Download revista julio diciembre 2009

CONSEJO DIRECTIVO DE LA
SOCIEDAD PERUANA DE UROLOGIA
2008-2010
COMITÉ DIRECTIVO
FILIAL SUR
Presidente
Dr. Raúl Pastor Medina Ninacondor
Presidente
Dr. Javier Villegas Paredes
Vicepresidente
Dr. Miguel Alberto Meza Díaz
Secretario
Dr. Rolando Torres Valdivia
Secretario General
Dr. Jorge Pólo Cortez
Tesorero
Ricardo Barriga Delgado
Tesorero
Dr. Giovanni Falconi Galvez
Vocal
Dr. Ayar Peralta Vizcarra
César Gomez Bellido
Secretario de Actas
Dr. Genaro Vargas Hernández
Past President
Secretario de Acción Científica
Dr. Luis Guerra Galarza
Past President
Dr. Renán Otta Gadea
COMITÉ DE ACCION CIENTIFICA
Dr. Luis Guerra Galarza
Dr. Daniel Hidalgo Cuellar
Dr. José Antonio Arrus Soldi
Dr. Miguel Suárez Meza
COMITÉ DE ETICA
Dr. Miguel Alberto Meza Diaz
Dr. Juan Guillermo Corrales Riveros
Dr. Julián Villareal Valerio
FILIAL DEL NORTE
Presidente
Dr. Rodil Cruzalegui Henriquez
Vicepresidente
Dr. Victor Morales Ramos
Secretario
Dr. Juan Terrones Deza
Tesorero
Dr. Cesar Vallejos Valderrama
Vocal
Dr. Javier Ruiz Murga
Past Presidente
Dr. Santos Eloy Castañeda Carranza
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
COMITÉ DE LA REVISTA
CONTENIDO
Paginas
EDITORIAL …………………………… ………………………………………………………………………… ……………………………………………….......................................…….............60
ARTICULOS ORIGINALES
EDITOR
Juan Guillermo Corrales Riveros
UROGINECOLOGIA
Rosa Reategui Rengifo
REDACTORES
Nicanor Rodríguez Gutarra
José Antonio Arias Delgado
Benjamin Torrico Herrera
Néstor Arturo Aviles Martínez
Trasplante Renal en el Ministerio de Salud (MINSA) a propósito del Programa Piloto en el Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Luis Zegarra Montes, Reyner Loza Munarriz, Michael Cieza Terrones, Raúl Valenzuela Córdova, Raúl Medina Ninacóndor,
Weymar Melgarejo Zevallos, Alfonso Del Castillo Mory, Roberto Sánchez Chipana, Humberto Condori Mamani, Patricia Medina
Ninacóndor……………………………...................................…………..…......................……....................................................................................................................61
Reporte de los primeros 30 trasplantes renales (con énfasis en donante vivo relacionado) realizado por el Servicio de Trasplante Renal HGAIESSALUDO ctubre 2008 – Junio 2009. Carlos Alberto Molina Bellido, José Chaman Ortiz, Félix Carrasco Mascaro, Carlos Rondón Leyva, Wilmer
Bacilio Calderón, Liliana Gonzáles Hamada, Christian Miranda Orrillo, Carlos Molina Díaz ………………………………………………........................................68
Trasplante renal en el Hospital IV ESSALUD Huancayo, 2009. Carlos Altez Navarro, Félix Canchucaja C, Eduardo Maldonado Pellanne, José
Manrique Sarmiento, Juan Medina Yuncajallo, Félix Ortega Alvarez, Milton Tello Cruz .….................................................................................................77
Roberto Rafael Febres Zaldívar
ENDOUROLOGIA
Luís Alberto Guerra Galarza
Edmundo Guarnizo Olivera
Prostatectomía radical laparoscópica con brecha peritoneal experiencia preliminar . Omar Acosta Orbegozo, Jesus Barahona Mendoza...............82
Elvis Sueldo-Guevara Chávez
Alfredo Martínez Velazco
Epidemiología del cáncer renal en el Hospital Nacional de ESSALUD Guillermo Almenara Irigoyen. Estudio retrospectivo descriptivo.Gilmer
Arcenio Diaz Pérez, Daniel Hidalgo Cuellar, José Arias Delgado..........................................................................................................................................88
Jesús Barahona Mendoza
COMITÉ EDITORIAL
LITOTRICIA EXTRACORPOREA
Cateterismo vesical suprapúbico por punción con pinza Kelly Irma del Castillo, Ernesto Castillo, Jorge Vicente, Gerber Flores.................................93
CASOS CLINICOS
Amiloidosis vesical localizada, reporte de tres casos. Renán J. Otta Gadea, Edwin F. Torres Alvarado, Giovanni Falconi Gálvez..................................96
ONCOLOGIA
Ulises Núñez Chávez
Carlos Morante Deza
Rolando Torres Valdivia
Megauréter ciego congénito asociado a hidronefrosis bilateral, hipoplasia renal homolateral, dolor abdominal a propósito de un caso Victor
Bustamante Delgado,Pedro Pow-Sang Becerra, Basiliano Muñoz Azañedo y Juan Toyama Gozucuma ...........................................….….....................103
Víctor Destefano Urrutia
Julio Jimenez Torres
Median raphe cyst of the perineum and scrotum. John F. Redman....................................................................................................................................111
Luis Sevilla Torres
Uretroplastía con injerto tubulizado de piel post gangrena de fournier. Roberto R. Febres, Wilfredo Mori I , Carlos Jesus.........................................113
UROLOGÍA PEDIATRICA
VIDA INSTITUCIONAL
LAPAROSCOPIA
Julio Miney Yonamine
Discurso del Dr. Renan Otta Gadea Presidente saliente SPU 2006-2008 ……………………………………………………………….............................................115
Alexis Alva Pinto
José Zorrilla Osorio
XXII Jornada Peruana de Urología Agosto 2008………………………………………………………………………………………………….................................…….....……........117
Mario Garrido Toribio
Luis Barreto Espinoza
Tradicional Fiesta Anual de Urología Diciembre 2008 …………………………………………………………………………………………………………................................…..121
Carlos Altez Navarro
Victor Salirrosas Bermudez
INFORMACION PARA LOS AUTORES....................................................................................................................................124
UROLOGIA GENERAL
Leonardo Lazo Bisbal
TRANSPLANTE RENAL
Carlos Santa María Iglesias
Luís Zegarra Montes
Juvenal Socola Rojas
Jorge Rabanal Catpo
Pedro Toledo Ramal
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
EDITORIAL
ARTICULO ORIGINAL
EDITORIAL
El presente número se ha basado en los trabajos presentados durante la XIIª Jornada Peruana de
Urología. Los tema de trasplante renal y laparoscopía han predominado. Los trasplantes renales han
sido realizados de manera sistemática desde hace mas de 30 años por cirujanos vasculares y urólogos
en hospitales de Seguridad Social (ESALUD) en Lima, en la actualidad vienen siendo realizados
mayormente por urólogos y también en un hospital del Ministerio de Salud, en Lima y en provincias.
La laparoscopía en urología sigue en constante desarrollo en nuestro país y cada vez son mas numerosos
los que la practican. El refinamiento de los instrumentos y el uso del Robot han posibilitado que esta
técnica crezca mucho más a nivel mundial. Algunas universidades en Estados Unidos cuentan con
programas de simulación por computadora para facilitar el aprendizaje de la laparoscopia.
Trasplante Renal en el Ministerio de Salud
(MINSA) a propósito del Programa Piloto en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia
Luis Zegarra Montes*, Reyner Loza Munarriz**, Michael Cieza Terrones**, Raúl Valenzuela Córdova*, Raúl Medina
Ninacóndor*, Weymar Melgarejo Zevallos*, Alfonso Del Castillo Mory*, Roberto Sánchez Chipana*, Humberto Condori
Mamani*, Patricia Medina Ninacóndor.*
Unidad de Trasplante Renal Hospital Nacional Cayetano Heredia. Ministerio de Salud: Médico Urólogo*, Médico
Nefrólogo.**
Correspondencia: lzegarram@upch.edu.pe
RESUMEN
Como ya es lo usual, no hemos recibido más de cinco artículos para la publicación de la revista.
Contamos con un banco de trabajos presentados en la última Jornada de Urología, pero que no pueden
ser publicados por que no han sido presentados en CD o por que no han sido formulados de acuerdo a
las especificaciones para su publicación.
Se presenta la experiencia del programa piloto de la Unidad de Transplante Renal del Hospital Nacional Cayetano
Heredia . Se realizaron 20 trasplantes en el periodo de 19 meses, desde el mes de diciembre del año 2008 hasta julio
del 2009, la edad promedio de los pacientes intervenidos fue de 22.85 años (11- 65 años), 10 varones y 10 mujeres,
con un tiempo promedio de diálisis de 25.8 meses (3-84 meses), 10 casos fueron procedentes de Lima y 10 de otros
departamentos.
La sección de casos clínicos ha sido modificada y se debe presentar directamente la información sin
resumen debido a que es solo un caso clínico y con un máximo de 4 bibliografías al respecto. Si se
quiere presentar un artículo tradicional con discusión se puede hacer una revisión bibliografía y todo lo
que se sabe al respecto de la patología correspondiente y se pondrá “a propósito de un caso”. Pueden
revisar la sección de casos clínicos.
Las complicaciones quirúrgicas fueron: 2 casos correspondieron a linfocele, 3 casos con linforragia y 1 caso de
obstrucción intestinal.
Reiteramos nuestro pedido a todos los miembros de nuestra Sociedad y a los médicos residentes
para que nos hagan llegar sus estudios clínicos, de investigación, revisiones bibliografías o casos
clínicos para que nuestra revista pueda mejorar su nivel, tener continuidad y poder ser indexada a nivel
mundial.
Hemos solicitado a nuestra Junta Directiva que se otorgue un premio estimulo cada dos años al
mejor artículo publicado a fin de incentivar nuestra producción científica y sería otorgado si no hay
inconvenientes en Febrero del 2011. Nuestra intención era de otorgar un premio anual pero la escasez
de trabajos no lo permite.
En el año 2010 hay muchos cursos y congresos interesantes en nuestro país aparte de la descentralización
de los auspiciados por la SPU, no hay que olvidar que vienen dos Congresos importantes el de la SPU
del 5 al 7 de agosto del 2010 a realizarse en el Hotel Sheraton de Lima y el de la CAU del 8 al 11 de
Setiembre en Santiago de Chile
El transplante renal puede ser realizado en los hospitales del Ministerio de Salud.
ABSTRACT
We report our experience of the pilot of the Renal Transplant
Unit of Hospital Nacional Cayetano Heredia. 20 transplants
were performed in the period of 19 months from the month
of December 2008 through July 2009, the average age of
operated patients was 22.85 years (11 - 65 years), 10 males
and 10 females, with a average time of dialysis of 25.8
months (3-84 months), 10 cases were from Lima and 10
other departments.
Surgical complications were: 2 cases belonged to
lymphocele, 3 Chyle cases and 1 case of bowel obstruction.
Según informes del INEI la población del Perú, estaría
cercana a los 28 millones de habitantes, de los cuáles
solo el 17,6% tendrían acceso a un seguro social de salud
(Essalud), el 24.5% se atenderían por el SIS y un 3.3% por
otros tipos de cobertura (Hospitales Militares y Seguros
Privados) (2,3). De estos datos se desprenden que cerca
del 45.4% de la población tiene asegurado alguna forma
de atención, mientras que un 54.6% de la población no
tendrían ninguna forma de cobertura para recibir cualquier
modalidad de terapia de reemplazo renal.
Renal transplantation can be performed in hospitals of the
Ministry of Health.
Este problema se agudiza aún más ya que la tasa de
incidencia de pacientes nuevos con diagnóstico de IRC-T
que pasarían a engrosar las filas de estos pacientes estaría
bordeando los 60 pacientes /millón de habitantes/año (4).
La prevalencia de la Insuficiencia Renal Crónica Terminal
(IRC-t) a nivel nacional, estaría cercana a 150 (113 – 204)
pacientes por millón de habitantes/año, lo que nos hace
proyectar que aproximadamente 4200 pacientes/año,
requieren una forma de terapia de reemplazo renal para
sobrevivir (diálisis peritoneal, hemodiálisis y transplante).
Estas cifras contrastan con el supuesto teórico, esperado
para nuestro país de 12,781 pacientes/año (1).
Se puede estimar que aproximadamente 80 pacientes
nuevos con IRC-T mensual, acuden a los servicios de
salud del MINSA en todo el Perú en búsqueda de atención
especializada para recibir alguna modalidad de terapia de
reemplazo de la función renal y solo en los 4 Hospitales
referenciales de Lima Metropolitana (HNCH, Hospital
Hipólito Unanue, Hospital Loayza, Hospital Dos de Mayo) se
estima que acuden alrededor de 40-45 pacientes/mes (7).
61
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
La terapia de reemplazo renal incluye la hemodiálisis
crónica, diálisis peritoneal crónica ambulatoria y trasplante
renal (TR). La terapia ideal para pacientes con IRCT tanto
a niños como adultos es TR, por la mejora de la calidad de
vida. El impacto en niños es mucho mayor por sus efectos
sobre el crecimiento y desarrollo. Las tasas de sobrevida
reportada de donante vivo es del 95% al año, del 78% a los
5 años, del 58% a los 10 años, del 42% a los 15 años, y del
24% a los 20 años de seguimiento; y de donante cadavérico
es del 95% al año y del 60% a los 4 años (6,7,8, 9).
En 1972 el Servicio de Nefrología del HNCH, inicia la
cobertura de terapia de reemplazo renal para Adultos
en la modalidad de Hemodiálisis Aguda y Crónica con
financiamiento propio de los pacientes, desde el año 2002 el
estado a través del Seguro Integral de Salud (SIS) financiaba
las diálisis en casos especiales como adultos en extrema
pobreza.
En el 2001 se inicio la cobertura para Diálisis Peritoneal
Crónica Ambulatoria (DPCA) para pacientes niños,
mediante la modalidad del Seguro Integral de Salud (SIS),
convirtiéndose el HNCH en centro de referencia a nivel
nacional para enfermedad renal crónica terminal en niños
(0-18 años).
La Resolución Ministerial N° 568-2007/MINSA crea el
Programa Piloto de Transplante Renal en el HNCH-MINSA,
con la cobertura del SIS, realizándose el primer TR el 14
de diciembre del 2007, llegándose a realizar 20 trasplantes
de riñón con éxito hasta julio del 2009, resultados que
describimos en este artículo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Objetivo.- Describir las características clínicas y quirúrgicas
de los trasplantes renales realizados en el HNCH.
Diseño.- Descriptivo, retrospectivo
Pacientes.- Se incluyeron los 20 pacientes transplantados
de donante vivo, en el HNCH desde diciembre del 2007
hasta julio del 2009.
Intervenciones.- Se realizó una revisión de historias clínicas
de estos pacientes para obtener los datos.
RESULTADOS
Se realizaron 20 trasplantes en el periodo de 19 meses,
desde el mes de diciembre del año 2008 hasta julio del 2009,
62
la edad promedio de los pacientes intervenidos fue de22.85
años (11- 65 años), 10 varones y 10 mujeres, con un tiempo
promedio de diálisis de 25.8 meses (3-84 meses), 10 casos
fueron procedentes de Lima y 10 de otros departamentos.
se encontró una ganancia de peso de 2.8 Kg con respecto al
basal (1-7,5kg), así mismo con respecto a la talla se observo
una ganancia en promedio de 3.13 cm, y hasta 5 cm en un
periodo menor de un año. (Tabla N° 3)
Con relación a la etiología de la IRCT, 12 casos fueron
glomerulopatias primarias, 5 uropatía obstructivas y 5
riñones displásicos. En 14 pacientes los donantes fueron
las madres, en dos fueron los cónyuges y en uno ya sea el
hermano, abuelo o hijo. Las pruebas de histocompatibilidad
en 13 casos compartían la identidad entre el donante y el
receptor en un 60%, en 5 casos en un 50% y en otros dos
caso solo una identidad
Todos los pacientes están vivos y con sus injertos
funcionantes. Las hospitalizaciones durante el seguimiento
de los pacientes trasplantados fueron: 3 niños con cuadro de
ITU, 1 por Herpes Zoster y otro por Gastritis Medicamentosa.
(Tabla N° 4)
Con respecto al tiempo promedio operatorio tenemos: el de
anastomosis arterial (Figura 1 y 1A) fue 30.11 min. (15-60
min., 4 casos con doble arteria renal), el de anastomosis
venosa fue 29.70 min. (20 a 52 min). El tiempo promedio
de isquemia fría fue de 144.11 minutos (59 - 200 minutos).
En 19 pacientes la anastomosis ureterovesical se realizó la
técnica de Licht Gregoire y en 1 caso fue con la técnica de
Leadbetter-Politano.
•
Tasa de mortalidad bruta (Número de fallecidos/
número total de trasplantados = 0/20): 0%;
La terapia de inducción fue con Globulina Antitimocítica de
conejo (ATG) en 9 casos y con CSA en 3.
La terapia de mantenimiento, en los pacientes niños (12)
fue con Tacrolimus (Tac), Micofenolato de Mofetil (MMF) y
Prednisona (P) y en el caso de los adultos (7) con Ciclosporina
(CsA), MMF, P; solo en un caso se uso Sirolimus por la
presencia de nefrotoxicidad por CSA.
Las complicaciones quirúrgicas fueron: 2 casos
correspondieron a linfocele, que se resolvieron en el postoperatorio 6 y 14 respectivamente. Otros 3 casos con
linforragia, que se resolvió de manera conservadora y un
tercer caso con doble arteria renal, una de ellas con poco
flujo, motivo por el cual se realizó la reanastomosis en
el mismo acto quirúrgico. Hubo un caso de obstrucción
intestinal que se resolvió quirúrgicamente durante la
evolución. (Tabla N° 1)
Con relación a las complicaciones medicas, tuvimos 1
caso de rechazo agudo y 3 con necrosis tubular aguda, las
que fueron resueltas. En un caso se reportó recidiva de la
enfermedad de fondo. El tiempo promedio de hospitalización
fue de 22.85 días (8- 60 días). (Tabla N° 2)
El promedio del seguimiento de pacientes posttrasplantados fue de 10.75 meses (1.25-20.25), con un
promedio de la tasa de filtración glomerular fue 82.63 ml/
min./1.73 m2sc (55- 132 ml/min./1.73 m2sc). En los niños
Se hace evaluación de los indicadores de trasplante los que
se reportan como:
•
Tasa de morbilidad bruta (Número de pacientes
reingresantes /numero total de trasplantados = 5/20):
0.25%;
•
Tasa de rechazo agudo (Número de rechazo
agudo/numero de trasplantados=2/20): 10%; Tasa de
pérdida de injerto (Número de pérdida de injerto /numero
de trasplantados= 0/20): 0%;
•
Tasa de éxito de donante vivo (Número de donantes
vivos efectivos evaluados /numero de receptores efectivos:
32/20): 1.6 (Por cada 1.6 donantes potenciales ambulatorios
un donantes es donante efectivo),
•
Tasa de falla de trasplante/receptor (Número
de pacientes receptores evaluados/Número de pacientes
trasplantados: 21/20): 1.05. (Por cada 1.05 receptores
evaluados 1 paciente es receptor efectivo). (Tabla N° 5)
DISCUSION
El trasplante de riñón es la terapia ideal de reemplazo
renal en niños y en adultos, por la mejora de la calidad de
vida, siendo el impacto mayor en niños por la mejora en el
crecimiento, desarrollo, tanto en países desarrollados como
subdesarrollados (10)
Los hallazgos descritos de la etiología de la enfermedad, no
generan diferencias con respecto a otros países, el rango de
edad de los receptores corresponde a niños en edad escolar
y con respecto a lugar de procedencia se resalta que hay un
porcentaje que son de provincia.
Sobre el donante se resalta la importancia de la madre
como donante vivo así como la buena compatibilidad que
ello representa para el receptor, con respecto al tiempo
promedio de diálisis de 2 años está dentro del estándar a
nivel internacional (11)
Los tiempos quirúrgicos, de anastomosis vasculares y
urétero-vesical no tienen diferencias con otras series.
Sin embargo en las complicaciones postoperatorias,
observamos la presencia de los casos de linfocele, los que
estarían asociados con la terapia de diálisis peritoneal
crónica previa (12).
En lo pacientes niños, el esquema de inducción en fue con
ATG. El esquema de mantenimiento se utilizó con Tac, por
su fácil manejo, buena tolerancia y por la escasez de eventos
adversos. En los adultos, fue con CsA, MMF y P.
Todos los pacientes trasplantados muestran mejoría de la
función renal. Tan evidente ha sido la mejoría en la calidad
de vida, que los niños pudieron incorporarse a sus colegios
y los adultos a la actividad laboral. En los niños, lo más
resaltante son la mejoría de las variables antropométricas.
Por todo lo descrito, se ratifica la superioridad del
trasplante sobre otros métodos de reemplazo renal por su
costo beneficio, lo que tendrá mayor evidencia a mediano
y largo plazo. Por otro lado, ha permitido desarrollar
tecnológicamente a los profesionales de la salud de un
hospital del MINSA (Figura 2), hecho que se recomienda
replicar en otra.
CONCLUSIONES
Los resultados hasta la fecha se encuentran dentro de los
descritos por la literatura internacional.
El Programa Piloto demuestra la factibilidad de poder
realizar Trasplantes Renales en los hospitales del MINSA
RECOMENDACIONES
Procurar sostener en el tiempo la ejecución de este
programa, sin importar la política de los gobiernos futuros,
ya que constituye la terapia de reemplazo renal mas
económica y que brinda mejor calidad de vida al paciente.
Propulsar la ejecución a nivel nacional del presente
programa piloto como Programa Nacional.
TABLAS Y GRÁFICOS
FIGURA N° 1: MODALIDAD DE TRATAMIENTO DE
REEMPLAZO RENAL EN PACIENTES CON IRCT
HNCH 2009
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Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
TABLA Nº 3
46%
24%
ASPECTOS DEL SEGUIMIENTO
AMBULATORIO
23%
7%
PROMEDIO
RANGO
Tiempo de seguimiento (meses)
10.75
1.25 - 20.25
Tasa de filtración glomerural
82.63
55 - 132
Ganancia de peso (kg)
2.80
1 - 7.5
Ganancia de talla (cm)
3.13
0 -5
Hemodialisis crónica intermitente
Dialisis peritoneal crónica ambulatoria
TABLA Nº 4
Dialisis peritoneal automatizada
Trasplante renal
COMPLICACIONES MEDICAS EN EL
SEGUIMIENTO
Fuente: Servicio de Nefrología HNCH
TABLA Nº 1
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
POST - CIRUGÍA
3
Herpes Zoster
1
Gastritis
1
TABLA Nº 5 Indicadores el Programa Piloto Trasplante Renal
HNCH - MINSA
Linfocele
2
Falla de anastomosis
1
Obstrucción intestinal
1
Linforrea
3
TABLA Nº 2
COMPLICACIONES MEDICAS
POST - CIRUGÍA
64
Infección del tracto urinario
Indicador
Definición
Tasa de mortalidad bruta
# Fallecidos / # Total
de trasplantados
0
20
= 0%
Tasa de mortalidad bruta
# Reingresos / # Total
de trasplantados
5
20
= 25.0%
Tasa de rechazo agudo
# Rechazo agudo / # Total de
trasplantados
2
20
= 10.0%
Tasa de pérdida de injerto
# Pérdida de injerto / # Total
de trasplantados
0
20
= 0%
# Donantes vivos / # Total
de receptores efectivos
32
20
= 1.6
21
20
= 1.05
Tasa de éxito de donante vivo*
Necrosis tubular aguda
3
Rechazo agudo
1
Recidiva de enfermedad
1
Tasa de falla de
trasplante/receptor**
*
***
# Paciente receptores evaluados /
# Total de pacientes trasplantados
Valor
Cada tres donantes potenciales ambulatorios uno es donante efectivo
Cada dos receptores evaludos un paciente es receptor efectivo
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Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
Figura 2. Dr. Luis Zegarra y equipo de la Unidad de Trasplante del Hospital
Nacional Cayetano Heredia
Figura 1. Riñon a trasplantar.
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Emergencia del los Hospitales de Lima 2007.
2. Challú, D, Feler y D. Manzor. Desarrollo de la Nefrología
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N°: 2; 2004.
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Maestría (datos aun no publicados).
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perspectiva de diálisis en Lima Metropolitana. Tesis doctoral
UPCH (2000).
5. Fuente datos Extraídos: INEI 2007.
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Emergencia del los Hospitales de Lima 2007.
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66
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Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
ARTICULO ORIGINAL
Reporte de los primeros 30 trasplantes renales
(con énfasis en donante vivo relacionado)
realizado por el Servicio de Trasplante Renal
Octubre 2008 – Junio 2009
Carlos Alberto Molina Bellido*, José Chaman Ortiz**, Félix Carrasco Mascaro, Carlos Rondón Leyva, Wilmer Bacilio
Calderón , Liliana Gonzáles Hamada , Christian Miranda Orrillo , Carlos Molina Díaz ***
Departamento de Trasplantes del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, ESSALUD
Correspondencia: cmolib@hotmail.com
RESUMEN
Presentamos la primera experiencia en el Perú de un servicio de trasplante renal en la que con una jefatura única en
la que todos sus integrantes se dedican a realizar todos los procesos implicados en trasplante renal a excepción de la
procura de órganos.
El motivo de poner énfasis en el trasplante de donante vivo relacionado es que en nuestro país los índices de donante
cadavérico son muy bajos (1-2 donantes por millón de habitantes).
El Hospital Almenara crea el Departamento de Trasplantes de órganos, el cual incluye al servicio de trasplante renal,
iniciando sus actividades en Setiembre del 2008. Hemos hecho uso de todos los recursos humanos y materiales del
Departamento con apoyo de otras especialidades afines al trasplante.
Desde Octubre del 2008 hasta Junio del presente se han realizado 30 trasplantes renales, de los cuales 11 (37%) son
de origen cadavérico y 19 (67%) de donante vivo relacionado.
Con resultados satisfactorios, hemos tenido complicaciones médicas (10%), complicaciones urológicas 6.7%, vasculares
3.3%, con una tasa de supervivencia del injerto de un 96.7 % hasta la actualidad. La evolución de los donantes vivos ha
sido óptima presentando un caso de isquemia cerebral transitoria.
Concluimos en que el trabajo unificado dedicado solo a trasplante renal en todos sus procesos nos llevará a convertirnos
en un servicio trasplantador. El donante vivo ha contribuido a paliar la falta de órganos cadavéricos, no habiendo mayores
complicaciones en los donantes vivos.
Palabras Claves: Donante vivo relacionado, departamento de trasplantes de órganos,trabajo unificado, servicio
trasplantador.
ABSTRACT
We present the first experience in Peru of a renal transplant
service in which a single leadership in which all its members
are devoted to all processes involved in kidney transplant
with the exception of organ procurement.
The reason for emphasizing the living-related donor
transplantation is that in our country cadaveric donor rates
are very low (1-2 donors per million population).
* Jefe del Servicio de Trasplante Renal HNGAI-EsSalud
** Jefe Departamento Trasplantes HNGAI
*** Médico Cirujano. Ex Interno 2008 HGAI
68
Almenara Hospital creates the Department of Transplant
Organs, which includes the kidney transplant service, began
operations in September 2008. We made use of all human
and material resources of the Department with support
from other specialties related to the transplant.
From October 2008 until June of this has been performed 30
kidney transplants, of whom 11 (37%) are of cadaveric and
19 (67%) living-related donor.
With satisfactory results, we have had medical complications
(10%), urological complications 6.7%, 3.3% vascular with a
graft survival rate of 96.7% to date. The evolution of living
donors has been presenting a case of optimal transient
cerebral ischemia.
We conclude that the unified work dedicated to kidney
transplantation alone in all its processes lead us to become
a transplant service. The living donor has helped alleviate
the shortage of cadaveric organs, there being no major
complications in living donors.
•
05 licenciadas
hospitalización
de
enfermería
•
01 licenciada de servicio social
•
01 licenciada en nutrición
Key words: Living-related donor, organ transplant
department, unified labor, transplant service.
•
01 licenciada en psicología
•
01 técnico asistencial enfermería
para
OBJETIVO
El presente reporte tiene por finalidad mostrar las ventajas
de realizar todos los procesos inherentes al trasplante renal
con excepción de la procura de órganos, con una jefatura
única que comanda y supervisa todos los procesos pre, intra y pos operatorios del trasplante renal.
En nuestro país la donación de donantes cadavéricos es
cada vez menor, por lo que se ha puesto énfasis en la realización de trasplantes renales con donante vivo relacionado
como son hermanos, padres a hijos y entre esposos.
El periodo de realización de este trabajo abarca desde el 15
de Octubre del 2008 hasta el 15 de Junio del 2009, fecha en
que se inician las actividades quirúrgicas del nuevo servicio
de trasplante renal dentro de la estructura del Departamento de Trasplantes de Órganos del Hospital Guillermo
Almenara Irigoyen EsSalud.
MATERIAL
Se ha hecho uso de todos los recursos humanos
y materiales del Departamento de Trasplantes y
el Servicio de Trasplante Renal en coordinación
con otros servicios que apoyan directamente al
proceso de trasplante.
Servicios de Apoyo:
Nefrología: para hemodiálisis pre y pos
operatorio de pacientes que lo requieran.
Urología: apoyo de
procedimientos de
operatoria.
Anestesiología y centro quirúrgico
UCI
Infectología
Neumología
Laboratorio y Banco de sangre
Rx, TAC, Eco doppler, Medicina nuclear
Anatomía Patológica
Banco de órganos y medicina biomolecular
Farmacia
Otros
instrumental en
calificación pre
Recursos Materiales
•
01 consultorio externo
Recursos humanos del Servicio de trasplante
Renal:
•
06 camas hospitalización
•
01 médico jefe (urólogo)
•
01 sala de procedimientos
•
02 médicos nefrólogos
•
01 ambiente de cirugía experimental
•
01 médico cirujano vascular
Departamento de Trasplantes
•
02 médicos cirujanos del Departamento de
Trasplantes
•
01 jefa licenciada de enfermería coordinadora de trasplante renal
del
METODO
Por primera vez en nuestro país, en el hospital Guillermo
Almenara EsSalud se ha creado el departamento de trasplante de órganos el cual incluye al servicio de trasplante
69
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
renal podemos realizar todos los procesos de trasplante
renal a excepción de la procura con una jefatura médica
única. Lo que nos proyecta a ser un servicio netamente
trasplantador de órganos.
El Departamento de Trasplante de órganos de reciente
creación, cuya jefatura está a cargo del Dr. José Carlos Chaman Ortiz el cual consta de 3 servicios detallados a continuación:
Servicio de Trasplante de hígado: Jefe Dr. Carlos Rondón
Leyva.
Servicio de Trasplante renal : Jefe Dr. Carlos Molina Bellido
Servicio de Apoyo médico quirúrgico al trasplante: Jefe Dr.
Martín Padilla Machaca
Gracias a esta forma de organización manejamos de manera organizada y unificada los procesos de:
Calificación de pacientes receptores para trasplante renal
tanto de donantes cadavéricos y vivos relacionados.
Manejo de lista de espera para trasplante renal cadavérico
en forma transparente.
Remoción multiorgánica de donantes cadavéricos.
Manejo del intraoperatorio y post operatorio inmediatos del
trasplante renal.
Manejo de la Inmuno supresión.
Manejo de las complicaciones médicas y quirúrgicas.
Seguimiento y control de los pacientes trasplantados y donantes vivos en el post operatorio.
Como en nuestro país la donación de órganos de origen cadavérico ha disminuido notablemente comparado con otros
países de Latinoamérica, USA, Europa en la que la donación
cadavérica llega en España hasta 47 donantes por millón de
habitantes, mientras que en el Perú solo es de 1 donante
por millón de habitantes.(1)
Ante esta realidad del Perú y ya que en otros países se esta
incrementado cada año la donación de origen vivo, en el
servicio de trasplante renal se planteo como prioridad la
captación de pacientes que requieren de un trasplante renal y que a su vez cuenten con un familiar directo que este
70
dispuesto a donar un riñón, lo cual se conseguido con reuniones periódicas y motivadoras. Para seleccionar al donante vivo de riñón se ha seguido una rigurosa evaluación
preoperatoria, respetando los criterios de identidades HLA,
sensibilización del PRA y Crossmatching, lo cual nos minimiza las complicaciones en el futuro de los receptores y donantes vivos.(2,3)
Las técnicas quirúrgicas tanto para la nefrectomía de donante renal vivo y el trasplante en si son las habituales: nefrectomía por vía de lumbotomía, anterior transperitoneal y
extraperitoneal, el injerto en fosa iliaca derecha o izquierda
si es retrasplante.
En la tabla Nº 2 mostramos la relación y fecha de nuestros trasplantes realizados, en la que podemos apreciar que
gracias a nuestra forma de organizarnos podemos realizar los trasplantes que la situación del momento lo requiera,
axial en una semana hemos realizado hasta 3 trasplantes cadavéricos, en otra 2 donantes vivos y en 1 día hemos
realizado hasta 3 trasplantes (2 cadavéricos y 1 vivo). Todo esto facilitado por la manera de trabajo unificado de
nuestra servicio de trasplante renal en coordinación con el Departamento de Trasplantes.
Tabla Nº 2
RELACION TRASPLANTADOS DE RIÑON HOSPITAL ALMENARA OCT 2008 - JUNIO 2009 n=30
Nº Trasplante
Edad receptor
Sexo
Fecha Transplante
Tipo de donante
1
62
M
15/10/08
Cadavérico
2
43
M
17/10/08
Cadavérico
3
28
M
17/10/08
Cadavérico
4
22
M
08/11/08
Vivo relacionado
5
61
F
18/11/08
Cadavérico
las bondades del trabajo en equipo único con una sola jefatura
6
42
M
04/12/08
7
61
M
la donación renal vivo relacionado como parte de la solución
ante la poca donación cadavérica.
8
23
9
En este reporte no nos detendremos a las técnicas quirúrgicas en si, ya que el motivo principal es mostrar:
Tipo relación
Edad Donante
Padre
50
Vivo relacionado
Hermano
47
11/12/08
Vivo relacionado
Hermano
46
F
08/01/09
Vivo relacionado
Madre
52
24
M
14/01/09
Vivo relacionado
Hermana
29
10
30
M
21/01/09
Vivo relacionado
Conviviente
28
11
46
F
24/01/09
Cadavérico
12
39
M
24/01/09
Cadavérico
13
44
M
28/01/09
Vivo relacionado
Hermana
41
14
34
M
04/02/09
Vivo relacionado
Hermana
52
15
55
M
16/02/09
Vivo relacionado
Hermana
37
16
15
F
23/02/09
Vivo relacionado
Madre
44
17
45
F
26/02/09
Vivo relacionado
Hermana
46
18
24
F
05/03/09
Vivo relacionado
Padre
56
19
46
M
16/03/09
Vivo relacionado
Esposa
41
20
38
F
27/03/09
Vivo relacionado
Hermano
37
21
46
F
27/03/09
Cadavérico
22
36
F
27/03/09
Cadavérico
23
69
F
05/04/09
Cadavérico
24
35
F
17/04/09
Vivo relacionado
Hermana
37
RESULTADOS
25
15
F
24/04/09
Vivo relacionado
Madre
38
Desde el 15 de Octubre del 2008 hasta el 15 de Junio
del 2009 hemos realizado un total de 30 trasplantes
renales, de los cuales 11 fueron de origen cadavérico y
19 de origen donante vivo con buenos resultados tanto
en el funcionamiento y supervivencia de los injertos
renales como del seguimiento de los donantes vivos.
26
41
F
29/04/09
Vivo relacionado
Hermana
29
27
38
F
15/04/09
Vivo relacionado
Esposo
42
28
27
M
05/06/09
Cadavérico
29
38
F
05/06/09
Cadavérico
30
37
F
12/06/09
Vivo relacionado
Padre
62
Tabla Nº 1
Nº donantes de riñón por millón de habitantes
Pais
Perú
Canadá
EEUU
Australia
España
Chile
Argentina
Brasil
Donante
Cadavérico
Donante
Vivo
1.4
13
31
20
47
8.9
10.8
7.7
0.9
12.9
22
12
1.4
2.2
5
7.3
Como vemos en el cuadro anterior nuestro país está
rezagado en cuanto a la donación de órganos de
procedencia de cadáver y vivo. Lo que nos ha motivado a
incentivar en nuestros pacientes la donación de riñones
entre sus familiares directos, para lo cual se realiza
un exhaustivo examen pre operatorio para descartar
morbilidades y secuelas futuras en el donante vivo.
71
n=30
11-20
total
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
F
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
En Cuanto al sexo de los trasplantados no hay mayor diferencia, como se muestra en la
tabla
Gráfica Nº 1
Tabla Nº 3
%
M
14
47
F
16
53
total
30
100%
M
14
47%
F
16
53%
2
30 7
8
8
1
4
53
6.67
100%
23.33
26.67
26.67
3.33
13.33
26.67
26.67
3.33
13.33
F
4
2
1
6.67
23.33
26.67
26.67
%
3.33
63
13.33
37
edad de trasplantados
n=30
11-20
2
21-30
7
31-40
8
Tabla Nº 5
41-50
8
Origen de trasplante n=30
51-60
1
Vivo
19
61-70
4
Cadavérico
11
21-30
Gráfica Nº 3
6
41-50
51-60
7
8
%
63
37
2
Cad áv er
11
0
311-20
7%
8
7
6
8
Origen del trasplante n=30
Origen del trasplante n=30
4
1
2
21-30
31-40
41-50
4
4
2
2 Cad áv er
11
0
3 7%
11-20
1
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
Vivo
19
63%
Cad áv er
11
3 7% Nº
Gráfica
4
v iv o
Edad del donante vivo n = 19
Edad del donante vivo n=19
%
cadav ér ico
3 vario15.79
En Cuanto a la21-30
edad de los donantes vivos
de 28 años a 62 años9con una media de 42.8 años. Predominando
el grupo
Vivo
8
31-40
4
21.05
19
8
entre los 30 y 50
años (Tabla Nº 6 y gráfico
41-50
8 Nº 4)42.11
63%
7
51-60
3
15.79
6
61-70
1
5.26
51-60
61-70
Edad del donante vivo n=19
21-30
3
31-40
4
41-50
8
51-60
3
61-70
1
3
3
2
Gráfica
Nº 4
%
15.79
21.05
42.11
15.79
5.26
1
0
9
1
Edad del donante vivo n = 19
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
8
8
7
6
5
4
4
v iv o
3
cadav ér ico
2
Vivo
19
63%
4
4
61-70
8
4
Tabla Nº 5
Origen de trasplante n=30
Vivo
19
Cadavérico
11
Tabla Nº 6
Origen de trasplante n=30
Vivo
19
Cadavérico
11
Tabla Nº
6
Tabla Nº 6
Gráfica Nº 3
72
31-40
Edad de los trasplantados n =30
8
Gráfica Nº 3
8
3
%
10
10
5
Gráfica Nº 2
6.67
23.33
26.67
26.67
%
3.33
63
13.33
37
Edad de los trasplantados n =30
Origen del trasplante n=30
0
11-20
Tabla Nº 4
1
0
Gráfica Nº 3
M
6
2
2
Tabla Nº 5
Gráfica Nº 2
4
2
M
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio F-Diciembre 2009
4
M
M de trasplantados
14
47
14 entre 20 y
edad
de los
trasplantados nel
=30grupo
La edad de los trasplantados vario de 15 años hasta
años,
predominando
% 69 años Con una mediaFde 38.8Edad
n=30
47%
50 años, reinsertándose
en sus16
labores productivas.
Nº16
2), actualmente estamos preparando receptores
F
53 (Tabla Nº 4 y gráfica
10
11-20
2
6.67
pediátricos. La selección de pacientes se realizó de acuerdo fundamentalmente
8 al número de identi53% tomando8en cuenta
7
M
30entre
100%
8
7 el donante
23.33
dades HLAtotal
y la21-30
relación de edad
y el receptor.
8
8
1
4
4
8
cadav ér ico
Tabla Nº 3
31-40
41-50
51-60
61-70
6
8
7
v iv o
Gráfica Nº 1
%
8
47%
16
53%
%
F
Sexo del trasplantado
n=Tabla
30 Nº 4
10
11-20de origen
21-30 vivo y
31-40
41-50 cadavérico.
51-60
61-70
En Cuanto al origen de la donación de un total de 30 trasplantes 19 fueron
11 de origen
Tabla Nº 4
Gráfica Nº 2
(Tabla Nº 5 – Gráfica Nº 3)
edad de trasplantados
n=30
11-20
2
21-30
7
Tabla Nº 5 31-40
8
41-50
8
Origen de trasplante n=30
51-60
1
Vivo
19
61-70
4
Cadavérico
11
Nº 3 y gráfica Nº 1
Sexo del trasplantado
n= 30
16
3
3
1
1
0
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
Origen del trasplante n=30
%
63
37
Cad áv er
11
3 7% Nº
Gráfica
73
4
v iv o
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
En cuanto al tipo de relación de los donantes vivos predominaron los hermanos que fueron los mas solidarios constituyendo
un 52% de los donantes vivos, seguido de los padres en un 31%. (Tabla Nº 7 y Gráfica Nº 5)
Tabla Nº 11
Gráfica Nº 5
Tabla Nº 7
Tipo relación donante vivo n=19
Esposa
2
Esposo
1
Hermana
7
Hermano
3
Madre
3
Padre
3
%
10.53
5.26
36.84
15.79
15.79
15.79
Tipo relación donante vivo n=19
Esposa
2
Esposo
1
Hermana
7
Hermano
3
Madre
3
Tabla
Padre Nº 8
3
%
10.53
5.26
36.84
15.79
15.79
15.79
Tabla Nº 7
Función demorada del injerto
n = 30
Tipo de relación donante vivo n =19
7
8
Tabla Donante
Nº 11
Trombosis Venosa
1
3.33
Total
5
16.67
2
Cadavérico
Función
del injerto
Donantedemorada
Vivo
1
n = 30
6
4
2
2
Gráfica Nº 5
0
3
3
3
1
de relación
donante
vivo Madre
n =19
Esposa Tipo
Esposo
Hermana
Hermano
Padre
7
8
6
4
2
Tabla
Nº 9
2
3
3
3
1
0Causa de reintervención Qx
Complicaciones quirúrgicas del
receptor nHermana
= 30 Hermanode Madre
Hemos presentado
también
y médicas, reinterviniendo
manera
inmediata
%Padre
Esposa Esposoquirúrgicamente
receptor
n = 30complicaciones quirúrgicas
%
en 5 pacientes, de los cuales hemos perdido 1 riñón (3.33%), con
una
supervivencia
hasta
la
actualidad
de
los
Fístula urinaria
1
3.33 otros 29
riñones
(96.67%) (Tabla Nº 8 - 91– 10)
Urininoma,
3.33
Fístula Urinaria
1
3.33
necrosis uréter
Necrosis Uréter
1
3.33
Hemorragia pos
operatorio
2
Sangrado
Tabla
Nº 8 post
Tabla
Nº 9
inmediato
6.67
2
6.67
operatorio
Causa
de
reintervención
Qx
Nefrectomía por
Complicaciones quirúrgicas del
trombosisreceptor
venosa n = 30 1
3.33
%
receptor n = 30
%
1
3.33
Fístula urinaria
1
3.33
Trombosis Venosa
1
Urininoma,
3.33
Fístula Urinaria
1
Tabla
Nº 10uréter
3.33
Total
5
16.67
necrosis
Necrosis Uréter
1
3.33
Supervivencia
del injerto
Hemorragia pos
%
totaloperatorio
n = 30
2
Sangrado post
inmediato
Riñón
Funcionante
29
96.67
6.67
2
6.67
operatorio
Pérdida Injerto
1
3.33
Nefrectomía
por
1
trombosis venosa
3.33
%
6.67
3.33
%
Donante
2
6.67
Cadavérico
Por último presentamos nuestras complicaciones en los donantes vivos, presentando 1 caso de una isquemia cerebral
Donante
Vivo
1 un donante varón3.33
transitoria en el postoperatorio,
y en el seguimiento
se encontrado
de 50 años con una depuración de
creatinina del 60 ml/ minuto. (Tabla Nº 12).
Tabla Nº 12
Nuestros resultados de complicaciones tanto de los receptores como de los donantes vivos han sido óptimas comparables
con otras series.
Complicaciones del donante vivo
n = 19
Tabla
Nº 12cerebral
Isquemia
1
Hemorragia
Complicaciones
vivo
intraoperatoriadel
y donante
0
n = 19
postoperatoria
Reintervenciones
Isquemia
cerebral
quirúrgicas
Hemorragia
función renal y
intraoperatoria
disminuida
postoperatoria
depuración 60 ml/m
Reintervenciones
quirúrgicas
función renal
disminuida
depuración 60 ml/m
%
5.26
0.00
%
1
0
5.26
0.00
0
1
0.00
5.26
0
0.00
1
5.26
Tabla Nº 10
Supervivencia del injerto
total n = 30
Riñón Funcionante
29
Pérdida Injerto
1
74
Hemos tenido función demorada del injerto en 3 pacientes los cuales se ha revertido con apoyo dialítico, hasta que recuperen
su función. (Tabla Nº 11)
%
96.67
3.33
CONCLUSIONES
•
En esta experiencia nueva de un servicio de trasplante renal en que todos los procesos están unificados bajo una
misma jefatura, y que todos los integrantes del servicio solo se dedican a actividades relacionados con el trasplante renal
por lo que los pacientes que están esperando un injerto renal se sienten mejor atendidos en forma dedicada y oportuna.
75
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
ARTICULO ORIGINAL
• El manejo de la calificación de pacientes en espera de
trasplante renal y de la lista de espera se realiza de manera
ágil y transparente, respetando los criterios de selección.
BIBLIOGRAFIA
• La donación renal viva relacionada ha permitido que más
pacientes se beneficien con un trasplante renal, ya que de
otra manera seguirían esperando un donante cadavérico.
2. Guidelines on Renal Transplantation, European Association of Urology 2006, PAG 12-16.
1. Newslater Transplant Vol 10 Nº 1 Setiembre 2005
• Los receptores trasplantados y los donantes vivos, gracias
a la rigurosa selección no han presentado mayores complicaciones hasta la actualidad.
3. TITULO ORIGINAL: “PROTOCOLO DE TRASPLANTE
RENAL ESSALUD”. Gerencia Central de Prestaciones de
Salud ,Oficina de Apoyo Prestacional, Oficina de Trasplante
y Procura 2007.
• La donación de vivo es un hecho éticamente aceptable
porque: la nefrectomía de individuos sanos comporta un
riesgo mínimo.
4. J. J. Plaza Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Trasplante
renal de donante vivo, NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Suplemento
4. 2001
• En base a lo anterior el trasplante de donante vivo debería
plantearse como una posibilidad más de tratamiento a
todos los pacientes candidatos a trasplante, con el único
requisito de contar con un familiar voluntario (emparentado
o relacionado.
5. Marta Crespo Barrio, Nuria Esforzado Armengol, María
José Ricart Brulles y Federico Oppenheimer Salinas,
RESULTADOS A LARGO PLAZO DEL TRASPLANTE RENAL
DE DONANTE VIVO: SUPERVIVENCIA DE INJERTO Y
RECEPTOR. Arch. Esp. Urol., 58, 6 (537-542), 2005.
• Toda esta dedicación exclusiva al trasplante nos convertirá
en un futuro cercano en un servicio netamente trasplantador de órganos.
6. M. A. de Frutos Coordinador de Trasplantes de Málaga,
Trasplante renal: criterios para la distribución de órganos,
NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Núm. 5. 1998.
7. Irene l. Noronha yy col, Manual de trasplante renal, 2007,
pag,91-142.
8. Gabriel M.Danovitch, Trasplante renal 3ra. Edición 2002,
pag 11-146
TRASPLANTE RENAL RENAL EN EL HOSPITAL IV
ESSALUD HUANCAYO, 2009
Carlos Altez Navarro*, Félix Canchucaja C**, Eduardo Maldonado Pellanne**, José Manrique Sarmiento*, Juan
Medina Yuncajallo*, Félix Ortega Alvarez***, Milton Tello Cruz ***
Servicios de Urología*, Nefrología** y Cirugia General*** Hospital IV ESSALUD, Huancayo.
Correspondencia: carlosaltez@hotmail.com
RESUMEN
Objetivo Presentar los trasplantes renales realizados en el Hospital IV ESSALUD– Huancayo, durante el período Enero
2009 – agosto de 2009 realizados por el servicio de urología del hospital Diseño Estudio retrospectivo reporte de casos.
Lugar Hospital IV ESSALUD – Huancayo -Junín-Perú. Participantes Pacientes trasplantados de riñón atendidos en
el Hospital IV Huancayo. Intervenciones Se recolectaron los datos de pacientes trasplantados del periodo de enero –
agosto del 2009, confirmados mediante el informe operatorio. Resultados Desde periodo de enero – agosto del 2009 se
realizaron 5 intervenciones quirúrgicas, todas las intervenciones fueron dirigidas y realizadas por urólogos de nuestro
hospital. El grupo etáreo de los receptores del injerto fue de 21 a 42 años; de ellos 3 fueron varones y 2 mujeres, de los
cuales 4 recibieron el riñón de un donante vivo relacionado, 1 de donante cadáver. 4 pacientes tuvieron función renal
normal al tercer día de post operatorio permaneciendo en excelentes condiciones en este momento y 1 de los pacientes
curso con disfunción primaria de injerto. Conclusiones Se concluye que el trasplante renal es un procedimiento complejo
y cuyos aspectos quirúrgicos deben ser de exclusiva responsabilidad de los servicios de urología en los hospitales que
realizan esta labor, como lo es en la mayor parte del mundo.
Palabras clave: . Trasplante renal, Hospital ESSALUD Huancayo.
ABSTRACT
Objective reporting 5 kidney transplants performed at the
Social Insurance Hospital - Huancayo during the time
period January 2009 - August 2009 Design A retrospective
case report. Location Social Security Hospital – HuancayoJunín-Perú. Participants Kidney transplant patients treated
at the Social Insurance Hospital - Huancayo. Intervention
Data was collected from transplant patients of the period
January-August 2009, confirmed by surgical report. Results
Since January to August 2009 we performed 5 surgeries.
The patient’s age group was 21 to 42 years, 3 were men
and 2 women, 4 of whom received a living related donor
and one, a cadaver donor. 4 patients had normal renal
function at third postoperative day and one of them had a
primary graft dysfunction. Conclusions We conclude that
the kidney transplant surgery must be an Urology Service
responsibility.
76
El Trasplante renal es el tratamiento de elección para
los pacientes con enfermedad renal terminal (1), está
demostrado que es más económico y eficaz que la diálisis
además de mejorar notablemente la calidad de vida de
estos pacientes (2), (3), (4), (5) (6).
El primer trasplante renal con éxito fue realizado el año
1954 en Estados Unidos por el cirujano plástico Joseph
Murray entre gemelos homocigóticos.
En el Perú el primer trasplante renal con éxito fue realizado
el 11 de Agosto de 1969 en el Centro Médico Naval por
el equipo dirigido por el Dr. Raúl Romero Torres, cirujano
general (8). El 29 de Octubre de 1969 se realizo el primer
trasplante renal en la Seguridad Social, y fue en el Hospital
del Empleado actuando como Jefe del equipo quirúrgico
el Dr. Marino Molina Schippa, cirujano cardiovascular. El
77
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
02 de Agosto de 1973 se realizo el primer trasplante renal
en el Hospital Obrero de Lima por un equipo quirúrgico
comandado por los cirujanos cardiovasculares, los doctores
Fernando Benavides Santana, Duberly Mazuelos Odriozola
y Bertilio Malpartida.
Desde un inicio los servicios de urología del país no
comandaron los equipos quirúrgicos del trasplante renal a
diferencia de la mayor parte de países, y se fue aceptando
esta situación. Se dio aquello de que así como las cosas
nacen, siguen.
Los servicios de urología de los hospitales que realizan
trasplante renal de nuestro país han venido solicitando
desde hace varios años que los aspectos quirúrgicos de
este procedimiento como son la extracción y el implante
del injerto sean responsabilidad de los urólogos de cada
hospital. Las razones son claras y evidentes: los urólogos
realizamos en el Perú todas las variantes quirúrgicas que
se utilizan para resolver los problemas urológicos que así
lo requieran. Hemos adquirido una serie de habilidades que
van desde la cirugía abierta convencional, la cirugía vascular
como también la cirugía endoscópica y laparoscópica,
procedimientos que actualmente se utilizan también dentro
de la cirugía de trasplante renal así también como para el
manejo de las complicaciones que de esta acción quirúrgica
se derive.
Pensamos que nuestros colegas los cirujanos
cardiovasculares, deben formar parte de este
procedimiento quirúrgico solo cuando por circunstancias
muy especiales sea necesaria su presencia, como por
ejemplo en alteraciones anatómicas vasculares complejas
que requieran una experiencia muy especial. Sin embargo
estas circunstancias no son frecuentes. Creemos que los
cirujanos cardiovasculares peruanos tienen otros retos
que afrontar dentro de su propia especialidad, como es el
trasplante de corazón y pulmón, y sus esfuerzos mayores
deberían estar encaminados a desarrollar esas y otras
actividades.
Sin embargo los urólogos peruanos debemos agradecer a
tantos cirujanos cardiovasculares por habernos adiestrado
en la realización correcta de los aspectos vasculares del
trasplante renal. En el caso de Huancayo, cabe mencionar al
Dr. Primo Pacheco y al Dr. Julio Morón, que nos han apoyado
ampliamente en el conocimiento y perfeccionamiento de
esta técnica quirúrgica. Ahora, el reto nos corresponde a
nosotros, los urólogos, quienes con seriedad sabremos
seguir desarrollando el trasplante renal en nuestro país.
Se digitalizó la base de datos en formato electrónico Excel.
Hace un año se nos encomendó organizar la Unidad de
Trasplante de Órganos y Tejidos del Hospital IV ESSALUD
Huancayo. Nos tomo varios meses organizar, capacitar
y agrupar a un grupo de profesionales comprometidos
con esta labor. La experiencia que logramos en cirugía
vascular surge del hecho que el servicio de Urología de
nuestro hospital ha realizado durante muchos años las
fistulas arteriovenosas en los pacientes que requerían de
hemodiálisis.
Se efectuaron comparación de resultados del estudio,
durante su desarrollo y al final.
Hemos organizado esta unidad y hemos señalado
responsabilidades con claridad, indicando que son los
urólogos de nuestro hospital los únicos responsables de
todas las acciones quirúrgicas del trasplante renal.
MATERIALES Y METODOS
III.1. Modelo de Investigación:
III.1.1 Tipo de estudio: reporte de casos.
III.1.2 Tiempo de Ejecución: Retrospectivo, porque la
información se recogió de eventos que sucedieron en el
tiempo.
III.2 Procedimiento Metodológico:
Se efectuó una revisión de todas las historias clínicas de los
pacientes con trasplante renal, atendidos en el en el Hospital IV ESSALUD– Huancayo, durante el período Enero 2009
– agosto de 2009.
Se aplicaron los criterios de inclusión y de exclusión en la
muestra hallada.
Se reemplazaron alguna unidad de análisis que no
cumpliera los criterios de inclusión y de exclusión en la
muestra hallada.
Los datos obtenidos fueron registrados en el instrumento
de recolección.
Se elaboró la base de datos aplicando el instrumento de
recolección.
78
Se monitorizó el estudio para ver los resultados.
III.3. Definición del Universo y de la Muestra:
III.3.1. Universo:
Total de pacientes con trasplante renal, atendidos en el
Hospital del seguro social de Huancayo, durante el período
Enero 2009 – agosto de 2009, que suman 5 (Base de datos
del Hospital IV ESSALUD Huancayo).
III.3.2 Muestra:
Hallada mediante la técnica de muestreo no aleatorio por
conveniencia, donde el universo es igual a la muestra.
Total de pacientes con trasplante renal , atendidos en el
Hospital IV ESSALUD s Huancayo, durante el período Enero
2009 – agosto de 2009, que suman 05.
III.4. Criterios de Inclusión y Exclusión:
III.4.1. Criterios de Inclusión: Se incluyeron en el estudio a:
Historias clínicas de pacientes con trasplante renal.
Historias clínicas completas.
III.4.2. Criterios de exclusión: Se excluyeron del estudio a:
Historias clínicas de pacientes no atendidos en el Hospital
del seguro social , durante el período 2009.
Historias clínicas incompletas
III.4.3. Unidad de Análisis:
La unidad de análisis fue la historia clínica de cada uno de
los pacientes considerados en el estudio.
RESULTADOS
De las cinco operaciones realizadas en el hospital IV Essalud
Huancayo por los Servicios de Urología y Nefrología, a
tres se le diagnostico como enfermedad primordial
causante de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT)
a la Glomerulonefritis membranoprolifereativa. Otro fue de
poliquistosis renal y otro de hipertensión reno vascular. De
las cinco operaciones realizadas en el hospital IV Essalud
Huancayo por los Servicios de Urología y Nefrología,
a tres se le diagnostico como enfermedad primordial
causante de la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT)
a la Glomerulonefritis membranoprolifereativa. Otro fue de
poliquistosis renal y otro de hipertensión reno vascular.
Las edades de los pacientes sometidos al trasplante renal
fluctuaron desde los 21 hasta los 42 años, Siendo el de
menor edad el paciente número cinco el cual presentaba
IRCT por hipertensión renovascular y el de mayor edad por
una glomerulonefritis membranoproliferativa. En cuanto al
sexo tres de estos fueron varones, y solo dos, mujeres.
Cuadro 02 : edad y sexo de los pacientes trasplantados.
Paciente
enfermedad primordial
P1
Glomerulonefritis
membranoprolifereativa
P2
Poliquistosis renal
P3
Glomerulonefritis
membranoprolifereativa
P4
Glomerulonefritis
membranoprolifereativa
P5
Hipertensión renovascular
Don
D
In
I
Paciente
Disección d
enfermedad primordial
Los pacientes pos operados estuvieron hospitalizados
Glomerulonefritis
desde 7 días hasta
22 días,
como se observa en la grafica.
P1
membranoprolifereativa
Paciente
Edad
Sexo
Anastomosis
El paciente uno
22 díasMasculino
fuerenal
también el de mayor
42 Poliquistosis
P1
P2 que estuvo
edad, mientras
que
el
tercer
paciente
en de 39 años solo
34 Glomerulonefritis
Masculino
P2
permaneció 7P3días. El mem
paciente
cinco de solo 21 años y
branoprolifereativa
39
Femenino
con IRCT porP3 hipertensión
renovascular
fue el segundo
38 en
Femenino
P4 estadía
en tiempo de
hospitalización.
02 pacientes
Glomerulonefritis
P4
membranoprolifereativa
tuvieron linforragia
persistente,
uno
de
ellos
cedió
a los 22
21
Masculino
P5
días y otro persistió 52 días, en ambos casos se resolvió
Hipertensión renovascular
P5
espontáneamente.
Cuadro 05: Número de días de hospitalización de los pacientes.
Paciente
Edad
Sexo
P1
42
Masculino
P2
34
Masculino
P3
39
Femenino
P1
21
P3
7
Vena renal a ven
Anastomosis ure
Disecci
Se de
Arteria
Paciente
Vena renal a
Masculino
12
A
Arteria r
22
P2
Arteria rena
Anastom
38Días de hospitalización
Femenino
P4
Paciente
P5
Arteria rena
P1
79
P2
Anastomosis
P3
S
Operación
ordial
ritis
reativa
Paciente
P1
Edad
Sexo
Trasplante renal.
42 vivo relacionado
Masculino
Donante
(04)
P2
34 cadavéricoMasculino
Donante
(01).
P3
39 Excéresis : Femenino
P4
Lumbotomía
(01)
38
Femenino
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
enal
ritis
reativa
ritis
reativa
La creatinina de los Incisión
pacientes
al día(04)de la alta médica fue
21 xifopubianaMasculino
P5
baja en los casos en 4 pacientes una máxima de 1.61 mg/dl
y una mínima dePaciente
0.7 mg/dl. enfermedad primordial
vascular
Implante:
exo
culino
Glomerulonefritis
Incisión en palo de golf.
Un paciente curso
disfunción renal primaria
P1 con una
membranoprolifereativa
Disección de vasos iliacos en toda su extensión
provocando el aumento de nivel sérico de creatinina de 5,63
Ligadura de linfáticos
Poliquistosis renal
P2
mg/dl.
Anastomosis Arteria- arteria: (polipropilene 6/0)
Arteria renal a arteria iliaca externa (03 casos)
Anastomosis vena- vena:
Cuadro
03: método quirúrgico utilizado.
Vena renal a vena iliaca externa. (Polipoprilene 6/0)
Operación
Anastomosis ureterovesical: técnica de Lich (vicryl 4/0)
Trasplante
renal.
Se dejo stent 5 Fr
en 02 casos
Donante vivo relacionado (04)
Donante cadavérico (01).
Excéresis :
Glomerulonefritis
Anastomosis Arteria- arteria:
(polipropilene 6/0)
Cuadro 04 :NivelesP3séricos demem
creatinina
de los pacientes el
branoprolifereativa
día de alta. Arteria renal a arteria iliaca externa (03 casos)
culino
Lumbotomía (01)
Incisión xifopubiana (04)
Glomerulonefritis
ArteriaP4
renal a arteria iliaca
interna (02 casos)
membranoprolifereativa
enino
Paciente
Días de hospitalización
vena- vena:renovascular
Hipertensión
P5 Anastomosis
enino
22
P1a vena iliaca externa. (Polipoprilene
Vena renal
6/0)
culino
12
P2
Anastomosis ureterovesical: técnica de Lich (vicryl 4/0)
Se dejo stent 5 Fr en 02 casos
Edad
7
Sexo
P1
P4
42
8
Masculino
P2
34
P3
39
Femenino
P4
38
Femenino
P5
21
Masculino
P3
Paciente
P5
alización
19
Masculino
Paciente
Creatinina al alta
P1
1,05 mg/dl
P2
1,61 mg/dl
P3
0,7 mg/dl
P4
0,8 mg/dl
P5
5,63 mg/dl
Paciente
Días de hospitalización
El procedimiento realizado en el trasplante
renal fue
22
P1
bastante similar para los cinco pacientes, con pocas
variantes como lo describe
la tabla. 12
P2
80
P3
7
P4
8
P5
19
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Arteria renal a arteria iliaca interna (02 casos)
Paciente
P1
P2
P3
Creatinina al alta
Implante:
Incisión en palo de golf.
1,05 mg/dl
Disección de vasos iliacos en toda su extensión
Ligadura
de linfáticos
1,61 mg/dl
0,7 mg/dl
Anastomosis Arteria- arteria: (polipropilene 6/0)
mg/dl
P4 Arteria renal a 0,8
arteria
iliaca externa (03 casos)
arteria
iliaca interna (02 casos)
mg/dl
P5 Arteria renal a5,63
Anastomosis vena- vena:
Vena renal a vena iliaca externa. (Polipoprilene 6/0)
Anastomosis ureterovesical: técnica de Lich (vicryl 4/0)
Se dejo stent 5 Fr en 02 casos
DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
El presente reporte de casos ha encontrado buenos
resultados en el trasplante de los 5 pacientes, 4 tuvieron
función normal
al tercer
día post al
trasplante
con una
Paciente
Creatinina
alta
creatinina dentro de los valores normales, 1 de los pacientes
curso con disfunción
primaria del
1,05injerto
mg/dlevidenciándose en
P1
una creatinina cuatro veces mayor a su valor normal (5,63
1,61 mg/dl
P2
mg/dl). 02 pacientes
tuvieron linforragia
prolongada.
0,7 mg/dl
P3
La tasa de supervivencia
fue del
100% de los pacientes
intervenidos la que si comparamos con el estudio europeo
0,8 ymg/dl
P4
de Aljosˇa Kandus,
Miha Arnol
Andrej F. Bren donde
las tasas de supervivencia de los pacientes fueron de
5,63 mg/dl
P5
96,0%(1), lo cual nos indica que los trasplante renales de el
hospital del seguro social de Huancayo están dentro de los
estándares internacionales.
De los pacientes trasplantados 4 fueron de donante vivo
relacionado y 1 fue de donante cadáver, demostrando la
poca voluntad de nuestra población por la donación de
órganos.
4. Pedro Méndez chacón , Armando Vidalón , Herman
Vildosola . Factores de riesgo de hepatitis c en hemodiálisis
y su impacto en la lista de espera para trasplante renal. Rev.
Gastroenterol. Perú 2005; 25: 12-18.
Las edades del paciente están en los intervalos de 21
años a 42 años, todos pertenecientes a la población
económicamente activa (PEA), después del trasplante
los pacientes recuperaron una vida normal con ciertas
restricciones, sobretodo en el régimen alimenticio.
5. Gabriel m. Danovitch, Sundaram Hariharan, John d.
Pirsch,
El trasplante renal en nuestro hospital está a cargo de los
médicos de los servicio de nefrología y urología, nuestras
acciones están basadas en el Protocolo Nacional de
Trasplantes Renales de EsSALUD.
Los trasplantes renales conllevan un beneficio económico
al hospital, comparado con los costos de la diálisis,
corroborados por estudio de Ortiz San Martin y Monteverde
Carlos ,(7).
Se concluye que se tuvo éxito con los resultados obtenidos
del trasplante renal hasta el momento.
Se recomienda un mayor apoyo a los servicio de trasplante
renal de los hospitales del país, además de seguir de seguir
bregando para mejorar la concientización en la población
en general para la donación de órganos.
Finalmente, creemos que los aspectos quirúrgicos del
trasplante renal deben ser de responsabilidad de los
servicios de urología ene los hospitales que realizan
trasplantes .
David Rush, David Roth, Emilio Ramos, Randall c. Starling,
Chuck Cangro, Matthew r. Weir. Management of the waiting
list for cadaveric kidney transplants: report of a survey
and recommendations by the clinical practice guidelines
committee of the american society of transplantation. J am
soc nephrol 13: 528–535, 2002.
6. Ana luisa Brandão de Carvalho Lira, Maria Vilaní
Cavalcante Guedes, Marcos ,Venícios de Oliveira Lopes.
Adolescente renal crónico: alteraciones físicas, sociales
y emocionales pos-trasplante. Rev soc esp enferm nefrol
2005; 8 (4): 260/264.
7. Ortiz San Martin, Ricardo; Monteverde, Carlos Elizalde;
Ramírez Sánchez, Julio; Quiroz Castro, José; Romero Mora,
Eden; Pita, Manuel . Trasplante renal de donante vivo:
reporte de 10 casos. Rev. Univ. Guayaquil;78(4):63-82, dec.
1990. Tab.
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Ruiz Méndez, Dr. Jorge López romero, téc. Yuneisy Ulacia
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virtual hispanoamericano de anatomía patológica de cuba.
Página 1 de 13.
3. Barroto diax ,m. Barcelo acosta, m. Guerrero Díaz ,c.
Ponce Pérez p. Infecciones en el trasplante renal.rev cubana
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81
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
ARTICULO ORIGINAL
PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA
CON BRECHA PERITONEAL EXPERIENCIA
PRELIMINAR
Omar Acosta Orbegozo, Jesus Barahona Mendoza
Servicio de Urología Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen ESSALUD
Correspondecia: maomacor@yahoo.com
RESUMEN
Introducción: Desde la aparición del PSA hace dos décadas atrás, cada vez se diagnostica cáncer prostático en estadíos
más tempranos, siendo en estos casos la terapia de elección la quirúrgica. Pero con el desarrollo de la tecnología y
adiestramiento cada vez mayor en métodos mínimamente invasivos, además de la mejor comprensión de la anatomía
pélvica, es que se viene desarrollando con éxito las técnicas de prostatectomía radical por vía laparoscópica.
Objetivo: Demostrar que los principios oncológicos y de reconstrucción se respetan tanto por vía laparoscópica como por
cirugía convencional; además de presentar un método de abordaje más sencillo por vía laparoscópica transabdominal
como es el del acceso al retroperitoneo elaborando una brecha peritoneal.
Materiales y Métodos: Se presentan 9 casos practicados bajo esta modalidad en el Servicio de Urología del HNGAI
desde el 28 de mayo del 2008 al 27 de mayo del 2009, siendo en todas el autor el cirujano principal. Todos los casos
fueron de bajo riesgo según la clasificación de D’Amico.
Resultados: Los resultados oncológicos como los funcionales resultaron ser equiparables a los obtenidos por cirugía
convencional, con la ventaja de un menor tiempo de hospitalización en promedio, así como menor dolor post operatorio.
Los índices de función eréctil, mejoraron con el incremento en la experiencia acumulada con el correr de los meses.
Conclusiones: La prostatectomía radical laparoscópica en nuestra experiencia nos ofrece resultados comparables
desde el punto de vista oncológico a los obtenidos por cirugía convencional, además que la vía de abordaje nos parece
más sencilla que la extraperitoneal pura, sin que nos ofrezca mayores tasas de complicación.
Palabras clave: Cáncer de Próstata, prostatectomía radical laparoscópica, brecha peritoneal, bajo riesgo.
ABSTRACT
Introduction: Since the advent of PSA two decades ago, is
increasingly being diagnosed with prostate cancer at an
earlier stage, being in these cases the surgical therapy
of choice. But with the development of technology and
increasing training in minimally invasive methods, in
addition to better understanding of pelvic anatomy is that
it has successfully developed the techniques of laparocopic
radical prostatectomy.
82
Objective: To demonstrate that the principles of oncology and
reconstruction are respected both by laparoscopic surgery
and conventional addition to presenting a simpler method of
approach laparoscopic transabdominal as is access to the
retroperitoneum developing a peritoneal breach.
Materials and Methods: We present 9 cases performed
under this modality in the department of urology HNGAI
since May 28, 2008 to May 27, 2009, being the author in all
the chief surgeon. All cases were low risk by D’Amico.
Results: The oncology as the functional results proved
comparable to those obtained by conventional surgery,
with the advantage of a shorter hospital stay, on average,
and less postoperative pain. The indices of erectile function,
improved with increasing experience with the passing of the
months.
biopsia prostática hasta que se llegó al momento quirúrgico
fue en promedio de 3 meses y 7 días. El peso estimado
ecográfico de las próstatas fue de 47 gr. Y el índice de masa
corporal de los pacientes operados fue de 25.8.
Conclusions: Laparoscopic radical prostatectomy in our
experience offers comparable results from the standpoint
of cancer to those obtained by conventional surgery, in
addition to the surgical approach seems simpler than pure
extraperitoneal without our offer higher complication rates.
Cuidados preoperatorios: Todos los pacientes recibieron
cefalosporina de tercera generación de inicio al acto
operatorio, así mismo, recibieron vendaje de miembros
inferiores, la preparación intestinal fue con un enema
evacuante la noche previa al acto operatorio.
Key Words: Prostate cancer, radical prostatectomy,
laparoscopic peritoneal gap, low risk
Colocación del paciente (Fig 1): La operación se realizó bajo
anestesia general. Se colocó al paciente en decúbito supino
con los brazos pegados al cuerpo y las piernas separadas
unos 30 grados, en cuyo extremo se colocó la torre de
laparoscopía. Se le sujeta al paciente de tal manera que no
se deslice puesto que la mesa luego se le inclina unos 30º
cefálicamente.
Aunque la prostatectomía radical lapa¬roscópica se ha
realizado desde los inicios de la década pasada (1992), es
solo hasta fines de la misma, (1999), cuando en manos
de los doctores Vallancien y Guillonneau en el Insti¬tuto
Montsouris de Francia, se impone como técnica a nivel
mundial. (1,2)
Se revisan en este estudio los diferentes pacientes, su
estadificación, las variación en la técnica intraoperatoria que
se propone como vía de abordaje alternativo, los hallazgos
patológicos y la evolución que tuvieron, para determinar la
seguridad de la técnica y su aplicabilidad a nuestro medio,
dado que la prostatectomía radical laparoscópica esta
sien¬do ampliamente difundida a nivel mundial y ofrece una
alternativa de menor morbilidad para el paciente.
MATERIALES Y METODOS
Desde el 28 de mayo del 2008 al 27 de mayo del 2009 hemos
operado 9 pacientes con cáncer de próstata localizado, que
según la clasificación de riesgo propuesta por D`Amico,
pertenecían a la categoría de bajo riesgo. En todos los
casos en autor del presente trabajo participó como cirujano,
siendo al coautor del mismo, en todos los casos el primer
ayudante. La edad media de los pacientes fue de 66 años.
El PSA estuvo entre 5.4 y 10.1 ng/ml. Todos los pacientes
fueron diagnosticados por biopsia prostática tanto
practicada en el servicio por los autores del pte. trabajo
con guía ultrasonográfica, como provenientes de hospitales
que pertenecen a nuestra red asistencial, siendo algunos
biopsiados de manera dígito dirigida y otros no. El promedio
de tiempo de espera desde la fecha en que se practicó la
Técnica
El neumoperitoneo se realizó siempre bajo técnica abierta
y se insufló la cavidad a una presión de 13 mm Hg, a través
del trocar de 10 mm peri umbilical, por donde luego se
introduciría la óptica de 30º. Los otros cuatro trócares (Fig.
1A) se colocaron también bajo visión directa, dos de 5 mm
en el área de Mc Burney izquierdo y derecho y otros dos
pararectales en el punto medio entre el trocar umbilical y
el colocado en el punto de Mc Burney. El cirujano (Fig 2) se
colocó a la izquierda del paciente y el primer ayudante al
lado derecho; un segundo ayudante lo hizo caudalmente a
la posición del cirujano.
Pasos quirúrgicos:
Creación de la brecha peritoneal entre la pared posterior de
los músculos rectos del abdomen y el peritoneo anterior de
manera triangular, con base en el hipogastrio y vértice en el
ombligo siguiendo el recorrido de las arterias umbilicales
obliteradas.
Disección del espacio de Retzuis.
Apertura de la fascia endopélvica
Colocación de punto a nivel del complejo venoso dorsal
Sección distal del mismo hasta identificar uretra
Disección de bandeletas neurovasculares a los lados de la
uretra.
83
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
Sección uretral.
Disección de pared posterior de próstata.
Apertura de vejiga caudalmente a base prostática
Disección e identificación de vesículas seminales a través
de trígono vesical.
Colocación de Hem o lock extra large a nivel de pedículos
prostáticos
Excéresis de próstata (Figura 3 y 3A).
Revisión de hemostasia
Anastomosis uretro vesical con dos suturas de PDS 2/0
puntos en surget simple de horas 5 a 12 en sentido horario
y otra en horas 1 a 5 también horario. Siempre se realizó
cierre de cuello vesical usando raqueta anterior con la
misma sutura y con puntos surget simple.
Se colocó drenaje tubular multiperforado sobre lecho
quirúrgico y se extrajo la pieza operatoria en bolsa de
polietileno.
RESULTADOS
El peso de pieza operatoria fue de 57.5 gr., en el 62 5 de los
casos en store Gleason resultó ser mayor que el de la biopsia.
Se registró solo un paciente con márgenes quirúrgicos
positivos a nivel posterolateral y 22% de los pacientes
resultaron con compromiso de vesículas seminales.
El sangrado fue en promedio 330 cc, no hubo que
hemotransfundir a ningún paciente. El tiempo operatorio en
promedio fue de 4 hrs con dos minutos, el de hospitalización
fue de 8 días y el de drenaje de de 6.8 días, el tiempo que
mantuvieron la sonda vesical fue de 10.6 días.
Hasta el momento de este estudio, todos los pacientes se
mantienen con cifras de PSA indetectables, y recuperaron
su continencia a un nivel aceptable entre el tercer al cuarto
mes. Solo dos pacientes, es decir, el 22% mantuvieron
una incontinencia leve hasta el noveno mes. Respecto
a la función eréctil, 70% de los casos mostraron falta de
una adecuada erección que les permita mantener un acto
sexual o pérdida total de la misma.
84
Se presentaron solo dos complicaciones intraoperatorias,
una lesión de vasos epigástricos no reconocidos durante toda
la cirugía y que dió paso a un hematoma pélvico ipsilateral
que resolvió colocando puntos con anestesia local en su
propia cama de hospitalización; y una perforación de vejiga
accidental, la que se reconoció y solucionó de inmediato con
sutura laparoscópica con material de sutura absorbible,
prosiguiendo con la cirugía.
Se presentaron dos complicaciones en el post operatorio,
uno en el periodo inmediato, dado por una fuga persistente
de orina por el dren tubular de alto flujo debido a una sonda
vesical de mala calidad, la cual se mantuvo obstruida hasta
que se retiró; y otra en el periodo tardío, a los 9 meses de la
cirugía, correspondiendo a una esclerosis de cuello vesical,
la que se resolvió con cervicotomía.
DISCUSION
Los resultados obtenidos con nuestros nueve primeros
pacientes sometidos a PRL, son comparables a otras series,
demostrando que ésta técnica es reproducible y representa
una opción terapéutica razonable y segura.
El promedio de sangrado fue de 330 cc, un rango entre 150cc
y 500cc., ninguno requirió transfusión. El tiempo quirúrgico
fue de 242 minutos (rango entre 180 y 360), el cual se vió
disminuir progresivamente en la medida en que se avanzó
en la técnica quirúrgica y número de pacientes operados.
Los tiempos operatorios reportados son inicialmente
prolongados y con la experiencia van dismi¬nuyendo. El
grupo de Montsouris maneja recientemente un promedio
de tiempo opera¬torio de 170 minutos (3). Otros grupos
reportan tiempos entre 210 y 317 minutos (2). Douglas y
col. informaron promedio de 274 minutos como tiempo
operatorio promedio5 y el gru¬po de Gill describió un
promedio de tiempo operatorio de 5,5 horas (330 minutos)
en sus primeros 44 casos. Nuestro tiempo operato¬rio fue
de 242 minutos y en los últimos 3 casos reportamos un
tiempo operatorio pro¬medio de 200 minutos, lo que es
comparable a estos estudios.
Los promedios de sangrado también son equiparables con
otras series de Pros¬tatectomía Radical Laparoscópica (7).
La reducida pérdida sanguínea es debida a la excelente
visibilidad del complejo dorsal y al efecto de taponamiento
que realiza la presión del neumoperitoneo durante la cirugía
lapa¬roscópica (4,6).
Se ha realizado una cervicotomía (11%%) de los pacientes
lo cual está dentro del rango de estrechez de anastomosis
descrita para el procedimiento abierto, lo cual no se le puede
adjudicar hasta el momento a la anasto¬mosis continua,
se requerirá mayor número de pacientes y seguimiento
prolongado de los ya operados para poder determinar este
punto.
La excelente visibilidad obtenida durante la cirugía
laparoscópica permite un manejo meticuloso de los tejidos
y una disección precisa, esto se refleja en una baja de tasa
de complicaciones operatorias y post-opera¬torias (7); la
estancia hospitalaria fue de 8 días.
Igualmente se ha reportado que los pa¬cientes ameritan
menor cantidad de medi¬cación post-operatoria analgésica
para manejo de la molestia y del dolor, siendo este uno de
los beneficios y bondades de la cirugía lapa¬roscópica (5).
La baja tasa de morbilidad en la cirugía la¬paroscópica
permite a los pacientes recobrarse más rápido, por lo
cual su estadía hospitalaria es mas baja que en la cirugía
convencional (9). El promedio de estadía reportado fue de
1,2 días por Steinberg y Gill.
Las secuelas funcionales en lo referen¬te a la continencia
posterior a la PRL, de¬muestran resultados satisfactorios,
debido igualmente a la excelente visualización en el
momento de realizar la anastomosis uretro- vesical (8). La
tasa de continencia obtenida por el grupo Montsouris fue de
82,3%, 85,5% por el grupo de la Cleveland Clinic Foundation
y 70,6% por el grupo de Douglas.
(abstract). J Urol suppl 1992; 147: 246.
2. SCHLUESSER WW, SCHULAM PG, CLAYMAN RV, et
al.: Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term
experience. Urology 1997; 50: 854-857.
3. GUILLONNEAU B, VALLANCIEN G.: Laparoscopic radical
prostatectomy: the Montsouris technique. J Urol 2000; 163:
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4. PRICE DT, CHARI RS, NEIGHBORS JD, et al.: Laparoscopic
radical prostatectomy in the canine model. J Laparoscopic
Surgery 1996; 6: 405-412
5. RABOY A, FERZLI G, ALBERT P.: Initial experience with
extraperitoneal endoscopic radical retropubic prostatectomy.
Urology 1997; 50: 849-853.
6. GUILLONNEAU B, CATHELINEAU X, BARRET E, et al.:
Prostatectomie radicale coelioscopique. Premiére evaluation
aprés 28 interventions. Presse Med 1998; 27: 1570-1575.
7. SULSER T, GUILLONNEAU B, VALLANCIEN G et al.:
Complications and initial experience with 1228 laparoscopic
radical prostatectomies at 6 european centers (abstract). J
Urol suppl 2001; 165: 150.
8. RASSWEILER J, SENTKER L, SEEMANN O, et al.:
Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn
technique: an analysis of the first 180 cases. J Urol 2001;
166: 2101-2108.
9. BOLLENS R, VANDEN BOSSCHE M, ROUMEGUERE Th
et al.: Extraperitoneal Laparoscopic radical prostatectomy.
Eur Urol 2001; 40: 65-69.
CONCLUSION
La prostatectomía radical laparoscópica es una técnica
novedosa con una curva de aprendizaje lenta, tiene
resultados simi¬lares al procedimiento abierto en cuanto a
estadificación tumoral y ha demostrado tener menos tasas
de transfusión, estancia hospitalaria y reincorporación
laboral tem¬prana lo cual mejora la calidad de vida de los
pacientes.
BIBLIOGRAFIA
1. SCHLUESSER WW, KAVOUSSI LR, CLAYMAN RV, et al.:
Laparoscopic radical prostatectomy: initial case report
85
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Figura 1. Posición del paciente
Figura 3. Extracción de pieza operatoria
Figura 1 A. Puertas de acceso y drenaje
Figura 3A. Pieza operatoria
Figura 2. Posición de los cirujanos Dr. Baraona y Dr. Acosta
86
87
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
ARTICULO ORIGINAL
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER RENAL EN EL
HOSPITAL NACIONAL ESSALUD “GUILLERMO
ALMENARA IRIGOYEN”
ESTUDIO RETROSPECTIVO Y DESCRIPTIVO
Gilmer Arcenio Diaz Pérez, Daniel Hidalgo Cuellar, José Arias Delgado
Servicio de Urología Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen ESSALUD
Correspondencia: gilmeruro@yahoo.com
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El Adenocarcinoma de células renales constituye el 3% del total de los tumores malignos,
aproximadamente el 90% de los tumores primarios de origen renal y tercero en prevalencia en el área urológica luego de
los de próstata y vesical. El objetivo de este estudio es caracterizar y analizar una muestra de 100 pacientes portadores
de Adenocarcinoma renal de nuestro servicio y fundamentalmente evaluar su pronóstico según etapificación.
MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio descriptivo, retrospectivo de 100 pacientes encontrados en las historias revisadas de
los años 1999 y 2005, en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HGAI) en Lima, Perú. Se analizan datos
clínicos, diagnóstico anátomo patológico, etapificación y quirúrgico. Análisis estadístico mediante base de datos.
RESULTADOS: El promedio de edad fue de 63,8 años. Los pacientes hombres fueron el 60%. De la presentación
destacan el dolor y la hematuria. Hubo más tumores del lado derecho (57%) que del lado izquierdo. Etapificación: EC
I: 30%, EC II: 20%, EC III: 20%, EC IV: 30%. El Adenocarcinoma renal afecta principalmente durante la séptima década
de la vida y es tres veces más frecuente en hombres que en mujeres. La presentación clínica más común es el dolor,
cobrando relevancia la utilización de métodos radiológicos para su diagnóstico.
CONCLUSIONES: La incidencia encontrada tanto según estadio patológico como pronóstico no difiere de lo analizado
en la literatura nacional e internacional.
Palabras clave: Cáncer renal, Epidemiología.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Renal cell carcinoma accounts for 3% of
all cancers, 90% of primary renal tumors and 3rd in the list
of urologic tumors after prostate and bladder. The purpose
of this study is to analyze a sample of 100 patients from our
institution and evaluate their prognosis and staging.
* Servicio de Urología Oncológica Hospital General Santa Rosa. Ex
Residente Urología del HGAI
** Servicio de Urología HGAI
88
MATERIAL AND METHODS: Retrospective study of 100
founded cases in the histories reviewed from 1999 to 2005 in
the Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HGAI)
in Lima, Perú. Clinical data, pathology diagnosis, staging,
prognosis and surgical management are analyzed.
RESULTS: Mean age was 63,8 years. 60% of the patients were
men. The main symptom is the pain. Staging: EC I: 30%, EC
II: 20%, EC III: 20%, EC IV: 30%. Renal cell carcinoma affects
mainly men in the seventh decade of life. The radiologic
studies are fundamental for its diagnosis.
CONCLUSIONS: Incidence and staging do not differ with
other reported series.
Es objetivo de este estudio evaluar las características
de nuestros pacientes, la forma de presentación de la
enfermedad y la evolución de la misma, así como la
sobrevida de nuestros pacientes.
KEY WORDS: Renal cancer, Epidemiology.
El objetivo de este estudio es presentar las características
de nuestros pacientes, las características de la cirugía en
ellos realizadas y las características patológicas de sus
lesiones tumorales, de tal manera que permita tener pautas
claras de diagnóstico y tratamiento, además de información
patológica con fines pronósticos que nos ayude a tomar
decisiones en el manejo oncológico de estos pacientes.
El cáncer renal explica el 2% de todas las neoplasias
malignas, con un incremento anual en su incidencia
mundial de 1,5 a 5,9%1,2. La edad promedio al tiempo del
diagnóstico es de 70 años y el sexo masculino predomina
sobre el femenino en un rango de 1,5 a 3,1. La mortalidad
por esta neoplasia se incrementa en forma paralela a su
incidencia2. La mortalidad en el mundo se espera que
aumente de 54000 muertes en 1985 a 102000 en la última
década. Podría alcanzar e incluso sobrepasar a la mortalidad
por cáncer de vejiga en ciertas áreas.
El aumento en la incidencia en cáncer de riñón se debe
básicamente al uso de más técnicas de diagnóstico por
imágenes como la ecografía y la tomografía computada2.
Actualmente el 25 a 40% de los tumores renales clínicamente
diagnosticados se encuentran en forma incidental. Un
total de 25 a 30% de los pacientes tendrán metástasis al
momento del diagnóstico, además una fracción más alta
tendrán metástasis sub-clínicas las que explican la elevada
mortalidad de esta neoplasia3,4.
Una leve a moderada mejora en la sobrevida se ha
observado en la mayoría de los países. La sobrevida está
estrechamente relacionada al estadío inicial, siendo la
sobrevida para la enfermedad localizada de un 50 a 90%,
mientras que esta disminuye a 0 a 13% para la enfermedad
metastásica3.
Los parámetros de clasificación patológica y estadiaje están
claramente delineados en la literatura5-7. El diagnóstico
rara vez se logra hacer clínicamente, muchas veces se hace
después de estudiar a un paciente a través de estudios por
imágenes solicitadas dentro del estudio diagnóstico de los
síndromes paraneoplásicos8-12. La nefrectomía radical es
el estándar de oro, sin embargo actualmente la nefrectomía
parcial es una técnica que se está usando cada vez con más
frecuencia y con resultados oncológicos comparables. En
la enfermedad metastásica el tratamiento inmunológico
complementario y otras terapias experimentales deben de
tenerse en cuenta en el marco de la terapia multimodal1321.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ubicaron las historias de los pacientes con cáncer renal
desde el año 1999 hasta el año 2005 en nuestro hospital.
Las variables que fueron consideradas en la base de datos son: edad, sexo, síntoma referido, enfermedad médica
asociada, enfermedad o condición renal previa, presencia
de síndrome para neoplásico, estudios hematológicos y
bioquímicos básicos, cirugía indicada, presencia o no de
trombo venoso tumoral, sangrado intraoperatorio, estudio
patológico de la pieza operatoria en donde se evaluarán el
tipo de neoplasia, su extensión, el estado de los ganglios
y de la glándula adrenal, además se evaluará el estado de
la enfermedad del paciente al momento de la última consulta.
Se realizaron evaluaciones estadísticas de acuerdo a los
datos recopilados y de acuerdo a las variables estudiadas,
básicamente con cálculos de promedio y desviación estándar.
RESULTADOS
El total de historias clínicas revisadas y procesadas fue de
100 y sus datos epidemiológicos se presentan en las Tablas
1, 2, 3, 4 y 5.
89
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
TABLA 01. CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES.
CARACTERÍSTICA
EDAD (años)
SEXO
MASCULI NO
FEMENINO
CARACTERÍSTICA
SÍNTOMAS
DOLOR
EDADHEMATURIA
(años)
BAJA DE PESO
MASA
SEXO
ENFERMEDAD
ASOCIADA
MASCULI MÉDICA
NO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
FEMENINO
HIV
DIABETES MELLITUS
SÍNTOMAS
NINGUNA
DOLOR
HEMATURIA
ENFERMEDAD
RENAL ASOCIADA
BAJA DE PESO
IRCT
MASA
NINGUNA
ENFERMEDAD MÉDICA ASOCIADA
HEMOGLOBINA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
HIV
UREA DIABETES MELLITUS
NINGUNA
CREATININA
ENFERMEDAD RENAL ASOCIADA
IRCT
CARACTERÍSTICA
NINGUNA
HEMOGLOBINA
EDAD
(años)
CARACTERÍSTICA
CARACTERÍSTICA
UREA
SEXO
CREATININA(CCC)
NO
PATOLOGÍA
EDADMASCULI
(años)
FEMENINO
TABLA
CARACTERÍSTICAS
TAMAÑO 02.
(centímetros)
SÍNTOMAS
SEXO
ESTADIAJE
DOLOR
ESTADÍO
CLÍNICO
MASCULI
NO
HEMATURIA
I
FEMENINO
BAJA
DE PESO
II
CARACTERÍSTICA
MASA
III
SÍNTOMAS
IV
DOLOR
ENFERMEDAD
MÉDICA ASOCIADA
HEMATURIA
PATOLOGÍA
(CCC)
HIPERTENSIÓN
TROMBO
TUMORAL
BAJA
DE PESO ARTERIAL
HIV
VENA
RENAL Y CAVA
MASA
TAMAÑO
(centímetros)
DIABETES
MELLITUS
SUBHEPÁTICA
NINGUNA
VENA
RENAL
Y CAVA
ENFERMEDAD
MÉDICA
ASOCIADA
ESTADÍO
CLÍNICO
INTRAHEPÁTICA
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
I
ENFERMEDAD
RENAL
ASOCIADA
HIV
II
IRCT
DIABETES
MELLITUS
III
NINGUNA
IV
HEMOGLOBINA
ENFERMEDAD
RENAL ASOCIADA
TROMBO
TUMORAL
IRCT RENAL Y CAVA
VENA
UREA NINGUNA
SUBHEPÁTICA
VENA RENAL Y CAVA
CREATININA
HEMOGLOBINA
INTRAHEPÁTICA
UREA
TIPO DE TRATAMIENTO
CREATININA RADICAL
NEFRECTOMÍA
IZQUIERDO
DERECHO
CARACTERÍSTICA
NEFRECTOMÍA RADICAL +
TROMBECTOMÍA
PATOLOGÍA
(CCC)
IZQUIERDO
DERECHO
CARACTERÍSTICA
TIPO
DE
TRATAMIENTO
TAMAÑO (centímetros)
EMBOLIZACIÓN
ESTADÍO
CLÍNICO
NEFRECTOMÍA
RADICAL
PATOLOGÍA
(CCC)
I
IZQUIERDO
COMPLICACIÓN
QUIRÚRGICA
II (centímetros)
DERECHO
TAMAÑO
ESPLÉNICA
III
90 LESIÓN
(ESPLENECTOMÍA)
IV CLÍNICO
NEFRECTOMÍA
RADICAL +
ESTADÍO
SANGRADO
HEPÁTICO
TROMBECTOMÍA
I
TROMBO
IZQUIERDO
II TUMORAL
COMPLICACIÓN
POST
QUIRÚRGICA
VENA
Y CAVA
DERECHO
III RENAL
SERIA
SUBHEPÁTICA
FRECUENCIA
60,82+-12,34
(36-77)
60 (60%)
40 (40%)
FRECUENCIA
78 (78%)
64 (64%)
60,82+-12,34
9 (9%)
(36-77)
3 (3%)
60 (60%)
22
40 (22%)
(40%)
3 (3%)
9 (9%)
66
78 (66%)
(78%)
64 (64%)
9 (9%)
5
3 (5%)
(3%)
95 (95%)
11,45 + -0,91
(9,18-13,8)
22 (22%)
3 (3%)
4,85 + -1,04
(3-11,8)
9 (9%)
66 (66%)
105,44 + -33,69 (60-216)
5 (5%)
FRECUENCIA
95 (95%)
11,45 60,82+-12,34
+ -0,91 (9,18-13,8)
(36-77)
FRECUENCIA
FRECUENCIA
4,85
+ -1,04 (3-11,8)
105,4481
+60
-33,69
(60%)(60-216)
(100%)
60,82+-12,34
40
(40%)
(36-77)
PATOLÓGICAS
Y
9,63 + -4,92 (2,5- 22)
78 (60%)
(78%)
60
64(30%)
(64%)
30
40
(40%)
(9%)
209(20%)
(3%)
FRECUENCIA
203(20%)
30
78(30%)
(78%)
(64%)
8164(100%)
22
(22%)
9 (9%)
4 (2,5- 22)
3 (3%)
9,63 + -4,92
9 (9%)
66 (66%)
2
22(30%)
(22%)
30
(3%)
203(20%)
(5%)
9(20%)
(9%)
205
95
(95%)
66(30%)
(66%)
30
11,45 + -0,91 (9,18-13,8)
5 (5%)
4
4,85 +95
-1,04
(3-11,8)
(95%)
2
105,44
-33,69
(60-216)
11,45 ++-0,91
(9,18-13,8)
4,85
+ -1,04 (3-11,8)
FRECUENCIA
105,44 +75-33,69
(75%)(60-216)
23
52
FRECUENCIA
6 (6%)
81 (100%)
1
5 (2,5- 22)
FRECUENCIA
9,63 + -4,92
19 (19%)
75(100%)
(75%)
81
30 (30%)
23
3 (20%)
(3%)
52 (2,5- 22)
9,63 +20
-4,92
2
20 (20%)
306 (30%)
(6%)
1
30 (30%)
1
20 (20%)
1
(1%)
45
20 (20%)
TROMBO TUMORAL
VENA RENAL Y CAVA
SUBHEPÁTICA
VENA RENAL Y CAVA
INTRAHEPÁTICA
4
2
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
TABLA 03. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
TIPO DE TRATAMIENTO
CARACTERÍSTICA
NEFRECTOMÍA RADICAL
IZQUIERDO
DERECHO
DISCUSIÓN
FRECUENCIA
NEFRECTOMÍA
RADICAL
TIEMPO
NEFRECTOMÍA
RADICAL +
TROMBECTOMÍA
OPERATORIO (horas)
IZQUIERDO
DERECHO(cc)
SANGRADO
NEFRECTOMÍA
75RADICAL
(75%)
Y
23
TROMBECTOMÍA
52
2,96+-0,87
(2 – 7,5)
902+-1256,6
(100 – 5000)
NEFRECTOMÍA
RADICAL
HOSPITALIZACIÓN
8,76+-3
COMPLICACIÓN QUIRÚRGICA
(días)
(3
– 17)
LESIÓN ESPLÉNICA
TIEMPO(ESPLENECTOMÍA)
2,96+-0,87
SANGRADO (horas)
HEPÁTICO
OPERATORIO
(2 – 7,5)
CARACTERÍSTICA
EMBOLIZACIÓN
4,25+-0,5
6 (6%)
(4 – 5,5)
1
5 +- 549,24
916,6
(500 – 2000)
RADICAL Y
10,83 +-3,65
TROMBECTOMÍA
3 (3%)
(8 – 18)
2
4,25+-0,5
1(4 – 5,5)
NEFRECTOMÍA
19
(19%)
COMPLICACIÓN
POST QUIRÚRGICA
1 (1%)+- 549,24
SANGRADO (cc)
902+-1256,6
916,6
SERIA
(100
–
5000)
(500
PERFORACIÓN ÚLCERA
1 – 2000)
DUODENAL
HOSPITALIZACIÓN
8,76+-3
10,83
+-3,65
ESTADÍO
ENFERMEDAD
PROGRESIÓN DE
PERDIDO DE
(días)
(3 –ENFERMEDAD
17)
(8 –VISTA
18)
CLÍNICO
CONTROLADA
I
27 (90%)
3 (10%)
-
II
17 (94%)
3 (16%)
-
TABLA 04. NEFRECTOMÍA RADICAL Y
3 (16%)
5 (10%)
12 (84%)
III
NEFRECTOMÍA RADICAL CON TROMBECTOMÍA.
IV
ESTADÍO
CLÍNICO
2 (6%)
ENFERMEDAD
CONTROLADA
CARACTERÍSTICA
21 (63%)
PROGRESIÓN DE
ENFERMEDAD
I
27 (90%)
NEFRECTOMÍA
RADICAL
3 (10%)
II
17 (94%)
3 (16%)
IV
2 (6%)
NEFRECTOMÍA
RADICAL
-Y
TROMBECTOMÍA
CARACTERÍSTICA
NEFRECTOMÍA
TIEMPO
2,96+-0,87
5 (10%)
12 (84%)
III
RADICAL
OPERATORIO (horas)
(2 – 7,5)
SANGRADO (cc)
TIEMPO
OPERATORIO (horas)
HOSPITALIZACIÓN
SANGRADO
(cc)
(días)
HOSPITALIZACIÓN
(días)
7 (21%)
PERDIDO DE
VISTA
-
NEFRECTOMÍA
4,25+-0,5
3 (16%)
RADICAL
Y
(4 – 5,5)
7 (21%)
21 (63%) TROMBECTOMÍA
902+-1256,6
916,6 +- 549,24
2,96+-0,87
4,25+-0,5
(100
– 5000)
(500
– 2000)
(2 – 7,5)
(4 – 5,5)
8,76+-3
10,83 +-3,65
902+-1256,6
916,6
549,24
(3 – 17)
(8 +– 18)
(100 – 5000)
(500 – 2000)
8,76+-3
(3 – 17)
10,83 +-3,65
(8 – 18)
TABLA 05. ESTADO DE LA ENFERMEDAD EN EL
ESTADÍO
ENFERMEDAD
PROGRESIÓN DE
PERDIDO DE
ÚLTIMO
CLÍNICO CONTROL.
CONTROLADA
ENFERMEDAD
VISTA
I
ESTADÍO
CLÍNICO
II
27 (90%)
ENFERMEDAD
CONTROLADA
17 (94%)
3 (10%)
PROGRESIÓN DE
ENFERMEDAD
3 (16%)
-
PERDIDO DE
VISTA
-
III
I
IV
II
12 (84%)
27 (90%)
2 (6%)
17 (94%)
5 (10%)
3 (10%)
21 (63%)
3 (16%)
3 (16%)
7 (21%)
-
III
12 (84%)
5 (10%)
3 (16%)
IV
2 (6%)
21 (63%)
7 (21%)
El presente estudio, al analizar las características clínicas
del carcinoma renal, destaca que el promedio de edad más
frecuente de presentación de este tumor en el grupo de pacientes analizados es similar a la descrita en la literatura.
La distribución según género (mayor en hombres), también
es un hecho reconocido en la literatura22-24. En relación
con la presentación clínica, destaca el dolor y la hematuria,
es importante advertir que muchos de nuestros pacientes
han acudido con enfermedad renal no localizada, sin embargo la tendencia actual es que el número de incidentalotas crezca debido a la utilización cada vez más frecuente
de métodos de imágenes abdominales. Este hecho conduciría a un aumento del diagnóstico de tumores en etapas
más precoces, lo que permitiría mejorar la sobrevida25,26.
Respecto a los factores pronósticos en cáncer renal, la
evidencia acumulada actualmente indica que el estadio tumoral al momento de la intervención quirúrgica es la variable más importante que se correlaciona en forma directa
con la sobrevida25,27-29. Una vez que la enfermedad se ha
extendido fuera del riñón, la sobrevida pasa a ser función
de las propiedades del tumor de progresar por extensión
directa o a través de la diseminación metastásica30. En esta
etapa de la enfermedad se ha evidenciado que el tamaño
tumoral menor a 7 cm, el bajo grado histológico, metástasis
única y la resección del tumor primario son factores relacionados a un mejor pronóstico31. Por otro lado, la invasión de
la vena no ha demostrado empeorar el pronóstico en el caso
de tumores con compromiso limitado al riñón. También se
ha evidenciado que el compromiso de vena cava como factor aislado proporciona una disminución no significativa
de la sobrevida24,28. En nuestra casuística se operaron
seis pacientes con trombo tumoral en vena cava, en dos de
los cuales se realizó exclusión vascular total por la localización intrahepática del trombo tumoral. El impacto en la
sobrevida por el compromiso linfático tumoral es un hecho
establecido en la literatura, sin embargo, la linfadenectomía extendida no ha demostrado influenciar la sobrevida
a largo plazo pero es útil en la realización de una correcta
etapificación22,30-33. El valor predictivo del tamaño tumoral no es claro26. Entre los factores histopatológicos, se ha
demostrado que los tumores de alto grado nuclear y los que
tienen diferenciación sarcomatosa están relacionados con
un peor pronóstico. De otros parámetros histológicos estudiados sólo los marcadores de proliferación celular han demostrado una asociación con la sobrevida, dichos factores
adquieren relevante clínica cuando ocurre compromiso extrarrenal pues reflejarían la virulencia del tumor25,29. En
este estudio se ven reflejados los hallazgos encontrados en
la literatura internacional acerca de que el principal factor
pronóstico lo da el estadío, así tenemos que más del 90%
de nuestros pacientes en EC IV al momento de su último
control estaban en progresión de enfermedad o perdidos de
vista. Nuestros tiempos operatorios van de la mano con lo
encontrado en la literatura, sin embargo los promedios de
sangrado y de días de hospitalización son más altos que los
reportados en otras latitudes.
CONCLUSIONES
El Carcinoma Renal de Células Claras se presenta principalmente durante la quinta a séptima década de la vida,
y es más frecuente en hombres que en mujeres. La presentación clínica más común fue el dolor y la hematuria,
cobrando relevancia la utilización de métodos radiológicos
para su diagnóstico. La incidencia encontrada tanto según
estadio patológico como pronóstico no difiere de lo analizado en la literatura internacional.
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CATETERISMO VESICAL SUPRAPUBICO POR
PUNCION CON PINZA KELLY
Irma del Castillo, Ernesto Castillo, Jorge Vicente, Gerber Flores
Servicio de Urología Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima Perú
RESUMEN
OBJETIVO: Contar con una técnica alternativa para realizar cateterismo vesical suprapubico cuando no se disponga
trocar de punción para dicho procedimiento.
MATERIAL Y METODOS: Se realizo un estudio descriptivo de 43 pacientes atendidos de Julio del 2008-2009 en el
servicio de Emergencia de Urología del Hospital Arzobispo Loayza por Retención Urinaria Aguda, a quienes no se le
pudo realizar cateterismo vesical por vía uretral, procediendo a realizar cateterismo vesical suprapubico por punción
con pinza Kelly (Técnica Loayza).
RESULTADOS: De los 43 pacientes, se obtuvo una adecuada vía de drenaje sin complicaciones en el 100%.
CONCLUSIONES: La Técnica Loayza, es un método efectivo, seguro y de fácil realización cuando no se dispone trocar
de punción.
Palabras clave: Cateterismo vesical suprapubico.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To have an alternative technique for suprapubic
bladder catheterization is not available trocar puncture for
this.
MATERIAL AND METHODS: A descriptive study of 43
patients seen from July 2008-2009 in the Emergency
Service of Urology, Hospital Arzobispo Loayza by acute
urinary retention, who was not able to perform bladder
catheterization via the urethra, proceeding to perform
suprapubic bladder catheterization by puncture with Kelly
hemostat (technique according to Loayza).
*Médico Residente.
*Médico Asistente.
RESULTS: Of the 43 patients obtained proper road drainage
without complications in 100%.
CONCLUSIONS: Technical Loayza, is an effective, safe and
easy to do when there is no puncture trocar.
El cateterismo vesical suprapubico es una técnica de la
que se tiene referencia desde la antigüedad. El primero en
adoptar el abordaje suprapubico fue Pierre Franco en 1556,
posteriormente el cirujano barbero Jean Baseilhac (17031781) desarrollo una guía en forma de flecha, la cual se
introducía por la uretra y salía por arriba del pubis con lo
que la lesión peritoneal se disminuía considerablemente.
(1)
93
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
El Cateterismo Vesical Suprapubico es un procedimiento
urológico común, ampliamente utilizado y con baja
morbilidad, el cual tiene varias indicaciones y técnicas para
su realización (2).
En el Hospital Nacional Arzobispo Loayza se viene realizando
este procedimiento con una técnica alternativa (Técnica
“Loayza”), en la cual se utiliza como trocar de punción una
pinza Kelly que sujeta en dirección paralela a la punta, el
extremo distal de la sonda Foley (Fig.1)
FIG. 1: Pinza Kelly sujetando la punta de la Sonda Foley
para ser utilizada como trocar de punción.
6. Con una pinza Kelly sujetando, en dirección paralela a la
punta, el extremo distal de la sonda Foley, se perforara la
pared hasta llegar a vejiga.
7. En vejiga, se abre la pinza Kelly, empujando manualmente
la sonda hacia dentro, y a la vez, retirando la pinza.
8. Se infla el balón de la sonda foley,
9. Se cubre con oposito la herida.
Dicho procedimiento fue realizado por los distintos
residentes de Urología del Hospital. A todos los pacientes
se les indico control posterior por consultorio externo de
Urología.
En vejiga, se abre la pinza Kelly, empujando
manualmente la sonda hacia dentro, y a la vez,
retirando la pinza
FIG. 2: Cateterismo Vesical Suprapubico según Técnica
“Loayza”
MATERIALES Y METODOS
En este estudio descriptivo, se utilizaron pacientes atendidos
durante el periodo de Julio del 2008 a Julio del 2009, en el
Servicio de Emergencias de Urología del Hospital Nacional
Arzobispo Loayza, que ingresaron con el diagnostico de
Retención Urinaria Aguda, en los cuales el cateterismo
vesical por vía uretral fue frustro, realizándose previa
obtención del consentimiento informado, cateterismo
vesical suprapubico según la Técnica “Loayza” (Fig 2).
Descripción de la Técnica:
1. Identificación del Globo Vesical.
2. Preparación del campo quirúrgico.
3. Aplicar anestésico local en la línea media a dos traveses
de dedo de la sínfisis pubiana.
4. En ese punto se realizara una punción con jeringa 10cc, al
aspirar se comprobara la obtención de orina.
RESULTADOS
CONCLUSIONES
Se realizo Cateterismo Vesical Suprapubico según la Técnica
“Loayza” a 43 pacientes varones. Se obtuvo una adecuada
vía de drenaje en el 100%, ninguno de los pacientes
presento alguna complicación. Acudieron 37 (86%) a control
por consultorio externo en el lapso de una a dos semanas
posteriores al procedimiento, de los cuales 01 (2.7%) refirió
dolor leve-moderado en el sitio de punción, el cual cedía con
AINES.
El Cateterismo Vesical Suprapubico según la Técnica
“Loayza” es un método efectivo y de fácil realización, siendo
una alternativa segura en situaciones en que no se dispone
del trocar de punción para dicho procedimiento.
DISCUSION
En la línea media a dos traveses de dedo de la sínfisis pubiana
con una hoja de bisturí se cortara piel y la aponeurosis de
los rectos.
Con una pinza Kelly sujetando, en dirección
paralela a la punta, el extremo distal de la sonda
foley, se perforara la pared hasta llegar a vejiga.
El Cateterismo Vesical Suprapubico no es un procedimiento
exento de complicaciones, en general el rango de estas,
según la técnica utilizada, varia del 1.6 al 3% (3), estando
la Técnica “Loayza” dentro del rango promedio de
complicaciones.
La Técnica “Loayza” requiere una curva muy corta de
aprendizaje, tan igual como con las técnicas habituales,
habiendo podido ser realizada por distinto personal medico
sin ninguna complicación.
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Además, debido a que para su realización se utiliza un
material (pinza Kelly) presente en cualquier Tópico de
Cirugía, esta técnica resulta ser un método fácil y efectivo
cuando no se dispone del habitual trocar de punción, siendo
por este motivo viable en centros de salud del nivel I.
5. Con una hoja de bisturí de cortara piel y la aponeurosis
de los rectos.
94
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Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
CASO CLINICO
AMILOIDOSIS VESICAL LOCALIZADA, REPORTE
DE TRES CASOS
Renán J. Otta Gadea, Edwin F. Torres Alvarado, Giovanni Falconi Gálvez
Servicio de Urología. Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima Perú.
RESUMEN
La amiloidosis vesical es una patología no frecuente, presentándose por cistoscopia imágenes inespecíficas. Su
diagnostico es histopatológico. Presentamos nuestra experiencia de amiloidosis vesical y una revisión debido al escaso
reporte de la literatura nacional.
Palabras Clave: Amiloidosis vesical. Hematuria. Amiloidosis localizada.
ABSTRACT
The bladder amyloidosis is an infrequent pathology,
occurring by nonspecific imaging cystoscopy. His diagnosis is
histopathological. We present our experience of amyloidosis
of the bladder, and a review report due to the small national
literature.
Key Word: Bladder amyloidosis
La amiloidosis es una enfermedad puede ser clasificada
según su extensión (sistémica o localizada) y según su
etiología (primaria o secundaria). Dentro de las localizadas
se observa a nivel respiratorio, gastrointestinal, cutáneo,
genitourinario,1 siendo la amiloidosis vesical localizada una
patología muy infrecuente; muchas veces se presenta con
hematuria, en personas de mayor edad y que al examen
por cistoscopia y ayuda diagnostica, puede mostrar una
tumoración vesical, cuyo diagnostico es histopatologico, por
la presencia extracelulares de material proteináceo, hialino,
homogéneo y eosinifílico. Dicha sustancia se tiñe con el rojo
Congo, muestra una birrefringencia verde manzana con luz
polarizada y tiene una ultraestructura fibrilar características
al microscopio electrónico2.
La amiloidosis fue descubierta por Virchow, en 1854, por la
coloración roja, después de ser teñido el tejido con yoduro
96
y ácido sulfúrico. La amiloidosis primaria de la vejiga fue
descrita por primera vez por Solomin en 1897.3,4,5 De
acuerdo a la clasificación internacional Histológica de
patología tumoral de la vejiga según F.K. Mostofi (OMS) está
en el grupo VII de lesiones seudotumorales.6,7 En este grupo
se incluye la cistitis folicular, malacoplasia, amiloidosis,
pólipo fibroso, endometriosis, hamartomas y quistes.
Examen de ayuda diagnostica: Ecografía renal ectasia
pielocalicial bilateral. Vejiga con grosor de 10 mm,
imagen compatible con coágulos, próstata de 33 x 26 mm;
Urografía excretoria + cistografía: se evidencia imagen de
borde irregular de vejiga latero izquierdo más imagen de
sustracción en dicha zona. Tomografía axial computarizada
abdominopélvica: vejiga: mediana repleción, engrosamiento
parcial de su pared a nivel posterolateral izquierdo, de
bordes irregulares (informe: vejiga con pared parcialmente
engrosada e irregular en relación a proceso neoformativo)
Cistoscopia; lesión sésil verrucosa 3 x 3 cm con centro
necrótico a nivel de cúpula vesical se toma biopsia. Resultado
de biopsia cistitis crónica. Examen de orina: proteína +;
sangre +++; pH ácido; leucocitos 15 a 18/por campo, hematíes
> 100 por campo; nitritos +. Paciente persiste con hematuria
macroscópica severa, es transfundido varias oportunidades
y la alta sospecha de tumor vesical, se decide a laparotomía
exploratoria. Hallazgo intraoperatorio tumoración sésil
exofítica de centro ulcerado de 6 x 5 cm en cara lateral de la
vejiga infiltrante a toda la pared, se decide a cistectomía total
más neovejiga. Resultado de patología: Amiloidosis nodular
vesical (tumor amiloide vesical), cistitis crónica moderada.
Rojo de Congo y la luz polarizada positivos para amiloide.
Posteriormente por el hallazgo patológico fue sometido
a estudios específicos para determinar la existencia de
amiloides a otro nivel, Se realizó biopsia de mucosa oral que
fue negativo para amiloide. Paciente estable en controles
posteriores.
1C
Figura 1a) Urografía excretoria: evidencia imagen de
borde irregular de vejiga latero izquierdo más imagen
de sustracción en dicha zona. 1b) TAC: vejiga: mediana
repleción, engrosamiento parcial de su pared a nivel
posterolateral izquierdo, de bordes irregulares. 1c)
tumoración sésil exofítica de centro ulcerado de 6 x 5 cm
en cara lateral de la vejiga infiltrante a toda la pared.
Caso clínico nº2
Presentamos la experiencia de esta patología en nuestro
servicio.
Paciente mujer ARQ de 51 años, soltera, ingresa
al servicio el octubre del 2005, con un tiempo de
enfermedad 10 años, con cuadros esporádicos de
polaquiuria y disuria, hace un año presenta hematuria
con coágulos no dolorosos. Antecedente: Gastritis,
Estreñimiento, Vitíligo generalizado, Enfermedad
poliglandular autoinmunes, Cura quirúrgica de quiste
de ovario izquierdo (hace 20 años). Examen clínico: PA
120/60 mmHg, FR 18 x min FC 80 x min.
CASOS CLINICOS
Caso clínico nº1
Paciente varón MHS de 48 años de edad. Ingresando al
Hospital por: disuria inicial, acompañado con hematuria sin
coágulos. Al paciente se le realiza lavado vesical y quedo con
irrigación vesical, luego es transferido al servicio en octubre
del 2004 para sus estudios.
Examen clínico no contributorio. Antecedentes: Hematuria
macroscópica en 1998. Dermatitis seborreica, Hemiparesia
derecha por lesión congénita a nivel central.
1B
1A
Lesiones hipopigmentadas en cara, dorso y abdomen,
genito urinario: no contributorio. Análisis de Laboratorio:
Creatinina 0.5 mg/dl, RPR positivo 2 cruses, FTA
negativo. Cistoscopia: lesión sésil infiltrante a nivel de
cuello de vejiga, no se visualiza meatos ureterales, se
toma biopsia. Biopsia: Amiloidosis vesical: rojo de Congo
y luz polarizada: positivo (05/05/05).
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Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
Biopsia de estomago: Gastritis crónica leve en
antro, metaplasia intestinal incompleta. Paciente
operado: Cistectomía parcial mas reimplante ureteral
bilateral(07/11/05), Hallazgo: lesión sésil de 4 x4 cm a nivel
base hasta trígono. Paciente es dado de alta en el postquirúrgico 15 con evolución favorable. Paciente acude control
por consultorio externo, no refiere molestia. Examen de
control: Orina simple: hematíes 0-2 por campo; ecografía:
Renal: Hidronefrosis derecha Iº; Vejiga: no lesiones pared,
residuo vesical 28cc (11/02/2009)
2B
Caso Clínico nº3
Paciente varón LBG de 56 años, Ingresando al Hospital
por presentando hematuria con coágulos, luego es
transferido al servicio para sus estudios en Abril 2009.
Antecedente: niega Artritis reumatoide, tuberculosis etc;
Examen clínico: PA 110/70 mmHg, FR 18 x min FC 78 x
min, genitourinario: tacto rectal 1.5x 1.5cm fibromuscular.
Cistoscopia: tumoraciones exofíticas múltiples a nivel de
fondo, cara anterior, lateral, se toma biopsias múltiples.
Resultado biopsia: cistitis crónica. A pesar de resultados,
y con evaluación tomografía se decidió laparotomía
exploratoria. Durante la cirugía el hallazgo operatorio:
presencia de tumoración vesical que compromete en 70-90
% de la vejiga, con infiltra pared muscular y serosa, mucosa
hemorrágica, cuello vesical normal. Ante la sospecha de
tumoración vesical, y al compromiso extenso de la lesión.
Se procedió a realizar: Cistectomía total, neovejiga ileal
(27/04/09). Resultado de patología fue: Amiloidosis vesical:
rojo de Congo y luz polarizada: positivo. Paciente en post
quirúrgico presento fistula neovejiga-cutanea. Actualmente
control por consultorio externo en evolución estable:
refiere polaquiuria, nicturia, y esporádico incontinencia de
esfuerzo. Análisis de Control: Urocultivo: Proteus Mirabilis,
Ecografía Renal: Pielectasia renal derecha; Vejiga pared
vesical deformada (03/11/09).
2A
98
2C
Figura 2a) TAC vejiga con imágenes de sustracción cara
anterior y base. 2b) UROTEM vejiga con reconstrucción. 2c)
tumoración vesical que compromete en 70-90 % de la vejiga,
con infiltra pared muscular y serosa, mucosa hemorrágica,
cuello vesical normal.
DISCUSIÓN
La amiloidosis vesical localizada, es una enfermedad de
etiología a un no conocida, una teoría propuesta postula que
una cistitis crónica puede causar una intensa agregación
local de células linfoplasmáticas, que posteriormente
proliferan de manera monoclonal y secretan cadenas
ligeras para formar depósitos amiloides.
La amiloidosis vesical primaria generalmente afecta a las
capas submucosa y muscular propia de la vejiga mientras
que la secundaria afecta a las capas profundas y los vasos
(por lo que la hematuria es más importante y de peor
control).1Esta sustancia amiloide está compuesta por una
red de fibrillas unidas entre sí y dispuestas en antiparalelo
(estructura beta plegada).
El plegamiento en disposición beta de estas fibrillas es
la responsable de las características tintoriales y de las
propiedades ópticas que ofrece a la microscopia. Se clasifica
según la naturaleza bioquímica de la proteína precursora
que forma las fibrillas. Así, la amiloidosis AL surge a partir de
cadenas ligeras de Inmunoglobulinas (Ig) y esta relacionada
con la variedad primaria. La tipo AH resulta del depósito de
cadenas pesadas de Ig y se relaciona con la presencia de
mieloma múltiple. La amiloidosis ATTR surge a partir de la
expresión de la proteína transtirretina y esta relacionada
con la variedad familiar. La tipo AA con la expresión de la
proteína Apo AA sérica en la variedad secundaria, reactiva
o adquirida. La amiloidosis Aβ resulta de la expresión del
precursor proteico AAPP en la variedad senil, la Aβ2M
relacionada con la β2-microglobulina en la variedad que
se presenta en pacientes sometidos a hemodiálisis y otras
variedades que se relacionan con precursores familiares. El
amiloide tipo AL, característico de la amiloidosis sistémica
primaria y amiloidosis primaria localizada.8,9,10
Cuando nos encontramos una afectación genitourinaria(que
puede afectar desde riñón, uréter, vejiga, próstata, vesículas
seminales, conductos deferentes, testículo, uretra y pene10),
la amiloidosis se puede resumir su clasificación en dos
grandes grupos: a) Sistémica (ya sea primaria o idiopáticas o
secundaria), b) Local. Debido al pronóstico y tratamiento de
la enfermedad. Cuando la amiloidosis es sistémica primaria
la mediana de supervivencia de los pacientes es inferior a 2
años que depende fundamentalmente del órgano afectado.
En cambio si es secundaria depende de la enfermedad de
fondo mal controlada.
Tenemos dos formas para determinar si la amiloidosis
es sistémica o localizada: a) través de la detección de las
cadenas por inmunohistoquimica, inmunoflorescencia o
microscopia electrónica, b) través de la historia clínica, con
toma de biopsias de los tejidos. Siendo lo ideal la primera.
Las manifestaciones multiorgánicas que presenta la
amiloidosis sistémica, usualmente compromete al riñón,
presentándose como síndrome nefrótico con empeoramiento
progresivo de la función renal. En el corazón resulta en
falla cardíaca rápidamente progresiva por cardiomiopatía
restrictiva. La hepatomegalia es común y puede ocurrir
como resultado de congestión por falla cardíaca derecha
o infiltración de amiloide en el hígado. El compromiso del
tracto gastrointestinal puede ser focal o difuso presentado
dolor abdominal o diarrea,11,12 sistema nervioso con
neuropatía periférica motora, sensitiva o autonómica,
etc.13 El antecedente de enfermedades es importante
para descartar forma secundaria, esta se presenta en
enfermedades inflamatorias crónicas incluyendo la
artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil, espondilitis
anquilosante, fiebre mediterránea familiar, amiloidosis
relacionada a diálisis en especial hemodiálisis por mas de
15 años, y amiloidosis familiar (enfermedad autosómica
dominante), enfermedades infecciosas cronica.14,15
Dentro de las pruebas complementarias para
identificar amiloidosis secundaria (mieloma múltiple,
macroglobulinemiadeWaldestrom,gammapatíamonoclonal
de significado incierto, tuberculosis, artritis reumatoide,
etc) se encuentran la electroforesis sérica y urinaria, RX
tórax, factor reumatoide y test de Mantoux, etc. En nuestros
pacientes clínicamente, ni por laboratorio presentaba algún
resultados compatible de algún compromiso, por lo que se
descartó clínicamente amiloidosis sistémica.
Nuestro hospital no cuenta con inmunohistoquimica
de anticuerpo monoclonal Ab-1 (clone mc1), para
tinción mediante inmunoperoxidasa, para así distinguir
amiloidosis vesical secundaria de la primaria, en base a
la especificidad de éstos para el amiloide AA. En nuestros
pacientes se le realizo estudios de biopsias de mucosas
para buscar afectación sistémica, solo en dos primeros
casos presentados, siendo negativo para amiloide. Los tres
pacientes fueron catalogados como amiloidosis vesical
localizada.
La literatura refiere para el estudio de biopsia en busca de
amiloide, el procedimiento inicial consistirá en una punción
de la grasa subcutánea,16 la cual, es positiva en el 80% de
los casos. Si la punción de grasa subcutánea es negativa,
el siguiente paso la biopsia rectal, cuya positividad ocurre
en el 70% de los casos. Si tras estas exploraciones no se
llega al diagnóstico, se practicará la biopsia del órgano
presumiblemente afecto.8 Otros tejidos que permiten
procedimientos de biopsia relativamente no invasivos son
las glándulas salivales secundarias, encías, piel y biopsia
de tracto digestivo alto, específicamente estómago, y
duodeno en sus primeras porciones.12 Una vez que el
diagnóstico en los tejidos se haya establecido, en el caso
si fuera una amiloidosis primaria sistémica, requiere la
demostración de una discrasia de células plasmáticas
por biopsia de medula ósea o por la presencia de unas
cadenas ligeras monoclonales en el suero o la orina.
Debido a la alta incidencia de Gammapatía monoclonal
de significado incierto en individuos ancianos, pruebas
adicionales deben ser hechas para excluir formas seniles o
familiares de amiloidosis si el cuadro clínico es totalmente
99
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
atípico para la enfermedad primaria. Tales pruebas incluyen
inmunohistoquímica, inmunoflorescencia o microscopia
electrónica de depósitos de amiloides para identificar la
proteína amiloidogénica o pruebas genéticas para excluir
formas familiares de amiloidosis.11
La edad de presentación de esta lesión se observa con más
frecuencia entre la 6ª y 8ª décadas de la vida,17,18 . El caso
de nuestros pacientes, se presentó entre la 5ª a 6ª década
de vida. Sobre el sexo la literatura refiere un predominio
ligero en masculino. En nuestros casos creemos que por la
poca cantidad de pacientes predomino los varones con una
relación de 2 a 1 en relación a las mujeres.
Uno de los síntomas con mayor frecuencia de amiloidosis
genitourinaria es la hematuria,1 como observamos en los
tres casos presentados, siendo el síntoma más importante
para nuestro estudio. La literatura refiere que una mayor
frecuencia e intensidad de la hematuria en las amiloidosis
secundarias, debido al depósito alrededor de los capilares
de la submucosa que condiciona hematurias más severas
y en ocasiones de difícil tratamiento,19 que no fue el caso
nuestro.
La afectación del tracto genitourinario por amiloidosis
primaria localizada no es frecuente. En una revisión sobre
amiloidosis primaria localizada en tracto genitourinario
de 84 casos recogidos de la literatura se encontró que 45
correspondían a vejiga, una cuarta parte al uréter o pelvis
y el resto a la próstata, uretra y pene.10 otros autores
confirman que afectación más frecuente genitourinaria en
órgano único es la vesical,20 nosotros hasta la actualidad
solo hemos observado afectación amiloidosis vesical
localizada.
La amiloidosis vesical en la cistoscopia da imagines
endoscópica inespecíficas: como zonas hemorrágicas con
áreas de edema alrededor que dan aspecto de proceso
inflamatorio ulcerado o bien adquirir morfología de
lesiones pseudotumorales excrecentes y que simulan un
tumor sólido. En otras ocasiones, la cistoscopia puede
mostrar placas blanco-amarillentas sobre elevadas, que
corresponden a los depósitos de material amiloide en la
pared y que pueden hacernos pensar en esta entidad. En
nuestro paciente se presentaron como una tumoración
exofítica sésil, en el segundo como lesión infiltrante en
cuello, y en el tercer caso como lesiones exofíticas múltiples.
Con diagnostico cistoscopico de cáncer vesical. No obstante,
el diagnóstico definitivo de una amiloidosis vesical, nos
proporcionará el estudio histopatológico, demostrando la
100
presencia de material amiloide mediante diversas técnicas
(Hematoxilina-Eosina, Rojo Congo). Solo en uno de los tres
tuvimos el diagnostico de amiloidosis vesical, previo a la
cirugía.
El tratamiento de la amilodosis sistémica primaria se
basa en quimioterapia y corticoterapia con la finalidad de
suprimir la discrasia de las células plasmáticas, en cambio
en la amiloidosis sistémica secundaria, el uso de colchicina
es reportado por diversos autores como tratamiento
inicial.14,15
El tratamiento de la amiloidosis vesical localizada, se basa
en el mejoramiento de los síntomas. Siendo el control de la
hematuria el pilar. Va desde: Uso de instilación formalina
1% a bajo volumen y baja presión, terminando con un
empaquetado de Mikulicz endovesical,21 cistostomía y
hemostasia con puntos, cistostomía y Mikulicz abierto,
disección vesical y sutura de la pared anterior contra la
posterior vesical, resección transuretral,18 embolización,
ligaduras de arterias hipogástricas, incluso de cistectomía
parcial o total.9 En nuestro servicio se realizo dos cistectomía
total, uno por hematuria persistente severa, en el otro caso
por la afectación más del 90% de la vejiga, solo se realizo
una cistectomía parcial, solo por compromiso de trígono
vesical.
En cuanto el tratamiento con resección transuretral,
la literatura refiere, que existe la posibilidad de lesión
residual o recurrencia; la resección transuretral sólo retira
los depósitos de amiloide, pero no previene los nuevos
depósitos de amiloide postoperatorios.18 En estos pacientes
se recomienda: a) Instilación vesical con dimetil sulfóxido
posterior a la cirugía con el propósito de desintegrar
depósitos de amiloide residuales. La dosis actualmente
recomendada es de 50 mL al 50% mediante instilación
intravesical por 30 minutos por 5 meses (en un promedio
de12 instilaciones) y toma de biopsias vesicales al año de
tratamiento o b) Seguimiento.
En cuanto a la amiloidosis vesical localizada, ésta puede
evolucionar lentamente con afectación progresiva de toda
la pared de la vejiga incluyendo los nervios, causando una
neuropatía sensitiva que provoca el vaciamiento ineficaz de
la orina. En ocasiones puede llegar a presentarse retención
aguda de orina. De esta manera el comportamiento de la
amiloidosis vesical en etapas tardías de la enfermedad
es como el de una vejiga neurógena, con el involucro de
uréteres y con compromiso de la vía urinaria superior.20
CONCLUSION
Toda tumoración vesical sangrante, en pacientes de
mayor edad se debe pensar en cáncer vesical, realizando
los estudios pertinentes, entre ellos citología urinaria y
cistoscopia con la posibilidad de toma de biopsias. Cuando
la muestra de resultado de la biopsia es dudosa,22 pensar
en esta patología, siendo esta una entidad no frecuente,
pero que se incluye entre los diagnósticos diferenciales de
tumores vesicales. Cuando estamos con un diagnostico de
amiloidosis vesical, la importancia saber si es de afectación
sistémica o local, ya que de acuerdo a ello variara el
pronóstico y tratamiento.
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MEGAURETER CIEGO CONGÉNITO ASOCIADO
HIDRONEFROSIS BILATERAL,HIPOPLASIA
RENAL HOMOLATERAL, DOLOR ABDOMINAL. A
PROPOSITO DE UN CASO.
Victor Bustamante Delgado, Pedro Pow Sang Becerra Basiliano Muñoz Azañero y JuanToyama Gozucuma
Servicio de Urología. Hospital Nacional Maria Auxiliadora.
Correspondencia: vbustamentedel@hotmail.com
RESUMEN
La anomalía congénita menos frecuente del sistema genitourinario es el uréter Ectópico ciego, mas infrecuente aun
es un Megaureter Ectópico ciego, asociado a dolor abdominal. Debido al curso silente su diagnostico es casi frecuentemente por hallazgos radiológicos durante una evaluación tras una sospecha de malformaciones del tracto urinario
superior. No obstante pueden manifestarse con dolor abdominal intenso y sensación de masa en hipogastrio que
conduce al paciente a la emergencia y ser intervenido quirúrgicamente
, que por los hallazgos intraoperatorios
se determina de un Megaureter obstruido, causante del dolor abdominal. Diferido para estudios complementarios
radiológicos. Se desconoce la etiología de esta patología congénita, se han descrito dos teorías en la literatura: La de
origen genético en la que acusa a una noxa desconocida, asociándolo a mutaciones de un gen regulador de la conductancia transmembrana localizada en el brazo corto del cromosoma 7, que ocasiona anomalías del brote Ureteral,
encontrada en pacientes que padecen fibrosis quística, enfermedad hereditaria muy rara que afecta a los de raza
blanca. Y la teoría embrionaria aun desconocida su causa. Dado a su infrecuencia es importante tenerla presente sobre
todo si se trata de paciente mujer y en los primeros años de vida, ya que la principal herramienta diagnostica es la
sospecha clínica, solo así se solicitara los exámenes radiológicos adecuados y precisos como la ecografía, TAC o RMN.
El tratamiento depende como debute la patología, en la mayoría de casos es expectante o quirúrgica que sirve como
diagnostico y tratamiento definitivo.
Palabras clave : Megaureter Ectópico Ciego, Dolor abdominal, Brote Ureteral.
ABSTRACT
The least frequent congenital anomaly of the system
genitourinario is the Ectopic blind ureter, mas infrequent
even it is an Ectopic blind Megaureter associated with
abdominal pain. Due to the course silente his diagnosis is
almost frequently for radiological finds during an evaluation
after a suspicion of malformations of the urinary top
tract. Nevertheless they can demonstrate with abdominal
intense pain and sensation of mass in hypogastrium that
he leads the patient to the emergency and to be controlled
surgically, that for the finds intraoperatorios decides of an
obstructed, causative Megaureter of the abdominal pain.
Deferred for complementary radiological studies. There
is not known the etiology of this congenital pathology, two
theories have been described in the literature: That of
102
genetic origin in the one that accuses an unknown noxa,
it associating with mutations of a regulatory gene of the
conductance transmembrana located in the short arm
of the chromosome 7, which it causes anomalies of the
outbreak Ureteral, found in patients who suffer cystic
fibrosis, hereditary very rare disease that affects those of
white race. And the embryonic theory even unknown his
reason. Given to his seldomness it is important bear in
mind it especially if it is a question of patient woman and in
the first years of life, since the principal tool diagnoses is
the clinical suspicion, only like that there were requested
the radiological suitable and precise examinations as the
ultrasound scan, TAC or RMN. The treatment depends
sinc the pathology makes début, in the majority of cases
it is expectant or surgical that serves as diagnosis and
definitive treatment.
103
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
Key words: Ectopic Blind Megaureter, abdominal Pain,
Outbreak Ureteral.
Durante la primera semana de vida embrionaria del
mesodermo intermedio se desarrollan grupos celulares
en grupos de 8 -9 llamadas nefrotomas, (pronefro) que
desaparee a la 5ta. Semana, dando lugar a la aparición
de conductos Mesonefricos desapareciendo al 3er. Mes
de gestación (Mesonefro). El desarrollo del Sistema
Genitourinario depende del conducto Mesonefrico, que hace
contacto con el Seno Urogenital primitivo, dando origen al
desarrollo del sistema uroexcretor renal (Uréteres, pelvis,
cálices y conductos excretores) y por otro lado al desarrollo
del aparto genital interno masculino o femenino: vesículas
seminales, conductos eyaculadores, conductos deferentes y
epidídimos : (C. Mesonefrico de Wolf ). ó Trompas de Falopio,
útero y 2/3 superiores de la vagina :(C. paramesonefrico
de Miuller ). A su vez el desarrollo del parénquima renal
depende de la interacción del blastema metanefrico con
el brote Ureteral. La yema Ureteral se alarga y da origen
al uréter primitivo, el cual interacciona con el blastema
metanefrico, solo así induce el desarrollo de los Nefronas,
ya que el uréter primitivo al penetrar en el blastema
se dilata y origina la pelvis renal, ésta sufre divisiones
originando las cálices renales continuándose su desarrollo
con la formación de conductos excretores renales. 6ta.8va. Semana el riñón primitivo pasa por 2 fenómenos: El
ascenso a al fosa lumbar inducido por el incremento de la
presión abdominal, y la rotación sobre su eje longitudinal de
90 º. Ubicando la pelvis renal siguiendo su plano coronal.
Proceso que debe completarse entre 3-5to mes de vida
gestacional. Los antecedentes críticos en el desarrollo del
tracto genitourinario superior están la aparición de la yema
Ureteral (5ta. Semana), la unión entre el uréter primitivo y
el blastema mentanefrico (6ta. Semana), y finalmente el
ascenso y rotación renal (6to-8va. Semanas.) . Un fracaso
o un insulto en los primeros daría lugar ala agenesia renal o
Hipoplasia renal o la división defectuosa de la yema Ureteral
originaria duplicaciones ureterales y/ o renales. Y defectos
en el ascenso y rotación daría lugar a las ectopias y diversos
grados de mal rotación renal. Es por ello que un insulto ene
l desarrollo embrionario del conducto Mesonefrico puede
acarrear diferentes tipos de anomalías entre las cuales el
uréter ciego congénito Ectópico asociado a Mega uréteres
e Hipoplasia renal homo lateral, extremadamente raro
cuya manifestación clínica única es un dolor abdominal
intenso. Siendo motivo para una intervención quirúrgica
de Emergencia, cuyo diagnostico final es Megaureter
ciego congénito Ectópico asociado a hipolasia renal homo
lateral.
104
MATERIALES Y METODOS
Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 20
años de edad sin antecedentes patológicos de importancia,
quien ingresa por Emergencia ginecológica de nuestra
institución con las principales molestias: Dolor abdominal
intenso tipo retorcijón localizado en hipogastrio irradiada
a FID, nauseas y deposiciones semilíquidas (03 cámaras),
de aproximadamente 8-10 horas de evolución. Al examen
físico impresiona masa palpable en FID, defensa abdominal,
afebril. Ecografía pélvica masa anecoica bilobulada a nivel
de anexo derecho de 72 x 62 Mm. Volumen 220 cc, útero
16 x 67 x 36 mm, endometrio de 2.95 Mm., ovario derecho
sin alteraciones, ovario izquierdo sin alteraciones (Figura
1). Hemograma completo L: 15,600, Ab: 0, Plaquetas
normales. Hemoglobina: 13.5 gr. /dl. Examen completo de
orina: Aspecto turbio, leucocitos: 10-12 /c, Hematíes: 1-2 /
c, Leucocitos aglutinados: (+), gérmenes (+), cristales ( - ) ,
cilindros (- ),Bioquímica ( -), Creatinina : 0.6 mg /dl, Paciente
es sometida a intervención quirúrgica de emergencia con
el diagnostico : Abdomen agudo quirúrgico D/c Quiste
anexial derecho a pédiculo torcido. Por el equipo quirúrgico
de guardia ginecológica. En el acto quirúrgico solicitan
evaluación intraoperatoria por cirugía general y urología.
Figura 2 A. Manipulación de la Masa
Los hallazgos intraoperatorios demostraron que se trataba
de una estructura túbulo-quística de 07 cm. de diámetro,
que no tenia relación con los órganos ginecológicas ni
digestivas, pero si con la zona retrovesical, extendiéndose
hacia la zona retroperitoneal derecha en forma paralela
al uréter homo lateral. (Figura 2 y 2A). A la manipulación
vaciado de contenido achocolatado por sonda foley y llenado
a la instilación vesical con solución salina. Difiriéndose
exploración para estudio por imágenes.
Obteniendo la pielografía retrograda(Figuras 5A y 5B )
Durante la exploración quirúrgica se encuentra riñón
derecho hipoplasico, con severa dilatación de cavidades
y toda la extensión del uréter, por lo que se realiza
nefroureterectomia derecha. (Figura 6). A nivel retrovesical
se localiza una estructura tabulo muscular que nace
a nivel retrotrigonal, sin luz hacia la vejiga (obliterada),
sin contenido en su luz (colapsada) adherida a planos
adyacentes. Con dirección paralela al uréter derecho hacia
dentro, terminando en saco ciego a nivel del riñón derecho.
(Figura 7). Los hallazgos intraoperatorios se interpretó
como malformación del tracto urinario superior derecho,
refiriéndose a un Megaureter ciego Ectópico asociado
a Hipoplasia renal homo lateral y ureterohidronefrosis
bilateral. La anatomía patológica describe a un tejido
con urotelio, capas musculares, correspondiendo a un
uréter ectópico. (Figura 8). La paciente actualmente es
asintomática
Figura 3. Ecografía renal derecha
EVOLUCION
Figura 1: Ecografìa Pélvica
Figura 2. Hallazgos operatorios
En la ecografía renal apreciamos riñón derecho con
parénquima adelgazado e hidronefrosis severa. Riñón
izquierdo con parénquima de 16 mm e hidronefrosis
moderada (Figuras 3 y 3A). La urografía excretora placa:
Fase nefrografica del riñón derecho disminuida, riñón
izquierdo adecuada (Figura 4). En lafase excretora el riñón
derecho disminuido (figura 4B). A la hora (Figura 4C) hay
ureterohidronefrosis severa drecha con tortuosidad de
uréter proximal, uréter distal de calibre habitual. Riñón
izquierdo normal con ureterohidronefrosis moderada. El
llenado vesical con características habituales y la placa
postmiccional con vaciado vesical completo. (Figuras 4D y
4E ).
Figura 3A. Ecografía renal izquierda
En la cistoscopia se apreció el meato ureteral derecho
entreabierto permitiendo el paso del cistoscopio de 20
French por la luz Ureteral distal dilatada, no observando
eyaculación de orina en 10 minutos. El meato ureteral
izquierdo con características habituales y eyaculación
urinaria en pulsos adecuados. Se cateterizaron ambos
meatos ureterales, teniendo dificultad en el uréter derecho
a 10 cm., en el izquierdo sin dificultades hasta 22 cm.
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Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
Figura 4A. Fase nefrografica
Figura 4C. Urograma fase excretora 1 hora
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Figura 4B. Urograma fase excretora 15min.
Figura 4D. Urograma vejiga pre miccional
Figura 4E. Urograma placa post miccional
Figura 5A. Pielografia retrograda terminada
Figura 5. Dificultad de cateterismo en el lado derecho
Figura 6. Riñón hipoplasico derecho
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Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
Figura 7. Uréter derecho terminando en saco ciego
DISCUSION
La ectopia ureteral en un sistema excretor duplicado
es una anomalía del tracto urinario común asociada
frecuentemente a malformaciones del sistema reproductor.
Un uréter ectópico asociado a riñón hipoplasico homo
lateral e ureterohidronefrosis bilateral es una anomalía
menos frecuente, aun no se ha reportado en la literatura un
Megaureter ciego ectópico congénito.
Figura 7A. Uréter ciego
Figura 8. Muestras enviadas a patología
El uréter ciego congénito propiamente dicho fue descrito
por Hevert en 1904 por primera vez. Hasta la fecha se han
reportado un poco más de 100 casos, Ej. Por los Drs. .Mattos,
Premoli, Zeno etc. En nuestro centro se ha reportado un caso
similar en el año 2001 en una paciente mujer de 11 años
cuya manifestación clínica era ITU repetición, fue intervenida
quirúrgicamente y actualmente cursa asintomático. En otro
centro se han reportado 04 casos similares. Esta patología
siempre es congénita y sus características patognomónicas
consisten en una estructura tubular hueca con terminación
ciega en un extremo. Idéntica Estructura histológica que
un uréter normal. Su longitud debe ser más del doble
del diámetro. En caso de formar parte de una sistema
excretor doble debe tener orientación paralela al uréter
homo lateral con el cual debe formar un Angulo agudo
en su desembocadura. Y gozar de peristaltismo. Esto
permite diferenciarlo de un divertículo Ureteral, que por
el contrario se caracteriza por tener menor longitud, Su
inserción Ureteral es siempre en Angulo recto y carece de
peristaltismo.
Dentro de las teorías propuestas para su Etiopatogenia, la
más aceptada es la que plantea origen embriológico que
sigue siendo de causa desconocida. La segunda teoría es
la genética que plantea existe anomalías del brote Ureteral,
debido a probables mutaciones genéticas del gen regulador
de la conductancia transmembrana, localizado en el brazo
corto del cromosoma 7. (1), Que afecta a apacientes de raza
blanca con diagnostico de fibrosis quística, Enfermedad
hereditaria mortal.
La explicación embriológica parte de la comprensión de
la embriología normal del aparato genitourinario. El brote
Ureteral deriva del conducto Mesonefrico distal o caudal
del cual surge como una yema hacia la 4ta. Semana del
desarrollo embrionario (2).Dicho brote se diferencia en
uréter primitivo y sistema excretor, el cual se alarga
cranealmente hasta encontrara la cuerda mesonefrica.
108
Es ahí donde juega un papel fundamental en la conversión
del blastema metanefrico en parénquima renal, proceso
que termina en la semana 34-36 de vida gestacional. (1)(3)
( 4). Se cree que un origen más craneal del brote ureteral
implica dos consecuencias: Primero se retrasa su migración
hacia el seno urogenital determinando la ectopia. Segundo
encuentra al blastema metanefrico en una orientación
incorrecta sin producir el estímulo adecuado para el
desarrollo del parénquima renal (2)(5)(6)(7).
abdomino–pélvica pueden demostrar alteraciones renales,
(hipoplasia, agenesia etc.), alteraciones ureterales como
hidronefrosis (2), no obstante son imprecisas en demostrar
una estructura anatómica como un uréter ciego Ectópico
congénito. A Diferencia de la URO TAC o URO RMN, debido a
su capacidad multiplanar, puede demostrar la anatomía de
dicha malformación congénita en forma precisa. Quedando
en segundo plano otros estudios como la cistografía,
deferento- vesiculografia etc.
Es sabido que el insulto embrionario puede comprometer
a otros órganos derivados de dicho conducto mesonefrico
ej. En los hombres: Las vesículas seminales, conducto
eyaculador, conducto deferente y epidídimo. En la mujer:
Los órganos que derivan del conducto paramesonefrico
de Miuller (trompas de Falopio, útero y 2/3 superiores de la
vagina.) (7). Así en el sexo masculino se describen atresia ó
quiste de vesícula seminal, atresia del conducto deferente y
epidídimo (Se expresan con problemas de fertilidad). En el
sexo femenino se produciría anomalías dl desarrollo de los
genitales internos y sobre todo dependiendo de la etapa del
desarrollo donde se produce el insulto, el tipo de anomalía
que se produce (7). Cuando el insulto ocurre antes de la
cuarta semana del desarrollo embrionario la anomalía es
del tipo I, caracterizada por agenesia renal y útero bicorne.
Cuando el insulto ocurre en la cuarta semana la anomalía
es de tipo II , caracterizada por agenesia renal, útero didelfo
con obstrucción de la hemivagina ipsilateral. Cuando el
insulto ocurre después de la cuarta semana, la anomalía es
del tipo III, caracterizada únicamente por agenesia renal.
En el diagnostico diferencial de esta malformación están
el propio divertículo ureteral, ureterocele ectópico, quistes
congénitos o adquiridos de las vesículas seminales, quistes
del conducto mulleriano, quistes dermoides o hidatídicos
etc.
El Cuadro clínico del uréter ciego congénito o un
megauréter ciego congénito, depende en la mayoría de los
casos reportados de las patologías asociadas. Los reportes
coinciden en que la principal forma de presentación es
asintomática, presentando curso silente. Lo que dificulta
su sospecha al momento del diagnostico, descubriéndose
en forma incidental durante los estudios realizados por
otros motivos de la consulta.(1). Es por ello que adquiere
vital importancia la sospecha clínica a partir del examen
físico o por hallazgos en los estudios por imágenes. En
las mujeres es frecuente la consulta por dolor y/ o masa
abdomino-pélvica. En los hombres puede manifestarse con
sintomatología urinaria (disuria, polaquiuria, dolor perineal,
infertilidad etc.).
El diagnostico clínico es difícil, debido a sus forma
de presentación, a excepción que haya una sospecha
diagnostica que sea corroborada con estudio por imágenes.
El urograma excretor, ecografía transabdominal y la TAC
En el tratamiento del uréter ciego congénito no existe
una conducta
terapéutica estandarizada. Depende
fundamentalmente del cuadro clínico. Se describe que
puede ser expectante, punciones descompresivas a fin de
reducir la sintomatología local pero fundamentalmente
el tratamiento quirúrgico con fines de diagnosticos y
terapéuticos definitivos.
Ninguna de las anomalías repercute en la calidad de vida
del paciente (7). No obstante debido a la hipolasia renal e
hidroureteronefrosis bilateral a predominio homo lateral, la
extirpación completa de dicha unidad urétero-renal e inclusive de la estructura malformada fue rerquerida, recomendando a la paciente para que no realice actividades
físicas o deportes de riesgo, a fin de reducir las posibilidades de un traumatismo renal único existente.
CONCLUCIONES
El uréter ciego congénito, asociado a hidronefrosis bilateral
e hipoplasia renal homo lateral, es la patología congénita
del tracto urinario superior menos frecuente, peor aún si
está asociado a dolor abdominal, que conlleva a l paciente
a una intervención quirúrgica de emergencia.
Esta patología es más común en el sexo femenino y en el
lado derecho.
La teoría embrionaria sobre su etiología es aún desconocida,
actuando sobre el brote ureteral, trayendo como
consecuencia una duplicación ureteral, una de ellas ciega.
El curso clínico suele ser silente, en la mayoría de casos,
siendo su forma de presentación la que permite sospechar
y solicitar exámenes por imágenes para llegar a su
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Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio -Diciembre 2009
Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
CASO CLINICO
diagnostico final que en algunos casos esto es posible sólo
durante el tratamiento quirúrgico.
El tratamiento depende del curso clínico, desde expectante,
alivio de síntomas locales o quirúrgicos. El pronóstico de
vida no se ve alterado por esta patología, algunos de ellos
pueden vivir toda la vida con esta malformación.
BIBLIOGRAFIA
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Gual, J. Agenesia unilateral de las estructuras dependientes
del conducto mesonéfrico. Presentación de un caso. Actas
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Eur J of Radiol 20: 77-79, 1995
3. Dwyer, P. Rosamalia, A: Congenital anomalies that are
associated with the persistence of Gartner’s duct: a review.
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Departments of Urology and Pathology University of Arkansas College of Medicine and Arkansas Children’s Hospital
7. Shapiro, E. Goldfarb, D. Ritchey, M. The congenital and
acquiered solitary kidney. Rev Urol 5: 2, 2003
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two patients with renal agenesis: Diagnosis by MRI. J Comp
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9. Matsuki, M. Matsuo,M, Kaji, Y. Okada, N. Ectopic uréter
draining in to the vesical cyst: usefulness of MRI. Radat Med
16: 309, 1976
Correspondencia: redmanjohnf@uams.edu
Key Words: perineum; scrotum; cysts; median raphe An 8 year old boy presented for the diagnosis of a chain
of subcutaneous cystic structures, which were clearly
visible in the midline of the perineum and scrotum. (Fig
1) The cysts had been noted at birth and had grown
proportionately with somatic growth. In two instances
before age 2, the larger cysts had been aspirated by needle,
but quickly refilled with fluid. The cysts were asymptomatic.
On examination the cysts were noted to extend from the
perineal body to the penoscrotal junction. The largest cysts
were located in the perineum and became progressively
smaller as the chain extended to the penoscrotal junction.
The cystic chain was mobile and nontender to palpation.
At surgery a longitudinal incision was made to the left
of and paralleling the median raphe. The cystic chain
lay between the dartos tunic and the dermis with the
superficial aspect of the chain being intimately associated
with the dermis. (Fig. 2) The chain could be easily
dissected from the dermis and was excised in its entirety.
The patient healed well and has had no recurrence in 2
years of follow up.
Median raphe cysts of the genitalia have been previously
described, as early as 1895. 1 The term is used to describe
a variety of ventral midline cysts of the genitalia extending
from the perineum to the urethral meatus. 2 The frequently
noted parameatal cysts are thought to be a part of this
spectrum.2-3 Our patient’s abnormality most closely
resembled those reported in a consecutive series of scrotal
and perineal raphe cysts.1 The pathogenesis of median
raphe cysts is unknown and its embryologic derivatives have
not been clearly established. The most frequently expressed
views are that the interconnected cystic structures arise
from rests formed during the invagination and closure of the
genital folds or that they represent outgrowths of epithelium
split off from the raphe after closure of the urethral folds.1-2
With the inclusion of the more distal parameatal cysts,
simplistic embryologic explanations become problematic.3
Perineal and scrotal cysts may remain asymptomatic until
a laceration occurs and the cysts and channel become
infected.1 To prevent recurrence, it has been recommended
that a complete excision of the cystic structures be
performed.1,3
On cut section, the cysts were noted to contain a caseous
yellow material. Microscopically, the specimen was
characterized by multiple squamous epithelial lined cysts,
some of which were interconnected. The cysts contained
abundant keratinaceous debris. In many areas, the
epithelium was replaced by a proliferation of foreign body
giant cells.
* Professor of Urology and Pediatrics M.D, FACS, FAAP
110
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Revista Peruana de Urología I Volumen XVIII I Junio-Diciembre 2009
CASO CLINICO
Fig. 1
Three prominent midline cystic structures are seen in the
midline of the perineum. Note the chain of smaller cysts
extending to the penoscrotal junction.
References:
1. Oshin, D.R. and Bowles, W.T.: Congenital cysts and
canals of the scrotal and perineal raphe. J Urol 88: 406408, 1962
URETROPLASTIA CON INJERTO TUBULIZADO DE
PIEL POST GANGRENA DE FOURNIER
Roberto R. Febres*, Wilfredo Mori I* , Carlos Jesus**
2. Asarch, R. G., Golitz, L.E. Sausker,W.F. and Kreye, G.M.:
Median raphe cysts of the penis. Arch. Derm., 115:
1084-6 1979.
3. Otsuka, T., Udea, Y., Terauchi, M. and Kinoshita, Y.: Median raphe (parameatal) cysts. J Urol 159:1918-1920,
1998
Departamento de Urología del Hospital Nacional Luis N Saenz de la Policia Nacional del Perú
Correspondencia:rofeza@hotmail.com
Palabras clave : Uretroplastía, injerto tubulizado,
gangrena de fournier
Keywords: urethoplasty, tabularized skin graft, fournier
grangrene
Se reporta el caso de un varón de 52 años de edad,
procedente de Lima, quien inicia su enfermedad 10
días antes de su ingreso, caracterizada por aumento de
volumen escrotal y secreción purulenta a través de un
orificio ubicado a nivel de rafe medio escrotal, por lo que
acude al HN LNS PNP donde luego de ser evaluado es
diagnosticado de Gangrena de Fournier, siendo sometido
a limpieza quirúrgica de emergencia.
Fig. 2
Intraoperative view of the chain of perineal cystic
structures. Note their position between the dartos tunic
and dermis.
-Obtención de colgajo de piel del muslo derecho. (Fig. 2)
-Tubulización del injerto de piel alrededor de sonda Foley.
(Fig. 3)
-Pasaje de sonda Foley No.20 2 vías siliconada a través de
la uretra con colocación del injerto ya tubulizado. (Fig. 4)
-Anastomosis termino terminal.
El paciente presentó como complicación una fístula
uretral en su tercio medio (lugar de la uretroplastía), luego
de retirar el tutor uretral, a pesar de haber permanecido
con la talla vesical.
Durante el acto operatorio se constató la destrucción
de la uretra peniana, quedando con sonda Foley No.18
(2vías) con drenaje permanente (Figura 1).
En la actualidad continúa con talla vesical y tutor uretral
con cambios periódicos cada 10 días.
En un segundo tiempo (1 mes después), se efectuó la
uretroplastía con injerto libre tubulizado de piel de cara
interna del muslo, quedando con tutor uretral y talla vesical por 3 semanas.
1. Campbell, Meredith; Patrick Walsh. Campbell’s
Urology; Volume I, 8thEdition, WB Saunders; June 2002.
Técnica Quirúrgica:
-Se colocó sonda Foley No.18 2 vías, evidenciándose la
ausencia del segmento de la uretra anterior. (Fig. 1)
-Disección de ambos muñones uretrales.
BIBLIOGRAFIA
2. González Sarasúa, J., M. Rivas del Fresno, y cols.
“Cobertura cutáneapenoescrotal y gangrena de Fournier”.
Revista Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana. Vol XX,
Número 4, octubre-noviembre-diciembre 1994.
3. Favre G., Gueglio G., Damia O., y Giudice C. (h) Cirugía
reconstructiva de la uretra con injerto de piel fina. Rev.
Arg. Urol. Vol 66 Nº 2; 45-9, 2001.
-Medición de longitud de uretra faltante (7cm)
* Urólogos HNLNS PNP
** Jefe de Servicio de Urología Hospital Nossa do Rosário, Barreiro,
Portugal
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ACTIVIDADES INSTITUCIONALES
VIDA INSTITUCIONAL
DISCURSO DEL DR. RENAN OTTA GADEA PRESIDENTE SALIENTE SPU 2006-2008
Buenas Noches Estimados colegas, amigos todos.
Antes de iniciar mi último discurso como presidente de la Sociedad Peruana de Urología
permítanme agradecer a Dios que me ha dado la oportunidad de dirigir esta prestigiosa
sociedad y que gracias a su guía todo se ha dado sin mayores contratiempos, a mis padres
que me dieron la vida y me ayudaron a forjar mi futuro dándome el bien más preciado
que es la educación, a mi esposa mi punto de apoyo, mi compañera fiel que siempre me
acompaña en la felicidad pero sobre todo en los malos tiempos que es cuando más la
necesito, a mis hijos que tengo la suerte de que sean personas de bien y de progreso.
Figura 3. Tubulización de colgajo de piel
libre de muslo
Con la venia de las honorables autoridades que nos acompañan esta noche empezare
primero rindiendo un homenaje a los colegas fallecidos como el Dr. Francisco Rodríguez,
mi ex jefe de servicio, mi ex compañero de trabajo Dr. Jacinto Galindo, al muy querido Dr. Leoncio Kisilevich al cual siempre
lo recordamos por su actitud amena y sus jocosos chistes, al Dr. Ronquillo y al Dr. Mayuri.
No quisiera extenderme mucho en mi discurso pero no puedo despedirme sin antes mencionar y reconocer a nuestros
maestros que de muchas maneras engrandecieron nuestra sociedad para llegar al nivel de reconocimiento que tenemos
ahora y tenemos el deber de mantenerlo, estos maestros, profesores honorables que se entregaron por entero a la urología
como: el maestro Pasos Varela uno de los fundadores de la Sociedad Peruana de Urología y que además fue Ex – Decano de
la Facultad de Medicina San Fernando UNMSM, el Maestro Nicolini, el maestro Manchego, el maestro Higginson, desde aquí
mi profundo reconocimiento a un gran docente, maestro por excelencia que ha instruido a muchas promociones de urólogos
como es el Dr. Cesar Bravo de Rueda, al maestro Lucio Sánchez Ferrer de Trujillo, al Maestro Ayar Peralta Ex-Decano de la
Facultad de Medicina de la Universidad San Agustín, pocos han sido los urólogos que ha llegado a ese grado de la excelencia
académica tal como dije solo el Dr. Pasos Varela Ex – Decano de la facultad de San Fernando UNMSM, seguido por el Dr.
Ulises Núñez Ex – Decano de la misma facultad, los hombres debemos reconocer a nuestros maestros ya que sin ellos y sus
sabias enseñanzas no seriamos nada por lo cual colegas pido un fuerte aplauso para ellos.
Fig.1. Ausencia de uretra anterior y
disección de muñones proximal y distal
Quisiera continuar agradeciendo la Junta Directiva que me acompañó, un grupo de personas trabajadoras, comprometidas,
que siempre me han apoyado de forma desinteresada y de manera incansable, me siento satisfecho con su labor ya que me
han sabido sugerir y aconsejar de manera constructiva y si es que hubo alguna discrepancia ha sido para el bienestar de
la sociedad y sus miembros. Gracias a este comité directivo se ha podido realizar todas las remodelaciones que se pueden
apreciar, todas ellas han sido caviladas exhaustivamente para obtener el mejor beneficio posible para nuestros miembros,
un ejemplo de ello es la rampa de acceso que esperamos prevenga accidentes, pero si alguna de estas remodelaciones ha
podido causarle algún grado de desagrado a alguien espero me sepan comprender ya que solo he obrado con la intención de
mejorar y obtener el máximo beneficio para nuestros miembros.
Fig. 2. Colgajo de piel de muslo de 7
centímetros de longitud
114
Figura 4. Anastomosis termino terminal de
colgajo de piel libre con uretra peniana distal
y proximal.
Asimismo quisiera agradecer a un grupo de colegas que de manera desinteresada se ofrecieron a ayudar para la ejecución
de este ultimo evento, me refiero al XX congreso Peruano de Urología, el cual fue un gran reto para la junta directiva pero
gracias al apoyo incondicional del Dr. Juan Corrales, Dra. Rosa Reátegui, Dr. Alexis Alba y el Dr. E. Garrido que colaboraron
muy de cerca con los profesores extranjeros, se pudo realizar sin problemas, por ello colegas pido un fuerte aplauso para
ellos también.
Para finalizar con los agradecimientos quisiera extender mis saludos a las personas no médicos pero que sin embargo han
colaborado con nuestra sociedad, como es la Sra. Rosa Ansell de Boston que nos ha donado un proyector multimedia, al
Señor Peter que nos ha prometido donar 4 computadoras para repartir entre las filiales, y finalmente mis saludos y profundo
agradecimientos a la Industria Farmacéutica que con su apoyo constante hemos podido realizar una serie de eventos tales
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como jornadas, cursos a nivel nacional y nuestro magno evento el XX congreso Peruano de Urología, todo ello ha podido
ayudar a unir más a nuestra sociedad con sus filiales.
Hablando de unión y confraternidad hubo un incidente que me dejo con un sinsabor pero más que sinsabor es una
preocupación, como en toda sociedad que tiene ímpetu de avanzar nosotros creemos que la unidad es importantísima y
vital, para ello hemos hecho denodados esfuerzos para unir nuestra sociedad, tenemos por ejemplo que hemos luchado
por unificar y estandarizar nuestro logo, elemento que nos identifica como sociedad ¿y por que es importante? El logo es
importante porque nos unifica bajo un mismo símbolo no importa de dónde procedamos Norte, Sur, Este, todos somos
miembros de la Sociedad Peruana de Urología, pero ¿A dónde quiero llegar con todo eso? Me cuesta decirlo pero me indigna
que miembros de nuestra sociedad por intereses o ambiciones personales hayan vejado nuestra unión y sobre todo nuestra
democracia, No es posible colegas que habiéndose hecho un pacto de caballeros en el cual se acuerda que las filiales estaban
habilitadas de emitir su voto se les niegue luego este derecho universal y más aun colegas se les niegue el voto a nuestros
maestros, miembros mayores de 70 años con derecho vitalicio de voto, aquellos a quienes debemos lo que somos, aquellos
que han dedicado su vida entera a la Urología, que desligándose de sus responsabilidades acuden a votar por que aman a su
Sociedad, no colegas eso no lo podemos permitir. Aquella persona que se le asigna lo que es tal vez la tarea más importante
de todas, la cual es mantener la democracia debe saber tomar las decisiones sabias, justas y de manera diligente, hay que
proteger nuestro bien más preciado, la democracia, todo esto me hizo recordar a nuestro queridísimo colega el Dr. Rodríguez
el cual siempre fue un fiero protector de nuestra democracia, sin importar las presiones que hubieran podido amenazarle el
siempre fue leal a sus principios y leal a su Sociedad. Es por ello colegas que sugiero a la nueva Junta Directiva elaboren un
reglamento de elecciones ya que al parecer “un mero pacto de caballeros” no es suficiente sino que tiene que estar escrito
en papel, y tal vez así ya no tropecemos con la misma piedra, (o piedrón en este caso.)
VIDA INSTITUCIONAL
XII JORNADA DE LA SOCIEDAD PERUANA DE UROLOGIA
La XII Jornada de Urología de la SPU se llevo a cabo los días 06, 07 y 08 de Agosto en el Centro de Convenciones del Hotel
Sheraton en Lima. La reunión anual de los urólog del Perú fue un éxito académico, económico y social. En este evento
nacional se contó con la presencia de dos Profesores extranjeros el Dr. Pablo Bernier, urólogo de la Clínica Alemana de
Santiago de Chile y el Dr. Francisco Dennes de Sao Paulo Brasil.
Se realizaron dos cursos paralelos a la Jornada que tuvieron una concurrida asistencia y que fueron de Laparoscopía en
Urología y de Incontinencia Urinaria a cargo de los Doctores Alexis Alva y Rosa Reategui respectivamente.
Se contó con la colaboración de los laboratorios de productos farmaceuticos y la de casas comerciales con instrumental
médico urológico.
El ganador del premio al mejor trabajo presentado fue el Dr. Eduardo Garrido Toribio con el tema: Reparación Laparoscópica
de la Estenosis Pieloureteral : Abordaje Transperitoneal Transmesocólico , Una técnica fácilmente Reproducible
Pero estimados colegas esa solo fue una humilde reflexión los verdaderos fiscalizadores son ustedes, y hablando de
reflexiones encuentro una ya no tan amarga sino mas bien un poco preocupante, yo no sé si será bueno o malo empapelar
toda una cuadra con propaganda política, considerando que somos una sociedad relativamente pequeña y sobretodo porque
todos nos conocemos, actitud que no merecen los miembros titulares de nuestra prestigiosa Sociedad, en todo caso les
comento que no les pareció adecuado a nuestro vecindario ya que muchos vecinos se acercaron para presentar su queja,
la sociedad tuvo que despegar los anuncios y eliminar toda la basura que esto genero para evitar una multa por parte del
municipio, ruego a los futuros candidatos no imitar esta actitud tan poco seria, decorosa e inapropiada para miembros
titulares de nuestra prestigiosa Sociedad.
Ahora mis estimados colegas pasaré a dar cuenta del balance económico:
Por acuerdo de Junta Directiva con fecha 03/08/08 se acordó que del dinero remanente se le iba a ceder 10 000 dólares
a la junta directiva entrante y 15 000 dólares se iba a utilizar para adquirir un bien inmueble para nuestra Sociedad en
Trujillo, cabe destacar que la propiedad estaría a nombre de la Sociedad Peruana de Urología y cediendo temporalmente la
administración del local a la filial Norte.
Bueno estimados colegas, ha sido un honor servir a mi queridísima sociedad, les agradezco a todos por haber depositado su
confianza en mi persona, espero no haberlos defraudado.
Gracias
Laboratorios farmaceuticos contribuyeron con el éxito de la XII Jornada del la SPU
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El Doctor Pablo Bernier de Santiago de Chile en su conferencia
sobre incontinencia urinaria en la mujer
Los cursos de laparoscopía y tratamiento de la incontinencia
urinaria fueron un éxito
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También hubo muy buena asistencia a las conferencias magistrales
El Doctor Francisco Denes de Sao Paulo Brasil en su conferencia
sobre laparoscopía en Urología Pediatrica
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VIDA INSTITUCIONAL
TRADICIONAL FIESTA ANUAL DE UROLOGIA
La tradicional cena de fin de año de Urología organizada por la Junta Directiva de nuestra Sociedad y Laboratorios Hersil,
se celebró el día 5 de Diciembre del 2009 en los salones del Atlantic City en Milaflores, tuvo una concurrencia masiva de la
familia urológica.
La Jornada finalizó con una cena en el el Hotel Sheraton
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páginas correlativamente numeradas siguiendo las
partes clásicas de que consta un original científico:
a. Introducción: Debe exponer el problema y hacer
un corto resumen de los conocimientos actuales y
precisar el objetivo del estudio.
b. Material y métodos: Debe describir las características
del material estudiado y los métodos utilizados.
c. Resultados: Deben ser expuestos en forma
estrictamente objetiva con el análisis estadístico, sin
124
d. Discusión: Debe interpretar los resultados y los
aspectos que desee resaltar o comparar con otros
trabajos, haciendo hincapié en los aspectos nuevos
e importantes del estudio. Mencionar la importancia
académica, teórica o práctica de los resultados
obtenidos sobre las nuevas vías de investigación que
se abren como resultado del trabajo.
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lugar del texto donde deben ser ubicadas. Los pies
de figura (leyenda) irán en hoja aparte. No escriba con
rotulador o bolígrafo detrás de las fotografías, pues se
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