de los prepuberales presentaron ACR
elevado, todos ellos tuvieron su debut de diabetes
antes de los 5 años y el 15,6% de los puberales
(5/32) tuvieron ACR elevado y todos ellos tuvieron
su debut después de los 5 años. Los prepúberes que
presentaron ACR elevado tuvieron su debut a menor edad (1,94 ± 0,9 vs 5,53 ± 2,3 años, p = 0,01)
más años de evolución (4 ± 2,1 vs 2,43 años) y peor
HbA1c (9,15% vs 7,88%), que los prepúberes que tenían ACR normal, sin llegar a ser estadísticamente
significativo estos dos últimos.
7,5
>140 ml/min
<140 ml/min
HbA1c actual
HbA1c promedio
Por motivos de recursos, se pudo realizar ecografía
renal a 28 pacientes, de los cuales 7 (25%) presentaron nefromegalia. No hubo correlación entre tamaño
renal y las variables estudiadas, aunque el promedio
de HbA1c anteriores fue mayor en el grupo con nefromegalia que los con tamaño renal normal (9,3%
vs 8,7%) sin ser estadísticamente significativo.
El promedio de clearance de creatinina fue de 113,23
2
± 31,1 (rango 73,4 a 192 ml/min/1,73 m ), 7 pacientes (15,9%) tuvieron un valor > 140 ml/min/1,73
2
m . Hubo diferencia significativa en relación al sexo
(varones 101 ± 26,6 vs mujeres: 124,4 ± 3,4 ml/min,
p = 0,009). Considerando clearance de creatinina
por fórmula de Schwartz, tampoco se encontró correlación con los parámetros estudiados.
La PA fue normal en todos los pacientes, no correlacionándose con ninguna de las variables estudiadas.
En la tabla 3 se resumen los promedios de los parámetros estudiados diferenciados según estadío de
Tanner.
Tabla 3. Resultados según estadío de Tanner
Tanner
I
II
III
IV
V
(12)
(4)
(6)
(9)
(13)
HbA1c actual
HbA1c pr
CI crea
ACR elevado †
Nefromegalia ≠
8,59 ± 1,14
8,63 ± 2,36
9,38 ± 1,21
8,84 ± 2,33
9,84 ± 2,17
9,3 ± 2,21
9,37 ± 0,32
7,26 ± 1,68
8,68 ± 1,81
8,3 ± 1,92
122,9 ± 37,9
130,3 ± 29,4
116,2 ±17,4
112,4 ± 41,6
82,07 ± 18,5
3 / 12
0/4
2/6
2/9
1 / 13
1 / 12
1/4
1/6
2/9
2 / 13
† ACR > 3,5 mg/mmol en hombres y > 4 mg/mmol en mujeres
≠ longitud renal > 2 DS
Sin diferencias estadísticamente significativas
PESQUISA PRECOZ DE NEFROPATÍA DIABÉTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES... / Gallardo V. y Col.
141
Discusión
Numerosas investigaciones se han desarrollado para
poder detectar precozmente el compromiso renal.
Estudios en biopsias renales de pacientes DM-1 demuestran la existencia de alteraciones histológicas
características entre los 2 y 8 años de evolución,
como engrosamiento de la membrana basal glomerular, volumen fraccional mesangial y matriz
mesangial, aún antes de desarrollar microalbuminu29-30
ria . Actualmente el método no invasivo más utilizado y recomendado por la Asociación Americana
de Diabetes (ADA) para detectar esta complicación
es la excreción de albúmina urinaria y el ACR.
En este estudio encontramos una prevalencia de microalbuminuria determinada por ACR de 18,2%, sin
embargo, MA persistente sólo en 5% a diferencia de
otros estudios en que demuestran que entre un 18,3
a 24% de los DM-1 desarrollan microalbuminuria
persistente en los primeros 5 años de evolución de
12,31
la enfermedad . A diferencia de lo publicado en
la literatura, la microalbuminuria determinada por
ACR en los niños prepuberales fue muy frecuente
(25%), todos ellos tenían su debut de diabetes antes
de los 5 años, mayor cantidad de años de evolución
y peor control metabólico, lo que había sido descri28
to por Schultz y cols quien encuentra que un 45%
de los pacientes con debut mayor 5 años desarrollan
MA antes de la pubertad. Esto nos pone en alerta
respecto de la necesidad de un buen control en los
diabéticos que debutan antes de los 5 años de edad.
El ACR durante los 2 primeros años de enfermedad
y más importante, la tasa de progresión anual de este
parámetro sería un indicador precoz de desarrollo
14
de microalbuminuria por lo tanto importante será
realizar un seguimiento de éste en forma anual.
Otro parámetro que ha sido señalado como predictor para el desarrollo de microalbuminuria es la hiperfiltración, Chiarelli y cols señalan que un valor
2
de VFG > 140 ml/min/1,73 m determina un valor
predictivo positivo (VPP) de 63% y un valor predic32
tivo negativo (VPN) de 94% para el desarrollo de
microalbuminuria en 10 años. Nosotros utilizamos
este valor de clearance de creatinina para definir hiperfiltración, siendo un estimador más grueso de la
VFG. Los pacientes que presentaban hiperfiltración
no tenían asociación con los factores de riesgo estudiados. También existiría correlación entre VFG y
9,33,34
el control metabólico definido por la HbA1c
y
34
entre VFG y años de evolución de DM . En este estudio se observa que los pacientes con mayor clearance de creatinina tienen peor control metabólico,
sin llegar a ser estadísticamente significativo, pero
probablemente al aumentar el n se logre confirmar
esta tendencia.
El tamaño renal es un indicador precoz de compromiso renal en los pacientes con DM-1, ya que tendría
8
correlación significativa con la VFG y para algunos
9
sería el mayor determinante de ésta . También se ha
estimado que un volumen renal aumentado tiene co7
rrelación con la microalbuminuria e incluso puede
ser predictor de desarrollarla. En este estudio no se
observó diferencia significativa entre tamaño renal
y las variables estudiadas, sin embargo, se observa
una tendencia entre un peor control metabólico y un
mayor riesgo de nefromegalia, sin llegar a ser estadísticamente significativo, lo que puede explicarse
por el n pequeño del grupo estudiado. La imposibilidad de realizar ecografía a todos los pacientes
impide sacar conclusiones al respecto.
La pubertad como factor independiente sería un
factor de riesgo para el desarrollo y progresión de
nefropatía diabética como se ha demostrado en nu14,19
merosas publicaciones
sin embargo, nosotros no
encontramos correlación entre pubertad y las variables estudiadas.
En estudios de la década de los 80, la presencia de
microalbuminuria en los pacientes diabéticos tipo
1, determinaba un riesgo de progresión a proteinuria franca de 65 a 80% en los siguientes 6 a 14
3,35,36
años
, sin embargo, estudios posteriores deter17,37
minan un riesgo bastante menor de 19 a 34%
y
señalando que los factores relacionados con su re-
PESQUISA PRECOZ DE NEFROPATÍA DIABÉTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES... / Gallardo V. y Col.
142
gresión serían tener una edad menor, menor HbA1c,
menor PAD, mejor perfil lipídico y AER < 30 mcg/
16,37
min , factores en los cuales puede realizarse una
intervención precoz.
Podemos concluir de este estudio de cohorte que la
microalbuminuria determinada por ACR está presente en el 18,2% de los pacientes, siendo más frecuente en los prepúberes, que la hiperfiltración se
documentó en el 15,9% y nefromegalia en 15,9%
del grupo total, sin embargo, no hubo correlación
entre ellos. La menor edad al debut sería un factor
de riesgo para el desarrollo de MA, mientras que el
mal control metabólico y mayor cantidad de años
de evolución de la enfermedad, si bien no fueron
estadísticamente significativos, muestran una tendencia como factor de riesgo para el desarrollo de
hiperfiltración y nefromegalia.
El seguimiento de estos pacientes nos permitirá evaluar el VPP y VPN de cada uno de los parámetros
estudiados así como la variación del ACR en forma
anual y poder de esta manera realizar un diagnóstico
precoz de compromiso renal en nuestros pacientes
diabéticos.
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PESQUISA PRECOZ DE NEFROPATÍA DIABÉTICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES... / Gallardo V. y Col.
144
EDUCACION MEDICA CONTINUA
Asfixia neonatal
Neonatal asphyxia
Dr.: Hugo Tejerina Morató*
Introducción
Fisiopatología y etiología
La asfixia neonatal sigue siendo un problema importante de mortalidad y morbilidad a largo plazo
en las unidades de neonatología, a pesar de las mejoras en estudio y monitoreo perinatal. Su principal
expresión clínica usada como sinónimo es la encefalopatía hipóxico isquemica. La presente revisión
tiene el fin de recordar la etiopatogenia, fisiopatología, expresión clínica y actualizar el manejo y tratamiento establecido como experimental.
En un 90% están en relación con el periodo de ante
parto e intra parto, como consecuencia de insuficiencia placentaria, que determina en el feto la incapacidad para recibir O2 y eliminar CO2. El resto de
casos se producen en relación a insuficiencia cardiopulmonar o neurológica en el post parto.
Asfixia se define como la falta de oxígeno (hipoxia)
o la falta de perfusión (isquemia) en diversos órganos. Se acompaña de acidosis láctica en los tejidos
y si se asocia a hipoventilación, presenta hipercapnia.
Incidencia
Es variable dependiendo de los centros de referencia, se calcula de 1 a 1,5% en la mayoría de ellos,
este porcentaje sube a 9% en menores de 36 semanas.
Es responsable del 20% de las muertes perinatales.
La incidencia aumenta en hijos de madres diabéticas y toxémicas, también está en relación con parto
en presentación de nalgas, retraso de crecimiento
intrauterino y recién nacidos postmaduros.
*
Diferentes procesos producen descompensación que
pueden desencadenar el proceso asfíctico, como ser
patologías que alteren la oxigenación materna, que
disminuyan flujo sanguíneo desde la madre a la placenta o desde ésta al feto, que modifiquen el intercambio gaseoso a través de la placenta o a nivel de
los tejidos fetales o que aumenten las necesidades
fetales de oxígeno, (ver cuadro # 1).
La lesión hipóxico isquemica produce una serie de
eventos: inicialmente existen mecanismos compensatorios de redistribución como el llamado reflejo de
inmersión (diving reflex) que frente a la presencia
de hipoxia e isquemia produce la recirculación de
sangre hacia cerebro, corazón y glándulas suprarrenales, en detrimento del pulmón, intestino, hígado
riñones bazo, huesos, músculos esqueléticos, vasos
y piel.
En la hipoxia leve se produce disminución de la
frecuencia cardiaca, aumento de la presión arterial
Medico Pediatra Neonatólogo. Hospital de la Mujer. Servicio de Neonatología. La Paz
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 145 - 50
145
Cuadro # 1. Procesos que pueden desencadenar asfixia neonatal.
En la madre:
En la placenta:
- Hipertensión crónica,
preeclampsia o eclampsia
- Afecciones vasculares
- Diabetes
- Uso de drogas
- Hipoxia por alteraciones
cardio - respiratorias
- Hipotensión
- Infecciones
- Infartos
- Fibrosis
- Desprendimientos
prematuros
En el cordón:
-
Prolapso
Vueltas
Nudos verdaderos
Compresión
Anomalías en vasos
umbilicales
En el feto:
-
Hídrops
Infecciones
RCIU
Post madurez
Lesión cerebral por hipoxia-isquemia
y aumento de la presión venosa para mantener una
adecuada perfusión cerebral. Con la persistencia
de hipoxia se produce una disminución en el gasto
cardiaco y posteriormente una caída de la presión
arterial por un fracaso de la fosforilación oxidativa
al acabar las reservas energéticas. El metabolismo
anaerobio produce ácido láctico, que inicialmente
se queda en los tejidos hasta que se recupera la perfusión.
Dependiendo de la magnitud de la injuria cerebral
inicial se produce una alteración del metabolismo
oxidativo, aumento del lactato y caída del pH con
la siguiente ineficacia de la glicólisis anaerobia para
generar ATP y disminución de compuestos de fosfatos de alta energía (primero fosfocreatina, luego
ATP).
Pasada la injuria inicial viene una etapa de recuperación en la que existirá mayor daño, llamada reperfusión, el cerebro hipóxico aumenta el consumo de
glucosa, la hipoxia causa dilatación vascular lo que
facilita el ingreso de glucosa a la célula y mayor
producción local de ácido láctico.
1. Necrosis cortical focal o multifocal (ocasionalmente con edema cerebral), que resulta en encefalomalasia quística.
La creciente acidosis lleva a: descenso de la glicólisis, pérdida de la autorregulación vascular cerebral,
disminución de la función cardiaca, isquemia local
y disminución de llegada de glucosa al tejido que lo
requiere.
Se alteran las bombas de iónes, lo que lleva al acumulo intracelular de Na, Cl, H2O, Ca+ y extracelular
de K , aminoácidos exitotóxicos como glutamato y
aspartato; como consecuencia se alterará la corteza cerebral y núcleos de la base, que mediaran la
apertura de canáles iónicos para la entrada de Na y
Cl a la célula, y muerte neuronal. El flujo excesivo
de Ca+ al espacio intracelular acaba produciendo la
muerte celular.
ASFIXIA NEONATAL / Tejerina H.
Después de la asfixia moderada a severa pueden
verse las siguientes lesiones:
2. Infartos de zonas limítrofes entre los territorios
de irrigación de las arterias cerebrales, especialmente después de una hipotensión severa.
En pretérminos se expresa como leucomalasia
periventricular, en neonatos de término como
lesiones parasagitales o corticales.
3. Necrosis neuronal selectiva
4. Necrosis de los núcleos talámicos y ganglios
basales.
Síndrome de encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI).
Después de una fase inicial de 12 horas de la acción
causal, se observan signos de disfunción neuroló-
146
gica, un neonato obnubilado o comatoso, con respiración periódica e irregular (reflejo de disfunción
bihemisférica), hipotónico, con ausencia de reflejos,
movimientos oculares erráticos y generalmente reflejos pupilares conservados. Cuando se presentan
crisis convulsivas, uno de los elementos clínicos
más significativo de la EHI, éstas pueden ser tónicas, clónicas o multifocales; pueden observarse entre las 6 a 24 horas, se presentaran en 50% de las
asfixias moderadas a severas.
Entre las 12 a 24 horas pueden aparecer crisis de
apnea (afección de tronco). El deterioro neurológico
sobreviene en las primeras 24 a 72 horas.
Para valorar la severidad de la asfixia se puede usar
la clasificación de estadios clínicos de encefalopatía hipóxico isquemica descrita por de Sarnat, (ver
cuadro # 2).
Como medios que ayudan a precisar la lesión asfíctica se pueden usar el electroencefalograma, potenciales evocados, ecografía, tomografía axial computarizada (TAC), resonancia nuclear magnética
(RMN) y gamagrafía cerebral.
cia cardiaca, taquípnea, taquicardia, hepatomegalia,
ritmo de galope.
Se ausculta un soplo sistólico paraesternal izquierdo bajo, que corresponde a insuficiencia tricuspidea
e insuficiencia mitral con un soplo apical.
El electrocardiograma muestra depresión del intervalo ST en las derivaciones precordiales e inversión
de onda T en precordiales izquierdas.
La ecocardiografía permite cuantificar la disminución de la función ventricular, hipertensión pulmonar e insuficiencias válvulares.
En laboratorio se encuentra un valor de creatinfosfokinasa elevado con una fracción MB de más del
20% de ésta.
Efectos renales
La lesión hipóxico isquémica predispone el riesgo
de necrosis tubular aguda, por lo que es necesario
monitorizar: diuresis, orina completa, densidad urinaria, osmolaridad, electrólitos séricos, niveles de
creatinina y Na O/P, para calcular la fracción excretada de sodio.
Efectos cardiacos
Se puede presentar isquemia miocárdica transitoria
poco después del nacimiento, se expresa como dificultad respiratoria, cianosis y signos de insuficien-
Efectos gastrointestinales
La disminución en el flujo esplácnico predispone a
un mayor riesgo de enterocolitis necrotisante; y de-
Cuadro # 2. Clasificación de Sarnat de los estadíos clínicos de la EHI
Grado I (leve)
Nivel de conciencia
Tono muscular
Postura
Reflejo de Moro
Reflejo succión
Función autonómica
Pupilas
Convulsiones
EEG
Duración
ASFIXIA NEONATAL / Tejerina H.
Hiperalerta e irritable
Normal
Ligera flexión distal
Hiperreactivo
Débil
Simpática
Midriasis
Ausentes
Normal
≤ 24 horas
Grado II (moderada)
Grado III (severa)
Letargia
Hipotonía
Fuerte flexión distal
Débil, incompleto
Débil o ausente
Parasimpática
Miosis
Frecuentes
Alterado
De 2 a 14 días
Estupor o coma
Flacidez
Descerebración
Ausente
Ausente
Disminuida
Posición media
Raras
Anormal
Horas a semana
147
pendiendo la severidad de la injuria inicial se maneja ayuno en los primeros 2 a 5 días de vida.
Efectos hematológicos
La hipoxia isquemía a nivel hepático determina la
disfunción en la producción de los factores de coagulación y a nivel de la médula ósea, disfunción
plaquetaria, pudiendo llevar a una coagulación intravascular diseminada.
Efectos hepáticos
Se expresa como un hígado de choque, se debe
controlar función hepática con niveles de transaminasas, factores de coagulación, albuminemia, bilirrubinemia y detección de los niveles séricos de
amonio.
Efectos pulmonares
Tanto la hipoxia, la acidosis y la hipercarbia determinan un aumento de la resistencia vascular pulmonar e hipertensión pulmonar persistente que ocasiona sintomatología de dificultad respiratoria y requerimientos de oxígenoterapia o ventilación asistida,
esta injuria puede llevar a hemorragia pulmonar y
edema pulmonar.
Medidas preventivas
Al ser la asfixia una patología de muy difícil manejo
y mal pronóstico en un porcentaje elevado de los
neonatos afectados, las medidas preventivas siguen
siendo una intervención esencial.
- Valoración prenatal: estudio antecedentes y control prenatal
- Monitoreo perinatal: la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y estudio ecográfico de
flujometría fetal, son exámenes auxiliares que
disponemos en nuestro medio. También se puede
tomar el pH de piel de la cabeza fetal, cuando es
necesario. La presencia de signos de sufrimiento
ASFIXIA NEONATAL / Tejerina H.
fetal agudo como, líquido amniótico con meconio, disminución en la frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco fetal, deben ser detectadas a tiempo
y llevar a decidir realizar o no una cesárea de
urgencia.
- Diagnóstico y manejo en sala de partos: las puntuaciones de Apgar menores a 3 persistentes más
de 5 minutos son evidencia de asfixia. Contar
con todos los medios necesarios para una adecuada reanimación neonatal y una persona entrenada en ello, cambia en forma determinante el
pronóstico final de estos pacientes.
Tratamiento
Una vez diagnosticada la asfixia perinatal, el manejo del recién nacido se realiza en terapia intensiva
neonatal, siguiendo las siguientes directrices:
1. Mantener niveles de oxemia adecuados, evitando la hipoxemia que puede exacerbar la lesión.
2. Evitar la hipercapnea por riesgo de vasodilatación y disminución del flujo sanguíneo cerebral.
3. Optimizar la perfusión y evitar la reperfusión
de los tejidos que puede producir que la zona
infartada se torne hemorrágica. Se recomienda
mantener una presión arterial media (PAM) de
45 a 50 en RNT y 35 a 40 en RNPT con pesos
menores a 2000g, para esto se requiere:
• Monitorización continúa.
• Presión venosa central en RNT entre 5-8 y 3-5
en pretérminos.
• Uso de dopamina, en dosis de 2 a 5 μg/kg/min
para mejorar la perfusión renal.
• En miocardiopatía asfictica se recomienda el
uso dobutamina entre 5 a 10 μg/kg/min. Dependiendo el caso, se puede usar beta agonistas periféricos como el isoproterenol, alfa bloqueantes periféricos y nitroprusiato.
• Reducir al mínimo la administración en bolo
de sustancias coloides y bicarbonato.
148
• Efectuar reposición de volúmenes en forma
lenta.
• Reducir al mínimo la administración de agua
libre (perdidas insensibles más diuresis).
• El empleo juicioso de agentes presores, puede
disminuir al mínimo la necesidad de usar coloides.
• Medición de presión intracraneala de ser posible.
4. Mantener niveles de glicemia adecuados para
aportar suficiente sustrato al cerebro. Existe un
estado hiper insulínico en neonatos asfícticos de
causa desconocida con un déficit de glucógeno
secundario a liberación de catecolaminas. Después de una fase inicial de hiperglicemia sobreviene hipoglicemia, que puede llegar a requerir
cargas de glucosa de 9 a 15 mg/kg/min., durante
periodos breves.
5. Evitar la hipocalcemia, a pesar de que no tiene
efecto protector a nivel cerebral.
6. Manejo de convulsiones; se recomienda el uso
de fenobarbital 20 mg/kg/dosis ante la primera
crisis y una dosis de mantenimiento de 3 a 5
mg/kg/día. Algunos grupos usan fenobarbital
en forma preventiva ante la clínica evidente de
EHI. De persistir convulsiones se puede usar fenitoina o midazolam.
7. Edema cerebral. Se puede prevenir manteniendo una estabilidad hemodinámica y adecuada
PIC. Existen dos patologías asociadas a asfixia
en las que se puede predisponer la sobrecarga
de volumen, el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y la necrosis tubular aguda.
8. Medidas neuro-protectoras; se han experimentado una serie de medidas neuroprotectoras
como ser: antagonistas de los receptores de
neurotrasmisores excitotóxicos, eliminadores
de radicales libres (superóxido dismutasa, vitamina E), bloqueadores de los canales del calcio (nifedipina, nicardipina), inhibidores de la
ASFIXIA NEONATAL / Tejerina H.
ciclooxigenasa (indometacina), estimulantes de
los receptores benzodiazepínicos (midazolam),
favorecedores de la síntesis proteica (dexametasona) y vasodilatadores (prostaciclina), ninguno
con evidencia científica significativa como para
sugerir su uso en forma normada.
Terapia con hipotermia en asfixia perinatal
El uso de hipotermia ha mostrado en diversos trabajos de investigación ser una medida de resultados
prometedores con disminución significativa tanto
en la mortalidad como en las secuelas.
La disminución en 3ºC de la temperatura corporal o
el enfriamiento selectivo de la cabeza, se ha usado
en diversos protocolos experimentales y humanos.
Actualmente existen trabajos bajo las exigencias de
la medicina basada en evidencia, en Reino Unido
(proyecto TOBY), en Australia (proyecto ICE), en
Europa y en China.
Sobre los estudios publicados con evidencia científica significativa, esta el estudio publicado en Lancet
el 2005(7), con enfriamiento selectivo de la cabeza,
donde se estudiaron 234 neonatos con encefalopatía
moderada y severa con enfriamiento de inicio en las
primeras 6 horas de vida y por 72 horas, manteniendo una temperatura rectal de 34,5ºC, disminuyendo
la mortalidad y secuelas de un 65,9% a un 47,6%
(p=0.01, OR 0,42(022-0,8). Otro estudio multicéntrico, con enfriamiento de todo el cuerpo, publicado
por la NICHD (National Institute of Child Health
and Development), en New England Journal the
2005, estudio de 208 neonatos con EHI, disminuyendo la temperatura corporal a 33,5ºc por 72 horas,
mostrando una disminución de cerca del 30% de encefalopatias severas (RR 0,72(0,55-0.93)), sin tener
diferencias significativas en las secuelas.
Pronóstico
La incidencia de secuelas neurológicas en los supervivientes es de 20 a 45%, de estas 40% son mínimas y 60% graves. De los que sufren encefalopatía
149
grado I, el 100% tiene una evolución normal, los
que cursan con encefalopatía grado II en un 80%,
mientras que los que cursan con encefalopatía grado III fallecen en un 50% y los restantes presentan
severas secuelas neurológicas.
Referencias
Conclusiones
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La asfixia neonatal y EHI, es un problema importante en nuestro medio. La alta incidencia de mortalidad y secuelas, hacen que las medidas preventivas
sigan siendo la mejor intervención para disminuirlas. El continuo entrenamiento en reanimación neonatal y manejo protocolizado en terapia intensiva
son determinantes en el pronóstico final de morbimortalidad. Los nuevos estudios en hipotermia nos
dan nuevas armas en el manejo de esta enfermedad,
teniendo que esperar la validación científica de los
mismos, para poder aplicarlas rutinariamente.
ASFIXIA NEONATAL / Tejerina H.
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150
EDUCACION CONTINUA EN PEDIATRIA
CUESTIONARIO NUMERO 30
PREGUNTAS CORRESPONDIENTES AL TEMA:
ASFIXIA NEONATAL
1. El síndrome de encefalopatía hipóxico isquémica comienza generalmente:
a) a la hora de vida
b) a las 5 horas de vida
c) a las 12 horas de vida
d) a las 48 horas de vida
2) En la clasificación de Sarnat las convulsiones son características del grado:
a) I
b) II
c) III
3) En el manejo intensivo de la asfixia es importante:
a) monitoreo continuo
b) reponer volumen en forma lenta
c) uso de vasoactivos
d) todas
4) El diagnóstico de confirmación de isquemia miocárdica se confirma con:
a) clínica: taquicardia, soplo paraesternal izquierdo, hepatomegalia
b) ECG: depresión del segmento ST
c) fracción MB de CPK elevada
d) ecocardiografía
e) todas
5) La hipotermia en el manejo de la asfixia tiene el objeto de:
a) compensar la hemodinamia
b) frenar la hipertermia
c) frenar la fase de reperfusión
d) ninguna
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 151 - 2
151
Respuestas
Cuestionario # 30
Respuestas:
1c
2b
3d
4e
5c
Cuestionario Nº 30
152
CARTA AL EDITOR
Médicos y la resiliencia
Sr. Dr. Director – Editor
Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría
Después de asistir al “I Congreso Iberoamericano
sobre Síndrome de Down”, realizado en Buenos
Aires - Argentina, donde cientos de personas portadoras han trabajado arduamente para el éxito de
este evento, junto con sus familias, realizando diversas funciones (desde recepcionistas, bailarines,
conferencistas, maestros, encuestadores, asistentes,
hasta técnicos en computación), he vuelto a la realidad boliviana, donde todavía frenan la entrada a
personas con síndrome de Down en las unidades
de terapia intensiva y el personal de salud pregunta
“¿para qué?”; como si estuviesen aislados del contexto mundial, atrasados en el conocimiento de un
espacio conquistado ahora con la convención de la
ONU para personas con discapacidad, más aún ignorantes de que en el país hay una ley que obliga al
trato igual a las personas diferentes. Nos dicen las
escrituras que hemos sido hechos a imagen y semejanza de Dios. Todos, no solamente los perfectos. Al
diferenciar las personas con algún tipo de discapacidad, estamos negando nuestra propia divinidad.
Uno de los conferencistas del congreso, el comunicador social Lic. Gustavo Alberly, en su charla “resiliencia y primera noticia”, afirmó: “la evidencia
demuestra de manera contundente que la actitud del
médico y su forma de comunicar la noticia, desempeña un papel crucial en la respuesta que el paciente
tendrá a los tratamientos y a la enfermedad. Es por
eso que alguien dijo que el médico es, en si mismo,
una medicina que tiene dosis, indicaciones, contraindicaciones y efectos indeseables. De lo que se tra-
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 153 - 4
ta es de evitar estos últimos”.
Al presentar la tesis para una maestría internacional en nutrición infantil, me llamó la atención uno
de los indicadores de riesgo para el fracaso de la
lactancia materna exclusiva, es la primera noticia.
Este es un término utilizado para definir la primera
información dada a la familia de que su niño tiene
síndrome de Down. Pero que puede perfectamente
ser aplicado para cualquier noticia difícil, inesperada y traumática, en cualquier ámbito. Cuando la
noticia había sido proporcionada de manera pesimista y discriminatoria, sin información aclaradora, se encontró un riesgo aumentado de fracaso en
la lactancia materna exclusiva, sustento nutricional
esencial para todos los recién nacidos, principalmente los portadores de síndrome de Down. Claro,
si no hay esperanza, “¿para qué?”. Lo que tenemos
que aclarar para nosotros, los trabajadores de salud,
es ¿porque hemos perdido la esperanza? Felizmente
los padres no nos escucharán, pero nosotros hemos
estado insistiendo en lo mismo. Tal vez sea el momento de retomar algunos temas, en base a la más
actual y válida evidencia publicada al momento y
retomar conceptos, en vez de repetir preconceptos.
Si una noticia, dada de mala manera, influye hasta en la alimentación de una persona, obviamente
con todo lo que significa la alimentación al seno,
¿Cuáles son los alcances reales futuros de esta situación? ¿Estos padres harán las terapias necesarias
para su desarrollo, cuidarán su salud, los llevarán
al colegio, le enseñarán un oficio, los podrán amar?
Me preocupa nuestra responsabilidad en el futuro de
muchos niños. Me preocupa la liviandad con nuestra
formación como médicos y como seres humanos.
153
Lo primero que escuché, en la conferencia de apertura del congreso fue: “las personas con síndrome
de Down…son personas”. Me apretó el corazón el
hecho de que nos tengan que recordar esto. Justamente estas personas, sus familias, maestros en el
arte de la resiliencia, ahora están dispuestos a enseñar, a transferir sus experiencias a nosotros, dichos
agentes de salud, de que no todo está perdido, pueden soñar en un futuro para los niños con síndrome
MÉDICOS Y LA RESILIENCIA / Sr. Dr. Director – Editor
de Down, porque pese a todo nuestro esfuerzo en
demostrar lo contrario, ellos lograrán renacer de las
cenizas y probarán que es posible.
Dra. Salette Queiroz de Tejerina
Responsable del Programa “AYWIÑA” que
ayuda al niño con síndrome de Down
Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uria”
154
CARTA AL EDITOR
En memoria del Dr. Carlos Ferrufino Burgoa
Sr. Dr. Director – Editor
Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría
Por medio de la presente carta, deseo rendir un homenaje a mi padre, el Dr. Carlos Ferrufino Burgoa,
quien nació en Aiquíle – Cochabamba y después de
graduarse de médico en Santiago de Chile, decidió
dedicarse a la pediatría. Años después egreso de la
Universidad de Harvard en Estados Unidos de Norte América, con una maestría en salud pública.
Fue ex-combatiente de la Guerra del chaco y dedico
parte de su vida al cuidado de los niños bolivianos y
a la creación del Hospital del Niño de La Paz, siendo uno de los impulsores para lograr la construcción
de dicho nosocomio.
En 1943 participó en la fundación de la Sociedad
Boliviana de Pediatría como socio fundador, poste-
Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 1
riormente fue presidente de dicha sociedad en varias
ocasiones y fue también, el primer director del Boletín de la Sociedad Boliviana de Pediatría en 1950
y que fuera en aquel entonces, el órgano oficial de la
Sociedad Boliviana de Pediatría.
Trabajó y se jubiló con la Oficina Panamericana de
la Salud y Organización Mundial de la Salud - OPS/
OMS.
Después de jubilarse se estableció en Lima – Perú,
donde continúo trabajando con proyectos de salud
pública y también haciendo obras sociales con el
Rotary Club del Perú.
Falleció en Lima – Perú, 2007.
Dra. Clara Ferrufino Llach
155
APENDICE
INFORMACION
*
REGLAMENTO DE INGRESO DE MIEMBROS
TITULARES A LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
A.1
INSTRUCTIVO PARA LA PUBLICACION DE ARTICULOS EN
LA REVISTA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
A.2
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES PARA LA ELABORACION
DE RESUMENES ESTRUCTURADOS DE ARTICULOS
ORIGINALES SOBRE INVESTIGACION MEDICA
A.6
*
CARTA PARA SOLICITUD DE PUBLICACION
A.7
*
REGLAMENTO DE RELATOS Y CORRELATOS
A.8
*
REGLAMENTO PARA LA PRESENTACION DE
RESUMENES Y TRABAJOS LIBRES
A.9
DIRECCIONES DE LAS SOCIEDADES DE PEDIATRIA
A.10
*
*
*
APENDICE
156
SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
REGLAMENTO DE INGRESO DE
MIEMBROS TITULARES A LA
SOCIEDAD BOLIVIANA DE
PEDIATRIA
De acuerdo a lo establecido en los Estatutos y Reglamentos de la Sociedad
Boliviana de Pediatría aprobados en el XV Congreso Nacional, realizado en la ciudad de Sucre en septiembre de 1991, para optar la condición de miembro titular se
requiere.
a)
Presentar certificado de Especialista en Pediatría.
b)
Presentar un trabajo de ingreso relacionado con la especialidad, realizado
en el país, de carácter inédito, calificado como válido de acuerdo a las
condiciones reglamentadas por cada Sociedad Departamental y que se
basará en las posibilidades de investigación del medio. Dicho trabajo
deberá ser aceptado por el Comité Científico de la Directiva Nacional o
la Departamental respectiva y aprobado por la Asamblea, ante la que
será presentado para su discusión en un plazo no mayor de un año
desde la fecha de su postulación.
c)
Acreditar un mínimo de asistencia del 50% en las actividades ordinarias
de la Sociedad en calidad de adherente y cubrir la cuota de ingreso
asignada por la Sociedad Departamental respectiva.
d)
El diploma que lo acredita como miembro titular, será entregado en la
sesión ordinaria, donde presente el trabajo de ingreso respectivo.
157
A1
Instructivo para la publicación de artículos en la Revista de la
Sociedad Boliviana de Pediatría
1.- Los trabajos considerados para su publicación deberán
ser entregados en la secretaría de la Sociedad Boliviana
de Pediatría o enviados al Director - Editor de la Revista,
casilla de correo 1027, La Paz - Bolivia. Una vez recibidos,
los artículos serán propiedad de la revista de la Sociedad
Boliviana de Pediatría, por lo tanto es obligación de
los autores conservar una copia completa del trabajo,
incluyendo los cuadros y figuras ya que la revista no
devolverá el material enviado.
2.- Todos los artículos enviados deberán ser originales e
inéditos, no se aceptarán trabajos presentados o enviados
a otras revistas científicas. Los trabajos serán sometidos
a un proceso de arbitraje, donde se los evaluará desde
el punto de vista metodológico. Las opiniones vertidas
en los artículos, serán de absoluta responsabilidad de
los autores y no expresarán la opinión de la Sociedad
Boliviana de Pediatría.
3.- Los manuscritos enviados deberán ser acompañados
de una carta de solicitud de publicación (pagina A7 de la
revista), donde se indicará la siguiente información:
a) Si hubo una publicación anterior o envío por duplicado
del trabajo o cualquier parte de él a otras revistas o
medios de divulgación.
b) Se declara que el trabajo no ha sido sometido,
antes o simultáneamente, a consideración de otras
publicaciones.
c) Si es el caso, se declara sobre las relaciones financieras
o de otro orden que pudiesen causar conflictos de
intereses.
d) Se declara que el manuscrito ha sido leído y aprobado
por todos los autores.
e) Todos los autores deberán firmar la carta de solicitud.
f) Se indica la dirección, teléfono, Fax, correo electrónico
del autor principal para permitir una comunicación
posterior.
g) Si es el caso, se acompañará de los permisos necesarios
para reproducción de material publicado previamente
o empleo de ilustraciones sobre personas susceptibles
de ser identificadas.
4.- El orden de publicación de los trabajos queda a criterio
de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría y nos
reservamos el derecho de su aceptación, así como de
sugerir cambios, efectuar reducciones, modificaciones del
texto o del material gráfico.
5.- Los trabajos enviados deberán ajustarse a las siguientes
normas generales:
a) El trabajo deberá ser escrito en computadora con
procesador de palabras Word para Windows de
Microsoft, letra “Times New Roman” tamaño 12, en
hojas tamaño carta y dejando un margen de 2.5 cm.
en todos los bordes.
La extensión del texto no debe sobrepasar 10 páginas
para los artículos originales, 5 en los casos clínicos, 3
en las cartas al editor y comunicaciones breves, excepto
los artículos de actualización o de revisión que pueden
llegar a 15 páginas de texto.
Debe enviarse el trabajo original impreso en hoja
tamaño carta, así como también los cuadros y figuras, si
corresponden. Junto con ello, se debe enviar el trabajo
en disquete 3.5” o disco compacto con una etiqueta
auto adhesiva que indique el nombre del autor y título
del manuscrito; todo ello tiene la finalidad de facilitar
las correcciones y la diagramación en la imprenta.
b) Los trabajos tienen características que permiten
dividirlos en secciones tituladas según el tipo de
manuscrito:
- Artículo original: introducción, material y métodos,
resultados y discusión.
- Casos clínicos: introducción, caso clínico y discusión
- Imágenes pediátricas inusuales: caso clínico y
discusión.
- El formato de otros tipos de artículos de gran interés para
los lectores, como revisiones de temas, actualización,
editoriales, comentarios, cartas al editor, informes
técnicos, etc., puede ser diferente según la naturaleza
de su contenido y será aprobado por el Comité Editorial
de la revista de común acuerdo con el autor.
6.- Los trabajos deberán contar con los siguientes
apartados:
PAGINA INICIAL:
a) Título
El título del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre
el contenido central de la publicación y de ser posible, se
debe realizar su traducción en inglés.
b) Autores
Debe indicarse la lista de autores según el orden que
figurarán en la publicación. Los autores deben ser
identificados con su nombre de pila, apellidos paterno y
materno seguidos por un asterisco en la parte superior, con
el que se señala en el pie de página el grado académico,
cargo que ocupa y lugar de trabajo. Los autores que no
tengan el titulo de médico cirujano se los debe señalar
como interno o alumno de la carrera de medicina o indicar
si corresponden a otras áreas de la salud. Por otro lado, se
debe indicar el nombre y dirección del autor responsable de
toda correspondencia relacionada con el trabajo y resaltar
las fuentes de apoyo económico si existen.
En la nómina de autores solo deben figurar las personas
que hubiesen participado de manera suficiente en el
trabajo y por lo tanto serán públicamente responsables
de su contenido.
158
A2
SEGUNDA PAGINA
c) Resumen y palabras clave
Se debe contar con un resumen en español e inglés, de
no más de 250 palabras, que describa los propósitos
del estudio o investigación, material y método básico
empleados, resultados principales y conclusiones más
importantes (no emplee abreviaturas no estandarizadas y no
use expresiones vagas). El resumen debe ser estructurado
de acuerdo a las secciones que componen un artículo
original, como se describe en la pagina A6 de la revista.
El resumen de los casos clínicos deberá indicar de manera
sintetizada la introducción, el caso clínico y además, una
colusión del trabajo.
A continuación de cada resumen en español e inglés,
se escriben las palabras clave del estudio, las que no
deben exceder mas de cinco palabras y con su respectiva
traducción en inglés, bajo el título de “key words”.
TEXTO:
a) Introducción
Resuma la racionalidad del estudio y exprese en forma
clara el propósito del artículo. Cuando sea pertinente en
el estudio, explique la hipótesis cuya validez pretenda
analizar, pero sin incluir datos o conclusiones del trabajo
que se está presentando. No revise extensamente el tema
y cite solamente las referencias bibliográficas que sean
necesarias.
b) Material y Métodos
Describa claramente la selección de sujetos en observación.
Identifique los métodos, instrumentos o aparatos y los
procedimientos empleados, con la precisión necesaria
para permitir a otros observadores que reproduzcan sus
resultados.
Si se trata de métodos establecidos y de uso frecuente,
incluso métodos estadísticos, limítese a nombrarlos y cite
las referencias respectivas. Si los métodos ya han sido
publicados pero no son bien conocidos, proporcione las
referencias y agregue una breve descripción. Cuando los
métodos son nuevos o aplicó modificaciones a métodos
establecidos, descríbalos con precisión, justifique su
empleo y enuncie sus limitaciones.
Si se efectuaron experimentos en seres humanos, estos
deberán contar con una autorización por un comité de ética
de la institución donde se efectuó el estudio.
Identifique todos los fármacos y compuestos químicos
empleados con su nombre genérico, dosis y vías de
administración.
En caso de ser necesario identificar a los pacientes hágalo
mediante números correlativos y no utilice sus iniciales ni
los números de historias clínicas.
Indique el número de sujetos, de observaciones, el o los
métodos estadísticos empleados y el nivel de significación
estadística establecido previamente para juzgar los
resultados.
c) Resultados
Presente sus resultados con una secuencia lógica según el
desarrollo del texto, cuadros y figuras. Los datos se pueden
mostrar en cuadros o figuras, pero no simultáneamente
en ambos. No repita datos en el texto, que el lector
pueda conocer al analizar un cuadro o figura, excepto
aquellos resultados más relevantes del trabajo, deben ser
siempre descritos en el texto. No incluya en los resultados
comentarios de los mismos, ya que esto corresponde a la
sección de discusión. El relato a desarrollar en esta sección
es solamente de tipo descriptivo.
- Cuadros
Presente cada cuadro en hoja aparte, mecanografiado en
doble espacio. Numere los cuadros en orden consecutivo
según el orden de aparición en el texto, seguido de un
título breve en cada cuadro. Sobre cada columna coloque
un encabezado corto o abreviado. Separe con líneas
horizontales solamente los encabezados de las columnas
y los títulos generales; en cambio, las columnas de datos
deben separarse por espacios y no por líneas. Cuando
se requieran notas aclaratorias o indicar el significado de
las abreviaciones usadas, agréguelas al pie del cuadro
y no en el cuerpo del mismo. Cite cada cuadro en orden
consecutivo en el texto del trabajo.
- Figuras
Denomine figuras a cualquier tipo de ilustración que
no corresponda a un cuadro, como ser gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc. Las
figuras pueden ser realizadas en una computadora y
presentadas en un tamaño de 10 por 15 cm en formato
electrónico como archivos JPG con una resolución de
igual o mayor a 300 pixeles. El diseño debe ser simple
y su sola observación debe permitir su comprensión,
las figuras complejas no pueden interpretarse salvo
lectura en el texto, por lo tanto deben evitarse. En el
caso de que una figura sea realizada por un dibujante
profesional, no envíe el original, remita 2 fotografías en
blanco y negro, tamaño de 10 por 15 cm. Las letras,
números y símbolos deben verse claros y nítidos en
toda la superficie de la fotografía y tener un tamaño
suficiente como para seguir siendo legibles cuando la
figura se reduzca de tamaño en la publicación. Los títulos
y leyendas no deben aparecer en la fotografía sino en
una hoja aparte, para ser compuestos por la imprenta.
En el respaldo de cada fotografía debe anotarse en
una etiqueta pegada, el número de la figura, el nombre
del autor principal y una flecha indicando su orientación
espacial. Envíe las figuras protegidas en un sobre grueso
de tamaño apropiado. Cite cada figura en el texto con un
orden consecutivo según corresponda. Si una figura es
reproducción de material ya publicado, indique su fuente
de origen y obtenga permiso escrito del autor o editor
para reproducirla en su trabajo.
d) Discusión
Se trata de realizar una discusión de los resultados
obtenidos en el trabajo y no de una revisión del tema.
Discuta y destaque únicamente los aspectos nuevos e
importantes que aporta su trabajo y las conclusiones de
los datos que ya fueron presentados en la sección de
resultados, ni incluya comentarios de datos que figuren en
los mismos. Compare sus hallazgos con otras observaciones
relevantes identificándolos mediante las citas bibliográficas
respectivas. Relacione sus conclusiones con los propósitos
del estudio que destacó en la introducción, evite proponer
conclusiones que no están sólidamente respaldadas por
sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos que
aún no están terminados.
159
A3
e) Referencias
Las referencias bibliografías deben ser numeradas
consecutivamente por orden de aparición en el texto,
incluyendo las que se mencionan en los cuadros y figuras.
Límite las referencias a no más de 30. Es importante la
revisión e inclusión de referencias nacionales sobre el
tema que es presentado. Identifique las referencias en
el texto mediante números arábigos, colocados como
superíndice al final de la frase o párrafo en que se las
alude. Los nombres de las revistas deben abreviarse
según el estilo usado en el Index Médicus. Los resúmenes
de presentaciones a congresos pueden ser citados como
referencias únicamente cuando están publicados en
revistas de circulación común.
Los autores serán responsables de la exactitud de sus
referencias, cite solo la bibliografía a la que ha accedido,
no es ético citar referencias que aparecen en otros
trabajos, no incluya como referencias “observaciones
no publicadas” ni “comunicaciones personales”. Puede
incluir entre referencias a trabajos que están oficialmente
aceptados por una revista y en trámite de publicación;
en este caso indique la referencia completa, agregando
a continuación el nombre abreviado de la revista, entre
paréntesis la expresión “en prensa”. Los trabajos que
han sido enviados a publicación pero todavía no han sido
oficialmente aceptados, no deben colocarse entre las
referencias, sino que pueden ser citados en el texto, entre
paréntesis, como “observaciones no publicadas”.
Ejemplos:
Artículo de revista:
Apellido e iniciales del nombre, si son varios autores se
los separa con una coma. Mencione todos los autores
cuando sean seis o menos; si son siete o más mencione
seis y agregue: “y col”, escriba el título completo del
artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de
la revista en que apareció abreviado de acuerdo a la
nomenclatura internacional (Index Medicus), año de
publicación, volumen de la revista, página inicial y final
del artículo,.
- Arteaga BR, Arteaga MR. Fascitis necrosante. Rev
Soc Bol Ped 2003; 42:102-15.
- Lang ME, Vaudry W, Robinson JL. Bliss D, Healey P,
Waldhausen J, et al. Case report and literature review
of late onset group B streptococcal disease manifesting
as necrotizing fasciitis in preterm infant: is this a new
syndrome? Clin Infect Dis 2003; 37:132-5.
Artículo de revista con soporte electrónico:
Autor/es de artículo. Título del artículo. Título abreviado
de la publicación /publicación periódica en línea/ Año de
la publicación /Fecha de consulta/; volumen (número):
paginación o número de pantallas/. Disponible en: http://
www.... ... ...
- Pérez C, Solís G, Martínez D, De la Iglesia P, Viejo
de la Guerra G, Martinez M. Factores predictivos de
enfermedad neumocócica invasora: estudio de casos
y controles. An Esp Pediatr /publicación periódica en
línea/ 2002 /Fecha de consulta 2003 abr 10/; 57(4): 7
pantallas. Disponible en: http://www.doyma.es
Capítulo de libro:
Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Autor/es
del libro. Editores. Título del libro. Edición (solo se cita
a partir de la 2da, Ciudad de publicación, editorial, año
de publicación y páginas que abarca el capítulo.
- Mazzi E. Malformaciones frecuentes del tubo neural.
En: Aranda E, Tamayo L, Sandoval O, Mazzi E, Bartos
A, Peñaranda RM, Quiroga C, eds. Texto de la cátedra
de Pediatría. La Paz: Elite impresiones; 2003. p.3702.
- Brun J, Coritza E, Mazzi E. Malformaciones frecuentes
del tubo neural. En: Mazzi E, Sandóval O, eds.
Perinatología. 2da. ed. La Paz: Elite impresiones; 2002.
p.643-52.
Capítulo de un libro con soporte electrónico:
Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Autor/es
del libro. Título del libro /monografía en línea/ Año de
publicación /fecha de consulta/; número de pantallas.
Disponible en: URL: http
- Philips SL. Hypertension. En: Criley J, Crilet D. The
physiological origin of the health /monografía en línea/
1995 /fecha de consulta 2003 abr 10/ ; 3 pantallas.
Disponible en: http://www..........
Libro:
Autores. Título del libro. Edición (solo se cita a partir de
la 2da. edición). Ciudad de publicación: Editorial; año
- Mazzi E, Sandóval O, eds. Perinatología. 2da. ed. La
Paz: Elite impresiones; 2002.
Artículo de periódico:
- Aranda E. Leucemia. El Diario 1997, 21 de julio.
Sección A: 3 (col 2).
Organización como autor:
- Sociedad Boliviana de Pediatría. AIEPI. Rev Soc Bol
Ped 2000;41:26-31.
Artículo sin autor:
Anónimo
- Meningitis en La Paz [editorial]. S Afr Med J 1996;
45:789.
Revista con suplemento en un volumen
- Mazzi E, Pantoja M. Enterocolitis necrosante en el
recién nacido a término. Rev Soc Bol Ped 1999; 32:
supl 1:12-4.
160
A4
Artículo en prensa:
- Perez J, Alfaro N. Defectos del cierre del tubo neural:
prevalencia y búsqueda de asociación con algunos
factores de riesgo durante el primer trimestre del
embarazo. Bol Med Hosp Infant Mex. En prensa
2004.
Referencia de editorial:
- Pantoja M. Suplemento de pediatría del Cono Sur
[Editorial]. Rev Soc Bol Ped 1997; 36: 92.
Referencia de carta al editor:
- Mendoza A. Drogas y adolescencia. [Carta]. Rev Soc
Bol Ped 2001;42:190.
con las siguientes secciones: introducción, caso clínico y
discusión.
3. Actualización
Revisión de capítulos de interés especial, realizadas por
profesionales expertos reconocidos en el tema o invitados
por el comité editorial.
4. Imágenes pediátricas inusuales
Presentación de uno o más casos clínicos, en forma
resumida, que sea de presentación inusual e interesante
y que se acompañe de material grafico ilustrativo sobre
el caso. El formato a seguir es el siguiente: caso clínico
y discusión.
4. Comunicaciones breves
f) Agradecimientos
Exprese su reconocimiento solo a personas e instituciones
que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo. Los
autores son responsables por la mención de personas
o instituciones a quienes los lectores podrían asignar
responsabilidad o apoyo de los resultados del trabajo y
sus conclusiones.
Las contribuciones serán clasificadas de la siguiente
forma:
1. Trabajo original
Trabajo en el que se trata de encontrar una respuesta a una
o varias interrogantes planteadas sobre una determinada
patología. El esquema que deberá seguir es el siguiente:
introducción, material y métodos, resultados y discusión.
2. Casos clínicos
Descripción de uno o más casos clínicos que supongan
una contribución importante al conocimiento de la
enfermedad y una revisión del tema en cuestión. Cuenta
Todo trabajo que signifique un aporte original, con carácter
preliminar o definitivo, que no sobrepase en extensión 4
hojas tamaño carta, incluyendo tablas y referencias.
6. Cartas al Editor
Comentario o discusión de temas que se estime de
interés general relacionados con la pediatría o de trabajos
publicados en la revista.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
1.- Comité internacional de directores de revistas médicas.
Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a
revistas biomédicas. Rev Soc Bol Ped 1998;37:74-82.
2.- Velásquez – Jones L, ed. Redacción del escrito médico.
4ta. ed. México: Ediciones médicas del Hospital Infantil
de México Federico Gómez; 1999.
3.- Mitru N, Aranda E, eds. ABC de la redacción y
publicación médico científica. La Paz: Fondo Editorial
del Instituto de Gastroenterología Boliviano – Japonés;
2001.
Dr. Manuel Pantoja Ludueña
Director - Editor
Revista Sociedad Boliviana de Pediatría
Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uría
Calle Mayor Zubieta # 100
La Paz - Bolivia
Tel. (591-2) 2240081 - Cel. 71527168
email: mpantoja@entelnet.bo
161
A5
Instrucciones para la elaboración de resúmenes
estructurados de artículos originales sobre investigación médica
Aspectos generales
Un resumen estructurado no debe exceder las 250 palabras;
esta norma fue tomada considerando la extensión máxima
permitida por la Biblioteca Nacional de Medicina de los
Estados Unidos, para el registro en el MEDLINE.
Debe evitarse el uso innecesario de verbos, presentar
resultados secundarios y evitar hacer inferencias con
resultados destacables.
Aspectos específicos
Los resúmenes, escritos en un máximo de 250 palabras,
deben tener los siguientes encabezamientos: Título y
autores, objetivo, contexto o lugar, pacientes o participantes, intervenciones (en el caso de ensayos clínicos),
mediciones del desenlace principal, resultados principales
y conclusiones.
1.Título y autores: El título debe contener la menor cantidad posible de palabras, ser atractivo e informativo para
el lector y en lo posible, clasificar el estudio. Es importante
evitar el uso de palabras, tales como: “Estudio sobre...” ó
“Investigación de...” lo mismo con abreviaciones o jerga
indefinida que hace incomprensible al título. De preferencia escribirlo en una linea continua (puede ser diferenciado
en negrilla y mayúsculas), luego el nombre del autor o
autores (puede resaltarse al autor principal subrayando
su nombre). Finalmente el nombre de la institución donde
pertenece el autor o autores.
2. Objetivo: Es necesario ser preciso en presentar el objetivo principal o la pregunta de investigación. En el caso de
demostrarse una hipótesis a priori, ésta debe mencionarse.
Si la extensión del resumen lo permite, puede incluirse la
importancia del problema estudiado.
3. Diseño: Describir brevemente el diseño metodológico
empleado en la investigación y el tiempo de seguimiento
(en el caso que lo hubiere). Los principales diseños son
los siguientes:
• Ensayo clínico o diseño experimental, cuando implique
una intervención del investigador. Pueden ser controlados,
aleatorizados, a doble ciego, con placebo, cruzado, antes
y después.
• Estudios de pruebas diagnósticas, comparan pruebas
buscando principalmente sensibilidad y especificidad,
valores predictivos y likehood ratios.
• Estudios de cohorte, implican el seguimiento a
grupos de pacientes, generalmente expuestos y no
expuestos a uno o varios factores, para posteriormente verificar un resultado o respuesta. Pueden
ser prospectivos o retrospectivos. Son usados en
estudios de pronóstico, causalidad y tratamiento.
• Estudios de casos y controles, comparan un grupo de pacientes con un padecimiento o un resultado (casos) con
otro grupo sin el padecimiento o resultado (controles).
•
Estudios transversales, tambien llamados de prevalencia implican la medición de variables predictoras
y resultados en un mismo tiempo. Generalmente son
realizados empleando encuestas.
• Estudios descriptivos, son muy frecuentes en la literatura médica y se refieren como “serie de casos” o “a
propósito de un caso”. Describen varias características
de un grupo de pacientes (edad, sexo, procedencia,
grados de la enfermedad, época del año, etc.) con un
mismo diagnóstico. Son mal utilizados para proponer
causalidad.
• Estudios de evaluación económica, actualmente muy
en boga, pueden ser: análisis de costo-minimización,
costo beneficio, costo-utilidad, costo-eficacia.
4. Lugar y contexto: En este acápite, mencionar el lugar
donde fue realizado, en el caso de estudios hospitalarios o
centros de salud, es importante explicar si fueron centros
de primer, segundo o tercer nivel, privados o estatales. De
esta forma se provee a los lectores la posibilidad de aplicar
los resultados en sus contextos.
5. Pacientes o participantes: Debe mencionarse el número de sujetos que participaron en el estudio (incluso los
seleccionados y que luego rechazaron la participación),
las pérdidas durante el seguimiento, en el caso de estudios
de cohorte (ingresaron al estudio y por algún motivo lo
abandonaron). También debe informarse las características
del trastorno estudiado, criterios de inclusión y exclusión
empleados. El tipo de muestreo utilizado debe ser informado, para dar una idea de la validez a los revisores y
lectores.
6. Intervenciones: En el caso de ensayos clínicos debe
describirse exactamente la maniobra de intervención. En
el caso de medicamentos usar sus nombres genéricos.
7. Mediciones del resultado principal: Debe describirse
cómo se midió el o los resultados principales y los instrumentos o escalas de medición empleados.
8. Resultados: Deben describirse los resultados principales del estudio, incluyendo valores para hallazgos positivos
y pruebas estadísticas para hallazgos negativos. Deben ser
presentados en valores absolutos y relativos. Siempre que
sea posible se deben incluir los intervalos de confianza del
95% y el nivel exacto de significación estadística.
9. Conclusiones: Describir, de manera breve, las conclusiones que estén apoyadas por los resultados presentados,
mencionando la aplicabilidad clínica (evitando la “teorización”), limitaciones y extrapolaciones del trabajo.
Referencia: Mejía H. Cómo escribir resúmenes para congreso o revistas médicas. Rev Soc Bol Ped 1999; 38:25-7
162
A6
CARTA PARA SOLICITUD DE PUBLICACION
Srs. COMITE EDITORIAL DE LA REVISTA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
Cumpliendo con los requisitos exigidos para la publicación, envío a Uds. el artículo titulado: ..........................
...............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
para que se considere su publicación, señalando lo siguiente:
1. Es un artículo original, con temas de investigación clínica o experimental, salud pública, medicina social o
bioética; revisión de temas; actualizaciones o casos clínicos, que cumple con las normas para la publicación
de artículos que se detallan en cada número de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría
2. Es un artículo inédito, que no ha sido enviado a revisión y no se encuentra publicado, parcial ni totalmente,
en ninguna otra revista científica, nacional o extranjera
3. No existen compromisos ni obligaciones financieras con organismos estatales ni privados que puedan afectar
el contenido, resultados o conclusiones de la presente publicación. Si la publicación ha sido financiada, los
términos de dicho financiamiento son detallados en carta adjunta.
A continuación presento los nombres y firmas de los autores, que certifican la aprobación y conformidad con
el artículo enviado.
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
El nombre del autor principal es:
..............................................................................................................................................................................
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A7
SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
REGLAMENTO DE
RELATOS Y CORRELATOS
El Relato y los Correlatos son asignados en sesión administrativa del Congreso Nacional de Pediatría, para
los dos siguientes eventos nacionales (Jornada y Congreso) con carácter específico.
RELATO.- Es el desarrollo de una investigación en equipo, asignada a una Sociedad Departamental debiendo
involucrar en la misma, a todos los socios departamentales, bajo la conducción de una Comisión de Relatos
nominada por la Sociedad Departamental respectiva.
Una vez hecha la asignación del tema y naturaleza de la investigación, la Sociedad Departamental responsable
deberá:
a)
Elaborar un protocolo de investigación en un plazo no mayor a cuatro meses, someterlo a consideración
del Comité Científico Nacional y difundirlo para su aplicación por lo menos seis meses antes de la fecha
señalada para su presentación.
b)
Cada Comisión de Relato estará integrada por un mínimo de 3 y un máximo de 10 miembros, siendo todos
ellos acreedores a la certificación respectiva. (siempre y cuando estén inscritos en el evento), pero sólo
uno designado para hacer la presentación programada en Jornada o Congreso Nacional, en calidad de
Relator Oficial.
c)
Cada relato deberá ser presentado al Comité Organizador por escrito, en no más de 10 carillas y por lo
menos 30 días antes de su presentación oficial.
El Comité organizador de la Jornada o Congreso tomará nota del nombre del Relator a tiempo de recibir
la versión escrita del trabajo, para fines de programación y certificación.
La forma de presentación debe ceñirse a las normas señaladas para la “Redacción de Artículo Médico”
establecidas por el Comité Editorial de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría.
d)
Los relatos deberán ser necesariamente inéditos y su presentación se hará en 20 minutos. El material auxiliar
-preferentemente diapositivas- debe ilustrarse con fotografías clínicas además de cuadros y figuras.
CORRELATOS
A.
El protocolo de investigación será considerado a nivel del Comité Científico Departamental y la investigación
puede tener carácter nacional o local.
B.
De preferencia, el trabajo debe ser en equipo pero no está excluido el desarrollo de un correlato a cargo
de un solo profesional, si cuenta con la anuencia de la Sociedad Departamental respectiva.
C.
Cada correlato deberá ser presentado por escrito al Comité organizador en no más de 10 carillas y por lo
menos 30 días antes de su presentación oficial. El Comité organizador de la Jornada o Congreso tomará
nota del nombre del expositor -relator a tiempo de recibir la versión escrita del trabajo, para fines de programación y certificación.
La forma de presentación debe ceñirse a las normas señaladas para la “Redacción de Artículo Médico”
establecidas por el Comité Editorial de la Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría.
D.
Los correlatos deben ser inéditos y su presentación se hará en 15 minutos, con material audiovisual similar
al requerido para los relatos.
Nota: El presente reglamento ha sido elaborado por encargo de la Sesión Administrativa de la Sociedad Boliviana
de Pediatría, realizada el 19 de septiembre de 1992 en Montero.
La Directiva Nacional
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A8
REGLAMENTO PARA LA PRESENTACIÓN DE
TRABAJOS LIBRES EN POSTERS
Los resúmenes de los trabajos libres que se
reciban en la Secretaría del Congreso o Jornada, serán evaluados por el Comité Científico
y serán aceptados aquellos que se ajusten
plenamente al reglamento de publicaciones.
Contenido del resumen:
2.
La fecha límite para la presentación de los
resúmenes será 2 meses antes del comienzo
del evento.
c) Institución: lugar donde se realizó el trabajo, dirección, localidad, código postal,
teléfono y fax.
3.
Los trabajos deben ser inéditos. No deben
estar publicados ni haber sido presentados
en otros eventos, del país ni del extranjero.
d) Títulos profesionales.
1.
4.
El autor o autores de cada trabajo deberán
estar inscritos en el Congreso, para su certificación de presentación de trabajos libres.
5.
Cada poster debe medir no más de 150 cm.
de alto por 80 a 90 cm. de ancho. Las letras
del título deben medir entre 2 a 2.5 cm. y las
del texto de 1 a 1.5 cm.
6.
7.
8.
Cada poster debe contener: Título del trabajo,
seguido de nombre de los autores, lugar de
realización, material, métodos, resultado y
conclusiones.
La ubicación y el tiempo de permanencia de
los posters será determinado por el Comité
Organizador, en función de la cantidad de
trabajos inscritos y los ambientes disponibles
en la sede del evento y comunicado con anticipación al autor principal.
El primer autor y/o los colaboradores deben
estar presentes a fin de responder a las preguntas de los asistentes y del jurado calificador
a ser nombrado por el Comité Organizador.
a) Título: en mayúsculas. Debe ser conciso
y de acuerdo al contenido del resumen.
b) Autor (es).
e) Dirección y teléfono.
f) Resumen: incluirá: introducción, objetivos,
material y métodos, resultados y conclusiones; Dejando un renglón luego del encabezamiento, se transcribirá el resumen
que deberá estar escrito en el recuadro
adjunto.
Introducción: aporta los elementos que
fundamentan la realización del trabajo.
Objetivos: claramente explicitados.
Material y Métodos: contiene la información necesaria para la realización y
reproducibilidad del trabajo de acuerdo a
los objetivos propuestos.
Resultados: expone los datos más representativos en forma breve y clara. Se
podrán incluir cuadros y gráficas simples,
pero no ilustraciones ni referencias.
Conclusiones: deben responder a los
objetivos y resultados.
Después del tiempo asignado, los posters
deben ser retirados, para la presentación de
otros trabajos.
12. El Directorio Nacional de la Sociedad Boliviana
de Pediatría premiará a los 3 mejores trabajos
según informe del jurado calificador, mismos
que serán entregados en la sesión de clausura
de la jornada.
10. Para que los trabajos libres sean aceptados
se debe enviar un resumen dos meses antes
del evento.
13. Cualquier punto que no se haya estipulado en
este reglamento será resuelto por el Comité
Organizador.
11. El resumen debe ser escrito en máquina
eléctrica o procesador de texto. No debe
tener errores o enmiendas pues se publicará
exactamente como se envíe.
Directorio Nacional SBP
9.
165
A9
DIRECCIONES DE LAS SOCIEDADES DEPARTAMENTALES
DE PEDIATRIA
Dr. Ramiro Fabiani Soliz
Presidente
SOCIEDAD BOLIVIANA DE PEDIATRIA
Calle Ecuador # 871 Edificio Cempro 3er Piso
Oficina 12. Cochabamba
Tel. / Fax: 4520736 Celular 71725548
E-mail: dramfabiani@hotmail.com
Dr. Franz Ayala Medrano
Presidente
SOCIEDAD ORUREÑA DE PEDIATRIA
Calle Belzu esquina Vásquez Colegio Médico
Departamental de Oruro
Telefonos: 5246920 - 5230188 Celular: 71843737
E-mail: fayala@coteornet.bo
Dra. Gabriela Valverde Moncada
Presidenta
SOCIEDAD PACEÑA DE PEDIATRIA
Calle Brasil # 1399 esq. Cuba (Miraflores)
Edificio La Habana Mezzanine of 8. La Paz
Casilla postal # 1027. Tel./Fax: 2240081.
Celular 71954909
E-mail: sobope@entelnet.bo
Dra. Maria Antonia Costales
Presidenta
SOCIEDAD BENIANA DE PEDIATRIA
Av. Japón final s/n. Hospital Materno Infantil
Boliviano – Japonés. Trinidad
Teléfono: 4622418 Fax.: 4652176
E-mail:–mariacostales@hotmail.com
Dra. Gina Orozco Gonzáles
Presidenta
SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL
QUILLACOLLO
Av. Blanco Galindo este 0170. Colegio Médico
de Quillacollo
Tel./Fax: 4363611 Celular: 71779905
Dra. Elena Lescano A
Presidenta
SOCIEDAD CHUQUISAQUEÑA DE
PEDIATRIA
Calle Pastor Sainz. Edificio Colegio Médico.
Sucre
Teléfono: 6421884 Fax: 6441670
Celular: 72882883
Dr. Alberto Flores Villalpando
Presidente
SOCIEDAD POTOSINA DE PEDIATRIA
Av. Camacho Esquina Oruro Clinica 1° de Mayo.
Potosí
Teléfonos: 6222409 - 6244947
E-mail: zamorai@cotapnet.com.bo
Dr. Héctor Montecinos Candia
Presidente
SOCIEDAD DE PEDIATRIA FILIAL PANDO
Colegio Médico Departamental. Pando
Teléfono: 8423191 Celular: 72916081
Dra. Anna Volz
Presidenta
SOCIEDAD COCHABAMBINA DE PEDIATRIA
Calle Colombia esq 16 de Julio N° 810 Edificio
Guadalupe 2° piso Of. 6. Cochabamba
Teléfono/Fax: (591-4) 451 - 1051 - 422 - 7893
Celular: 71725548
E-mail: soped@albatnos.net
dramfabiani@hotmail.com
Dr. Augusto Rodríguez Valdez
Presidente
SOCIEDAD CRUCEÑA DE PEDIATRIA
Calle Santa Bárbara esquina Seoane. Hospital de
Niños “Dr. Mario Ortiz”. Santa Cruz.
Casilla Postal # 6929 Tel./ Fax : 3342783
E-mail: soccrupediatria@cotas.com.bo
166
A10
Dr. Jorge Fernández Casson
Dr. Osvaldo Antelo Aparicio
Presidente
Presidente
SOCIEDAD DE PEDIATRIA
SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL
MONTERO
SUB FILIAL EL ALTO
El Alto
Clínica Norte calle Warnes esquina Ángel
Sandoval. Montero
Teléfono: 2818090 Fax: 2119870
Teléfono: 9922100.
Celular: 72595495
Celular: 71887604
Ciudad Satélite Hospital Boliviano Holandés.
E-mail: arwindac@hotmail.com
Dra. Tatiana Valderrama Valdez
Presidenta
Dra. Olga Quiroga
SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL
YACUIBA
Presidenta
Calle Paraguay s/n entre Santa Cruz y Comercio.
Yacuiba
Calle Bolivar # 756 Hospital Regional San Juan
de Dios. Tarija
Teléfono / Fax : 6822580
Teléfono: 6632401 Fax: 6635716
Celular:71191622
Celular: 72990539
SOCIEDAD TARIJEÑA DE PEDIATRIA
E-mail: sp_yacuiba@hotmail.com
Dr. Juan Carlos Baldera
Presidente
SOCIEDAD DE PEDIATRIA SUB FILIAL
CAMIRI
Calle Oruro 139-153 Colegio Médico de Camiri
Tel. / Fax: 9523195
167
A11
FUNDADORES DE LA SOCIEDAD
BOLIVIANA DE PEDIATRIA
Dr. Cecilio Abela Deheza
Dr. Carlos Ferrufino Burgoa
Dra. María Josefa Saavedra
Dr. Juan Antonio Osorio
Dr. Roberto Pacheco Iturralde
Dr. Nestor Salinas Aramayo
Dr. Ernesto Trigo Pizarro
Dr. Julio Pereira
Dr. Enrique Hertzog Garaizabal
Dr. Francisco Torres Bracamonte
PRESIDENTES DE LA SOCIEDAD
BOLIVIANA DE PEDIATRIA
Dr. Carlos Ferrufino Burgoa
Dr. Cecilio Abela Deheza
Dr. Carlos Daza Meruvia
Dr. Antonio Pizarro
Dr. Luis V. Sotelo
Dr. Cecilio Abela Deheza
Dr. Luis Hurtado Gómez
Dr. Carlos Daza Meruvia
Dr. Humberto Zelada Vargas
Dr. Jorge Dorado de la Parra
Dr. Gonzalo Silva Sanjinez
Dr. Jorge Tejerina Peñaranda
Dr. Eduardo Aranda Torrelio
Dr. Andrés Bartos Miklos
Dr. Jorge Tejerina Peñaranda
Dr. Eduardo Mazzi Gonzáles de Prada
Dr. Oscar Sandóval Morón
Dr. Javier Torres-Goitia Caballero
Dr. Jaime Tellería Guzmán
Dra. Ruth Guillén de Maldonado
Dr. Ricardo Arteaga Bonilla
Dr. Adalid Zamora Gutiérrez
Dr. Orlando Jordán Jiménez
Dr. Ramiro Fabiani
Gestión 1943 - 1948
Gestión 1949 - 1950
Gestión 1951 - 1953
Gestión 1953 - 1955
Gestión 1955 - 1957
Gestión 1957 - 1959
Gestión 1959 - 1967
Gestión 1967 - 1969
Gestión 1969 - 1972
Gestión 1973 - 1975
Gestión 1975 - 1977
Gestión 1977 - 1979
Gestión 1979 - 1983
Gestión 1983 - 1987
Gestión 1987 - 1989
Gestión 1989 - 1991
Gestión 1991 - 1993
Gestión 1993 - 1995
Gestión 1995 - 1997
Gestión 1997 - 1999
Gestión 1999 - 2001
Gestión 2001 - 2003
Gestión 2003 - 2005
Gestión 2005 - 2007
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10 pasos para una Lactancia Exitosa
DECLARACION CONJUNTA OMS/UNICEF (1989)
1.
Tener una política de Lactancia Materna escrita que sea
periódicamente comunicada al personal.
2.
Entrenar a todo el personal para implementar esta política.
3.
Informar a toda mujer embarazada sobre los beneficios y
manejo de la lactancia materna.
4.
Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la primera
media hora después del parto.
5.
Enseñar a las madres cómo amamantar y cómo mantener la
lactancia aún si se separan de sus bebés.
6.
No dar a los recién nacidos ningún alimento ni bebida que
no sea leche materna. Hacerlo sólo por indicación médica.
7.
Practicar el alojamiento conjunto, dejar que los bebés y sus
madres estén juntos las 24 horas del día.
8.
Fomentar la lactancia materna a libre demanda.
9.
No dar tetinas, chupetes u otros objetos artificiales para
succión a los bebés que están siendo amamantados.
10. Promover la creación de grupos de apoyo a la lactancia
materna y referir a las madres a éstos.
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