Download Solicitud inscripción SERVICIOS en el Registro Central de Servicios

CIM/BS/1808/RO
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En compliment de la Llei
orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a l'adreça que consta en aquest document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En cumplimiento de la Ley
Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al Consell Insular a la dirección que figura
en este documento.
Model de document / Modelo de documento
Sol·licitud inscripció de SERVEIS al
Registre Central de Serveis Socials
Solicitud inscripción SERVICIOS en el
Registro Central de Servicios Sociales
Núm. d’expedient / Nº de expediente
Registre d’entrada / Registro de entrada
Sol·licitant / Solicitante
Nom de l’Entitat
NIF / CIF
Nombre de la Entidad:
NIF / CIF
amb domicili
núm.
pis
porta
con domicilio
nº
piso
puerta
població
población
codi postal
província
código postal
provincia
Telèfon
Fax
Adreça electrònica
Teléfono
Fax
Dirección electrónica
Núm. Inscripció de l’entitat en el Registre Central de Serveis Socials (Decret 66/1999, 4 de juny):
Nº inscripción de la entidad en el Registro Central de Servicios Sociales (Decreto 66/1999, de 4 de junio):
Representant de l’Entitat / Representante de la Entidad
Nom i llinatges
NIF
Nombre y apellidos:
NIF
amb domicili
núm.
pis
porta
con domicilio
nº
piso
puerta
població
codi postal
província
población
código postal
provincia
Telèfon
Fax
Adreça electrònica
Teléfono
Fax
Dirección electrónica
Deman / Solicito
INSCRIPCIÓ EN EL LLIBRE DE SERVEIS DEL REGISTRE CENTRAL DE SERVEIS SOCIALS
INSCRIPCIÓN EN EL LIBRO DE SERVICIOS DEL REGISTRO CENTRAL DE SERVICIOS SOCIALES
D’acord amb el que estableix el Decret 66/1999, de 4 de juny:
Conforme lo que establece el Decreto 66/1999, de 4 de junio:
Alta / Alta
Baixa / Baja
Actualització de dades
Actualización de datos
Del servei:
Del servicio:
Que es presta en el centre (si ’escau):
Que se presta en el centro (si se da el caso):
El qual està inscrit en el Registre Central de Serveis Socials amb el número:
El cual está inscrito en el Registro Central de Servicios Sociales con el número::
Amb autorització definitiva i/o d’inici de funcionament concedida mitjançant
resolució núm.
Con autorización definitiva y/o de inicio de funcionamiento concedida mediante resolución
número
(*)
de data
de fecha
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En compliment de la Llei
orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a l'adreça que consta en aquest document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En cumplimiento de la Ley
Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al Consell Insular a la dirección que figura
en este documento.
En el cas de BAIXA O ACTUALITZACIÓ DE DADES
En caso de BAJA O ACTUALIZACIÓN DE DATOS
Núm. Inscripció del servei en el Registre Central de Serveis Socials (Decreto 66/1999, de 4
de juny):
Nº Inscripción del servicio en el Registro Central de Servicios Sociales (Decreto 66/1999, de 4 de junio):
Dades registrals a emplenar per a la sol·licitud d’ALTA i/o ACTUALITZACIÓ DE DADES D’UN SERVEI
Datos registrales a rellenar para solicitar el ALTA y/o ACTUALIZACIÓN DE DATOS DE UN SERVICIO
Sectors atesos / Sectores atendidos:
Població general / Población general
Reclús i exreclús / Reclusos y exreclusos
Família/ Familia
Minories ètniques / Minorias étnicas
Persones en risc d’exclusió
Joventut / Juventud
Persones con riesgo de exclusión
Infància / Infancia
Toxicòmans / Toxicómanos
Dona / Mujer
Migració / Migración
Persones majors / Personas mayores
Malalts crònics / Enfermos crónicos
Discapacitats físics / Discapacitados físicos
Trastorns de la comunicació
Trastornos de la comunicación
Discapacitats psíquics / Discapacitados psíquicos
Altres grups en situació de risc
Otros grupos en situación de riesgo
Discapacitats sensorials / Discapacitados sensoriales
Activitats / Actividades:
Oci i temps lliure / Ocio y tiempo libre
Prevenció / Prevención
Ocupacionals / Ocupacionales
Informació i orientació / Información y orientación
Educatives / Educativas
Inserció / Inserción
Assistencials / Asistenciales
Tutela / Tutela
Sensibilització / Sensibilización
Respir / Respiro
Culturals / Culturales
Rehabilitació / Rehabilitació
Serveis socials d’atenció primària
Serveis socials en general
Servicios sociales de atención primaria
Servicios sociales en general
Gestió de centres residencials
Gestión de centros residenciales
Capacitat total
Número de places concertades
Capacidad total
Número de plazas concertadas
Núm. persones
vàlides
Número personas válidas:
Núm. persones
assistides:
Núm. persones
mixtes:
Número de personas
asistidas:
Número de personas
mixtas
Informació i assessorament
Información i asesoramiento
Prevenció i inserció social
DONA
MUJER
Tipología del servei / Tipología del servicio
Promoción de la mujer
Atenció a la dona
Unitat tècnica d’avaluació de fluxos
Foment de la solidaritat i coop. social
Unidad técnica de evaluación de flujos
Ajuda a domicili i altres suports a la unitat de
convovència
Ajudes tècniques i d’eliminació de barreres
arquitectòniques
Ayuda a domicilio y otros soportes a la unidad de
convivencia
Ayudas técnicas y de eliminación de barreras
arquitectónicas
Alojamiento alternativo
Menjador
Comedor
Atenció i promoció de la família
Atención y promoción de la familia
Informació, prevenció, assessorament i suport
a la joventut
Información, prevención, asesoramiento y soporte a
la juventud
ATENCIÓ SOCIAL DISCAPACITATS
ATENCIÓN SOCIAL DISCAPACITADOS
Fomento de la slidaridad y coop. social
Allotjament alternatiu
ATENCIÓ INFÀNCIA, FAMÍLIA, JOVENTUT
ATENCIÓN INFANCIA, FAMILIA Y JUVENTUD
Promoció de la dona
Atención a la mujer
Oci, lleure i cultura per a infància i juventut
Servei d’atenció especialitzada
Servicio de atención personalizada
Suport a la inserció sociolaboral
Soporte a la inserción sociolaboral
Centre de dia per a discapacitats
Centro de dia para discpacitados
Habitatge tutelat per a discapacitats
Habitage tutelado para discpacitados
Residència per a discapacitats
Ocio, tiempo libre y cultura para infancia y juventud
Residencia para discpacitados
Protecció i atenció al menor
Servei de tutela per a discapacitats
Protección y atención al menor
Servicio de tutela para discpacitados
Prevenció i atenció al menor en risc o situació
de conflicte social
Prevención y atención al menor en riesgo o situación
de conflicto social
Unitat tècnica d’avaluació de fluxos
Unidad técnica de evaluación de flujos
Centre d’estades diürnes persones majors
Centros de estancias diurnas personas mayores
Oci i temps lliure per a persones majors
Ocio y tiempo libre para personas mayores
Servei d’habitatge tutelat
Servicio de habitage tutelado
Servei de residència
Servicio de residencia
DROGODEPENDENTS
DROGODEPENDIENTES
ATENCIÓ PRIMÀRIA
ATENCIÓN PRIMÀRIA
Prevención e inserción social
PERSONES MAJORS
PERSONAS MAYORES
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En compliment de la Llei
orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a l'adreça que consta en aquest document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En cumplimiento de la Ley
Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al Consell Insular a la dirección que figura
en este documento.
Dades dels usuaris del servei o centre / Datos de los usuarios del servicio o centro:
Servei de centre de dia
Servicio de centro de dia
Serveis residencials d’estada limitada
Servicios residenciales de estancia limitada
Altres
Otros
Servei d’inserció social per a les persones en
situació de risc o d’exclusió social
Servicio de inserción social para las personas en
situación de riesgo o de exclusión social
Altres
Otros
ADVERTIMENT: Les dades personals facilitades en aquest document s'inclouran en fitxers propietat del Consell Insular de Menorca amb la finalitat de gestionar la seva sol·licitud. En compliment de la Llei
orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal, pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, indicant-ho per escrit al Consell Insular a l'adreça que consta en aquest document.
ADVERTENCIA: Los datos personales detallados en este documento se incluirán en ficheros propiedad del Consell Insular de Menorca con la finalidad de gestionar su solicitud. En cumplimiento de la Ley
Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición indicándolo por escrito al Consell Insular a la dirección que figura
en este documento.
Àmbit territorial de prestació del servei/ Ámbito territorial de prestación del servicio:
Insular/ Insular
Municipal/ Municipal
,
d
Intrainsular/ Intrainsular
Observacions / Observaciones:
de 20
(signatura de/la sol·licitant) (firma del/de la solicitante)
(*) Camp obligatori / Campo obligatorio
HBLE. SR. PRESIDENT DEL CONSELL INSULAR DE MENORCA
Plaça de la Biosfera, 5 - 07703 Maó
Tel. 902 35 60 50 - Fax 971 36 82 16 - www.cime.es