Download Datos Personales - Escuela de la Magistratura

DEPARTAMENTO DE RELACIONES INSTITUCIONALES Y
EXTENSIÓN CULTURAL
FICHA DE INSCRIPCIÓN
CONCURSO NACIONAL DE PINTURA “25 AÑOS DE LA ESCUELA”
DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido:
DNI:
Dirección:
Código Postal
Teléfonos:
Lugar de residencia:
Dependencia Judicial: (adjuntar certificado de trabajo)
Correo electrónico:
ARCHIVOS ADJUNTOS (Imágenes de las obras):
1) Nombre del archivo (coincidente con el título de la obra):
Título de obra:
Técnica:
Dimensiones:
Año:
2) Nombre del archivo (coincidente con el título de la obra):
Título de obra:
Técnica:
Dimensiones:
Año:
3) Nombre del archivo (coincidente con el título de la obra):
Título de obra:
Técnica:
Dimensiones:
Año:
Al participar en el Concurso de Pintura “25 Años de la Escuela” declaro conocer
plenamente las bases del mismo, aceptarlas y respetarlas sin objeción alguna. La
inscripción no será considerada como válida en el caso de que la ficha de inscripción no sea
llenada correctamente o alguno de los documentos mencionados falte o no esté
correctamente escaneado.
En conformidad con lo establecido en la Ley N° 29733 de Protección de datos personales y
su reglamento, doy mi consentimiento en forma libre, para el tratamiento de mis datos a los
fines del concurso “25 Años de la Escuela”.
LUGAR Y FECHA…………………………………….
FIRMA…………………………………………………..
AUTORIZACIÓN Y CESIÓN DE DERECHOS DEL CONCURSO DE PINTURA
“25 AÑOS DE LA ESCUELA”
Yo ……………………………………………………………………….. identificado/a con
DNI …………………... concursante en la convocatoria del Concurso de Pintura “25 Años
de la Escuela” autorizo a la Escuela de la Magistratura.
1- A que mi nombre y el de las obras presentadas en el Concurso de Pintura “25 Años de
la Escuela” aparezcan en las listas de seleccionados y ganadores de premios que se
publicarán en la página web de la Escuela de la Magistratura y otros medios de difusión.
2- A reproducir y divulgar las imágenes de mis obras en el caso de que sean seleccionadas
o premiadas en cualquier soporte, con la finalidad de hacer difusión y promoción, así como
también exponerlas en las muestras que se organicen. En el caso de que se celebre acto de
entrega de premios, y resulte ganador, autorizo la divulgación de instantáneas del acto con
mi imagen en cualquier medio o soporte.
LUGAR Y FECHA…………………………………….
FIRMA…………………………………………………..