Download muerte subita del lactante por causas no naturales

MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE POR CAUSAS NO NATURALES1 2
Roy Meadow
Síntesis
Objetivo- Identificar síntomas que ayuden a los pediatras a diferenciar entre muerte de
un lactante por causas naturales de las que no lo son.
Método- Fueron estudiados los síntomas de 81 lactantes cuyas muertes fueron
investigadas por los tribunales Criminal y de Familia de haber sido cometidas por sus
padres. Asimismo se analizaron las historias clínicas del servicio social y de salud, los
expedientes judiciales y los registros de las entrevistas con los padres y otros parientes.
Resultados- Inicialmente, 42 lactantes habían sido certificados como muertos por el
Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL), y 29 por alguna otra causa de muerte
natural. En 24 familias, había muerto más de un niño; 58 habían muerto antes de los 6
meses de edad y la mayoría había muerto en la tarde o al anochecer. El setenta por
ciento había sufrido enfermedades no especificadas; más de la mitad habían sido
ingresados al hospital antes del mes previo y 15 habían sido dados de alta dentro de las
24 horas previas a la muerte. La madre, el padre o ambos fueron responsables de la
muerte en 43, cinco y dos familias, respectivamente. La mayoría de los hogares eran
carenciados -sin ingresos económicos regulares, recibían subsidios- y las madres eran
fumadoras. La mitad de los victimarios tenían una historia de somatización o desorden
ficticio. La muerte fue usualmente por asfixia y el 43% de los niños tenía moretones,
petequias* o sangre en la cara.
Conclusiones- Aunque ciertos síntomas eran indicativos de la muerte del lactante por
causas no naturales, algunos eran también asociados con el SMSL. A pesar de que la
reciente reducción en el número de lactantes que mueren súbitamente, existen
deficiencias en la evaluación de sus muertes. Hasta tanto se combinen los resultados de
una autopsia minuciosa con una evaluación de la historia clínica y las circunstancias de
la muerte efectuado por pediatras experimentados, la mayoría de los casos de maltrato
fatal encubierto quedarán sin detectar. El término SMSL requiere su revisión o
abandono. (Arch Dis Child 1999; 80:7-14).
Palabras clave: maltrato infantil; muerte por causas no naturales; asfixia; síndrome de muerte súbita del
lactante.
Los lactantes que mueren repentina e inesperadamente, y de quienes una minuciosa
autopsia no revela causa, son categorizados en el síndrome de muerte súbita del lactante
(SMSL). Es admitido que entre aquellos lactantes hay algunos que han muerto como
resultado de un daño directo de sus padres. Las opiniones sobre el tamaño de esa
1
“Unnatural sudden infant death”, Arch Dis Child 1999; 80: 7-14, Original Articles
2
Traducción Jorge Rómulo Mazzini
proporción han variado enormemente. El número de lactantes que mueren por causas
naturales no identificadas ha disminuido como resultado de lo siguiente: (1) la mejora
de los métodos para la prevención de enfermedades severas en la infancia; (2) tanto los
progenitores como los médicos reconocen ahora la enfermedad de los lactantes en forma
más temprana; y (3) los tests diagnósticos y los procedimientos de los exámenes post
mortem también han mejorado. A menos que las muertes no naturales disminuyan a un
nivel similar, la proporción de bebés categorizados como SMSL que hayan muerto por
causas no naturales se incrementará y será más importante su reconocimiento.
Se cree que la asfixia es la causa encubierta más común de muerte súbita del lactante
por causas no naturales porque, a diferencia de la mayoría de otras formas de maltrato
físico, la asfixia fatal puede ocurrir sin que existan signos externos en el rostro o el
cuerpo, y sin evidencia incriminante en el exámen post mortem. Además, ha habido
varios estudios que indican que la asfixia de los niños por sus padres no es
particularmente infrecuente- aunque afortunadamente la mayoría de los niños
maltratados de esta manera no mueren.
Este estudio se refiere a los síntomas de 81 niños pequeños quienes, aunque si bien se
pensó inicialmente que habían muerto por causas naturales, posteriormente fueron
considerados por los tribunales criminales o de familia de haber sido asesinados por sus
padres.
El objetivo fue identificar síntomas que pudieran ayudar a los pediatras a diferenciar
entre la muerte de los lactantes por causas naturales de las que no lo son.
Métodos
Los casos ocurrieron en los últimos 18 años y la información fue recopilada de mis
observaciones sobre los niños y sus familias, las cuales fueron efectuadas cuando
ocurrieron los hechos. Excepto de un pequeño número de casos locales, he intervenido a
requerimiento de colegas médicos, servicios sociales o la policía de diferentes partes del
Reino Unido (de Gran Bretaña e Irlanda del Norte). Durante el mismo periodo se me
requirió la participación en un gran número de casos similares, pero rehusé intervenir
por motivos laborales. Las series de casos analizados no difieren cualitativamente de
otros casos similares que me fueron notificados pero en los cuales no intervine. En el
periodo de 18 años que estuve involucrado tuve contacto con más de 200 otras familias
en las cuales se estaba investigando judicialmente si los niños habían sido maltratados,
pero en las cuales ninguno había muerto. En el tiempo de mi investigación fue usual
para mí analizar todo el material documentado incluyendo médicos, hospital, visitador
médico y registros del servicio social relativos al lactante, sus hermanos y los
progenitores. En los casos criminales y en un tercio de los casos de los tribunales de
familia, la información fue complementada con las transcripciones de los interrogatorios
e investigaciones policiales. En la mayoría de los casos me reuní por separado y en
conjunto con la madre y el padre del lactante y trabajadores sociales y, algunas veces,
con otros parientes. En algunos de los primeros casos, el registro no había sido
efectuado en relación a cada síntoma y, por lo tanto, no había información relevante
relativa a cada uno de los síntomas estudiados para cada uno de los 81 lactantes o para
cada una de las 50 familias. El número de lactantes o familias con registros relevantes
está consignado en un lugar destacado de la sección “Resultados”.
Las causas de muerte de los 81 lactantes de las 50 familias fueron analizadas en detalle
durante los procesos judiciales, los cuales concluyeron que alguno de los progenitores
había sido culpable de la muerte del niño (tabla 1). En 19 familias, el caso fue
investigado en un tribunal criminal, en los cuales el jurado dio su veredicto “más allá de
toda duda razonable” sobre la evidencia presentada por las diferentes partes del juicio.
En el caso de 41 familias, fueron investigados por el tribunal de familia, donde un juez,
después de analizar las pruebas había dictado una sentencia basado en un alto grado de
probabilidad (en diez de estos casos había intervenido también un tribunal criminal; los
otros 31 no fueron acompañados por un proceso criminal). En la mayoría de los casos,
los procesos en el tribunal de familia tuvieron lugar a causa de que el maltrato de un
niño más pequeño (particularmente por asfixia) u otro posterior nacido de una madre
que se descubrió que hubiera tenido hijos previamente que habían muerto. En esos
casos, la tarea del tribunal de familia, en consideración al bienestar del niño más
pequeño, fue decidir sobre los hechos relativos a la naturaleza de las muertes de los
niños previos. En 19 de las 50 familias, uno de los progenitores confesó lesionar o matar
al niño por asfixia o estrangulamiento. Las confesiones fueron hechas entre cinco meses
y ocho años después de las muertes, por lo general en el contexto de los procesos
judiciales.
Resultados
Los 81 lactantes provenían de 50 familias. En 24 familias en las que habían muerto dos
o más niños, las muertes ocurrieron secuencialmente a los sucesivos infantes (dos
muertes en 18 familias; tres muertes en cinco familias y cuatro muertes en una familia).
Eran 46 varones y 35 mujeres. Todos los niños excepto uno (un hijastro) eran hijos
biológicos del perpetrador. La edad de la muerte oscilaba desde 1 semana a los 16
meses y la distribución de edades es mostrada en la figura 1. Asimismo, había cuatro
niños mayores que habían muerto al año y medio, dos y medio, cuatro y cinco años y
medio de edad, los cuales eran hermanos de los niños más jóvenes muertos. Esos niños
mayores habían sido dados por muertos por causas naturales, pero posteriormente se
consideró que habían muerto por causas no naturales. Los cuatro niños mayores están
excluídos de esas partes de los resultados que trata sobre las características de las
muertes, a pesar que cinco de los niños de entre 12-15 meses de edad son incluídos,
porque ellos habían sido categorizados como SMSL.
ORDEN DE NACIMIENTO (50 PROGENITORES)
La mayoría de los niños muertos habían nacido de madres que no habían tenido
previamente un niño vivo saludable. Así, en el caso de 36 progenitores perpetradores no
había habido niños previos vivos y en el caso de 14 progenitores habían tenido
previamente un niño vivo, 12 de sus 17 niños previos, al reevaluarlo, fueron
considerados de haber sido maltratados.
HISTORIA PERINATAL (73 HISTORIAS)
EMBARAZO
Treinta y ocho embarazos fueron considerados normales. Los otros 35 incluyeron
problemas significativos, particularmente presuntos sangrados antes del parto y dolores
abdominales, necesitando admisión en el hospital.
GESTACIÓN
La duración de la gestación fue menor a las 30 semanas en el caso de siete bebés, entre
30 y 36 semanas para 10 bebés y mayor a 36 semanas para 56 bebés.
PESO AL NACER
Veinte bebés pesaron menos de 2.500 gramos, 13 pesaron entre 2.500-3.000 gramos y
40 tuvieron un peso al nacer mayor a los 3.000 gramos.
CUIDADO NEONATAL
Nueve infantes tuvieron problemas neonatales importantes requiriendo tratamiento
especializado en unidades de cuidado intensivo neonatal. Un bebé tuvo problemas
respiratorios residuales atribuídos a displasia broncopulmonar. Los otros fueron
considerados saludables.
HISTORIA CLÍNICA
Eventos previos (75 infantes)
La mayoría de los lactantes habían sufrido eventos inusuales o inexplicables
denunciados por el perpetrador. Por lejos la mayoría de las denuncias eran de infantes
que se les había detenido la respiración, luciendo azules, viéndose mareados,
retorciéndose o con convulsiones. Un evento agudo con riesgo de vida fue considerado
haber sucedido si el relato de los progenitores del evento fue respaldado por un
profesional de la salud observando al niño estar colapsado, desmayado u ahogado, o si
al llegar al hospital había clara evidencia bioquímica (como acidosis o glucosa alta en
sangre) indicativa de un evento estresante Cuarenta y seis niños tenían episodios de
apnea/convulsiones, de los cuales 24 tuvieron uno o más eventos agudos de riesgo de
vida, y 11 tuvieron otras enfermedades inexplicables. Del resto, tres tuvieron un evento
agudo de riesgo de vida, y nueve tuvieron otra enfermedad inexplicable. Diecisiete
tuvieron una historia previa no excepcional.
La estación del año de la muerte es mostrada en la tabla 2, y la hora en la cual el niño
fue encontrado muerto o moribundo por el cuidador en la tabla 3. Estos datos
temporales han sido usados a causa de estudios similares realizados a lactantes muertos
por causas naturales, pero las tres bandas horarias disimulan lo que era una muy clara
predominancia de muertes ocurridas en la tarde y el anochecer. Cincuenta y cinco
lactantes fueron encontrados moribundos o muertos entre las 11:00 y las 22:00.
La última ocasión antes de la muerte en la que el lactante fue visto estar bien o casi bien
de salud, fue registrado para 65 niños. Los observadores y registradores de este
intervalo temporal fueron los cuidadores de los niños, aunque en varios casos hubo
evidencia confirmatoria del previo bienestar del lactante proveniente de sus parientes o
amigos y, ocasionalmente, por parte de los visitadores de salud o médicos. Cincuenta y
cinco niños fueron observados estar bien dentro de las dos horas previas a la muerte,
cinco dentro de las dos a seis horas, y cinco entre seis y doce horas de la muerte.
El relato usual de los eventos era que el progenitor había encontrado al niño sin vida,
pedido ayuda de alguien de la casa o vecino, telefoneado al “999” al servicio de
emergencia e intentado la reanimación boca a boca. Cuando los paramédicos llegaron
ellos también intentaron la reanimación cardiopulmonar, aunque la intubación sólo se
había practicado al llegar al departamento de emergencias del hospital local. Varios de
los niños moribundos respondieron inicialmente en forma parcial a la reanimación antes
de morir.
Examen médico reciente o admisión hospitalaria (77 niños)
Más de la mitad de los niños habían sido examinados por los médicos en la semana
previa y habían sido considerados saludables. Estos incluían 43 niños que habían sido
pacientes en las salas pediátricas en las cuatro semanas previas, donde ellos habían sido
examinados y considerados estar normales por el equipo pediátrico quienes habían
dispuesto su alta del hospital. El intervalo entre el alta del hospital y la muerte es
mostrada en la tabla 4.
Cerca de la mitad de los lactantes había sido dado de alta del hospital dentro de la
semana previa. La mayoría de ellos había sido admitido brevemente a causa de un
evento inusual o inexplicado referido por el cuidador, pero en la investigación y
observación en el hospital había sido encontrado estar bien. La circunstancia usual en el
caso de 15 niños que habían sido dados de alta del hospital dentro de las 24 horas
previas fue que habían sido dados de alta en la mañana y habían muerto en la casa al
anochecer.
Otros síntomas inusuales de estas muertes incluían siete niños cuyas muertes fueron
prevenidas por el cuidador-progenitor anticipando el día en el cual el niño moriría; y
otros cuatro niños que murieron en el aniversario de la muerte previa de un hermano.
SIGNOS EXTERNOS AL MOMENTO DE LA MUERTE (70 NIÑOS)
Veintisiete lactantes fueron reportados de haber sido encontrados con rastros de sangre
en la boca, nariz o en la cara. A efectos de evaluar sobre el sangrado, se tuvo cuidado en
establecer si se debió a sangre real, más que la común espuma sero-sanguinolenta que
puede estar presente en niños moribundos, particularmente cuando se los trata de
reanimar. Al examen del equipo médico, sangre seca fue observada en 20 de esos 27
lactantes. Diez niños tenían también inusuales moretones o petequias en el rostro o
cuello. Cuarenta niños no tenían moretones, petequias ni se reportó el hallazgo de
sangrado.
HALLAZGOS EN EL EXAMEN POSTMORTEM
La información proveniente de las autopsias de 77 lactantes estuvo disponible, pero la
calidad de la misma era extremadamente variable. Los exámenes post mortem habían
sido realizados en diferentes partes del país por diferentes patólogos, y se habían
extendido por un período de más de 18 años, tiempo en el cual los estándares de la
práctica habían cambiado profundamente. En muchos de los casos más tempranos, los
tejidos no habían sido examinados microscópicamente mediante técnicas histológicas
modernas. Unos pocos casos fueron sometidos a un exámen neuro-patológico detallado.
Previamente se había hecho un esfuerzo para arreglar un reexamen de los tejidos
relevantes, pero en la mayoría de los casos el material ya no estaba apto para el
reexamen. Por lo tanto, esta explicación está basada en los informes de las autopsias
contemporáneas de los patólogos relevantes, quienes son por lo general el patólogo del
hospital local del distrito, aunque en los últimos cinco años fueron hechos
probablemente por patólogos forenses o patólogos pediátricos. En la mayoría de los
casos fue el informe de los patólogos que guió la decisión del forense como la causa de
la muerte y los datos que se consignaron en el certificado de defunción. Cuarenta y dos
lactantes fueron categorizados como SMSL o “paro cardiopulmonar-SMSL”, seis como
“no especificables” (tres de los cuales se les habían descubierto fracturas en el cráneo o
brazos), y 29 fue dada una causa específica para la muerte por causas naturales (tabla 5).
Los síntomas inusuales de 42 lactantes categorizados como SMSL incluyeron cinco
“infantes” de más de 12 meses de edad; dos infantes que tuvieron costillas fracturadas,
las cuales fueron atribuídas a la reanimación; dos infantes menores de 6 meses de edad
que tenían varias pelotas de papel en el estómago, las cuales fueron consideradas haber
sido armadas y comidas por el pequeño niño. Veintiocho lactantes habían tenido
previamente sucesos inexplicables o inusuales en sus recientes historias médicas.
LOS PERPETRADORES
En dos de las 50 familias, los tribunales no pudieron averiguar cuál de los progenitores
había sido responsable. En las restantes, 43 madres fueron consideradas ser las
perpetradoras y cinco padres. Todos ellos eran adultos europeos blancos. Otras
características de los autores son descriptas a continuación.
Clase Social
De acuerdo a la clasificación del Registrador General, una familia fue incluída en la
clase social I, una como clase II, 10 como clase III, 10 como clase IV, cinco como clase
V, y 20 fueron inclasificables. Hubo preponderancia de familias en las cuales no hubo
un ingreso regular. Al menos 35 estaban recibiendo subsidios.
Hábito de fumar materno (69 niños)
Cincuenta y nueve de los niños habían nacido y fueron cuidados por la madre, la cual
fumaba cigarrillos regularmente. Diez tenían madres que no fumaban.
Aunque varias de las madres consumían bebidas alcohólicas, no había ningún indicio
que sugiriera una indulgencia excesiva regular o adicción al alcohol.
Salud de los perpetradores
Las historias clínicas de 44 progenitores perpetradores han sido estudiadas en busca de
evidencia de somatización. La evidencia fue buscada tanto para el trastorno de
somatización o el síndrome de Munchausen (definido como desorden ficticio con signos
y síntomas predominantemente físicos, más pseudología fantástica). El síndrome de
Munchausen estaba presente en 10 progenitores (siete madres y tres padres) y el
trastorno de somatización estaba presente en otros 11 progenitores (definido tanto como
leve/moderado trastorno ficticio o desórdenes somatoformes- esto es, dolencias físicas
no atribuibles a la condición médica, aunque no producidas intencionalmente).
Veintitrés perpetradores no habían tenido trastorno de somatización ni síndrome de
Munchausen.
Otras características
Características inusuales en las vidas de los perpetradores incluían cinco que habían
estado involucrados en incendios provocados, seis que habían estado, o estaban,
involucrados en litigios contra médicos u hospitales, y siete que habían buscado
publicidad mediática en relación a la muerte de sus niños.
Discusión
Las muertes infantiles que fueron estudiadas fueron muertes por causas no naturales
encubiertas, las cuales al momento de la muerte habían sido consideradas como
resultado de causas naturales. Las series no incluyen niños pequeños que tuvieron
obvios signos al presentarse en el hospital, o al momento de la autopsia, de maltrato
traumático severo, negligencia o intoxicación.
La probabilidad que el veredicto del tribunal sobre la responsabilidad parental por la
muerte fuera correcta es muy alta realmente. Aún en los tribunales de familia, donde la
sentencia se basa en el balance de probabilidades, todos los expertos, particularmente el
juez, está en conocimiento de las profundas implicaciones del veredicto en relación a
permitir que un progenitor cuide de un futuro niño.
Las circunstancias de las muertes, y de las familias, fueron cuidadosamente analizadas
antes de las audiencias en los tribunales. Por esta razón, además de la información
presentada en esta investigación, hubo usualmente más evidencia incriminante
adicional, incluyendo la recurrencia de eventos y muerte siempre con el
comienzo/manifestación en la presencia de un cuidador, inconsistentes e increíbles
relatos de los eventos por parte del perpetrador, evidencia de asfixia u otro maltrato de
un niño subsecuente y a veces admisiones por parte del perpetrador. Este estudio aborda
ciertos indicadores generales que podrían ser útiles a los pediatras que se encuentran
con la muerte súbita infantil, pero en cada caso los pediatras deben tener en cuenta los
síntomas específicos adicionales del caso individual.
Es necesario considerar en qué medida los síntomas descriptos son el resultado del caso
seleccionado, y en qué medida ellos son característicos de todas las muertes infantiles
por causas no naturales encubiertas.
Es probable que el número de casos de maltrato que ocurren en el contexto del
“síndrome de Munchausen por poderes”, o los que son causados por progenitores que
sufrieron ellos mismos el síndrome de Munchausen es alto a causa de que tales casos
me fueron referidos preferentemente. Similarmente, desde la publicación de
“Sofocación, apnea recurrente y muerte súbita infantil” en 1990, muchos casos similares
me han sido referidos.
Debido a que la causa de la muerte fue probada en el tribunal, varios de los síntomas
serán usados como evidencia, para persuadir a los jurados y jueces para determinar que
el niño había sido asesinado no naturalmente. Estos síntomas serán más característicos
para tener por acreditado legalmente la muerte infantil por causas no naturales más que
la muerte infantil por causas no naturales encubierta en general. Múltiples muertes,
sucesos previos no diagnosticados y la somatización maternal están probablemente
sobrerrepresentadas a causa de esto.
En contraste, varios de los síntomas descriptos habrán sido usados en los tribunales a
favor de una causa natural, y el veredicto habrá sido alcanzado a pesar del hecho de que
esos síntomas fueron adelantados a favor de una causa natural (madre fumadora, bajo
peso al nacer, problemas neonatales, y baja clase social son citados frecuentemente en
los tribunales como favorecedores de una causa natural).
Otros síntomas, por ejemplo orden de nacimiento, no han sido considerados en los
tribunales y no han influenciado el veredicto.
La razón de que más de la mitad de las familias investigadas incluyeran más de un
lactante muerto parece ser porque los tribunales fueron convencidos por la evidencia de
que era altamente improbable que dos o más niños murieran en la infancia por causas
naturales no diagnosticables: “si hay una probabilidad de 1/1000 que un niño muera
repentinamente e inesperadamente de causas naturales en el primer año de vida, la
probabilidad que dos niños mueran dentro de una familia es por lo tanto de
1/1.000.000”. Un progenitor que asesina sólo un niño es mucho menos probable de ser
incriminado que uno que asesina o maltrata a dos o más. Sin embargo, el hallazgo de 26
asesinos seriales es preocupante.
Otros estudios australianos e ingleses confirman que el más joven o único niño en la
familia es más probable de ser asesinado. Aunque la mayoría de las madres eran
jóvenes, ésa no fue la única razón para el hallazgo ya que era casi siempre el primero (o
los primeros pocos) niños quienes fueron asesinados. Era raro para el perpetrador haber
tenido un niño previamente que estuviera bien y que no hubiera sido maltratado. Esto
tiene importantes implicaciones para aquellos asesinatos riesgos futuros y para el
tratamiento de los progenitores.
Las muertes fueron mucho más comunes en los primeros 7 meses de vida. Los niños
mayores son más robustos y más agradables. Varios de los factores que hacen
particularmente estresante para una madre joven cuidar un niño pequeño podrían ser
menos severos después de los primeros meses. El exceso moderado de los varones
encaja con los estudios previos, y con los reportes de asfixia de niños que no han
muerto. El homicidio es más probable en el primer año más que en otro año de la vida.
Los niños más pequeños son usualmente asesinados en el hogar, y el infante es más
probable que sea asesinado por sus propios progenitores en su propio hogar.
Casi todos los perpetradores fueron las madres de los niños. Esta es probablemente una
correcta conclusión para esta clase de muertes. Los padres pueden ser responsables de la
muerte infantil, pero los trabajos previos sugieren que ellos son menos probables que las
madres de asesinar a los niños antes del año de vida y ellos son más probablemente de
asesinar al niño por sacudida o por fuerza física directa, lo cual usualmente causa signos
que son menos probable de ser confundidos con la muerte natural. Es interesante reflejar
que los padres causan las muertes por métodos que son más indicativos de violencia
impetuosa, mientras que los métodos usados por las madres sugieren un claro intento de
asesinar o causar daño corporal grave.
Las muertes fueron más comunes en las familias más carenciadas, que recibían
subsidios. Durante el período estudiado, la proporción de mujeres adultas fumadoras en
el Reino Unido ha estado en el rango del 25-30%. La mayoría de las madres
perpetradoras eran fumadoras habituales, y unas pocas habían dejado durante el
embarazo. Estos factores han sido citados como factores de riesgo para el SMSL, siendo
particularmente importante el fumar durante el embarazo.
Los eventos perinatales y las historias tempranas de los niños eran relevantes. Los
embarazos contenían un exceso de problemas. Parte de ese exceso fue debido a que
varias madres, en retrospectiva, fueron consideradas por los obstetras como habiendo
tenido un desorden obstétrico ficticio.
Aproximadamente un cuarto de los infantes tuvieron bajo peso al nacer, comparado con
la proporción general en el Reino Unido del 7% (y una proporción del 10-12% en las
familias carenciadas). Alrededor de tres cuartos de los lactantes tuvieron historias
médicas previas inusuales. La historia de episodios recurrentes de apnea y convulsiones
es uno de los que han sido reportados previamente en niños que fueron asfixiados, y
particularmente en aquéllos víctimas de maltrato por el Síndrome de Munchausen por
poderes. Aproximadamente la mitad de las muertes ocurrieron en lo que pareciera ser el
contexto del Síndrome de Munchausen por poderes, la cual es una proporción similar
para la encontrada para niños que sobrevivieron a sofocación de acuerdo a una encuesta
en las Islas Británicas en el período 1992-94. Algunos otros episodios son menos
comprensibles, pero los hallazgos concuerdan con la experiencia de otros casos fatales
de maltrato infantil en los cuales ha habido un exceso de eventos médicos inusuales
previos o admisiones hospitalarias, y este hallazgo también ha sido observado en el
Reino Unido en bebés subsecuentemente denominados como “muerte en la cuna”.
La mayoría de las muertes han sido causadas probablemente por asfixia. Muchas de las
historias precedentes fueron típicas de asfixia. Diecinueve (de cincuenta) perpetradores
quienes confesaron haber matado a su hijo describieron la asfixia. Una era una madre
que también había puesto pelotas de papel en la garganta del niño porque ella pensó que
eso ahogaría al niño (no lo hizo-las pelotas de papel fueron al estómago). Varios de los
más recientes casos han sido tema de conferencias de las han participado especialistas
de diferentes partes del mundo; y la conclusión más común ha sido que la forma de la
muerte ha sido asfixia. En tres casos los cambios neuropatológicos, y las marcas
externas en el cuerpo, incrementaron la probabilidad del zamarreo como la causa de la
muerte o como un factor coadyuvante de la misma.
No fue identificado ningún caso de envenenamiento. Aproximadamente un tercio de los
casos, principalmente los más recientes, se habían sometido a detallados tests
toxicológicos que dieron negativo. La posibilidad que algunas de las muertes más
tempranas fueran atribuibles a envenenamiento no puede ser descartada, pero la
información contemporánea no lo hace probable.
Los pediatras están familiarizados con la historia de muerte natural – síndrome de
muerte súbita del lactante cuando un bebé de cuatro meses de edad previamente
saludable es encontrado muerto en su cuna en la mañana cuando sus padres despiertan,
habiendo parecido estar bien o simplemente resfriado la tarde o noche anterior. A
menudo estos desconsolados padres dijeron que la última vez que habían visto al bebé,
ocho o diez horas antes, el mismo estaba bien. Estas muertes fueron diferentes. Casi
todos los niños habían sido vistos estar bien poco antes de que murieran y la mayoría de
ellos murieron durante el día o temprano al anochecer. Esto no debería haber sido
sorprendente -obviamente, cuando dormían, los progenitores no mataron a sus hijos.
Más allá de eso, es probable que muchas muertes naturales ocurran más lentamente, el
niño enfermaba gradualmente durante la noche, inadvertidamente. No obstante, la
posibilidad de error en los casos de muerte en la cuna debería siempre ser revisada
cuidadosamente: la chance de que un padre encuentre a su hijo que muera por causa
natural pocos segundos antes de parar de respirar es muy pequeña. Si el progenitor está
en la escena en ese momento aumenta la posibilidad de que los progenitores hayan sido
los responsables por la falta de respiración del niño. Las muertes de cuna por causas
naturales están más probablemente asociadas con los niños hallados muertos más que
moribundos. La mayoría de las muertes ocurrieron cuando solo estaba uno de los
progenitores en la casa, a pesar que una proporción significativa sucedió cuando ambos
padres estaban en el hogar, con un progenitor estando solo con el niño el tiempo
suficiente para matarlo.
Cerca de la mitad de los lactantes habían tenido pequeñas admisiones en el hospital
dentro de la semana previa. Quince de ellos habían sido dados de alta de las guardias del
hospital infantil en las últimas 24 horas. Todos los pediatras sentían que esos niños
habían sido dados de alta en forma inapropiada y prematura. No fue la escasez de plazas
hospitalarias ni la de habilidades profesionales las causas por las cuales los pediatras los
dieran de alta tan rápidamente, sino parte de una evolución cultural que correctamente
cree que el hogar es un lugar más seguro y feliz que el hospital para la mayoría de los
niños y que busca que más niños sean internados por menos tiempo. Pero ahora que el
promedio temporal de estadía en el Reino Unido para una admisión pediátrica aguda
está por debajo de los dos días, es tiempo de reconocer que se están tomando
demasiados riesgos. Si la admisión en el hospital se trata de un lactante hijo de una
madre joven estresada proveniente de un hogar pobre que relata un evento sorprendente
o inusual y el bebé es encontrado completamente normal, no significa que todo esté
bien. Cuando la mañana siguiente el reporte del patólogo y de rayos X saliera normal,
sería más seguro pasar por alto los registros hospitalarios y de las investigaciones
corrientes antes que dar de alta al bebé. La madre ha traído a su hijo al hospital por
alguna razón que no hemos entendido. Hay amplia evidencia de que los niños sufren
recurrentes maltratos físicos tanto como por el Síndrome de Munchausen por abuso de
poderes, han tenido muchas señales de advertencia y entradas previas al hospital antes
del evento final que los mutila o los mata.
Este estudio no incluye datos relevantes del estado de los lactantes en términos de su
entrada previa en el Registro de Protección Infantil. Una minoría ha figurado en dichos
Registros; la mayoría no. A pesar de que un reciente estudio norteamericano sugiere que
los registros de las agencias de protección infantil de derivaciones previas son un modo
no efectivo de detectar infanticidios erróneamente diagnosticados como SIDS, revisar el
Registro de Protección Infantil es un punto sensible cuando tratamos con bebés que
presentan eventos inusuales o recurrentes.
Corrientemente, muchas unidades pediátricas están fallando en detectar signos de
peligro y fallan en proteger a muchos niños vulnerables. Muchas de las madres que han
matado a sus hijos en la tarde/noche, después de haber sidos de alta en la mañana,
habían estado residiendo en el hospital con sus hijos. Uno imagina cuán a menudo un
médico o una enfermera se han sentado con la madre antes del alta médica para
averiguar si ella estaba feliz de regresar al hogar con su hijo o las charlas de la familia
con el visitador de salud o practicante general.
A causa de que estos casos fueron considerados originalmente como muertes por causas
naturales, la mayoría de los signos externos no habían sido esperados. La asociación de
sangrado con asfixia había sido comunicada con anterioridad. Es importante, no
obstante, distinguir entre la mucosidad sanguinolienta encontrada sobre la cara de un
bebé muerto que ha estado sujeto a técnicas de reanimación, del sangrado o sangre seca
que puede ser encontrada después de la asfixia o maltrato físico. A pesar de que la
asfixia se cree que ha sido la causa de muerte de la mayoría de los niños, ni la púrpura
ni las hemorragias petequiales fueron comunes. Más de la mitad de los niños no tenía ni
moretones ni petequias ni signos recientes de sangrar. El cadáver tenía apariencia
normal. Similarmente, la asfixia mortal podría no revelar ninguna anormalidad
especifica durante el examen post mortem.
Las circunstancias del estudio no permitieron la suerte de reevaluación patológica que
era necesaria. Se habían revisado las anotaciones provenientes de los registros de las
autopsias que habían sido realizados por una variedad de investigadores en diferentes
partes del país durante un extenso periodo de tiempo. Esos patólogos habían sido
comisionados por el forense local quien había sido informado de las inesperadas
muertes súbitas. El forense tenía un asistente, que era quien exploraba los antecedentes
de la muerte. A menos que hubiera algo muy raro o sospechoso acerca de las
circunstancias, el forense invitaba a los patólogos del hospital local a hacer la autopsia.
Estos patólogos podrían no tener experiencia particular de lactantes y niños y era poco
frecuente un patólogo pediatra.
Tanto el forense como el patólogo estaban bajo presión para dar un diagnóstico rápido a
efectos de poder labrar el acta de defunción y entregar el cuerpo a la familia para el
entierro. Esencialmente, ellos tenían que proveer una rápida decisión acerca de la
muerte por causas naturales o traumáticas, y el patólogo tenía que hacerlo antes de que
un análisis histológico detallado u otros resultados estuvieran disponibles. Si el patólogo
no daba una causa natural al forense, éste tenía que implementar un cuestionario formal,
y había considerable presión para evitar tales eventos. Inevitablemente, hay una
tendencia de todos los involucrados en buscar una causa natural más que una que no lo
es. Difícilmente el forense o su asistente tuvieran experiencia médica. Si el asistente del
forense hubiera identificado características obviamente sospechosas, el forense hubiera
ordenado la intervención de un patólogo forense. Muchos, aunque no todos, los
patólogos forenses tienen considerable experiencia en infantes, pero su trabajo será
relacionado con los exámenes forenses y ellos no están normalmente familiarizados con
exámenes post mortem de muertes infantiles comunes.
Las conclusiones de las autopsias demuestran las inadecuaciones de la práctica pasada.
El Síndrome de Muerte Súbita Infantil ha sido usado a veces como un diagnóstico
patológico para evadir verdades incómodas. En esta serie de acontecimientos ha sido
usado para niños de más de 12 meses, para niños con fracturas, y en circunstancias
bizarras, como por ejemplo cuando monedas, pelotas de papel y manoplas estaban
presentes en las vías respiratorias o intestinos de los niños. Tales hallazgos eran
explicados sobre la base de que el infante había agarrado y comido el objeto (aunque su
desarrollo etario hiciera eso imposible). El examen post mortem había revelado la
existencia de cuerpos extraños en el estómago de cinco niños y en las vías respiratorias
de dos. En el momento del examen post mortem, estos habían sido considerados ser el
resultado de una ingestión accidental y fortuita. Sin perjuicio de esta conformidad con la
ingestión accidental sabemos cuán raro es para niños de menos de un año de edad tragar
cuerpos extraños. Es más, la chance de que un bebe accidentalmente ingiera un cuerpo
extraño y luego muera por causas naturales dentro de las siguientes cuatro horas
mientras el cuerpo extraño está todavía en el estomago debe ser infinitamente pequeña.
El hallazgo de un cuerpo extraño en el tubo digestivo de un lactante que se piensa que
ha muerto en circunstancias naturales debería acrecentar sospechas considerables.
Otro factor preocupante para los pediatras es la manera en la que algunas condiciones
respiratorias y cardiacas que hacen enfermar a los niños fueron diagnosticadas sobre la
base de unas pocas células inflamadas en el órgano relevante y no fueron tomados en
cuenta los antecedentes que surgen de la historia clínica; el problema fue que el
patólogo probablemente solo tuviera una pequeña historia del forense, no lo hubiera
relacionado con la historia clínica y no hubiera advertido o pedido ayuda al pediatra.
Para el patólogo no era costumbre preguntar al pediatra local si era factible que un bebé
de tres meses recogiera una pequeña moneda y se la tragara o que muriera de
bronconeumonía media hora después de que los padres lo vieran despertarse feliz y
saludable.
El continuo interés en el desarrollo de pruebas más especificas (tales como la
hemosiderina intra-alveolar) podría identificar la asfixia de otras formas de maltrato
infantil. El Colegio Real de Patólogos del Reino Unido ha editado un protocolo para un
minucioso examen post mortem de los infantes. A pesar de los considerables recursos
implicados en esta evaluación e investigación, es probable que la mayoría de los
lactantes que mueren en forma súbita e inesperada en el Reino Unido están teniendo
ahora estos minuciosos exámenes post mortem. No obstante, a menos que esto se
combine con una cuidadosa evaluación de la historia previa del niño por parte de un
pediatra experimentado, los errores seguirán cometiéndose. El precio de esos errores es
alto porque otros hermanos que nazcan estarán en riesgo. Aquellos países y EEUU que
tienen un experimentado "equipo de revisión de la muerte infantil" son mucho menos
proclives a cometer errores peligrosos, particularmente si es incluida la investigación de
la escena del crimen.
El Cuestionario Confidencial del Reino Unido en Muertes Fetales y Defunciones en la
Infancia (CESDI por sus iniciales en inglés) continúa desarrollando investigación útil y
estudios de casos seleccionados, pero no es un sustituto de una cuidadosa investigación
multidisciplinaria de todas las muertes infantiles inesperadas.
En la medida que el número de muertes infantiles continúe descendiendo, sería factible
organizar un registro confidencial multidisciplinario para cada muerte infantil
inesperada. El tiempo para tal tipo de investigación comprensiva ya ha llegado. A pesar
que el numero de infantes categorizados como SMSL en el Reino Unido ha descendido
en los últimos años por debajo de los 400 al año, es un escándalo nacional que
aceptemos una situación en la cual muchos niños mueren por causas desconocidas. Si
muriera uno de cada mil individuos de más de 21 años súbita e inesperadamente sin una
causa identificable habría una protesta nacional.
Es una lástima que el término SMSL se haya convertido en una barrera para una
investigación sensible y razonable de las muertes infantiles. Sin perjuicio del trabajo
comprometido y constructivo de muchos operadores y agentes médicos relacionados
con las organizaciones de SMSL en diferentes países, el rótulo se ha convertido en
contraproducente. Para muchos de los casos en esta muestra, las muertes por SMSL
fueron presentadas en los tribunales como si ellas representaran un desorden individual
y la información dada sin tener en cuenta el hecho de que casi todas las fuentes
epidemiológicas tempranas de SMSL han incluido muchos niños que murieron de
muertes no naturales encubiertas. Muchos trabajadores sociales y a veces profesionales
de la salud habían estado desinformados de las discusiones del caso y conferencias y en
la evaluación de muchas de esas familias a causa de que el rótulo SMSL había sido
dado previamente a un niño -"Nosotros no debemos preocuparnos acerca de esa muerte,
fue natural, el niño murió de SMSL”.
Si el término SMSL se sigue utilizando entonces debería ser restringido en la manera
sugerida por el panel de expertos del Instituto Nacional de Salud y Desarrollo Infantil
de los EE.UU. a "la muerte súbita de un niño menor a un año que permanece
inexplicable a través de una investigación del caso, incluyendo una autopsia completa,
el examen de la escena del crimen y una revisión de la historia clínica.
No obstante, sería preferible en el mejor interés de los niños abandonar el término y
reconocer que cuando un niño que se encontraba sano muere súbitamente y un análisis
minucioso y examen post mortem no puede determinar las causas, nosotros decimos
"inexplicable" o "indeterminada" antes que hacer parecer que es una muerte por causas
naturales proveniente de agente no identificado. Nadie duda que hay muchas causas
diferentes de muerte para lactantes categorizados como SMSL, y aún nosotros
continuamos usando el término como categoría diagnóstica, y discutiéndolo como
enfermedad individual. Deberíamos ser honestos y admitir que no sabemos y, sobre
todo, deberíamos someterlo a discusión e intentar prevenir muchas muertes repentinas e
inesperadas de niños pequeños a una edad tan temprana.
*Diminutos puntos rojos debajo de la piel que son el resultado de hemorragias muy
pequeñas.
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