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Caso Clínico
Running Head: CASO CLINICO
Trabajo escrito de la presentación caso clínico
Universidad de Puerto Rico,
Recinto de Ciencias Médicas
Recinto Universitario de Mayagüez
Gloribell Ortiz Ríos
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Caso Clínico
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DATOS SUBJETIVOS
I.
Introducción
Cliente M.B.V de 39 años admitida a Sala de Emergencia del Hospital
Perea el día 7 de octubre de 2000 con diagnóstico médico de abceso en el lado
derecho del pecho, D.M. e hipertensión. El día 8 de octubre pasa al servicio de
cirugía y es trasladada al área de medicina en el primer piso del hospital. Reside
en el pueblo de Arecibo, es casada y tiene dos niños. Es ama de casa y de
religión Presbiteriana.
II.
Queja Principal
“ Vine a sala de emergencia por que tenía mucho dolor el el lado derecho
del pecho y la espalda, además tenía el lado derecho del pecho inflamado.”
III.
Historial de la enfermedad presente
Femenina de 39 años que llega al hospital del día 7 de octubre de
2000. Previo a la admisión presenta un cuadro de dolor en el área
precordial derecha por 14 días, se presenta como punzante, intenso, que
no se alivia con tratamiento prescrito ni remedios caseros. Utilizó
medicamentos prescritos ( Celebrex, Percocet, Panadol) por S/P
apendectomía realizada el 17 de septiembre de 2000, esto sin presentar
mejorías. Cuatro días previo a la admisión y después de haber
presentado síntomas de dolor intenso con irradiación a la espalda, el área
precordial derecha comenzó a enrojecerse. Se sentía fatigada, casi no
podía hablar, sentía que la respiración se le acortaba. En la noche
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utilizaba cuatro almohadas para dormir, pero el dolor era intenso que no
le permitía dormir.
Refiere tos no productiva, y dificultad para respirar. Niega asma
hemóptisis, TB, enfisema, bronquitis, alérgias e infecciones recurrentes.
Refiere tener dolor área precordial derecha, refiere que desde el dolor se
agudizó su médico le encontró la presión sanguínea alta, pero en el
tiempo de la hospitalización no recibió medicamentos por se mantuvo la
misma en los parámetros normales. Niega soplo o palpitaciones. Refiere
que no tiene apetito, que la dieta del hospital no le gusta. Niega naúseas,
vómitos, diarreas, problemas con la vesícula o hígado, niega hepatitis.
IV.
Historial de le enfermedad pasada

General: Refiere que hasta los 15 años su estado de salud fue
bueno, luego se le diagnóstico D.M. y tuvo que hacer ajustes en
sus hábitos. En el 1988 con su primer embarazo comenzó a utilizar
insulina N 25 U y 14 U insulina regular en a.m. y en p.m. utilizaba
10 U insulina N y 6 U insulina R esto por 11 años. Luego de una
evaluación médica en septiembre de 2000 está utilizando insulina
70/30, 20 U en a.m. y 15 U en p.m.

Inmunizaciones de la niñez: Refiere haber recibido todas las
vacunas apropiadas a la niñez.

Enfermedades de la niñez: Refiere que le dio varicela y sarampión
entre los ocho y nueve años.
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Enfermedades de la adultez: Refiere que a los 15 años se le
diagnosticó D.M. tipo II (1977), tratada con dieta.

Cirugías:
o Tonsilectomía – 8 años – Hospital Regional de Aguadilla
o Cesárea – 1988 – Hospital Regional de Aguadilla
o Cesárea – 1995 – Hospital Bella Vista
o Histerectomía – 1998 – Hospital Perea ( por fibromas)
o Apendectomía – sept. 2000 – Hospital Perea
o Toracotomía – oct. 2000 – Hospital Perea
o Lobectomía – oct. 2000 – Hospital Perea
Traumas: Niega haber tenido accidentes o fracturas
Transfuciones: Niega haber recibido transfuciones de sangre
Historial ocupacional: Refiere que en 1983 trabajó como cajera en un
supermecado, en le 1987 trabajó en la Comunidad terapeútica Guerrero como
auxiliar de farmacia, en el 1987 trabajó como cajera en la Farmacia Moscoso a
tiempo parcial. Después de su primer bebé se quedó como ama de casa.
o Hábitos:
o Patrón de sueño: Refiere que su patrón de sueño es adecuado,
que duerme regularmente 8 horas, niega insomnio o disturbios en
el patrón de sueño.
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o Dieta: Refiere que lleva dieta diabética, que siempre cuida de
comer los alimentos adecuados. Toma una taza de café pero no la
hace todos los días.
Alérgias: Refiere no ser alérgica a ningún medicamento ni alimento, niega haber
tenido algún tipo de reacción alérgica.
Historial Familiar:
56
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Ca ganglios linfáticos
D.M, Ca Seno,HBP,
Fallo Renal
39
38
TF,
DM,
DM
39
V/S
12
V/S
TF=Tetralogía de falop
5,
hipoglicemia
Historial Sicosocial:
o Número de miembros en la familia: Refiere estar casada y tener
dos hijos, una niña de doce años y un niño de cinco años.
o Historial educacional: Refiere tener varios cursos en efermería a
nivel universitario, pero no ha completado el grado.
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o Situación financiera: Refiere que la única fuente de ingreso es el
sueldo de su esposo.
o Día típico: Se levanta a 6:oo a.m., realiza sus necesidades básicas.
Prepara los alimentos para su familia y luego lleva los niños a la
escuela. Regresa a su casa a realizar las tareas del hogar y
prepara alimentos para los niños para cuando regresen de la
escuela, luego les ayuda en las tareas y más tarde les ayuda en
las necesidades básicas de estos. Luego los prepara para dormir
aproximadamente entre las 8:30 p.m. y 9:00 p.m.
V. Revisión de Sistemas
o General: Adulto de 39 años, refiere mantener su peso usual. Refiere
debilidad y fatiga.
o Piel: Niega erupción, picor, cambios en pigmentación o textura,
suduración, crecimiento anormal del pelo o cambios en las uñas.
o Cabeza: Niega dolor de cabeza o traumas
o Ojos: Niega cambios en visión, visión doble o borrosa.
o Oídos: Niega pérdida de audición, dolor, infección, vértigo o descarga.
o Nariz: Niega sangrado, sinusitis, descarga posnasal o congestión.
o Garganta y boca: Niega alguna condición en la dentadura, condición de
las encias, sangrado o disturbios del gusto.
o Cuello: Niega masas, nódulos, inflamación o dolor.
o Urinario: Niega poliuria, nocturia, hematuria, o incontinencia.
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o Músculo-esqueletal: Niega dolor o entumecimiento de las articulaciones o
artritis.
o Neurológico: Niega mareos, desmayos, convulsiones o pérdida de la
memoria.
o Periferovascular: Niega dolor al caminar, calambres, venas varicosas o
cianosis en extremidades durante temperaturas frías.
o Endocrino: Refiere ser diabética. Niega problema con las tiroides.
I.
Datos positivos del examen físico
18 de octubre de 2000: Se encontró cliente en cama con barandas elevadas,
en posición semifowler. Estaba soñolienta, pero respondia al ser llamada. Se
observó piel sin lesiones, reseca, pálida, pobre turgor, tibia al tacto. Tenía IV
fluid .9nss bajando en brazo izquierdo patente, área de venopunción libre de
infección y enrojecimiento. Tenía tubo de pecho en el lado derecho del pecho
con sistema de tres botella conectada a succión intermitente baja, drenando
sangre, tenía aproximadamente 70cc en la botella colectora. Se observó
vendajes limpios y secos. Respirando sin dificultad, respiraciones llanas, no
laboriosas, 17 respiraciones/minuto.
25 de octubre de 2000: Se encuentra cliente en cama con barandas
elevadas, alerta,consciente y comunicativa. Se observa piel tibia al tacto,
reseca, pálida, con pobre turgor, no lesiones presentes. Se observan
conjuntivas pálidas. Se auscultan pulmones claros, pero la cliente tiene
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dificultad para inspirar y exhalar de forma adecuada. Se observa haciendo
ejercicios respiratorios con el espirómetro.
Examen Físico: realizado del día 25 de octubre de 2000.
o Signos Vitales:
BP: 101/64 P: 112 R: 17/min. Temp: 38 2C
o Piel: se observa color uniforme, pálida, pobre turgor, no lesiones presentes,
reseca.
o Ojos: PERLA, se observan conjuntivas pálidas.
o Tórax y pulmones: esfuerzo respiratorio y muscular simétrico. No hay uso de
músculos accesorios, inspiración igual a la expiración. Táctil frémitus
presente lado izquierdo, en el RUL disminuído. Expansión toráxica simétrica.
Ausculatación bilateral revela sonidos vesiculares, no hay presencia de
sibilancias, estertores o fricción pleural. Tiene tubo de pecho en la parte
superior del pulmón derecho conectado a sistema de botellas, drenando
aproximadamente 70cc, secreciones sanguinolentas.
o Corazón: S1y S2 definidos. No se auscultan soplos, galopeo o fricción, pulso
regular, no hay presencia de turbulencia carotídea.
o Abdomen: no distencion abdominal, no masas. Se observa cicatriz limpia y
seca en el lado derecho del abdomen. Peristálsis presente en los 4
cuadrantes.
o Periferovascular:
radial
popliteal
dor/pedis
pos/tibial
o Lado derecho 4+
4+
4+
4+
o Lado izquerdo 4+
4+
4+
4+
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Lista de problemas:
o Dificultad para repirar
o Dolor
o Infección
o Pérdida de apetito
o Deficit de auto cuidado / problema en la movilidad física
o Deficit de conocimiento
o Riesgo a sepis
2. Estudios Diagnósticos
Pruebas de Laboratorio
Electrolitos
Resultados
Valores Normales
Glucosa
254 mg/dl
65-110 mg/dl
Urea
4.0 mg/dl
7-17 mg/dl
Creatinina
.4 mg/dl
.7-1.2 mg/dl
Sodio
139 mEq/L
137-145 mEq/L
Potasio
3.6 mEq/L
3.6-5.0 mEq/l
Cloro
102 mEq/L
98-107 mEq/l
Fecha: 20 de octubre de 2000.
En estos resultado se observa que la cliente tenía los niveles de azúcar en
sangre elevados, pero se le estaba dando el tratamiento indicado para su
condición de diabetes. Además que tenía ordenado de forma rutinaria la
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realización de Dxt e indicaciones para la admistración de insulina según fuese
necesario. Los electrolitos están todos dentro de los parámetros normales.
CBC
Resultados
Valores Normales
Hgb
10.3 g/dl
12.0-36.0 g/dl
RBC
3.58 mm3
3.5-5.0 mm3
Hct
30.5 %
36-48 %
WBC
15.8 mm3
5.0-10 mm3
Plt
438 10/mm3
140-400 10/mm3
Fecha: 20 de octubre de 2000.
CBC
Resultados
Valores Normales
Hgb
9.7 g/dl
12.0-36.0 g/dl
RBC
3.5 mm3
3.5-5.0 mm3
Hct
29.2 %
36-48 %
WBC
12.4mm3
5.0-10 mm3
Plt
440 10/mm3
140-400 10/mm3
Fecha: 23 de octubre de 2000.
Al analizar los CBC se observa que los glóbulos blancos se encuentran elevados
en ambos laboratorio, esto debido al proceso infeccioso. Sin embargo al
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comparar los resultados de WBC del día 20 de octubre con los del día 23 de
octubre estos han diminuído y esto se debe a los antibióticos que esta
recibiendo. Cuando se analiza la hemoglobina se observa que esta ha
diminuído, esto puede ser la combinación de que ella no esta ingiriendo los
alimentos de forma adecuada y que tiene sangre que se le está acumulando el
el pulmón la cual esta siendo drenada con tubo de pecho. Si comparamos los
resultados con los valores normales y la revisión de la literatura se puede inferir
que la paciente estaba comenzando un proceso de anemia.
Prueba de gases arteriales
Fecha: 17/10/2000
PH- 7.46
PCO2- 37.3
PO2- 100
O2 Sat.- 97.9%
HCO3- 26.9
Al analizar los resultados de los gases arteriales se observa que todos los
resultados están dentro de los parámetros normales. Estos gases arteriales se
realizaron al momento de la admisión.
Medicamentos
Para alivio al dolor tenía ordenado los siguientes medicamentos:
o Demerol 50 mg
o Toradol 60 mg
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Para ayudarle con el proceso infeccioso recibió los sigiuentes antibióticos:
o Cleocin 900mg
o Ancef 2 gm
o Zosyn 3.375 gm
o Flagyl 500 mg
o Gentamycin 60 mg
Radiografías
Nombre de la
Fecha
Resultados
Placa de pecho
7/10/2000
Spiral CT de pecho
7/10/2000
CT SCAN de pecho
12/10/2000
HIDA SCAN
Placa de pecho
13/10/2000
18/10/2000
Consolidación
neumónica lóbulo
superior derecho
Masa en la pared
anterior del pecho de
aprox. 4cm,
localizada en la parte
posterior del músculo
pectorial mayor del
lado derecho con una
masa pleural de
aprox. 3 cm. Se
deberá considerar la
posibilidad de un
proceso neoplástico
Tiny bilateral pleural
effusions
Negativo
Empañado difuso en
el lóbulo superiror
derecho,
prueba
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bronconeumonía
sobre impuesta
Se observa que se realizaron varias pruebas radiológicas, unas reflejando
resultados que podían ayudar al manejo de la condición y otros para descartar
alguna complicación como por ejemplo problemas con la vesícula. Otros
resultados reflejan el desarrollo de una pulmonía.
Aplicación de la Teoría Sinergísta
o Elasticidad: Nivel 3, por que la cliente estaba en el proceso de iniciar
algún grado de compensación, pero no totalmente. No había llegado a
su nivel funcional óptimo.
o Vulnerabilidad: Nivel 3, No se había recuperado totalmente de su
proceso infeccioso.
o Estabilidad: Nivel 3, la cliente era capaz de mantener su estado por
periódos de tiempos.
o Complejidad: Nivel 3, por que la familia del paciente se involucró
mederadamente, no totalmente.
o Disponibilidad de recursos: Nivel 3, por que su soporte fiananciero
estaba limitado, solamente su esposo trabajaba, aunque tenían plan
médico de la Reforma.
o Participación en el cuidado: Nivel 3, el cliente y la familia necesitaban
asistencia para su cuidado.
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o Participación en la toma de decisiones: Nivel 5, tanto el cliente como el
familiar tuvieron participación completa en la toma de decisiones
especialmente con el tratamiento indicado.
o Predecibilidad: Nivel 3, moderadamnete predecible, se puede predecir
que puede recuperarse y regresar a su nivel óptimo de bienestar.
Plan de cuidado para pacientes después de una
toracotomía

Dx de Enfermería: Daño en el intercambio de gases relacionado
al deterioro pulmonal y cirugía.

Meta: Mejorar intercambio de gases y respiraciones.
Intervenciones de
Racional
Enfermería
Monitoriar estado
pulmonal de acuerdo
a la necesidad del
cliente: Auscultar
sonidos pulmonales,
verificar cantidad,
profundidad y
patrones
respiratorios, estimar
ABG por signos de
hipoxemia y retención
de CO2
Monitoriar y
documentar B/P,
pulso apical,
temperatura cada 2-4
hrs., presión central
venosa cada 2 horas(
si esta indicado)
Monitoriar EKG
Resultados
esperados
Cambios en el estado
pulmonal indican
mejoría o el comienzo
de complicaciones
Pulmones claros a la
auscultación.
Respiraciones dentro
de los parámetros
normales sin
episodios de disnea.
Signos vitales
estables.
Disrritmias no
presente o
controladas.
Ayuda en la
Demostrar expansión
evaluación efectiva de pulmonal máxima con
su estado cadíaco
respiraciones
profundas y efectivas.
Usar espirometría
incentiva cada dos
horas.
Disrritmias
Pulmones se
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continuamente por
disrritmias
Elevar cabecera 3040 grados cuando el
paciente este
orientado y este su
estado hemodinámico
estable
Estimular ejercicios
respiratorios, con
respiraciones
profundas y el uso
efectivo del
espirómetro incentivo
Estimular y promover
toser efectivamente y
llevar a cabo una
rutina cada 1-2 horas
durante las primeras
24 horas
Estimar y monitoriar
el sistema de drenaje
del pecho: estimando
por liqueos y
patenticidad como es
necesaria, monitoriar
cantidad y
caraterísticas del
drenaje y reportar
cada 2 horas; notificar
al médico si drena
más de 150 mL/h .

(especialmente
fibrilación atrial y
flutter atrial) son más
frecuentes después
de una cirugía
toráxicas
La expansión máxima
pulmonal se alcanza
cuando el paciente es
colocado boca arriba
15
expandan a
capacidad
(evidenciado en una
placa de pecho)
Ayuda alcanzar
expansión pulmonal al
máximo y ayuda en la
entrada y salida de
aire
Toser es necesario
para remover
secreciones que se
retienen
El sistema de drenaje
es usado para
eliminar cualquier
residuo o fluído
después de una
toracotomía
Dx de Enfermería: Inefectividad en las vías de aire relacionado a deterioro
pulmonal y dolor.

Meta: Mejorar y mantener vía de aire patente
Intervenciones de
Racional
Resultados esperados
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Enfermería
Mantener vía de aire
abierta
Provee para una
adecuada ventilación e
intercambio de gases
Succión endotraqueal
hasta que el paciente
pueda eliminar las
secreciones
Secreciones
endotraqueales están
presentes de manera
excesiva, por la
disminución en la
ventilación de los
pulmones y el reflejo de
toser.
Ayuda para alcanzar
expanción pulmonal
máxima y la entrada y
salida de aire. Toser es
doloroso
Cambios en el esputo
sugieren la presencia de
infección o cambios en
el estado pulmonal.
Estimar y dar
medicamentos para
alivio al dolor
Monitoriar la cantidad,
viscosidad, color y olor
del esputo. Notificar al
médico si el esputo
tiene sangre rojo
brillante
Administrar terapias
humidificadoras según
ordenadas
Ejecutar drenaje
postural, percusion y
vibración según se
ordene. No percutir ni
vibrar sobre el área de
incisión
Auscultar ambos lados
del pecho para
determinar cambios en
sonidos pulmonales

Vía de aire patente.
Tos efectiva.
Esputo claro e inoloro.
Pulmones claros a la
auscultación.
Secreciones
humedecidas son más
fáciles de expulsar y
conlleva menos
esfuerzos
Fisioterapia de pecho
usa gravedad para
remover secreciones del
los pulmones
Indicaciones de succión
traqueal son
determinadas por
auscultación al pecho
Dx. de Enfermería: Dolor relacionado a incisión y procedimiento
quirúrgico
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
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Meta: Alivio al dolor e incomodidad
Intervenciones de
Racional
Resultados esperados
Dolor limita la
excursión del pecho y
por ende disminuye la
ventilación
Preguntar por los
medicamentos para
dolor, pero verbalizarle
al paciente que para
mejor alivio haga
ejercicios respiratorio y
tosa.No evidencia de
signos de infección
Enfermería
Evaluar localización,
características, calidad,
y severidad del dolor.
Administrar
medicamentos para
dolor prescritos.
Observar por efectos
respiratorios de los
analgésicos opoides
Mantener el paciente
en posición semifowler, ayudarle a
cambiar de posición
cada 2 horas
Estimar área de
insición cada 8 horas
por enrojecimiento,
drenaje,
endurecimientp
Ordenar una máquina
para contolar el dolor
(PCA)

El paciente cuando
esta cómodo y sin
dolor puede realizar
sus ejercicios
respiratorios. La
posición semi-fowler
permite que al aire
residual aumente en la
porción superior del
espacio pleural y este
puede ser removido a
través del tubo de
pecho.
Estos signo
posiblemente reflejan
infección
Ayuda al paciente a
controlar su dolor e
incomodidad
producida por el
mismo dolor
Dx. de Enfermería: Ansiedad relacionado a resultados esperados
de la cirugía, y dolor

Meta: Reducir los niveles de ansiedad
Caso Clínico
Intervenciones de
Racional
Enfermería
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Resultados
esperados
Explicarle todos los
procedimeintos de
manera sencilla
Explicar todo lo que
podría esperar el
cliente disminuye los
niveles de ansiedad y
aumenta su
cooperación
Estimar el dolor y
administrar
medicamentos
especialmente luego
de un procedimiento
doloroso
Dar soporte al
paciente cuando esta
aumentando sus
niveles de actividad
Premedicar antes de
un procedimiento
doloroso o actividad
mejora la incomodidad
y minimiza la ansiedad
El estado de
ansiedad esté en un
nivel manejable.
El cliente participe
con los miembros del
equipo de salud en
su tratamiento.
Usar destrezas
apropiadas para
alivio del dolor y usar
un sistema de
soporte tales como la
familia, personal
clerical
Refuerzo positivo
mejora la
independencia y
motivación del
paciente
Mobilizar recursos,
El grupo
como la familia,
multidisicplinario
personal clerical,
provee los
trabajador social, para mecanismos para
ayudar al pacientes
lidiar con la situación
con los resultados de
la cirugía.

Dx. de Enfermería: Déficit en el volúmen de fluídos relacionado
a procedimiento quirúrgico

Meta: Mantener adecuado volúmen de fluídos
Intervenciones de
Racional
Resultados
Caso Clínico
Enfermería
19
esperados
Monitoriar y
documentar I&O
cada hora. La
eliminación de orina
después de una
cirugía puede ser
menos de 30cc/hr
El manejo de fluídos
pueden estar
alterados antes,
durante y después
de la cirugía. La
respuestas y
necesidades por el
manejo de fluídos
debe ser estimado
Administrar
componentes de
sangre y fluídos
parenterales o
diuréticos según
ordenados para
mantener el volúmen
Edema pulmonal
debido a una
sobrecarga de
líquidos o por
transfución se
presenta y se trata
Paciente
debidamente
hidratado se
evidencia con: una
eliminación mayor
de 30cc/hr, Signos
vitales estables,
ritmo cardíaco y la
presión venosa
central acercándose
a los limites
normales. Además
el paciente no
presenta edema
periferal excesiva
Se instruye al paciente y familiares sobre el cuidado pos-operatorio y el cuidado
a seguir una vez este en su casa. Se le explicará tanto a la familia como al
cliente signo y síntomas que puede presentar como: cambios en el estado
respiratorio, aumento el respiraciones, fiebre, cambios en el estado mental,
aumento en el rate respiratorio, cambios en el patrón respiratorio o cambios en
la cantidad o color del esputo. Se le orientará a velar por sangrado u otro drenaje
del área de incisión y además de evaluar si hay aumento en dolor de pecho. Se
le eduacará tanto al cliente como al familiar la manera adecuada de utilizar los
equipos que ayudarán a mejorar la funcion pulmonal. Se le enfatizará a ir
aumentado sus actividades de manera paulatina y ambulará hasta que tolere.
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Referencias
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W.B. Saunders.
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