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CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Delegación Territorial de Educación EQUIPO DE ORIENTACIÓN EDUCATIVA ESPECIALIZADO TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA SOLICITUD DE COLABORACIÓN EN LA INTERVENCIÓN CON EL ALUMNADO CON NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES DERIVADAS DE TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA 1. DATOS DE LA DEMANDA EOE / Dptº de Orientación: Fecha: Orientador / a: Domicilio: Teléfono: EOE EOE Localidad: CP: Días de intervención en el centro: Correo electrónico: Identificación y valoración de las n.e.e. del alumnado Sensibilización o formación Asesoramiento al profesorado Motivo de la demanda: Asesoramiento a la familia Coordinación interinstitucional Solicitud de recursos técnicos 2. DATOS DEL CENTRO Centro: Tutor / a: Domicilio: Localidad: Código: Teléfono: CP: 3. DATOS DEL ALUMNO/A Apellidos: N.I.E. Número de Identificación Escolar Lugar de ntº.: N. Padre / tutor: N. Madre / tutora: Nº hermanos: Etapa educativa: NCC: Dificultades de aprendizaje: ACI: Modalidad escolarización: Diagnóstico Sospecha Medicación Nombre: Edad: Edad: Lugar que ocupa: F. Ntº.: Profesión: Profesión: Nivel: Cursos repetidos: Horas Aula Apoyo Integración: TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con/sin Hiperactividad) TND (Trastorno Negativista Desafiante) TD/TC (Trastorno Disocial / Trastorno de Conducta) Otros: ¿Cuál? Efectos secundarios ¿Ha sido atendido anteriormente por este EQUIPO C/ Isabel la Católica, 8. 11004 Cádiz .Telfs: 600 169 072 – 659 072 (corporativo). Fax: 956 068 049 tgc.cadiz.ced@juntadeandalucia.es 4. DESCRIPCIÓN DE LA DEMANDA Descripción del objeto de la demanda: ( Historial de conductas desadaptadas. Características de la conducta: frecuencia, intensidad, contextos. Cuándo es más probable su presencia. Para qué la utiliza: qué consigue o evita,... Cuál es la respuesta de los adultos.) Concreta la petición: ¿Quién ha sido objeto de la intervención? Alumno/a Grupo clase Familia Tutor/a Profesorado X Respuesta educativa, clínica o social Medidas previas adoptadas Valoración de su eficacia Agentes ¿quién interviene? Tutor/a Equipo Educativo Equipo Directivo Educador/a social Orientador/a Profesor/a PT Servicios Sociales Salud Mental Documentación existente Informe Psicopedagógico Dictamen de Escolarización Informe Social Informe Clínico Observaciones: Vº Bº Director/a : _______________________________________________________ NOTA: Incluye cuanta documentación estimes conveniente Envía esta solicitud a la dirección postal o a: tgc.cadiz.ced@juntadeandalucia.es C/ Isabel la Católica, 8. 11004 Cádiz .Telfs: 600 169 072 – 659 072 (corporativo). Fax: 956 068 049 tgc.cadiz.ced@juntadeandalucia.es