Download AS1002 - Hospital El Tunal ESE Nivel III

GUÍAS DE MANEJO
HOSPITAL
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IDENTIFICACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL EL TUNAL
III NIVEL DE
ATENCIÓN E.S.E.
CÓDIGO
ESPECIALIDAD
ANESTESIA
AS
DIAGNOSTICO
CEFALALGIA POS-PUNCIÓN
DURAL
AS10
MANEJO DE CEFALALGIA POSPUNCIÓN DURAL
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1. VALIDACIÓN DE LA GUÍA
NOMBRE
ELABORO
FECHA
FIRMA
Dra. PATRICIA ABELLA
VALIDO
CONSENSO PERSONAL MÉDICO
APROBÓ
SUBDIRECCIÓN CIENTÍFICA
2. CONSIDERACIONES PRELIMINARES
2.1 GENERALIDADES
La cefalea posterior a una punción lumbar ya sea de forma para obtener líquido
cefalorraquídeo, inyectar anestésicos locales en el espacio subaracnoideo, o en
forma accidental al practicar una punción epidural, es un síndrome clínico cuyos
síntomas intensos siempre representan un reto para el anestesiólogo ya que
tiene que enfrentar situaciones tanto médicas previas como factores de
idiosincrasia del paciente
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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
En el Hospital El Tunal la patología traumática y obstétrica, aportan el mayor
porcentaje de ocupación de los quirófanos y las técnicas anestesicas y
analgésicas epidurales han tenido gran auge; esto ha reducido los costos
quirúrgicos sin afectar la calidad de atención en salud. Por lo tanto las técnicas
del bloqueo del neuroeje son cada vez más frecuentes y por ende sus
complicaciones
Esta guía fue realizada por el grupo de La Clínica de Dolor, validada por el grupo
de anestesiólogos de la institución y editada por el profesional médico del área
de garantía de la calidad; se revisará cada dos años para realizar cambios.
3. OBJETIVO
Unificar el manejo de los pacientes que sufren cefalea luego de punción dural,
en el Hospital El Tunal E.S.E. de III de nivel de atención, disminuyendo la
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morbilidad, los días de hospitalización, optimizando los recursos y previniendo la
incidencia de esta patología mediante la adquisición de agujas de menor calibre.
4. ORIENTACIÓN
4.2 ETIOLOGÍA Y FACTORES DESENCADENANTES
La cefalea pos-punción es de carácter multifactorial, cuyas manifestaciones
varían de acuerdo con los eventos hidrostáticos, vasculares y neurogénicos que
intervienen en proporción variable en el cuadro clínico. El factor
desencadenante de este cuadro es el escape de Líquido Cefalo-Raquídeo(LCR)
a través de la solución de continuidad creada en la duramadre, que ocasiona
caída de presión hidrostática a nivel central, acentuada con la bipedestación,
por la tracción de las estructuras vasculares centrales y de una vasodilatación
cerebral compensadora.
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La probabilidad de presentar el cuadro se relaciona directamente con el
diámetro de la aguja utilizada para la punción siendo mayor cuando se utiliza
una aguja de mayor diámetro.
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SOCIAL
DEL ESTADO
En algunos estudios
controlados
la incidencia
de cefalea pos-punción
subaracnoidea fue del 1.4% con agujas calibre de 24 a 26G e incidencias mucho
mayores dependiendo de la población estudiada y el calibre de la aguja
utilizado. Está claro que punciones accidentales de la duramadre con aguja de
Touhy en pacientes obstétricas tiene una incidencia del 85%. Al comparar
porcentualmente esta incidencia versus el total de procedimientos, la cefalea
es 10 veces más frecuente con anestesia subaracnoidea.
Se han identificado factores que se deben tener en cuente para disminuir la
incidencia de cefalea pos-punción; ya que el objetivo en casos de punción
lumbar es crear la menor disrupción posible en la duramadre estos factores
son:
 Diámetro de la aguja espinal,
 Diseño de la punta de la aguja,
 Orientación del bisel de la aguja espinal.
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Factores que se asocian con una menor área del orificio dural y menor escape
de LCR. El factor de reposo en decúbito supino no ha demostrado prevenir la
cefalea pos-punción.
4.3 CUADRO CLÍNICO
Se manifiesta por cefalea que puede presentarse inmediatamente después de
la punción dural pero que, usualmente, ocurre entre 24 a 72 horas pos-punción,
incluso hasta 5 días después del evento. El 70% se alivian espontáneamente
luego de 7 días y el 95% luego de 6 semanas. Las cefaleas que ocurren con
agujas pequeñas ser resuelven espontáneamente en 1 a 2 días sin embargo en
1/4 parte de los casos se cronifica.
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La sintomatología se asemeja mucho a las cefaleas de origen vascular pero con
una característica fundamental se desencadena y agrava con la
bipedestación. La localización del dolor es frontal, occipital o ambos. Los
síntomas asociados son inconsistentes, pero los más comunes son rigidez y
dolor nucal, náuseas, vómito y dolor de espalda. Menos comunes son dolor de
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hombros, visión borrosa,
fotofobia,SOCIAL
tinnitus e DEL
hipoacusia
y parálisis del VI par
craneal.
2.4 TRATAMIENTO
La tendencia natural del defecto dural es a cerrarse espontáneamente luego
de la punción. Por lo que el tratamiento se dirige a medidas generales
sintomáticas que favorecen la cicatrización espontánea del defecto o a
medidas específicas que cierran el defecto e inducen una reacción
fibroblástica definitiva.
El reposo horizontal y la normohidratación se utilizan para el control
sintomático temporal, el tratamiento apropiado debe ser instaurado dentro del
término máximo de las primeras 24 horas con el fin de restringir la
incapacidad producida.
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 Medidas Generales (estas medidas se instauraran por el medico general si
el paciente ingresa por el servicio de urgencias o por el medico hospitalario
si el paciente se encuentra en área de internación)
 Mantener el paciente en reposo horizontal e hidratación normal,
 Asociar al uso de analgésicos no opioides.
Estas medidas deben mantenerse hasta instaurar el tratamiento definitivo,
que deberá individualizarse frente a los riesgos que se presenten en cada
caso en particular.
 Medidas específicas (anestesiólogo o clínica del dolor)
El Parche hemático epidural tratamiento gold estándar.
(tasa de éxito primer tratamiento del 95% y un segundo tratamiento 99%)
Contraindicaciones
 Septicemia,
 Infección local de la piel y
 Enfermedad neurológica.
Técnica
Previa asepsia y antisepsia en el sitio de la punción dural y venosa se aplican
15cc a 20cc de sangre autóloga fresca en infusión lenta.
Complicaciones (asociado a infusiones rápidas de sangre)
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 dolor de espalda
e
 irritación radicular.
A continuación presentamos el algoritmo sugerido para el manejo de
pacientes con cefalea postpunción dural en el Hospital del Tunal. Teniendo
como factores determinantes del tipo de tratamiento a recibir tenemos: 1)
incapacidad de los síntomas, 2) tipo de paciente y enfermedad de base y 3)
diámetro de la aguja.
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6. MATERIALES Y EQUIPOS
Para el parche epidural de sangre se necesitan:
 Equipo de peridural
 Jeringa de 20 cc
 Yelco 18
 Gasas
 Isodine espuma y solución
 Guantes
 Campos esteriles para extracción de la sangre
 Lidocaina al 1%
Para el manejo médico por 24 horas
 Lactato de ringer 3000cc
 Dipirona 3gr cada 6 horas
 Diclofenaco 50 mg cada 8 horas
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6. REGISTROS CLÍNICOS
 Respuesta a la interconsulta que el servicio tratante debe pasar al servicio de
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anestesia.
 Se registra en la historia clínica el inicio del tratamiento médico con reposo y
medicación
 Si se realiza el parche hemático, se registra en la historia clínica el
procedimiento con todos los datos.
 Se registra en la hoja de pacientes de clínica de dolor
 Se realiza una llamada telefónica a las 48hr después de la salida a casa y se
registra en la hoja de servicio asociado que maneja Clínica de dolor.
7. BIBLIOGRAFÍA
BEJARANO P. Fisiopatología y manejo de la cefalalgia postpuncional. Dolor
Craneofacial. Editorial Gente Nueva. 1996.
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NEAL J. Manegement of postdural puncture headche. Anesthesiology clinics of
North América. Vol 10. N 1 Marzo 1992.
MARTIN R. Duration of decubitus after epidural blood patch. Can-J-Anaesth.
1994 Jan; 41(1): 23-25.
LAMBERT DH. Role of needle gauge and tip configuration in the production of
lumbar puncture headche. Reg-Aneth. 1997 Jan-Feb; 22(1): 66-72.
SEIFER C. Inadvertent dural puncture. Further study is need of possible long
term sequelae. BMJ. 2000 May 13; 320(7245): 1339.
WESTBROOK JL. Comparison of the force requered for dural puncture with
different spinal needles and subsecuent leakage of cerebroespinal fluid.
Anaesth-Analg. 1994 Oct. 79(4): 769 -72.
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