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CONCEPTO 2-2012-016445 DE 2012
(Marzo 14)
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
REFERENCIA:
TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES
El Decreto 4747 de 2007 “Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los
prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de
la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones.” En el artículo 17 determinó lo siguiente:
“ARTÍCULO 17. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. El diseño,
organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia y la operación del
sistema de referencia y contrarreferencia es obligación de las entidades responsables del pago de
servicios de salud, quienes deberán disponer de una red de prestadores de servicios de salud que
garanticen la disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su
cargo, así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones.
Con el fin de garantizar la calidad, continuidad e integralidad en la atención, es obligación de las
entidades responsables del pago de servicios de salud la consecución de institución prestadora de
servicios de salud receptora que garantice los recursos humanos, físicos o tecnológicos así como los
insumos y medicamentos requeridos para la atención de pacientes.
La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor hasta que ingrese en
la institución receptora. Cuando el transporte se realice en una ambulancia debidamente habilitada,
que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado el servicio de transporte será
responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio
de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la
entidad responsable del pago.
PARÁGRAFO. Las entidades responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse para la
operación del proceso de referencia y contrarreferencia a su cargo, en los centros reguladores de
urgencias y emergencias, para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso.”
Ahora bien, mediante el Acuerdo 008 de la Comisión Reguladora en Salud (CRES), mediante el
cual se aclararon y actualizaron integralmente los Planes obligatorios de Salud de los Regímenes
Contributivo y Subsidiado, que se encontraba vigente desde el día 01 de enero del 2010, en el
artículo 4 establecía lo siguiente:
“ESTRUCTURA DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS. El Plan Obligatorio de Salud se
compone de actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos, materiales y
equipos y dispositivos biomédicos para la atención de cualquier grupo poblacional y para todas las
patologías de acuerdo con las coberturas señaladas en el presente Acuerdo. Hacen parte también de
la estructura del POS las Guías de Atención Integral establecida en el presente Acuerdo.”
En cuanto al transporte ambulatorio, el Capítulo IX del Acuerdo en mención indicaba lo siguiente:
“ARTICULO 33. TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES. El Plan Obligatorio de Salud
de ambos regímenes incluye el transporte en ambulancia para el traslado entre instituciones
prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional, de los pacientes remitidos, según las
condiciones de cada régimen y teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la
institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible
en la institución remisora.
El servicio de traslado de pacientes cubrirá el medio de transporte adecuado y disponible en el
medio geográfico donde se encuentre con base en el estado de salud del paciente, el concepto del
médico tratante y el destino de la remisión y de conformidad con las normas del Sistema
Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud.
Parágrafo 1. Si en criterio del médico tratante, el paciente puede ser atendido en un prestador de
menor nivel de atención el traslado en ambulancia, en caso necesario, también hace parte del POS o
POS-S según el caso. Igual ocurre en caso de ser remitido a atención domiciliaria, en los eventos en
que el paciente siga estando bajo la responsabilidad del respectivo prestador.
Parágrafo 2. Si realizado el traslado, el prestador del servicio, encuentra casos de cobertura parcial o
total, por seguros de accidente de tránsito, seguros escolares y similares, el valor del transporte
deberá ser asumido por ellos antes del cubrimiento del Plan Obligatorio de Salud de ambos
regímenes, en los términos de la cobertura del seguro y la normatividad vigente”.
“ARTICULO 34. TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte en
un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluido en el POS o
POS-S según el caso, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con
cargo a la prima adicional de las UPC respectivas, en las zonas geográficas en las que se
reconozca.”
Así las cosas, el transporte para atenciones ambulatorias solo estaba cubierto en aquellas ciudades
del país donde se reconocía UPC adicionales por falta de accesibilidad las cuales fueron
establecidas por la Comisión de Regulación en Salud en el artículo 2 del Acuerdo 023 del 16 de
mayo de 2011 y que correspondía a una UPC adicional del 10% en los departamentos de
Amazonas, Arauca, Casanare, Caquetá, Chocó, Guajira, Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo, San
Andrés y Providencia, Sucre, Vaupés, Vichada y la región de Urabá exceptuándose las ciudades de
Arauca, Florencia, Riohacha, Sincelejo, Villavicencio, Yopal y sus respectivas áreas de influencia.
Este mismo Acuerdo estableció una UPC adicional del 6% en las ciudades de Bogotá, Cali,
Medellín, Barranquilla y los municipios de Soacha, Bello, Itagüí, Envigado, Sabaneta y Soledad
conurbados con las ciudades de Bogotá, Medellín y Barranquilla respectivamente.
Es de aclarar que la UPC adicional del 6%, que establecía el mencionado Acuerdo para las ciudades
de Bogotá, Cali, Medellín, Barranquilla y los municipios de Soacha, Bello, Itagüí, Envigado,
Sabaneta y Soledad conurbados con las ciudades de Bogotá, Medellín y Barranquilla, no era por
accesibilidad como la del 10%, sino porque en esta ciudad había una mayor demanda de servicios y
mayor frecuencia de las patologías.
Ahora respecto a la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado según el artículo 9 del
Acuerdo 23 de 2011, se determinaba una prima adicional del 11.47% en los departamentos de
Amazonas, Arauca, Casanare, Caquetá, Choco, Guajira, Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo, San
Andrés y Providencia, Sucre, Vaupés, Vichada y de la región de Urabá, exceptuándose de este valor
las ciudades de Arauca, Florencia, Riohacha, Sincelejo, Villavicencio, Yopal y sus respectivas áreas
de influencia.
De igual forma, en el artículo décimo del citado Acuerdo se establecía una prima diferencial en el
7.5% del valor de la UPC-S de los subsidios plenos, para las ciudades de Bogotá, Cali, Medellín y
Barranquilla y los municipios conurbanos de Soacha, Bello, Itagüí, Envigado, Sabaneta y Soledad.
La situación descrita anteriormente se dio hasta el día 31 de diciembre de 2011, pues a partir del 1
de enero de 2012 según el Acuerdo No. 29 del 28 de diciembre de 2012 expedido por la Comisión
de Regulación en Salud (CRES) “Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que define, aclara
y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud”, en el artículo 2 dispuso lo siguiente:
“PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. El Plan Obligatorio de Salud es el conjunto de tecnologías
en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al Sistema General de Seguridad
Social en Salud y cuya prestación debe ser garantizada por las entidades promotoras de salud.”
De conformidad con el numeral 24 del artículo 4 del precitado Acuerdo; “Tecnología en salud es un
concepto amplio que incluye todas la actividades, intervenciones, insumos, medicamentos,
dispositivos, servicios, procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los
sistemas organizativos y de soporte con los que se presta dicha atención en salud.”
El Acuerdo 29 del 28 de diciembre de 2011 “Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que
define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud”, respecto al transporte o
traslado de pacientes determinó lo siguiente:
“ARTÍCULO 42. TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES. El Plan Obligatorio de Salud
incluye el transporte en ambulancia para el traslado entre instituciones prestadoras de servicios de
salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en
la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en
un servicio no disponible en la institución remisora.
El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográfico donde se
encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de
la remisión, de conformidad con la normatividad vigente.
PARÁGRAFO. Si a criterio del médico tratante el paciente puede ser atendido por otro prestador, el
traslado en ambulancia, en caso necesario, también hace parte del Plan Obligatorio de Salud. Igual
ocurre en caso de ser remitido a atención domiciliaria.
“ARTÍCULO 43. TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte en
un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluida en el Plan
Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con
cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por Capitación respectivas, en las zonas
geográficas en las que se reconozca por dispersión.” (Negrilla fuera de texto)
De acuerdo a lo anterior, el transporte para atenciones ambulatorias solo está cubierto en aquellas
ciudades del país donde se reconoce UPC adicionales por falta de accesibilidad las cuales fueron
establecidas por la Comisión de Regulación en Salud en el artículo 2 del Acuerdo 030 del 28 de
diciembre de 2011 y que corresponde a una UPC adicional del 10% en los departamentos de
Amazonas, Arauca, Casanare, Caquetá, Chocó, Guajira, Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo, San
Andrés y Providencia, Sucre, Vaupés, Vichada y la región de Urabá exceptuándose las ciudades de
Arauca, Florencia, Riohacha, Sincelejo, Villavicencio, Yopal y sus respectivas áreas de influencia.
Este mismo Acuerdo estableció una UPC adicional del 6% en las ciudades de Bogotá, Cali,
Medellín, Barranquilla y los municipios de Soacha, Bello, Itagüí, Envigado, Sabaneta y Soledad
conurbados con las ciudades de Bogotá, Medellín y Barranquilla respectivamente.
Es necesario precisar que la UPC adicional del 6%, que estableció el mencionado Acuerdo para las
ciudades de Bogotá, Cali, Medellín, Barranquilla y los municipios de Soacha, Bello, Itagüí,
Envigado, Sabaneta y Soledad conurbados con las ciudades de Bogotá, Medellín y Barranquilla, no
es por accesibilidad como la del 10%, sino porque en esta ciudad hay una mayor demanda de
servicios y mayor frecuencia de las patologías.
Respecto a la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado, se fijó una prima adicional
del 11.47% en los departamentos de Amazonas, Arauca, Casanare, Caquetá, Chocó, Guajira,
Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo, San Andrés y Providencia, Sucre, Vaupés, Vichada y de la
región de Urabá, exceptuándose de este valor las ciudades de Arauca, Florencia, Riohacha,
Sincelejo, Villavicencio, Yopal y sus respectivas áreas de influencia”. (Artículo 8 del Acuerdo 30
de 2011)
De acuerdo con el artículo 9 del Acuerdo 30 de 2011 se estableció la prima diferencial en el 7.5%
del valor de la UPC-S para las ciudades de Bogotá, Cali, Medellín y Barranquilla y los municipios
conurbanos de Soacha, Bello, Itagüí, Envigado, Sabaneta y Soledad.
Conforme a las normas trascritas tenemos que el Plan Obligatorio de Salud de ambos regímenes,
incluye el transporte en ambulancia para el traslado de pacientes entre instituciones prestadoras de
servicios de salud dentro del territorio nacional.
El servicio de traslado de pacientes cubrirá el medio de transporte adecuado y disponible en el
medio geográfico donde se encuentre, con base en el estado de salud del paciente, el concepto del
médico tratante y el destino de la remisión. Sin embargo las citadas normas no contemplan que
cuando se da de alta al paciente, se deban cubrir los gastos de retorno a su lugar de residencia, estos
se entenderán como servicios no cubiertos por el POS o el POS-S.
Para el Régimen Contributivo, los servicios que no estén contemplados dentro de las coberturas del
POS, las Entidades Promotoras de Salud no están obligadas a suministrarlo. Así las cosas, las
Resoluciones 3099 de 2008, 3754 de 2008 y las Sentencias T-760 de 2008 y C-463 de 2008 de la
Corte Constitucional, así como lo definido por el Consejo de Estado en Sentencia de 18 de junio de
2009, expediente 11001-03-24-000-2004-00340-01, Consejero Ponente Marco Antonio Velilla
Moreno, donde establecieron que para garantizar el derecho a la vida y a la salud a las personas,
podrán formularse medicamentos, procedimientos e insumos no incluidos en el manual de que trata
Acuerdo 029 del 28 de diciembre de 2011, previa aprobación del Comité Técnico Científico, y con
lugar a recobro ante el Fosyga.
Ahora bien, para el Régimen Subsidiado se debe tener presente la Sentencia C-463 de 2008 de la
honorable Corte Constitucional que estableció:
“6.2.3 En cuanto al régimen de afiliación, bien se trate de usuarios del Régimen Contributivo o del
Régimen Subsidiado, para la Corte es claro que ambos tipos de usuarios deben poder acceder al
beneficio de que sus requerimientos ordenados por el médico tratante y no contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud sean presentados por las EPS ante los CTC para su consideración y
aprobación.
Adicionalmente, para la Sala la condición especial de los afiliados al Régimen Subsidiado, en
cuanto se refiere a una población con menores recursos económicos y por tanto en condiciones de
especial debilidad y vulnerabilidad, hace mayormente exigible del Estado una protección igualitaria
en materia de salud con los afiliados al Régimen Contributivo, así también en relación con las
prestaciones no cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud.
(…)
6.2.6 De otra parte, encuentra la Corte, que la medida dispuesta por la norma no sería idónea para
conseguir el fin propuesto en relación con el equilibrio financiero del sistema, por cuanto de un
lado, los costos de servicios médicos por fuera del plan de beneficios POS serán cubiertos por el
Fosyga, tal y como lo ordena la norma, o por las entidades territoriales en el caso del POS-S del
Régimen Subsidiado, tal y como lo establece la Ley 715 del 2001, lo cual no afecta la financiación
de las EPS a través de las cotizaciones y de la unidad de valor per capita UPC, destinada a cubrir los
riesgos derivados del servicio de salud. De otro lado, en caso de que los requerimientos no sean
aprobados por las EPS o en caso de que las EPS no estudien oportunamente tales solicitudes ni las
tramite ante el respectivo Comité Técnico Científico, las personas siempre podrán acudir a la acción
de tutela, en razón de que dichos requerimientos se encuentran intrínsecamente vinculados con su
derecho fundamental a la salud además de estar ligados a otros derechos fundamentales.
Adicionalmente, en el último caso, cuando las EPS no estudien oportunamente tales solicitudes ni
las tramiten ante el respectivo Comité Técnico Científico y la prestación sea ordenada mediante
acción de tutela los costos deberán ser cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga para el
Régimen Contributivo, como lo ordena el literal j) del artículo 14 de la Ley 1122 del 2007. Esto
demuestra que de todas maneras no sólo el Fosyga para el caso del Régimen Contributivo, sino
también las EPS deben responder económicamente por los servicios de salud que no se encuentren
incluidos en el POS cuando éstos sean ordenados por el médico tratante, en cuyo caso como se ha
anotado, dichos requerimientos adquieren el estatus de fundamentales para el paciente, razón por la
que esta Corte considera falaz el argumento según el cual la medida restrictiva protege
especialmente las finanzas del sistema.
Así mismo, advierte la Corte que el Estado se encuentra obligado jurídicamente a destinar las
partidas presupuestales necesarias dentro del gasto público para el cubrimiento de las necesidades
básicas en salud de la población colombiana, lo cual también incluye las prestaciones en salud NoPOS ordenadas por el médico tratante que sean necesarias para restablecer la salud de las personas,
las cuales deben ser cubiertas por el Fosyga en el Régimen Contributivo y las entidades territoriales
en el Régimen Subsidiado, y ello precisamente con la finalidad de lograr el equilibrio del sistema en
salud. Por esta razón, considera la Corte que la medida de excluir a bastos sectores de la población,
entre ellos a las personas que padezcan enfermedades no catalogadas como de alto costo, aquellas
quienes requieren otro tipo de prestación en salud diferente a los medicamentos y a todos los
usuarios del Régimen Subsidiado, de la posibilidad de recibir los servicios en salud No-POS que le
sean necesarios para la recuperación de su salud, y ello en aras de buscar el equilibrio financiero del
sistema, es una medida que a todas luces sacrifica el derecho fundamental a la salud y otros
derechos fundamentales, y es una medida que puede ser reemplazada por otro tipo de medidas
económicas y financieras, tales como el financiamiento respectivo por parte del Fosyga y las
entidades territoriales.
Finalmente, se puede concluir también que la disposición es desproporcionada, en razón a que el
costo, esto es la vulneración de derechos fundamentales, es demasiado alto en relación con el
beneficio conseguido. En este sentido, es claro para la Corte que la disposición sacrifica otros
valores, principios o derechos constitucionales que tienen mayor peso o relevancia frente al
principio de eficiencia y equilibrio del sistema financiero, como el derecho a la salud consagrado en
los artículos 48 y 49 Constitucionales.
No obstante lo anterior, también se debe tener presente que para la prestación de servicios de salud
no cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado el artículo 20 de la Ley 1122 de 2007
estipuló lo siguiente:
“Prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto por subsidios a la demanda.
Las Entidades territoriales contratarán con Empresas Sociales del Estado debidamente habilitadas,
la atención de la población pobre no asegurada y lo no cubierto por subsidios a la demanda. Cuando
la oferta de servicios no exista o sea insuficiente en el municipio o en su área de influencia, la
entidad territorial, previa autorización del Ministerio de la Protección Social o por quien delegue,
podrá contratar con otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud debidamente habilitadas.”
Posteriormente, el Ministerio de la Protección Social hoy Ministerio de Salud y Protección Social
mediante la Resolución 5334 de 2008 adoptó los mecanismos que permiten agilizar los trámites
requeridos para la atención en salud de los eventos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del
Régimen Subsidiado – No POS-S de los afiliados al Régimen Subsidiado, por parte de las entidades
departamentales y distritales, y municipales certificadas en salud, y estipuló lo siguiente:
“ARTÍCULO 2. ATENCIÓN DE EVENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE
SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO – NO POS-S. Cuando un usuario afiliado al Régimen
Subsidiado requiera la atención de un evento no incluido en el plan obligatorio de salud del
Régimen Subsidiado, se deberá proceder de la siguiente manera:
1. Por parte de la institución prestadora de servicios de salud que lo esté atendiendo:
a) Si la institución prestadora de servicios de salud tiene habilitado el servicio y el mismo está
incluido en el contrato con la dirección de salud departamental o distrital, o municipal en
municipios certificados en salud, deberá prestar los servicios en los términos del contrato o acuerdo
de voluntades celebrado.
b) Si se trata de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, y la institución prestadora de
servicios de salud no tiene contrato con la dirección de salud departamental o distrital, o municipal
en municipios certificados en salud, o teniéndolo, el servicio requerido no está habilitado, la
institución prestadora de servicios de salud diligenciará la solicitud de autorización de servicios y la
remitirá directamente a la dirección de salud departamental o distrital, o municipal en municipios
certificados en salud, y esta emitirá la autorización correspondiente para la atención solicitada, en el
prestador que la dirección de salud defina, de acuerdo con la organización de la red por ella
establecida y enviará copia a la institución prestadora de servicios de salud solicitante.
2. En el caso de servicios electivos tanto ambulatorios como hospitalarios, se seguirán los
procedimientos establecidos en la Resolución 3047 de 2008.
ARTÍCULO 3. AUTORIZACIÓN DE EVENTOS NO INCLUIDOS EN EL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO – NO POS-S POR PARTE DE LAS
ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO. Cuando se trate de
servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, establecidos en el literal b numeral 1 del
artículo anterior y la dirección de salud departamental o distrital, o municipal en municipios
certificados en salud no dé respuesta a la solicitud de autorización en los términos establecidos en la
Resolución 3047 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, la institución prestadora de
servicios de salud deberá solicitar la autorización a la Entidad Promotora de Salud del Régimen
Subsidiado a la cual esté afiliado el usuario. La Entidad Promotora de Salud del Régimen
Subsidiado autorizará el servicio prioritariamente en la institución pública prestadora de servicios
de salud que tenga en la red.
Cuando se trate de los servicios establecidos en el numeral 2 del artículo anterior, y no se obtenga
respuesta por parte de la dirección de salud en los términos establecidos en la Resolución 3047 de
2008 del Ministerio de la Protección Social, la Entidad Promotora de Salud del Régimen
Subsidiado, atendiendo el concepto del Comité Técnico Científico, deberá remitir al usuario a una
institución pública prestadora de servicios de salud.
(…)
ARTÍCULO 7. INFORMES A LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD. Las
entidades que detecten la no respuesta reiterada por parte de las direcciones de salud departamental
o distrital, o municipal de municipios certificados en salud a las solicitudes de atención de los
eventos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado – No POS-S, deberán
informarlo a la Superintendencia Nacional de Salud quien deberá adelantar las acciones
pertinentes.” (Negrilla fuera de texto)
Por lo que, tratándose de servicios no POS-S estos serán asumidos por el Departamento o Distrito a
través de las direcciones departamentales o distritales de salud, conforme a las competencias
establecidas en el artículo 43, el parágrafo del articulo 44 y el artículo 45 de la ley 715 de 2001.
No obstante lo anterior, es necesario traer a colación lo dispuesto en el artículo 154 de la Ley 1450
de 2011 “Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo, 2010-2014”, a saber:
“ARTÍCULO 154. PRESTACIONES NO FINANCIADAS POR EL SISTEMA. Son el conjunto de
actividades, intervenciones, procedimientos, servicios, tratamientos, medicamentos y otras
tecnologías médicas que no podrán ser reconocidas con cargo a los recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud de acuerdo con el listado que elabore la Comisión de Regulación en
Salud –CRES–. Esta categoría incluye las prestaciones suntuarias, las exclusivamente cosméticas,
las experimentales sin evidencia científica, aquellas que se ofrezcan por fuera del territorio
colombiano y las que no sean propias del ámbito de la salud. Los usos no autorizados por la
autoridad competente en el caso de medicamentos y dispositivos continuarán por fuera del ámbito
de financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Mientras el Gobierno Nacional
no reglamente la materia, subsistirán las disposiciones reglamentarias vigentes.”