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Formulario de Registración Para Nuevos Pacientes
Nombre: ___________________________ Fecha de Nacimiento: __/__/__ Sexo: □ MASCULINO □ FEMENINO
Domicilio: __________________________ Ciudad: _________ Estado: _________ Codigo Postal: ________
Telefono (Hogar): _________________ Tel. Celular: __________________ Tel. Empleo: _________________
Seguro Social: _______________ Licencia de Conducir: _________________ Ocupacion: ________________
Lugar de Empleo: _____________________ Escuela (Si el paciente ed dependiente debido a su matricualcion escolar): _______________________
Domicilio (Escuela/Empleo): _____________________ Ciudad, Estado, Codigo Postal: ____________________
Estatus de Empleo/Estudiante: □ Empleado/Estudiante Medio Tiempo □ Empleado/Estudiante Tiempo Completo
Estatus Marital:
□ Soltero/a
□ Casado/a
□ Separado/a
□ Divorciado/a
□ Viudo/a
Referido/a por: ______________________________ Razon por su visita: _______________________________
Contacto de Emergencia: ______________________________ No. de Telefono: _________________________
SU VISITA ES RELACIONADA A UNA LESION QUE OCURRIO EN SU LUGAR DE EMPLEO?
□ SI
□ NO
HA UD. RECIBIDO TRATAMIENTO POR SU LESION?
□ SI
□ NO
FECHA: _________________
NOMBRE DE SU DOCTOR: _____________________________ DOMICILIO DE SU DOCTOR: _______________________________
FECHA DE ACCIDENTE: ____________ NO. DE RECLAMACION AL TRABAJADOR: ___________ DIA QUE INICIO: ________
SU VISITA ES RELACIONADA A UN ACCIDENTE AUTOMOBILISTICO?
□ SI
□ NO
FECHA DE ACCIDENTE: _________________________ ESTADO EN EL QUE OCURRIO EL ACCIDENTE: ____________________
AGENTE DE ASEGURANZA: _______________________________________ NO. DE TELEFONO: ___________________________
ABOGADO: ______________________________________________________ NO. DE TELEFONO: ____________________________
INFORMACION DE FACTURA
Favor de dar la informacion pertinente en cuanto a su cobertura de aseguranza. Si Ud. tiene cobertura por mas de una poliza de aseguranza, favor
de darnos la informacion sobre las dos. Si el paciente es menor de edad, y ambos padres tienen cobertura de aseguranza por separado, la aseguranza
del padre con la mas temprana fecha de nacimiento debe ser la aseguranza principal. PARA CASOS DE ACCIDENTES AUTOMOVILISTICOS,
apunte el portador de aseguranza automovilistica como el portador principal y su aseguranza medical como portador secundario.
ASEGURANZA PRINCIPAL: _________________________________________ PORTADOR PRINCIPAL: _________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: __________________ SEGURO SOCIAL: ______________________ NO. DE TELEFONO: _____________________
RELACION AL PACIENTE:
□ PORTADOR PRINCIPAL
□ ESPOSO/A
□ HIJO/A
□ OTRO
ASEGURANZA SECUNDARIA: _______________________________________ PORTADOR PRINCIPAL: _________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: __________________ SEGURO SOCIAL: ______________________ NO. DE TELEFONO: _____________________
RELACION AL PACIENTE:
□ PORTADOR PRINCIPAL
□
ESPOSO/A
□ HIJO/A
□
OTRO
DECLARO QUE HE INCLUIDO TODOS LOS PLANESD( MEDICALES/DE SALUDAS) DE ASEGURANZA DE LOS QUE PUEDO RECIBIR BENEFICIOS
FIRMA DEL PACIENTE: ______________________________________________________ FECHA: __________________________________________
DECLARACION PARA PERMITER PAGOS DE ASEGURANZA/MEDICARE AL PROVEEDOR, MEDICO, O PACIENTE
Regulaciones de Firma del Beneficiario (paciente) permite a medicos (o en la mayoria de casos a proveedores) obtener del beneficiario y retener en su
expediente, una firma de autorizacion por el proposito de que el medico o proveedor someta reclamaciones asignadas o bajo asignacion por parte del
beneficiario. El beneficiario debe sustacialmente firmar la breve declaracion en seguida:
“Yo solicito que los pagos de beneficios autorizados de Aseguranza/medicare sean heachos a mi o en mi nombre para Spectrum MRI por cualquier
servicio suministrado a mi por ese medico/proveedor. Yo autoriza a cualquier poseedor de informacion medical a que entregue cualquier informacion
necesaria a la Aministracion Financiera de Cuidado de salud para determina estos o cualquier otros beneficios pagaderos por servicios relacionados.”
______________________________________________________
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Beneficiario de Servicio / Paciente
Nombre de Aseguranza
______________________________________________________
Firma de Beneficiaro / Paciente
____________________________________________________
Fecha
NOMBRE________________________________________ FECHA: _______________
Favor de contestar todas las preguntas marcando en los paréntesis respectivos. Cualquier
pregunta, favor de preguntar.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ha tenido un MRI alguna vez?
Tiene un MARCAPASOS?
Tiene una válvula artificial en el Corazón?
Ha tenido cirugía en el oído?
Usa una pieza electrónica en su oído?
Tiene un implante electrónico o estimulador
muscular en el cuerpo?
7. Tiene balas u otro fragmento de metal en el cuerpo ?
8. Alguna ves ha trabajado soldando o cortando metal ?
9. Sus ojos han sido expuestos a fragmentos de Metal ?
10. Ha tenido cirugía en el cerebro?
11. Tiene un clip para Aneurisma Cerebral?
12. Alguna posibilidad de embarazo?
13. Tiene Claustrophobia?
14. Tiene Historia Personal de Cáncer?
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Favor de anotar cirugías previas que haya tenido: _________________________________
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Firma del Paciente:
______________________Firma del Tecnólogo: ________________________