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PROGRAMA SEAD
SEGUIMIENTO Y ADHERENCIA.
CONSULTA
PSICOLOGÍA
LAURA ELÍAS CASADO.
Hos p ital Univer s itar io
Ram ón y Cajal
SaludMadrid
Co m un i d a d de M a dr i d
INTRODUCCIÓN.
¾ VIH y Efectos Neuropsiquiátricos: Importancia
¾ Adherencia y Psicología
PROGRAMA SEAD:
¾ Objetivo principal.
¾ Medir y conocer el impacto de la falta de
adherencia y seguimiento.
¾ Consulta de Psicología y otras intervenciones.
¾ Evaluar las intervenciones.
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INTRODUCCIÓN.
¾ VIH y Efectos Neuropsiquiátricos: Importancia
¾ Adherencia y Psicología
PROGRAMA SEAD:
¾
¾
¾
¾
Objetivos.
Medir y conocer el impacto.
Consulta de Psicología y otras intervenciones.
Evaluar las intervenciones.
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VIH Y EFECTOS NEUROPSIQUIÁTRICOS:
¿Importancia revisarlo?
• Diagnosticar y tratar los trastornos psiquiátricos ha sido
un reto constante desde el inicio de la epidemia.
• Ahora que nos enfrentamos con una enfermedad crónica
infecciosa, debemos prevenir y manejar los problemas
psiquiátricos,
tóxicos
que
VIH/SIDA.
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neuropsiquiátricos
pueden
conducir
y
de
a
o
consumo
resultar
de
del
VIH Y EFECTOS NEUROPSIQUIÁTRICOS:
Depresión
Desmoralización
Uso de drogas
Daño Cognitivo
Enfermedad Mental
Impulsividad
Depresión
Desmoralización
Uso de drogas
Daño Cognitivo
HIV
• Los pacientes con enfermedad mental (p.ej. depresión)
tienen 7 veces
más facilidad para no adherirse a sus
regímenes HAART comparado con pacientes sin enfermedad
mental.
• La depresión, es una de las co-morbilidades psiquiátricas
más frecuentes de mayor incidencia tras el diagnóstico de la
infección.
• La ideación suicida entre pacientes VIH+ es común (19% en
estudios randomizados sobre prevención de conducta).
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Com u ni d a d de M a dr i d
Battaglioli-DeNero AM, J Assoc.Nurses AIDS Care 2007; 18 (1 Suppl):17-22
Carrico A et al., AIDS 2007; 21:1199-1203.
PSICOLOGÍA Y ADHERENCIA.
Además….
• Múltiples investigaciones muestran que la ansiedad y la
depresión producen cambios en el sistema nervioso,
inmunológico y endocrino, lo que influye en la evolución
del VIH.
• Dichos trastornos son responsables directos de la mala
adherencia
al
tratamiento
antirretroviral
seguimiento irregular a las consultas de VIH.
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y
de
un
• Se
han
encontrado
también
relaciones
entre
variables
psicológicas como la depresión, la ansiedad y el estrés y la
adherencia a la TARGA (Gordillo et al., 1999; Gordillo y de la
Cruz, 2003; Reynolds et al., 2003).
• Resultados similares se han obtenido para variables como la
autoeficacia percibida, el esfuerzo percibido o la percepción de
control (Remor y Martin, 1999; Remor, Ulla, Arranz y Carrobles,
2001; Tuldra et al., 2001).
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INTRODUCCIÓN.
¾ VIH y Efectos Neuropsiquiátricos: Importancia
¾ Adherencia y Psicología
PROGRAMA SEAD:
¾ Objetivo principal.
¾ Medir y conocer el impacto de la falta de
adherencia y seguimiento.
¾ Consulta de Psicología y otras intervenciones.
¾ Evaluar las intervenciones.
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SEAD
Objetivo principal
Mejorar
Seguimiento
Realización de las visitas
Necesarias para un manejo
adecuado de la infección
por VIH
Hospital Universitario
Ramón y Cajal
SaludMadrid
Com unida d de Ma dr id
Adherencia
Cumplimentación
tto
antirretroviral
pautado
SEAD
Objetivos generales
1.
Medición
exhaustiva
de
la
falta
de
adherencia y de seguimiento para calcular la
prevalencia de ambos problemas.
2. Implantación de sistemas de medición de la
adherencia y el seguimiento.
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3.Organizar
y
intervenciones
protocolizar
destinadas
las
a
diferentes
mejorar
la
adherencia y el seguimiento de los pacientes.
4. Medir la eficacia de las diferentes intervenciones
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INTRODUCCIÓN.
¾ VIH y Efectos Neuropsiquiátricos: Importancia
¾ Adherencia y Psicología
PROGRAMA SEAD:
¾ Objetivos generales.
¾ Medir y conocer el impacto de la falta de
adherencia y seguimiento.
¾ Consulta de Psicología y otras intervenciones.
¾ Evaluar las intervenciones.
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SEAD
MEDIR Y CONOCER IMPACTO
PREVALENCIA de la PDS en CE, PI, UR.
‰ En el año 2006 medimos la pérdida de adherencia y de seguimiento
que se producía en nuestras consultas, en ingresados y en la urgencia
de nuestro hospital.
50
[23.6;45.54]
40
30
34.2
20
[12.82;19.08]
[4.7;7.08]
15.9
10
0
5.9
CE
N = 1733
PI
UR
N = 81
N = 558
SEAD
MEDIR Y CONOCER IMPACTO
Muertes
(%)
OR 11.08 [3.87- 31.76]
P <0.0001
15
10
5
0,5
5,7
0
N
L
o-
U
LF
FU
‰ Estos pacientes tenían una probabilidad de muerte a corto plazo 6,6 veces mayor
(Ajustado) que los que sí mantenían un correcto seguimiento.
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SEAD
MEDIR Y CONOCER IMPACTO
INGRESOS (%)
OR 3.8 [2,36- 6,05]
P <0.0001
40
30
20
10
27,2
8,9
0
NP
PD
DS
S
SEAD
MEDIR Y CONOCER IMPACTO
RAZONES DE LA PDS
40
35
31
29
30
24
25
20
15
9
10
7
5
0
CO
NSU
MO
T
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P. B
I
ÓX
ICO
S
OP
S IC
OLV
OS
O
IDO
CIA
LE S
S
DES
P.E
STR
CO
NO
ATÉ
CID
GIC
O
OS
RESULTADOS ADHERENCIA.
N=1442 pacientes en el periodo
del estudio.
% de pacientes evaluados por
cada método
30
PREVALENCIA de N-adh según
SMAQ e Inf-FAR
20
100
IC [8.83; 12.76]
80
60
IC [6.9; 9.8]
98
10
70
40
20
10.8
0
Inf-FA
R
MACIA
SM A Q
8.3
0
SMAQ
N = 1009
Inf-FAR
N = 1418
INTRODUCCIÓN.
¾ VIH y Efectos Neuropsiquiátricos: Importancia
¾ Adherencia y Psicología
PROGRAMA SEAD:
¾ Objetivos generales.
¾ Medir y conocer el impacto de la falta de
adherencia y seguimiento.
¾ Consulta de Psicología y otras intervenciones.
¾ Evaluar las intervenciones.
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CONSULTA PSICOLOGÍA Y OTRAS
INTERVENCIONES
INTRODUCCIÓN:
•La infección por VIH es una enfermedad compleja, proceso multifactorial,
que puede ser mejor entendida dentro de un modelo biopsicosocial.
•Diversas
investigaciones
relación
entre
variables
psicosociales:
(ansiedad, depresión, apoyo social, estrés) y creencias sobre el TAR (el
tratamiento me recuerda que soy VIH+”,”no quiero que otras personas
sepan que soy VIH+”…) con su adhesión. “,constituyen barreras para
adhesión al tratamiento (Catz et al., 2000).
•Intervención programas psico-educativos parecen formas efectivas para
mejorar el cumplimiento terapeútico (Wright, 2000).
Picardi A, Tarolla E, Tarsitani L, Biondi M
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Links between immunity and conditions leading to psychotherapy
Riv Psichiatr. 2009 May-Jun;44(3):149-63.
Estilo Afrontamiento…
• Se han llevado a cabo diversas investigaciones con el
objetivo
de
identificar,
aquellos
estilos
de
afrontamiento que pudieran estar relacionados con
alteraciones en la inmunocompetencia y en la progresión
del VIH, así como aquellos estilos más adaptativos que
no derivarían en decrementos de la competencia inmune
y en estados afectivos negativos.
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J. A. Carrobles, E. Remor y Larissa Rodríguez-Alzamora
Afrontamiento, apoyo social percibido y distrés emocional en
pacientes con infección por VIH
UAM Psicothema 2003vol5.
• Intervenciones
reducción
del
maximizando
que
tengan
como
afrontamiento
los
mejores
objetivo
por
aspectos
la
evitación,
de
las
estrategias de afrontamiento activo-cognitivo
y activo-conductual, reducen la
que
estos
pacientes
posibilidad de
experimenten
distrés
emocional y contribuirán de forma indirecta en la
mejora de la calidad de vida en los pacientes con
infección por VIH/SIDA
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INTERVENCIONES:
A tener en cuenta…
1.Información (“preparación”).
• Conocer situación psico -social.
•Creencias acerca de enfermedad.
2.Consenso y compromiso.(“inicio tratamiento”).
•Buscar momento apropiado.
•Prescripción por escrito del tratamiento
•Información de expectativas al inicio de tratamiento.
•Resolución de dudas y problemas.
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• Recordar importancia de los beneficios de una buena
adherencia terapéutica antiretroviral.
• Detectar conciencia y afrontamiento de enfermedad (VIH).
3.Mantenimiento y Apoyo.(“instauración Tratamiento).
• Visitas progamadas al médico para avances virológicos e
inmunológicos.
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•CONSULTA PSICOLOGÍA
REDUCIR INCERTIDUMBRE…
•
AFECTOS
Inquietud/Confusión
Ideas pánico
Ansiedad
Angustia
• Mostrar NORMALIDAD ante sentimientos expresados por la persona.
• CREENCIAS IRRACIONALES: Modificar creencias o distorsiones
• Ayudar
a
reconocer,
Rf
lo
que
SÍ
ha
hecho
Empezar IDEA fácil ordenar.
• Informar síntomas específicos que produce la incertidumbre.
• Volver llamar si no control de intranquilidad.
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bien.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA:
MOTIVO CONSULTA
TRASTOR
NO
PSIQUIATR
ICO 4%
OTROS
18%
MIEDO
TAR
8%
CONSUMO
TÓXICOS
18%
ANSIEDAD
OTROS
17%
ANSIEDAD
PROBLEM
AS
RELACIÓN
8%
(ansiedad
mobbing
2%
ansiedad
maltrato
2%)
(adicción
cocaína
25%)
(ansiedad
problemas
relación 6%
,depresión
maltrato
6%,miedo
rechazo
social 6%,
ansiedad
enfermedad
médica 6%)
MIEDO TAR
DEPRESIÓN/ANSIEDAD VIH
MIEDO RECHAZO SOCIAL
ANSIEDAD PROBLEMAS RELACIÓN
ANSIEDAD OTROS
CONSUMO TÓXICOS
TRASTORNO PSIQUIATRICO
OTROS
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MIEDO
RECHAZO
SOCIAL 8%
DEPRESIÓ
N
ANSIEDAD
VIH 31%
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EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS
DEPRESIÓN
(BDI)
1= Leve
2= Moderada
3= Grave
73%
1=25%
2=33%
3= 42%
ANSIEDAD (STAI)
Subtipos:
TAEM
TAG
TRASTORNO PSIQUIATRICO
24%
DETERIORO COGNITIVO
16%
SOCIOECONÓMICOS
22%
NO ACEPTACIÓN VIH
50%
CONSUMO TÓXICOS
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Co m un i d a d de M a dr i d
26%
Alcohol 14%
Cocaína 24%
Otras
8%
73%
Rasgo 70%
Estado 80%
60%
16%
TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICAS
Técnicas Intervención Psicológica
81%
RRSS*
51%
Autoinstrucciones
10%
Entrenamiento
HHSS*
35%
Reestructuración
Cognitiva.
28%
Técnicas
Conductuales
61%
Técnicas Cognitivas
75%
Relajación
Progresiva
24%
Respiración
Diafragmática
30%
Tratamiento Psiquiátrico
47%
Mejoría Problemas
*HHSS= HABILIDADES SOCIALES
*RRSS= RESOLUCIÓN PROBLEMAS
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77 %
Motivo Consulta
RESULTADOS
DESPUÉS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA.
VARIABLES PSICOLÓGICAS
•
En 38(73%) y 37(72%) pacientes se realizó un psicodiagnóstico de
ansiedad y/o depresión.
•
La ansiedad estaba causada por enfermedad médica en un 57% de
los pacientes.
•
El STAI mostró que las variables Ansiedad-Estado, y Ansiedad-Rasgo
eran >50% en un 70% y 80% de los casos.
VARIABLES CLÍNICAS:
•
Al final de la intervención psicólogica, sólo un 20% de los pacientes
continuaban con mala adherencia, y en un 43% se observó caída del
ARN-VIH, una media de 0.82 log10 Copias/mL,(p<0.0001); mientras
que los CD4+ se incrementaron en un 59% de los pacientes, con
una media de 88.33 células por mcL,(p<0.006).
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Intervención Psicológica
En los pacientes con Infección por VIH-1 la
intervención cognitivo-conductual mejora los
problemas de ansiedad y depresión, coincidiendo
con ella, se objetiva una mejoría significativa de
los parámetros inmunovirológicos
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INTRODUCCIÓN.
¾ VIH y Efectos Neuropsiquiátricos: Importancia
¾ Adherencia y Psicología
PROGRAMA SEAD:
¾ Objetivos generales.
¾ Medir y conocer el impacto de la falta de
adherencia y seguimiento.
¾ Consulta de Psicología y otras intervenciones.
¾ Evaluar las intervenciones.
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EVALUACIÓN DE
INTERVENCIÓN SEAD
OBJETIVOS
‰ Evaluar un proyecto de intervención, diseñado desde la
perspectiva del paciente, para mejorar el seguimiento y
la adherencia de pacientes que hubieran presentado
alguno de estos problemas, en las consultas externas de
infección por VIH/SIDA del hospital Ramón y Cajal.
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SEAD
MEDIR Y CONOCER INTERVENCIÓN
MÉTODOS
INCLUSIÓN SEAD 2006-2009
‰ Motivo de entrada en el proyecto (fallo adh, sgto, ambos).
‰ Descripción razón falta de sgto y/o adherencia .
‰ Responsables SEAD
Enfermera y Psicóloga
Atención personalizada de pacientes con problemas de seguimiento (sgto)
y/o(Adh):
1.Screening de todos los problemas del paciente.
2.Intervención: utilización de recursos propios y/o con la coordinación de
recursos ajenos, mejorar la situación
Hospital Universitario
Ramón y Cajal
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previa de los pacientes.
RESULTADOS
Seguimiento2006-2010
CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES INCLUIDOS
EN EL PROGRAMA
Sexo (mujeres)
%
Edad mediana, (Rango)
N= 213
24,4
46 (29-74)
ADVP %
73.7
Sida %
50,7
VIH-ARN < 50 cop/mL ( %)
51,2
CD4<200 Cel/mcL %
30,3
Alcoholismo severo %
16
Cocaína/Heroína %
33,3
Alteraciones Cognitivas %
17,4
Mala adherencia
76%
Mal seguimiento
82,6%
RAZÓN INCLUSIÓN PROGRAMA
SEAD
58,7
23,9
17,4
Perdida seguimiento
Perdida Adherencia
Ambos
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PROBLEMA FUNDAMENTAL PDS
35
30
25
20
15
10
5
0
30,5
25
10
1,5
le
to
In
i
nc
ra
a
R
TA
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es
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Co m un i d a d de M a dr i d
ic
Ps
c
di
A
i
ps
io
B
Hos p ital Univer s itar io
Ram ón y Cajal
SaludMadrid
17,5
15,5
ADHERENCIA
MEDIA AL TAR
SEGUIMIENTO MEDIO
50
40
30
20
10
0
45,7 32,3
30,6
seguimiento medio
> 75%
50%
Hos p ital Univers itario
Ram ón y Cajal
SaludMadrid
Com uni da d de M a dr i d
<25
36,8
38
36
34
32
30
28
26
32,3
30,8
adherencia media
100-90%
90-80%
<80%
SITUACIÓN PREVIA
INTERVENCIÓN
FINAL
INTERVENCIÓN
Adh y sgto
Adh y sgto
Mala adherencia
Mal seguimiento
Buena adherencia
Buen seguimiento
76%
82,6%
24 %
17,4%
Mala adherencia 39%
Mal seguimiento 35.2 %
Buena adherencia 61.3%
Buen seguimiento 64.8%
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Además se ANALIZA:
‰Las intervenciones realizadas y grado de intervención
que es posible realizar (3 categorías):
•>75%.
• 75- 25%
•<25%
‰La evolución clínica, inmunovirológica.
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GRADO INTERVENCIÓN
50
45
40
35
45,5
38,4
30
25
20
15
16,1
10
5
0
> 75%
Hos p ital Univer s itar io
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Co m un i d a d de M a dr i d
75-25 %
<25%
INTERVENCIONES REALIZADAS
% CON
INTERVENCIÓN
MEDIA
INTERV/AÑO
Entrevistas Dx/Tx
90,6
5,12
Contactos telefónicos
71,2
7,46
Reunificación citas
77,9
Recogida/envío medicación.
23.2
2,3
Psicología
33,7
2
Psiquiatría
36
Acompañamiento
13
*TDO
6
Coordinación CAD/CAID
26,3
Otros recursos
13,3
Hos
p ital
Univers
Hos
p ital
Univer
s itar ioitario
Ram
ón
y
Ram ón y CajalCajal
SaludMadrid
Madrid
Salud
uniMda
Co m un iCom
d a d de
a drdi dde M a dr i d
EVOLUCIÓN INMUNOVIROLÓGICA
‰Al comparar las medias de CD4 y CV de cada paciente
antes y después de la intervención, se observaron mejoras
significativas.
‰ Un incremento CD4 de 78 cel/mL [104-52], p<0.001
‰ Una caída de la CV de 0.49 log [0.3-0.68], p<0.001.
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CLÍNICA
Supervivencia
1,00
Función de
supervivencia
Censurado
Pacientes Vivos
0,95
0,90
0,85
0,80
0,00000
500,00000
1.000,00000
1.500,00000
2.000,00000
Tiempo a Exitus, días
‰ La tasa de éxitus fue de un 3,3 por 100 pacientes y año de
seguimiento.
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CONCLUSIONES
‰Un programa diseñado desde la perspectiva del
paciente y con atención individualizada mejora el
seguimiento,
la
adherencia
y
la
evolución
inmuno-virológica de los pacientes incluidos.
‰El
éxito
de
la
intervención
radica
en
la
búsqueda activa y coordinación de múltiples
recursos tanto propios como ajenos, así como un
seguimiento exhaustivo de cada caso.
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