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29 - Comunicación de negativa a someterse al reconocimiento médico
NOMBRE Y APELLIDOS con DNI. 00.000.000 A, y domicilio a efectos de notificaciones,
DIRECCIÓN COMPLETA,
EXPONE
Que tras recibir la comunicación de la empresa para someterme a reconocimiento médico, y haciendo uso de mi
derecho, reconocido en el artículo 22 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos
Laborales, renuncio a someterme a dicho reconocimiento, dado que en mi puesto de trabajo no se dan ninguna
de las circunstancias siguientes, en que sería obligatorio:
 La realización del reconocimiento sea imprescindible para evaluar los efectos de las condiciones de
trabajo sobre la salud de los trabajadores.
 Para verificar si el estado de salud del trabajador puede constituir un peligro para él, para los demás
trabajadores o para otras personas relacionadas con la empresa.
 Cuando así esté establecido en una disposición legal en relación con la protección de riesgos específicos
y actividades de especial peligrosidad.
Lo que hago constar para lo que proceda.
En xxxxxx a 00 de xxxxxxxxx de 20..
SR. DIRECTOR PROVINCIAL DE EDUCACIÓN DE Provincia
Sr DELEGADO TERRITORIAL DE ………………………………………………………………. Provincia
SR PRESIDENTE DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD DE Provincia