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UNIVERSIDAD NACIONAL JUNTA DE BECAS CERTIFICADO DE SALUD FÍSICA ______________________________________________________________________ Nombre: ______________________________________________________________________ Cédula Nº: ___________________ Edad: __________ Sexo: __________ Profesión: ________________________ Estado civil: _________________ HISTORIAL PERSONAL POR FAVOR CONTESTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS ............... SÍ NO Problemas oculares.................................................................................................. Problemas de oído, nariz o garganta........................................................................ Dolor de cabeza frecuentemente o severo............................................................... Epilepsia/convulsiones............................................................................................ Asma........................................................................................................................ Tuberculosis .......................................................................................................... Infecciones respiratorias frecuentes y severas ...................................................... Fiebre reumática o murmullo cardiaco ................................................................. Problemas de estómago o intestino ....................................................................... Hepatitis ................................................................................................................ Enfermedades de riñones o vejiga ........................................................................ Enfermedad o lesión en huesos............................................................................... Enfermedad o lesión en ligamentos....................................................................... Anemia ................................................................................................................. Diabetes ................................................................................................................ Mononucleosis infecciosa .................................................................................... Se encuentra actualmente en tratamiento de alguna enfermedad........................... Se encuentra actualmente en tratamiento de condición emocional....................... Otros……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 1 UNIVERSIDAD NACIONAL JUNTA DE BECAS CERTIFICADO DE SALUD FÍSICA ______________________________________________________________________ LOS SIGUIENTES ESPACIOS SÓLO PARA MUJERES Período irregular Embarazos, abortos, cesáreas Si las respuestas positivas coméntelas aquí: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Existe alguna razón por la cual usted debe limitar la participación en actividades físicas (si contesta afirmativo por favor explique). ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 2 UNIVERSIDAD NACIONAL JUNTA DE BECAS CERTIFICADO DE SALUD FÍSICA ______________________________________________________________________ HISTORIAL FAMILIAR Algún pariente padeció o padece de las siguientes enfermedades: PADECIMIENTO SÍ NO PARENTESCO Tuberculosis Diabetes Enfermedades del corazón/ Presión alta Enfermedad renal Artritis Asma Epilepsia / Convulsiones Cáncer Colesterol elevado Enfermedades psiquiátricas Suicidio Glaucoma PARA USO DEL MÉDICO Peso: __________ Talla: ___________ T.A.: _____________ Pulso: ________________ Hay alguna anormalidad en lo siguiente: SI NO Cabeza, oído, nariz o garganta Ojos Sistema Respiratorio Sistema Cardiovascular Aparato Gastrointestinal Aparato Génito urinario 3 UNIVERSIDAD NACIONAL JUNTA DE BECAS CERTIFICADO DE SALUD FÍSICA ______________________________________________________________________ Músculo esquelético Enfermedades endocrinas o metabólicas Enfermedades Neuro psiquiátricas Piel Explique aquí su respuesta positiva: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Fecha de certificación: ____________________ Código del Médico: ________________ Nombre del Médico: ______________________________________ Firma del Médico: __________________________________ 4
