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Informe de Auditoria Docente de
Hospital
HOSPITAL:
POBLACIÓN:
COMUNIDAD AUTÓNOMA:
FECHA DE LA VISITA:
JEFE DE AUDITORIA:
AUDITORES:
OBSERVADOR DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA:
FECHA DEL INFORME:
DATOS GENERALES DEL HOSPITAL
Denominación:
Domicilio y Localidad
Provincia:
Comunidad Autónoma:
Dependencia
DIRECCIÓN/GERENCIA
Director/Gerente (nombre y apellidos)
Teléfono:
E-mail:
DIRECTOR MÉDICO DEL HOSPITAL
Director Médico (nombre y apellidos):
Teléfono:
E-mail:
JEFE DE ESTUDIOS / PRESIDENTE COMISIÓN DE DOCENCIA
Nombre y apellidos:
Teléfono:
E-mail:
Nº ESPECIALIDADES DEL HOSPITAL
Número
Nº ESPECIALIDADES EXTRAHOSPITALARIAS
Número
Nº ESPECIALIDADES CON ACREDITACIÓN DOCENTE (Hospitalarias y Extrahospitalarias)
Número
Nº DE RESIDENTES DEL HOSPITAL
Número
NOMBRE DEL HOSPITAL
Especialidades
Existe en el Hospital
si/no
Alergología
Análisis Clínicos
Anatomía Patológica
Anestesiología y Reanimación
Angiología y C. Vascular
Aparato Digestivo
Bioquímica Clínica
Cardiología
Cirugía Cardiovascular
Cirugía General y del Aparato Digestivo
Cirugía Oral y Maxilofacial
Cirugía Ortopédica y Traumatología
Cirugía Pediátrica
Cirugía Plástica, Estética y Reparadora
Cirugía Torácica
Dermatología Medico-quirúrgica y Venereología
Endocrinología y Nutrición
Estomatología
Farmacia Hospitalaria
Farmacia Industrial y Galénica *
Farmacología Clínica
Geriatría
Hematológica y Hemoterapia
Hidrología Médica *
Inmunología
Medicina de la Educación Física y el Deporte*
Medicina del Trabajo
Medicina Familiar y Comunitaria
Medicina Física y Rehabilitación
Medicina Intensiva
Medicina Interna
Medicina legal y Forense *
Medicina Nuclear
Medicina Preventiva y Salud Pública
Microbiología y Parasitología
Nefrología
Neumología
Neurocirugía
Neurofisiología Clínica
Neurología
Obstetricia y Ginecología
Oftalmología
Oncología Medica
Oncología Radioterápica
Otorrinolaringología
Pediatría y sus Áreas Específicas
Psicología Clínica
Psiquiatría
Radiodiagnóstico
Radiofarmacia
Radiofísica Hospitalaria
Reumatología
Urología
* Especialidades que se realizan en régimen de alumnado
Acreditación docente si/no
Índice
Funciones Centradas en el Paciente
Área 1. Derechos de los Pacientes y Aspecto Éticos .......................................................................
Área 2. Funciones de Asistencia a los Pacientes .............................................................................
Área 3. Servicios de Soporte al Diagnóstico y Tratamiento .............................................................
Área 4. Continuidad de la Asistencia ................................................................................................
Funciones Centradas en la Organización
Área 5. Equipo Directivo y Organización General ............................................................................
Área 6. Gestión y Mejora Continua de la Calidad .............................................................................
Área 7. Gestión de la Información .....................................................................................................
Funciones Centradas en la Formación
Área 8. Planificación y Organización de la Formación Especializada .............................................
Área 9. Evaluación Y Calidad de la Formación Especializada ........................................................
Área 10. Formación Continuada y Competencia Profesional ..........................................................
Encuesta a los Médicos Residentes .................................................................................................................
Conclusiones Generales ...................................................................................................................................
Recomendaciones Generales ..........................................................................................................................
Bloque funcional de Criterios
Primero
Funciones Centradas en el
Paciente
Área 1. Derechos de los Pacientes y Aspectos Éticos (D. P.)
D.P. 1. DIFUSION Y APLICACION DE DERECHOS Y DEBERES
DEL PACIENTE
EL HOSPITAL GARANTIZA EL CONOCIMIENTO Y DIFUSION DE LA DECLARACION DE DERECHOS Y DEBERES DEL PACIENTE Y ES RESPONSABLE DEL RESPETO EN EL CENTRO DE DICHOS PRINCIPIOS
a.- Cuando se produce el internamiento de un paciente, el hospital le entrega un documento que recoge la Declaración de Derechos y Deberes del Paciente ofreciéndole la ayuda e
información complementaria y aclaratoria que pueda necesitar.
.- El citado documento ha sido confeccionado por el hospital en un lenguaje claro y comprensible y teniendo en cuenta las circunstancias de edad y nivel cultural de los pacientes
del centro
c.- En cada unidad de hospitalización, área de consultas externas o de realización de pruebas o estudios complementarios, existe una copia de la Declaración de Derechos y Deberes del Paciente expuesta en un lugar fácilmente visible por pacientes y familiares.
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d.- La Dirección del hospital fomenta y propicia el conocimiento y amplia difusión por el personal del centro de los Derechos y Deberes del Paciente creando una cultura organizativa
de respeto escrupuloso de los mismos.
e.- El hospital cuenta con una Unidad de Atención al Paciente que ofrece a los enfermos y
familiares servicios de información general sobre el funcionamiento del centro, gestión de
sugerencias, quejas y reclamaciones, coordinación con centros sociosanitarios al alta y
cuantas actuaciones puedan facilitar una adecuada asistencia del paciente en el hospital.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.P. 2. PRESCRIPCION TERAPEUTICA
EL HOSPITAL OFRECE A LOS PACIENTES Y FAMILIARES UNA ADECUADA INFORMACION EN RELACION CON LA INDICACION Y ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS Y AGENTES FISICOS (PRINCIPALMENTE RADIACIONES IONIZANTES) DURANTE SU ASISTENCIA EN EL
CENTRO
a.- Cuando se prescribe un tratamiento farmacológico a un paciente se le informa de manera clara y comprensible sobre las razones de la indicación, posibles efectos secundarios o
complicaciones que se pueden presentar y consecuencias potenciales si se interrumpe la
administración o no se realiza de la forma pautada.
b.- Cuando se prescriben o administran a un enfermo fármacos con un margen de seguridad estrecho entre la dosis terapéutica y la dosis tóxica se le explica dicha situación de
riesgo y los posibles efectos secundarios.
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c.- Los procedimientos de actuación por parte de los profesionales con respecto a la información terapéutica están protocolizados e implantados como normas escritas, con antigüedad no inferior a dos años, aprobadas por la Dirección Médica, consensuados con los
responsables de los Servicios y Unidades asistenciales y ampliamente difundidos entre el
personal sanitario del centro.
d.- Los Residentes tienen conocimiento de los protocolos sobre información terapéutica y
se les inculca la importancia de su cumplimiento en la práctica clínica.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.P. 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO
EL HOSPITAL TIENE DISEÑADOS E IMPLANTADOS DOCUMENTOS
SOBRE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN AQUELLOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS QUE PUEDEN REPRESENTAR UN PELIGRO PARA EL PACIENTE
a.- El hospital, a través de la Dirección Médica, facilita e impulsa el respeto al derecho del
paciente a un consentimiento informado disponiendo de un documento general que regula
su aplicación genérica en el centro y los criterios de indicación para la elaboración y uso de
protocolos específicos.
b.- El hospital dispone y utiliza protocolos de consentimiento informado, al menos, en los
siguientes procedimientos específicos:

Endoscopia digestiva.
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
Técnicas de radiología con contraste y/o radiología intervencionista.

Transfusión sanguínea.

Anestesia general y loco-regional.

Técnicas terapéuticas con radiaciones ionizantes o con radioterapia
c.- Los protocolos de consentimiento informado recogen de forma clara los siguientes aspectos: nombre del paciente, nombre del médico que explica su contenido al paciente, información relativa a los riesgos del procedimiento (tanto en riesgos típicos del mismo como
los específicos de las peculiaridades y situación del enfermo), firma del paciente o representante legal y firma del médico que informa.
d.- Los protocolos de consentimiento informado existentes en el hospital han sido elaborados de forma consensuada por los médicos de plantilla, aprobados por la Dirección del
centro, ampliamente difundidos y son suficientemente conocidos por todo el personal que
tiene que aplicarlos.
e.- En la aplicación práctica de los protocolos de consentimiento informado, se explica al
paciente de manera fácilmente comprensible el significado del tratamiento o procedimiento
a realizar, incluyendo: beneficios potenciales, posibles inconvenientes y riesgos de efectos
no deseados, probabilidad de éxito o fracaso, consecuencias posibles derivadas de la no
realización y cualquier tipo de alternativa existente al referido tratamiento o procedimiento.
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f.- El hospital cuenta con un procedimiento definido para evaluar de forma periódica el grado de implantación y cumplimiento de los protocolos de consentimiento informado, analiza
los resultados de dichas evaluaciones y adopta las medidas correctoras precisas.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.P. 4. DERECHOS DEL PACIENTE
EL HOSPITAL TIENE DEFINIDA UNA POLITICA DE ACTUACION RESPECTO DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE Y GARANTIZA SU ADECUADA APLICACION EN EL DESARROLLO DE SU ACTIVIDAD ASISTENCIAL
a.- El hospital tiene establecido un procedimiento efectivo para la información verbal o escrita a pacientes y familiares en relación con el proceso asistido y su curso evolutivo de
manera accesible y de forma comprensible.
b.- Dicha información asistencial se facilita de forma reglada con carácter diario o semanal.
c.- El hospital garantiza una comunicación eficaz para cada paciente sobre su proceso teniendo en cuenta su nivel cultural y posibles barreras o limitaciones sensoriales (pérdida o
deterioro visual, auditivo y/o del lenguaje).
d.- El hospital dispone de procedimientos efectivos para preservar la confidencialidad de la
información sobre el proceso asistencial de cada paciente durante su internamiento.
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e.- El hospital cuenta con mecanismos adecuados para garantizar la intimidad y la seguridad del paciente durante su internamiento y/o asistencia en el centro.
f.- Los procedimientos de actuación para garantizar el respeto a los derechos de información, confidencialidad, intimidad y seguridad del paciente y de su proceso están reflejados
en normas escritas, con antigüedad no inferior a dos años, consensuadas con el personal
sanitario y aprobadas por la Dirección del centro.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.P. 5. DERECHOS DEL ENFERMO CON RELACIÓN A ENSAYOS CLÍNICOS
EL HOSPITAL GARANTIZA EL RESPETO A LOS DERECHOS DEL PACIENTE CUANDO SE DESARROLLAN PROYECTOS DE INVESTIGACION
CLINICA EN EL CENTRO QUE IMPLICAN EL ENSAYO CON SERES HUMANOS
a.- Existencia en el hospital de Comités Eticos de Investigación Clínica que realizan, al menos cinco reuniones anuales reflejadas en acta.
b.- El hospital cuenta con normas internas, con antigüedad no inferior a dos años, que regulan la aplicación de la normativa legal sobre ensayos clínicos y el desarrollo de proyectos
de investigación con seres humanos.
c.- Dichas normas han sido elaboradas de forma consensuada con los médicos de plantilla
y aprobadas por la Dirección Médica del centro siendo ampliamente difundidas y conocidas
por todo el Personal Facultativo.
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d.- Cuando se incluye a un paciente en el desarrollo de un proyecto de investigación o ensayo clínico se le ofrece una información detallada, clara y comprensible que incluye: una
descripción de los potenciales beneficios, de los posibles riesgos o perjuicios y se le explican los procedimientos a seguir en cada caso.
e.- Cada paciente involucrado en un proyecto de investigación, una vez informado en la
manera indicada, toma la decisión personal de aceptar o no su participación en el proyecto
de la que queda constancia documental.
f.- A cada paciente involucrado se le informa de su derecho a la renuncia de participación
en proyectos de investigación o ensayos.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.P. 6. PARTICIPACION DE LA FAMILIA EN DECISIONES ASISTENCIALES.
EL HOSPITAL GARANTIZA LA PARTICIPACION DE LA FAMILIA EN LA
TOMA DE DECISIONES DE CARACTER ASISTENCIAL CUANDO EL PACIENTE NO ESTÉ EN CONDICIONES DE ADOPTARLAS CON CARACTER
PROPIO
a.- El hospital tiene establecidos criterios protocolizados de actuación para facilitar la participación de la familia en la toma de decisiones asistenciales cuando el paciente no se encuentre en condiciones para adoptarlas por si mismo.
b.- Dichos protocolos incluyen la actuación para adoptar decisiones de carácter asistencial,
al menos, en los siguientes supuestos:
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
Pacientes con alteración o pérdida del nivel de conciencia.

Pacientes menores de edad.

Pacientes con alteraciones o trastornos mentales incapacitantes.
c.- Cuando el paciente no pueda adoptar sus propias decisiones sobre la asistencia que se
le presta, el hospital garantiza la existencia de un miembro de su familia, fácilmente localizable, que podrá adoptarlas siempre que pueda ser necesario.
d.- Los procedimientos de actuación ante este tipo de situaciones están reflejados en normas escritas, con antigüedad no inferior a dos años, consensuadas con los profesionales
médicos, aprobadas por la Dirección Médica y ampliamente difundidas y conocidas por el
personal sanitario del centro.
e.- Dichas normas recogen el derecho del paciente a excluir a cualquier o a todos los
miembros de su familia de participar en la toma de decisiones sobre su asistencia, salvo en
los supuestos de incapacitación legal.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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D.P. 7. MANTENIMIENTO VITAL Y ATENCION A PACIENTES
TERMINALES
EL HOSPITAL TIENE DEFINIDA UNA POLITICA DE ACTUACION EN RELACION CON LA ATENCION PRESTADA A PACIENTES TERMINALES Y
SITUACIONES DE INTERRUPCION DE TRATAMIENTOS DE MANTENIMIENTO VITAL
a.- El hospital tiene establecidos criterios protocolizados de actuación en relación con la
asistencia al final de la vida de acuerdo con las particularidades de este tipo de situaciones
de carácter terminal.
b.- Dicho protocolo de actuación incluye la preocupación y garantía por el hospital del cumplimiento de los siguientes aspectos:

Tratamiento adecuado de cualquier síntoma siguiendo los deseos del paciente o su
sustituto en la toma de decisiones.

Control del dolor de forma rápida y eficaz.

Asistencia y apoyo psicológico ante la muerte.

Asistencia religiosa conforme a las creencias del paciente.
c.- El hospital tiene establecidos criterios protocolizados de actuación en relación con las
decisiones de interrupción del tratamiento de mantenimiento vital o de maniobras de resucitación.
d.- Dicho protocolo de actuación incluye, al menos, los siguientes aspectos:
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
Reflejo de la voluntad del paciente, explicitada documentalmente.

Criterios clínicos de abandono de maniobras de resucitación Cardiopulmonar.

Criterios clínicos de interrupción del tratamiento de mantenimiento y soporte vital.

Cumplimiento de la normativa legal en vigor.
e.- Los protocolos de actuación ante situaciones de atención terminal e interrupción de tratamientos de soporte vital están reflejados por escrito, consensuados con los profesionales
médicos, aprobados por la Dirección Médica y ampliamente difundidos y conocidos por todo el personal sanitario del centro.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.P. 8. DONACION Y TRANSPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS
EL HOSPITAL GARANTIZA LA DISPONIBILIDAD, ABASTECIMIENTO Y
DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS, A TRAVÉS DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS, ELABORADOS CON LA PARTICIPACIÓN DEL PERSONAL MÉDICO
a.- El hospital cuenta con normas internas, con antigüedad no inferior a dos años, que regulan la aplicación de la normativa legal sobre donación y/o transplantes de tejidos y órganos humanos.
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b.- Dichas normas han sido elaboradas de forma consensuada con los profesionales médicos y aprobadas por la Dirección Médica del centro siendo ampliamente difundidas y conocidas por todo el Personal Facultativo.
c.- Cuando se incluye a un paciente en un programa de transplantes se le ofrece una información detallada, clara y comprensible que incluye: una descripción de los potenciales
beneficios, de los posibles riesgos o perjuicios y se le explican los procedimientos a seguir
en cada caso.
d.- Cada paciente involucrado en un transplante, una vez informado en la manera indicada,
toma la decisión personal de aceptarlo o no, de la que queda constancia documental.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
Conclusiones Área 1

Recomendaciones Área 1

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Area 2. Funciones de Asistencia
a los Pacientes (A. P.)
A.P. 1. PLANIFICACION DE LA ASISTENCIA
EL HOSPITAL GARANTIZA UNA PRESTACION DE CUIDADOS A LOS
PACIENTES BASADA EN LA PLANIFICACION ADECUADA DE LA ASISTENCIA OFRECIDA LLEVANDO A CABO UNA EVALUACION INICIAL
DEL PACIENTE AL INGRESO
a.- El hospital dispone de criterios protocolizados de actuación para la planificación de la
asistencia ofrecida a los pacientes en las primeras 24 horas de su ingreso, plasmados en
normas escritas, con antigüedad no inferior a dos años, aprobadas por la Dirección Médica
y difundidas y conocidas por el Personal Facultativo del centro.
b.- Dicha actuación comienza con la realización a todo paciente internado de una evaluación inicial de su estado clínico reflejando los problemas de salud por los que acude al centro e identificando sus necesidades de cuidados y de atención sanitaria.
c.- Como consecuencia de dicha evaluación inicial se elabora para cada paciente un plan
de asistencia individualizado que incluye, al menos, el juicio clínico y valoración del estado
del paciente, la orientación diagnóstica realizada y las decisiones tomadas o previstas de
carácter diagnóstico, preventivo y/o terapéutico dirigidas a una apropiada resolución de los
problemas y necesidades identificadas.
d.- En la historia clínica de cada paciente internado existe la constancia escrita de la evaluación inicial realizada y del plan de asistencia elaborado, incluyendo un razonamiento
motivado de cualquier decisión asistencial adoptada (petición de exploraciones y pruebas
complementarias, indicación de tratamientos, etc. ...).
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NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
A.P. 2. EVALUACION CONTINUADA DE LOS PACIENTES
EL HOSPITAL DESARROLLA ACTIVIDADES DE EVALUACION DEL CURSO CLINICO EVOLUTIVO DE LOS PACIENTES INTERNADOS Y REEVALUA CUANDO ES NECESARIO EL PLAN DE ASISTENCIA ESTABLECIDO
AL OBJETO DE GARANTIZAR UNA ATENCION CONTINUADA APROPIADA A SUS NECESIDADES
a.- El hospital dispone de criterios protocolizados de actuación para la evaluación clínica
diaria del curso evolutivo de los pacientes internados, plasmados en normas escritas, con
antigüedad no inferior a dos años, aprobadas por la Dirección Médica y difundidas y conocidas por el Personal Facultativo del centro.
b.- Todo paciente internado es evaluado diariamente por el facultativo responsable de su
asistencia dejando constancia escrita de dicha valoración en la historia clínica.
c.- Dicha evaluación diaria del estado clínico del paciente incluye, al menos, las incidencias
y variaciones en la evolución del paciente junto con su valoración por el facultativo responsable, el razonamiento motivado de las peticiones de estudios complementarios o indicaciones de tratamiento, la interpretación de los resultados de los estudios solicitados y la valoración de la respuesta a los tratamientos prescritos.
d.- El plan de asistencia elaborado al ingreso del paciente es reevaluado y modificado
siempre que la evolución del estado clínico del paciente lo aconseje y, en todo caso, con
una periodicidad no superior a 7 días durante su estancia en el hospital.
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e.- La historia clínica de cada paciente tiene constancia escrita de las reevaluaciones periódicas realizadas del plan de asistencia así como de las modificaciones introducidas al
objeto de garantizar una atención continuada del paciente.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
A.P. 3. ORGANIZACION Y COORDINACION DE LA ASISTENCIA
EL HOSPITAL FACILITA LA ASISTENCIA SANITARIA A LOS PACIENTES
INTERNADOS EN UNIDADES DE HOSPITALIZACION EN BASE A CRITERIOS DE ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO QUE GARANTIZAN
UNA ASISTENCIA COORDINADA Y DE CALIDAD
a.- El hospital dispone de normas escritas, con antigüedad no inferior a dos años, para una
adecuada organización y funcionamiento de la asistencia prestada en las Unidades de
Hospitalización que han sido elaboradas con la participación del personal médico y de enfermería, aprobadas por la Dirección del centro y difundidas y conocidas por el personal
sanitario del hospital.
b.- Dichas normas escritas regulan los criterios de actuación en el desarrollo de la actividad
asistencial e incluyen, al menos, los siguientes aspectos:

Responsabilidades y funciones de los diferentes profesionales en cada puesto de trabajo de la Unidad, incluidos los Residentes en formación.

Programación horaria de las actividades y tareas de carácter asistencial desarrolladas
en la Unidad.
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
Criterios para la cumplimentación de las historias clínicas, registros y documentación
en relación con la asistencia prestada, definiendo la responsabilidad de los distintos
profesionales: médicos de plantilla, personal de enfermería y Residentes.
c.- El responsable del Servicio y/o Unidad del hospital que tiene asignada una determinada
Unidad de Hospitalización asume la responsabilidad global de la asistencia prestada en dicha unidad de internamiento garantizando la coordinación funcional adecuada en la prestación de los cuidados de todo el personal que presta servicios en la misma.
d.- Cuando una Unidad de Hospitalización tiene camas asignadas a más de un Servicio y/o
Unidad clínica del hospital, los responsables de dichos Servicios asumen de forma compartida la responsabilidad de la asistencia y coordinan estrechamente sus actuaciones al objeto de garantizar el buen funcionamiento de la Unidad.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
A.P. 4. URGENCIAS
EL HOSPITAL GARANTIZA UNA ATENCIÓN SANITARIA ADECUADA A
LOS PACIENTES QUE ACUDEN POR EMERGENCIAS MÉDICAS, VALORANDO SUS NECESIDADES Y LA ADECUACIÓN DE LOS RECURSOS
PRECISOS PARA UNA CORRECTA ATENCIÓN
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A.P. 4.1. ADECUACIÓN DEL ÁREA DE URGENCIAS A LA DEMANDA ASISTENCIAL
LA INFRAESTRUCTURA DEL ÁREA DE URGENCIAS SE ADECUA AL
VOLUMEN DE LA DEMANDA ASISTENCIAL, GARANTIZANDO LA ASISTENCIA INDIVIDUALIZADA DE LOS ENFERMOS
La estructura física es adecuada y suficiente en espacio físico para garantizar la asistencia
individualizada en el servicio de urgencias, disponiendo de lo siguiente:
a.- Entrada diferenciada y claramente señalizada, accesible para peatones y vehículos, bajo techado.
b.- Área de clasificación y selección
c.- Cuartos de observación de observación suficientes para estancias inferiores a 12 horas
y área para cuidados críticos
d.- Área asistencial suficiente con quirófano/s, sala/s de yesos y curas suficientes.
e.- Área de recepción y de espera con aseos y teléfono para acompañantes.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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A.P. 4.2. ADECUACIÓN DEL EQUIPAMIENTO
EL EQUIPAMIENTO DE LA UNIDAD PERMITE LA CORRECTA ASISTENCIA URGENTE QUE PRECISAN LOS ENFERMOS
La Unidad de Urgencias dispone, para el desarrollo de la asistencia que le es propia, de un
equipamiento adecuado que debe incluir:
a.- Oxígeno y vacío en puestos de observación y medios para administrarlos.
b.- Equipos de ventilación mecánica incluyendo conductos de aire, bolsa de respiración
manual y ventilador.
c.- Desfibrilador cardíaco sincronizado.
d.- Equipo de control-monitorización respiratorio y cardíaco.
e.- Tubos laringoscópicos y endotraqueales.
f.- Equipo de succión traqueobronquial y gástrica.
g.- Fármacos de reanimación.
h.- Conexión a fuerza eléctrica alternativa.
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NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
A.P. 4.3. DEFINICIÓN Y ADECUACIÓN DE LA CARTERA DE
SERVICIOS URGENTES
EL HOSPITAL TIENE PERFECTAMENTE DEFINIDA LA CARTERA DE
SERVICIOS DE URGENCIA ADECUADA A LAS NECESIDADES DE LA
DEMANDA
La Unidad de Urgencias dispone en todo momento de apoyo al diagnostico y tratamiento,
existiendo, para actuar con criterios protocolizados y consensuados:
a.- Laboratorios Clínicos con capacidad para llevar a cabo estudios rutinarios de sangre,
orina y otros fluidos, gases sanguíneos y Ph, coagulación y osmolaridad.
b.- Suministro garantizado de sangre desde el banco.
c.- Técnicas Radiológicas para estudios simples, en equipo fijo y móvil.
d.- Quirófano/s disponible de acceso inmediato para cirugía y traumatología.
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NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
A.P. 4.4. CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN DE LOS
PACIENTES EN URGENCIAS
EL HOSPITAL GARANTIZA LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN QUE SE FACILITA A PACIENTES Y FAMILIARES ASISTIDOS DE
URGENCIA
La Unidad de Urgencias deberá:
a.- Disponer de el/los espacio/s físicos necesarios para informar a pacientes y/o familiares
en privado tras la valoración inicial del enfermo.
b.- Tener establecido un sistema de información inmediata y confidencial del resultado de
las exploraciones y pruebas complementarias que se practican a los pacientes
c.- Tener establecido un sistema de información periódica confidencial de la evolución de
los pacientes asistidos en los cuartos de observación
d.- Disponer de controles de cumplimiento del deber de información urgente al usuario
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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A.P. 4.5. NORMAS REGULADORAS DE LA ORGANIZACIÓN Y
FUNCIONAMIENTO DEL ÁREA DE URGENCIAS
LA UNIDAD DE URGENCIAS DISPONE DE NORMAS DE RÉGIMEN INTERNO QUE REGULAN SU FUNCIONAMIENTO, LAS RELACIONES CON
LAS DEMÁS UNIDADES DEL HOSPITAL Y EL ROL DEL RESIDENTE EN
ELLA
La Unidad de Urgencias tendrá establecidas normas internas de organización y funcionamiento general de la unidad, con antigüedad no inferior a dos años, conocidas y disponibles por el personal, en los siguientes aspectos:
a.- Organigrama, línea de responsabilidad y funciones del personal, incluidos los Residentes, con referencia expresa a quién/es y cómo ha de realizar la clasificación y selección.
b.- Registro de pacientes (nombre, apellidos, hora de entrada y hora de actuación), su traslado y alta.
c.- Cumplimentación de partes judiciales y demás documentos y certificaciones legales.
d.- Cuidados a menores de edad, y a pacientes inconscientes que accedan sin acompañante. Manejo y custodia de las pertenencias de los pacientes.
e.- Control de circulación interna de personas.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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A.P. 4.6. PROTOCOLIZACIÓN DE LA ASISTENCIA URGENTE
EL HOSPITAL DISPONE DE CRITERIOS PROTOCOLIZADOS DE ACTUACIÓN ANTE LA DEMANDA DE CUIDADOS POR UNA EMERGENCIA MÉDICA, PLASMADOS EN NORMAS ESCRITAS, ELABORADOS POR EL
PERSONAL MÉDICO, APROBADOS POR LA DIRECCIÓN MÉDICA Y DIFUNDIDOS Y CONOCIDOS POR EL PERSONAL FACULTATIVO DEL
CENTRO
El servicio de urgencias tiene formalizados protocolos de los procedimientos mas frecuentes e importantes en la atención urgente, precisando en los mismos los respectivos roles de
los Médicos de Plantilla, Residentes y Enfermería:
a.- Parada Cardiorrespiratoria
b.- Shock
c.- Hemorragias
d.- Intoxicaciones
e.- Deshidratación en el niño
f.- Politraumatizados
g.- Comas
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h.- Accidentes vasculares cerebrales
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
A.P. 4.7. EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES DE ASISTENCIA
SANITARIA DE CARACTER URGENTE
EL HOSPITAL GARANTIZA LA EVALUACION ADECUADA DE LOS PACIENTES QUE ACUDEN POR EMERGENCIAS MEDICAS VALORANDO
SUS NECESIDADES Y LA ADECUACION DE LOS RECURSOS PRECISOS
PARA UNA CORRECTA ATENCION
a.- Todo paciente que solicita asistencia de carácter urgente es evaluado a su llegada al
Centro, se identifican sus necesidades asistenciales y enjuicia la idoneidad y adecuación
de los recursos y servicios del hospital para su asistencia.
b.- El alcance de la evaluación inicial y la asistencia a pacientes que necesitan tratamiento
urgente es determinado por un Médico autorizado.
c.- Dicha evaluación inicial y juicio clínico se reflejan por escrito en la hoja de urgencias que
se incorpora a la historia clínica a su ingreso y que contiene datos sobre anamnesis, exploración, juicios diagnósticos, tratamiento e indicación de revisiones, con identificación del
Médico de plantilla y, en su caso, del Residente.
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d.- Cuando como consecuencia de dicha valoración no se estiman adecuados los recursos
y servicios del centro, el hospital gestiona la derivación inmediata del paciente a un centro
sanitario apropiado, previa aceptación del mismo y garantizando la estabilidad clínica del
paciente durante el traslado.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
A.P. 5. ANESTESIA Y REANIMACIÓN
A TODO PACIENTE QUE PRECISA TRATAMIENTO CON ANESTESIA SE
LE REALIZA UNA EVALUACIÓN PREVIA, SE PLANIFICA SU DESARROLLO Y SE SUPERVISA EL ESTADO FISIOPATOLÓGICO DURANTE SU
APLICACIÓN, EVALUÁNDOSELE POSTERIORMENTE TANTO AL INGRESO COMO AL ALTA DE LA ZONA DE REANIMACIÓN POSTANESTÉSICA
A.P. 5.1. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
SE REALIZA UNA EVALUACIÓN PREANESTÉSICA EN LOS PACIENTES
QUE SE VAN A INTERVENIR QUIRÚRGICAMENTE EN EL HOSPITAL
Deberá existir constancia escrita en la historia clínica de la evaluación que hace el especialista en Anestesia de la situación del paciente en una clasificación estandarizada con criterios científicos como por ejemplo la ASA.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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A.P. 5.2. SUPERVISIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE ANESTESIADO
EN EL TRANSCURSO DE LA ANESTESIA SE SUPERVISA EL ESTADO
EVOLUTIVO DEL PACIENTE
En la Hoja de Anestesia de la historia clínica deben constar los siguientes registros:
a.- Premedicación, dosis, registro horario de aplicación y, en su caso, incidencias.
b.- Medicamentos aplicados para la inducción, sus dosis respectivas, hora de aplicación y,
en su caso, incidencias.
c.- Hora de comienzo y final de la intervención con registro de constantes vitales durante
ella a los intervalos correspondientes.
d.- Anestésicos y medicación aplicada en el transcurso de la intervención, momento de
aplicación, dosis respectivas y, en su caso, incidencias.
e.- Situación del paciente a la salida del quirófano.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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A.P. 5.3. PROTOCOLIZACIÓN ALTA EN QUIRÓFANO
LA UNIDAD DE ANESTESIA-REANIMACIÓN APLICA CRITERIOS PROTOCOLIZADOS DEL ESTADO DE LOS ENFERMOS PARA SALIDA DEL
QUIRÓFANO Y ALTA DE LA URPA (UNIDAD DE REANIMACIÓN POSTANESTÉSICA)
a.- El hospital debe disponer de los protocolos de decisión clínica donde se precise la situación en que deben encontrarse los pacientes para que se ordene su salida del quirófano
y de la URPA
b.- Tales protocolos deben figuran por escrito y se constata su aprobación formal en Junta
Facultativa o Técnico-Asistencial
c.- En el registro correspondiente, debe clasificarse la intervención a su fin, determinando si
se ha tratado de cirugía contaminada o limpia.
d.- En las historias clínicas debe constar la situación clínica del paciente tanto a la salida del
quirófano como a la salida de la URPA
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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Conclusiones Área 2

Recomendaciones Área 2

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Area 3. Servicios de Soporte al
Diagnóstico y Tratamiento (D.
T.)
D.T. 1. PROTOCOLIZACIÓN DE LOS ESTUDIOS Y PRUEBAS EN
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
EL HOSPITAL DISPONE DE PROTOCOLOS ACTUALIZADOS SOBRE LA
INDICACIÓN Y LA REALIZACIÓN DE TODOS LOS ESTUDIOS Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PROPIAS DE LA ESPECIALIDAD QUE PERMITEN
LA CORRECTA ASISTENCIA DE LOS PACIENTES. TALES PROTOCOLOS
ESTÁN DOCUMENTADOS Y APROBADOS POR LA DIRECCIÓN MÉDICA
SON CONOCIDOS Y UTILIZADOS POR LOS MÉDICOS DE PLANTILLA Y
RESIDENTES EN SU ACTUACIÓN
a.- El hospital ha de tener definida la Cartera de Servicios de su propia Unidad de Diagnóstico por Imagen y las Unidades de Referencia que han de realizar el resto de los estudios y
pruebas
b.- Todos y cada uno de los estudios y pruebas han sido protocolizados por escrito y con
indicaciones precisas de prescripción
c.- Tales protocolos han sido probados formalmente por la Junta Facultativa o TécnicoAsistencial y difundidos a los profesionales médicos.
d.- Los protocolos han sido facilitados a los Residentes a su recepción en el centro
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NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.T. 2. INFORMES DE ESTUDIOS Y PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
TODOS LOS ESTUDIOS Y PRUEBAS DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN
SE INFORMAN SISTEMÁTICAMENTE Y DE CONFORMIDAD A LA INDICACIÓN CLÍNICAMENTE RAZONADA POR LA UNIDAD PETICIONARIA
a.- Las solicitudes de realización de estudios y pruebas de diagnostico por imagen justifican
clínicamente la petición indicando su objetivo y/o el prediagnóstico
b.- Los informes emitidos contienen:

Hallazgos radiológicos

Impresión diagnóstica
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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D.T. 3. ELEMENTOS DE APOYO Y CONSULTA TÉCNICA DE
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN PARA RESIDENTES
LA UNIDAD DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DISPONE DE ELEMENTOS
DE APOYO PARA LA FORMACIÓN Y CONSULTA TÉCNICA DE LOS RESIDENTES
La Unidad de Diagnóstico por Imagen dispondrá de:
a.- Archivo de informes ordenado por filiación, número de placa y posibilidad de cruzar con
número de historia.
b.- Libros o publicaciones de apoyo para consultas.
c.- Apoyo fotográfico y sistema de copia de radiografía.
d.- Archivo docente de estudios radiológicos ordenado por filiación y diagnóstico.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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D.T. 4. SESIONES CLÍNICAS INTERSERVICIOS EN MATERIA DE
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
LA UNIDAD DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN PROMUEVE Y REALIZA
SESIONES CLÍNICAS CON LOS DIVERSOS SERVICIOS CLÍNICOS, CON
PARTICIPACIÓN ACTIVA DE LOS RESIDENTES
La Unidad de Diagnóstico por Imagen deberá demostrar documentalmente la realización
de:
a.- Sesiones clínicas conjuntas programadas con otros servicios, al menos con periodicidad
quincenal, en las que participen activamente los Residentes.
b.- Sesiones clínicas propias del servicio, al menos con periodicidad semanal.
c.- Sesiones clínicas con proyección extrahospitalaria (Unidades de Diagnóstico por Imagen de otros hospitales, Sociedades Científicas, Facultativos de Atención Primaria,...), y/o
participar en foros de debate (NewsGrups o Internet Relay Chat), al menos con periodicidad semestral.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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D.T. 5. PROTOCOLIZACIÓN DE DETERMINACIONES Y PRUEBAS ANALÍTICAS
EL HOSPITAL DISPONE DE PROTOCOLOS ACTUALIZADOS ANUALMENTE SOBRE INDICACIÓN Y LA REALIZACIÓN DE TODAS LAS DETERMINACIONES Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PROPIAS DE LA ESPECIALIDAD QUE PERMITEN LA CORRECTA ASISTENCIA DE LOS PACIENTES. TALES PROTOCOLOS SON CONOCIDOS Y UTILIZADOS POR
LOS MÉDICOS DE PLANTILLA Y RESIDENTES EN SU ACTUACIÓN
El Hospital ha de tener definida la Cartera de Servicios de la especialidad cuyo catalogo de
determinaciones, conocido por los clínicos y que se facilita a los Residentes a su entrada
en el hospital, ha de contener:
a.- Determinaciones que la/las Unidad/Unidades de Laboratorios Clínicos realizan.
b.- Indicaciones y valores de referencia.
c.- Condiciones para la extracción o toma de muestras.
d.- Sistemática para peticiones
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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D.T. 6. GARANTÍA DE CALIDAD DE LAS PRUEBAS ANALÍTICAS
LA/S UNIDAD/ES DE LABORATORIOS CLÍNICOS GARANTIZAN LA CALIDAD DE SUS DETERMINACIONES ANALÍTICAS
a.- La/s Unidad/es de Laboratorios Clínicos desarrollan controles de calidad interna de periodicidad, al menos, mensual en las ramas de Bioquímica, Microbiología, Hematología e
Inmunología y Análisis Clínicos.
b.- La/s Unidad/es de Laboratorios Clínicos están vinculadas a sistemas a sistemas externos interhospitalarios de control de calidad de test de laboratorios en las ramas de Bioquímica, Microbiología, Hematología e Inmunología y Análisis Clínicos.
c.- En la/s Unidad/es de Laboratorios Clínicos debe existir constancia documental de las
medidas correctoras que se aplican en caso de anomalías en el resultado de tales controles.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.T. 7. ELEMENTOS DE APOYO Y CONSULTA TÉCNICA EN MATERIA DE LABORATORIOS CLÍNICOS PARA RESIDENTES
LA/S UNIDAD/ES DE LABORATORIOS CLÍNICOS DISPONEN DE ELEMENTOS DE APOYO PARA LA FORMACIÓN Y CONSULTA TÉCNICA, A
LOS QUE TIENEN ACCESO LOS RESIDENTES
Existen en la/s Unidad/es o en la Biblioteca accesible a los Residentes:
a.- Los libros o publicaciones fundamentales de la especialidad para apoyo y consulta.
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b.- Sistema de búsqueda bibliográfica Medline o similar.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.T. 8. ELEMENTOS DE APOYO Y CONSULTA TÉCNICA EN MATERIA DE ANATOMÍA PATOLÓGICA PARA RESIDENTES
LA UNIDAD DE A.P. DISPONE DE ELEMENTOS DE APOYO NECESARIOS
PARA LA FORMACIÓN Y CONSULTA TÉCNICA DE LOS RESIDENTES
La Unidad de Anatomía patológica deberá disponer de:
a.- Archivos de bloques, de preparaciones y de informes ordenados por filiación y diagnóstico, con correspondencia entre los números de informe, de pieza e historia.
b.- Archivo docente o de casos tipo, con preparaciones totalmente independiente (Puede
resultar válido que las preparaciones estén en el archivo general, si existe correcta referencia a tal archivo general)
c.- Libros o publicaciones de apoyo para consulta (láminas y fotografías).
d.- Apoyo fotográfico y sistema de copia para su uso cotidiano.
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NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.T. 9. PROTOCOLIZACIÓN DE INDICACIONES Y REALIZACIÓN
ESTUDIOS ANATOMOPATOLÓGICOS
LA UNIDAD DE A.P. DISPONDRÁ DE PROTOCOLOS ACTUALIZADOS
SOBRE LA INDICACIÓN Y LA REALIZACIÓN DE TODOS LOS ESTUDIOS
PROPIOS DE LA ESPECIALIDAD QUE PERMITEN LA CORRECTA ASISTENCIA DE LOS PACIENTES. TALES PROTOCOLOS SON CONOCIDOS Y
UTILIZADOS POR LOS MÉDICOS DE PLANTILLA Y RESIDENTES EN SU
ACTUACIÓN
Existen protocolos que tratan sobre indicación y sistemática de petición que incluyen requisitos a cubrir por el servicio clínico que pide el estudio, en estas áreas:
a.- Estudios postmortem
b.- Biopsias
c.- Citologías
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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D.T. 10. SESIONES ANATOMOCLÍNICAS INTERSERVICIOS
LA UNIDAD DE A.P. REALIZA SESIONES ANATOMOCLÍNICAS CON LOS
DIVERSOS SERVICIOS CLÍNICOS, CON PRESENCIA DE RESIDENTES
EN FORMACIÓN
La Unidad de A.P. deberá demostrar documentalmente la realización de:
a.- Sesiones anatomoclínicas conjuntas programadas con otros servicios, al menos con periodicidad semanal, en las que participen activamente los Residentes.
b.- Sesiones anatomoclínicas propias del servicio, al menos con periodicidad semanal.
c.- Sesiones anatomoclínicas con proyección extrahospitalaria (Unidades de Diagnóstico
por Imagen de otros hospitales, Sociedades Científicas, Facultativos de Atención Primaria,...), y/o participar en foros de debate (NewsGrups o Internet Relay Chat), al menos con
periodicidad trimestral.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.T. 11. NORMAS REGULADORAS DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LA UNIDAD DE FARMACIA
LA UNIDAD DE FARMACIA DISPONE DE NORMAS ESCRITAS RELATIVAS A SU ORGANIZACIÓN INTERNA Y QUE REGULAN SU FUNCIONAMIENTO ASÍ COMO LAS RELACIONES CON LAS DEMÁS UNIDADES
DEL HOSPITAL
Existencia de normas escritas de organización y funcionamiento de la Unidad de Farmacia,
con antigüedad no inferior a dos años, para la ejecución y desarrollo de las siguientes actividades (referidas a medicamentos y productos de su competencia):
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a.- Selección y adquisición
b.- Almacenamiento, conservación y control técnico-sanitario
c.- Dispensación, tanto a pacientes ingresados como externos, que cubran las posibles variantes, bien de carácter general, bien de carácter individualizado para medicamentos de
especial control, estupefacientes y psicotropos
d.- Control de la medicación circulante mediante revisión de botiquines y depósitos en Unidades clínicas del hospital
e.- Información de medicamentos a facultativos, personal sanitario y pacientes externos
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.T. 12. PROTOCOLIZACIÓN DE ACTIVIDADES PROPIAS DE LA
UNIDAD DE FARMACIA
LA UNIDAD DE FARMACIA TIENE PROTOCOLIZADO EL DESARROLLO
DE LAS TAREAS DE SUS PROPIAS ACTIVIDADES
Existencia de normas escritas, con antigüedad no inferior a dos años, y/o protocolos de régimen interno, aprobadas por la Dirección Médica, conocidas y disponibles por el personal,
con descripción de trabajo a realizar, líneas de autoridad y áreas de actividad que cubran
los siguientes aspectos:
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a.- Farmacotecnia (elaboración, preparación y/o manipulación de medicamentos y productos) referidos a:

Formulaciones magistrales extemporáneas y normalizadas

Reenvasado de medicamentos

Mezclas intravenosas

Medicamentos citostáticos

Nutrición artificial (parenteral y enteral)
b.- Farmacovigilancia
c.- Ensayos clínicos
d.- Docencia:

Formación continuada del personal del servicio

Formación del personal sanitario auxiliar
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
Formación de Farmacéuticos Residentes
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.T. 13. REGISTRO Y CONTROL DE ACTIVIDADES DE LA UNIDAD DE FARMACIA
LA UNIDAD DE FARMACIA LLEVA EL NECESARIO REGISTRO Y CONTROL DE SU ACTIVIDAD
Existencia de registros de actividades y grado de cumplimentación en los siguientes apartados:
a.- Farmacotecnia: Elaboración de fórmulas magistrales extemporáneas y normalizadas,
Reenvasado de medicamentos, Mezclas intravenosas, Medicamentos Citostáticos y Nutrición artificial (parenteral y enteral)
b.- Dispensación: Registro individualizado de la medicación suministrada a cada paciente
durante su estancia en el hospital, Idem de la medicación suministrada a pacientes externos, Idem para dispensación de estupefacientes, Idem psicotropos y Registro de dispensación de medicamentos no incluidos en la guía farmacoterapéutica
c.- Información sobre medicamentos: Se registran todas las informaciones consultadas al
servicio
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d.- Control de medicación circulante: Se lleva registro de las revisiones efectuadas en botiquines y depósitos de medicamentos en las diversas unidades del hospital, y la periodicidad de las revisiones garantiza el correctos control de la medicación circulante.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.T. 14. DISTRIBUCIÓN DE MEDICAMENTOS
LA UNIDAD DE FARMACIA DISTRIBUYE LA MEDICACIÓN INDIVIDUALIZADAMENTE POR PACIENTE
La Unidad de Farmacia ha de tener implantado un sistema de distribución de medicamentos individualizado por paciente, bien por dosis unitaria, bien por dosis enfermo/día.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.T. 15. CALIDAD DEL SERVICIO DE FARMACIA
LA UNIDAD DE FARMACIA GESTIONA Y EVALÚA LA CALIDAD DEL
SERVICIO
Existencia de mecanismos de control y evaluación de la calidad en los siguientes procesos:
a.- Gestión de stocks
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b.- Farmacotecnia (elaboración, preparación y/o manipulación de medicamentos y productos)
c.- Dispensación (prescripción-interpretación de la prescripción y control de interacciones,
incompatibilidades, etc., hoja farmacoterapéutica del paciente-dispensación-información
sobre incidencias)
d.- Revisión del uso de medicamentos (en función de criterios y/o protocolos preestablecidos con recogida de información, análisis y evaluación de resultados)
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
Conclusiones Área 3

Recomendaciones Área 3

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Area 4. Continuidad y Coordinación Asistencial (C. A.)
C.A. 1. CONTINUIDAD TEMPORAL DE LA ASISTENCIA
EL HOSPITAL GARANTIZA UNA ASISTENCIA SANITARIA AL PACIENTE
DE CARACTER CONTINUADO DURANTE LA GESTION DE SU PROCESO
ASISTENCIAL ACORDE CON SUS NECESIDADES ESPECIFICAS DE
CUIDADOS
a.- El plan asistencial de cada paciente incluye la intervención, cuando es precisa, de distintos Servicios y/o Unidades dentro del hospital y asigna la responsabilidad de garantizar la
continuidad de los cuidados en el proceso asistencial a un facultativo del Servicio/Unidad
en la que se haya internado como responsable del paciente.
b.- Siempre que un Servicio y/o Unidad del hospital, diferente de aquella en la que el paciente está internado, desarrolla actividades asistenciales al paciente, queda reflejado en la
historia clínica un resumen-evaluación que incluye, al menos: valoración del caso, juicio clínico y recomendaciones diagnósticas y terapéuticas formuladas.
c.- Cuando un paciente es trasladado internamente de una Unidad de Hospitalización a
otra de un Servicio diferente, el facultativo responsable del paciente hasta ese momento
garantiza la adecuada coordinación asistencial de los cuidados prestados, transfiriendo de
manera personal y con reflejo documental en la historia clínica la situación clínica del paciente al facultativo del nuevo Servicio que es designado como responsable a partir de ese
momento.
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NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
C.A. 2. TRASLADO Y DERIVACION DE PACIENTES
EL HOSPITAL FACILITA EL TRASLADO Y DERIVACION DE UN PACIENTE A OTROS CENTROS SANITARIOS, CUANDO COMO CONSECUENCIA
DE LA EVALUACION DE SUS NECESIDADES ESPECIFICAS, EL CENTRO
NO DISPONGA DE LOS RECURSOS O DE LA CAPACIDAD ASISTENCIAL
PRECISA
a.- El hospital evalúa las necesidades específicas de asistencia de cada paciente al ingreso
y valora la capacidad e idoneidad del centro para prestar la asistencia y cuidados apropiados, reflejando por escrito en la historia clínica un resumen de dicha valoración en el plan
de asistencia.
b.- Cuando el hospital no dispone de la capacidad adecuada y/o no cuenta con los recursos o tipo de servicios necesarios para la asistencia a un paciente, garantiza la derivación
del paciente a un centro sanitario adecuado a sus necesidades, asumiendo la responsabilidad de la continuidad asistencial durante el traslado.
c.- Los procedimientos de actuación del hospital ante la necesidad de traslado o derivación
de un paciente a otro centro sanitario están reflejados en normas escritas de carácter interno, con antigüedad no inferior a dos años, aprobadas por la Dirección del hospital y difundidas y conocidas por los médicos del centro.
d.- Cuando un paciente debe ser trasladado a otro centro, el hospital es responsable de las
condiciones adecuadas en las que se lleva a cabo, garantizando en todo momento, la conformidad de la organización receptora y la estabilidad del paciente durante el traslado.
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NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
C.A. 3. CONTINUIDAD DE CUIDADOS AL ALTA
EL HOSPITAL PLANIFICA EL ALTA DE LOS PACIENTES INTERNADOS
TENIENDO EN CUENTA SUS NECESIDADES ESPECIFICAS DE CUIDADOS Y SU SITUACION CLINICA, GARANTIZANDO LA CONTINUIDAD
ASISTENCIAL AL ALTA Y LA COORDINACION CON OTROS CENTROS O
NIVELES ASISTENCIALES
a.- El hospital planifica el proceso del alta de los pacientes internados evaluando sus necesidades de cuidados fuera del hospital y especificando sus responsabilidades asistenciales
en la continuidad de la asistencia al alta.
b.- El profesional responsable del paciente elabora un informe de alta, del que se incorpora
una copia en la historia clínica, que incluye el plan de cuidados y tratamiento del paciente,
las instrucciones necesarias para el paciente y familia, el procedimiento de notificación de
incidencias o variaciones significativas del curso clínico y la fecha de nueva revisión cuando
sea precisa.
c.- Cuando la asistencia del paciente al alta precisa de cuidados específicos del propio
hospital a través de programas de atención ambulatoria o domiciliaria, el facultativo responsable del alta garantiza la necesaria coordinación con los Servicios y/o Unidades responsables de dichos programas con el fin de evitar la producción de vacíos asistenciales.
d.- Cuando la asistencia del paciente al alta precisa de cuidados específicos por parte del
dispositivo asistencial de atención primaria, el facultativo responsable del paciente, con independencia de las instrucciones contenidas en el informe de alta, efectúa los contactos
personales precisos con el médico de atención primaria con el fin de garantizar una coordinación asistencial apropiada.
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e.- Los procedimientos de actuación en el proceso de alta de los pacientes internados se
hayan reflejados en normas escritas, con antigüedad no inferior a dos años, aprobadas por
la Dirección del hospital y suficientemente difundidas y conocidas por los médicos del centro.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
C.A. 4. INFORMACION A PACIENTES Y FAMILIAS
EL HOSPITAL DESARROLLA ACTIVIDADES DE INFORMACION Y EDUCACION A PACIENTES Y FAMILIAS AL OBJETO DE FACILITAR NIVELES
ADECUADOS DE CALIDAD EN LOS CUIDADOS AL PACIENTE PRESTADOS FUERA DEL AMBITO HOSPITALARIO
a.- El hospital en su actividad de evaluación de las necesidades del paciente al alta identifica y define el papel del propio paciente y de su familia en el desarrollo del plan de cuidados
y de tratamiento, reflejando por escrito en el informe de alta las instrucciones y criterios de
actuación oportunos.
b.- El personal médico y de enfermería del hospital desarrolla las necesarias actividades de
información a pacientes y familias en relación con los cuidados y tratamiento preciso tras el
alta.
c.- Cuando el plan de cuidados y tratamiento al alta requiere la autoadministración por el
propio enfermo o por su familia de medicamentos o el desarrollo de cualquier actuación de
curas o de cuidados especiales, el personal de enfermería del hospital ofrece la educación
y adiestramiento precisos para su adecuada realización.
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d.- El hospital identifica y facilita los recursos necesarios para el desarrollo de las actividades de educación del paciente y de la familia.
e.- El proceso de educación del paciente y de la familia es de carácter interdisciplinario e interactivo facilitando la implicación y nivel de motivación apropiados de los interesados en el
proceso con el fin de garantizar el adecuado cumplimiento terapéutico.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
Conclusiones Área 4

Recomendaciones Área 4

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Bloque funcional de Criterios
Segundo
Funciones Centradas en la
Organización
Area 5. Equipo Directivo y Organización General (D. O.)
D.O. 1. PLANIFICACION ESTRATEGICA
EL HOSPITAL ELABORA SUS OBJETIVOS DE FORMA PERIÓDICA Y
PLANIFICADA, DISEÑANDO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES
ASISTENCIALES, LOS NUEVOS PROCESOS Y LA CREACIÓN DE ESTRUCTURAS
a.- El hospital dispone de un Plan Estratégico que a medio y largo plazo (3 a 5 años) establece objetivos y líneas de actuación.
b.- Deberá existir documentación escrita elaborada con carácter anual por parte del propio
Hospital que programe los objetivos de gestión y actividades directivas del Centro, conforme al Plan Estratégico, y que incluya:

Descripción general de objetivos y programación de actividades asistenciales.
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
Análisis de la adecuación de las estructuras y procesos existentes con respecto a la
cartera de servicios.

Descripción de las relaciones funcionales entre los diferentes Servicios y Unidades del
centro.

Descripción y diseño de planes de futuro para mejorar o ampliar la cartera de servicios
del centro.

Definición de criterios y procedimientos para la evaluación del cumplimiento de objetivos.
c.- La dirección del hospital facilita y lidera un proceso de participación e implicación activa
de los profesionales en la elaboración de los objetivos y planes de gestión y en el diseño de
los servicios, y una vez elaborados los comunica y difunde adecuadamente a todo el personal del centro, incluidos los Residentes.
d.- La dirección del hospital elabora un Plan de Inversiones a largo plazo que incluye estrategias para supervisar la puesta en marcha y seguimiento de dicho Plan.
e.- Existencia de forma independiente y monográfica de un Plan de Mejora de los procesos
y estructuras con descripción detallada de objetivos y acciones a introducir desde la doble
orientación organizativa y funcional.
f.- Existencia de documentación escrita que permita verificar que las estructuras creadas y
los procesos asistenciales introducidos en el Centro en el transcurso del último año cumplen las siguientes condiciones:
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
Diseñados para la satisfacción y necesidades de los pacientes y teniendo en cuenta la
opinión de los profesionales del hospital

Procesos clínicamente válidos y actuales diseñados utilizando bibliografía reciente y
protocolos clínicos

Disponibilidad previa de información acerca del funcionamiento de procesos, Unidades
ó Servicios similares en otros Hospitales
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.O. 2. EVALUACION Y MEJORA DE LA GESTION ASISTENCIAL
EL HOSPITAL ANALIZA Y ADOPTA MEDIDAS DE MEJORA DE LA GESTIÓN DEL CENTRO A PARTIR DE DATOS OBTENIDOS DE FORMA SISTEMÁTICA SOBRE ACTIVIDADES, PROCESOS Y RESULTADOS RELACIONADOS CON LA ASISTENCIA AL PACIENTE.
a.- El hospital recoge información periódica que permite identificar áreas de mejora de la
actuación y determinar si los cambios introducidos en un proceso han cumplido con los objetivos, sobre los siguientes aspectos:

Adecuación de las estancias e ingresos en el Hospital: (El hospital utiliza métodos de
identificación de la utilización inapropiada de la hospitalización, ya sea mediante el estudio individualizado por GRD´S, grupos de edad, discapacidades, problemas, niveles
de asistencia ó tratamiento, etc. ...).

Nivel de actividad y rendimiento asistencial de los diferentes Servicios y Unidades del
centro.
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
Utilización de medicamentos en sus diversas fases de prescripción, preparación, distribución, administración y vigilancia de sus efectos en los pacientes.

Utilización de sangre y productos hemoderivados en sus diversas fases de prescripción, preparación, manipulación, distribución, administración y supervisión de sus efectos en los pacientes.

Adecuación de procedimientos quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos invasivos y no
invasivos que revisten cierto grado de peligro para los pacientes.

Estudios histopatológicos y necrópsicos efectuados.
b.- El hospital realiza actividades de evaluación y mejora continua de la gestión asistencial
llevando a cabo a tales efectos las siguientes actuaciones:

Utilización de un proceso sistemático para la evaluación de la recogida de sus propios
datos.

Establecimiento de comparaciones internas de su actividad en los procesos y en los
resultados a lo largo del tiempo.

Análisis estadístico de las desviaciones no deseables en la actuación, llevando a cabo
para cada una de ellas una evaluación específica orientada a identificar las causas de
las mismas.
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
Comparación de los datos de actividad sobre sus procesos y resultados con la información de fuentes externas actualizadas (otros hospitales, bases de datos de referencia, etc. ...)

Identificación de medidas de mejora con la participación de los diversos profesionales,
Unidades y Servicios del hospital, probando la estrategia del cambio introducido, evaluando los resultados, y si la medida del cambio ha sido eficaz, incorporando el nuevo
procedimiento como habitual de a actividad del centro.

Elaboración y amplia difusión a todo el personal del hospital, incluidos los Residentes,
de la Memoria de la actividad asistencial anual del hospital que incluye un balance de
las acciones de mejora de la gestión del centro.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
D.O. 3. DIRECCION, INTEGRACION Y COORDINACION DE LOS
SERVICIOS Y UNIDADES ASISTENCIALES DEL HOSPITAL
CADA SERVICIO Y UNIDAD DEL HOSPITAL CUENTA CON UN PROFESIONAL RESPONSABLE AL FRENTE DEL MISMO. DICHOS PROFESIONALES DEBERÁN GARANTIZAR LA INTEGRACIÓN Y COORDINACIÓN
DE CADA SERVICIO Ó UNIDAD EN EL FUNCIONAMIENTO GENERAL
DEL HOSPITAL Y ADOPTARÁN ACTITUDES DE DIRECCIÓN EFICAZ Y
EFICIENTE DE SU SERVICIO Ó UNIDAD
a.- Cada Servicio y Unidad Asistencial dispondrá de un reglamento escrito de normas de
organización y funcionamiento, con antigüedad no inferior a dos años, que será aprobada
por la Dirección Médica del hospital. En el proceso de elaboración de esta normativa los diferentes Servicios y Unidades colaboran con otros Servicios y Unidades afectados por funciones y procesos comunes.
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b.- Los responsables de cada Servicio y/o Unidad coordinan e integran las actividades dentro de su Unidad y con otros Servicios y Unidades en aquellos procesos que requieran su
participación asistencial.
c.- Los responsables evalúan y mejoran de forma continua la actuación de su Servicio ó
Unidad y mantienen los programas adecuados de evaluación y mejora de la calidad.
d.- Los responsables facilitan la orientación y la formación en la prestación del servicio asistencial de todo el personal de su Unidad, con especial dedicación a los Residentes de la
misma.
e.- Los responsables efectúan propuestas e informes motivados en relación con la infraestructura física, la dotación de recursos humanos y el equipamiento necesario para su Servicio o Unidad.
f.- Los responsables de los Servicios y Unidades y el equipo directivo del centro promueven
la comunicación y la coordinación entre los profesionales y entre los distintos Servicios.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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D.O. 4. PARTICIPACION DE LOS PROFESIONALES DEL HOSPITAL EN LA GESTION SANITARIA DEL CENTRO
LOS PROFESIONALES MÉDICOS DEL HOSPITAL PARTICIPAN CONJUNTAMENTE CON LOS RESPONSABLES DE LOS SERVICIOS Y UNIDADES EN LA GESTIÓN SANITARIA DEL CENTRO Y EN LA MEJORA DE
LA ACTUACIÓN ASISTENCIAL
a.- Los responsables de los diferentes Servicios y Unidades promueven y facilitan la participación de los médicos de plantilla en el establecimiento de objetivos y expectativas, elaboración de planes, gestión de los procesos y actividades orientadas a medir, evaluar y
mejorar la calidad de la gestión sanitaria de los Servicios y Unidades y de las actividades
clínicas y de soporte.
b.- Los responsables de los diferentes Servicios y Unidades y los profesionales médicos
reciben la necesaria formación en conceptos y metodología de gestión clínica y de mejora
continua de la actuación a través de cursos y seminarios prácticos, visita a otros hospitales
que llevan a cabo esfuerzos para la mejora de la actuación, desarrollo de programas específicos de formación, soporte bibliográfico, etc. ...
c.- Los profesionales médicos de los diferentes Servicios y Unidades participan activamente en los procesos de mejora de la actuación involucrándose en las siguientes actividades:

Planificación del proceso de mejora.

Evaluación sistemática de la actuación.

Establecimiento de prioridades para la mejora.

Puesta en marcha de actividades de mejora basadas en los resultados de la evaluación.
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
Mantenimiento de las mejoras alcanzadas.
d.- Los responsables de los Servicios y/o Unidades y los profesionales médicos participan
en actividades interdisciplinarias (equipos multiprofesionales) e interdepartamentales (equipos de diferentes Servicios y/o Unidades con funciones comunes) de mejora de la gestión
y de la actuación profesional del hospital.
e.- La responsabilidad de cada profesional médico en el desarrollo de las actividades de
gestión y de mejora de la actuación profesional se asigna y define por escrito, especificándose el ámbito de actuación personal en cada caso, las recomendaciones de aplicación
para la mejora y los plazos de tiempo para su ejecución.
f.- Los responsables de los Servicios y/o Unidades asignan los recursos materiales y humanos y los sistemas de información adecuados para facilitar la participación de los profesionales médicos en la medida, evaluación y mejora de la actuación del hospital.
g.- Los responsables de los Servicios y Unidades conceden a los profesionales médicos,
incluidos los Residentes, el tiempo necesario para participar en las actividades de mejora
de la actuación y facilitar su formación en esta materia.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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Conclusiones Área 5

Recomendaciones Área 5

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Area 6. Gestión y Mejora Continua de la Calidad Asistencial
(M. C.)
M.C. 1. PLAN ESTRATEGICO DE CALIDAD
EL HOSPITAL DISPONE DE UN PLAN DE GESTIÓN Y MEJORA CONTINUA DE CALIDAD Y ELABORA SUS OBJETIVOS DE CALIDAD DE FORMA PERIÓDICA Y PLANIFICADA, DESARROLLANDO LAS ACTIVIDADES
DE EVALUACIÓN A REALIZAR CON LA PARTICIPACIÓN DE TODOS LOS
PROFESIONALES DEL CENTRO
a.- El hospital dispone de un Plan escrito para la Gestión y Mejora Continua de la Calidad,
elaborado por el equipo directivo del centro y aprobado por los órganos de participación de
los profesionales, que incluye, al menos los siguientes aspectos:

Descripción general del Plan, incluyendo objetivos, ámbito de aplicación y recursos
disponibles.

Modelo organizativo y criterios de funcionamiento del Plan y de las líneas de actividad
a desarrollar.

Mecanismos de evaluación y seguimiento de la efectividad de las actividades de gestión y mejora continua implantadas.
b.- El cumplimiento del Plan de Gestión y Mejora de la Calidad forma parte de los objetivos
generales de gestión del equipo directivo, que evidencia documentalmente la incorporación
de las recomendaciones fruto del Plan al proceso de toma de decisiones.
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c.- Dicho Plan de Gestión y Mejora Continua de la Calidad se elabora, al menos, cada tres
años, incluye objetivos de alcance estratégico para la mejora de la calidad total del centro,
fija objetivos anuales para su desarrollo y es revisado a partir de los resultados conseguidos en cada ciclo anual.
d.- Dentro del marco general de actuación del Plan, cada Servicio y/o Unidad tiene fijados
sus objetivos específicos de gestión y mejora de la calidad y desarrolla actividades de evaluación continua de la calidad asistencial.
e.- El hospital elabora, publica y difunde a todo el personal del centro, incluidos los Residentes, una Memoria anual sobre las actividades, resultados y recomendaciones de las actuaciones desarrolladas en el Plan de Gestión y Mejora Continua de Calidad.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
M.C. 2. GESTION DE LA CALIDAD ASISTENCIAL
EL HOSPITAL DESARROLLA FUNCIONES DE GESTIÓN Y EVALUACIÓN
DE LA CALIDAD ASISTENCIAL Y DISPONE DEL SOPORTE ORGANIZATIVO ADECUADO PARA PROPICIAR EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS FIJADOS EN EL PLAN ESTRATÉGICO DEL CENTRO
a.- El hospital cuenta con una Unidad de Calidad que dependerá de la Gerencia del centro
y tiene asignada la responsabilidad de impulsar el logro de los objetivos fijados en el Plan
de Gestión y Mejora Continua de Calidad.
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b.- La Unidad de Calidad tiene designado un responsable con formación y experiencia
adecuada en materia de calidad sanitaria que tiene como principales funciones las siguientes:

Promoción de actividades de evaluación y mejora de la calidad en el hospital.

Asesoramiento metodológico a los Servicios y/o Unidades del centro sobre evaluación
de la calidad.

Desarrollo de actividades formativas sobre calidad sanitaria.

Coordinación y seguimiento de las actividades y resultados de evaluación y mejora de
la calidad del hospital, incluida la actividad de las Comisiones Clínicas como instrumentos de evaluación de la calidad asistencial.
c.- La Unidad de Calidad dispone de un espacio físico diferenciado y cuenta con una dotación de personal sanitario-administrativo y de medios de soporte informático apropiados al
tamaño del centro y al volumen de las actividades que desarrolla.
d.- Existencia y funcionamiento de una Comisión Central de Garantía de Calidad u órgano
colegiado equivalente, que realiza, al menos, las funciones siguientes:

Identificación y propuesta de objetivos prioritarios de mejora de la calidad asistencial a
incluir en el Plan de Gestión.

Informe del Plan de Gestión y Mejora Continua de Calidad y de su revisión anual de
programas y actividades.
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
Coordinación y seguimiento del desarrollo del Plan de Gestión y Mejora Continua de
Calidad del centro.

Seguimiento y evaluación de las actividades de las Comisiones Clínicas existentes en
el hospital.
e.- Existencia y funcionamiento de Comisiones Clínicas de Garantía de Calidad con arreglo
a los siguientes criterios:

Deberán existir como mínimo las siguientes Comisiones: Historias Clínicas, Tejidos y
Tumores, Mortalidad, Infecciones y Profilaxis y Política Antibiótica, Farmacia y Terapéutica, Comisión de Investigación y Tecnologías, Radioterapia y Comités Eticos de
Investigación Clínica.

Cada una de ellas deberá disponer de un reglamento escrito que regule su funcionamiento, elaborado por la propia Comisión y actualizado, al menos, cada 2 años.

Promover la participación de los Residentes en cada Comisión.

Celebración de reuniones mensuales por cada una de las mismas (mínimo de 10
reuniones anuales) refrendadas debidamente por escrito mediante acta oficial firmado
por su Presidente y Secretario.

Elaboración por escrito de, al menos, 5 informes ó recomendaciones anuales con relación a sus respectivas actividades, redactados en documento independiente de las actas y elevados a la dirección del centro.

Existencia y funcionamiento de otras Comisiones Clínicas además de las indicadas,
que tienen igualmente con un reglamento escrito, cuentan con participación de los RePÁGINA - 58 –
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sidentes, se reúnen y refrendan sus reuniones mediante actas y generan resultados de
actividad mediante la elaboración de informes ó recomendaciones elevados a la dirección del centro.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
M.C. 3. EVALUACION Y MEJORA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL
EL HOSPITAL DESARROLLA ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN DE LA
CALIDAD ASISTENCIAL DESDE LA TRIPLE DIMENSIÓN DE LA ORGANIZACIÓN, EL FUNCIONAMIENTO Y EL IMPACTO DE LOS SERVICIOS
PRESTADOS, ANALIZA LOS RESULTADOS, IDENTIFICA PROBLEMAS Y
ÁREAS POTENCIALES DE MEJORA Y APLICA PLANES DE MEJORA
CONTINUA DE LA CALIDAD DE LOS CUIDADOS OFRECIDOS
a.- Cada Servicio y/o Unidad asistencial del hospital realiza actividades de evaluación de la
calidad en base un programa anual específico que incluye: objetivos, recursos, actividades,
calendario y mecanismos de reevaluación de las medidas correctoras aplicadas.
b.- Cada Servicio y/o Unidad asistencial del centro bajo la dirección de su responsable realiza reuniones mensuales para la aprobación de los objetivos de calidad, la elaboración de
los protocolos e instrumentos de evaluación, el análisis de los resultados de las actividades
desarrolladas y la aprobación por consenso de los planes de mejora a introducir.
c.- Con independencia de los Servicios y/o Unidades asistenciales, existen programas de
evaluación y mejora de la calidad, al menos, en los siguientes Servicios y Unidades:

Urgencias.
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
Diagnóstico por Imagen.

Laboratorios Clínicos.

Anatomía Patológica.

Anestesia y Reanimación.

Atención al Paciente.

Radioterapia.

Medicina Nuclear
d.- El hospital recoge datos de forma sistemática y continuada para el análisis y evaluación
de la calidad asistencial, al menos, en los siguientes aspectos de carácter general:

Necesidades, expectativas y satisfacción de los pacientes.

Opinión y grado de satisfacción de los profesionales sobre los servicios prestados.
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
Discrepancias significativas entre diagnósticos prequirúrgicos e histopatológicos posteriores a la cirugía.

Incidencias significativas durante los procedimientos anestésicos.

Reacciones adversas importantes al uso de medicamentos.

Reacciones adversas importantes postransfusionales.

Vigilancia y protección frente a riesgos físicos, químicos y biológicos del personal, pacientes y familiares.
e.- El hospital monitoriza el nivel general de la calidad de los cuidados ofrecidos a través de
indicadores clínicos y organizativos y dispone de información, al menos anual, sobre los siguientes aspectos:

Mortalidad hospitalaria.

Necropsias.

Infecciones postquirúrgicas.
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
Infecciones nosocomiales.

Correlación clinico-patológica.

Altas sin diagnóstico.

Altas voluntarias.

Historias sin adecuada cumplimentación.

Reclamaciones escritas por Servicios y/o Unidades.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
Conclusiones Área 6

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Recomendaciones Área 6

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Area 7. Gestión de la Información (G. I.)
G.I. 1. PLANIFICACION DE LA INFORMACION
EL HOSPITAL PLANIFICA Y DISEÑA LOS PROCESOS DE GESTION DE
LA INFORMACION QUE SE AJUSTAN A LAS NECESIDADES EXTERNAS
E INTERNAS DE LA ORGANIZACION
a.- El hospital dispone de un sistema de información diseñado sobre la base de una evaluación integral de sus necesidades que considera, al menos, las siguientes variables:

Tipo de hospital: estructura, tamaño y complejidad.

Personas y grupos que son identificados como clientes internos y externos de la organización.

Cartera de servicios y volumen de actividad asistencial.

Apoyo para tareas de planificación.

Apoyo para la toma de decisiones clínicas y administrativas.

Apoyo para la actividad docente y de investigación.
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
Requerimientos de homologación y compatibilidad con sistemas regionales o estatales
de información.

Requerimientos para la transmisión interna o externa de datos e información.

Apoyo para las actividades de mejora continua de la calidad de los servicios.

Requerimientos para el análisis comparativo de la actividad con la del propio centro en
el pasado, con otras organizaciones y con información basada en la evidencia.

Adecuación de uso y costes de tecnologías.
b.- Dicho sistema de información está reflejado en un plan escrito para la gestión de la información que incluye: los objetivos generales y específicos, el diseño operativo, los recursos humanos y materiales que lo soportan, los criterios generales de organización y funcionamiento y los mecanismos de evaluación y control de la calidad de la información.
c.- La gestión de la información en el hospital se ajusta al diseño y a las características del
plan de gestión de la información cubriendo las necesidades identificadas.
d.- La totalidad de los servicios y unidades operativas del hospital están funcionalmente integradas en el sistema de información del centro aportando y recibiendo los flujos de datos
relevantes para sus necesidades.
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NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
G.I. 2. ADECUACION DEL SISTEMA DE INFORMACION
EL HOSPITAL GARANTIZA UNA GESTION ADECUADA DE LOS PROCESOS DE CAPTURA, PROCESADO, TRANSMISION, USO Y RECUPERACION DE LOS DATOS Y DE LA INFORMACION, DE FORMA SEGURA,
AGIL Y SALVAGUARDANDO LA CONFIDENCIALIDAD E INTEGRIDAD DE
LA INFORMACION
a.- El hospital dispone de un sistema de información que facilita el desarrollo de los procesos de captura, procesado, transmisión, uso y recuperación de datos de forma ágil y permite un acceso fácil y en tiempo real a la información definida como relevante para cada servicio o unidad del centro.
b.- El hospital tiene definidos niveles de contenido de la información en función de las necesidades de los diferentes servicios y unidades y cuenta con mecanismos efectivos para
garantizar la seguridad en el acceso y manejo de los datos y de la información disponible
por las personas autorizadas para ello.
c.- El hospital cuenta con un procedimiento operativo para preservar la confidencialidad de
los datos y de la información identificada como sensible ( VIH, abortos, etc.) o que requiere
medios extraordinarios para proteger la privacidad del paciente.
d.- El hospital dispone de mecanismos efectivos destinados a proteger de manera apropiada los registros y sistemas de información frente a pérdidas, robos o destrucción.
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NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
G.I. 3. HOMOGENEIDAD Y CALIDAD DE LA INFORMACION
EL HOSPITAL PROMUEVE Y GARANTIZA DEFINICIONES UNIFORMES
DE LOS DATOS Y METODOS PARA UNA RECOGIDA APROPIADA DE
LOS MISMOS
a.- El hospital tiene estandarizada y en la gestión de la información: el conjunto mínimo básico de datos, las definiciones de los datos, códigos, clasificaciones y cualquier tipo de terminología utilizada en el funcionamiento y gestión de los procesos asistenciales, reflejando
dichos criterios de estandarización en un manual escrito.
b.- Dicha estandarización de la información producida y utilizada por el hospital está referenciada externamente con los diversos sistemas internacionalmente aceptados en orden a
facilitar un manejo homologado y comparativo de la información.
c.- El hospital recoge datos de manera eficiente, ágil y completa con el grado de precisión y
nivel de discriminación que su uso requiere en cada caso.
d.- El hospital aplica mecanismos diseñados para minimizar el número de errores y evalúa
de forma continuada la fiabilidad, validez y precisión de los datos utilizados.
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NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
G.I. 4. EVALUACION PERIODICA DE HISTORIAS CLINICAS
EL HOSPITAL REVISA DE MANERA PERIODICA LAS HISTORIAS CLINICAS COMO PROCEDIMIENTO ADECUADO PARA VELAR POR UNA
ATENCION SANITARIA DE CALIDAD A LOS PACIENTES
a.- El hospital realiza con periodicidad, al menos, trimestral, una revisión de las historias clínicas a partir de una muestra no inferior al 1% del volumen de actividad de la organización.
b.- Dicha revisión evalúa desde el punto de vista formal si las historias están completas.
c.- La revisión se realiza por un Comité, Comisión o equipo integrado por médicos de plantilla en colaboración con personal de enfermería, del servicio de documentación clínica y
del personal de gestión general y administrativa del hospital.
d.- La revisión determina que cada historia clínica refleja el diagnóstico, resultados de los
estudios realizados, tratamiento aplicado, la situación del paciente a su ingreso, el curso
clínico en el hospital y la situación del paciente al alta.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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G.I. 5. CALIDAD FORMAL DE LAS HISTORIAS CLINICAS
EL HOSPITAL GARANTIZA A TRAVES DE UNA ADECUADA GESTION
DE LA INFORMACION LA EXISTENCIA DE UNA HISTORIA CLINICA PARA CADA PACIENTE Y SU CUMPLIMENTACION FORMAL APROPIADA
a.- El hospital inicia y mantiene un historial clínico único para cada paciente evaluado o tratado, que incorpora información de los sucesivos contactos o episodios asistenciales del
paciente con el centro.
b.- Las anotaciones en las historias clínicas se realizan sólo por personas debidamente autorizadas y de acuerdo con normas y procedimientos escritos aprobados por la dirección y
profesionales médicos, que especifican la función del Residente.
c.- Toda la información clínica significativa perteneciente a un paciente es incorporada a la
historia clínica tan pronto como sea posible después de su existencia.
d.- Las historias clínicas de pacientes dados de alta deben ser cerradas dentro de un período de tiempo establecido por las normas del hospital que no puede exceder los 7 días.
e.- Todas las anotaciones en las historias clínicas son legibles y están fechadas y autenticadas, existiendo un procedimiento efectivo para identificar la autoría de las mismas.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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G.I. 6. CALIDAD DE CONTENIDO DE LAS HISTORIAS CLINICAS
LA HISTORIA CLINICA CONTIENE INFORMACION SUFICIENTE PARA
IDENTIFICAR AL PACIENTE, APOYAR EL DIAGNOSTICO, JUSTIFICAR
EL TRATAMIENTO, DOCUMENTAR EL CURSO CLINICO Y LOS RESULTADOS CON PRECISION Y FACILITAR LA CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS
a.- Cada historia clínica contiene, al menos, la siguiente información:

Datos personales del paciente: nombre, dirección, fecha de nacimiento, nombre del representante legal y estado legal en caso de pacientes mentales y menores de edad.

Resumen de impresiones y conclusiones obtenidos del interrogatorio y exploración física.

Impresión diagnóstica al ingreso.

Razones para el ingreso o tratamiento del paciente.

Evidencia de consentimiento informado para procedimientos y tratamientos en que sea
requerido por el hospital.

Anamnesis y Exploración Clínica.

Procedimientos diagnósticos realizados y sus resultados (Radiografías, Determinaciones Analíticas...).
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
Notas de evolución del curso clínico y las reevaluaciones efectuadas cuando sea necesario.

Observaciones y constantes de Enfermería

Informes de interconsultas solicitadas.

Diagnósticos establecidos, órdenes de tratamiento y cualquier medicación prescrita u
ordenada a un paciente.

Cualquier dosis de medicación administrada y cualquier reacción o efecto adverso producido.

Ordenación general adecuada y todos los diagnósticos establecidos a lo largo del curso clínico del paciente.
b.- La información producida al alta de un paciente internado incluye los siguientes aspectos:

Un resumen clínico conciso que refleja el motivo de la hospitalización, los hallazgos
significativos, los procedimientos realizados y el tratamiento aplicado, la situación del
paciente al alta y las instrucciones dadas al paciente y familiares, incluyendo – en su
caso - medidas preventivas.
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
Dicho resumen se sustituye por una nota final de evolución del curso clínico para aquellos pacientes con problemas o intervenciones menores que requieren menos de 48
horas de hospitalización y para el caso de recién nacidos normales y partos sin complicaciones.
c.- Para las historias de pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas existirá:

Un informe de evaluación preanestésica que incluya antecedentes personales de interés, situación clínica del paciente, valoración del riesgo anestésico y tipo de anestesia
indicada.

El diagnóstico preoperatorio realizado por el médico responsable del paciente antes de
la cirugía.

Un informe quirúrgico escrito y firmado por el cirujano principal inmediatamente después del procedimiento que describe los hallazgos, la técnica empleada, los especímenes extirpados, el diagnóstico postquirúrgico, el nombre del cirujano principal y ayudantes y la clasificación del tipo de cirugía.

Un registro del procedimiento anestésico realizado que incluya, al menos: drogas administradas, cronograma de la actuación, monitorización de constantes vitales del paciente y cualquier incidente producido durante la anestesia.

Un registro de los cuidados postoperatorios administrados que incluya, al menos: signos vitales y nivel de conciencia, medicación y hemoterapia administrada y cualquier
suceso o incidencia surgida, al menos, durante las dos primeras horas del período
postoperatorio.
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
Un informe del estudio histopatológico de las piezas quirúrgicas que incluya: hallazgos
macro y microscópicos y diagnóstico anatomopatológico establecido.
d.- Cada episodio de consulta ambulatoria de un paciente contará con un registro-resumen
en la historia clínica que incluya, al menos: orientación diagnóstica, situación clínica del paciente, procedimientos realizados y medicación prescrita.
e.- Para los episodios de asistencia a pacientes en el área de emergencias, la historia incluirá un informe o registro resumen de la atención prestada que incluya, al menos: Hora y
medio de llegada; situación del paciente y hallazgos, conclusiones al término del tratamiento, situación al alta e instrucciones para el seguimiento de cuidados, firma del facultativo y,
en su caso, la del residente; y si el paciente se va de alta voluntaria, un documento firmando su voluntad.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
G.I. 7. INFORMACION BASADA EN EL CONOCIMIENTO
LA GESTION DE LA INFORMACION CIENTIFICA Y CLINICA BASADA EN
EL CONOCIMIENTO Y EN LA EVIDENCIA, PROMUEVE Y FACILITA EL
ACCESO DE LOS MÉDICOS DE PLANTILLA Y DE LOS RESIDENTES A
LAS FUENTES DE INFORMACION APROPIADAS
a.- El hospital planifica la gestión de los sistemas, recursos y servicios de información científica y clínica, basada en el conocimiento y la evidencia, de acuerdo con las necesidades
de información, educación e investigación del centro.
b.- La evaluación de las necesidades del hospital considera, al menos, los siguientes aspectos:
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
Accesibilidad y temporalidad.

Conexión con los sistemas internos de información.

Conexión con redes y bases de datos externas.
c.- El hospital dispone de recursos y estructura operativa que facilita la identificación, búsqueda, captura y uso de la información científica y la literatura clínica que satisface las necesidades a tiempo real.
d.- Los recursos y fuentes de información basada en la evidencia son de reconocida autoridad en su materia, actualizados y son accesibles en formato papel o por procedimientos informáticos o electrónicos.
e.- El hospital garantiza el acceso de los Residentes a las fuentes de información científica
y clínica basada en la evidencia facilitando un horario apropiado de uso y la disponibilidad
de medios para la reproducción de trabajos y artículos de su interés.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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G.I. 8. ANALISIS COMPARATIVO DE INFORMACION
LA GESTION DE LA INFORMACION EN EL HOSPITAL INCLUYE SU INTEGRACION EN BASES DE DATOS DE REFERENCIA EXTERNA CON EL
FIN DE ANALIZAR COMPARATIVAMENTE SU ACTIVIDAD CLINICA Y
GERENCIAL
a.- El hospital dispone de datos e información relativa a la gestión de los procesos asistenciales y al análisis de los resultados clínicos y de gestión, preferiblemente elaborada a través de un sistema de indicadores.
b.- Dicha información, datos y/o indicadores, están estandarizados de acuerdo con criterios
o sistemas de clasificación o codificación homologables a nivel nacional e internacional.
c.- El hospital está integrado en bases de datos externas o sistemas de información de referencia con propósitos de análisis comparativo de su actividad clínica y gerencial en relación con estándares nacionales y/o internacionales, aportando y recibiendo información.
d.- El hospital utiliza la información del análisis comparativo de su actividad frente a referencias externas a efectos de elaborar y aplicar planes de mejora en los servicios y/o unidades con desviaciones significativas.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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Conclusiones Área 7

Recomendaciones Área 7

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Bloque funciona de Criterios
Tercero
Funciones Centradas en la
Formación
Area 8. Planificación y Organización de la Formación Sanitaria
Especializada (P. F.)
P.F.1: PLANIFICACION DE LA FORMACION ESPECIALIZADA
EL HOSPITAL DESARROLLA FUNCIONES DE PLANIFICACIÓN DE SUS
ACTIVIDADES DE FORMACIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA ADECUÁNDOLAS A SU NIVEL DE RECURSOS Y VOLUMEN ASISTENCIAL
EN ORDEN A GARANTIZAR UNA OFERTA FORMATIVA DE CALIDAD
a.- El hospital realiza un estudio de planificación de la docencia sanitaria especializada que
tiene en cuenta sus capacidades formativas sobre la base de criterios objetivos; considerando, al menos, los siguientes:

Número y dotación de recursos humanos de los servicios y unidades hospitalarias.

Perfil formativo y curricular de los médicos de los distintos servicios y valoración de la
idoneidad pedagógica.
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
Recursos físicos de los servicios: camas, locales de consulta externa, locales de estudios especiales, etc. ...

Dotación de equipamiento y tecnología sanitaria del centro.

Volumen de actividad asistencial y perfil cualitativo de la cartera de servicios de los
servicios.

Actividades docentes generales realizadas en el hospital y en cada servicio: sesiones
clínicas, seminarios, jornadas, etc. ...
b.- La actividad planificadora de la actividad docente especializada se realiza por el equipo
directivo y se plasma en un documento escrito que sirve de base a la propuesta que el centro realiza cada año de plazas formativas a ofertar.
c.- Dicha actividad de planificación docente se realiza, al menos, cada tres años, y en todo
caso se revisan anualmente las variaciones o modificaciones producidas en el centro con
repercusión sobre su capacidad docente.
d.- Con independencia del nivel de responsabilidad al que se haya realizado el estudio de
planificación requerido, el mismo es revisado e informado por la Comisión de Docencia y
aprobado por la Dirección del centro.
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NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
P.F. 2. ORGANIZACION PARA LA DOCENCIA
EL HOSPITAL REALIZA FUNCIONES DE ORGANIZACIÓN Y DE GESTIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE FORMACIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA ENCAMINADAS A PROPICIAR EL CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DE LOS RESPECTIVOS PROGRAMAS DE FORMACIÓN
a.- El hospital tiene establecidos objetivos generales en su Plan Anual de Gestión o Contrato Programa relativos al buen desarrollo de las actividades formativas de especialistas en el
centro y efectúa un seguimiento de su cumplimiento dentro del cuadro de mandos o sistema de información para la gestión.
b.- Existencia de un responsable específicamente dedicado a las funciones de docencia e
investigación que vehicule las propuestas docentes y de investigación al equipo directivo
del centro desde la Comisión Local de Docencia y el Comité de Investigación.
c.- El hospital cuenta con una estructura organizativa destinada a la gestión de las actividades de formación sanitaria especializada adecuada a las características del centro y de
acuerdo con la normativa legal en vigor (O.M. 22-6-95):

Comisión de Docencia.

Jefatura de Estudios o Presidente de la Comisión Local de Docencia.

Coordinador y Comisión Asesora para la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.
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
Coordinador y Comisión Asesora para Salud Mental.

Tutores de programas de formación.
d.- El hospital, en el ámbito de sus competencias en materia de formación sanitaria especializada, realiza, al menos, las siguientes funciones de organización y gestión docente especializada:

Propuesta anual de la oferta de plazas de formación sanitaria especializada de acuerdo con las funciones de planificación docente desarrolladas.

Elaboración de una guía de directrices generales de organización de la formación sanitaria especializada y de requisitos básicos y comunes para todas las unidades docentes respecto a la adquisición de conocimientos, actitudes, habilidades y capacidades
por parte de los especialistas en formación.

Evaluación y control riguroso del cumplimiento de los objetivos docentes del programa
anual tendente a garantizar unos adecuados niveles de calidad formativa en la totalidad de las Unidades Docentes.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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P.F. 3. TUTORIA Y SUPERVISION DE LA DOCENCIA
EL HOSPITAL GARANTIZA LA EXISTENCIA DE NIVELES ADECUADOS
DE TUTORÍA Y SUPERVISIÓN DEL DESARROLLO DE LOS PROGRAMAS
DE FORMACIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA QUE PERMITEN EL
APRENDIZAJE APROPIADO DE LOS RESIDENTES EN FORMACIÓN
a.- El hospital realiza la confección anual de los planes individuales de formación para cada
uno de los Especialistas en formación a través de los Tutores de programas de formación.
b.- El hospital supervisa de manera directa, continuada e individual la realización de los
programas de formación de los Residentes existentes en el centro.
c.- El hospital dispone de mecanismos efectivos para una adecuada coordinación docente
de la formación de los Residentes cuando el desarrollo del programa requiere períodos de
rotación interna por diferentes servicios y/o unidades del hospital.
d.- El hospital cuenta con un sistema de información que permite un seguimiento apropiado, al menos con carácter trimestral, del normal desarrollo de los programas de formación
sanitaria especializada a partir de las fichas de evaluación continuada y de los registros y
anotaciones de los Libros de los Especialistas en Formación.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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P.F. 4. CONSULTA Y APOYO AL RESIDENTE
EL HOSPITAL, A TRAVÉS DE SU ESTRUCTURA ORGANIZATIVA PARA
LA DOCENCIA, GARANTIZA LA EXISTENCIA DE UN SERVICIO DE
CONSULTA Y APOYO AL ESPECIALISTA EN FORMACIÓN, PROMOVIENDO SU PARTICIPACIÓN ACTIVA EN EL PROCESO FORMATIVO Y
EN LAS ACCIONES DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD DOCENTE
a.- El hospital facilita los recursos humanos y materiales precisos para el cumplimiento
adecuado por parte de la Comisión de Docencia de sus funciones y actividades de organización y gestión de la formación sanitaria especializada.
b.- La Comisión de Docencia cuenta con una estructura apropiada y es accesible a los Residentes en forma y tiempo determinados como servicio de consulta y apoyo.
c.- El hospital tiene establecido un procedimiento efectivo orientado a promover y facilitar la
participación activa del Residente en el desarrollo de los programas de formación y en las
actuaciones de mejora de los mismos.
d.- El hospital, a través de la Comisión de Docencia y de la Jefatura de Estudios, analiza y
evalúa con periodicidad mínima anual la opinión de los Residentes sobre los programas de
formación desarrollados en el centro.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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Conclusiones Área 8

Recomendaciones Área 8

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Area 9. Evaluación y Calidad de
la Formación Sanitaria Especializada (C.F.)
C.F. 1. SISTEMA DE EVALUACION DE LA CALIDAD DOCENTE
EL HOSPITAL TENDRÁ ESTABLECIDO UN SISTEMA REGLADO DE
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD FORMATIVA DE LOS PROGRAMAS DE
FORMACIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA ACREDITADOS Y DESARROLLADOS EN EL CENTRO QUE SIRVA DE INSTRUMENTO PARA LA MEJORA CONTINUA DE LOS RESULTADOS DOCENTES
a.- El hospital, a través de su estructura organizativa para la gestión de la docencia sanitaria especializada, tendrá elaborado un sistema escrito de evaluación objetiva de la calidad
formativa basado en la monitorización con periodicidad trimestral de la misma mediante indicadores de proceso y de resultados de la actividad docente de los Residentes.
b.- Dicho sistema de evaluación de la calidad deberá valorar, al menos, los siguientes aspectos de cada uno de los programas de formación sanitaria especializada y para cada
unidad docente acreditada:

Transmisión de conocimientos científicos en la correspondiente especialidad.

Procedimientos de enseñanza de habilidades técnicas en el campo de dominio de la
especialidad.

Capacitación para el desempeño profesional y desarrollo de actitudes en el manejo de
situaciones y problemas de salud en la especialidad.
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
Efectividad de las funciones de tutoría y supervisión de los Residentes.

Desarrollo de actividades programadas de formación de Residentes: sesiones clínicas,
seminarios, revisiones bibliográficas, etc.
c.- Los resultados del sistema de evaluación de la calidad formativa serán reflejados en un
Informe anual sobre Calidad Formativa que será presentado a la Comisión de Docencia
por el Jefe de Estudios del centro al término de cada año, sometiéndose a su aprobación
las propuestas de medidas correctoras y de mejora que se estimen adecuadas en función
del análisis del citado Informe.
d.- La dirección del hospital asume la responsabilidad de garantizar la aplicación de las
medidas correctoras y de mejora de la calidad formativa sanitaria especializada emanadas
del sistema de evaluación existente.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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C.F. 2. EVALUACION CONTINUADA DEL APRENDIZAJE
EL HOSPITAL PROMUEVE Y MANTIENE EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN CONTINUADA DEL APRENDIZAJE DE LOS
RESIDENTES AL OBJETO DE GARANTIZAR ELEVADOS NIVELES DE
CALIDAD EN LA FORMACIÓN SANITARIA ESPECIALIZADA
a.- El hospital, a través de la Jefatura de Estudios, impulsa el desarrollo de actividades de
evaluación continuada del aprendizaje de los Residentes en las distintas unidades docentes acreditadas basadas en criterios objetivos de valoración y con periodicidad, al menos,
trimestral.
b.- El Jefe de cada unidad docente acreditada y el Tutor de cada programa de formación
son responsables de las actividades de evaluación individual y continuada del aprendizaje
de los Residentes, que se basa, al menos, en los siguientes aspectos:

Progreso en los conocimientos científicos de la especialidad con arreglo a los objetivos
del plan individual de formación.

Adquisición de las habilidades clínicas y técnicas de acuerdo con el programa de la
especialidad.

Actitud profesional y capacidad de desempeño en el manejo y resolución de casos y
problemas de la especialidad.

Capacidad crítica y de análisis del conocimiento científico basado en la evidencia.

Capacidad de relación interpersonal en la relación profesional sanitario-paciente.
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c.- Los resultados de las actividades de evaluación continuada llevadas a cabo en cada
unidad docente son reflejados en los correspondientes registros conforme la normativa legal establece, y de su análisis se derivan acciones correctoras y de mejora que se aplican y
reevaluan posteriormente para cada Residente en formación.
d.- La documentación relativa a la evaluación continuada de los Residentes de cada unidad
docente se traslada por el correspondiente Tutor al Comité de Evaluación u órgano equivalente responsable de la evaluación anual de cada Residente en formación a efectos de su
consideración por dicho órgano colegiado.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
C.F. 3. EVALUACION REGLADA DE LA FORMACION
EL HOSPITAL REALIZA UNA EVALUACIÓN ANUAL Y DE FINAL DE PERÍODO DE RESIDENCIA SOBRE LA BASE DE CRITERIOS OBJETIVOS Y
DE ACUERDO CON LOS CRITERIOS DE LA NORMATIVA LEGAL VIGENTE PARA GARANTIZAR UN ADECUADO NIVEL DE CALIDAD DE LOS
ESPECIALISTAS EN FORMACIÓN
a.- El hospital realiza una evaluación anual y de final de período de residencia de cada especialista en formación a través de los Comités de Evaluación normativamente regulados y
refleja su resultado en una calificación personal que se anota en los registros establecidos:
Acta del Comité, ficha de evaluación individual y Libro del especialista en formación.
b.- Dicha evaluación anual y de final de período de residencia se hace sobre la base de criterios objetivos y tiene en cuenta, al menos, las siguientes fuentes de información:

Anotaciones de las fichas o registros de evaluación continua de cada Residente.
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
Anotaciones del libro del especialista en formación del correspondiente período formativo evaluado.

Informe del responsable de la unidad asistencial.
c.- Cuando de la citada evaluación anual o de final de período de residencia se deriva la
existencia de deficiencias formativas susceptibles de recuperación, el correspondiente Comité de Evaluación determina el programa formativo adicional para los tres primeros meses
del nuevo año y lleva a cabo la reevaluación ulterior.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
Conclusiones Área 9

Recomendaciones Área 9

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Area 10. Formación Continuada y
Competencia Profesional del
Personal Sanitario (F. C.)
F.C. 1. PLANIFICACION DE RECURSOS HUMANOS
EL HOSPITAL REALIZA FUNCIONES DE PLANIFICACIÓN DE SUS NECESIDADES DE RECURSOS HUMANOS DEFINIENDO EL NÚMERO Y EL
NIVEL DE CUALIFICACIÓN REQUERIDOS PARA CADA PUESTO DE
TRABAJO EN ORDEN A OFRECER SERVICIOS DE CALIDAD A LOS PACIENTES
a.- El hospital dispone de un documento que fija el número adecuado de personal sanitario
necesario para una atención de calidad de la demanda asistencial teniendo en cuenta, al
menos, los siguientes aspectos:

La estructura de recursos asistenciales del hospital (número de camas y distribución,
áreas de consulta externa, unidades de estudios especiales, servicios de apoyo al
diagnóstico y al tratamiento, área de urgencias, hospital de día, ...).

El volumen de la demanda asistencial de su población adscrita y el perfil cualitativo de
patologías atendidas en el centro.

La cartera de servicios que el hospital ofrece a la población (tipos de servicios y prestaciones).

El grado de atracción del centro sobre ámbitos territoriales distintos al de referencia.
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b.- El hospital tiene definido el perfil profesional preciso para cada puesto de trabajo, especificando la formación, nivel de cualificación y experiencia necesarias para el desempeño
del mismo.
c.- El hospital tiene definida una descripción de puestos de trabajo que incluye: las actividades y tareas encomendadas, el nivel de responsabilidad asignado y las expectativas de
actuación en términos medibles.
d.- El hospital realiza la cobertura de sus puestos de trabajo con arreglo a los criterios fijados en su política de recursos humanos adecuando el perfil profesional del personal a las
demandas de cada puesto de trabajo.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
F.C. 2. EVALUACION DE LA COMPETENCIA PROFESIONAL
EL HOSPITAL EVALÚA LA CAPACIDAD DEL PERSONAL SANITARIO
PARA CUMPLIR LAS EXPECTATIVAS DE ACTUACIÓN QUE ESTABLECE
SU TIPO DE TRABAJO GARANTIZANDO ADECUADOS NIVELES DE
COMPETENCIA PROFESIONAL
a.- El hospital cuenta con un sistema para llevar a cabo de manera periódica, con intervalos
no superiores a cinco años, las actividades de evaluación de la competencia y del nivel de
actividad del Personal Facultativo y se documentan los resultados para cada profesional
médico.
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b.- El procedimiento establecido para la evaluación de las capacidades del personal médico explora mediante criterios objetivos, al menos, las siguientes competencias específicas:

Conocimientos y comprensión de problemas.

Habilidades clínicas y técnicas.

Juicio clínico y solución de los problemas.

Habilidades de comunicación con paciente, familia y otros profesionales sanitarios.

Docencia y formación de Residentes y estudiantes.

Investigación en Ciencias de la Salud (bibliográfica y científica).
c.- Los resultados de las actividades de evaluación de la competencia se utilizan para generar las acciones necesarias de formación continuada y adecuar los niveles de responsabilidad de cada profesional a su nivel de competencia.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
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F.C. 3. EDUCACION Y FORMACION CONTINUA
EL HOSPITAL PROMUEVE Y DESARROLLA ACCIONES DE EDUCACIÓN
CONTINUA Y FORMACIÓN EN EL SERVICIO ORIENTADAS A MANTENER Y MEJORAR LA COMPETENCIA DEL PERSONAL SANITARIO GARANTIZANDO ALTOS NIVELES DE CALIDAD DE LOS CUIDADOS
a.- El hospital obtiene datos sobre necesidades de educación y formación continua del personal sanitario a partir de diversas fuentes de información, entre otras: los informes de actividades de evaluación y mejora de la calidad asistencial y de los resultados de las actividades de evaluación de la competencia profesional.
b.- El hospital elabora un Plan anual de formación continua para el personal sanitario del
centro que incluye, al menos, los siguientes aspectos:

Objetivos generales y específicos.

Programa de actividades formativas del año.

Recursos presupuestarios para su ejecución.

Criterios de evaluación de los resultados.
c.- El Plan anual de formación continua incluye, al menos, las siguientes actividades desarrolladas:

Sesiones clínicas: de servicio, generales del centro, de actualización y conjuntas con
atención primaria.
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
Estudio y acceso a información basada en la evidencia: biblioteca, bases de datos, documentación clínica, etc. ...

Cursos y acciones formativas prioritarias en función de las necesidades identificadas
por el hospital.

Estancias en otros centros precisas para la mejora asistencial o ampliación de la cartera de servicios.
d.- El hospital cuenta con una estructura organizativa para la gestión de las actividades de
educación continua y formación en el servicio, existiendo un responsable designado que
confecciona cada año el Plan de formación y efectúa a final de año una Memoria de resultados.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL CRITERIO...................................................
Conclusiones Área 10

Recomendaciones Área 10
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Bloque
Cuarto
Encuesta de Satisfacción
de los Residentes
Resultados:
Criterios de Valoración:
De 3,6 a 4 : Muy Satisfactorio
De 2,6 a 3,59: Satisfactorio
De 1,6 a 2,59: Aceptable
De 0,6 a 1,59: Insuficiente
De 0 a 0,59: Muy Insuficiente
Residentes que han realizado la encuesta:
Nº de Residentes que han realizado la encuesta:
Total Nº de Residentes del hospital:
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Porcentaje sobre el total del Nº de Residentes que han realizado la encuesta:
Valoración de los ítems de la encuesta. Análisis:
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Comentarios (agrupados y/o relevantes) de los Residentes en la Encuesta
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Conclusiones de la Encuesta de Satisfacción de
los Residentes
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Bloque
Quinto
Conclusiones Generales
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Recomendaciones Generales
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