Download fmv473p - Tesis Electrónicas UACh

UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE
Facultad de Medicina
Escuela de Enfermería
Perfil de riesgo biopsicosocial del paciente portador de
Diabetes Mellitus tipo 2, que ha desarrollado una o más
de las complicaciones crónicas por la enfermedad, en la
Comuna de Los Lagos, año 2003
Tesis presentada como parte de los requisitos para optar al grado de
Licenciado en Enfermería.
Profesor Patrocinante: Sra. María Julia Calvo G. – Enfermera y Matrona –
Licenciada en Educación, Magíster en Bioética – Instituto de Enfermería.
Vannie Lisette Vera Kauzlarich
Valdivia Chile 2004
Profesores Informantes
Sra. Ana Luisa Cisternas – Enfermera – Magíster en Gerontología y Geriatría, Magíster en
Modelado de Conocimiento para entornos virtuales en Educación (c), Doctorado en
Gerontología y Geriatría (c) – Instituto de Enfermería.
Sra. Maite Alberdi L. – Enfermera y Matrona – Especialista en Enfermería en Salud
Familiar y Comunitaria – Instituto de Enfermería.
Dedicatoria
Siempre el fin de cada ciclo de la vida, es una instancia que evoca el recuerdo y la
nostalgia. Al concretar esta ansiada meta, me detengo a pensar en cuan hermosa es la vida,
aún en su cotidianeidad; en los sutiles detalles que a veces se deja pasar y en lo valiosa que
son esas personas, que en forma desinteresada acompañan nuestro caminar.
Jesús, siempre pedí y siempre me diste tu amor, una familia y amigos
incondicionales y maravillosos. Por eso, incluso por aquello que nunca pedí, gracias.
Papas, nunca los motivos de desencuentros fueron tan enriquecedores como en
estos años. Gracias por su incondicional amor, apoyo y sustento emocional y económico.
Nunca lo he valorado tanto como en estos días.
A mis dos pequeñas, que con su alegría y cariño han sabido siempre brindar la
comprensión que he necesitado. Hermanitas, gracias.
A mis amigas y compañeras Sandra, Isabel, Andrea y Anita, gracias por su amistad
y por compartir aquellas largas y agotadoras jornadas de trabajo, que sin duda nos hicieron
crecer como personas y profesionales.
Sra. María Julia, una docente ejemplar a quien siempre he admirado por su carisma,
comprensión y entrega a nosotros, sus alumnos. Gracias por guiar mis pasos estos últimos
años.
A mis colegas de Osorno, agradezco en forma especial por su acogida, comprensión
y por guiar mis primeros pasos a nivel laboral.
Recuerda siempre a quien te escucha sin hablar, a quien deja todo por acompañarte,
y a quien te acompaña cuando hasta no te haga falta. Porque de él aprenderás a comprender
el verdadero sentido de la amistad. A todos gracias.
RESUMEN
La investigación es un estudio cuantitativo, que surge ante las alarmantes cifras de
morbimortalidad generadas por el desarrollo de complicaciones crónicas por la Diabetes
Mellitus tipo 2. Además del deterioro de la calidad de vida de quienes la padecen y el
aumento en las demandas de servicios y bienes sociales. El objetivo principal se dirige a
conocer sobre la existencia de un perfil de riesgo común en el desarrollo de estas
complicaciones. Se trabajó con una población de 25 pacientes que residen en el sector
urbano de la comuna de Los Lagos y acuden a control en el Consultorio de la ciudad, a los
cuales se les aplicó un cuestionario semiestructurado en una entrevista a domicilio, además
de extraer datos de las respectivas fichas clínicas. Las tablas y gráficos se construyen en
base al programa Excel 97. En tanto, las conclusiones del estudio muestran que:
a)
En la población predomina el género femenino, viviendo en etapas de adultez
mayor y adultez media. La mayoría casada, sin actividad remunerada, que tiene un nivel de
alfabetización básico, profesa la religión católica, vive en el seno de una familia nuclear,
en etapa "plataforma de lanzamiento", compuesta por tres o más personas, con un nivel de
ingreso económico menor a $ 101.113, que habita viviendas propias de un piso y que en el
100% de los casos estima la calidad de sus viviendas como buena y cuenta con los cuatro
servicios de saneamiento básico.
b)
En su mayoría, presentan entre uno y dos problemas concomitantes de salud, posee
antecedentes hereditarios de patologías crónicas, presenta óptima adhesión al tratamiento
farmacológico, expresa un buen control metabólico, realiza actividad ligera, utiliza
métodos de medicina alternativa, verbaliza no presentar hábitos que puedan causar
dependencia, mantiene asistencia óptima a los controles citados. En su mayor parte el
diagnóstico de la enfermedad se realiza, en la década de los 40, con un promedio en edad
de 55 años, coincidiendo con la edad de inicio del tratamiento farmacológico; no así la
edad en que se presenta la primera complicación crónica, que es a los 60 años. Estas
últimas en su mayor frecuencia corresponden a la neuropatía y retinopatía.
c)
El 48% percibe una buena calidad de vida, el 64% presenta niveles de riesgo de un
estado ansioso de moderado a bajo, destacándose para los niveles de riesgo de un estado
depresivo de moderado a alto a la alta frecuencia alcanzada por mujeres. Un 60% presenta
niveles de apoyo socioafectivo entre bueno y óptimo. Un 72% refiere recibir apoyo de
miembros del equipo de salud para enfrentar la enfermedad; destacándose a profesionales
médicos y de enfermería. Finalmente la mayoría menciona a la pareja como una de las
persona de su red socioafectiva que mayor apoyo le ha brindado, para enfrentar el proceso
mórbido.
SUMMARY
The investigation is a quantitative study, that arises before the alarming numbers of
morbimortalidad generated by the development of chronic complications by the Mellitus
Diabetes type 2. In addition to the deterioration of the quality of life of those who suffer it
and the increase in the demands of services and corporate properties. The primary target
goes to know on the existence of a profile of risk common in the development of these
complications. One worked with a population of 25 patients who reside in the urban sector
of the commune of the Lakes and go to control in the Doctor's office of the city, to which a
questionnaire semistructured in an interview was applied to them at home, besides to
extract data of respective clinical cards. The tables and graphs are constructed on the basis
of the program Excel 97. In as much, the conclusions of the study show that:
a)
In the population the femenine predominates, living in stages on adultez greater and
average adultez. The married majority, without remunerated activity, that has a level of
basic alphabetization, professes the catholic religion, lives in a nuclear family, in stage
"airdrop platform", composed by three or more people, with a level of economic entrance
smaller to $ 101,113, that it inhabits own houses of a floor and that in the 100% of the
cases considers the quality of its houses as good and counts on the four services of basic
cleaning.
b)
In their majority, presents/displays between one and two concomitantes problems of
health, have hereditary antecedents of chronic pathologies, present/display optimal
adhesion to the farmacológico treatment, it express a good metabolic control, make slight
activity, use alternative, verbaliza medicine methods not to present/display habits that can
cause dependency, maintains optimal attendance to the mentioned controls. To a large
extent the diagnosis of the disease is made, in the decade of the 40, with an average in age
of 55 years, agreeing with the age of beginning of the farmacológico treatment; not
therefore the age in which the first chronic complication appears, that is to the 60 years.
These last ones in their greater frequency correspond to the neuropatía and retinopatía.
The 48% perceives a good quality of life, the 64% presents displays leve ls of risk
of an anxious state of moderate to low, standing out for the levels of risk of a depressive
state of moderate to stop to the high frequency reached about women. A 60%
present/display levels of good and optimal socioafectivo support between. A 72% refer to
receive support of members of the health equipment to face the disease; standing out to
medical professionals and of infirmary. Finally the majority mentions to the pair like one
of the person of its socioafectiva network that greater support has offered him, to face the
mórbido process.
1. INTRODUCCION
"Si no actuamos decisivamente, en cien años más nuestros nietos y sus hijos
mirarán hacia atrás y se preguntarán seriamente cómo las personas que dicen estar
comprometidas con la salud pública y la justicia social permitieron que la epidemia de la
Diabetes, se desplegase sin ser controlada".
Los cambios demográficos y epidemiológicos observados entre 1992 y el 2002 en
Chile, dan cuenta de una población que envejece, reflejando la transición epidemiológica
que estamos viviendo como país. Dicho envejecimiento está determinado por causas
biológicas y demográficas. (Censo; Chile, 2002)
Datos obtenidos del Instituto de Salud Pública (ISP), apuntan a un descenso
progresivo en los índices de la tasa de natalidad nacional, alcanzando en la actualidad un
2,4%. Además según el Censo 2002, la población menor de cinco años disminuyó su
representación de 10,9% a 7,6% en el mismo período. Este descenso de 3,3 puntos
porcentuales, implica que la población menor de 5 años se redujo en 351.550 niños; por
otro lado la esperanza de vida ha aumentado, alcanzando hoy en día un promedio de 72,8
años en los hombres y 78,9 años en las mujeres. Tal tendencia, se relaciona estrechamente
con el control ejercido desde hace algunas décadas sobre las enfermedades infecciosas, que
años atrás aumentaba de manera importante las tasas de morbimortalidad infantil, y a la
forma de asumir como desafío la presencia de un conjunto de trastornos llamados
enfermedades crónicas (EC), entre ellas, la Diabetes Mellitus, trastorno metabólico de
mayor prevalencia en nuestro país y presente uniformemente en la población mundial.
Latinoamérica (LA), incluye 21 países y cuenta con casi 500 millones de
habitantes, cifra para la cual se espera un aumento del 14% para la próxima década.
Además cuenta con el registro de alrededor de 15 millones de personas con DM, cifra que
se estima, llegará a 20 millones en 10 años, mucho más de lo esperado por el simple
incremento poblacional. Este comportamiento epidémico probablemente se debe a varios
factores, destacándose: aspectos idiosincráticos, cambios en los estilos de vida y el
envejecimiento poblacional.
En Chile, para el año 2002 la Tasa de Mortalidad Anual de personas con
diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 fue del 16%, cuyas principales causas de muerte
fueron: Infecciones (26%) y Afecciones Cardiacas (17.4%); mientras que la Tasa de
Mortalidad Anual entre pacientes no diabéticos fue de 8,4 %.
Según el CENSO 2002, Chile cuenta con aproximadamente 15.589.147 habitantes,
estimándose que hacia el 2005 ésta aumentará en un poco más de 500.000 personas.
Estudios recientes presagian que para el 2005, las personas con Diabetes Mellitus en Chile,
serían más del 20% de la población, es decir, alrededor de 3.227.227 chilenos, tendencia
que parece confirmarse a la luz de los últimos sondeos. Pese a lo anterior se sospecha que
esta enfermedad es objeto de subregistro clínico sistemático, como causa de muerte y de
hospitalización, lo que en parte explica las fluctuaciones que ella ha tenido a lo largo del
tiempo.
La DM tipo 2 afecta predominantemente a los adultos, aunque se debe entender el
problema en un contexto progresivo durante toda la vida, ya que las EC pueden incubarse
desde la infancia, apareciendo con alguna frecuencia en este grupo de edad, para
finalmente, afectar con mayor intensidad a la población adulto mayor. Se trata por tanto de
un problema que abarca a todos los grupos de edad. (CENSO; Chile, 2002)
Desde un punto de vista preventivo, es conveniente considerar a estas enfermedades
como eventualmente transmisibles, mediante mecanismos ligados al comportamiento de
los individuos en su conjunto social. Es así como algunos hábitos, costumbres y
comportamientos personales se adquieren en el grupo familiar de origen, como patrones y
modelos de comportamiento, algunos de los cuales guardan relación con el desarrollo de
enfermedades cardiovasculares (EC), considerándose factores de riesgo.
La DM Tipo 2, debido al alto índice de personas que la padecen y a la
morbimortalidad que representa, ya ha sido abordada en estos días como un problema de
salud pública. Una situación de este tipo, genera demandas específicas y complejas de
servicios, bienes sociales y de salud. De modo que surgen las tensiones en el sistema de
previsión social, emergiendo mayores demandas por los subsidios específicos para la
población de más de sesenta años.
El avance progresivo de la enfermedad, con las conocidas complicaciones a corto y
largo plazo de la patología, va paulatinamente en desmedro tanto de la salud, como de la
calidad de vida; y esto porque la enfermedad comparte el doble carácter de daño y factor
de riesgo para EC. Como consecuencia de ello se produce un alto número de días perdidos
por incapacidad física, deterioro en la calidad de vida de los pacientes, incapacidad global,
alta demanda de servicios de salud y un importante gasto en salud derivado del manejo de
sus complicaciones. La hospitalización por causas quirúrgicas vinculadas con la DM, se
asocia
con
una
estadía
intrahospitalaria
más
prolongada,
además
de
mayor
morbimortalidad. Se estima que es la primera causa de ceguera y de amputaciones de
extremidades en sujetos mayores de 40 años.
2. MARCO TEORICO
Hoy en día la Diabetes Mellitus, como la mayoría de las enfermedades crónicas no
transmisibles, constituye un importante problema de Salud Pública tanto a nivel mundial
como en nuestro país, donde las tasas de incidencia superan el 1,2% en la población adulta
anualmente, lo que deja en evidencia la gran necesidad de implementar programas
efectivos que aumenten la cobertura en la atención de estos pacientes quienes en forma
progresiva van experimentando alteraciones funcionales, generalmente poco manifiestas
hasta que el daño es inminente.
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica producto de un desorden en el
metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, caracterizada por la elevación de la
concentración de glucosa en la sangre, o hiperglicemia en ayunas, deficiencia relativa de
insulina, glucosuria y una tendencia a desarrollar Ateroesclerosis,
Microangiopatía,
Nefropatía y Neuropatía.
En la Diabetes se reduce la capacidad del organismo para responder a la insulina, o
el páncreas disminuye o cesa su producción. Lo anterior, conduce a aumentar los niveles
de glucosa en sangre, que "a priori" puede desencadenar complicaciones metabólicas
graves (llamadas "agudas"), como la Cetoacidosis Diabética (CAD) más frecuente en la
Diabetes Tipo 1 y el Síndrome Hiperosmolar no Cetónico, en mayor frecuencia en la
Diabetes Mellitus tipo 2 . La hiperglicemia mantenida en el tiempo es una de las causas de
complicaciones microvasculares crónicas (manifiesto por problemas visuales y renales) y
complicaciones neuropáticas. Además, esta patología está relacionada con una mayor
presencia de enfermedades macrovasculares, entre otras, Infarto Agudo al Miocardio
(IAM), Apoplejía y Vasculopatía Periférica. En relación a esto último, la Diabetes
Mellitus, per sé es considerada como un "factor de riesgo mayor" para el desarrollo de la
Enfermedad Coronaria, dada la prevalencia de pacientes con Diabetes de al menos el doble
de la población que no presenta este problemas de salud; En tanto existen reportes que
indican que la sobrevida de los pacientes con Diabetes que han tenido un evento
cardiovascular, es aproximadamente la mitad de los no diabéticos. (SMEITZER, S. y cols.,
1999)
La insulina, es una hormona anabólica mayor sintetizada como proinsulina en los
ribosomas de las células Beta de los Islotes de Langerhans del páncreas, pasando luego al
retículo endoplásmico y al golgi. Es la encargada de controlar la concentración de glucosa
en sangre al regular su producción y almacenamiento. Su acción específica está centrada en
las siguientes acciones: transporte de la glucosa y aminoácidos a través, de la
transmembrana celular; estimula la formación de glicógeno en el hígado y músculo
esquelético, convierte la glucosa en triglicéridos, estimula la síntesis de ácidos nucléicos y
la síntesis proteica.
1. CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUS
Hay diferentes tipos de diabetes así como trastornos relacionados, que difieren en
su causa, curso clínico y tratamiento. Las principales clasificaciones son las siguientes:
1.1. Tres Categorías Diagnósticas de la DM
1.1.1. La Diabetes Mellitus Tipo 1: Suele aparecer en la infancia o adolescencia, aunque
puede hacerlo a cualquier edad. En la mayoría de los casos, la producción endógena de
insulina desaparece casi en forma completa, por destrucción inmunitaria de las células
secretoras de insulina y se precisa insulina exógena para controlar la glicemia, prevenir
la cetoacidosis diabética (CAD) y sostener la
vida. Más raramente,
la pérdida de
producción de insulina tiene un origen idiopático y es de mayor gravedad, ya que de igual
modo se sobrepasa la tasa de consumo y se produce acidosis metabólica, mientras que los
aminoácidos son utilizados en la síntesis de la glucosa. Así, el anabolismo (síntesis de
glicógeno, triglicéridos y proteínas), es sacrificado por actividades catabólicas
(glicogenólisis, vías de neoglucogénesis y movilización de grasas). En tanto, los niveles de
insulina muy bajos se atribuyen a disminución de la masa de las células beta del páncreas.
Esto se explica, a través, de tres mecanismos:
1.1.1.1. Infecciones Virales: Se sospecha desde hace varios años, que hay variaciones
estacionales en la aparición de los casos nuevos de DM. Se relaciona a los virus de la
Parotiditis, Sarampión, Coxaquie B, Citomegalovirus (CMV), Rubeola y Mononucleosis
Infecciosa.
1.1.1.2. Factores de inmunidad: La presencia de anticuerpos de las células de los islotes de
Langerhans, se relaciona con ciertos tipos de genes de inmunorespuesta (HLA) que hacen a
estos individuos vulnerables a algunas infecciones virales que dañan las células beta,
induciendo una reacción autoinmune, una vez que los antígenos son liberados de la célula
beta.
1.1.1.3. Enfermedad de Addison.
1.1.1.4. Hipotiroidismo.
1.1.1.5. Otras.
1.1.2. La Diabetes de Tipo 2: Suele aparecer con mayor frecuencia, después de los 30
años, en sujetos obesos, con resistencia a la insulina. La producción endógena de insulina
basta casi siempre para evitar la Cetoacidosis pero, si el estrés alcanza una intensidad
superior, puede aparecer una CAD. Se puede emplear insulina exógena, para tratar la
hiperglicemia, pero no siempre es necesaria para la supervivencia. Las evidencias indican
que habría una alteración en los receptores para la glucosa de las células beta, más que
un déficit en la reserva o en la producción de la insulina. En los pacientes obesos, se ha
demostrado en su mayoría, que tienen resistencia a la insulina, producto de un déficit de la
hormona, observándose niveles por debajo de aquellos correspondientes a personas obesas
sin diabetes.
1.1.3. Otros Tipos Específicos de Diabetes Mellitus: Obedecen a diferentes etiologías
como trastornos genéticos en la producción o acción de la insulina, enfermedades del
páncreas exocrino, pancreatectomía, endocrinopatías (p.ej., Síndrome de Cushing y
Acromegalia), además de otros síndromes y fármacos.
1.2. La intolerancia a la glucosa (IG) y las alteraciones de la glicemia en
ayunas (AGA)
Son categorías con que se define a pacientes con niveles plasmáticos anómalos de
la glucosa, que no cumplen los criterios diagnósticos establecidos para la Diabetes
Mellitus. Estos pacientes tienden a desarrollar complicaciones macrovasculares y muestran
mayor riesgo de desarrollar DM. Se ha definido un Síndrome de Resistencia a la Insulina,
en sujetos con una distribución característica de la grasa abdominal, Hipertrigliceridemia,
Hiperinsulinemia y a menudo Hipertensión; muchos de estos sujetos padecen intolerancia a
la glucosa, alteraciones de la glucosa en ayunas y en esta última instancia, Diabetes
Mellitus tipo 2.
1.3. La Diabetes Mellitus Gestacional
Aparece en las mujeres que presentan hiperglicemia por primera vez durante el
embarazo. La tolerancia a la glucosa suele
normalizarse después del parto, pero estas
mujeres tienen el riesgo de IG, AGA y Diabetes Mellitus en épocas posteriores de la vida.
2. DIABETES MELLITUS TIPO 2
En la Diabetes Mellitus tipo 2, los mecanismos exactos que conducen a la
resistencia insulínica y a la alteración de la secreción de insulina se desconocen hasta este
momento. No obstante, se reconocen tres factores que participan en la etiopatogenia:
2.1. Factores genéticos individuales o étnicos que causan suceptibilidad
Se reconoce intensa agregación familiar. Estudios realizados con familias y con
gemelos han aportado pruebas convincentes de que el papel que desempeña el componente
genético es relativamente importante. La DM tipo 2 parece ser la consecuencia de una
interacción entre esta susceptibilidad genética y la exposición a factores ambientales. En
ciertas poblaciones en las que hay pruebas de un importante componente genético, se ha
postulado la existencia de un "genotipo frugal" que confiere eficiencia metabólica,
ofreciendo ventajas en tiempos de privación prolongada de alimentos, pero que se
convierte en desventaja ante la abundancia de alimentos.
2.2. Defectos en la función de las células beta del páncreas y/o acción
disminuida
De la insulina en los tejidos sensibles a la misma (resistencia a la insulina), incluidos
los músculos esqueléticos, el hígado y el tejido adiposo.
2.3. Factores Ambientales
Se ha sugerido que varios factores ambientales se encuentran relacionados con un
riesgo elevado de contraer DM tipo 2:
2.3.1. Actividad Física : Se ha demostrado que la actividad física regular aumenta la
sensibilidad de los tejidos a la insulina y mejora la tolerancia a la glucosa. La actividad
física tiene efectos beneficiosos sobre los lípidos sanguíneos, la presión arterial, el peso y
la distribución de la grasa corporal, es decir, sobre numerosos aspectos del "Síndrome
Metabólico Crónico" y en consecuencias puede también prevenir las enfermedades
cardiovasculares. En síntesis, el ejercicio físico ejerce un efecto de protección contra la
DM tipo 2, posiblemente porque aumenta la sensibilidad a la insulina, la cual puede
aumentar por la pérdida de peso debido a una mayor actividad física.
2.3.2. Obesidad: En ciertos estudios se ha inculpado a la obesidad como factor de riesgo
en el desarrollo de la DM tipo 2. Así, en numerosos grupos étnicos el índice de masa
corporal se asocia positivamente con un aumento del riesgo de contraer DM tipo 2 en
ambos sexos. Se ha demostrado asociación entre el riesgo a la Insulinorresistencia o
Síndrome Metabólico debido a que se iniciaría ante la presencia de obesidad abdominal
(también llamada visceral o androide), en que la grasa se acumula en la parte alta del
cuerpo, por sobre la cintura, especialmente en las vísceras abdominales. Tal fenómeno se
explica en el hecho de que los adipocitos viscerales tienen varias diferencias con los
adipocitos subcutáneos : son más irrigados y tienen mayor cantidad de receptores
hormonales específicos, captan más los cambios hormonales, son más sensibles a los
estímulos lipolíticos.
Esto hace que la grasa visceral tenga mayor potencial para formar ácidos grasos
libres (AGL) y estos últimos, compiten con la glucosa como sustrato energético en el
músculo esquelético y adipocitos, dando inicio a la cascada metabólica que lleva a la
insulinorresistencia.
2.3.3. Factores Nutricionales : Existen pruebas que surgen de estudios de laboratorio y
de epidemiología en diversas poblaciones, en que el consumo abundante de grasas
saturadas y el escaso consumo de fibras puede ocasionar disminución de la sensibilidad a
la insulina y tolerancia anormal a la glucosa. Lo anterior no permite afirmar, que algún
alimento por sí solo sea diabetógeno, pero sí que una dieta rica en alimentos hipercalóricos
contribuya en buena medida al desarrollo de Hipertensión Arterial, Dislipidemia y
Obesidad. En tanto personas, por sus características individuales, difieren en cuanto a la
susceptibilidad a los efectos adversos de factores dietéticos específicos.
2.3.4. Otros factores: Estados de estrés físico mantenido o de traumatismo, se relacionan
con la intolerancia a la glucosa, inducida por efectos hormonales en el metabolismo de la
glucosa y en la secreción y acción de la insulina. Sin embargo, no se ha determinado aún,
si dichos estados pueden causar Diabetes, y no se ha aclarado la función del estrés
emocional y social como factor contribuyente en la Diabetes (OMS, 1994); pese a lo
anterior se ha publicado recientemente en algunas series clínicas retrospectivas, la
asociación entre el estrés psicosocial e iniciación del cuadro clínico de la Diabetes.
En relación al uso de medicamentos, se han compilado largas listas de fármacos que
dificultan el metabolismo de la glucosa. Entre los fármacos de uso común, la fenitoína, los
diuréticos (particularmente los tiazídicos), los corticoesteroides, algunos esteroides
empleados en los anticonceptivos y los agentes bloqueadores de los receptores betaadrenérgicos, pueden causar intolerancia a la glucosa. (OMS., 1994).
La evaluación diagnóstica de la patología en nuestro país, se realiza utilizando los
criterios de la Asociación Americana de Diabetes (1997), según lo declara el Ministerio de
Salud (MINSAL), a través, del actual Programa de Salud Cardiovascular (PSCV), cuyo
enfoque es la reducción del riesgo cardiovascular absoluto; considerando además, el
Riesgo Global del sujeto, a través, del control tanto de la Diabetes Mellitus como de la
Hipertensión Arterial, tratando además los factores coexistentes en forma simultánea, a fin
de proporcionar un tratamiento de tipo integral al paciente. Así los criterios diagnósticos
establecidos son los siguientes :
- Glicemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl más los síntomas clásicos: poliuria,
polidipsia, polifagia.
- Glicemia en ayunas repetida mayor o igual a 126 mg/dl .
- Glicemia a las dos horas postcarga de 75 gramos de glucosa >200 mg/dl.
(MINSAL, 2002)
Los síntomas generales de la Diabetes Mellitus son: polidipsia, poliuria, polifagia,
decaimiento, baja de peso repentina (mayormente observada en DM tipo 1). No obstante
no siempre se manifiesta con síntomas, en especial aquel tipo de Diabetes cuyo tratamiento
no depende la Insulina, pesquisándose en muchas ocasiones, estados de hiperglicemia en
exámenes de rutina o ante la presencia de una o varias de sus complicaciones. (OMS,
1994)
El tratamiento varía a lo largo del curso de la enfermedad, ajustándose a los cambios
en el estilo de vida y a estados físicos y emocionales que presente el paciente, así el
equipo asistencial sólo dirige el tratamiento ya que es el paciente quien enfrenta la carga
diaria en el manejo de los detalles de un régimen terapéutico complejo. Por ello, la
enseñanza al paciente y su familia es un componente esencial del tratamiento, que reviste
la misma importancia que las demás formas del tratamiento. (SMEITZER, S. y cols., 1999)
El objetivo principal del tratamiento de la Diabetes es normalizar la actividad de la
insulina y por ende la glicemia, para disminuir el riesgo de desarrollar complicaciones
vasculares y neuropáticas, por la enfermedad. Así el objetivo terapeútico, en cada tipo de
Diabetes, es lograr concentraciones normales de glucosa en sangre (euglucemia), sin
causar hipoglicemia ni afectar de manera importante las actividades normales del paciente.
Así se establecen cinco componentes, bases del tratamiento de la Diabetes: Dieta,
Ejercicios, Vigilancia y Autocontrol de los valores de glicemia, Medicamentos y
Enseñanza .
Dentro del tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, uno de los objetivos iniciales es
la reducción y/o mantención del peso acorde con el ideal para cada sujeto, ello
especialmente, a través, de la reducción del aporte calórico. Los valores de glicemia
mejoran incluso con un descenso ligero de peso. Se trata de adelgazar alrededor de 0,5 kg
por semana, para quienes lo requieran. Para el logro de lo anterior, debe primar una
nutrición equilibrada, sobre todo si ha de seguir una dieta hipocalórica, en cuyo caso es
esencial la evaluación nutricional previa por algún profesional de la salud especialista en el
tema.
Entre los beneficios del ejercicio físico destaca el efecto directo en la captación de
glucosa por el músculo, así como potenciar el efecto insulínico. Además contribuye a
disminuir los niveles de colesterol y triglicéridos, aumentar el colesterol proveniente de las
lipoproteínas de alta densidad (HDL), disminuir los niveles de presión arterial, provocar
efecto coadyuvante en la reducción de peso y además ser beneficioso en aspectos
psicoemocionales, ayudando a disminuir los niveles de estrés y mejorando el estado de
ánimo. No obstante, los pacientes con Diabetes Mellitus pueden constituir un grupo de
riesgo si no son evaluados en forma adecuada antes de incorporarse a un programa de
actividad física, pudiendo presentarse problemas como: isquemia miocárdica, arritmia,
enfermedad articular degenerativa o úlceras del pié. (POBLETE, R.,1994)
Hasta la fecha, la primera opción del tratamiento farmacológico en la Diabetes
Mellitus tipo 2, lo constituyen los agentes hipoglicemiantes de administración oral, y entre
ellos los más usados en la práctica clínica son las sulfonilureas, que actúan sobre un
receptor específico de la membrana de las células Beta del páncreas, estimulando la
secreción de insulina, provocando con ello el riesgo potencial de producir hipoglicemias
como una de sus reacciones adversas más significativas (ej., Glibenclamida); también se
usan las biguanidas, en concreto la Metformina, que inhibe varias enzimas hepáticas e
intestinales, en especial aquellos que regulan la producción hepática de glucosa
(gluconeogénesis). También existen los inhibidores de las alfa-glucosidasas, que
enlentecen la conversión de los hidratos de carbono de cadena larga en monosacáridos, y
por tanto reducen la velocidad de absorción de azúcares, reduciendo los valores de la
glicemia postprandial. Pese a lo anterior, ninguna de estas sustancias, tiene efectos claros
sobre una de las bases fisiopatológicas de la Diabetes Mellitus tipo 2, que es la resistencia
a la insulina. En este sentido, es preciso hacer mención a sustancias farmacológicas de
última generación, como lo son aquellas derivadas de las glitazonas o tiazolidindionas,
cuyo máximo exponente actual, es la Rosiglitazona, una auténtica novedad en el
tratamiento de este tipo de Diabetes, y lo es porque su mecanismo de acción es ser capaz
de disminuir en forma eficaz la resistencia a la insulina; y conseguir esto es uno de los
objetivos de mayor interés en el diseño de la atención sanitaria del paciente portador de
Diabetes Mellitus tipo 2.
En muchos pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, se precisa insulina exógena en
algún momento de su vida, para controlar la hiperglicemia en forma habitual o ante
períodos de estrés fisiológico como es el hecho de verse enfrentados a un procedimiento
quirúrgico. Es en estas circunstancias, en que el personal del equipo de salud, y en especial
el profesional de enfermería debe desplegar todos los esfuerzos para proporcionar al
paciente conocimientos acerca de la patología, manifestaciones y complicaciones; como
también de los fundamentos de una técnica adecuada de administración de insulina;
procurando siempre contar con el apoyo de algún familiar u otro, que brinde seguridad al
paciente. (GEDAPS. y cols., 2001)
La autovigilancia, es la acción de monitoreo de la glicemia, a fin de ajustar de modo
racional el régimen terapeútico para obtener el máximo control de la glicemia. Esto
permite descubrir y prevenir la hipoglicemia y la hiperglicemia, y esto es de gran
importancia, pese a no haber estudios que avalen el hecho que tal control riguroso
disminuya las complicaciones a largo plazo de la Diabetes Mellitus. El método más usado
en la actualidad para la autovigilancia de la glicemia, por su sencillez, es aquel que permite
obtener el valor de la glicemia a través, de la extracción de sangre capilar, la cual se aplica
a tiras reactivas especiales. La desventaja es el elevado costo del equipo y las tiras
reactivas utilizadas, que no permiten estar al alcance de todos los pacientes.
Además de la autovigilancia, juega un papel importante, la actitud responsable del
paciente frente a su salud, lo que se refleja no sólo en el hecho de asistir a los controles
periódicos, sino también en incorporar a su vida los cambios necesarios para lograr
adaptarse a esta nueva forma de enfrentar la vida. (SMEITZER, S. y cols., 1999)
Por ser una enfermedad silenciosa, ya que en sus inicios casi no manifiesta
sintomatología, las personas no le otorgan la importancia necesaria al tratamiento indicado
y en ocasiones, días antes del control, disminuyen la ingesta de alimentos con alto
contenido calórico y/o de carbohidratos falseando así, el análisis del profesional que con
los resultados de laboratorio en mano, tenderá a creer que el paciente ha alcanzado un buen
control metabólico.
La aparición de otras magnitudes, como la Hemoglobina glicosilada (HbA1c), ha
cambiado el seguimiento de estos pacientes de forma sustancial. Su determinación es de
gran interés en el control del paciente diabético. Existen distintas técnicas para su
cuantificación y cada laboratorio debe elegir aquella que más se adapte a sus
características. Lo destacable de esta técnica diagnóstica se debe a que sus resultados no se
pueden falsear, debido a que la hemoglobina es una proteína que se encuentra en los
glóbulos rojos, los cuales tienen una vida media de 120 días, de modo que con éste
procedimiento tenemos la medición de aproximadamente tres meses para el control de la
glucosa sanguínea. (RULL, J. y cols., 1992)
3.
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES
MELLITUS
Son tres las complicaciones agudas de la Diabetes, relacionadas con desequilibrios
a corto plazo de los niveles de glucosa en sangre:
3.1. Hipoglicemias
Se llama así a la concentración anormalmente baja de glucosa en la sangre, con
un valor menor de 50 a 60 mg/dl (según sea la tolerancia de cada paciente). Puede ser
causada por demasiada insulina o agentes hipoglicemiantes orales, déficit en la ingesta de
alimentos o actividad física exagerada. La hipoglicemia llega a presentarse en cualquier
momento del día o de la noche, por lo regular antes de la ingesta de los alimentos. Los
síntomas se agrupan en dos categorías: adrenérgicos y del sistema nervioso central. Según
su intensidad se clasifican en :
3.1.1. Hipoglicemia ligera: El sistema nervioso simpático se estimula cuando caen los
valores de la glicemia. La secreción de adrenalina causa síntomas como sudación,
temblores, taquicardia, palpitaciones, nerviosismo y hambre.
3.1.2.
Hipoglicemia Moderada: Aquí hay bloqueo en el paso de los nutrientes
indispensables, a las células cerebrales para su funcionamiento. Los signos de disfunción
del sistema nervioso central, suele incluir incapacidad para concentrarse, cefaleas, mareos,
confusión, lagunas mentales, entumecimiento de los labios y la lengua, verborrea,
descordinación, cambios emocionales, conducta irracional, visión doble y somnolencia. Es
posible la combinación de éstos con los síntomas adrenérgicos.
3.1.3. Hipoglicemia Grave: El funcionamiento del sistema nervioso central, está tan
dañado que el paciente necesita la ayuda de otra persona para efectuar el tratamiento. Los
síntomas suelen ser desorientación, crisis epilépticas, dificultad para despertar o pérdida de
la conciencia.
El tratamiento de esta complicación depende de la severidad del cuadro, el cual
puede ceder tan sólo con algún preparado azucarado (en casos más simples) como también
requerir atención de urgencia, en caso de Hipoglicemia Severa, en que el compromiso del
paciente puede llegar incluso a la muerte de no recibir la atención adecuada.
3.2. Cetoacidosis Diabética
Esta es causada por falta o una cantidad inadecuada de insulina. Lo anterior
conduce a alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas. Cuando
falta insulina, la cantidad de glucosa que entra a la célula es reducida, además hay
producción irrestringida de glucosa por el hígado; ambos factores conducen a la
hiperglicemia. Al tratar de eliminar el exceso de glucosa, los riñones la excretan junto con
agua y electrolitos (como sodio y potasio). Esta diuresis osmótica, que se caracteriza por
poliuria, produce deshidratación y marcada pérdida de electrolitos; pudiendo llegar a
perder un promedio de 6,5 litros de agua y más de 400 a 500 mEq de sodio, potasio y
cloruro en un período de 24 horas. Otro factor de deficiencia insulínica es la degradación
de grasas (lipólisis) en AGL y glicerol. El hígado convierte estros ácidos grasos en cuerpos
cetónicos los cuales por su acidez, disminuyen el pH del medio sanguíneo, produciendo
acidosis metabólica.
Entre sus síntomas se encuentran poliuria y polidipsia. Además puede haber
visión borrosa, debilidad y cefalea. Los pacientes con hipovolemia importante suelen sufrir
hipotensión ortostática (con caída de la presión sistólica de 20 mmHg o más al situarse de
pie). En tanto la cetosis y la acidosis causan síntomas gastrointestinales como anorexia,
náuseas, vómito y dolor abdominal. El olor a cetona (olor a fruta) de la respiración de estos
pacientes se debe a los niveles elevados de cuerpos cetónicos. Además puede haber
hiperventilación con respiraciones muy profundas pero no eficaces,
llamadas
"respiraciones de Kussmaul", que representa el intento del cuerpo para disminuir la
acidosis y contrarrestar el efecto de la producción de cetonas.
Dada la gravedad del cuadro, el tratamiento debe ser inmediato, el cual está dirigido
a corregir tres características clínicas: deshidratación, pérdida de electrolitos y
cetoacidosis.
3.3. Síndrome Hiperglicémico Hiperosmolar no cetónico
Este se presenta cuando predominan la hiperosmolaridad y la hiperglicemia con
alteraciones sensoriales. Al mismo tiempo la cetosis es mínima o inexistente . El defecto
bioquímico básico es la falta de insulina "eficaz". La hiperglicemia persistente causa
diuresis osmótica, lo que conduce a pérdida de agua y electrolítos. Para mantener el
equilibrio osmótico, hay intercambio de agua del espacio intracelular al extracelular. Con
la glucosuria y la deshidratación se eleva la hipernatremia y la osmolaridad. Aquí a
diferencia de la cetoacidosis no hay cetosis, ni acidosis. En tanto el nivel de insulina no es
tan bajo, siendo lo suficiente para evitar la degradación de grasas, pero no lo necesario
como para evitar la hiperglicemia. El cuadro clínico de este trastorno se manifiesta en:
hipotensión, deshidratación intensa (resequedad de mucosas, turgencia deficiente de la
piel, taquicardia y signos neurológicos variables (como alteración sensorial, ataques
epilépticos, hemiparesia). El tratamiento es en general similar al de la cetoacidosis:
reposición de líquidos y
electrolítos, además de la administración de insulina.
(SMEITZER, S. y cols., 1999)
Si bien se ha demostrado un descenso constante de muertes en pacientes diabéticos
por cetoacidosis e infección, no ha ocurrido lo mismo con las complicaciones de tipo
crónicas (cardiovasculares y renales), en las que se ha observado un incremento alarmante
de defunciones por esta causa
4. COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES
MELLITUS
Las complicaciones a largo plazo de la Diabetes pueden afectar casi a cualquier
sistema orgánico. Las categorías generales de las complicaciones de la Diabetes crónica
son: Neuropatía, Enfermedad macrovascular y microvascular
Se reconocen tres vías metabólicas por las cuales la hiperglicemia lleva, a través de
los años, a las complicaciones microvasculares de la diabetes: aumento de la actividad de
la Aldosa Reductasa, aumento del Diacilglicerol (DAG) y de la actividad de la b2 - Proteín
Kinasa-C y aceleración de la glicosilación no enzimática de proteínas.
Las causas específicas y la patogénesis de cada tipo de complicación aún está en
investigación. Sin embargo al parecer la glicemia elevada desempeña un papel importante
en la neuropatía , las complicaciones microvasculares y los factores de riesgo como la
Hipertensión Arterial, las que contribuyen al desarrollo de las complicaciones
macrovasculares. (SMEITZER, S. y cols., 1999)
La patología arteriosclerótica se produce en edad más temprana y progresa con
mayor rapidez en pacientes con Diabetes. Incluso las manifestaciones clínicas de la
enfermedad arteroesclerótica pueden no estar relacionadas con la duración y gravedad de la
diabetes química. Estas pueden aparecer incluso antes que se haya efectuado el diagnóstico
de diabetes.
La teoría actual de Ross, Glomset y Harken, se refiere a la lesión del endotelio
vascular, capaz de producir agregación plaquetaria y proliferación celular subsecuente del
músculo liso vascular. Las lipoproteínas circulantes depositan entonces lípidos en la zona
del endotelio, iniciando la formación de la placa arterioesclerótica.
Múltiples factores propios del paciente aceleran el fenómeno, particularmente las
hiperlipidemias con niveles altos de colesterol y triglicéridos. Frecuentes en personas con
mal control metabólico, que demuestran exhibir una alta correlación con el desarrollo de
arterioesclerosis acelerada. (POBLETE, R.,1994)
El compromiso arterioesclerótico de los grandes vasos arteriales, no difiere
sustancialmente de las lesiones arterioscleróticas de los pacientes no diabéticos, pero en los
diabéticos las lesiones son más extensas, calcificándose hasta la capa media muscular del
vaso. Estas lesiones son multisegmentarias y afectan a las colaterales de mediano y
pequeño calibre; esto se encuentra íntimamente relacionado con el tiempo de evolución de
la enfermedad, ya que las alteraciones clínicas se hacen evidentes por lo general, después
de 10 años. Las alteraciones clínicas finales como la macroangiopatía y la aterosclerosis,
están relacionadas con fenómenos de tipo mecánico y hemodinámico que dependerán de la
magnitud de la obstrucción y cuya traducción es la isquemia.
Las complicaciones a largo plazo se observan tanto en la Diabetes Mellitus tipo 1
como tipo 2, y por lo regular no ocurre antes de los primeros 5-10 años del diagnóstico. La
renopatía (enfermedad microvascular) prevalece entre pacientes con Diabetes tipo 1, en
tanto que las complicaciones cardiovasculares (macrovasculares) son más comunes entre
pacientes de mayor edad con Diabetes tipo 2.
4.1. Complicaciones Macrovasculares
Los cambios ateroscleróticos de los grandes vasos sanguíneos por lo regular se
presentan en la Diabetes. Estos cambios son semejantes a los que se observan en pacientes
sin la enfermedad, sólo que son más frecuentes y aparecen en una etapa más temprana de
la vida. Según la localización de las lesiones ateroscleróticas puede haber diferentes tipos
de alteraciones macrovasculares.
4.1.1. Arteriopatía Coronaria: Los cambios ateroscleróticos de las arterias coronarias
elevan la frecuencia de infarto al miocardio en pacientes con Diabetes (dos veces más en
varones y tres veces más en mujeres). En la Diabetes Mellitus hay más probabilidad de
complicaciones como consecuencia de Infarto al Miocardio y de una segunda presencia del
mismo.
Una característica particular de la arteriopatía coronaria en diabéticos es que no hay
síntomas isquémicos específicos (secundario a neuropatía autónoma), por tanto, los
pacientes no experimentan los primeros signos de alerta de la disminución del flujo
sanguíneo coronario y suelen presentar infartos al miocardio "silenciosos", en los cuales no
suelen sentir dolor torácico u otros síntomas peculiares. Estos infartos se tienden a
descubrir sólo como cambios en el electrocardiograma (ECG). (LERMAN,J., 2000)
4.1.2. Vasculopatía cerebral: Los cambios ateroscleróticos de los vasos sanguíneos
cerebrales o la formación de un émbolo en cualquier parte de la vasculatura pueden
provocar ataques isquémicos transitorios y apoplejía, cuyo riesgo es el doble para la
población con Diabetes. Además la recuperación de una apoplejía es deficiente en
pacientes con glicemia elevada al momento del diagnóstico e inmediatamente después del
accidente cerebrovascular.
Los síntomas de vasculopatía cerebral, llegan a ser muy parecidos a los de las
complicaciones agudas de la Diabetes (Síndrome Hiperosmolar Hiperglicémico no
cetónico o Hipoglicemia) e incluye vértigo, visión disminuida, verborrea y debilidad .
4.1.3.
Vasculopatía Periférica: Los cambios ateroscleróticos de los grandes
vasos
sanguíneos de las extremidades inferiores aumentan la frecuencia de arteriopatía periférica
oclusiva en pacientes con Diabetes Mellitus (dos a tres veces más alta que en la población
general) y además la frecuencia de gangrena y amputación.
La neuropatía y la deficiencia en la cicatrización también tienen un papel muy
importante, en las enfermedades de los pies en la población con Diabetes. Además, hay
algunos factores de riesgo que suelen ser más comunes entre ellos, por ejemplo obesidad,
aumento de triglicéridos, hipertensión arterial, (que aunque también pueden estar también
presentes en la población en general) contribuyen a las altas tasas de enfermedades
macrovasculares. Por tanto, la Diabetes por sí misma parece ser un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de aterosclerosis acelerada. Además de estos factores de
riesgo presentes en la población diabética, existen otros como presencia de anormalidades
en las plaquetas y factores de coagulación, disminución de la flexibilidad de los eritrocitos
y de la liberación de oxígeno, cambios en la pared arterial por hiperglicemia y posibilidad
de hiperisulinemia, aunque aún no cuentan con el respaldo científico adecuado.
(SMEITZER, S. y cols., 1999)
4.2. Complicaciones Microvasculares
Si bien los cambios ateroscleróticos macrovasculares, se observan tanto en la
población con Diabetes, como en la población sin ella, los cambios microvasculares sólo
corresponden a los primeros.
4.2.1. Retinopatía Diabética: Esta complicación crónica está estrechamente relacionada
con el daño que la hiperglicemia es capaz de hacer especialmente en los capilares de la
retina; siendo la más importante las que afectan al globo ocular, ocasionando ceguera de
tipo irreversible. La retinopatía diabética evoluciona en tres fases correlativas y
progresivamente de peor pronóstico:
4.2.1.1.
Retinopatía de origen o no proliferativa: Predominan las alteraciones de la
permeabilidad vascular. Aquí los pericitos retinales son los primeros en ser afectados, ya
que acumulan sorbitol, pierden capacidad contráctil y mueren. Simultáneamente, ocurre
una vasodilatación capilar, que se debe en parte a la pérdida de pericitos, y en parte a la
activación de la b2-Proteín Kinasa C. Ya, a estas alturas hay aumento de la permeabilidad
capilar. Sin embargo, tiene que transcurrir 5 o más años desde el comienzo de la
enfermedad para que esta permeabilidad aumentada de la membrana basal (glicosilación)
produzca exudados céreos por salida de lípidos y microhemorragias por grietas en los
capilares. En este mismo momento comienzan a perderse las células endoteliales,
debilitando la pared capilar y dando inicio a microaneurismas. Además de estos últimos,
también es característica la hemorragia, exudados duros e incluso edema macular. Estas
lesiones no comprometen la visión a excepción del edema macular y los exudados
localizados en o cerca de la mácula.
4.2.1.2. Retinopatía preproliferativa: Años después del inicio de la pérdida de células
endoteliales, se llega a tal punto que se da origen a los "capilares acelulares", simples tubos
de membrana basal, obstruidos en parte por microtrombos originados en el interior de los
microaneurismas. A partir de entonces hay isquemia en extensas áreas de la retina,
produciéndose microinfartos que se ven en el oftalmoscopio como "exudados
algodonosos". Además hay anormalidades en venas (duplicaciones, tortuosidades), arterias
(oclusiones, estrechamientos) y capilares.
4.2.1.3. Retinopatía proliferativa: Como respuesta a la isquemia, la retina secreta un
"factor angiogénico", que estimula la génesis de capilares de neoformación. Estos nuevos
capilares son frágiles, y se rompen con gran facilidad, dando origen a hemorragias mayores
en la retina y después en el cuerpo vítreo. Es la hemorragia vítrea la responsable finalmente
de la ceguera en la mayoría de los diabéticos. (SMEITZER, S. y cols., 1999)
4.2.2. Nefropatía Diabética:
La hiperglicemia crónica es también la responsable de esta complicación. En los
primeros años de la diabetes, la hiperglicemia produce cambios funcionales, como son la
vasodilatación de las arteriolas aferente y eferente (Aldosa Reductasa y b2-Proteín Kinasa
C activadas), con aumento del flujo plasmático renal. Sin embargo, la activación de la b2Proteín Kinasa C hace que la vasodilatación sea mayor en la arteriola aferente que en la
eferente, aumentando la presión de filtración y por ende la de filtración glomerular. Ya,
después de cinco años de evolución de la Diabetes, la hiperglicemia se ha traducido en
cambios moleculares y estructurales. El engrosamiento de la pared de las arteriolas
aferente y eferente (glicosilación) normaliza eventualmente el flujo plasmático renal, y la
membrana basal glomerular se engrosa y aumenta su permeabilidad, apareciendo
microalbuminuria primero (30-200 mg/24 horas), y macroalbuminuria después (>200
mg/24 horas). Simultáneamente las células mesangiales se multiplican (activación de b2Proteín Kinasa C) y aumenta la cantidad de matriz mesangial. En esta etapa el paciente
tiene macroalbuminuria en el rango de síndrome nefrótico, con hipertensión arterial en casi
todos los casos. Finalmente, la suma de matriz mesangial aumentada, más el
engrosamiento de la membrana basal glomerular, van estrangulando las asas capilares,
reduciendo progresivamente el lumen de éstas. En esta situación sobreviene una progresiva
disminución del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular, que llevan al paciente
a la insuficiencia renal terminal.
La lección más importante que da el conocimiento de la fisiopatología de la
nefropatía diabética, es que la hiperglicemia ya está produciendo drásticos cambios en la
fisiología renal años antes de la aparición de macroalbuminuria, hipertensión y caída de la
función renal. De allí la importancia del buen control de la hiperglicemia, desde el
momento del diagnóstico de la Diabetes.
4.2.3. Neuropatía Diabética :
Esta complicación de la hiperglicemia está relacionada con la activación de la
Aldosa Reductasa y con la glicosilación de proteínas. La activación de b2-Proteín Kinasa
C poco o nada tiene que ver con esta complicación, ya que en las fibras nerviosas
sometidas a hiperglicemia no existe un aumento sino una disminución del diacilglicerol.
Muy precozmente en la evolución de la Diabetes, la activación de la Aldosa
Reductasa en el nervio produce una depleción de Mioinositol, lo que lleva a una
disminución del diacilglicerol . Esto produce una menor actividad de la ATPasa Na+ / K+
y edema axonal. En estas circunstancias ya se observa una disminución en la velocidad de
conducción nerviosa. El edema también puede producir compresión de nervios que pasan
por canales óseos inextensibles, como los pares craneanos (mononeuropatías), fenómeno
reversible que puede ocurrir a poco de diagnosticada la Diabetes. Más adelante, la
combinación de obstrucción de vasa nervorum (arteriosclerosis y engrosamiento de la
membrana basal), más la glicosilación de la mielina, que la hace apetecible a los
macrófagos, produce desmielinización segmentaria. A esto se agrega la glicosilación de la
tubulina, con severo daño del transporte axonal. Este último fenómeno produciría mayor
daño en las fibras más largas, lo que explicaría la mayor severidad distal de la neuropatía
diabética.
Cabe destacar que la susceptibilidad de las fibras nerviosas al daño por la diabetes
no es la misma para cada tipo de fibra. En general, las fibras mielinizadas gruesas
(motoras, sensibilidad táctil y vibratoria) son más resistentes a la hiperglicemia y más
susceptibles al daño por la isquemia. Por otro lado, las fibras mielinizadas delgadas, y las
fibras no mielinizadas (sensaciones de dolor y calor), son más sensibles al daño por
hiperglicemia y más resistentes a la isquemia. Es por esta razón que los diabéticos pueden
perder la sensibilidad al dolor y al calor en los pies, años antes de tener pérdida de
sensibilidad vibratoria o táctil. (SMEITZER, S. y cols., 1999)
4.2.4. Pie Diabético:
Los problemas del pié diabético son una causa frecuente de morbimortalidad e
incapacidad física. Si bien estos problemas se pueden presentar en cualquier momento del
curso de la enfermedad, son más frecuentes en sujetos con Diabetes de larga evolución; así,
el pie complicado constituye una amenaza para la vida. (LERMAN, 2000)
En la génesis del pié diabético intervienen múltiples factores que actúan en forma
conjunta para determinar la particular fragilidad del pié diabético. Los tres elementos
principales en este proceso son: neuropatía, alteraciones vasculares y procesos infecciosos.
La presencia y participación de éstos es de magnitud variable, pero en la mayoría de los
casos la neuropatía es el factor predominante
Las consecuencias de la neuropatía periférica en el pié del diabético son múltiples.
La neuropatía motora conduce a un desequilibrio entre los distintos grupos musculares que
dan la forma y la mecánica normal del pié, en el que es frecuente el predominio del tono
extensor sobre el flexor que ocasiona deformidades que se conocen como "dedos en
martillo". La consecuencia, es presentar puntos de apoyo anormales sobre los que se
ejerce una presión muy importante durante la marcha. Además, la disminución de la
sensibilidad impide que el paciente adquiera conciencia del aumento de intensidad en el
traumatismo o adecue su pisada. Por último, la neuropatía autonómica resulta en cambios
vasomotores con disminución en la sudación y la consecuente sequedad de la piel que
favorece la formación de fisuras facilitadoras de la penetración de bacterias y hongos.
La enfermedad vascular periférica ocasiona procesos isquémicos que se traducen en
claudicación intermitente, úlceras y en el grado extremo, necrosis distal. El daño
macrovascular por aterosclerosis, que suele ser muy extenso, está bien demostrado
histopatológicamente. Esto explica por qué la correción de las obstrucciones a nivel de la
macrocirculación, mediante tratamiento quirúrgico, con frecuencia fracasa en la solución
de los problemas isquémicos distales. En lo que respecta a la microcirculación, el daño
estructural de los pequeños vasos tiene mucha menor importancia; sin embargo, en el
aspecto funcional hay importante afectación de la microcirculación como consecuencia de
la neuropatía autonómica. De allí que la simpatectomía no ofrezca ningún beneficio
adicional.
Los procesos infecciosos casi siempre están presentes en los cambios del pié
diabético. Con frecuencia pasan inadvertidos hasta que la infección es extensa. La
formación de fisuras de la dermis como consecuencia de una micosis, seguida por la
instalación de un proceso bacteriano que se extiende con facilidad en un pié isquémico,
suele ser la evolución de estos procesos. Los gérmenes participantes suelen ser múltiples;
los más comunes suelen ser los estafilococos, estreptococos y algunos gram negativos
como Escherichia Coli. (LERMAN, J., 2000).
Frente a la infección, el diabético responde con trombosis arteriolar, hecho que
aumenta la isquemia y provoca la necrosis de los tejidos, a la inversa de lo que ocurre en el
pié de la población no diabética, que responde a esta situación con un proceso inflamatorio
clásico (edema, calor, rubor, impotencia funcional). Si la infección se extiende al tejido
óseo se produce, como ocurre con gran frecuencia, una osteomielitis crónica. Una vez que
el proceso séptico se inicia, su evolución clínica se caracteriza por un comportamiento más
agresivo que en la población general. El control de éste requiere esquemas intensivos y
prolongados con antibióticos.
En forma paralela, la cicatrización del diabético es anormal, probablemente a
consecuencia de un defecto en la síntesis y degradación del colágeno. Experimentalmente,
la deprivación de insulina disminuye la actividad de leucocitos y macrófagos en las etapas
proliferativas de la cicatrización, interfiriendo con el desarrollo de fibroblastos y la
consecuente formación de colágeno. Este hecho sería reversible con la administración de
insulina. (POBLETE,R .,1994)
La obesidad, la hipertensión, el tabaquismo y las hiperlipidemias se relacionan con
un elevado riesgo de desarrollar problemas de pié diabético, por su capacidad de favorecer
la insuficiencia vascular periférica.
A menudo lo que precipita un problema grave del pié diabético es un pequeño
traumatismo, que causa una ulceración cutánea, que no sana a pesar del tratamiento médico
y que al final requiere amputación.
Las técnicas para prevenir amputaciones en el pié diabético van de una simple
inspección periódica del pie, hasta la cirugía vascular. Además esta es una oportunidad de
educar al paciente, adiestrándolo y sobre todo motivándolo para que él mismo se explore
cotidianamente. Esta educación debe estar orientada a mejorar los cuidados del pié en
forma especial para disminuir la magnitud e incidencia de problemas. Entre los tópicos a
abarcar en las distintas sesiones de educación con el paciente se encuentran: higiene del
pié, uso de calzado adecuado, cese o disminución del hábito del tabaco, información acerca
de los signos y síntomas de alteraciones del pié. Respecto a este último, un tratamiento
oportuno y adecuado de una lesión cutánea reduce de manera sustancial la frecuencia de
amputaciones.(LERMAN, J .,2000)
Las complicaciones del pié diabético, las úlceras y la gangrena no forman parte de
la historia natural de la diabetes. Los factores predisponentes de esta complicación, el
mal control metabólico, la neuropatía diabética, la enfermedad vascular periférica y las
alteraciones ortopédicas primarias o secundarias, son fácilmente reconocibles, por lo que
se debe insistir en la necesidad del enfrentamiento preventivo y no curativo del problema.
Esto depende de un cambio de actitud por una parte de los miembros del equipo de salud y
por otra, del paciente que lo motive a salir de una postura resignada, inconciente o
ignorante frente al problema. Así la clave para una futura reducción de la incidencia del pié
diabético complicado, está en formar un equipo muItidisciplinario, constituido por
diabetólogos,
neurólogos
cirujanos
vasculares,
traumatólogos,
enfermeros(as),
nutricionistas y podólogos, sin olvidar que el protagonista es el paciente y que el objetivo
fundamental, es más que salvar un pié o diez dedos.
La valoración del paciente como un todo, sin concentrar la atención y cuidados sólo
en el pié, permite tomar decisiones más seguras para su vida y convenientes para su pié.
(LERMAN, J .,2000)
Travelbee en su Modelo de relación de persona a persona define los términos de
"paciente" y "enfermero(a)" como palabras que sugieren por sí mismas un estereotipo de
los individuos que la representan, siendo sólo útiles para economizar en la comunicación,
debido a que ambos roles deben trascenderse para establecer una relación de persona a
persona, que ayude al profesional a conseguir el propósito de enfermería. Esto último se
expresa en la responsabilidad profesional de enfermería por proporcionar esta ayuda. Así la
relación que se establece entre el profesional de enfermería y el usuario, es "un proceso
interpersonal mediante el cual el(la) enfermero(a) ayuda al individuo, familia o comunidad
a prevenir o enfrentar la enfermedad y si fuera necesario, a encontrar un sentido a dichas
experiencias".
En contraposición a lo anterior, Dorothea Orem, sigue lineamientos distintos, al
otorgarle al individuo en su rol de enfermo la cualidad de ser un sujeto activo, responsable
de sí y de sus cuidados, ello siempre, en la medida de lo posible. Así, el profesional de
enfermería tiene la responsabilidad de facilitar al individuo afectado por una enfermedad la
habilidad para identificar las necesidades continuas de asistencia de sí , que regulan los
procesos vitales y que mantienen o promueven la integridad de la estructura, actividad y
desarrollo humano, a fin de promover su propio bienestar. Lo anterior es la definición del
Autocuidado (AC), refiriéndose a la actividad del individuo aprendida y orientada hacia los
objetivos terapéuticos; conducta que aparece en situaciones concretas de la vida, y que
dirige hacia sí mismo o hacia el entorno para regular los factores que afectan a su propio
desarrollo y actividad en beneficio de la vida, salud o bienestar. También identifica, la
situación en la que las demandas del AC terapéutico son mayores a las acciones que el
propio individuo, familia o comunidad pueda realizar por sí mismo, refiriéndose a esto
como "Déficit de Autocuidado".
Su modelo clasifica la acción de enfermería en tres tipos de sistemas, que guarda
relación respecto a "quien pueda o deba realizar las actividades de AC":
- Sistemas de Enfermería Totalmente Compensador: Necesarios, cuando el(la)
enfermero(a) está compensando una incapacidad total del paciente, para realizar
actividades de AC que requieren movimientos de manipulación y deambulación.
- Sistemas de Enfermería Parcialmente Compensador: Aquellos en los que tanto la
enfermera como el individuo, realizan medidas de asistencia y otras actividades
que impliquen labores de manipulación o de tipo ambulatoria.
- Sistemas de Apoyo Educativo: Necesarios en aquellas situaciones, en que el sujeto
enfermo es capaz de realizar o puede y debe aprender a realizar las medidas
requeridas de AC terapéutico interno o externo, pero que no puede hacerlo sin
ayuda.
El modelo aplicado a familias y/o comunidades, establece que los grupos de seres
humanos que poseen relaciones estructuradas, agrupan las tareas y reparten las
responsabilidades, para ayudar a los miembros del grupo que experimentan privaciones
para realizar las aportaciones deliberadas necesarias hacia sí mismos o hacia los demás.
La adaptación a la enfermedad y en especial las formas de afrontamiento a ella, serán
más efectivas, en la medida que el profesional de enfermería identifique esas necesidades
particulares del individuo con Diabetes y oriente sus propias fuerzas hacia el logro de los
objetivos del tratamiento y/o de la rehabilitación (en el caso de los pacientes con
complicaciones crónicas), en tanto le otorgan especial importancia a la capacidad creativa
del sujeto, según lo propone Callista Roy, en su "Modelo de adaptación".
"No puede haber curación sin cuidados, pero puede haber cuidados sin curación". Esta
expresión pertenece a la Teoría de los Cuidados Culturales, de Madeleine Leininger; quién
afirma que los cuidados se derivan en gran parte de la cultura y requieren conocimientos
basados en dicha cultura y aptitudes para la práctica de una enfermería satisfactoria y
eficaz. (Teorías y Modelos ,1994)
"El paciente se encuentra en relación recíproca con el entorno e interacciona con él,
ajustándose al entorno o ajustándose éste a él" (NEUMAN, B. Teorías y Modelos. ,1994)
Duvall, a través, de el "Modelo de Ciclo Vital Familiar" (CVF) describe distintas
etapas secuenciales por las que atraviesa una familia desde su creación, hasta su
disolución. Este ciclo está constituido por etapas de complejidad creciente, a las que siguen
otras de simplificación familiar, variando, además las características sociales y
económicas. Cuando el Ciclo Vital Familiar se disloca o interrumpe, o cuando la familia
tiene dificultades para cumplir funciones específicas que exige cada etapa, se producen
situaciones que alteran la homeostasia familiar, situaciones que de no resolverse de manera
satisfactoria, desembocarán en una crisis del sistema. Algo parecido ocurre con los ajustes
y reajustes que debe enfrentar una familia desde el tránsito de una etapa del ciclo a otra.
Estas transiciones requieren cambios de papeles, de tareas y de conductas a las que no
todas las familias pueden adaptarse. La inadaptación mantenida en el tiempo, conduce a la
crisis familiar. El CVF generalmente se inicia con el galanteo de la pareja cuya primera
etapa es el "nido sin usar" o pareja sin hijos la cual progresa hasta la fase en que el hijo
mayor elige una carrera o un modo de vida propio y según como avance la pareja en el
proceso de socialización, se encuentra nuevamente sola en la etapa "nido vacío" tiempo en
que el último hijo se emancipa del hogar, hasta que otro hecho social (ej., la jubilación)
marque la fase de "familias ancianas", culminando el ciclo con la muerte de ambos
cónyuges.
Las etapas del CVF son las siguientes :
1.- Comienzo de la familia : "Nido sin usar".
2.- Familia con hijos (el hijo mayor hasta 30 meses).
3.- Familia con hijos preescolares (el hijo mayor entre 30 meses y 6 años)
4.- Familia con hijos escolares (hijo mayor entre 6 y 13 años)
5.- Familia con adolescentes (hijo mayor entre 13 y 20 años)
6.- Familia como "Plataforma de Lanzamiento" ( desde que se va el primer hijo hasta que
lo hace el último)
7.- Familias Maduras (desde el "Nido Vacío" , hasta la jubilación)
8.- Familias Ancianas ( desde la jubilación hasta el fallecimiento de ambos esposos).
(CANTALE, C., 2003)
El término enfermedad crónica, se refiere al daño establecido en una persona,
alterando todas las esferas de su vida; implica además cambios, (en algunos casos
radicales), en torno al estilo de vida mantenido hasta el momento del diagnóstico, que no
sólo implica el compromiso personal de quien vive la enfermedad, sino también de una
familia, que es sin duda el pilar más importante en el plano afectivo, social e incluso
económico, para hacer frente de modo responsable a la enfermedad.
Es por ello importante, que el equipo de salud que asiste al paciente, valore al
individuo desde un enfoque holístico, considerando especialmente las redes de apoyo con
las que cuenta, donde la familia juega un rol fundamental en el proceso de adaptación a la
enfermedad. Han transcurrido cerca de 20 años desde que se implementaron los subprogramas de control y seguimiento de pacientes con Hipertensión Arterial y Diabetes
Mellitus en los Consultorios del nivel primario de atención. En ese tiempo, con excepción
de la Tuberculosis, no existía ningún otro programa de salud para la población adulta en
ese nivel de atención; las actividades se limitaban a satisfacer la demanda espontánea por
morbilidad.
El traspaso de la responsabilidad del diagnóstico y manejo de pacientes con
patologías crónicas desde un médico especialista a un equipo de salud generalista , fue en
tal época un acontecimiento revolucionario. En la experiencia “piloto” que se desarrollo
antes de diseminar el modelo al resto del país, se demostró que el logro de los objetivos no
era mejor ni peor en atención primaria (AP) que el obtenido por los especialistas, con la
ventaja de que la proporción de pacientes que abandonaba el Programa fue menor en AP.
El PSCV, tiene por objetivo reorientar los actuales sub-programas de Hipertensión
y Diabetes, con pretensiones de mejorar en forma significativa la efectividad de los
actuales Programas, aplicando los nuevos conocimientos que se tienen sobre el tema. Su
enfoque terapéutico está en basarse en el riesgo cardiovascular global del individuo más
que en un abordaje separado de cada uno de los factores de riesgo. Desde esa perspectiva,
en los servicios de salud se hace necesario categorizar a los pacientes y otorgar una
atención diferenciada según corresponda al nivel de riesgo cardiovascular de cada
individuo.
Aunque la mayoría de estos pacientes tiene dos o más factores de riesgo mayores,
las alteraciones metabólicas o elevación de la presión arterial están dentro de los rangos en
que el tratamiento con medidas no farmacológicas exclusivas pueden lograr normalizar los
parámetros. Por otra parte, se constata que el 90% de estos pacientes tiene sobrepeso u
obesidad, lo que se constituye en el principal determinante de estas alteraciones. Esta
situación nos obliga a reforzar o replantear las acciones de promoción de la salud dirigidas
a evitar que la población, en especial los niños, adquieran hábitos de vida no saludables
que conducen al sobrepeso.
Finalmente este desafío se convierte en una gran oportunidad para ensayar
estrategias y acciones innovadoras que logren los objetivos propuestos. Es así como
equipos de salud de Atención Primaria necesitan ser flexibles y creativos en el uso de sus
recursos y en el uso de los recursos de pacientes, familias y comunidad en lugar de
rigidizarse en esquemas previos inefectivos.
La comuna de Los Lagos, se encuentra ubicada en la provincia de Valdivia, en la
décima región de Los Lagos. Cuenta con una población de aproximadamente 19.319
habitantes, distribuida en sus 12 distritos. (CENSO. Chile, 2002)
El Hospital de Los Lagos, es el único establecimiento que suple las demandas de
salud de ésta población, en el sector urbano. Incluye los servicios básicos de un Hospital
tipo 4, además de contar dentro del mismo recinto, con un Consultorio Adosado.
El Consultorio Adosado del Hospital de Los Lagos, es el encargado de las acciones
de Atención primaria, que incluye la ejecución de Programas estatales de Salud, entre los
que se incluye:
*
Programa de Salud Infantil

Control de Niño Sano

Inmunizaciones
*
Programa de Salud de la Mujer

Exámenes preventivos de la mujer

Control de mujeres embarazadas
*
Programa de Salud del Adulto y Adulto Mayor

Programa de Salud Cardiovascular (PSCV)
- Patologías Crónicas (HTA, DM, Obesidad)

Programa de Salud Mental
- Sub-programa de Rehabilitación de Alcoholismo
- Sub-programa para el Tratamiento de la Depresión
Es importante mencionar, que las acciones de Atención Primaria de la mayor parte de
la población rural de esta comuna, es cubierta por actividades en terreno" realizadas de
lunes a viernes por profesionales del Departamento de Salud de Los Lagos. Estas acciones
pretenden cubrir a un máximo de población, siguiendo los lineamientos generales de los
programas nacionales de: Salud Infantil, Adulto y Adulto Mayor
incluída salud
odontológica y mental, todo en el contexto de las respectivas metas de cobertura
consignadas a nivel local.
En relación a la atención de Salud brindada al Adulto, el Programa de Salud
Cardiovascular juega un rol vital en el control y determinación de los distintos niveles de
riesgo cardiovascular de los usuarios, como en la pesquisa precoz de casos nuevos,
realizándose derivación al Consultorio sólo a aquellos pacientes descompensados y en
tratamiento Insulínico, para el caso de las personas con DM.
MARCO EMPIRICO
La Diabetes Mellitus se clasifica como una enfermedad crónica no transmisible
universal y ampliamente distribuida, por lo que es motivo de preocupación mundial
debido a que compromete en la actualidad, a un número no inferior a cincuenta millones de
personas. Además un porcentaje alto, no precisado presenta la enfermedad sin que haya
sido aún diagnosticada, por estar en etapa subclínica de la enfermedad. (NASLER, 2001)
En palabras de la 42ª Asamblea Mundial de la Salud (1989), la Diabetes Mellitus es
una enfermedad crónica, debilitante y costosa, que puede entrañar graves complicaciones
(en particular ceguera, cardiopatías y afecciones renales).(OMS, 1994)
Tal hecho, por la magnitud del fenómeno la transforma en un problema de Salud
Pública, reconocido así por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) (NASLER, 2001) y como una pandemia progresiva a
nivel mundial con un a prevalencia estimada en un 3-8%. Según estas estimaciones, la
prevención de la Diabetes y sus consecuencias, no sólo constituye un gran desafío para el
futuro, sino que es una condición esencial para alcanzar la meta de Salud para todos.
(OMS, 1994)
Producto de los avances en la medicina, se permite en la actualidad observar, el
aumento de la sobrevida de los pacientes con Diabetes Mellitus y con ello la aparición de
complicaciones vasculares en los ojos, riñones, nervios periféricos y vasos sanguíneos,
responsables del 75% de las muertes de estas personas.
La descripción de la enfermedad se remonta entre el 1500 y el 2000 a.C.
significando el término diabetes "fluir por un sifón" utilizada por Areteo de Capadocia 3090 a.C. Mucho después Willis señaló que la orina de los pacientes con DM era dulce; más
tarde Bantingy Best en 1921 descubre la insulina, logro que en 1942 lleva a otros
científicos a descubrir los hipoglicemiantes .
Un estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demostró los
enormes beneficios del buen control de la glicemia: reducción de la aparición de
neuropatía (en 76%), nefropatía (en 56%) y retinopatía (en 60%). Se demostró también
que, mientras más cercano a lo normal se mantiene la glicemia y la hemoglobina
glicosilada, mayor es el beneficio. En 1993 quedó demostrado que el control estricto de la
glicemia en diabéticos era capaz de reducir drásticamente la aparición de complicaciones
crónicas: neuropatía, nefropatía y retinopatía.
El estudio DCCT mostró, que en gran parte, la fisiopatología de las tres
complicaciones crónicas de la Diabetes (retinopatía, la nefropatía y la neuropatía ) tiene un
punto de origen común: la hiperglicemia; la cual es la sumatoria de las elevaciones de la
glicemia, la que a través de los años, va desencadenando procesos bioquímicos y físicoquímicos en los tejidos, los que finalmente se manifiestan como los síntomas y signos
clásicos de complicaciones de tipo crónico de la DM.
En el paciente con DM tipo 2 , el 15% tendrá ya algún tipo de enfermedad vascular
periférica en el momento del diagnóstico, y su incidencia aumentará al 50% después de 1015 años de enfermedad documentada. Las extremidades, particularmente los pies, son los
que con mayor frecuencia presentan compromiso vascular. (POBLETE, 1994)
Los estudios que han establecido las metas para la prevención de complicaciones
crónicas como el DCCT utilizaron la HbA1c medida por cromatografía líquida de alta
presión (HPLC). Actualmente existen métodos más sencillos que han sido calibrados en
base al método de referencia mencionado. La HbA1c es generalmente dos puntos inferior a
la hemoglobina glicosilada total (HbA1) que incluye fracciones inestables, pero la
diferencia puede ser mayor y por lo tanto no hay buena concordancia entre las dos pruebas.
Además con el registro del metabolismo en base a este parámetro se podrá a futuro
saber si el tratamiento elegido por el profesional es el adecuado para cada tipo de paciente
porque no se debe olvidar que en cada caso existe una situación única y particular.
Los estudios económicos han demostrado que el mayor gasto de atención a la
persona con diabetes se debe a las hospitalizaciones y que ese gasto se duplica cuando el
paciente tiene una complicación micro o macrovascular y siendo cinco veces más alto
cuando tiene ambas. La mayoría de las causas de hospitalización del diabético se pueden
prevenir con una buena educación y un adecuado programa de reconocimiento temprano
de las complicaciones.
La Diabetes Mellitus es una patología propia de sociedades emergentes,
desarrolladas o en vías de desarrollo (como es el caso de Chile), vinculadas a un
envejecimiento poblacional, consecuencia de el aumento de la expectativa de vida al nacer
(x :75,5 años, Chile) y a los cambios en el estilo de vida de una sociedad más agitada, fruto
de la expansión de un mercado socioeconómico cada vez más exigente que ha provocado a
su vez cambios en los valores personales y sociales. Es así como en nuestro país, figuran
tasas de natalidad cada vez más bajas, cambios en los patrones de consumo alimenticio y
de recreación, entre otros.
En chile, la expectativa de vida de la población y por ende la proporción de
ancianos está en aumento. Estamos enfrentando una etapa de transición epidemiológica
en
la cual las enfermedades infecciosas están disminuyendo
enfermedades
y
las
llamadas
crónicas no transmisibles, han aumentado, afectando especialmente a
población mayor de 65 años. La única manera efectiva de combatir estas enfermedades es
a través de su prevención o detección precoz .
Lo anterior da cuenta de la Transición Epidemiológica, que vive Chile desde la
década de los 60, hasta llegar a comienzos de los 80, donde desacelera su ritmo de
crecimiento, sin culminar hasta hoy, período en que se han destinado esfuerzos por
contribuir con acciones más efectivas (tanto asistenciales como de salud pública) de la
mano con los avances científicos, para reducir la mortalidad prematura de la población
infantil, con el consiguiente aumento en la esperanza de vida de la población, para alcanzar
los niveles de los países desarrollados y en consecuencia también los problemas de salud y
las enfermedades ligadas a ella (específicamente de tipo crónico). (FIGUEROA, 1998)
La enfermedad cardiovascular, es la principal causa de morbilidad y mortalidad
entre las personas con DM. El riesgo anual de muerte, por esta causa es 2 a 3 veces
superior en personas diabéticas de las que no lo son. Los diabéticos tienen 2 a 3 veces más
riesgo de presentar enfermedad cerebrovascular o de arteriopatía coronaria y 5 veces más
riesgo de presentar enfermedad vascular periférica, que las personas sin diabetes.
Aproximadamente 75-80% de las personas diabéticas adultas, mueren a consecuencia de
enfermedades cardiovasculares.
La Diabetes Mellitus tipo 2, es la manifestación más emblemática de
Insulinorresistencia. Entre el 80-90% de estos pacientes son insulinorresistentes, hecho que
constituye la principal causa de la mortalidad cardiovascular de ellos. Dicho de otro modo,
la insulinorresistencia multiplica el riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2 en 5
ó 6 veces. (GONZALEZ, M.,2001)
El control de la DM elimina los síntomas, evita las complicaciones agudas y
disminuye la incidencia y progresión de las complicaciones crónicas microvasculares. Al
combinar el control de éste, con el de otros problemas asociados como: hipertensión
arterial y dislipidemia, previene además las complicaciones macrovasculares.
En fecha reciente se ha postulado que la malnutrición durante el comienzo de la
vida puede predisponer más tarde a anormalidades metabólicas y a aumentar las
posibilidades de desarrollar Insulinorresistencia y DM tipo 2. En otros estudios, se ha
encontrado que los niños nacidos con bajo peso presentan mayores probabilidades de
contraer Diabetes en la edad adulta que los que nacen con peso dentro de rangos normales.
La malnutrición materna (o insuficiencia placentaria) podría dificultar el desarrollo de
las células beta del páncreas en el feto. Si estos resultados se confirman, podrían
contribuir a dilucidar el gran aumento de frecuencia de Diabetes en algunas poblaciones
que pasan rápidamente de la escasez alimentaria a la suficiencia o abundancia.
Relativo a las medidas dietéticas y de ejercicio físico, se sabe que la eficacia de
ambas medidas, tiene un alcance limitado y en el mejor de los casos, antes de los 5 años de
la historia natural de la enfermedad, y en la mayoría de los casos, antes de los 2 años, el
paciente requiere de tratamiento farmacológico adicional para lograr cifras de hemoglobina
glicosilada inferiores a 6,5%. (GALLEGOS, 2002)
Es muy difícil lograr que las personas obesas pierdan peso y no se conoce con
certeza, hasta qué punto es reversible la distribución abdominal de la grasa corporal. No
obstante, hay estudios que indican que en las personas con obesidad abdominal la pérdida
de peso mejora la relación entre las medidas de la cintura y la cadera, y se ha señalado que
las anormalidades metabólicas relacionadas con la obesidad abdominal, incluidos los
cambios en los lípidos sanguíneos, pueden disminuirse con el ejercicio físico.
Si bien la educación para la salud es la forma más frecuente de intervención del
profesional de enfermería con el paciente diabético, no es la más efectiva para influir
positivamente sobre su adherencia al tratamiento. El supuesto que sustenta esta proposición
es que si la persona conoce todo acerca de su enfermedad y de cómo cuidarse, es capaz de
seguir las indicaciones tanto médicas, de enfermería, como de otros profesionales, de modo
que pueda mantener las cifras de glicemia dentro del rango de normalidad, lo cual
teóricamente es posible de alcanzar; no obstante en la práctica, no suele observarse, dado
los múltiples factores psicológicos, sociales y económicos que influyen en la situación
particular de cada paciente. (OREM, Teorías y Modelos, 1994)
Existen referencias que permiten avalar el supuesto que dice que la educación haría
posible disminuir el número de amputaciones mayores y menores. Contradictorio es si la
educación debe impartirse a todos por igual, o separando al grupo de pacientes sanos en
especial adolescentes, de aquellos con complicaciones o en situaciones de riesgo.
Los estudios económicos han demostrado que el mayor gasto de atención a la
persona con diabetes se debe a las hospitalizaciones y que ese gasto se duplica cuando el
paciente tiene una complicación micro o macrovascular y es cinco veces más alto cuando
tiene ambas. La mayoría de las causas de hospitalización del diabético se pueden prevenir
con una buena educación y un adecuado programa de reconocimiento temprano de las
complicaciones.
Se ha publicado recientemente en algunas series clínicas retrospectivas, sobre la
asociación entre el estrés psicosocial e iniciación del cuadro clínico de la Diabetes.
En pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 se ha descubierto mayor frecuencia de
trastornos psicoemocionales previos al diagnóstico y se ha postulado su posible
mecanismo patogénico a través, del aumento de factores humorales de contrarregulación
de la glicemia.
Un estudio prospectivo realizado por Eaton y cols. en población general adulta
demostró en 1.897 individuos seguidos por 13 años, que los
trastornos
depresivos
mayores predecían el comienzo de la Diabetes Mellitus tipo 2, con un riesgo relativo de
2,23%. Existe algunas evidencias acerca de la relación patogénica común para ambas
afecciones. La actividad simpática aumentada presente en los pacientes con DM tipo 2 y
en los individuos insulinorresistentes, pueden determinar una respuesta alterada a
estresores ambientales o a la administración de catecolaminas, lo cual aumentaría el riesgo
de trastornos depresivos.
Otros autores han postulado que alteraciones del eje hipotálamo - hipófisis podrían
constituir un fenómeno común en la Diabetes y los trastornos depresivos.
Un reciente estudio japonés, encuentra mayor frecuencia de determinados
polimorfismos del gen VNTR de la insulina y de la tirosinhidroxilasa X en pacientes
portadores de depresión, en relación con los pacientes del grupo control. Esta alteración
génica podría explicar la hiperinsulinemia y la resistencia insulínica descrita en individuos
portadores de depresión y eventualmente constituir el nexo común entre Depresión y
Diabetes. Lo anterior sugiere la presencia de rasgos de la personalidad manifiesto en
patrones conductuales similares y poco estudiados hasta hoy. (JADRESIC, 2000)
Estadísticas semestrales del Hospital Los Lagos, reportan que hasta junio del año en
curso, a través, del PSCV, se atendió cerca de 962 pacientes con HTA, 217 con
Dislipidemia, 490 con Diagnóstico de Obesidad y 200 con DM tipo 2. Además, se
identificaron 92 personas con hábito tabáquico y 1044 personas con sedentarismo como
factores de riesgo. En tanto que, 295 pacientes incluidos en el programa, alcanzaron
niveles de Riesgo Máximo de presentar un Evento Cardiovascular.
3. PROBLEMA DE INVESTIGACION
La ausencia de datos estadísticos a nivel local en el Hospital de Los Lagos, junto
con el alto porcentaje de pacientes que ya presenta una o más complicaciones crónicas por
la enfermedad (25%) dentro del total de pacientes con Diabetes que allí se controlan, más
el conocimiento empírico, acerca de las vivencias, en ocasiones traumáticas e invalidantes
para el usuario con repercusión directa en su familia, han motivado al planteamiento de la
siguiente interrogante:
¿Cuál es el perfil de riesgo biopsicosocial de un grupo de pacientes con Diabetes
Mellitus tipo 2, que ha desarrollado una o más complicaciones crónicas por la enfermedad,
que reside en la ciudad y es atendido durante el 2003 en el Hospital Los Lagos?
4. OBJETIVOS
Objetivo General
Caracterizar aspectos del perfil de salud biológica, psicológica y social de un grupo
de pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 que han desarrollado una o más
complicaciones crónicas por la enfermedad, atendidos en el Consultorio Adosado del
Hospital de Los Lagos y que residen en la ciudad.
Objetivos Específicos
1.- Identificar características sociodemográficas de la población en estudio en relación a:
sexo, edad, estado civil, nivel de alfabetización, escolaridad, actividad laboral, credo
religioso, tipo de familia, etapa del ciclo vital para familias nucleares (Duvall), número de
integrantes del grupo familiar, nivel de ingreso económico familiar, características de la
vivienda, tenencia de la vivienda, percepción de calidad de la vivienda y disposición de
servicios de saneamiento básico.
2.- Identificar aspectos específicos del problema de salud de la población en estudio como:
edad en que se realiza el diagnóstico de la enfermedad, edad de inicio del tratamiento
farmacológico, edad de aparición de las primeras complicaciones crónicas, tiempo
transcurrido entre el diagnóstico y la aparición de la primera complicación, complicaciones
crónicas presentes, número de enfermedades concomitantes, antecedentes hereditarios de
patologías crónica de riesgo cardiovascular, calidad de la adhesión al tratamiento
farmacológico, calidad de la asistencia a controles citados en el consultorio, percepción de
la principal dificultad para el cumplimiento del tratamiento, calidad del control metabólico,
nivel de actividad física semanal, utilización de medicina alternativa, hábitos que pueden
provocar dependencia.
3.- Identificar algunos aspectos psicoemocionales de los pacientes en estudio tales como:
percepción de calidad de vida, nivel de riesgo para presentar un estado ansioso y/o un
estado depresivo, nivel de apoyo psicosocial, percepción de apoyo recibido por integrantes
del equipo de salud, percepción de integrante del equipo de salud que brinda mayor apoyo,
persona de su red socioafectiva que le brinda mayor apoyo.
5. TIPO DE INVESTIGACION
El presente estudio es de tipo Cuantitativo, exploratorio y descriptivo Justificación
: Es de tipo Cuantitativo dado que analiza sus variables en términos de cantidad;
Exploratorio ya que en el nivel local no existen estudios relacionados con el tema.
Además, no se intenta establecer relación causa efecto, ni de correlación entre las
variables, sólo se busca describir el fenómeno tal como se presenta, por tanto, es de tipo
Descriptivo.
DEFINICION OPERACIONAL DE VARIABLES
De los siguientes pacientes con complicaciones crónicas por la Diabetes Mellitus
tipo 2, describir las siguientes características :
1.- Sexo ( 2 ) : Se dicotomiza en :
1.1 : Femenino
1.2 : Masculino
2.- Edad : Se considera la diferencia en años entre la fecha de aplicación de la encuesta y
la fecha de nacimiento señalada por el paciente (o en Ficha Clínica).
1
35 - 39
años
5
55 - 59 años
9
75 - 79 años
2
40 - 44
años
6
60 - 64 años
10
80 - 84 años
3
45 - 49
años
7
65 - 69 años
11
> 84 años.
4
50 - 54
años
8
70 - 74 años
3.- Estado Civil : Según lo señalado por el paciente al momento de la aplicación del
instrumento, se categoriza en :
3. 1 : Casado
3. 2 : Conviviente
3. 3 : Soltero
3. 4 : Separado
3. 5 : Viudo
4.-
Grado de Alfabetización:
Considera la capacidad de comprensión del lenguaje
escrito
4. 1 : Lee
4. 3 : Lee y escribe
4. 2 : Escribe
4. 4 : Analfabeto
5.- Escolaridad : Se considera el último curso de educación formal aprobado por el
paciente.
5. 1 Educación Básica Incompleta
5. 2 Educación Básica Completa
5. 3 Educación Media Incompleta
5. 4 Educación Media Completa
5. 5 Educación Superior Técnica Completa
5. 6 Educación Superior Universitaria Completa
6.- Número de integrantes del Domicilio: Número de personas con o sin parentesco con
las cuales vive el paciente habitualmente.
6. 1 : El paciente vive solo
6. 2 : El paciente vive acompañado de una persona
6. 3 : El paciente vive acompañado por personas en número entre 2 a 4.
6.4. : El paciente vive acompañado por más de 4 personas.
7.- Tipo de Familia : Las personas con quienes vive en forma habitual el paciente según el
grado de parentesco señalado por él.
7. 1 : Familia Nuclear: Marido , mujer e hijos viviendo en una misma casa.
7. 2 : Familia Extendida: Marido , mujer , descendientes , ascendientes y/u otros viviendo
en la misma casa.
8.- Etapa del Ciclo Vital Familiar: Secuencia de etapas descritas por Duvall, para
caracterizar los eventos más característicos a enfrentar por una familia nuclear.
8.1 Comienzo de la familia : "Nido sin usar".
8.2 Familia con hijos (el hijo mayor hasta 30 meses).
8.3 Familia con hijos preescolares (el hijo mayor entre 30 meses y 6 años)
8.4 Familia con hijos escolares (hijo mayor entre 6 y 13 años)
8.5 Familia con adolescentes (hijo mayor entre 13 y 20 años)
8.6 Familia como "Plataforma de Lanzamiento" (desde que se va el primer hijo hasta hijo
hasta que lo hace el último)
8.7 Familias Maduras (desde el "Nido Vacío", hasta la jubilación)
8.8 Familias Ancianas (desde la jubilación hasta el fallecimiento de ambos esposos).
9.-
Actividad :
Profesión , oficio o cualquier actividad física o intelectual que el
paciente portador de Diabetes, considera como fundamental en su ritmo de vida
diario.
9. 1 : Trabajador dependiente : Se considera aquel que trabaja para otro , estando
subordinado en autoridad y del cual depende en remuneración.
9. 2: Trabajador independiente: Se considera aquel que trabaja en forma autónoma y
genera su propio sustento económico.
9. 3 : Dueña de Casa: Se considera aquella mujer que s dedica exclusivamente a los
quehaceres del hogar.
9. 4 : Jubilado: Persona que esta acogido a retiro por edad o pensionado por alguna
patología.
9. 5 : Cesante.
10 .- Ingreso Familiar : Se considera la cantidad de dinero bruto obtenido entre los
integrantes del hogar para los gastos comunes
10.1
Nivel 1
( hasta
$ 101.113)
10.2
Nivel 2
( entre
$ 101.114 - 204.321)
10.3
Nivel 3
( entre
$ 204.322 - 328.233)
10.4
Nivel 4
( mayor a $ 328.233)
11.- Religión : Se considera el señalar profesar algún credo religioso
11. 1 Evangélica
11. 3
Otra
11. 2 Católica
11. 4
Ninguna
12.- Disposición de Servicios Básicos : Se considera la existencia de los elementos
básicos de sanidad y energía.
12. 1 : Electricidad : Contar con luz eléctrica dentro de la vivienda.
12 .2: Agua Potable: Contar con sistema de agua potable dentro de la vivienda.
12. 3 :
Disposición
para
eliminación
de
Excretas :
Contar con un sistema de
eliminación de excretas.
12.3.1
Letrina Sanitaria sobre pozo negro.
12.3.2
Eliminación por arrastre de agua.
12.4: Disposición para eliminación de basuras: Contar con sistema de extracción y/o
eliminación de basuras
13.- Tipo de Vivienda : Clasificada según percepción de la fachada de la vivienda .
13. 1 :
Casa
13.1.1
Un piso
13.1.2
Dos pisos
13. 2 :
Mediagua
14.- Tenencia de la Vivienda : Es el grado de pertenencia de la vivienda del
grupo familiar con el que vive el paciente.
14. 1 Propia Totalmente pagada
14. 2 Propia pagando a plazo
14. 3 Arrendada
14. 4 De Familiar.
15.- Edad de Diagnóstico de la Enfermedad : Es la diferencia en años entre fecha de
nacimiento y fecha de Diagnóstico Médico de la enfermedad.
16.- Edad de Inicio de Tratamiento farmacológico: Es la diferencia en años entre fecha de
nacimiento y año en que se indica inicio de tratamiento farmacológico.
17.- Edad de aparición de primeras complicaciones: Es la diferencia en años entre fecha de
nacimiento y año en que aparecieron las primeras complicaciones crónicas de la Diabetes
Mellitus .
18.- Hábitos : Se considera la costumbre de fumar , ingesta de bebidas alcohólicas e
ingesta de medicamentos tranquilizantes .
18. 1 : Tabaco : Si señala fumar al menos un cigarrillo diario.
18. 2 : Ingestión de Bebidas alcohólicas: Si señala beber bebidas alcohólicas al menos
una vez a la semana.
18. 3 : Uso de sustancias químicas : Si acostumbra ingerir algún medicamento en caso de
nerviosismo, insomnio o depresión.
19.- Tipo de Complicaciones
crónicas : Se refiere
a la
existencia actual de
complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus: retinopatía, neuropatía, nefropatía
y/o pié diabético.
20.- Grado de Actividad : Es la estimación otorgada al tipo de actividad realizada por el
paciente habitualmente, según criterios de O.M.S.
20.1 Actividad ligera
Hombres: Empleados de oficina, profesionales: abogados, contables, médicos, maestros,
arquitectos etcétera), empleados de comercio, hombres sin empleo.
Mujeres: Empleadas de oficina, amas de casa poseedoras de aparatos mecánicos del
hogar, maestras y, mayor parte de las mujeres, profesionales.
20.2 Moderadamente activa
Hombres: La mayoría de los hombres que trabajan en la industria
ligera,
estudiantes, obreros de la construcción (con exclusión de los que hacen trabajos
duros).
Mujeres: Industria ligera, amas de casa carentes de aparatos mecánicos del hogar,
estudiantes, dependientes de almacenes.
20.3 Muy activa :
Hombres: Algunos obreros agrícolas, obreros no especializados, trabajadores forestales
reclutas del ejército y soldados en servicio activo, mineros, obreros de altos hornos.
Mujeres: Algunas obreras agrícolas (especialmente campesinas), bailarinas, atletas.
20.4 Excepcionalmente activa
Hombres: Leñadores, herreros.
Mujeres: Obreras de la construcción.
21. Antecedentes Hereditarios: Es la existencia de parientes que presentan o hayan
presentado la misma enfermedad, según parentesco de consanguinidad con el paciente :
21.1 Ascendiente Directo: Si el paciente señala uno o más parientes: padre o madre o
abuelo paterno o materno.
21.2 Descendiente Directo: Si el paciente señala uno o más parientes: hijo(a), nieto(a).
21.3 Pariente Colateral: Si el paciente señala uno o más parientes: hermano(a), tío(a), tío,
abuelo(a) o primo (a).
Otros: Si el paciente señala más de un pariente.
22.- Antecedentes Mórbidos concomitantes: Existencia de otra patología concomitante a
la Diabetes Mellitus.
23.- Utilización de Medicina Alternativa: Empleo de otras modalidades terapéuticas no
asociada a la medicina tradicional.
24.- Control Metabólico : Se refiere a el último valor de la glicemia obtenido dentro de los
últimos tres meses.
24.1
Bueno
: < ó igual a 140 mg/dl
24.2
Regular : entre 141 y 160 mg/dl
24.3
Malo
: > a 160 mg/dl.
25.- Percepción de Calidad de la Vivienda: Es la estimación que el paciente le otorga a la
vivienda en que vive, en términos de calidad percibida.
25. 1
Buena
25. 2
Regular
25. 3
Mala
26. Percepción de Calidad de Vida : Es el juicio valórico que el paciente realiza a la
calidad de vida que mantiene hasta la fecha.
26. 1
Buena
26. 2
Regular
26. 3
Mala
27.- Adhesión a Tratamiento Farmacológico: Es la conducta y aptitud positiva hacia el
tratamiento de tipo farmacológico , que genera el cumplimiento de este.
Criterios de Inclusión:
1
El paciente conoce efecto farmacológico del medicamento.
2
El paciente cumple con la ingesta del fármaco según dosis prescrita.
3
El paciente cumple con la ingesta del fármaco según horario correcto.
*
Cumplimiento de los tres criterios : Optima Adhesión a tratamiento farmacológico
*
Cumplimiento de criterios 2 y 3 : Buena Adhesión a tratamiento farmacológico.
*
Cumplimiento de criterios 1 y 2 ó 1 y 3 :
Regular Adhesión a tratamiento
farmacológico.
*
No cumplimiento de ningún criterio: Mala Adhesión a tratamiento farmacológico.
28.- Limitantes de la adhesión al tratamiento: Se refiere a las dificultades mencionadas
por el paciente para no cumplir con el tratamiento indicado para contrarrestar los
efectos de la Diabetes.
29.- Nivel de Apoyo Socioafectivo, según variables implícitas en Cuestionario de Apoyo
Social Funcional Duke -Unk.
29.1 Nivel de apoyo escaso.
29.2 Nivel de apoyo mínimo.
29.3 Nivel de apoyo aceptable.
29.4 Nivel de apoyo bueno
29.5 Nivel de apoyo óptimo.
30.-Nivel de Riesgo de estado de Ansiedad según variables implícitas en Cuestionario.
30.1 Nivel de Riesgo de Ansiedad Muy Alto.
30.2 Nivel de Riesgo de Ansiedad Alto.
30.3 Nivel de Riesgo de Ansiedad Moderado.
30.4 Nivel de Riesgo de Ansiedad Bajo.
31.Nivel de Riesgo de estado de Depresión según variables implícitas en Cuestionario.
31.1 Nivel de Riesgo de Depresión Muy Alto.
31.2 Nivel de Riesgo de Depresión Alto.
31.3 Nivel de Riesgo de Depresión Moderado.
31.4 Nivel de Riesgo de Depresión Bajo.
6. MATERIAL Y METODO
Material
Las personas con Diabetes Mellitus tipo 2 con control regular durante el año 2003,
en el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) del Consultorio Adosado del Hospital de
Los Lagos, son 150 pacientes, de ellos, 61 han desarrollado alguna de las complicaciones
crónicas descritas para esta patología.
En base a los objetivos, tiempo y recursos disponibles para aplicar la Encuesta y el
Cuestionario en el domicilio, se tomó la decisión de considerar como población de estudio
a las 30 personas que viven en el área urbana y se cuenta en ficha clínica con el registro
completo del domicilio.
En síntesis, los Criterios de Inclusión de los pacientes fue la siguiente:
1) Personas de ambos sexos que han desarrollado Diabetes Mellitus Tipo 2.
2) Con control regular en el Consultorio Adosado del Hospital de Los Lagos.
3) Han desarrollado (a la fecha de revisión de fichas clínicas) una o más complicaciones
crónicas por la patología.
4) Con registro completo del domicilio en ficha clínica.
5) Residencia en el área urbana.
Método
El método a utilizar, consiste en aplicar un Instrumento que consta de dos partes: la
primera destinada a recolectar información desde la ficha clínica de los pacientes (Anexo
Nº 1) y la segunda, el cuestionario semiestructurado (Anexo Nº 2) que se completa durante
la entrevista en el domicilio de la persona. Tales instrumentos se elaboraron para lograr los
fines del estudio, incluyéndose además, dos cuestionarios validados en España: el
Cuestionario de Apoyo social Funcional Duke - Unk, cuyo objetivo es la evaluación
cuantitativa del apoyo social percibido en relación a dos aspectos: personas a las que se
puede comunicar sentimientos íntimos y personas que expresan sentimientos positivos de
empatía; y el Cuestionario HAD (Zigmong y Snaith), cuya finalidad es determinar la
presencia de síntomas ansiosos y depresivos en la población en estudio, dada la influencia
que éstos pueden tener en el cumplimiento del tratamiento.
Además, se elaboró un "Instructivo educativo para personas con Diabetes Mellitus
tipo 2", que incluye información básica para estos pacientes, cuyo fin es retribuir la gentil
colaboración de los participantes.
7. RESULTADOS
TABLA 1. Distribución numérica y porcentual según Sexo y Edad de las personas con DM
tipo 2 que han desarrollado una o más complicaciones crónicas por la enfermedad,
atendidas en el Consultorio Adosado del Hospital Los Lagos. Los Lagos. 2003.
Sexo
40
45
50
55
60
65
70
76
81
-
Edad
44 años
49 años
54 años
59 años
64 años
69 años
74 años
80 años
85 años
Total
Mujeres
Nº
%
1
5,9
1
5,9
2
11,8
3
17,6
1
5,9
2
11,8
2
11,8
3
17,6
2
11,8
17
68
Hombres
Nº
%
0
0
0
0
0
0
1
13
1
13
5
63
0
0
0
0
0
0
8
32
Total
Nº
1
1
2
4
2
7
3
3
2
25
%
4
4
8
16
8
28
12
12
8
100
Se observa predominio de la población femenina (68%), distribuyéndose en todos
los intervalos de edad; con diferencias mínimas al clasificarse por períodos de edad. La
etapa de adultez media alcanza un 47% y la etapa de adultez mayor un 53%. Los varones,
en tanto alcanzan valores mayores al sobrepasar los 65 años de edad (60%).
TABLA 2. Distribución según Estado Civil y Sexo.
Sexo
Estado Civil
Casado (a)
Soltero (a)
Separado (a)
Viudo (a)
Mujeres
Nº
%
9
53
1
5,9
2
11,8
5
29,4
Hombres
Nº
%
8
100
0
0
0
0
0
0
Total
Nº
17
1
2
5
%
68
4
8
20
Total
17
68
8
32
25
100
Los datos tabulados dejan en evidencia a un 68% de personas que se encuentra
casada, que en el caso de los hombres corresponde al 100%. Esta situación puede ser
beneficiosa al momento de captar la adhesión de los pacientes y sus familias al tratamiento.
Por otro lado, el 41,2% de las mujeres han perdido a su pareja, la que pudo haberlas
provisto previamente de un apoyo socioafectivo.
TABLA 3. Distribución según Actividad Laboral y Sexo.
Sexo
Actividad Laboral
Trabajador asalariado
Trabajador Independiente
Dueña casa
Jubilado
Total
Mujeres
Nº
%
2
11,8
0
0,0
15
88,2
0
0,0
17
68
Hombres
Nº
%
0
0
2
25
0
0
6
75
8
32
Total
Nº
2
2
15
6
25
%
8
8
60
24
100
Del total de personas entrevistadas, el 84% no realiza actividad remunerada. En las
mujeres el 88,2% es dueña de casa, mientras que el 75% de los varones son jubilados. Tal
situación los predispone por una parte a llevar una vida más sedentaria y por otra les limita
las posibilidades de aumentar sus ingresos.
GRAFICO 1. Distribución porcentual según Nivel de Alfabetización y Sexo de las
personas con DM tipo 2 que han desarrollado una o más complicaciones crónicas por la
enfermedad, atendidas en el Consultorio Adosado Los Lagos. Los Lagos. 2003.
Se observa que la mayor parte de la población posee un nivel de alfabetización
básico, pues lee y escribe. Ello los sitúa en un mejor nivel a la hora de desenvolverse en
actividades cotidianas en relación, al grupo minoritario de personas analfabetas de ambos
géneros (28%). Cabe destacar, que la mayor parte de la población corresponde a una
generación que en el caso de los varones, se daba mayor prioridad al trabajo (oficios) y en
las mujeres, a la formación de una familia y a la crianza de los hijos.
GRAFICO 2. Distribución según Escolaridad y Sexo.
El nivel de instrucción formal alcanzado por esta población es mínimo (64%), la
cual no cursa más allá del octavo básico. Mientras el 12% señala cursar la enseñanza media
en forma incompleta; en igual frecuencia y con un 12%, se encuentran aquellas personas
que cursaron niveles de educación mayor o igual a cuarto medio aprobado. En porcentajes
similares a los dos últimos (12%) alcanzan aquellos que nunca tuvieron oportunidad de
acceso a la educación básica.
El 76% de la población no cuenta con al menos un nivel de instrucción básico
completo, que un 4% y un 8% logró el nivel de Enseñanza Media y de Educación Superior
respectivamente.
GRAFICO 3. Distribución según Sexo y Credo Religioso.
Como se aprecia, el 100% de las personas entrevistadas dice profesar algún credo
religioso, correspondiendo el mayor porcentaje (64%) de ellos a la religión Católica y un
36% para quienes profesan la religión Evangélica.
GRAFICO 4. Distribución según Etapa del Ciclo Vital para familias nucleares y Género.
La población en su mayoría pertenece al tipo de familia nuclear (94%), de las
cuales el 45,8% se encuentra en la etapa "plataforma de lanzamiento", mientras un 29,1%
y un 25% en etapa de familias maduras y ancianas, respectivamente.
Incluyendo a los pacientes en estudio, el número de integrantes de sus respectivos
grupos familiares, se compone en el 56% por tres o más personas, mientras un 12% vive
solo, situación que puede ser considerada como factor de riesgo, a la luz de otros datos que
muestran una población adulta con algún grado de compromiso por la DM, que puede
necesitar de algún tipo de apoyo o compañía, tanto física, como social y afectiva.
TABLA 4. Distribución según Nivel de Ingreso Económico Familiar y Género.
Sexo
Nivel de Ingreso
Económico Familiar
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Total
Mujeres
Nº
11
5
0
1
17
%
65
29,4
0,0
5,9
68
Hombres
Nº
5
1
2
0
8
%
62,5
12,5
25
0
32
Total
Nº
16
6
2
1
25
%
64
24
8
4
100
Como se aprecia el nivel de ingreso económico con que cuentan las familias del
64% de la población en estudio, corresponde al nivel más bajo (ingreso menor a $101.113),
destacando que sólo una de las personas de sexo femenino se clasifica en el cuarto nivel
que corresponde a percibir ingreso mayor a $204.321, bordeando en promedio los
$500.000. Le suceden en frecuencia aquellos que perciben ingresos mensuales del segundo
nivel con un 24%; para alcanzar los últimos niveles, por el 12% de las personas restantes.
TABLA 5. Distribución según Tenencia de la Vivienda y Género.
Sexo
Tenencia de la Vivienda
Propia Totalmente Pagada
Propia pagando a plazo
Arrendada
De Familiar
Total
Mujeres
Nº
%
12
70,6
3
17,6
1
5,9
1
5,9
17
68
Hombres
Nº
%
6
75
2
25
0
0
0
0
8
32
Total
Nº
18
5
1
1
25
%
72
20
4
4
100
Se observa que el 92% de las personas entrevistadas habita en viviendas propias,
de ellas el 20% aún paga el dividendo mensual. El 8% que no es propietario corresponden
a personas de sexo femenino. La seguridad y comodidad de habitar en una vivienda propia;
daría tranquilidad económica a los pacientes.
El 100 % de los casos, reside en una casa habitación, que en el 36% es de dos pisos,
destacando que para estos, la situación puede ser un factor de riesgo de accidentes,
considerando que todos presentan alguna complicación crónica por la enfermedad
(Neuropatía, Nefropatía, Retinopatía y/o Pié Diabético).
En tanto el total de las personas entrevistadas estima como buena la calidad de sus
respectivas viviendas, percepción que contribuye a mejorar el nivel de bienestar personal y
familiar; además de tener acceso a los cuatro servicios de saneamiento básico, lo cual
contribuiría a disminuir el riesgo de contraer enfermedades de tipo infeccioso, que de
presentarse en el paciente con Diabetes Mellitus tipo 2, ocasionaría graves complicaciones.
TABLA 6. Distribución según Sexo y Edad en que se realiza el Diagnóstico de DM tipo 2.
Sexo
Edad de Diagnóstico de la
Diabetes Mellitus tipo 2
40
45
50
55
60
65
70
75
-
44 años
49 años
54 años
59 años
64 años
69 años
74 años
79 años
Total
Mujeres
Nº
3
2
5
0
2
2
2
1
17
%
17,6
17,6
29,4
0,0
11,8
11,8
11,8
5,9
68
Hombres
Nº
2
1
2
3
0
0
0
0
8
%
25
12,5
25
37,5
0,0
0,0
0,0
0,0
32
Total
Nº
5
3
7
3
2
2
2
1
25
%
20
12
28
12
8
8
8
4
100
A un 32% de la población el diagnóstico se le realizó en la cuarta década de la vida
y a un 40% en la quinta. Sólo en la población femenina se presentan casos cuyo
diagnóstico se realizó después de los 60 años y uno que se diagnosticó en el quinquenio 75
a 79 años. El promedio de edad del diagnóstico para toda la población fue de 55 años.
Estos datos hablan de una población que convive con una enfermedad crónica a una edad
en que aún es laboralmente activa. En las mujeres cabe preguntarse si su aparición es a
mayor edad o si el diagnóstico se establece más tardíamente.
La edad de inicio del tratamiento farmacológico coincide con la del diagnóstico, si
bien la situación de cada paciente es única y particular, los datos obtenidos no permiten
plantear si la población no presentó previamente indicadores del cuadro o bien, los toleró
de forma tal que no requirió consultar; de haberse presentado esa situación, quizás pudo
haber respondido sólo a la instauración de medidas no farmacológicas del tratamiento.
En la década de los 60, se presenta la mayor frecuencia (44%) en que se realiza el
diagnóstico de la primera complicación crónica. En mujeres la mayor frecuencia (29,4%)
se presenta en dos quinquenios no correlativos en tanto que en los varones, la mitad de los
casos se presenta entre los 60 y 64 años.
El promedio de edad en que se presenta la primera complicación crónica es a los 60
años, que equivale a cinco años después del diagnóstico de la patología, lo cual no
necesariamente indicaría el curso natural de la enfermedad, puesto que también, podría ser
consecuencia de un deficiente cumplimiento de indicaciones o de un tratamiento
farmacológico inadecuado a los requerimientos del paciente.
El tipo de complicación que se presenta con mayor frecuencia en la población es la
Neuropatía y la Retinopatía, las que alcanzan un 84% y un 80% respectivamente en ambos
sexos. En tanto, la Nefropatía se presenta en un 4% correspondiendo a una persona de sexo
femenino y el Pie Diabético es de un 8% con distribución similar en ambos sexos.
GRAFICO 5. Distribución según Sexo y Número de Enfermedades Concomitantes.
Se aprecia que un 76% de la población presenta entre uno y dos problemas
concomitantes de salud. Llama la atención que más del tercio de la población femenina
tiene tres o más enfermedades agregadas.
Convivir con una enfermedad per sé, implica un esfuerzo personal y familiar, más
aún, si ésta se asocia a otras problemas concomitantes o complicaciones lo que se traduce
además, en la necesidad de destinar recursos económicos para poder cumplir con requisitos
y condiciones que les impone el tratamiento de la enfermedad.
Hoy en día, cuando las enfermedades de curso crónico están aumentando, es
preciso que los profesionales cuenten con mayor tiempo para apoyar a pacientes y familia
en la búsqueda de estrategias que le permitan lograr asumir la condición de salud a un
mínimo costo y una máxima eficiencia en el plano emocional, social y económico.
Al menos el 84% de la población entrevistada, posee antecedentes hereditarios de
patologías crónicas, entidades que pueden desarrollarse en forma paralela a la DM tipo 2;
siendo cada una por sí misma, un factor de riesgo para desarrollar o desencadenar eventos
cardiovasculares. De estas afecciones crónicas, la DM ocupa el primer lugar con un 92%,
seguida por la Hipertensión Arterial y la Obesidad, cada una con un 84%.
Se destaca que, toda la población en estudio posee antecedentes hereditarios de
patologías de curso crónico, situación que si bien se reconocen como factores de riesgo
familiares para el desarrollo de la DM tipo 2, pudo haber sido en cada uno de estos
pacientes una agravante.
GRAFICO 6. Distribución según Adhesión al Tratamiento Farmacológico y Género.
Se evidencia, que la mayoría de la población (92%), presenta una adhesión óptima
al tratamiento farmacológico. Se destaca, que una mujer presente adhesión parcial al uso
de los medicamentos y un hombre haya discontinuado el tratamiento farmacológico hace 6
meses, habiendo reemplazado estos, por el uso de hierbas medicinales.
GRAFICO 7. Distribución según Calidad de Control Metabólico y Género.
Se evidencia que el 68% de los pacientes entrevistados, mantuvo en alguno de los
últimos tres meses valores de glicemia menor a 141mg/dl, expresando un buen control
metabólico, con un promedio de glicemia de 130 mg/dl. El 24% se mantiene en control
regular, cuyo 83,3% corresponde a pacientes de género femenino, presentándose en este
sexo, dos personas en un mal control.
Se destaca que estos valores de glicemia, corresponden a un solo exámen realizado
durante los últimos tres meses, lo cual en rigor, no otorgan por sí mismos resultados
óptimos para evaluar el control metabólico de estos pacientes; considerando que en la
actualidad se cuenta con exámenes del tipo de la hemoglobina glicosilada que permiten
medir los valores de glicemia en sangre en un periodo de tres meses aproximadamente.
TABLA 7. Distribución según Sexo y Grado de Actividad Física Semanal.
Sexo
Tipo de actividad realizada
durante la semana
Mujeres
Nº
15
2
17
Actividad Ligera
Actividad Moderada
Total
Hombres
%
88,2
11,8
68
Nº
7
1
8
%
87,5
12,5
32
Total
Nº
22
3
25
%
88
12
100
El 88% expresa realizar actividad física semanal Ligera, situación interesante de
evaluar a futuro en cada caso específico, relacionando ésta con la indicación y proceso de
consejería brindada, debido a la importancia que esta medida terapéutica tiene para ayudar
a mantener los niveles de glicemia y a reducir el riesgo de desencadenar eventos que
afecten el sistema Cardiovascular.
TABLA 8. Distribución según Género y Utilización de Medicina Alternativa.
Sexo
Uso de Medicina
Alternativa
Si
No
Total
Mujeres
Nº
12
5
17
%
70,6
29,4
68
Hombres
Nº
8
0
8
%
100
0
32
Total
Nº
20
5
25
%
80
20
100
Se observa, que un 80% de las pacientes entrevistados, recurre a la utilización de
métodos alternativos de medicina como parte del tratamiento para la Diabetes Mellitus tipo
2; que en el 100% se atribuye al uso de hierbas, destacándose entre ellas: Ruda, ajenjo,
ñocha. etc. En tanto que 5 mujeres verbalizan recurrir sólo al uso de medicina tradicional,
correspondiendo al 20% del total.
GRAFICO 8. Distribución según Género y Hábitos que pueden causar Dependencia.
Como se puede apreciar, el 64% de los pacientes entrevistados verbaliza no
presentar en la actualidad hábitos de tabaco, alcohol y fármacos que tienden a causar
dependencia. El 20% reconoce el uso de alcohol en forma moderada y regular; en tanto el
16% se atribuye el uso de tabaco en forma diaria, dato reportado sólo en mujeres, quienes
además admiten el uso diario de fármacos tranquilizantes.
El consumo moderado de sustancias con algún grado de alcohol en forma diaria, se
ha ido legitimando progresivamente en nuestro país, ante lo cual se destaca la importancia
del uso y no abuso de estas bebidas, de modo que no se llegue a depender de ellas para
suplir carencias afectivas y sociales, y que a priori además alteren el control metabólico.
En tanto el uso de tabaco, aún en cantidad diaria mínima, se acepta igualmente como una
droga altamente adictiva, por su contenido nicotínico, perjudicial para la salud,
especialmente porque es un estimulante del Sistema Nervioso Central (SNC),
predisponiendo al desarrollo y/o gravedad de patologías de tipo cardiovascular.
Mientras el uso de sustancias farmacodependientes, se deben considerar benéficas,
en la medida que se administren, según prescripción y control médico; se motive al
paciente a la responsabilidad que le compete su autocuidado y se posibilite la adopción de
estilos de vida saludable, que permita su real mejoría y no sólo la cura a los síntomas.
GRAFICO 9. Distribución según Género y Asistencia a Controles Citados.
Según referencia directa del 92% de los pacientes, existe óptima asistencia a los
controles citados en el Consultorio; mientras el 8% restante, correspondiente a mujeres
asiste sólo en ocasiones, atribuyendo esto a causas ajenas a su voluntad.
GRAFICO 10. Distribución según Género y Tipo de Dificultad que perciben para el
Cumplimiento de su Tratamiento.
Al consultarles, sobre la principal dificultad para cumplir en condiciones óptimas
con el tratamiento, el 36% de los entrevistados menciona problemas de tipo económico; el
20% identifica limitante de tipo geográfica (lejanía del recinto asistencial). En menor
frecuencia, se relaciona con carencia de redes de apoyo y de dependencia a otras personas,
obteniendo cada una un 8%. Un 4% resta importancia al proceso mórbido, lo cual sería
consecuencia del desconocimiento sobre la patología y su tratamiento.
GRAFICO 11. Distribución según Percepción de Calidad de Vida y Género.
El 48% de los casos, percibe tener una buena calidad de vida. En regulares
condiciones, se autodefine un 44%, que en su mayor parte corresponde a opinión femenina,
género que además destaca por estimar precarias sus condiciones de vida.
La autoevaluación de la calidad de vida, no se ajusta a estándares preestablecidos;
ya que depende de características biográficas, socioculturales y económicas de la persona.
Es así como los porcentajes en los tres niveles son variados y los pacientes definen sus
vidas, en función de la presencia y manifestación de la sintomatología de una o más
patologías.
GRAFICO 12. Distribución según Sexo y Nivel de Riesgo de estar cursando con un Estado
Ansioso.
Como se observa, la mayor parte de los entrevistados se encuentra en niveles de
riesgo de un estado ansioso entre moderado a bajo (64%), porcentaje que desciende para
los niveles de ansiedad alto y muy alto, con un 24% y 12%, respectivamente. Se destaca
que en estos últimos, se encuentra en mayor frecuencia a personas de sexo femenino.
GRAFICO 13. Distribución según Sexo y Nivel de Riesgo de estar cursando con un Estado
Depresivo.
Se aprecia que la mayor parte de la población, se encuentra en el nivel de riesgo
bajo de un estado depresivo. Observándose en el grupo femenino la tendencia a desarrollar
estados similares, pero presentando porcentajes más altos en los niveles de riesgo mayor.
GRAFICO 14. Distribución según Sexo y Nivel de Apoyo Psicosocial.
Según la puntuación alcanzada por cada persona entrevistada en base al
Cuestionario de Duke-Unk sobre el nivel de apoyo socioafectivo, el 60%, presenta niveles
de apoyo entre bueno y óptimo; factor importante, si se considera a estas redes de como un
recurso para potenciar la adherencia al tratamiento de la enfermedad. Un 24% presenta un
nivel de apoyo aceptable, en proporción de 5:1 entre mujeres y hombres respectivamente.
Menos frecuente, aunque no menos importante, son los niveles de apoyo mínimo y escaso
presente sólo en 4 mujeres, quienes se perciben a nivel social y afectivo con menor apoyo.
Las personas que se encuentran en los niveles de apoyo más bajos, se deben
considerar en riesgo de desarrollar estados ansiosos y/o depresivos, además de presentar
abandono al tratamiento, si no cuentan con la ayuda social y afectiva oportuna. Además,
cabe preguntarse: ¿Qué sucede con aquellos que no están solos físicamente, pero sienten
algún grado de abandono o indiferencia de parte de personas que viven con ellas ? ó ¿
Cómo ayudar a que estas personas enfrenten de mejor manera su condición de morbilidad,
con el grado necesario de responsabilidad para limitar este proceso en base a un
tratamiento integral?.
El profesional de Enfermería, cumple un rol fundamental en este proceso, y debe en
un futuro cercano alcanzar un mayor grado de compromiso y responsabilidad, frente a las
circunstancias que envuelven la situación particular y única de cada "paciente".
TABLA 9. Distribución según Género y Percepción de Apoyo recibido por Integrantes del
Equipo de Salud.
Sexo
Percepción de apoyo
recibido por parte de
miembros del equipo
de salud
Si
No
A veces
Total
Mujeres
Nº
14
0
3
17
%
82,4
0,0
17,6
68
Hombres
Nº
4
2
2
8
%
50
25
25
32
Total
Nº
18
2
5
25
%
72
8
20
100
El 72% de los entrevistados refiere recibir apoyo para enfrentar su enfermedad por
parte de los integrantes del equipo de salud. El 20%, lo recibe sólo en ocasiones y el 8% no
recibiría apoyo, opinión emitida sólo por varones.
Según estos datos, el nivel de apoyo brindado por el personal del equipo de salud
del Consultorio de Los Lagos, sería efectivo, lo cual es un factor externo protector que
favorecería la adhesión de los pacientes al tratamiento indicado para la Diabetes.
Cuando se pregunta, respecto a que integrante del equipo de salud ha sido
fundamental para su recuperación, se obtiene igual porcentaje tanto para los profesionales
médicos como de enfermería, con un 20% para cada uno de ellos. En tanto, el 56% de la
población hace mención a todos los miembros del equipo de salud como facilitadores de
apoyo.
Lo anterior demuestra que tanto a nivel profesional como técnico el trabajo
realizado es bien reconocido, en la medida que estos demuestren interés por el paciente y la
circunstancia que lo aqueja, según lo verbaliza la mayor parte de la población.
GRAFICO 15. Distribución según Género e Integrante de la red Socioafectiva que le ha
brindado mayor Apoyo.
El 68% de la población entrevistada refiere recibir más apoyo de su cónyuge
(pareja), el 20% menciona a sus hijos y el 12% restante, correspondiendo sólo a mujeres,
hace referencia de sus amigos.
Si se considera que la mayor parte de las personas entrevistadas se encuentra en
etapas avanzadas del ciclo vital individual y familiar, cabe esperar en cierta medida que las
personas más cercanas correspondan a sus respectivas parejas, en la mayor parte de los
casos.
8. DISCUSION
De los resultados obtenidos, se desprende que en la población en estudio, existe
predominio del género femenino con un 68%, en su mayor parte distribuida en la etapa de
adultez mayor (53%). El 68% se encuentra casado, correspondiendo al 100% en el caso de
los varones, situación percibida como beneficiosa al momento de captar la adhesión de los
pacientes y sus familias al tratamiento. En tanto, el 41,2% de las mujeres ha perdido a su
pareja, la que pudo haberlas provisto previamente de un apoyo socioafectivo.
El 84% no realiza actividad remunerada, correspondiendo en la mayoría de los
casos a dueñas de casa y jubilados, respectivamente según sexo. Tal situación los
predispondría por una parte, a disminuir sus niveles de actividad diaria, especialmente en
los jubilados y por otra, indicaría que las posibilidades de aumentar sus niveles de ingresos
son limitadas. En distribución uniforme, para ambos sexos, se encuentra a un 16% de
personas que aún trabaja para obtener un salario.
La mayor parte de la población (68%) posee un nivel básico, pues lee y escribe, ello
los sitúa en un mejor nivel a la hora de desenvolverse en actividades cotidianas en relación,
al grupo minoritario de personas analfabetas de ambos géneros (28%). Cabe destacar, que
la mayor parte de la población corresponde a una generación que en el caso de los varones,
daba mayor prioridad al trabajo (oficios) y en las mujeres, a la formación de una familia y
a la crianza de los hijos. En tanto el nivel de instrucción formal alcanzado por esta
población es mínimo (76%), quienes no cuentan con un nivel de instrucción básico
completo, mientras un 4% y un 8% logró el nivel de Enseñanza Media y de Educación
Superior respectivamente.
El total de entrevistados dice profesar algún credo religioso, correspondiendo el
mayor porcentaje de ellos (64%) a la religión Católica y un 36% para quienes profesan la
religión Evangélica.
El tipo de familia que con mayor frecuencia se encuentra (96 %), es de tipo nuclear,
de las cuales el 45,8% está viviendo en la etapa: "plataforma de lanzamiento", según el
ciclo vital para familias nucleares de Duvall, en tanto el 29,1% y el 25% restante, en las
etapas de familias maduras y familias ancianas respectivamente.
Incluyendo a los pacientes en estudio, el número de integrantes de sus respectivos
grupos familiares, se compone en el 56% por más de dos personas, destacándose a una
persona de sexo femenino que vive sola, fenómeno a considerar como factor de riesgo, a la
luz de otros datos que revelan además, que se trata de una población adulta con algún
grado de compromiso por la DM, que necesita en mayor o menor medida de apoyo y/o
compañía, tanto física como socioafectiva.
El nivel de ingreso económico con que cuentan las familias del 64% de la
población, corresponde al nivel más bajo (ingreso menor a $101.113), destacando que sólo
una de las personas de sexo femenino se clasifica en el cuarto nivel que corresponde a
percibir un ingreso mayor a $204.321, bordeando en promedio los $500.000.
El total de entrevistados, vive en una casa habitación, que en el 64% es de un piso;
en el 36% de dos pisos, situación que podría ser considerada factor de riesgo de accidentes
para estas personas, dada la vulnerabilidad atribuida a la presencia de complicaciones
crónicas por la enfermedad (Neuropatía, Nefropatía, Retinopatía y/o Pié Diabético). La
tenencia de las viviendas en el 92% de la población es propia, pagando dividendo mensual
en el 20% de los casos. El 8% que no es propietario, corresponde a personas de sexo
femenino. Se desprende que la seguridad y comodidad de habitar en una vivienda propia,
daría tranquilidad económica a los pacientes.
El 100% de los casos, estima como buena la calidad de sus viviendas, contando
todas ellas con los cuatro servicios de saneamiento básicos, situación que contribuiría a
mejorar el nivel de bienestar personal y familiar, además de disminuir el riesgo a
desarrollar enfermedades de tipo infeccioso, que de presentarse en estos pacientes, podría
ocasionar graves complicaciones.
En el 32% de la población, el diagnóstico se realiza entre los 40 y 49 años;
observándose un pick (28 %) en el quinquenio de 50 a 54 años, disminuyendo
gradualmente a medida que aumenta la edad. Se destaca que en hombres, éste se realiza
antes de los 60 años, en cambio, en mujeres la edad de diagnóstico se realiza hasta el
quinquenio de 75 a 79 años, ante quienes cabe preguntarse, si su aparición es a mayor edad
o si el diagnóstico se establece más tardíamente. En tanto que, el promedio de edad del
diagnóstico es de 55 años. Estos datos, dejan en evidencia una población que convive con
una enfermedad crónica, a una edad en que aún es laboralmente activa, situación que
podría contribuir a disminuir sus niveles de autovalencia..
La edad de inicio del tratamiento farmacológico coincide con la del diagnóstico,
frente a lo que no se puede plantear con certeza si la población no presentó indicadores del
cuadro, o bien, los toleró de forma tal que no requirió consultar previamente; momento en
que quizás, pudo haber respondido óptimamente sólo a medidas no farmacológicas del
tratamiento.
El diagnóstico de la primera complicación crónica se observa con mayor frecuencia
(44%) en la década de los 60 años, que en el caso de las mujeres (29,4%) se presenta en
dos quinquenios no correlativos, mientras en los varones, la mitad de los casos se presenta
entre los 60 y 64 años. El promedio de edad en que se presenta la primera complicación
crónica es a los 60 años, que equivale a cinco años después del diagnóstico de la
enfermedad, coincidiendo con datos extraídos de la literatura. Fenómeno que no
necesariamente indicaría el curso natural de la enfermedad puesto que, también podría ser
consecuencia de un cumplimiento deficiente de indicaciones o de un tratamiento
farmacológico inadecuado a los requerimientos del paciente.
El tipo de complicación que se presenta con mayor frecuencia en la población es la
Neuropatía y la Retinopatía, las que alcanzan un 84% y un 80% respectivamente en ambos
sexos. En tanto, la Nefropatía se presenta en un 4% correspondiendo a una persona de sexo
femenino y el Pie Diabético es de un 8% con distribución similar en ambos sexos. Datos
que si bien corroboran antecedentes literarios, no afirman por sí mismos que su causal
directa sea la DM.
El 76% de la población en estudio presenta entre dos y tres problemas de salud.
Llamando la atención que más del tercio de la población femenina tiene tres o más
enfermedades agregadas. Vivir con una enfermedad implica un esfuerzo personal y
familiar, más aún cuando se asocia a otros problemas concomitantes o complicaciones,
contribuyendo a crear la necesidad de destinar recursos económicos para poder cumplir
con requisitos y condiciones que les impone el tratamiento de la enfermedad. Teniendo
presente, que las enfermedades de curso crónico están en aumento progresivo, es preciso
que los profesionales de la salud cuenten con mayor tiempo para apoyar a pacientes y
familia en la búsqueda de estrategias que les permitan lograr asumir la condición de salud a
un mínimo costo y una máxima eficiencia en los planos tanto emocional como social y
económico.
Se destaca que toda la población en estudio posee antecedentes hereditarios de
patologías de curso crónico, reconocidas como entidades que pueden desarrollarse en
forma paralela a la DM tipo 2, y que por sí mismas constituyen un factor de riesgo para
desarrollar o desencadenar eventos cardiovasculares. De estas afecciones crónicas y según
los datos obtenidos, la DM ocupa el primer lugar con un 92%, seguida por la Hipertensión
Arterial y la Obesidad, cada una con un 84%.
Al intentar conocer el grado de cumplimiento de algunas de las bases del
tratamiento para la DM tipo 2, se destaca lo siguiente:
* Del nivel de actividad física que expresan realizar semanalmente los entrevistados, el
88% se clasifica en Ligera, situación interesante de evaluar a futuro en cada caso
específico relacionándola con la indicación y proceso de consejería proporcionada, además
de la importancia que ésta medida terapéutica tiene para ayudar a mantener los niveles de
glicemia en rangos óptimos para cada caso y a reducir el riesgo de desencadenar eventos
que afecten el sistema Cardiovascular.
* Se evidencia, que el 92% de los entrevistados, posee adhesión óptima al tratamiento
farmacológico, destacándose la adhesión parcial al uso de los medicamentos en una mujer
y la discontinuidad hace 6 meses al mismo por un varón, caso en que es reemplazado por el
uso de hierbas medicinales.
* De acuerdo a uno de los valores de glicemia registrado en los últimos tres meses, el 68%
de las personas entrevistadas presenta cifras menores a 141 mg/dl, lo que según criterios de
clasificación del MINSAL corresponde a bueno, lo cual en rigor, no otorgan por sí mismos
resultados lo suficientemente reales para evaluar el control metabólico de estos pacientes,
considerando que actualmente se cuenta con exámenes del tipo de la hemoglobina
glicosilada que permiten medir y evaluar en forma más fidedigna, los valores de glicemia
en sangre aproximadamente en un periodo de tres meses.
* Respecto a las condiciones óptimas necesarias para el autocuidado, cabe relacionar, por
una parte la asistencia a los controles en el Consultorio, la cual se estima como buena,
según lo refiere el 92% de los entrevistados y por otra la presencia de hábitos como:
utilización de medicina alternativa y al uso y/o abuso de sustancias que pueden provocar
dependencia. En relación a la primera situación, el 100% de estos pacientes, recurre al uso
de medicina alternativa como parte del tratamiento para la DM tipo 2, la cual se orienta al
uso de hierbas, cuya utilización es beneficiosa en la medida que no sustituya los pilares
del tratamiento, en especial la administración farmacológica. En la segunda se evidencia
que un 64% de las personas no recurre a hábitos de riesgo para la salud, cuyo porcentaje
restante, acepta el uso moderado del tabaco, alcohol y/o el uso permanente de sustancias
psicotrópicas. Si bien, el 64% de los pacientes entrevistados, verbaliza no presentar en la
actualidad hábitos de tabaco, alcohol y sustancias farmacológicas que puedan causar
dependencia, aún existe un 20% que si recurre a su uso en forma regular; de estas, un 16%
refiere el uso diario de tabaco, dato reportado sólo en mujeres, género que también admite
el uso diario de fármacos ansiolíticos.
* Respecto a los hábitos alimenticios, no fue posible de evaluar, debido a que ello requería
de un conocimiento previo de cada paciente, además de contar con un cuestionario que
mida pautas alimentarias al cual no fue posible acceder.
La DM tipo 2, es una enfermedad de curso crónico, caracterizada por presentar una
expresión clínica silente, que en ocasiones se manifiesta, sólo a través, del desarrollo a
corto o largo plazo de alguna de sus complicaciones; provocaría en la mayoría de los
pacientes, la percepción de estar completamente sanos, situación que en algunos hace
prescindir del uso de medicamentos para una enfermedad: "que no se siente", como lo
afirma uno de los entrevistados. Lo anterior estimula a preguntarse, si esta falta de
información y/o motivación que compromete la responsabilidad en el autocuidado, se debe
a:
1.- Información efectiva insuficiente, recibida por los pacientes.
2.- Pensamiento sociocultural de los pacientes, que no otorga importancia al proceso de
enfermedad que vive, evidenciando, que aún recibiendo fármacos en el Consultorio, no es
parte del pensamiento cultural de algunos, dejar de realizar actividades cotidianas para
acudir al centro de salud en su busca. Además se tendería a atribuir las causales de las
afecciones a explicaciones de tipo sobrenatural, transfiriendo la responsabilidad del
cuidado a otros.
Al consultar sobre la principal dificultad para cumplir en condiciones óptimas el
tratamiento, el 36% de los entrevistados, menciona problemas de tipo económico y un
20% identifica limitación de tipo geográfica (lejanía del recinto asistencial). En tanto en
menor frecuencia, se relaciona con carencia de redes de apoyo y de dependencia a otras
personas, obteniendo cada una un 8%. Mientras un 4% resta importancia al proceso
mórbido; hecho que podría deberse a un desconocimiento sobre la patología y tratamiento.
Cabe destacar que un 24% de la población no percibe dificultades. Además
no se
menciona a factores propuestos como: la falta de instrucción a nivel personal o de empatía
con integrantes del equipo de salud.
En el 60% de los casos, el nivel de apoyo socioafectivo se presenta entre niveles de
bueno y óptimo, un 24% mantiene relaciones de apoyo aceptable y un 16% percibe niveles
de apoyo mínimo o escaso, lo cual podría ser una condición de riesgo de carencia de apoyo
socioafectivo, esencial para afrontar cualquier situación adversa, como lo es una
enfermedad.
El 96% de los pacientes, refiere recibir apoyo para enfrentar la enfermedad, de
parte de los integrantes del equipo de salud. Mientras el 56% percibe apoyo de todos los
integrantes del equipo; y un 40% hace mención a profesionales médicos y de enfermería.
Situación que demuestra un nivel de apoyo efectivo hacia los pacientes, favoreciendo la
adhesión al tratamiento y demostrando además, un alto nivel profesional y técnico.
Al consultar, sobre personas de la red social y familiar de quienes se ha recibido
mayor apoyo durante el proceso mórbido, un 68% menciona a su cónyuge y un 20% a sus
hijos. Un 12% restante a mujeres, quienes hacen referencia del apoyo recibido por amigos.
Lo anterior, es una situación que podría esperarse, considerando que la mayoría de las
personas entrevistadas se encuentran en etapas avanzadas, tanto del ciclo vital individual
como familiar, instancias, en que existe tendencia a la disminución de las redes de apoyo,
constituyendo la pareja, una de las personas de mayor apoyo.
Según el Cuestionario utilizado para conocer el nivel de riesgo de un estado ansioso
y/o depresivo, se aprecia que la población en su mayor parte presenta estados ansiosos. Un
64% presenta niveles de ansiedad entre moderado a bajo. La mayor frecuencia para los
niveles más altos, se destaca entre personas de sexo femenino. Respecto a los niveles de
riesgo de un estado depresivo, la población total alcanza en mayor frecuencia niveles más
bajos, no obstante, si los datos se analizan por sexo, los niveles más altos corresponden a
mujeres.
El profesional de Enfermería, cumple un rol fundamental en este proceso, y debe en
un futuro cercano alcanzar un mayor grado de compromiso y responsabilidad, frente a las
circunstancias que envuelven la situación particular y única de cada "paciente".
9. CONCLUSIONES
En base a los resultados y discusión respectiva, se concluye lo siguiente:
En la población predomina el género femenino con un 68%, en etapa del ciclo vital
personal de adultez mayor (60%). El 68% se encuentra casado y el 28% separado o viudo.
Gran porcentaje (84%) se encuentra sin actividad laboral remunerada, correspondiendo en
su mayoría a dueñas de casa y en estado de jubilación respectivamente en mujeres y
hombres.
El grado de alfabetización básico corresponde al 68% de los entrevistados, alcanzando un
nivel de instrucción formal mínimo, donde el 64%, no cursa más allá del octavo básico.
En tanto, hay un 12% que nunca tuvo acceso a educación básica. El 100% profesa algún
credo religioso, donde un 64% es Católica y un 36% es Evangélica. Esta población
pertenece en el 56% a familias compuestas por dos o más personas, que en el 96%
corresponde al tipo de familia nuclear, en su mayoría en etapa del ciclo vital familiar:
"plataforma de lanzamiento".
El nivel de ingreso económico en el 64% de estas familias es bajo, con ingresos familiares
menores e iguales al asignado para el sueldo mínimo.
El 64% posee viviendas de un piso y en un 92% están en calidad de propias. En tanto el
100% valora la calidad de su vivienda como buena, y en todos los casos se cuenta con los
cuatro servicios de saneamiento básico.
La DM tipo 2, se diagnostica en la mayoría de estos pacientes entre los 40 y 54 años,
distribuyéndose en la etapa de adultez media. Mientras en todos los casos, se prescribe el
uso de fármacos para la DM, en el momento del diagnóstico.
El promedio de edad en que se presenta la primera complicación crónica es a los 60 años,
que equivale a cinco años después del diagnóstico de la enfermedad, coincidiendo con
datos extraídos de la literatura. Complicaciones que en su mayoría favorece el desarrollo
primario de neuropatía y retinopatía, alcanzando en ambas, porcentajes mayores o iguales
al 80% del total.
El 44% de los pacientes, presenta en la actualidad una patología agregada a la DM tipo 2,
el 32% presenta dos enfermedades concomitantes y el 24% se encuentra afectado por tres o
más.
Considerando algunos factores de riesgo personales y familiares, tanto para el desarrollo
primario de la DM tipo 2, como para aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares, se
observa que el 84% de estos pacientes posee antecedentes hereditarios de patologías
crónicas, de las cuales la DM ocupa el primer lugar con un 92%, seguida por la
Hipertensión Arterial y la Obesidad. Un 88% del total tiene tendencia al sedentarismo y un
64% de ellos dice no recurrir a hábitos de riesgo para la salud (consumo de tabaco, alcohol
y drogas farmacológicas).Dentro de los tres meses previos a la entrevista, el control
glicémico, se mantuvo en el nivel de bueno, en el 68% de los casos.
Se destaca que el 100% de estos pacientes, recurre al uso de medicina alternativa como
parte del tratamiento para la DM tipo 2, la cual se orienta al uso de hierbas, mencionándose
entre estas: ñocha, ruda, ajenjo, etc.
La percepción de la calidad de vida obtenida, da cuenta de un 48% de pacientes que la
valora como buena.
Un porcentaje menor (44%) se refiere a vivir en regulares
condiciones, correspondiendo a opinión femenina. En tanto, el 8% reconoce sus
condiciones de vida como malas.
Se deduce que la mayoría posee adhesión óptima al tratamiento farmacológico, aunque se
reporta de una persona que ya ha discontinuado el tratamiento, el cual fue reemplazado por
hierbas medicinales.
La asistencia a controles citados en el Consultorio es buena, según lo refiere el 92% de
ellos. No obstante, expresan como dificultades que inciden en el cumplimiento óptimo del
tratamiento, a:
* Problemas de tipo económico (36%)
* Limitación geográfica: lejanía del recinto asistencial (20%)
* Carencia de redes de apoyo y/o dependencia total o parcial a otros (8%)
* Desconocimiento de patología y/o tratamiento (4%)
Se identifica que en la mayoría de los pacientes (60%), el nivel de apoyo socioafectivo, es
entre bueno y óptimo, el 24% mantiene relaciones de apoyo aceptables y el 16% percibe
niveles de apoyo mínimo o escaso.
El 72% de los pacientes, refiere recibir apoyo de parte de integrantes del equipo de salud,
destacando un 56% que se refiere a todo el personal del Consultorio y un 40% que
menciona a profesionales médicos y de enfermería.
Para el 68% de los pacientes su cónyuge o pareja es considerado como el miembro de
mayor apoyo dentro de las redes socioafectivas que posee; el 20% menciona a sus hijos y
el 12% hace referencia de sus amigos.
Se aprecia que la mayoría de los pacientes presenta susceptibilidad para el desarrollo de
estados ansiosos y depresivos, en distintos grados de intensidad, aunque se destaca en los
niveles más elevados, la presencia en su mayor parte por el sector femenino.
De acuerdo a las afirmaciones anteriores, se proponen las siguientes medidas de
intervención:
Para el profesional de Enfermería, es siempre necesario tener la instancia en que pueda
conocer en mayor detalle la realidad que viven sus pacientes. En consideración de lo
anterior este estudio será un aporte a los miembros del equipo de salud de la comuna de
Los Lagos por las siguientes razones:
1.- Identificar en mayor detalle aspectos de la realidad de un grupo de pacientes que se
controlan en el Consultorio de Los Lagos.
2.- Aportar antecedentes a los profesionales que participan en el programa de Salud
Cardiovascular a fin de idear nuevas estrategias para el control en pro de la adhesión
efectiva al tratamiento y el retraso en la aparición de las complicaciones.
3.- Aportar información que permita a los profesionales que participan en el PSCV
fundamentar la necesidad de contar con
mayor recurso humano como económico
destinados a la ampliar la cobertura de la prevención primaria y promoción de la salud.
4.- Identificar la percepción de los pacientes con DM de la comuna de Los Lagos acerca
de la calidad de la atención de salud recibida, de las redes de apoyo sociales con que cuenta
y de la influencia de estas en el cumplimiento del tratamiento.
5.- Sensibilizar a los miembros del equipo de salud de la comuna a fin de que sean
considerados los resultados del estudio al momento de realizar la planificación local de los
Programas establecidos a nivel nacional.
6.- Fortalecer la motivación dentro de los miembros del equipo de salud de la comuna,
para promover la educación sobre salud a nivel de las distintas instancias de difusión
masiva como centros de educación y comunicación radial local.
7.- Establecer a nivel local estrategias para la captación de grupos de riesgo susceptibles de
desarrollar la enfermedad, en ocasiones tan cercanos como la familia de los pacientes que
asisten a control periódico al Consultorio.
Lo anterior da cuenta de lo imprescindible que es, que los Programas
implementados a nivel nacional, sean adaptados a la realidad local, que abarque a toda la
población independiente de la edad, de modo que los niños sean quienes enseñen a los
abuelos a cuidar de su salud.
10. BIBLIOGRAFIA
ARANEDA, J.M, 1999. El Concepto de Enfermedad Crónica, apunte: Instituto de
Salud Pública, Universidad. Austral de Chile; Valdivia.
CANTALE, C.R, 2003. Ciclo Vital Familiar 2003. Centro Privado de Medicina Familiar.
California.
Disponible
en
:
http://24.232.114.45/CBMF2003/Ciclo%20vital%20familiar%202003%5B%5D.pdf
Consultado el: 20 de agosto de 2003.
CENSO
2002.,
Cuestionario
2002
Disponible
en:
http://www.censo2002.cl/pop_cuestionario.html Consultado el: 20 de agosto de 2003.
DEPTO PROMOCION DE LA SALUD, 2002. Programas de Promoción de Salud en
alimentación, actividad física y tabaco. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile.
FERNANDEZ, J.A y cols., 1999. Evaluación de la Calidad de Vida en un grupo de
enfermos de Diabetes Mellitus en un Centro de Salud. SVMFIC, num 6. Disponible en:
http://www.svmfyc.org/revista/num6-1999/indicen6.html Consultado el:
7 de mayo de
2003.
FIGUEROA, A., 1998. Políticas de Salud del Gobierno del Presidente Frei para 1998 y
1999,
Santiago;
Chile.
Disponible
en:
http://www.uchile.cl/instituto/medicina/boletin/boletinxxxv/conf3.html Consultado el: 15
de agosto de 2003.
FIGUEROLA, D., 1997. Diabetes. Masson. 284 p. Barcelona, España.
GEDAPS y cols., ed .2001. Guía para el Tratamiento de la Diabetes Tipo 2 en la Atención
Primaria. 3ª edición, Harcourt, 100 p. Madrid. España
GODOY, J. de. P y cols., 1997 . Recomendaciones de Actividad Física, para la salud.
DIGEDER. 327 p. Providencia, Santiago. Chile.
GONZALEZ, M.J, ed especial 2001. Enfoque Actual de la Insulinorresistencia. Rev de
Med Int Concepción.
INE.,
2003.
Datos Demográficos 2003
Disponible en: http://www.ine.cl/12-
pobla/demografía.htm Consultado el: 18 de agosto de 2003
LERMAN, J., ed 2º 2000. Atención Integral del paciente diabético. México,D.F, McGraw Hill Interamericana. 350 p
MIDEPLAN.,
2000.
Encuesta
Casen
2000.
isponible
http://www.mideplan.cl/sitio/sitio/documentos/cuestionariocasen2000.pdf
en:
Consultado el:
1 de septiembre de 2003
TEJERO, A y cols., 2000. La Medida de la Salud. España. Barcelona.
MINSAL.,
2003.
Programa
de
Salud
Cardiovascular
Disponible
http://www.minsal.cl/programa/prog-saludcardiovas.pdf Consultado el:
en
:
2 de septiembre
de 2003.
NASLER, A., MM.2001. Vivenciando la experiencia de amputación en más de una
ocasión en el paciente portador de Diabetes Mellitus. Tesis Lic.Enfermería.Valdivia,
Escuela de Enfermería, Facultad Medicina, Universidad Austral de Chile. Valdivia.
OMS., ed 1994. Prevención de la Diabetes Mellitus, Informe de un grupo de estudio de la
OMS.
POBLETE, R., ed 1994. Patología Arterial y Venosa. Sociedad de Cirujanos de Chile.
Santiago. Chile. 857 p
RULL, J.A y cols., ed 1992. Diabetes Mellitus; Complicaciones Crónicas. Interamericana.
México. 379 p
SAMFyC , 2001. Diabetes Melitus: Complicaciones Crónicas. Sociedad Andaluza de
Medicina
Familiar
y
Comunitaria.
España.
Disponible
en:
http://www.cica.es/aliens/samfyc/compcron.htm Consultado el: 24 de agosto de 2003.
SMEITZER, S.C y cols., octava edición, 1999. Enfermería Medicoquirúrgica. McGrawHill Interamericana. Atlampa. México. vol 1.
ANEXOS
ANEXO 1
PAUTA PARA RECOLECCION DE INFORMACION EN FICHAS CLINICAS DE
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2.
Rol ( nº de Ficha Clínica) :
Antecedentes Sociodemográficos :
Edad :
1
35 - 39
años
2
40 - 44
años
3
45 - 49
años
4
50 - 54
años
5
55 - 59 años
6
60 - 64 años
7
65 - 69 años
8
70 - 74 años
9
75 - 79 años
10
80 - 84 años
11
> 84 años
Sexo :
1
Femenino
2
Masculino
Antecedentes Mórbidos :
Edad de :
Diagnóstico: ___
años
Inicio de Tratamiento Farmacológico :
____
años
Aparición de las primeras complicaciones crónicas
____
años ¿ Cuál ?
Enfermedades concomitantes:
1
Sí
2
No
¿ Cuáles ?
Tipo de Complicaciones crónicas Presentes en la actualidad :
1
Neuropatía Diabética
2
Retinopatía Diabética
3
Nefropatía Diabética
4
Pie Diabético
Valor de última glicemia : _______ mg/dl
Control Metabólico :
1
Bueno
:
< ó igual a 140 mg/dl
2
Regular
:
entre 141 y 160 mg/dl
3
Malo
:
> a 160 mg/dl
Asistencia a control cada vez que es citado:
1
Sí
2
No
3
A veces
ANEXO 2
CUESTIONARIO PARA PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
Rol ( nº de Ficha Clínica) : 00.000
Antecedentes Sociodemográficos :
Actividad Laboral :
1
Si
2 No
1 Trabajador asalariado
2
Trabajador independiente
Estado Civil :
1
Casado
2
Conviviente / pareja
3
Soltero
4
Separado
1 Jubilado/dueña de casa
2 Cesante
5
Viudo
Nivel de Alfabetización :
1 Lee
2 Escribe
3 Lee y escribe
4 Ninguna
Escolaridad :
1 Educación Básica Incompleta
2 Educación Básica Completa
3 Educación Media Incompleta
4 Educación Media Completa
5 Educación Técnica
6 Educación Superior Universitaria
Religión
:
1
Evangélica
2
Católica
3
Otra
4
Ninguna
Si opción 1
:
¿Cuál ? ____________________
Número de Integrantes con los que vive el paciente: ______
1
Vive solo
2
Vive con una persona
3
Vive con 2 o 3 personas
4
Vive con 4 o más personas
Tipo de Familia :
1
Familia Nuclear
2
Familia Extendida
Si familia es de tipo nuclear:
Etapa del Ciclo Vital Familiar (según Duvall) :
1.- Comienzo de la familia : "Nido sin usar"
2.- Familia con hijos (el hijo mayor hasta 30 meses)
3.- Familia con hijos preescolares (el hijo mayor entre 30 meses y 6 años)
4.- Familia con hijos escolares (hijo mayor entre 6 y 13 años)
5.- Familia con adolescentes (hijo mayor entre 13 y 20 años)
6.- Familias como "Plataforma de Lanzamiento" (desde que se va el primer hijo , hasta que
lo hace el último)
7.- Familias Maduras (desde el "Nido Vacío" , hasta la jubilación)
8.- Familias Ancianas (desde la jubilación hasta el fallecimiento de ambos esposos)
Ingreso Familiar (según CASEN) : $ ______________
1
Nivel 1
( hasta
$ 101.113)
2
Nivel 2
( entre
$ 101.114 - 204.321)
3
Nivel 3
( entre
$ 204.322 - 328.233)
4
Nivel 4
( mayor a $ 328.233)
La vivienda que usted ocupa es :
1
Casa
1.1
Un piso
1.2
Dos pisos
2
Mediagua
Tenencia de la Vivienda :
1.1
Propia Totalmente Pagada
1.2
Propia pagando a plazo
1.3
Arrendada
1.4
De familiar
¿ Cómo diría usted que es la calidad de su vivienda ?
1
Buena
2
Regular
3
Mala
Disposición de Servicios básicos :
1
Alumbrado Eléctrico dentro de la vivienda
2
Agua Potable dentro de la vivienda
3
Sistema para eliminación de excretas
3.1 Letrina sobre pozo negro.
3.2 Sistema por arrastre de agua
4
Sistema de Recolección de basuras Municipal
Antecedentes Mórbidos :
¿Tiene usted otra enfermedad además de la Diabetes ?
1
Sí
1.1 Una
1.2 Dos
1.3 Tres o más
2 No
Tipo de Complicaciones crónicas Presentes en la actualidad :
1
Neuropatía Diabética
2
Retinopatía Diabética
3
Nefropatía Diabética
4
Pie Diabético
Tipo de Actividad realizada semanalmente :
1
Actividad ligera
2
Moderadamente activa
Muy activa
Excepcionalmente activa
Alguien de su familia ¿ tiene o tuvo algunas de las siguientes enfermedades ?
1
Diabetes Mellitus
2
Hipertensión Arterial
3
Obesidad
¿ Utiliza medicina alternativa para la cura de la Diabetes ?
1.- Sí ¿ Cuál(es) ?
2.- No
Hábitos :
1
Tabaco
2
Alcohol
3
Sustancias Químicas
Adhesión a Tratamiento Farmacológico:
1
¿ Para qué es (son) el (los) remedio que usted usa?
2
¿ Cuánta cantidad de pastillas debe usted ingerir?
3
¿ A qué hora debe usted tomar sus medicamentos?
¿Acude usted a control cada vez que se le cita ?
1
Sí
2
No
3
A veces
¿Cuáles son las dificultades para cumplir el tratamiento indicado ?
1
Acceso Económico
2
Acceso Geográfico
3
Nivel de Instruccción
4
No hay claridad de la enfermedad y/o el tratamiento
5
Vive solo y/o escasa o ineficaces redes de apoyo
6
Falta de empatía con miembro de equipo de salud
7
Autodependencia
8
Ninguna
Antecedentes Psicoemocionales :
¿ Cómo estima usted que es su Calidad de Vida ?
1
Buena
2
Regular
3
Mala
Cuestionario de Apoyo Social Funcional Duke-Unk.
Mucho menos de lo que deseo
Tanto como deseo
(-) ------------ (+)
1.- Recibo visitas de mis amigos y familiares
1
2
3
4
5
2.- Recibo ayuda en asuntos relacionados con mi casa
1
2
3
4
5
3.- Recibo elogios o reconocimiento cuando hago bien mi trabajo
1
2
3
4
5
4.- Cuento con personas que se preocupan de lo que me sucede
1
2
3
4
5
5.- Recibo amor y afecto
1
2
3
4
5
6.- Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas en el trabajo y/o en la
casa
1
2
3
4
5
7.- Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas personales y familiares
1
2
3
4
5
8.- Tengo la posibilidad de hablar con alguien de mis problemas económicos
1
2
3
4
5
9.- Recibo invitaciones para distraerme y salir con otras personas
1
2
3
4
5
10.-Recibo consejos útiles cuando me ocurre algún acontecimiento importante en mi vida
1
2
3
4
5
11.-Recibo ayuda cuando estoy enfermo en la cama
1
2
3
4
5
Puntaje Total : _______
Calificación de Nivel de Apoyo según Puntaje : _______________________
1
11 - 19 puntos :
Nivel de Apoyo Escaso.
2
20 - 28 puntos :
Nivel de Apoyo Mínimo
3
30 - 37 puntos :
Nivel de Apoyo Aceptable.
4
38 - 46 puntos :
Nivel de Apoyo Bueno
5
47 - 55 puntos :
Nivel de Apoyo Optimo.
Redes de Apoyo de Personal de la Salud.
¿ Siente que el personal del Hospital lo ha ayudado a enfrentar su enfermedad ?
1
Si
2
No
3
A veces
De las personas que le voy a nombrar ¿Cuáles diría usted que ha sido de mayor ayuda?
1
Médico
2
Enfermero(a)
3
Nutricionista
4
Técnico Paramédico
5
Asistente Social
6
Personal de S.O.M.E.
7
Auxiliar de Farmacia
8
Nadie
9
Todos
¿Cómo lo han ayudado ?
1
Buena Atención / Acogida
1
A través, de consejos
2
Apoyo socioeconómico
3
En el tratamiento
4
Otro
Y de su familia ... ¿ Recibe apoyo para enfrentar su enfermedad ?
1
Si
2
No
3
A veces
Puede decirme : ¿ de quién recibe apoyo ?
1 Esposo (pareja)
2 Hijos
3 Amigos
4 Vecinos
5 Otros
Cuestionario de Percepción de Estados de Depresión y/o Ansiedad.
1.- Me siento tenso y/o nervioso
4 pts : Casi todo el día
3 pts : Gran parte del día
2 pts : De vez en cuando
1 pts : Nunca
2.- Sigo disfrutando de las mismas cosas de siempre.
1 pts : Igual que antes
2 pts : No tanto como antes
3 pts : Solamente un poco
4 pts : Yo no disfruto con nada
3.- Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder.
4 pts : Sí , y muy intenso
3 pts : Sí , pero no muy intenso
2 pts : Sí , pero no me preocupa
1 pts : No siento nada de eso
4.- Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas.
1 pts : Igual que siempre
2 pts : Actualmente , algo menos
3 pts : Actualmente , mucho menos
4 pts : Actualmente, nunca
5.- Tengo la cabeza llena de preocupaciones.
4 pts : Casi todo el día
3 pts : Gran parte del día
2 pts : De vez en cuando
1 pts : Nunca
6.- Me siento alegre.
4 pts : Nunca
3 pts : Muy pocas veces
2 pts : En algunas ocasiones
1 pts : Gran parte del día
7.- Soy capaz de permanecer sentado(a) o tranquilo(a) y relajarme.
1 pts : Siempre
2 pts : A menudo
3 pts : Raras veces
4 pts : Nunca
8.- Me siento lento(a) y torpe.
4 pts : Gran parte del día
3 pts : A menudo
2 pts : A veces
1 pts : Nunca
9.- Experimento una desagradable sensación de " nervios y hormigueos " en el estomago.
1 pts : Nunca
2 pts : Sólo en ocasiones
3 pts : A menudo
4 pts : Muy a menudo
10.- He perdido mi interés por mi aspecto personal.
4 pts : Completamente
3 pts : No me cuido como debería hacerlo
2 pts : Es posible que no me cuide como debiera
1 pts : Me cuido como siempre lo he hecho
11.- Me siento inquieto(a) como si no pudiera parar de moverme.
4 pts : Realmente mucho
3 pts : Bastante
2 pts : No mucho
1 pts : En absoluto
12.- Espero las cosas con ilusión
1 pts : Como siempre
2 pts : Algo menos que antes
3 pts : Mucho menos que antes
4 pts : En absoluto
13.- Experimento a veces sensaciones de gran angustia o temor.
4 pts : Muy a menudo
3 pts : Con cierta frecuencia
2 pts : Raramente
1 pts : Nunca
14.- Soy capaz de disfrutar con un buen libro o un buen programa de radio o televisión
1
pts : A menudo
2
pts : Algunas veces
3
pts : Pocas veces
4
pts : Casi nunca
Puntaje Total : _______
Calificación de Nivel de Riesgo de Estados de Ansiedad según Puntaje :
______________________
Calificación de Nivel de Riesgo de Estados de Depresión según Puntaje :
_____________________
Calificación de Nivel de Riesgo de Estados de Depresión y Ansiedad .
Puntajes
7 - 12
13 - 17
18 - 23
24 - 28
puntos
puntos
puntos
puntos
Nivel de Riesgo de Ansiedad
(preguntas nº 1 - 3 - 5 - 7 - 9 11 - 13 )
Bajo
Moderado
Alto
Muy Alto
Nivel de Riesgo de Depresión
(preguntas nº 2 - 4 - 6 - 8 - 10 12 - 14 ) :
Bajo
Moderado
Alto
Muy Alto
ANEXO 3
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo_________________________________________________________________
doy fe que la Srta. Vannie Lisette Vera Kauzlarich, Egresada de la Escuela de Enfermería
de la Universidad Austral de Chile, con fecha ______________________ estuvo en mi
hogar ubicado en _____________________________________de la comuna de Los Lagos
y realiza Encuesta
sobre datos
personales en torno a la Diabetes Mellitus tipo 2,
enfermedad que padezco hace ____ años .
Por consiguiente, me doy por enterado (a) que toda información que yo proporcione irá
destinada para cumplir con los fines de una investigación científica respaldada por la
Escuela de Enfermería de la Universidad Austral de Chile; la cual contará con el
anonimato y la confidencialidad necesaria para proteger mi intimidad.
En conocimiento de lo anterior , me otorgo el derecho de retirarme de la entrevista cuando
yo lo estime conveniente.
_______________________
______________________
Vannie L. Vera Kauzlarich.
Firma y RUT
Egresada de Enfermería U.A.CH
RUT
13.609.243 - K
ANEXO 4
INSTRUCTIVO PARA EL MANEJO Y CONTROL DE LA DIABETES
MELLITUS TIPO 2
¿ QUE ES LA DIABETES ?
La Diabetes Mellitus es una Enfermedad crónica que se caracteriza por presentar
niveles altos de azúcar en la sangre. Su causa es por la escasa o nula producción de una
hormona llamada Insulina, la que es capaz de hacer que las células de nuestro cuerpo
atrapen esta azúcar.
¿ QUE FACTORES AUMENTAN LA TENDENCIA A QUE ESTA ENFERMEDAD SE
DESARROLLE ?
Son muchos los factores conocidos que aumentan la predisposición a que ciertas
personas desarrollen la enfermedad, entre ellas el contar con algún familiar directo que la
padezca, ya que es de carácter hereditario; también es conocido que personas con obesidad
o con altos niveles de colesterol en la sangre aumentan esta tendencia. Si a lo anterior le
sumamos un estilo de vida sedentario, con hábitos de tabaco y mantención de una dieta
desequilibrada con tendencia al alto consumo de comidas con grasas.
¿ ES POSIBLE EVITAR QUE ESTA ENFERMEDAD SE SIGA DESARROLLANDO ?
Es por ello que es una enfermedad que aunque es crónica, se puede limitar en el
tiempo cuando ya esta presente, a través, de un control riguroso de los niveles de azúcar en
sangre, una dieta equilibrada con bajo consumo de azúcares y realizando ejercicios al
menos de media hora al día, además de cumplir con el tratamiento farmacológico cuando
sea necesario .
¿ CUALES SON LOS PRINCIPALES COMPONENTES PARA EL CONTROL DE
LA DIABETES MELLITUS ?
Son 5 los componentes básicos para el control de la Diabetes Mellitus :
1.- Plan Dietético : Se recomienda consumir un máximo de 200 grs de Hidratos de
Carbono (ó azúcares)
2.- Ejercicios : Está comprobado que realizar ejercicios de mínimo media hora diaria (
incluso caminatas ) ó mínimo de su práctica 3 veces a la semana reducen en forma
importante el riesgo de desarrollar complicaciones tempranas de la enfermedad además
de ser por si mismo un excelente medio para liberar tensiones, relajarnos y levantar el
ánimo.
3.- Control Periódico de Glicemia: Es necesario conocer los niveles de azúcar que se
está manteniendo en la sangre y esto a través de un examen de sangre que de forma
rápida nos indicarán en que medida está siendo efectivo el tratamiento que estamos
llevando.
4.- Uso de Fármacos: No siempre es necesario el uso de medicamentos para el control de
la Diabetes, en especial cuando es al inicio de la enfermedad, en que generalmente la
dieta , ejercicios y el control periódico de glicemia bastan. De ser necesario su uso, se debe
conocer que para que cumplan su función efectiva, que es lograr bajar los altos niveles
de
azúcar
en
la sangre, se deben de administrar en la dosis y en los horarios
recomendados por su médico y estos sólo se dejarán de usar cuando este facultativo lo
indique y en ocasiones en que pueda usted estar presentando una efecto adverso de dicho
fármaco, que mas tarde se conocerá.
5.- Medidas de Autocuidado : La Diabetes Mellitus por ser una enfermedad crónica, de
carácter progresivo, tiende a ir alterando algunos tejidos de nuestro cuerpo y con ello nos
dejan más expuestos a que desarrollemos
más
tempranamente
las llamadas
"complicaciones crónicas o a largo plazo" de la enfermedad como :
a.- Retinopatía Diabética : Daño en la retina de los ojos que se desarrolla
rápidamente ante un mal manejo de la enfermedad, dejando expuestos al riesgo de perder
la vista tempranamente. Es por ello que al tiempo de realizado el diagnóstico de la
enfermedad se realiza una exámen llamado "Fondo de Ojo" que realiza el oftalmólogo para
identificar el estado presente de la retina y medir el grado de visión que poseemos a fin de
prescribir anteojos si es necesario. Se recomienda que en pacientes Diabéticos es necesario
acudir al oftalmólogo al menos dos veces al año, con exámen reciente de los niveles de
glicemia (cantidad de azúcar en la sangre).
b.- Neuropatía Diabética: La Diabetes Mellitus también tiende a dañar el tejido
nervioso y con ello disminuye la capacidad de algunos órganos del cuerpo para cumplir
su función de forma adecuada. Ejemplo en la piel, disminuye la sensibilidad (capacidad de
sentir) y con ello es posible que nos lesionemos (ej: quemaduras o golpes pequeños) y no
nos demos cuenta ya que no sentimos dolor o lo experimentamos en forma leve.
Entre los síntomas de la neuropatía se encuentran:

Sensación de hormigueo o pesadez en los brazos o piernas

Sensación de quemadura, especialmente en la noche

Disminuye con el tiempo el equilibrio

El caminar se vuelve a paso irregular

Disminuyen las sensaciones de dolor y de temperatura

Dolor en las piernas por algunos meses (generalmente se detiene a los 6 meses de
evolución)

Retención de orina

Naúseas, vómitos´distensión abdominal, estreñimiento

Disminución del sudor
c.- Nefropatía
Diabética: Los vasos sanguíneos de los riñones también suelen
afectarse, pero su manifestación puede ser más tardía.
Esta complicación se puede evitar si se mantiene un control riguroso de la glicemia, de
la Hipertensión Arterial, de las infecciones urinarias, mantener una dieta baja en azúcar, sal
y proteínas, además de no ingerir medicamentos sin consultar a su médico, ya que hay
algunos fármacos que causan leve deterioro en los riñones cuando se usan en forma
desmedida.
d.- Pie Diabético: El cuidado de los pies es vital en el paciente con Diabetes,
considerando que disminuye la sensibilidad a nivel de las extremidades, disminuye la
capacidad defensiva del cuerpo, haciendo más probable que cualquier mínima herida en los
pies, no duela o no provoque malestar, cicatrice más lento, con mayor riesgo a que se
infecte y se vaya agrandando.
Se recomienda por tanto:

Revisar a diario los pies, en busca de pequeños golpes o heridas (con ayuda deun
espejo)

Tratar con cremas antimicóticas (para los hongos) en caso de tener esta infección
entre los dedos.

Usar calzado cómodo con punta redonda (evitar los sintéticos debido a que aumentan
la humedad en los pies y con ellos favorece el desarrollo de hongos)

Usar calcetines de algodón (evitar los de nylon, por aumentar la humedad)

No andar a pies descalzos, para evitar lesionarlos.

Mantener el hogar en orden, sin objetos en el suelo para evitar caídas y con ello
lesiones.

Cortar las uñas en sentido recto, evitar además callosidades.
Por último es recomendable asistir a los controles cuando sea citado, conocer sus
valores de glicemia y de esa forma mantener un control de su Diabetes, lo cual le dará a
usted mayor responsabilidad en su propio cuidado y vida.
Gracias
Vannie Lisette Vera Kauzlarich, Egresada de Enfermería
Octubre, 2003.
ANEXO 5
TABLAS
TABLA 1. Distribución porcentual según Nivel de Alfabetización y Sexo de las personas
con DM tipo 2 que han desarrollado una o más complicaciones crónicas por la enfermedad,
atendidas en el Consultorio Adosado Los Lagos. Los Lagos. 2003.
Sexo
Grado de
Alfabetización
Escribe
Lee y Escribe
Ninguna
Total
Mujeres
Nº
1
10
6
17
%
5,9
58,9
35,2
68
Hombres
Nº
0
7
1
8
%
0,0
87,5
12,5
32
Total
Nº
1
17
7
25
%
4
68
28
100
TABLA 2. Distribución según Escolaridad y Sexo.
Escolaridad
Sin Educación
Educación Básica Incompleta
Educación Media Incompleta
Educación Media Completa
Educación Superior Universitaria
Total
Sexo
Hombres
Nº
%
0
0,0
4
50
3
37,5
0
0,0
1
12,5
8
32
Mujeres
Nº
%
3
17,6
12
70,6
0
0,0
1
5,9
1
5,9
17
68
Total
Nº
%
3
12
16
64
3
12
1
4
2
8
25
100
TABLA 3. Distribución según Sexo y Credo Religioso.
Sexo
Religión
Evangélica
Católica
Total
Mujeres
Nº
%
7
41,2
10
58,8
17
68
Hombres
Nº
%
2
25
6
75
8
32
Total
Nº
9
16
25
%
36
64
100
TABLA 4. Distribución según Tipo de Familia y Género.
Sexo
Tipo de Familia
Familia Nuclear
Familia Extendida
Total
Mujeres
Nº
%
15
94
1
6.3
16
66,6
Hombres
Nº
%
8
100
0
0
8
33,3
Total
Nº
23
1
24
%
96
4
100
TABLA 5. Distribución según Etapa del Ciclo Vital para Familias Nucleares y Género.
Sexo
Etapa del Ciclo Vital
Familiar
F"plataforma de Lanzamiento"
Mujeres
Nº
8
%
50
Hombres
Nº
3
%
37,5
Total
Nº
11
%
45,8
Familias Maduras
Familias Ancianas
Total
4
4
16
25
25
66,6
3
2
8
37,5
25
33,3
7
6
24
29,1
25
100
TABLA 6. Distribución según Sexo y Número de pisos de Vivienda.
Sexo
Tipo de Vivienda
Casa de un piso
Casa de dos pisos
Total
Mujeres
Nº
%
13
76,5
4
23,5
17
68
Hombres
Nº
%
3
37,5
5
62,5
8
32
Total
Nº
16
9
25
%
64
36
100
TABLA 7. Distribución según Sexo y Edad Aparición de las Primeras Complicación
Crónica.
Sexo
Edad de Aparición de la
Mujeres
Hombres
Total
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Primera Complicación
Crónica por la DM tipo 2
Edad
40 - 44
años
1
5,9
0
0,0
1
4
45 - 49
años
2
11,8
0
0,0
2
8
50 - 54
años
5
29,4
1
12,5
6
24
55 - 59
años
1
5,9
1
12,5
2
8
60 - 64
años
0
0,0
4
50
4
16
65 - 69
años
5
29,4
2
25
7
28
70 - 74
años
2
11,8
0
0,0
2
8
75 - 79
años
1
5,9
0
0,0
1
4
17
68
8
32
25
100
Total
TABLA 8. Distribución según Sexo y Tipo de Complicaciones Crónicas presentes.
Sexo
Tipo de Complicación Crónica
desarrollada por la DM tipo 2.
Mujeres
Nº
14
14
1
1
17
Neuropatía Diabética
Retinopatía Diabética
Nefropatía Diabética
Pie Diabético
Total
Hombres
%
82,35
82,35
5,9
5,9
Nº
6
7
1
1
8
%
75
87,5
12,5
12,5
Total
Nº
20
21
2
2
25
%
80
84
8
8
TABLA 9. Distribución según Género y Número de Enfermedades Concomitantes.
Sexo
Nº de Enfermedades
concomitantes
Una
Dos
Tres
Cuatro y más
Total
Mujeres
Nº
6
5
5
1
17
Hombres
%
35,3
29,4
29,4
5,9
68
Nº
5
3
0
0
8
Total
%
62,5
37,5
0,0
0,0
32
Nº
11
8
5
1
25
%
44
32
20
4
100
TABLA 10. Distribución según Sexo y Presencia de Antecedentes Hereditarios de Algunas
Patologías Crónicas asociadas a Riesgo Cardiovascular.
Sexo
Presencia de Antecedentes
Hereditarios de Algunas
Patologías Crónicas
asociadas a Riesgo
Cardiovascular.
Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
Obesidad
Total
Mujeres
Nº
16
14
14
17
%
94,1
82,4
82,4
Hombres
Nº
7
7
7
8
%
87,5
87,5
87,5
Total
Nº
23
21
21
25
%
92
84
84
TABLA 11. Distribución según Sexo y Adhesión al Tratamiento Farmacológico.
Sexo
Adhesión al Tratamiento
Farmacológico
Mujeres
Nº
16
1
0
17
Adhesión Completa
Adhesión Parcial
No existe Adhesión
Total
Hombres
%
94,1
5,9
0,0
68
Nº
7
0
1
8
Total
%
87,5
0,0
12,5
32
Nº
23
1
1
25
%
92
4
4
100
TABLA 12. Distribución según Género y Asistencia a Controles Citados.
Sexo
Asistencia a controles
Citados
Mujeres
Nº
15
2
17
Sí
No
Total
TABLA 13. Distribución
Hombres
%
88,2
11,8
68
Nº
8
0
8
%
100
0
32
Total
Nº
23
2
25
%
92
8
100
según Sexo y Presencia de Hábitos que pueden causar
Dependencia.
Sexo
Presencia de Hábitos que
pueden causar Dependencia
Tabaco
Alcohol
Fármacos
Ninguna
Total
Mujeres
Nº
4
1
2
12
17
Hombres
%
23,5
5,9
11,8
70,6
68
Nº
0
4
0
4
8
%
0
50
0
50
32
Total
Nº
4
5
2
16
25
%
16
20
64
100
TABLA 14. Distribución según Percepción de Calidad de Vida y Sexo.
Sexo
Percepción de Calidad de
Vida
Mujeres
Hombres
Total
Buena
Regular
Mala
Total
Nº
6
9
2
17
%
35,3
52,9
11,8
68
Nº
6
2
0
8
%
75
25
0
32
Nº
12
11
2
25
%
48
44
8
100
TABLA 15. Distribución según Sexo y Nivel de Riesgo de un Estado Ansioso.
Sexo
Nivel de Riesgo
de un Estado Ansioso
Bajo
Moderado
Alto
Muy alto
Total
Mujeres
Nº
3
6
5
3
17
Hombres
%
17,6
35,3
29,4
17,6
68
Nº
4
3
1
0
8
Total
%
50
37,5
12,5
0,0
32
Nº
7
9
6
3
25
%
28
36
24
12
100
TABLA 16. Distribución Sexo y Nivel de Riesgo de un Estado Depresivo.
Sexo
Nivel de Riesgo de Estados
Depresivos
Bajo
Moderado
Alto
Total
Mujeres
Nº
7
7
3
17
Hombres
%
41,2
41,2
17,6
68
Nº
6
2
0
8
Total
%
75
25
0
32
Nº
13
9
3
25
TABLA 17. Distribución según Sexo y Nivel de Apoyo Psicosocial.
Sexo
Nivel de Apoyo
Psicosocial
Nivel de apoyo escaso
Nivel de apoyo mínimo
Nivel de apoyo aceptable
Nivel de apoyo bueno
Mujeres
Hombres
Nº
1
3
5
4
Nº
0
0
1
3
%
5,9
17,6
29,4
23,5
%
0,0
0,0
12,5
37,5
Total
Nº
1
3
6
7
%
4
12
24
28
%
52
36
12
100
Nivel de apoyo óptimo
Total
4
17
23,5
68
4
8
50
32
8
25
32
100
TABLA 18. Distribución según Sexo y Percepción de Integrante del Equipo de Salud de
quien ha recibido mayor apoyo.
Sexo
Percepción de Integrante del
Equipo de Salud de mayor
apoyo
Médico
Enfermero (a)
Nadie
Todos
Total
Mujeres
Nº
2
3
0
12
17
Hombres
%
11,8
17,6
0,0
70,6
68
Nº
3
2
1
2
8
%
37,5
25
12,5
25
32
Total
Nº
5
5
1
14
25
%
20
20
4
56
100
TABLA 19. Distribución según Género y Percepción de Personas de Mayor Apoyo de la
Red Socioafectiva.
Sexo
Percepción de Persona de
Mayor Apoyo de Red
Socioafectiva.
Esposo(a) / Conviviente
Hijos
Amigos
Total
Mujeres
Nº
9
5
3
17
%
52,9
29,4
17,6
68
Hombres
Nº
8
0
0
8
%
100
0
0
32
Total
Nº
17
5
3
25
%
68
20
12
100